Waar gezondheid begint

Waar gezondheid begint…

Waar gezondheid begint… Rede uitgesproken bij de aanvaarding van het ambt van hoogleraar ‘Vroege Ontwikkeling en Gezondheid’ aan de Faculteit der Geneeskunde van de Universiteit van Amsterdam op vrijdag  juni  door

Tessa Roseboom

Dit is oratie , verschenen in de oratiereeks van de Universiteit van Amsterdam.

Opmaak: JAPES, Amsterdam Foto auteur: Jeroen Oerlemans © Universiteit van Amsterdam,  Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen of enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voorzover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel B Auteurswet  j° het Besluit van  juni , St.b. , zoals gewijzigd bij het Besluit van  augustus , St.b.  en artikel  Auteurswet , dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus ,  AW Amstelveen). Voor het overnemen van gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel  Auteurswet ) dient men zich tot de uitgever te wenden.

Mevrouw de Rector Magnificus, Mijnheer de Decaan, Leden van de Raad van Bestuur van het Academisch Medisch Centrum, Beste collega’s, familie en vrienden, Dames en heren, Ieder van ons is begonnen als een enkele cel, een bevruchte eicel. En hoewel elk van ons succesvol de ontwikkeling van bevruchte eicel tot mens heeft doorgemaakt, weet niemand van ons precies hoe we dat gedaan hebben. Als eencellige moet de bevruchte eicel zelf maar zien hoe het een heel mens in elkaar knutselt, in het donker, in een klein holletje, zonder gereedschap, met als enige handleiding het DNA, dat zo lastig leesbaar is dat de slimste wetenschappers er jaren over hebben gedaan om de code te kraken. De ontwikkeling van eicel tot mens is zo spectaculair dat je het eigenlijk een biologisch wonder zou moeten noemen. In slechts negen maanden tijd ontstaat er vanuit één enkele cel een compleet mens. Het is verwonderlijk dat er heel veel mensen moeite hebben te geloven dat wij mensen uit een eencellige zijn geëvolueerd in een proces dat zich over vele tientallen miljoenen jaren heeft kunnen voltrekken, terwijl elk van ons de ontwikkeling van eencellige tot compleet mens heeft volbracht in slechts negen maanden tijd. In feite begint onze geschiedenis al eerder dan bij de bevruchting. Die ene eicel waaruit u en ik zijn ontstaan werd namelijk al aangelegd toen onze moeder als baby in de buik van onze grootmoeder zat. Een minuscuul maar essentieel deel van elk van ons bestond dus al voordat onze moeder in de wieg lag. De eicel waaruit ik ben ontstaan moet zijn aangelegd eind , toen mijn oma zwanger was van mijn moeder. Dat betekent dus dat ik niet  maar eigenlijk al bijna  jaar oud ben. De eicel raakt vanaf het moment van haar ontstaan in de eierstok van het nog ongeboren meisje in een diepe jarenlange winterslaap. En pas vele jaren later, als het meisje is uitgegroeid tot volwassen vrouw, wordt de eicel als door een prins weer wakker gekust in voorbereiding op de aanstaande eisprong en bevruchting. Net ontwaakt wordt de eicel spectaculair gelanceerd vanuit de eierstok en kunstig opgevangen door de eileider, waar haar een betoverende ontmoeting met een zaadcel wacht… en wat daarna gebeurt is een van de 

meest enerverende processen van het leven. Hier voltrekt zich het grote mysterie. Het ontstaan van het leven zelf. De eerste stappen in de ontwikkeling vanaf bevruchte eicel naar mens beginnen relatief simpel; de bevruchte eicel deelt zich en dit resulteert in twee identieke cellen. Vervolgens delen elk van die cellen zich nogmaals en zo ontstaan er vier. En dan nog eens, en nog eens – een zichzelf versnellend proces. Exponentiele groei. Zo ontstaat in de eerste paar dagen na de bevruchting een klompje cellen – allemaal een kopie van elkaar. Als kersvers embryo is het klompje cellen niet veel meer dan dat. Zelfs voor het geoefende oog is niet te zien of het een mier zal worden of een mens, een mug of een olifant. Dat kan namelijk pas in het volgende stadium, de gastrulatie, waarvan de Britse embryoloog Lewis Wolpert ooit opmerkte dat dit de werkelijk belangrijke gebeurtenis in ons leven is, en niet de geboorte, het huwelijk, het pensioen, of de dood. Door de gastrulatie – het proces waarbij er instulping van het bolletje cellen plaatsvindt – lijkt er zomaar een mensje te ontstaan. Ineens krijgt het embryo een voor- en een achterkant, een boven- en een onderkant. Het embryo krijgt vorm en de cellen zijn nu niet meer allemaal een exacte kopie van elkaar maar beginnen zich te differentiëren en specialiseren. Dat is bijzonder als je bedenkt dat elk van de cellen dezelfde handleiding heeft, hetzelfde DNA. Het DNA van het embryo is als door een DJ gemixt uit het DNA van de ouders. Net als het mengpaneel van de DJ, zitten op het DNA vele volumeknoppen waarmee kan worden bepaald hoe hard elk van de levensliederen te horen is. Zo kan in de ene cel een volumeknop maximaal staan en daarmee zorgen voor een grote productie van bijvoorbeeld een eiwit dat zorgt voor het vermogen om ritmisch te kunnen samentrekken zoals nodig is in de hartspiercel. Terwijl datzelfde stuk van het DNA in een andere cel uitstaat en dat eiwit dus niet wordt geproduceerd, zodat huidcellen het vermogen tot ritmisch samentrekken niet hebben. Deze volumeknoppen op het DNA zorgen voor een enorme flexibiliteit, en worden ook wel epi-genetische (op het DNA) factoren genoemd.

