PEMERINTAH PROⅥ NSI KALIMANTAN TENGAH
SEKRETAR:AT DAERAH
」alan RTA Milono Nomorl Telepon(0536)3221538‐ 3221214‐ 3221365 dan 3221354 Fax.3234153
PALANGKA RAYA
Palangka Raya,
0S.
Februari2014
Kepada
Nomor Sifat
Lampiran
Penhal
6sLt?6/n4/sYv : Penting.
Yth.
't. Bupati / Walikota se Kalimantan Tengah. 2. Seluruh Kepala Dinas I Badan I Unit / Satuan Kerja Pemerintah
: 4 (empat) berkas. : Uiian Kenaikan Pangkat
Provinsi
Kalimantan Tengah.
P'enyesuaian ljazah Tahun 2014.
di
Tempat.
Dalam rangka meningkatkan kompetensi dan kemampuan qqrtg Orestasi kerja, Pegawai Negeri Spif Or.rih di Kalihantan Tengah, Pemerintah Provinsi Kalimantan Tengah melalui gilan Kdpegawaian Daerah akan menyelenggarakan Ujian Kenaikan Pangkat Penyesuaian f;aian fadui2014 bagi Pegaw_ai Negeri.sipil-di hngkungan Pemerintah Provinsi Kalimantan fengah yang telah memperoleh Surat Tanda Tamat Belajar I liazah.
Untuk tertib administrasi kepegawaian dalam pelaksanaan Ujian Kenaikan Pangkat eenyesuiian ljazah di lingkungan Pemerintah Provinsi Kalimantan T.elOah__dglgan ini diiedaskan 1eniOali bahwa tinpahengurangi arti dan maksud yang diatur dqlqm.PP Nomor 99 ijn"un 2000 tentang Kenaikan'Pangkai Pegawai Negeri Sipil sebagaiqgnl telah diubah dengan PP Nomor 12 Tahun 2002 tentang Kenaikan Pangkat Pegawai NegeriSipil. Ketentuan dan persyaratan mengikuti Ujian Kenaikan Pangkat Penyesuaian ljazah mengacu pada Peraturdn Glbernur Nom-or 42Tahun 2013 tentang.LllT Kenaikkan Pangkat feny'esua,an ljazah Bagi Pegawai Negeri Sipil Pemerintah Provinsi Kalimantan Tengah d.an perdturan Daerah Nomdr 10 iahun 2010 tentang Tata Cara Pemberian Tugas Belajar dan ljin Belajar Pegawai Negeri sipit Pemerintah Provinsi Kalimantan Tengah. Berkaitan dengan hal tersebut di atas dan bagi Pemerintah Kabupatel / Kota yang dalam pelaksanaan- Ulian Kenaikan Pangkat Penyesuaiaq liqzql bergabung dengan pemeriritah Provinsi Kdlimantan Tengah, dengan inidiberitahukan hal-halsebagai berikut :
1. PERSYARATAN
A.
UMUM
a. b,
c.
Memperoleh Surat Tanda Tamat Belajar
e. f
.
telah diatur dalam PP
Kenaikan Pangkat Pegawai Negeri Sipil; ljazah yang diinaksud pada poin a adalah ljazah yang diakui / dihargai dan diperoleh dari Se1otlh atau Peiguruan Tinggi Negeri dan / atau ijazah yang diperoleh dari Sekolah atau Perguruan Tinggi Swasta yang telah terakreditasi dan / atau telah mendapat izin penyelenggaraan dari Menteri yang bertanggung jawab di bidang Pendidikan Nasionit atau pejabat lain yang berdasarkan peraturan perundangndangan yan g berl aku benruen ang menyeleng-garakan pendid kan ; ljazah lan! diperoleh dari Perguruan Tinggi Swasta setelah berlakunya Keputusan Mendikhas Nomor : 1841U12001 tentang Pedoman Pengawasan Pengendalian dan Pembinaan Program Diploma, Sarjana dan Pascasarjana di Perguruan Tinggi, yang belum tercantum izin penyelenggaraan dari Depdiknas, harus melampirkan surat keterangan / pernyataan dari pimpinan perguruan tinggi yang menyatakan bahwa i
u
fakultas
d.
