Semarang, Nomor Lampiran Perihal
: : 6 (enam) lembar : Seleksi Calon Paskibraka Nasional Dan Provinsi Jawa Tengah 2015
Februari 2015
Kepada Yth Bupati/Walikota se JAWA TENGAH
Berdasarkan surat dari Kementerian Pemuda dan Olahraga Republik Indonesia Nomor : 00332/D.II-2/II/2015 tanggal 9 Februari 2015 perihal pokok surat di atas, dengan hormat kami beritahukan hal-hal sebagai berikut: 1. Pemerintah Provinsi Jawa Tengah melalui Dinas Pemuda dan Olahraga akan mengadakan seleksi calon anggota Paskibraka Tingkat Nasional dan calon anggota Tingkat Provinsi Jawa Tengah Tahun 2015, pada: Hari/Tanggal : Selasa s.d Rabu / 12 s.d 13 Mei 2015 Pukul : 13.00 WIB Tempat : Wisma A GOR Jatidiri, Karangrejo, Semarang 2. Peserta seleksi adalah peserta didik SMA/SMK/MA dari Kabupaten/Kota SeJawa Tengah sebanyak 70 (tujuh puluh) orang, setiap Kabupaten/Kota mengirimkan 2 (dua) orang terdiri atas 1 (satu) Putra dan 1 (satu) Putri; 3. Sehubungan dengan hal tersebut kami mohon bantuan Saudara menugaskan Dinas yang membidangi Kepemudaan untuk melaksanakan seleksi peserta di Tingkat Kabupaten/Kota, sekaligus mengirimkan peserta terbaik untuk mengikuti seleksi Tingkat Provinsi Jawa Tengah dengan memperhatikan ketentuan terlampir. Atas perhatian dan bantuan saudara kami sampaikan terima kasih. an. GUBERNUR JAWA TENGAH Kepala Dinas Pemuda dan Olahraga
Drs. BUDI SANTOSO, M.Si Pembina Utama Muda NIP. 19631224 199103 1 004 TEMBUSAN Kepada Yth: 1. Menteri Negara Pemuda dan Olahraga Republik Indonesia, 2. Gubernur Jawa Tengah (sebagai laporan), 3. Sekretaris Daerah Provinsi Jawa Tengah, 4. Asisten III Sekda Provinsi Jawa Tengah, 5. Kepala Bakorlin I,II, dan III Provinsi Jawa Tengah, 6. Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Tengah, 7. Kepala Biro Bintal Setda Provinsi Jawa Tengah, 8. Kepala Biro Humas Setda Provinsi Jawa Tengah, 9. Kepala Dinas yang membidangi Kepemudaan Kab/Kota se Jateng, 10. Ketua Purna Paskibraka Indonesia Provinsi Jawa Tengah
Lampiran I Nomor Tanggal
: : :
1. Persyaratan calon peserta : a. Siswa SMA/SMK/MA yang pada tanggal 17 Agustus duduk di kelas XI, b. Belum pernah menjadi Paskibraka Provinsi/Nasional dan Kab/Kota dibuktikan dengan surat pernyataan yang ditandatangani calon peserta dan Kadispora Kab/Kota, c. Tinggi badan : Putra : minimal 170 cm dan maksimal 180 cm, Putri
: minimal 165 cm dan maksimal 175 cm,
d. Tegak dan tidak cacat (kaki tidak berbentuk O atau X), terutama gigi, kulit dan mata, serta sehat jasmani dan rohani (tidak punya penyakit kambuhan) dengan surat keterangan dari Dokter Pemerintah, e. Berat badan sesuai ketentuan, lihat tabel (terlampir), f. Penampilan segar, gembira, simpatik dan menarik, g. Berkepribadian dan berakhlaq mulia, h. Nilai raport di atas nilai rata-rata kelas (fotocopy raport terakhir), i. Diutamakan memiliki kemampuan
berbahasa Inggris (lisan maupun
tulisan) dengan menunjukkan sertifikat TOEFL j. Aktif mengikuti kegiatan ekstra kurikuler dan aktif dalam kegiatan kemasyarakatan, k. hari apabila diterima sebagai peserta pelatihan Tingkat Nasional, l. Memiliki karakteristik daerah dan menguasai seni budaya daerah masingmasing Kab/Kota, m. Sekurang-kurangnya 4 (empat) tahun terakhir, menetap di Provinsi Jawa Tengah (surat keterangan lurah/sekolah), n. Untuk
Wanita
atas
dasar
keyakinannya
dapat/diperbolehkan
menggunakan jilbab dan tata cara berpakaian dalam pelaksanaan akan diatur dalam pelatihan.
