SURAT PELEPASAN DAN PERSETUJUAN
WAIVER AND CONSENT LETTER
Sehubungan dengan jasa yang disediakan oleh PT Coconut Homes, dalam hal ini melakukan usaha sebagai dan menggunakan merek Houbii, bersama dengan seluruh agen, pemilik, manajer, penerus, afiliasi, sponsor, pemilik gedung, rekan, investor, peserta, sukarelawan, pegawai dan setiap individu atau badan yang bertindak dalam kapasitas apapun atas nama PT Coconut Homes (secara bersama-sama disebut sebagai “Houbii”) dan diizinkan untuk menggunakan jasa dan berpartisipasi dalam kegiatan-kegiatan yang disediakan oleh Houbii, termasuk, namun tidak terbatas pada, akses trampolin, dodgeball, the slam dunk, arena ninja, permainan lubang busa, panjat tembok, kantung udara, the high performance area, the free run area, lapangan utama, seluncur ekstrim, arena tali, kelas fitness rebound, pelatihan udara dan akses kafe dan kegiatan Houbii lainnya yang ada saat ini atau di masa depan,
In relation with the services provided by PT Coconut Homes, in this matter doing business as and under the brand Houbii, together with all agents, owners, managers, successors, affiliates, sponsors, landlords, partners, investors, participants, volunteers, employees and any other persons or entities acting in any capacity on behalf of PT Coconut Homes (collectively referred to as “Houbii”) and being allowed to use the services and participate in the activities provided by Houbii, including, but not limited to the trampoline access, the dodgeball, the slam dunk, the ninja course, the foam pit activities, the rockwall, the airbag, the high performance area, the free run area, the main court, the extreme slide, the rope course, the rebound fitness classes, the aerial training and the café access and any other Houbii activities available in the present and future,
saya, yang bertandatangan dibawah ini: Nama Nomor Identitas : Alamat
: :
Tempat & Tanggal Lahir : Nomor Telpon : E-mail : dalam hal ini bertindak: - untuk diri sendiri; dan/atau - peserta dibawah umur 21 tahun (“Anak Bawah Umur”) sebagaimana terdaftar dibawah ini sebagai orang tua, wali, penjaga mereka atau sebagai perwakilan berwenang dari orang tua, wali, atau penjaga mereka, dengan ini menyatakan dan setuju atas hal-hal berikut ini:
I, the undersigned below: Name : Identification Number: Address : Place & Date of Birth : Telephone No. : E-mail : in this matter acting: - on my own behalf; and/or - on behalf of participants under the age of 21 (“Minors”) as listed below herein as their parent, legal guardian, custodian or
TANGGUNG JAWAB DAN PENGAKUAN RISIKO
Saya menerima dan setuju dengan Surat Pelepasan dan Persetujuan ini untuk diri saya sendiri dan/atau untuk Anak Bawah Umur terdaftar di bawah ini, dan sebagai orang tua, wali atau penjaga mereka, dengan sadar, sukarela dan tanpa tekanan menerima dan bertanggung jawab atas segala risiko, termasuk namun tidak terbatas pada, baik diketahui atau tidak diketahui, cedera pribadi, kematian, pencurian, permasalahan dengan pelanggan lain, atau kehilangan atau kerusakan barang yang mungkin dialami selama berada di tempat Houbii (termasuk tempat parkir dan fasilitas Houbii lainnya), baik selama atau tidak selama melakukan kegiatan yang disediakan oleh Houbii, yang disebabkan oleh apapun, termasuk disebabkan oleh secara keseluruhan atau sebagian oleh tindakan, dalam tindakan atau kelalaian Houbii. PERNYATAAN DAN JAMINAN Saya telah berumur paling tidak 21 tahun. Saya menyatakan bahwa saya memiliki kewenangan penuh sebagai orang tua, wali atau penjaga, atau perwakilan berwenang dari tua, wali atau penjaga dari Anak Bawah Umur yang terdaftar dibawah ini. Saya menjamin bahwa saya telah menjelaskan risiko-risiko ini kepada Anak Bawah Umur terdaftar. Saya menyatakan bahwa saya dan/atau Anak Bawah Umur terdaftar dalam kondisi kesehatan yang baik untuk melakukan kegiatan yang disediakan oleh Houbii yang mana saya dan/atau mereka akan berpartisipasi dan menyatakan bahwa saya dan/atau mereka tidak memiliki kondisi medis yang dapat mencegah saya dan/atau mereka berpartispasi secara aman.
