Waarnemen bij dissociatieve klachten

Marieke Hoven en Mia Scheffers

bij VWaarnemen dissociatieve klachten Een kwantitatief pilotonderzoek naar de effecten van een vaktherapeutische module Het verbeteren van de zintuiglijke waarnemingsvaardigheden is voor patiënten met dissociatieve klachten van groot belang. Echter, hoe dit verbeterd zou kunnen worden is nauwelijks beschreven. Marieke Hoven deed een pilotonderzoek naar de effecten van de gecombineerde vaktherapeutische module ‘Waarnemen’.

In dit artikel … … onderzoek laat een significante verbetering zien in de waarnemingsvaardigheden van mensen met dissociatieve klachten na deelname aan de module Waarnemen; … de bijdrage van vaktherapie aan de behandeling van patiënten met dissociatieve klachten; … een korte beschrijving van de module Waarnemen met interventies vanuit beeldende therapie én psychomotorische therapie.

Dissociatie Dissociëren is een overlevingsstrategie die de patiënt in het verleden nodig had om de traumata in diens leven aan te kunnen. Deze coping is echter chronisch geworden. De strategie wordt nu toegepast op momenten waarop het niet meer nodig is. Dissociatieve symptomen dragen sterk bij aan het verminderd functioneren van mensen met een trauma (Klimova, Richard, Bryant, Williams & Felmingham, 2013). Dissociatie wordt gekenmerkt door het ontsnappen van bepaalde denkbeelden en functies aan de controle en soms zelfs aan het bewustzijn. Deze denkbeelden en functies moeten gezien worden als systemen van zintuiglijke gewaarwordingen, gevoelens, emoties, gedachten en bijbehorende lichamelijke bewegingen (Van der Hart, 2003). Voorbeelden van dissociatieve symptomen zijn: amnesie, derealisatie, depersonalisatie, identiteitsverwarring, identiteitswijziging en somatoforme dissociatie. Dit onderzoek richt zich met name op de volgende symptomen: • derealisatie: een bewuste ervaring waarbij iemand zijn vertrouwde omgeving als vreemd en onvertrouwd ervaart; • depersonalisatie: een bewuste ervaring waarbij iemand het eigen lichaam als vreemd, niet vertrouwd, of niet echt ervaart;

Tijdschrift voor vaktherapie 2014/2, jaargang 10, © FVB | 45

• somatoforme dissociatie: een groep van lichamelijke verschijnselen, zonder neurologische oorzaak, die kenmerkend zijn voor dissociatieve stoornissen (Nijenhuis, 2004). Het kan gaan om uitvalsverschijnselen en op epilepsie gelijkende aanvallen. Daarnaast kan het ook gaan om het maken van onwillekeurige bewegingen, bepaalde vormen van pijn en lichamelijke gewaarwordingen zoals het gevoel hebben te worden aangeraakt, terwijl er niemand in de buurt is. Kenmerkend voor bovenstaande symptomen is dat een deel van de zintuigen wordt uitgeschakeld of niet meer toegankelijk is voor het algemene bewustzijn (negatieve symptomen). Tevens kan er sprake zijn van sensorische gewaarwordingen en pijnsensaties die zich opdringen aan het bewustzijn (positieve symptomen). In beide gevallen is de waarneming verstoord. Alle sensorische modaliteiten (kinesthesie, tast, pijn, visie, audio, geur en smaak) kunnen beïnvloed worden, los of tegelijkertijd (Nijenhuis, 2004; Van der Hart, Nijenhuis & Steele, 2006). Ook kan het zijn dat motorische functies en vaardigheden in zijn geheel uitvallen. Als gevolg van dissociatie wordt informatie uit het dagelijks leven niet goed opgeslagen en gaat verloren. Een patiënt weet bijvoorbeeld niet meer wat hij aan het doen was, wat er werd gezegd, waar hij was of waarom hij daar was. Dit belemmert het dagelijks functioneren aanzienlijk. Dissociatieve verschijnselen komen veel voor bij patiënten met traumagerelateerde stoornissen zoals posttraumatische stressstoornis (PTSS), complexe posttraumatische stressstoornis (CPTSS), ook wel disorders of extreme stress not otherwise specified genoemd (DESNOS), dissociatieve identiteitsstoornis (DIS), dissociatieve stoornis niet anderszins omschreven (DS-NAO), complex ICD-10 dissociative disorders of movement and sensation en ook bij de borderline persoonlijkheidsstoornis (BPS) (APA, 2001; Van der Hart, 2003, 2006; WHO, 1992). Aanleiding tot het onderzoek Patiënten met traumagerelateerde stoornissen en dissociatieve klachten hebben moeite met aandacht en waarneming, ze zijn vaak extreem gefixeerd of snel afgeleid. Ook hebben ze moeite om te schakelen van aandacht naar zichzelf (interne stimuli) naar de omgeving en weer terug (Ogden, Minton & Pain, 2006). Door weer te leren waarnemen, kan de oriëntatie in het hier-en-nu verbeteren en het contact met het eigen lichaam hersteld worden. Men kan weer gerichter handelen en voelen en zo de dissociatie verminderen of doorbreken. In de literatuur wordt het (weer) compleet leren waarnemen benadrukt als belangrijke vaardigheid in de stabilisatiefase (fase 1) bij de behandeling van dissociatie (Van der Hart et