2. Peserta seleksi harus sudah berada di tempat kegiatan pada : Hari, tanggal
: Selasa, 12 Mei 2015
Pukul
: 13.00 WIB
Tempat
: Wisma A Gor Jatidiri, Karangrejo, Semarang
3. Perlengkapan yang harus diserahkan pada waktu seleksi Tingkat Provinsi Jawa Tengah : a. Surat Tugas dari Kepala Dinas yang menangani Pemuda dan Olahraga Kabupaten/Kota, b. Pas foto berwarna pakaian stelan jas/ blazer warna hitam dengan latar belakang berwarna putih dan pakaian sekolah dengan latar belakang berwarna merah, ukuran 4 x 6 cm dan 3 x 4 cm masing-masing sebanyak 4 (empat) lembar (file pas foto disimpan dalam compact disc (CD), dimana CD tersebut diberi label nama dan asal daerah), c. Surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari Dokter Pemerintah, d. Surat keterangan
tertulis dari orang tua dan sekolah untuk mengikuti
pelatihan Paskibraka Tingkat Provinsi Jawa Tengah di Semarang selama 16 (enam belas) hari atau pelatihan di Jakarta selama 40 (empat puluh), e. Foto copi STTB SMP/MTs dan foto copi raport SMA/SMK/MA semester 1 tahun 2014/2015 masing-masing 2 (dua) lembar, f. Foto
copi
semua
tanda
bukti
kegiatan/keterampilan/ekstrakurikuler
telah yang
mengikuti
dimiliki
berbagai
(piagam/surat
keterangan) yang dilegalisir, g. Daftar riwayat hidup, termasuk prestasi dan kegiatan yang pernah diikuti, h. Foto copi Kartu Pelajar/Tanda pengenal 10 (sepuluh) lembar, i. Membawa logo masing-masing daerah lengkap 2 (dua) buah. 4. Perlengkapan yang harus dibawa pada waktu seleksi : a. Pakaian Seragam Sekolah (OSIS) lengkap (Atas Putih Bawah Abu-abu) dipakai pada saat pendaftaran, b. Pakaian (celana pendek dan kaos) dan sepatu olahraga, c. Perlengkapan kesenian dan olahraga yang akan ditampilkan (panitia hanya menyediakan tape recorder), d. Pakaian sehari-hari secukupnya untuk 2 (dua) hari.
5. Materi seleksi ada 7 jenis yaitu wawancara dan praktek : a. Akhlak dan kepribadian (bobot 3) terdiri dari : 1. Beriman dan bertaqwa kepada Tuhan YME, 2. Taat menjalankan kewajiban sesuai dengan keyakinan/agama yang dianut, 3. Mental spiritual yang dapat dipertanggung jawabkan, 4. Berbudi pekerti dan bertingkah laku yang baik, 5. Berjiwa sehat jasmani dan rochani, 6. Bersahaja dan sopan santun sesuai tata krama, 7. Mudah bergaul dan menyesuaikan diri dikalangan remaja. b. Kesegaran Jasmani (bobot 3) berupa tes aerobik yaitu: -
lari dengan menempuh jarak ± 4 – 6 KM.
d. Fisik dan penampilan (bobot 4) terdiri dari : 1. Pengecekan umur, tinggi dan berat badan, 2. Tidak cacat jasmani dan tegap, 3. Sehat jasmani dan rochani, 4. Pengecekan mata dan gigi (rapi dan sehat), 5. Pengecekan kaki (tidak berbentuk O atau X), 6. Berpenampilan simpatik dan menarik serta ceria. d. Pengetahuan Umum dan Prestasi Khusus (bobot 3) terdiri dari : 1. Kewarganegaraan dan Sejarah Bangsa Indonesia, 2. Kepemimpinan, Organisasi dan Pendidikan Politik, 3. Pengetahuan Budaya dan Pariwisata, 4. Berita aktual dari media cetak maupun elektronika (politik, keuangan, ekonomi, pendidikan, dll), 5. Prestasi, sosial kemasyarakatan, kegiatan ekstrakurikuler, olahraga, dll. (dibuktikan dengan piagam bila ada). e. Kemampuan Baris-Berbaris (bobot 3) Sesuai buku petunjuk pelaksanaan baris-berbaris disekolah. f. Keterampilan/Pengetahuan seni budaya (bobot 2) Peserta memilih salah satu jenis keterampilan seni dan
menampilkan
kemampuannya tersebut di depan dewan juri. Peralatan dibawa oleh peserta sendiri, panitia hanya menyediakan alat pemutar kaset. (tape recorder)
6. Dari hasil seleksi akan dipilih 10 (Sepuluh) orang nominasi putra dan putri, selanjutnya akan diadakan pengamatan dan penilaian ulang oleh dewan juri untuk menentukan wakil Provinsi Jawa Tengah dalam seleksi Tingkat Nasional 2 (Dua) orang Putra dan 2 (Dua) orang Putri. 7. Lain-lain : a. Seleksi Tingkat Nasional akan memilih:
2 (Dua) orang putra dan 2 (Dua) orang putri, untuk mengikuti seleksi Tingkat Nasional.