as duly authorised agent on behalf of their parent, legal guardian, or custodian, hereby certifies and agrees as follows: RESPONSIBILITY ACKOWLEDGEMENT OF RISK
AND
I am accepting and agreeing to this Waiver and Consent Letter on my own behalf and/or on the behalf of the below listed Minors, and as their parent, legal guardian or custodian, knowingly, voluntarily and freely accept and assume any and all risks, including but not limited to both known and unknown of personal injury, death, theft, kidnapping, issues with other customer or loss or damage of property that may be suffered while on Houbii premises (including parking lot and any other Houbii facilities), either during or not during the activities provided by Houbii, however caused, even if caused in whole or in part by the action, in action or negligence of Houbii.
REPRESENTATION AND WARRANTIES I have attained at least 21 years of age. I represent that I have full authority as parent, legal guardian or custodian, or as duly authorised agent on behalf of their parent, legal guardian, or custodian of the below listed Minors. I warrant that I have explained these risks to the listed Minors. I certify that I and/or the listed Minors are in good physical condition for doing the activities provided by Houbii in
PELEPASAN DAN PEMBEBASAN
Sampai sejauh diizinkan oleh hukum, Saya dengan ini melepaskan setiap dan seluruh klaim, tuntutan atau permintaan yang timbul dari dan hak untuk menuntut Houbii, dan melepaskan dan membebaskan Houbii dari segala kewajiban: 1) untuk setiap cedera pribadi atau kematian yang diketahui atau tidak diketahui, yang dengan cara apapun disebabkan oleh atau terkait dengan partisipasi saya dan/atau Anak Bawah Umur terdaftar pada kegiatan Houbii, kecuali kemudian terbukti secara langsung disebabkan oleh kelalaian Houbii; 2) untuk penculikan, pencurian, masalah dengan pelanggan lain, kerusakan atau kehilangan barang yang dialami oleh saya dan/atau Anak Bawah Umur terdaftar, yang dengan cara apapun disebabkan oleh atau terkait dengan partisipasi saya dan/atau Anak Bawah Umur terdaftar pada kegiatan Houbii termasuk namun tidak terbatas pada kelalaian, kelalaian pengawasan dan/atau kelalaian instruksi, kerusakan peralatan, atau kegiatan lainnya. PENGAWASAN ANAK BAWAH UMUR, PROPERTI DAN BARANG-BARANG
Saya berjanji untuk mengawasi Anak Bawah Umur dan/atau barang milik saya dan/atau Anak Bawah Umur terdaftar pada tempat Houbii (termasuk tempat parkir dan fasilitas Houbii lainnya) dan membebaskan Houbii dari segala kewajiban atas segala kehilangan Anak Bawah Umur dan/atau kerusakan properti saya dan/atau Anak Bawah Umur dan/atau selama melakukan kegiatan Houbii.