al., 2006). Compleet wil zeggen: zonder uitval van sensorische elementen, denkbeelden of functies. Ogden et al. (2006) beschrijven hoe aandachtige observatie van de lichamelijke ervaringen in het hier-en-nu eraan kan bijdragen dat patiënten niet overspoeld worden door vroegere traumatische reacties en dissociatie. Tevens is het voor de behandeling van dissociatie belangrijk dat de patiënt leert de interne (interoceptieve) en externe (exteroceptieve) realiteit te scheiden. De vaardigheid om tegelijkertijd aanwezig te zijn, te handelen en te reflecteren (presentificatie, mindfulness) is van groot belang (Hoeksema, Hoven & Muthert, 2009; Van der Hart et al., 2006). Mindfulness Er is nauwelijks onderzoek gedaan naar de relatie tussen dissociatie en waarneming (Klimova et al., 2013). Wel is er het één en ander bekend over stress, depersonalisatie en mindfulness. Mindfulness betekent: bewust zijn van de huidige ervaring. Daarnaast is het een techniek om de aandacht te richten (Kabat-Zinn, 1990). Uit onderzoek van Brown en Ryan (2003) is gebleken dat mindfulness zorgt voor stressreductie en het algemeen psychisch welbevinden verhoogt. Stress speelt een belangrijke rol bij dissociatie. Dissociatie treedt eerder op wanneer de ervaren stress hoog is (Van der Hart, 2003). Een patiënt is er dus bij gebaat om vaardigheden te leren waarmee de ervaren stress verminderd kan worden. Verder is bekend dat de ernst van de dissociatie samenhangt met een langzamere informatieverwerking en sneller afgeleid zijn (Knutelska, Sirroff & Simeon, 2007), hetgeen tegengesteld is aan aandachtig kunnen waarnemen. Michal, Beutel, Jordan, Zimmerman, Wolters en Heidenreich (2007) vonden een sterk negatief verband tussen de ernst van depersonalisatie en mindfulness. Verder vonden zij dat patiënten met emotionele verwaarlozing en misbruik in de voorgeschiedenis slechter scoorden op een mindfulness vragenlijst. Follette en Vijay (2009) beschrijven hoe mindfulness een belangrijke bijdrage kan leveren aan de behandeling van patiënten met een PTSS. De genoemde onderzoeken bieden ondersteuning voor het belang van het beïnvloeden van de waarneming bij mensen met traumagerelateerde stoornissen. Lichaamsbewustzijn Bij dissociatieve klachten vindt er ontregeling plaats in de hersenstam, waar de informatie van onze zintuigen de hersenen binnenkomt. Het koppelen van deze sensorische informatie aan een emotie gebeurt een niveau hoger, namelijk in de amygdala. Het nadenken over een emotie gebeurt nog een niveau hoger, in de frontale cortex (Kalat, 2004). Eldredge en Cole (2007) pleiten in de therapie van patiënten met traumagerelateerde problematiek voor een verschuiving

46 | Hoven en Scheffers: Waarnemen bij dissociatieve klachten. Een kwantitatief pilotonderzoek naar de effecten van een vaktherapeutische module.

van betekenisverlening naar de lichaamsgewaarwordingen van de patiënt. Voordat woorden kunnen helpen moet er naar gestreefd worden om eerst de patiënt te helpen om zich meer bewust te worden van de eigen lichaamservaring in het hier en nu. Uit onderzoek van Price (2005) komt naar voren dat lichaamsgerichte therapie bij patiënten met seksueel misbruik in de voorgeschiedenis, een positief effect heeft op het lichaamsbewustzijn en de dissociatieve klachten. Het lijkt dus van belang om vaktherapieën in te zetten, zoals psychomotorische therapie en beeldende therapie. Die doen in mindere mate een appèl op de frontale cortex en sluiten meer aan bij de basale niveaus, waardoor gewaarwording van lichamelijke sensaties en koppeling naar emoties plaats kan vinden. Waarnemen in vaktherapie Zintuiglijke waarneming is een onderwerp dat een belangrijke plaats inneemt in de vaktherapieën. In de onderzochte module worden twee vaktherapieën, namelijk psychomotorische therapie en beeldende therapie, gecombineerd. Op die manier kan het zintuiglijke waarnemen zo gedifferentieerd en compleet mogelijk aangeboden worden, en kan optimaal aangesloten worden bij de mogelijkheden en voorkeuren van de patiënten. Psychomotorische therapie richt zich op beweging en lichaamservaring, waaronder lichaamsbewustzijn. Psychomotorische therapie is dan ook bij uitstek geschikt om in te zetten ter verbetering van het lichaamsbewustzijn en de zintuiglijke waarneming. De psychomotorische therapie kan er op gericht zijn om de patiënt zich bewust te laten worden van de zintuiglijke informatie die hij gebruikt en hoe deze wordt geordend. Op deze manier wordt de patiënt geholpen om zicht te krijgen op de relaties tussen zijn lichaamssensaties, cognities en emoties. Op grond hiervan kan de patiënt leren om vanuit een adequate taxatie van zijn beleving tot handelen te komen. Bekende technieken hiervoor komen onder andere uit de sensory awareness (Brooks, 1978), mindfulness (KabatZinn, 1990), sensorische integratie (Kranowitz & Kranowitz, 2005) en sensorimotor psychotherapy (Ogden et al., 2006). Beeldende therapie wordt eveneens ingezet om de zintuiglijke waarneming positief te beïnvloeden. De aandacht gaat hierbij vooral uit naar de visuele waarneming en de tast. In de literatuur is ondersteuning te vinden voor de inzet van beeldende therapie in de methode van het vormtekenen waarbij de vorm en de beweging helpen bij het waarnemen (Martin, 1993). Betensky (1995) schrijft over het belang van het onderscheid tussen kijken en waarnemen. Daarnaast is binnen de kunstzinnige therapie door Avelingh (1995)