b. Seleksi Tingkat Provinsi akan memilih:
35 (tiga puluh lima) orang putra/putri, untuk disiapkan sebagai calon Paskibraka
Provinsi
Jawa
Tengah.
Penentuan
35
dengan
mem-
pertimbangkan kebutuhan formasi dan nilai yang diraih peserta.
Pengukuran baju seragam dan sepatu Paskibraka dilakukan setelah pengumuman hasil peserta yang lolos seleksi, undangan dan ketentuan lain menyusul.
c. Mengingat azas pemerataan maka :
Perwakilan peserta seleksi Paskibraka Nasional wakil dari Provinsi Jawa Tengah 4 (Empat) orang berasal dari 4 (Empat) Kabupaten/Kota yang berbeda,
Paskibraka Jawa Tengah berasal dari 35 (tiga puluh lima) Kabupaten/Kota.
Lampiran II : Nomor : Tanggal :
Lampiran III : Nomor : Tanggal :
Lampiran IV : Nomor : Tanggal :
Lampiran V Nomor Tanggal
: : :
Lampiran VI : Nomor : Tanggal :
Lampiran III : Nomor : Tanggal :
TABEL BERAT DAN TINGGI BADAN CALON PESERTA PASKIBRAKA TAHUN 2015 TINGGI BADAN (CM) 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180
BERAT BADAN MINIMAL (KG) 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65
BERAT BADAN IDEAL (KG) 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70
BERAT BADAN MAKSIMAL (KG) 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75
Lampiran II BIODATA SELEKSI CALON PESERTA PASKIBRAKA TAHUN 2015 Berilah tanda (√) dan isilah pada isian dibawah ini : I Nama Nama Lengkap : Nama Panggilan: II
Jenis Kelamin
III
Tempat/Tgl lahir
Tempat Lahir :
IV
Alamat Lengkap
Tempat Tinggal :
3. (
) Laki-laki
Pas Photo Ukuran 4 x 6 4.(
) Perempuan
6. Tgl, Bulan, Tahun Lahir :
Telp Rumah/HP : Email V
Orang Tua/Wali
:
Nama Orang Tua/Wali Anak ke : Pekerjaan orang tua/wali : Alamat/Telp/HP :
Jml saudara kandung:
VI
Sekolah
Nama Sekolah:
Kelas :
Alamat Sekolah Lengkap : Telp/Fax VII
Agama
Agama
VIII Keterampilan IX
Kemampuan Bahasa Inggris
X
Lain-lain
(
) Menari
(
) Menyanyi
( (
) Lain-lain: .................................. ) Aktif ( ) Pasif
Skor Toefl :.................... Berat Tinggi ukuran Badan: Badan: training:
Catatan: Diisi yang diperlukan dengan tanda (√) - Untuk alamat diisi dengan lengkap/kodepos Dan telp/HP Lampiran III
(
ukuran sepatu:
Semarang,
) Musik
ukuran peci
2014
(.......................)
SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini Nama
:
Tempat tanggal lahir
:
Agama
:
Sekolah
:
Asal Kab/Kota
:
Sesuai dengan Surat Pemberitahuan seleksi Paskibraka dan pengiriman biodata calon peserta Paskibraka
Tingkat
Nasional
dan
Provinsi
Tahun
2014
nomor.................................tanggal.....Juni 2014, sebagai calon peserta Paskibraka Tingkat Nasional dan Provinsi Tahun 2014 menyatakan bahwa saya : 1. Belum pernah menjadi anggota PASKIBRAKA di tingkat Kab/Kota, Provinsi, Nasional 2. Bersedia digantikan oleh peserta cadangan jika saya diketahui pernah menjadi PASKIBRAKA di tingkat Kab/Kota, Provinsi dan Nasional 3. Tidak menuntut segala sesuatu diluar yang telah ditentukan oleh Panitia Kegiatan Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa tekanan dari pihak manapun dan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui Kepala Dinas yang menangani Kepemudaan Kab/Kota
.................................. NIP
Yang Menyatakan
..............................
00332 / D.II.-2/II/ 2015 tanggal 9 Februari 2015