I liazah lelagaimana
Nom6r 12 Tahun 2002 tentang Perubahan atas PP Nomor 99 Tahun 2000 tentang
/
jurusan-yang bersangkutan telah mendapat izin penyelenggaraan dari
Depdiknas dengan menyebutkan tanggal dan nomor keputusannya; ljazah yang difleroleh dari sekolah perguruan tinggi luar neg.elt harus mendapat fenetafian penyetaraan dari Panitia Penilaian liazah LuarNeg_eri Depdiknas. Khusus di niOang keagimaan penetapan penyetaraan dilakukan oleh Panitia Penilalan liazah Luar Negeri Departemen Agama dan bidang kesehatan penetapan . penyetaraan dilakukan oleh Panitia Penilaian ljazah Luar Negeri Departemen Kesehatan; ljazah yang diperoleh harus mempunyai keterkaitan I relevansi dengan bidang tugas; liazahyang Oiperoleh sebagaimana yangdimaksu.d pada poin a, b,_c, d.dan e di atas iermasuk luga ilazah yang didapat sebelum dile{ma menjadi C.al^o1t.i9gawai Negeri Si'pii Da-erah itau-ljazatr yang diperoleh Pegawai Negeri Sipil Daerah
f
-2 ｎｕ
setelah mendapatkan Surat ljin Belajar dari Pejabat yang benrenang minimal Sekretaris Daerah; Berdasarkan Pasal 56 PP Nomor 30 Tahun 1990, bahwa pendidikan jarak jauh hanya dapat dilakukan oleh Universitas Terbuka atau perguruan tinggi yang diberi tugas untuk melaksanakannya dan hal ini dipertegas kembali dengan surat Direktur Kelembagaan Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi Departemen Pendidikan Nasional Nomor : 595/D5.1ffl2007 tanggal 27 Pebruari 2007 Perihal : Larangan ", yang menyatakan bahwa Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi sejak tahun 1997 telah melarang penyelenggaraan pendidikan model "Kelas Jauh dan Kelas SabtuMinggu" dan menetapkan bahwa ijazah yang dikeluarkan tidak sah dan tidak dapat digunakan terhadap pengangkatan maupun pembinaan jenjang karir / penyetaraan bagi pegawai negeri;
h.
Dengan demikian maka ljazah yang diperoleh dari perkuliahan kelas jauh maupun praktek kelas jauh yang diselenggarakan berdalih suatu progam 'Kerjasama" (dengan MoU) tidak dapat dipergunakan atau tidak memiliki "civil effect' terhadap pengangkatan maupun pembinaan karier / penyetaraan bagi PNS, kecuali ljazah
yang diperoleh dari perkuliahan kelas jauh yang mendapat ijin dari Menteri Pendidikan Nasional.
B. KHUSUS 1. Syarat Kepangkatan
:
Bagi Pegawai Negeri Sipil yang akan mengikuti Seleksi Ujian Kenaikan Pangkat Penyesuaian ljazah ke PangkatlGol.Ruang sbb:
a. Ke pangkaUgol.ruang Juru (Uc) harus memperoleh Surat Tanda Tamat Belalarlljazah Sekolah Lanjutan Tingkat Pertamalljazah Paket "8" dan sekurangkurangnya telah 2 (dua) tahun dalam pangkaUgol.ruang Juru Muda (l/a).
b. Ke pangkaUgol,ruang Pengatur Muda (llla) harus memperoleh Surat Tanda Tamat Belaiarlljazah Sekolah Lanjutan Tingkat Atas/Diploma l/Paket "C" dan sekurang-kurangnya telah 2 (dua)tahun dalam pangkaUgol.ruang Juru (l/c) c. Ke pangkat/gol.ruang Pengatur Muda Tingkat I (lllb) harus memperoleh Surat Tanda Tamat Belajar lljazah Sekolah Guru Pendidikan Luar Biasa atau Diploma ll dan sekurang-kurangnya telah 2 (dua) tahun dalam pangkat terakhir
d. Ke pangkatlgol.ruang Pengatur (ll/c) harus memperoleh Surat Tanda Tamat Betajar/ljazah Akademi atau Diploma ttl dan sekurang-kurangnya telah 2 (dua) e.
f.