geschreven over de manieren van kijken en waarnemen. Er wordt gepleit om oefeningen aan te bieden op het gebied van bewust kijken met onderscheid tussen gefocust en breed waarnemen. Voor patiënten met traumagerelateerde problematiek is het belangrijk om op deze manier het contact in het hier-en-nu te verbeteren en de automatische verbindingen met de traumatische ervaringen te voorkomen. Verder is beschreven hoe beeldende therapie gebruikt wordt om de waarnemingsvaardigheden voor mensen met een BPS te verbeteren (Haeyen, 2007). Er zijn geen onderzoeken bekend naar het effect van zintuiglijke waarnemingsoefeningen vanuit de vaktherapie bij dissociatieve klachten. Wel is er een beschrijving van een werkwijze (Hoeksema, Hoven & Muthert, 2009). Het onderzoek Doel van het huidige onderzoek is na te gaan of bij patiënten met traumagerelateerde stoornissen, door het volgen van de vaktherapeutische module ‘Waarnemen’, naast het standaard therapieprogramma, de volgende veranderingen optreden: verbetering van de waarnemingsvaardigheden, verbetering van het lichaamsbewustzijn en vermindering van de dissociatieve klachten. Ter beantwoording van de onderzoeksvraag worden de volgende hypothesen getoetst: 1. Deelname aan de module ‘Waarnemen’ verhoogt de mindfulnessvaardigheden. De scores op de Mindful Attention Awareness Scale (MAAS) van de onderzoeksgroep zullen toenemen; 2. Deelname aan de module ‘Waarnemen’ verhoogt het lichaamsbewustzijn. De scores op de Somatic Awareness Questonnaire (SAQ) en Scale of Body Connection (SBC) zullen toenemen; 3. Deelname aan de module ‘Waarnemen’ vermindert de dissociatieve klachten, met name de depersonalisatie/ derealisatie en de somatoforme dissociatie. De scores op de subschaal depersonalisatie/derealisatie van de Dissociative Experiences Scale (DES) en de scores op de Somatoform Dissociation Questonnaire (SDQ-20) zullen afnemen; 4. Deelname aan de module ‘Waarnemen’ verbetert het kunnen omgaan met dissociatieve klachten. Dit zal terug te zien zijn in de evaluatielijsten van de module. Het pilotonderzoek wordt uitgevoerd binnen Top Referent Trauma Centrum (TRTC) Transit, GGz Centraal. Mensen komen voor behandeling op Transit in aanmerking wanneer er sprake is van de eerder genoemde stoornissen: PTSS, CPTSS, DESNOS, DS-NAO of DIS. Transit biedt een ambulante, deeltijd- of klinische behandeling. De behandeling kan variëren van educatief/steunend-


structurerend tot inzichtgevend en traumaverwerkend en bevat verschillende vormen van therapie. De vaktherapeutische module Waarnemen wordt enkele malen per jaar aangeboden voor patiënten van het gehele centrum. De module is geschikt voor cliënten in de fase van stabilisatie en symptoomreductie (Van der Hart, 2003), of voor cliënten die tijdens de fase van traumaverwerking te maken krijgen met een toename van symptomen. Methode Onderzoekspopulatie Aan het onderzoek namen 19 patiënten deel (zie tabel 1). De proefpersonen zijn tussen de 20 en de 59 jaar. Van hen waren 14 tijdens het onderzoek klinisch opgenomen, 5 patiënten volgden de behandeling in deeltijd. Alle patiënten die deelnamen aan het onderzoek zijn bekend met dissociatieve klachten. Van de 19 patiënten hebben 18 de diagnose PTSS of CPTSS. 1 patiënt heeft een persoonlijkheidsstoornis NAO. 14 patiënten hebben naast een (C)PTSS een tweede diagnose: 11 van hen een dissociatieve stoornis, 1 patiënt een depersonalisatiestoornis, 1 een conversiestoornis en 1 een borderline persoonlijkheidsstoornis. Selectie De vaktherapeutische module Waarnemen werd tweemaal aangeboden. Patiënten konden zich vrijwillig inschrijven voor deze module. De module werd gevolgd naast het reguliere klinische, dagklinische of deeltijdprogramma. De controlegroep werd gevormd door patiënten die zich (nog) niet hadden ingeschreven voor de module Waarnemen, maar wel de rest van het behandelprogramma volgden. Patiënten hebben mondeling uitleg gekregen over de inhoud van het onderzoek en de module. Daarnaast hebben deelnemers schriftelijke informatie gekregen over de aard en het doel van het onderzoek. Zij hebben hun toestemming verleend middels een ondertekend toestemmings formulier. Deelname is goedgekeurd door het multidisciplinaire behandelteam van TRTC Transit. Voor deelname aan het onderzoek moeten minstens vijf van de zeven bijeenkomsten gevolgd zijn. Tabel 1: gegevens onderzoekspopulatie. Onderzoeksgroep