which I and/or they will participating and certify that I and/or they do not have any medical condition that may prelude me and/or them from participating safely. WAIVER AND DISCHARGE To the fullest extent permitted by law, I hereby waive any and all claims, suits or demands arising out of and the right to sue Houbii, and release and discharge Houbii from any liability: 3) for any known or unknown personal injury or death in any way whatsoever caused by or relating to my and/or listed Minors participation in Houbii activities however caused, save and to the extent proved to be directly caused by Houbii’s negligence; and 4) for kidnapping, theft, issues with other customer, property damage or other loss suffered by me and/or listed Minors, in any way whatsoever caused by or relating to my and/or listed Minors participation in Houbii activities including but not limited to any and all negligence, negligent supervision and/or negligent instruction, faulty of equipment, or the activities of others. MINORS, PROPERTY AND BELONGINGS SUPERVISION I undertake to look after the listed Minors and/or my own and/or listed Minors belongings at Houbii premises (including parking lot and any other Houbii facilities)
GANTI RUGI
Saya dengan ini setuju untuk mengganti rugi dan melindungi Houbii dari seluruh dan setiap kerugian, klaim, kewajiban, pemeriksaan, kerusakan, kewajiban, baik bersama-sama atau sendiri-sendiri, biaya dan pengeluaran yang dibayarkan, ditimbulkan dan/atau diderita oleh Houbii, termasuk namun tidak terbatas pada, setiap dan seluruh biaya pengacara, biaya, ganti rugi, dan/atau putusan yang Houbii timbulkan ketika saya atau Anak Bawah Umur terdaftar menyebabkan cedera, kerusakan dan/atau melukai Houbii dan/atau setiap individu dan/atau badan yang bertindak dalam kapasitas apapun untuk Houbii. BIAYA PENGACARA
Saya berjanji untuk mengganti rugi Houbii untuk setiap biaya dan/atau pengeluaran pengacara untuk melaksanakan Surat Pelepasan dan Persetujuan ini, termasuk segala biaya terkait usaha penagihan.
PEMBERIAN WEWENANG PENGGUNAAN GAMBAR
Houbii dengan ini memberikan hak untuk mengambil foto dan/atau merekam video saya dan/atau Anak Bawah Umur terdaftar dan memberi izin untuk menggunakan nama, suara dan penampilan saya dan/atau Anak Bawah Umur terkait dengan bahan-bahan media social dan promosi. Saya mengakui dan setuju bahwa pemberian hak-hak terkait penayangan foto dan/atau video tersebut tidak dipungut biaya apapun. UMUM
Saya mengerti dan mengakui bahwa untuk menjamin keselamatan, keamanan atau
and release Houbii from any liability for any loss listed Minors and/or loss or damage to my and/or listed Minors property in the course of engaging in any Houbii activities. INDEMINITY I hereby agree to indemnify and hold harmless Houbii against all and any losses, claims, obligations, proceedings, damages, liabilities, whether jointly or severally, costs and expenses whatsoever paid, incurred and /or suffered by Houbii, including but not limited to, any and all attorneys fees, costs, damages and/or judgements Houbii incurs in the event that I or the listed Minors cause any injury, damage and/or harm to Houbii and/or any other persons and/or entities acting in any capacity on behalf of Houbii.
ATTORNEY’S FEES I promise to indemnify Houbii for any attorney’s fees and/or costs incurred to enforce this Waiver and Consent Letter, including all costs associated with any collection efforts. AUTHORIZATION TO USE IMAGES Houbii is hereby granted the right to photograph and/or video record me and/or the listed Minors and allowed to use my or their name, voice and appearance in connection with social media and promotional materials. I acknowledge and agree that the rights granted to the release of such photograph and/or video are without compensation of any kind.
ketertiban di Houbii atau apabila Houbii memandang bahwa terdapat keadaan yang membutuhkan suatu tindakan tertentu, Houbii memiliki hak untuk tidak mengizinkan seseorang untuk masuk atau meminta seseorang yang telah masuk untuk meninggalkan tempat Houbii tanpa penggantian biaya atau kompensasi atas kegagalan orang tersebut untuk memenuhi peringatan, arahan, instruksi atau permintaan dari Houbii akibat perilaku yang tidak aman, ilegal atau menyerang dari orang tersebut. Setiap ketentuan yang tercantum dalam Surat Pelepasan dan Persetujuan ini yang ilegal, tidak sah atau yang tidak dapat diterapkan tidak akan berlaku efektif hanya untuk ketentuan yang ilegal, tidak sah atau yang tidak dapat diterapkan tersebut tanpa mempengaruhi ketentuan lainnya dalam Surat Pelepasan dan Persetujuan ini dimana ketentuan lainnya akan tetap berlaku secara penuh dan akan diubah seperlunya untuk memberikan efek sedekat mungkin dengan maksud dan tujuan dari ketentuan yang dinyatakan ilegal, tidak sah atau tidak dapat diterapkan tersebut. Saya setuju bahwa Surat Pelepasan dan Persetujuan ini mengikat diri saya, Anak Bawah Umur terdaftar, pasangan, anak-anak, orang tua, wali, dan/atau ahli waris saya dan/atau Anak Bawah Umur terdaftar, yang ada saat ini atau di masa yang akan datang. HUKUM YANG BERLAKU DAN YURISDIKSI HUKUM