g,
tahun dalam pangkatlgol.ruang Pengatur Muda (ll/a), Ke pangkat/gol.ruang Penata Muda (lll/a) harus memperoleh ljazah Sarjana (S.1) atau Diploma tV (D.lV) dan sekurang-kurangnya telah 2 (dua) tahun dalam pangkat Pengatur Muda Tingkat I (lllb), terkecuali bagi PNS yang diangkat dalam Pangkat/Gol.Ruang Pengatur (ll/c) sekurang-kurangnya telah 1 (satu) tahun dalam pangkat Pengatur Tingkat I (ll/d). Ke pangkaUgol.ruang Penata Muda Tingkat I (lll/b) harus memperoleh ljazah Magister (S.2), Dokter, Apoteker atau ljazah Spesialis I di Bidang Kedokteran dan sekurang-kurangnya telah 2 (dua) tahun dalam pangkat/gol,ruang Penata Muda (lll1a), terkecuali bagi PNS yang diangkat dalam pangkat/gol.ruang Penata Muda (tlt/a) sekurang-kurangnya telah 3 (tiga) tahun datam pangkat terakhir atau telah 3 (tiga) tahun dari TMT CPNS. Ke pangkat/gol.ruang Penata (llllc) harus memperoleh ljazah Doktor (S.3) atau
ljazah Spesialis
h.
ll di Bidang Kedokteran dan sekurang-kurangnya telah 2
(dua)
tahun dalam pangkat/gol.ruang Penata Muda Tingkat I (lll/b), terkecuali bagi PNS yang diangkat dalam pangkaUgot.ruang Penata Muda Tingkat I (lll/b) sekurangkurangnya telah 3 (tiga) tahun dalam pangkat terakhir atau telah 3 (tiga) tahun dariTMT CPNS. Masa kerja pangkal/gol.ruang sebagaimana pada point a sampai dengan point g diatas adalah terhitung tanggal 1 April2014
2.
Syarat Kelengkapan Berkas
a. Fotocopy b. Fotocopy
:
r
sah SK CPNS sebanyak 2 (dua) rangkap; sah SK Pangkat terakhir sebanyak 2 (dua ) rangkap;
2
c.
Fotocopy sah SK Jabatan bagi yang memegang jabatan sebanyak
d.
rangkap; Fotocopy Sah Surat Keputusan Pemberhentian Jabatan Fungsional oleh Pejabat Pembina Kepegawaian, bagi PNS yang sebelumnya menduduki Jabatan
e.
Fungsional; Fotocopy sah ljazah dan Transkip Nilai (dilegalisir oleh pejabat yang benuenang sesuai Keputusan Kepala BKN Nomor: 1'1 Tahun 2002 tanggal '17 Juni 2002)
f.
(dua)
sebanyak 2 (dua) rangkaP; Formulir Pendaftaran ditempel Foto;
g. Uraian Tugas yang relevan dengan ijazah yang akan disesuaikan
serta
ditandatangani oleh KePala SKPD;
h. Surat Pengantar minimal dari Sekretaris Daerah atas nama Bupati /
Walikota bagicalon peserta dari Kabupaten / Kota dan Surat Pengantar dari Kepala SKPD yang bersangkutan bagi calon peserta dari lingkungan Pemerintah Provinsi
i.
j.
Kalimantan Tengah; Asli Surat Pernyataan dari Kepala SKPD yang bersangkutan bahwa formasi yang yang ditinggalkan tidak kekurangan tenaga dan dianggap cukup untuk melaksanakan tugas dan formasi yang akan diisi setelah Kenaikan Pangkat Penyesuaian ljazah tersedia sesuai dengan jenjang kenaikan pangkat dan pengetahuan serta keahlian berdasarkan ijazah yang diperoleh sebagaimana
contoh pada Lampiran - I ; Fotocopy sah Surat ljin Belajar (dibgalisir dari pejabat benvenang) sebanyak 2 (dua) rangkap;
k. Surat Pernyataan dari yang bersangkutan diatas materai
6000, diketahui oleh
Kepala SKPD yang menyatakan tidak sedang menjalani hukuman disiplin tingkat ringan, sedang atau berat dalam waktu 1 (satu) tahun terakhir, tidak sedang dalam keadaan cuti diluar tanggungan negara, tidak sedang dalam keadaan menerima uang tunggu serta tidak sedang dalam keadaan diberhentikan sementara (LamPiran
- lll);
l. Daftar Penilaian Pelaksanaan
Pekerjaan (DP-3) sekurang-kurangnya bernilai
baik dalam 1 (satu) tahun terakhir; m. Pasphoto berwarna, latar belakang warna biru ukuran 3 x 4 cm sebanyak 2 lembar dan 2 x 3 cm sebanyak 2 lembar dengan menuliskan nama dibelakang photo;
n.
o.