Controlegroep

N=19

N=11

N=8

Geslacht

♀ = 11; ♂ = 0

♀ = 7; ♂ =1

Behandeling

9 klinisch 2 deeltijd

5 klinisch 3 deeltijd

Opzet Module Waarnemen De vaktherapeutische module Waarnemen wordt gegeven gedurende zeven weken. De duur van één bijeenkomst is vijf kwartier. De module wordt gegeven door twee therapeuten, een beeldend therapeut en een psychomotorisch therapeut. De psychomotorisch therapeut is tevens de onderzoeker. De waarnemingsoefeningen waarbij de verschillende sensorische modaliteiten worden getraind, stellen de patiënt in staat zijn waarnemingsvaardigheden en lichaamsbewustzijn te verbeteren en zijn gericht op vermindering van de dissociatieve klachten. In de module worden waarnemings oefeningen aangeboden rond alle sensorische modaliteiten. Daarnaast wordt er psycho-educatie gegeven over dissocia tieve verschijnselen en het betreffende zintuig, passend bij de oefeningen. De inhoud van de module is geprotocolleerd door middel van een draaiboek waarin de oefeningen staan uitgeschreven. Onderzoeksmethode Het onderzoek is gedaan volgens een quasi-experimenteel model met een pretest-posttest nonequivalent control group design. Het onderzoek besloeg een periode van vijf maanden, van januari tot mei 2010. Procedure Zowel bij de onderzoeksgroep als bij de controlegroep zijn dezelfde vragenlijsten afgenomen op zoveel mogelijk hetzelfde tijdstip, in ieder geval in dezelfde week. De vragenlijsten zijn voor aanvang van de module ingevuld (pretest) en na zeven weken, bij afronding van de module (posttest). De psychomotorisch therapeut en onderzoeker heeft in samenwerking met een collega (stagiair psychologie) zorg gedragen voor het uitdelen en innemen van de vragenlijsten. De patiënten vulden de vragenlijsten in bijzijn van de onderzoeker of collega stagiair psychologie in. Meetinstrumenten < Mindful Attention Awareness Scale (MAAS) (Brown en Ryan, 2003; Nederlandse vertaling: Schroevers Nyklícek & Topman, 2008). De MAAS meet mindfulness, een algemene tendens om bewust te zijn van en aandacht te hebben voor de ervaringen in het hier en nu (Schroevers et al., 2008). De MAAS meet één dimensie en heeft een goede validiteit en betrouwbaarheid (Brown & Ryan, 2003, Carlson & Brown, 2005, MacKillop & Anderson 2007, in Schroevers et al., 2008). In onderzoek naar de validering van de Nederlandstalige versie van de MAAS (Schroevers et al., 2008) werd dit bevestigd. < Somatic

Awareness Questionnaire (SAQ) De SAQ meet lichaamsbewustzijn (Gijsbers van Wijk & Kolk, 1996). Deze zelfrapportagelijst richt zich op de aandacht die


iemand heeft voor zijn of haar normale lichaamsprocessen. Het gaat hierbij om de herkenning van lichaamsreacties en het rapporteren van deze sensaties. In het onderzoek van Burger en Gianotten (2011) is gebleken dat de SAQ een valide meetinstrument is voor het meten van lichaamsbewustzijn. < Scale

of Body Connection (SBC) (Price & Thompson, 2007; Nederlandse vertaling verkregen via de Vrije Universiteit Amsterdam.) De SBC heeft 2 aparte dimensies voor het meten van lichaamsbewustzijn (12 items, α=.85) en lichaamsdisso ciatie (8 items, α=.79). Lichaamsbewustzijn meet bewuste aandacht voor sensorische signalen die iets zeggen over de staat van het lichaam (spanning, nervositeit, kalmte). Lichaamsdissociatie meet het eventuele gebrek aan (emo tionele) verbinding met het eigen lichaam. In onderzoek is enig bewijs gevonden voor betrouwbaarheid en constructvaliditeit (Price & Thompson, 2007). < Somataform Dissociation Questionnaire (SDQ-20) (Nijenhuis, Spinhoven, Van Dyck, Van der Hart & Vanderlinden,1996). De SDQ-20 is een schaal met uitstekende psychometrische kwaliteiten voor het meten van somatoforme dissociatie (Nijenhuis, 2004). De items op een 5-punts Likertschaal hebben onder meer betrekking op tijdelijk ongevoelig zijn voor pijn (analgesie), aanrakingen niet voelen (kinesthetische anesthesie), delen van het lichaam niet waarnemen (visuele/ kinesthetische anesthesie), verstijving van het lichaam (motorische inhibitie), versmalling van het blikveld (visuele anesthesie) en pijn bij het plassen. De symptomen worden alleen in aanmerking genomen wanneer ze niet de uitdrukking zijn van een lichamelijke ziekte of aandoening. < Dissociative Experiences Scale (DES) (Bernstein & Putnam, 1986). Met behulp van 28 items wordt de frequentie vastgesteld van uiteenlopende dissociatieve symptomen in het dagelijks leven van de patiënt. De DES heeft adequate test-hertest betrouwbaarheid, goede interne consistentie en goede klinische validiteit (Bernstein & Putnam, 1986; Carlson et al., 1993; Frischholz et al., 1992 in Nijenhuis, 2004)