Saya setuju bahwa Surat Pelepasan dan Persetujuan akan diatur berdasarkan hukum negara Republik Indonesia dan Pengadilan Negeri Jakarta Selatan akan memiliki yurisdiksi eksklusif atas setiap sengketa yang muncul sehubungan dengan Surat Pelepasan dan Persetujuan, kecuali untuk pengadilan banding
GENERAL I understand and acknowledge that to ensure the safety, security or order at Houbii or if Houbii considers that the circumstances so require, Houbii reserves the right to deny admission or to require a person already admitted to leave the Houbii premises without refund or compensation for failure to comply with any of Houbii notices, directions, instructions or requests for unsafe, illegal or offensive behaviour. Any provision stated herein which is held illegal, invalid or unenforceable will be ineffective solely to the extent of such illegality, invalidity or unenforceability without affecting the other provisions herein which shall remain in full force and effect and will be deemed to be amended as necessary to give effect as close as possible to the intent and purposes of the illegal, invalid or unenforceable provision. I agree that this Waiver and Consent Letter binds myself, the listed Minors, my and/or listed Minors’ spouse, children, parents, guardian, and/or heirs, which exist in present or in the future. GOVERNING LAW AND LEGAL JURISDICTION I agree that this Waiver and Consent Letter shall be governed by the laws of Republic of Indonesia and the District Court of South Jakarta shall have exclusive jurisdiction over any dispute arising in any connection with this Waiver and Consent Letter, save for any appeal court that has jurisdiction over District Court of South Jakarta.
yang memiliki yurisdiksi atas Pengadilan Negeri Jakarta Selatan. JANGKA WAKTU PERJANJIAN
Saya mengerti bahwa Surat Pelepasan dan Persetujuan ini berlaku selama-lamanya hingga masa yang akan datang dan akan berlaku penuh secara hukum kepada saya dan/atau Anak Bawah Umur terdaftar sejak tanggal penandatanganan Surat Pelepasan dan Persetujuan ini. Saya, untuk diri saya dan/atau untuk Anak Bawah Umur terdaftar (atau sebagai agen yang berwenang dari) orang tuanya, wali, penjaga, telah membaca dengan seksama Surat Pelepasan dan Persetujuan ini, sepenuhnya memahami ketentuan dan menandatangani Surat Pelepasan dan Persetujuan secara tanpa paksaan dan sukarela. Saya memahami bahwa saya dan Anak Bawah Umur terdaftar telah menyerahkan hak substansial dengan menandatangani Surat Pelepasan dan Persetujuan dan setuju untuk terikat dengan ketentuannya untuk diri saya dan/atau atas nama Anak Bawah Umur Terdaftar. I understand that I and the listed Minors have given up the substantial rights by signing the Waiver and Consent Letter and agree to be bound by its terms for myself and/or on behalf of the listed Minors Saya menyatakan dan menegaskan bahwa informasi yang saya berikan adalah akurat dan benar. I certify and confirm that the information I have entered is accurate and true
TERMS OF AGREEMENT I understand that this Waiver and Consent Letter extends forever into the future and will have full force and legal effect to me and/or listed Minors since the signing date of this Waiver and Consent Letter. I, for myself and/or for the listed Minors (or as the duly authorised agent of) their parent, legal guardian, custodian, have carefully read this Waiver and Consent Letter, fully understand its terms and sign it freely and voluntarily. I understand that I and the listed Minors have given up the substantial rights by signing the Waiver and Consent Letter and agree to be bound by its terms for myself and/or on behalf of the listed Minors I certify and confirm that the information I have entered is accurate and true
______________________ Name: Date:
MINORS INFORMATION:
NO .
______________________ Nama: Tanggal: INFORMASI ANAK BAWAH UMUR: NO .
NAMA
TEMPAT & TGL LAHIR
UMU R
NAME
PLACE & DATE OF BIRTH
AGE