Stopmap warna Merah untuk gol. I ke ll, warna Kuning untuk gol, ll ke lll, warna Hijau untuk ke gol. lll/b; Berkas usul calon peserta Ujian Kenaikan Pangkat Penyesuaian ljazah diterima
secara kolektif mulai tanggal 10 Februari2014 sampai dengan 21 Februari 2014 padajam kerja, bertempat di BKD Provinsi Kalimantan Tengah Jl. Willem AS Nomor 11 Palangka Raya;
p. Uiian Kenaikan Pangkat Penyesuaian ljazah akan dilaksanakan di
Palangka
Raya bertempat di Aula BKD Provinsi Kalimantan Tengah Jl. Willem A.S Nomor 11 Palangka Raya yang tanggal dan waktu pelaksanaannya akan diberitahukan kemudian secara tertulis.
2.
PENELITIAN DAN PEMERIKSMN ADMINISTRASI
a. Penelitian dan pemeriksaan
administrasi mencakup kelengkapan
dan
penilaian
keabsahan berkas calon peserta.
b.
c.
Bagi calon peserta yang berdasarkan hasil penelitian dan pemeriksaan administrasi diinyatakan bahwa ljazah yang diperoleh memiliki CivilEffect terhadap pembinaan jenjang karier / penyetaraan bagi PNS, maka yang bersangkutan dinyatakan Memenuhi Syarat (MS)dan berhak mengikuti Ujian Kenaikan Pangkat Penyesuaian ljazah. Bagi calon peserta yang berdasarkan hasil penelitian dan pemeriksaan administrasi diinyatakan bahwa ljazah yang diperoleh tidak memiliki Civil Effect terhadap pembinaan jenjang karier / penyetaraan bagi PNS, maka yang bersangkutan dinyatakan Tidak Memenuhi Syarat (TMS) dan tidak berhak mengikuti Ujian Kenaikan Pangkat Penyesuaian ljazah.
-4 ａ ．ｂ
3.MATERi SOAL UJIAN MELIPUTl: ． ｃ．ｄ ． ｅ ｔ ｉ ｇ．
Pengetahuan Umum; Pemerintahan Daerah; Konsepsi Good Governance dan Clean Government; Konsepsi Pelayanan Prima, Peratu ran Perundang-undangan d i Bidang Kepegawaian Bahasa lnggris (khusus untuk D.lV / S.1 dan S.2); Wawancar-J(khusus untuk D.lV/S'1 dan S'2).
KRITERIA PENILAIAN KELULUSAN
a.
;
:
Pembobotan: Choice, masingBobot materi ujian 100% dan jumlah soal 100 dengan tipe soal Multiple masing terdiridari :
tt.
ii.
5i. +i. Si.
Uiian Penvesuaian liazah Uiiin p.nv.suaian liazah Soat Uiian Penvesuaian liazah SoatUlian Penyesuaian liazah Soal Uiian Penyesuaian llazah So-"al
ili
SLTP sebanyak 100 soal; SLTA Sederajat / D'll sebanyak 100 soal;
D.lll sebanyak 100 soal; D.IV/S'1 sebanyak 100 soal; S.2 sebanyak 100 soal'
multiple choice Bobot penilaian Khusus Untuk D.lV/S.1 dan S.2 adalah 60% tipe soal ditambah 40% untuk wawancara
b.
Penilaian: setiap iawaban benar di berinilai 5 dan.iawab?n T!.1h di beri nilai 0' Jumlih nilai tertinggi : 5 x 100 (jumlah soal ) = 500; : 0 x 100 (jumlah soal ) = 0' Nilai terendah
--
c. Kriteria Penilaian NilaiUlian =
:
i.:1':y:i::fv:?.::.::1L
-. x 100 x 1000/.
Jumlah Nilaitertinggi
d.
Standar Kelulusan
:
Peserta dinyatakan LULUS apabila memperoleh Nilai Ujian
:
>65
５ ６
Bagi peserta yang tidak hadir mengikuti uiian dinyatakan mengundurkan diri.
LAIN.LAIN: a.