de Rangtekentoets van Wilcoxon: de populatie is niet normaal verdeeld en de steekproef is kleiner dan 30. De meetinstrumenten maken gebruik van een 5- of 6-punts Likertschaal. Dit betekent dat de variabelen op ordinaal niveau gemeten zijn. Door het gebruik van de somscores van de testitems wordt intervalniveau verondersteld en de somscores behandeld als ware ze intervalvariabelen, waardoor parametrisch getoetst kan worden. Voor de analyse wordt gebruikgemaakt van SPSS for Windows 16.0. Alpha is significant bij p<0.05. Resultaten Verbetering van mindfulnessvaardigheden De mindfulnessvaardigheden van de patiënten die de module Waarnemen volgden zijn verbeterd. De totaalscore op de MAAS is na het volgen van de module Waarnemen significant hoger dan de gemiddelde score in de voormeting, t=-3,068, p<0,05. Bij de controlegroep is geen significante verbetering te zien, t=0,964, p>0,05 (zie tabel 2). Verbetering lichaamsbewustzijn Ten aanzien van het lichaamsbewustzijn zijn zowel bij de onderzoeksgroep, t=0,447, p>.05, als bij de controlegroep, t=-0,934, p>.05, geen significante verschillen gevonden tussen de voor- en nameting op de SBC. Voor de SAQ werden ook geen significante verschillen gevonden voor de onderzoeksgroep, t=0,332, p>.05 en de controle groep, t=-1,405, p>.05 op de voor- en nameting (zie tabel 3). Tabel 2: Gegevens MAAS. Onderzoeksgroep N=11 M

SD

p

M

SD

P

MAAS1

2,4

0,7

.01*

3,0

0,9

.37

MAAS2

2,7

0,8

2,9

0,6

1=pretest, 2=posttest; *=significant

Tabel 3: Verschillen tussen de voor- en nameting bij de controle groep en de onderzoeksgroep, op de SAQ en de SBC.

< Evaluatieformulier module Waarnemen Na afloop van de module vult elke deelnemer (anoniem) een formulier in ter evaluatie van de module. Deze meting is kwalitatief van aard.

Analyse Voor de analyse van de gegevens wordt gebruikgemaakt van de t-toets voor gepaarde waarnemingen. Er wordt in eerste instantie non-parametrisch getoetst met

Controlegroep N=8

Onderzoeksgroep N=11

Controlegroep N=8

M

SD

p

M

SD

P

SAQ1

2,5

0,6

.64

2,5

0,7

.38

SAQ2

2,4

0,6

2,5

0,6

SBC1

2,6

0,7

2,5

0,4

SBC2

2,5

0,5

2,6

0,5

.75

.20


Tabel 4: Gegevens DES subschaal depersonalisatie/derealisatie. Onderzoeksgroep N=5

Controlegroep N=2

Min.

Max.

M

SD

DESdep1

10,0

86,3

32

31,2

DESdep2

2,5

35,0

19,0

15,5

p .36

Tabel 5: Gegevens SDQ-20. Onderzoeksgroep N=11

Controlegroep N=8

M

SD

p

M

SD

p

SDQ-20 1

47,3

15,3

.30

60,3

13,9

.43

SDQ-20 2

45,7

14,5

56,4

16,2

Vermindering van dissociatieve klachten Door een fout in de lijsten van de voormeting is een verminderd aantal gegevens bruikbaar voor de DES. Gezien de weinig betrouwbare gegevens is ook de minimale en maximale score weergegeven in tabel 4. De depersonalisatie- en de derealisatiesymptomen zijn niet significant verminderd na het volgen van de module Waarnemen, t=1,032, p>.05. In tabel 5 worden de gegevens van de SDQ-20 weergegeven. Een significante vermindering van somatoforme dissociatieve klachten na het volgen van de module kon niet aangetoond worden, t=,667, p>.05. Gegevens evaluatieformulier Alle deelnemers hebben de module Waarnemen als zeer positief ervaren. Aangegeven werd dat men meer bewust is geworden van de eigen zintuigen en dat het geleerde makkelijk toepasbaar is in het dagelijks leven. De ervaring zelf invloed te hebben op de dissociatieve klachten en beter te weten hoe met deze klachten om te gaan, werd positief bevonden. Meer dan de helft van de patiënten gaf in de evaluatie aan een verbetering te merken ten aanzien van de dissociatieve klachten, met name het eerder kunnen doorbreken/herstellen van somatoforme dissociatie. Een aantal deelnemers gaf aan door zich meer bewust te zijn van sensorische signalen, dissociatie eerder te voelen aankomen, waardoor ze hun waarnemingsvaardigheden konden inzetten om het contact met zichzelf en de omgeving te herstellen. Discussie In dit onderzoek is een aantal hypothesen getoetst met betrekking tot de effecten van een vaktherapeutische module Waarnemen bij dissociatieve klachten. Ten eerste was de

Min.

Max.