Dalam mengusulkan calon peserta-yang akan mengikuti ujian Kenaikan Pangkat baik FJnvesuaian"liazah, para Xefiata SKPb alar memperhatikan ketersediaan formasi 'trgg;tiian madpun yang akan diisi setelah yang bersangkulan diberikan ;;d-rk*-Oi k.n"rif.rn Crngtii Penyesuiian'ljazih, sehingga salua1 organisasi tetap.Ig,ql]ki yang dlperlukan susunan pangXit maupuh jabatan yang sesuai dengan. kebutuhan dan
untuk mainprimelaksanakah tugas pokoknya secara optimal F.iiyriitufi lainnya untuk ca6n p'eserta Ujianl(enaikan Pangkat Penyesuaian ljazah Oigi'FNSD Kabufiaten / Kota ditdtapkan ot'eh fejabat Pembina Kepegawaian masing-
c,
uia19品 empermudah dalatt prOSes P,ngl19an,,Pake diminta untuk membuat Daftar Nama Calon Peserta yang akin mengikuti Ujian Kenaikan Pangkat P.enyesuaian liazah sebaqaimana (CP // Flashdisk) sebagatmara r{an ;is;;paikan r{icamnaikan rtatim Sentuk f,enhrk harddopy hanlinnv ddn dan softcopl softcoov (CD S.ntrii dalam Oirirpapin Oirim 99it9opv (untuk SKPD ll.b Lampkan Lan dan dan Kota) / (untuk (untuk Kabupaten Kaiipaten ll.a tl.a pada Latmptiran irrtof1-pJ6- Lampkan contoh
oii d;
-
-
di lingkungan PemProv. Kalteng). terima kasih.
Demikian untuk diketahui dan atas perhatian Saudara di
KALIMANTAN TENGAH
A.n.
Daerah
Dr,SiUN
SH, MH
Pembina Utama NrP, 19590614 198603 1 002
Tembusan disamPaikan kePada Yth
i.
2.
:
GuUemur Kali'nrantan Tbngah di Palangka Raya, sebagai laporan; Kepala KANREG Vlll BKNBanjarmasin di Banjarbaru'
Lamが 腱n・ l:SumtSekretattspaetth PЮ 宙ng Kattmanね n Tengah
Nomor
i
Tanggal
i
Februari 2014
fConわ わFormalSurafPerayaban Kepab SKPDj
KOP SURAT DINAS
SURAT PERNYATAAN Nomor:
Saya yang bertanda tangan dibawah ini
:
Nama
NIP
Pangkatノ Gol.Ruang
」abatan Unit Ketta
lnstansi Dengan ini menyatakan kepada Pegawai Negeri Sipil Daerah tersebut di bawah ini
:
Nama NIP
Pangkatr Ool.Ruang
Jabatan Unl Ketta
lnstansi Diusulkan untuk mengikuti Ujian Kenaikan Pangkat Penyesuaian ljazah Tahun 2014 dengan alasan
sebagaiberikut:
1.
Telah memperoleh ljazah yang sesuai dengan bidang tugasnya;
2.
Pada unit keqa yang saya pimpin tersedia formasi sesuai dengan jenjang kepangkatan dan pengetahuan serta keahlian berdasarkan ljazah yang tetah diperolehnya;
3.
Telah memenuhi ketentuan dan persyaratan sebagaimana Peraturan Gubernur Nomor 42 Tahun 2013 tentang Ujian Kenaikkan Pangkat Penyesuaian ljazah Bagi Pegawai Negeri Sipil Pemerintah Provinsi Kalimantan Tengah dan Peraturan Daerah Nomor 10 Tahun 2010 tentang Tata Cara Pemberian Tugas Belajar dan ljin Belajar Pegawai Negeri Sipil Pemerintah Provinsi Kalimantan Tengah;
4.
Apabila yang bersangkutan dinyatakan lulus dan memenuhi persyaratan lainnya untuk diberikan Kenaikan Pangkat Penyesuaian ljazah, maka formasi yang ditinggalkan tidak mengalami kekurangan tenaga dan mampu melaksanakan tugas pokok organisasi dengan sebaik-baiknya tanpa harus merekrut tenaga baru sebagai pengganti.