M

SD

21,3

57,5

39,4

25,6

18,8

33,8

26,25

10.6

p .43

verwachting dat de mindfulnessvaardigheden zouden worden vergroot door het positief beïnvloeden van de zintuiglijke waarneming. De mindfulnessvaardigheden van de patiënten die de module Waarnemen volgden, zijn verbeterd. De scores op de Mindful Attention Awareness Scale (MAAS) van de onderzoeksgroep zijn significant toegenomen. Dit is niet het geval bij de controlegroep. Uit onderzoek van Brown en Ryan (2003) is gebleken dat mindfulness zorgt voor stressreductie en toename van het algemeen psychisch welbevinden. Stress speelt een belangrijke rol bij dissociatie. Dissociatie treedt eerder op, wanneer de ervaren stress hoog is. Het zintuiglijk waarnemen wordt gezien als belangrijke vaardigheid om dissociatie tegen te gaan of te leren doorbreken (Van der Hart, et al., 2006). Door de verbetering van de mindfulnessvaardigheden van de onderzoeksgroep, zal de ervaren stress worden verminderd en zal dissociatie minder snel optreden. De scores op de overige vragenlijsten laten niet de verwachte resultaten zien. Het gemeten lichaamsbewustzijn verschilde na het volgen van de module op zowel de SAQ (Somatic Awareness Questionnaire) als de SBC (Scale of Body Connection) niet significant met de voormeting. Het concept lichaamsbewustzijn is lastig te meten (Mehling et al., 2009). De gebruikte lijsten meten verschillende aspecten van het concept lichaamsbewustzijn. De SAQ meet het bewust zijn van interne lichamelijke processen en gesteldheid. Deze aspecten komen niet specifiek aan de orde in de module Waarnemen, wat een reden zou kunnen zijn voor het uitgebleven effect. De SBC daarentegen is meer toegespitst op het bewust zijn van sensorische signalen, hetgeen specifiek aan de orde komt, maar ook met dit instrument is geen significant verschil gemeten in lichaamsbewustzijn voor en na het volgen van de module Waarnemen. Een mogelijke verklaring voor het uitblijven van meetbare effecten op het gebied van lichaamsbewustzijn is de korte tijdspanne tussen de voor- en nameting van dit onderzoek. Lichaamsbewustzijn vraagt niet alleen waar neming maar ook interpretatie van de sensorische signalen. Het kost tijd en oefening de geleerde waarnemingsvaardigheden in te zetten teneinde het lichaamsbewustzijn te verbeteren. In het onderzoek van Price (2005) werd


gevonden dat lichaamsgerichte therapie bij patiënten met seksueel misbruik in de voorgeschiedenis een positief effect had op de sensorische en emotionele gewaarwording en het lichaamsbewustzijn, en dat er tevens een positief effect was op de dissociatieve klachten. In het onderzoek van Price werd gebruikgemaakt van huiswerkoefeningen. Bij vervolgonderzoek zou gedurende de interventieperiode een extra oefenmoment in de week, bijvoorbeeld in de vorm van huiswerk, kunnen worden toegevoegd. In lopend onderzoek van Van der Maas, Köke, Bosscher, Hoekstra en Peters rijst echter de vraag of het gebruik van de subschaal dissociatie gerechtvaardigd is vanwege achterblijvende betrouwbaarheid van deze subschaal (C.C. van der Maas, persoonlijke communicatie, 29 oktober 2013). In deze studie is de vragenlijst als geheel gebruikt, wat mogelijk een vertekend beeld geeft. In verder onderzoek zou het raadzaam kunnen zijn om alleen de subschaal over het lichaamsbewustzijn van de SBC te gebruiken. In het huidige onderzoek werd geen significant effect aangetoond van de module Waarnemen op de (somatoforme) dissociatie. Zowel op de subschaal depersonalisatie/ derealisatie van de DES, als op de SDQ, laten de scores niet de verwachte afname zien. Door een fout in de lijsten bij de voormeting zijn de resultaten van de DES verkregen op basis van een zeer beperkt aantal metingen. Gezien de verschillen in de gemiddelden en de grote spreiding op de DES en de SDQ-20, is het interessant te onderzoeken hoe scores zich verhouden bij een soortgelijk onderzoek onder een grotere populatie (zie in dit verband ook het artikel van Hoek & Scheffers in dit themanummer). Gezien het korte tijdsbestek tussen de voor- en nameting is het aan te bevelen om door middel van een follow-upmeting na te gaan of een vermindering van dissociatieve klachten na verloop van tijd aangetoond kan worden. Daarnaast is een follow-upmeting aan te bevelen om behoud van opgedane vaardigheden na te gaan. Zoals eerder genoemd, lijkt ook een extra oefenmoment in de week gedurende de interventieperiode waardevol om toe te voegen. Tevens zou uitbreiding of een herhaling van (onderdelen van) de module Waarnemen in het standaardprogramma van belang kunnen zijn teneinde opgedane vaardigheden te behouden, lichaamsbewustzijn te verbeteren en dissociatieve klachten te verminderen. Gezien het eerder besproken verband tussen mindfulness, stress en dissociatie is het goed mogelijk dat, wanneer men de opgedane vaardigheden gedurende langere tijd heeft kunnen inzetten, de dissociatieve klachten aantoonbaar verminderen. Deze verwachting wordt nog versterkt door de resultaten van de evaluatielijsten. De patiënten achtten zichzelf ná de module Waarnemen beter in staat om met de dissociatieve klachten om te gaan en konden in geval van

dissociatie het contact met zichzelf en de omgeving eerder herstellen. Sommigen rapporteerden ook een vermindering van dissociatieve klachten. Er werd een gevoel van toegenomen controle over de klachten gerapporteerd. Een bijkomend aspect in het onderzoek doen naar dissociatieve klachten, is dat uit klinische ervaring blijkt dat de doelgroep moeilijk met behulp van zelfrapportage-instrumenten te onderzoeken is. De antwoorden op de vragenlijsten kunnen zeer wisselend zijn. De mate van dissociatie kan per dag verschillen en is onderhevig aan externe stressoren. Een belangrijke beperking van dit onderzoek is dat de gegevens niet generaliseerbaar zijn vanwege de beperkte onderzoekspopulatie. Dit onderzoek dient dan ook gezien te worden als een pilotonderzoek. Nader onderzoek met een grotere onderzoekspopulatie is gewenst. Mogelijk is dit te realiseren in samenwerking met de verschillende centra voor traumabehandeling elders in het land. Conclusie Het effect van de module ‘Waarnemen’ op de mindfulnessvaardigheden van de onderzoeksgroep is een aanzienlijk resultaat, zeker gezien de korte periode die de interventie beslaat. De methode en resultaten van dit onderzoek kunnen in de toekomst worden gebruikt voor onderzoek en behandeling van mensen met dissociatieve klachten. Het verbeteren van de waarnemingsvaardigheden is een belangrijke stap in de behandeling (Van der Hart et al., 2006). Om dit te bereiken kan uitstekend gebruik worden gemaakt van psychomotorische en beeldende therapie, juist vanwege het beroep dat deze therapieën doen op het meer basale niveau van de hersenen, daar waar de sensorische integratie plaatsvindt. Vaktherapeutische interventies waarin de zintuiglijke waarneming centraal staat, zijn onmisbaar bij de behandeling van dissociatieve klachten. De vaktherapeutische module Waarnemen blijkt een positief effect te hebben, wat de module tot een waardevolle interventie maakt naast de standaardbehandeling van mensen met dissociatieve klachten. Literatuur • American Psychiatric Association. (2001). Diagnostische criteria van de DSM-IV-TR. Amsterdam: Harcourt. • Avelingh, M. (1995). Schilderen, boetseren en tekenen, als kunstzinnige therapie. Zeist: Christofoor. • Bernstein, E.M. & Putnam, F.W. (1986). Development, reliability and validity of a dissociation scale. Journal of Mental Disorders, 174, 727-735. • Betensky, M.G. (1995). What do you see? Phenomenology of therapeutic art expression. London & Bristol: Jessica Kingsley. • Brooks, C.W. (1978). Bemin je zinnen: Opnieuw ontdekken van zintuiglijk ervaren. Haarlem: de Toorts. • Brown, K.W. & Ryan, R.M. (2003). The benefits of being present: Mindfulness and its role in psychological well-being. Journal of Personality and Social Psychology, 84, 822-848.