Demikian surat pemyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
2014 Yang Membuat Pernyataan, Kepala
( ....... Nama Kepala SKPD ....... Pangkat NIP
)
寸︶ ＯＮ
〇Ｏｍ ∽Ｏ ＣＯ一 ∽ ヽ ｙ 一 ｍＯっ∽ Ｏっ∽ヽ。こｏＯ一
Ｌ一 Ｚ ０〓ＯＣＧａ ︸
ヨ ”黎３ニ 白﹂×の ■一
∽っ一 ●コＣ５〓。ト コ﹁ ＣＯのコ﹂ 二ＯＮＯ一
〇〇０つ ＣＯ一
卜Σ ト
ＯｃＯつに 〓ｏ０
ＯｙＯＣＯ﹂ 一
ゞ Ｓ 電
ヽＯＱＦ一 ①ト 上〓０〓Ｃ００ｃｏ一 一
征一Ｚ
ＯＥ ”Ｚ
ＯＺ
Ｚつ ０ 一く２ ШＹ 卜一 Ｚく卜ｒШ﹂ のくＺ一 ＞０匡ユ Ｚく望くＺ∝Шトロ﹂ Ｚく０ ２く一 ∽Ｚ一 型≦工一 工くＯＺШ卜 Ｚく卜Ｚ＜Σ一
魯
ミ 萎
濾
，
︼詭
。電
疇
礎 ェ
ｏＥｏＺ ﹂ 一
■． 〓Ｉ 〓饉 二 Ｅ ”コ 葛× ３Ｃ ２ ﹂ 〓霊 。縣ａ ｐ﹄９ ２ Ｘ あ ｔ ﹄〓∽ 一 〓ＣＯＣＯ卜 ⊆理 ⊂ＯＥ 一
ミ 。ミ 、 釜 ∽ヽ選 運 慶
くＺШｙ Ｚくヽ⊃ く卜にШ∽綱﹂ ＺＯコ＜０ く壺くＺ だくヒ く０ く⊃∽Ш＞Ｚ“﹂ 卜くＹＯＺくＬ ＺくＶ一 ＞Ｏα﹂ 〓くＮくコ Ｚく一 ∽Ｚ一 寸ｒＯＮ Ｚ⊃〓くト エくＯＺШ卜 Ｚく卜ＺくΣコくＹ 一
⊇還
め
倒
Lampiran
-
lll
:
Surat Sekretaris Daerah PЮ Vinsi Kalimantan Tengah
Nomor (c。 :3ゎ
i F。
illlf;』 ふ」 al sυ
::ち
SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini
a.
Nama
b.
Tempat dan tanggal lahir
C,
NIP
d.
Pangkat/gol. Ruang
e,
Jabatan
f.
Unit Kerja
g.
Provi nsi/KabuPaten/Kota
:
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa
:
1. Tidak sedang menjalani hukuman disiplin tingkat ringan, sedang atau berat dalam waktu 1 (satu) tahun terakhir; 2. Tidak sedang dalam keadaan cuti diluar tanggungan negara; 3. Tidak sedang dalam keadaan menerima uang tunggu; 4. Tidak sedang dalam keadaan diberhentikan sementara' Demikian
,suRAT pERNyATAAN', ini dibuat dengan sesungguhnya, jika tidak benar saya bersedia dituntut
yang berlaku' dan menerima sanksisesuaidengan hukum dan ketentuan
Mengetahui KEPALA SKPD′ DINAS′ BADAN
2014
YANG MEMBUAT PERNYATAAN,
NAMA
NAMA
PANGKAT′ GOL.RUANG
PANGKAT′ 00L.RUANG
NIP
NIP
PEⅣ IERINTAH
PROVINSI KALIMANTAN TENGAH BADAN KEPEGAWAIAN,PENDIDIKAN DAN PELATIIIAN
FORVIULIR PEDAFTARAN PESERTA UJIAN KENAIKKAN PANGKAT PENYESUAIAN IJAZAH TAHUN 2014 KABLIPATEN/KOTA.… …………………………………………・
NAMA LENGKAP (SESUAIDENGAN SK PANGKAT
う０
NIP
４
PANGKAT/GOLONGAN RUANG
つ４
TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR
一 ５
JABATAN
6
ESELON
7
UNIT KE]UA SAAT n¶
8
ASAL KABUPATEN/KOTA/PROVINSI
9
ALANIAT PESERTA
10
NOp10R TELP/HP PESERTA UЛAN
PttSUAIANIJAZAH
YANG DIIKUTI ket:Lingkari llomor
1. SD ke SWfP 2。
SMPkeSMA
3.SMA ke D.Ⅱ 4. SMA ke D.Ш 5. SMA keS.1 6. D.Ⅱ I ke S.1 7. S.l ke S.2 S.2 ke S.3 8。
Palangka Raya,
Febrtlari 2014
Yang membuat,
) (… …………………………………