• Burger, M. & Gianotten, K. (2011). Psychometric properties of the Somatic Awareness Questionnaire (SAQ). Onderzoeksverslag Faculteit der Bewegingswetenschappen: Vrije Universiteit Amsterdam. • Eldredge, C.B. & Cole, G.W. (2007). Learning from work with individuals with a history of trauma: Some thoughts on integrating bodyoriented techniques and relational psychoanalysis. In F.S. Anderson (Ed.) Bodies in treatment: The unspoken dimension, 79-102. New York: The Analytic Press/Taylor & Francis Group. • Follette, V. M., & Vijay, A. (2009). Mindfulness for trauma and posttraumatic stress disorder. In F. Didonna, (Ed.) Clinical handbook of mindfulness, 299- 317. New York: Springer Science + Business Media. • Gijsbers van Wijk, C.M.T., & Kolk, A.M. (1996). Psychometric evaluation of symptom perception related measures. Personality & Individual Differences, 20, 55-70. • Haeyen, S. (2007). Niet uitleven, maar beleven. Houten: Bohn Stafleu van Loghum. • Hart, O. van der (red.) (2003). Trauma Dissociatie en Hypnose. Lisse: Swets & Zeitlinger. • Hart, O. van der, Nijenhuis, R.S. & Steele, K. (2006). The Haunted self. London-New York: W.W. Norton Company. • Hoeksema, M., Hoven, H.M., & Muthert, M. (2009). Waarnemen: eenvoudig én moeilijk. Eendaagse deeltijdbehandeling voor cliënten met DIS. Tijdschrift voor Vaktherapie, 2, 3-12. • Kabat-Zinn, J. (1990). Full Catastrophe Living: Using the wisdom of your body and mind to face stress, pain, and illness. New York: Dell Publishing. (In 2000 in Nederlandse vertaling verschenen als Handboek Meditatief Ontspannen. Haarlem: Becht). • Kalat. W. (2004). Biological psychology. Toronto: Thomso Wadsworth. • Klimova, A., Richard A., Bryant, R.A., Williams, L.M. & Felmingham, K.L. (2013). Dysregulation in cortical reactivity to emotional faces in PTSD patients with high dissociation symptoms. European Journal of Psychotraumatology, 4, 20430. http://dx.doi.org/10.3402/ejpt. v4i0.20430 • Knutelska, M., Sirroff, B. & Simeon, D. (2007). Cognitive functioning in Depersonalization Disorder. The journal of nervous and mental disease, 195, 983-988. • Kranowitz & Kranowitz, C. (2005). Uit de pas: omgaan met sensorische integratieproblemen bij kinderen. Amsterdam: Nieuwezijds B.V. • Martin, M. (1993). Hell Dunkel. Hamburg: Freiburger Graphische Betriebe. • Mehling, W.E., Gopisetty, V., Daubenmier, J., Price, C.J., Hecht, F.M., Stewart, A. (2009). Body Awareness: Construct and SelfReport Measures. PLoS ONE 4(5): e5614. doi:10.1371/journal. pone.0005614 • Michal, M., Beutel, M.E., Jordan, J., Zimmermann, M., Wolters, S. & Heidenreich, T. (2007). Depersonalization, mindfulness, and childhood trauma. The Journal of Nervous and Mental Disease,185, 693-696. • Nijenhuis, E.R.S. (2004). Somatoform dissociation: phenomena, measurement, & theoretical issues. New York-London: W.W. Norton & Company. • Nijenhuis, E.R.S., Spinhoven, P., Van Dyck, R., Van der Hart, O. & Vanderlinden, J. (1996). The development and psychometric characteristics of the Somatoform Dissociation Questionnaire (SDQ-20). Journal of Nervous Mental Disorders, 184, 688-694. • Ogden, P., Minton, K. & Pain, C. (2006). Trauma and the Body. New York-Londen W.W. Norton & Company. • Price, C.J. (2005). Body-oriented therapy in recovery from child sexual abuse: an efficacy study. Alternative therapies, 11, 46-57. • Price, C.J. & Thompson, E. (2007). Measuring dimensions of body connection: body awareness and bodily dissociation. The Journal of alternative and complementary medicine, 13, 945-953. • Schroevers, M., Nyclícek, I. & Topman, R. (2008). Validatie van de Nederlandse versie van de Mindful Attention Awareness Scale (MAAS). Gedragstherapie, 41, 225-240. • World Health Organization (1992), eindredactie Ned. Editie Michiel Hengeveld (1994). De ICD-10 Classificatie van Psychische stoornissen en Gedragsstoornis: Klinische beschrijvingen en diagnostische richtlijnen. Lisse: Swets & Zeitlinger.

Over de auteurs Marieke Hoven is in juni 2010 afgestudeerd aan de Master Psychomotorische Therapie van Hogeschool Windesheim te Zwolle. Dit artikel is gebaseerd op haar masterthesis, welke begeleid werd door Mia Scheffers. Momenteel werkt Marieke als psychomotorisch therapeut bij GGz Centraal en is daar werkzaam voor Transit, een gespecialiseerd centrum voor traumagerelateerde problematiek. Daarnaast volgt Marieke de Level 3 Advanced Skills/Certification Training in Sensorimotor Psychotherapy. E: [email protected] Mia Scheffers is als docent en onderzoeker verbonden aan de Bachelor en Master opleiding Psychomotorische Therapie van Hogeschool Windesheim Zwolle. Zij is tevens verbonden aan de Kenniskring van het Lectoraat bewegen, gezondheid en welzijn en is promovendus bij SHARE, één van de onderzoeksscholen van het Universitair Medisch Centrum Groningen. De module ‘Waarnemen’ waar bovenstaande effectmeting over gaat, is ontwikkeld, geschreven en wordt gegeven in samenwerking met Marleen Muthert, beeldend therapeut en hoofd vaktherapie bij GGz Centraal. Er wordt gekeken hoe de module binnenkort verkrijgbaar zal zijn bij de FVB. Samenvatting Dit onderzoek richtte zich op de effecten van een vaktherapeutische module ‘Waarnemen bij dissociatieve klachten’. Het verbeteren van zintuiglijke waarnemingsvaardigheden is voor de behandeling van mensen met een dissociatieve stoornis van groot belang. Patiënten met dissociatieve klachten van Top Referent Trauma Centrum Transit, GGz Centraal, volgden gedurende zeven weken deze module. In de module werd gebruikgemaakt van psychomotorische therapie en beeldende therapie. Om de waarnemingsvaardigheden te meten is gebruikgemaakt van de Mindful Attention Awareness Scale (MAAS). Voor het meten van het lichaamsbewustzijn de Somatic Awareness Scale (SAQ) en de Scale of Body Connection (SBC) afgenomen. Om (somatoforme) dissociatie te kunnen meten werd gebruikgemaakt van de Somatoform Dissciation Questonnaire (SDQ20) en de Dissociative Experiences Scale (DES). De waarnemingsvaardigheden van de onderzoeksgroep verbeterden significant. Dit biedt ondersteuning voor het aanbieden van deze module binnen de behandeling van patiënten met dissociatieve klachten. Interventies vanuit de psychomotorische therapie en beeldende therapie lijken bij uitstek geschikt om de waarnemingsvaardigheden positief te beïnvloeden. <


Waarnemen bij dissociatieve klachten

Recommend Documents