Van rupsen en vlinders Hoe extreem flexibel dit biologische systeem is, wil ik illustreren aan de hand van een voorbeeld. Het voorbeeld van de vlinder. Zoals u weet ontstaat een vlinder uit een rups. Genetisch gezien zijn ze hetzelfde, maar als je de aardse rups en de hemelse vlinder naast elkaar ziet kan je je maar moeilijk voorstellen dat ze gebouwd zijn op basis van exact dezelfde DNA. Zodra de rups uit het ei kruipt bestaat zijn leven uit niets anders dan eten. Zijn lichaam is daar WAAR GEZONDHEID BEGINT…



dan ook volledig op ingesteld: bijna het hele lijf bestaat uit darmen, de kop wordt volledig door kaken in beslag genomen en er is amper plaats meer voor verstand. In een paar dagen vreet de rups zich zo vol dat hij daarbij letterlijk uit zijn vel knapt. Eenmaal volgegeten worden hormonale veranderingen in gang gezet waardoor de rups stopt met bewegen en zichzelf verpakt in een cocon. Binnenin de cocon voltrekt zich dan een wonderlijk tafereel. Er komen enzymen vrij die alle weefsels oplossen totdat er een gelei ontstaat waaruit – na een proces van transformatie – een geheel nieuwe gedaante te voorschijn komt, met een nieuw hart, een nieuw brein, nieuwe ingewanden, een compleet andere stofwisseling maar nog steeds met exact hetzelfde DNA. De vlinder worstelt zich uit de cocon, pompt daarbij vloeistof in de vleugels waardoor de vleugels sterk genoeg worden om te vliegen, en fladdert weg. Wat je noemt, een sterk staaltje biologische flexibiliteit! Deze flexibiliteit zorgt er dus voor dat één genotype kan leiden tot hele verschillende fenotypes, verschillende verschijningsvormen. Dit betekent dus ook dat je op basis van het DNA alleen weinig zinnigs kunt zeggen over een individu. Het verklaart waarom het ontrafelen van het humane genoom niet de hooggespannen verwachtingen over het oplossen van ziekten heeft kunnen waarmaken. Het proces van differentiatie en specialisatie gaat in die eerste weken na de bevruchting razend snel. Drie weken na de bevruchting is het embryo ongeveer zo groot als een rijstkorrel. En bereikt het een belangrijke mijlpaal: het hart gaat voor het eerst kloppen. Het dan nog buisvormige hart klopt zo’n  keer per minuut. En als het goed is blijft hij dat nog zo’n  miljoen keer doen. Tot acht weken na de bevruchting worden er nog nieuwe hartspiercellen aangemaakt, daarna niet meer, daar moeten we het dan de rest van ons leven dus mee doen. Aan het eind van de achtste week zijn alle organen aangelegd, het embryo is dan zo’n  cm groot. De maag maakt dan al spijsverteringssappen, de darmen krijgen kronkels. De ribben zijn zichtbaar met daaronder de longen. Door het flinterdunne huidje schijnen bloedvaatjes. Als het om een meisje gaat zijn alle geslachtscellen aangelegd in haar eierstokken en beginnen ze bijna aan hun winterslaap. De foetus bestaat nu voor de helft uit hoofd. De groei van het brein gaat razendsnel in utero: per seconde maakt een foetus er zo’n  hersen cellen bij. Tien weken na de bevruchting is het in kwalitatieve zin af. Alle organen zijn nu aanwezig. Alleen is het nog veel te klein om buiten de baarmoeder te overleven. Pas op dit moment in de ontwikkeling komt de placenta circulatie op gang. Nu ontstaat de letterlijke bloedband tussen moeder en kind. Via de navelstreng worden voedingsstoffen uit het bloed van de moeder naar het kind ge

TESSA ROSEBOOM

bracht. De bouwstenen die nodig waren om de organen aan te leggen haalt het embryo dus uit de directe omgeving zonder dat daar de filter functie van de placenta tussen komt. Het is dan ook niet moeilijk voor te stellen dat de kwaliteit van deze bouwstenen de kwaliteit van de organen bepaalt. Ze leggen letterlijk de basis voor de latere gezondheid. Dit is waar gezondheid begint...

Bijen – si sapis sis apis Hoe belangrijk die bouwstenen zijn, en hoe de voeding vroeg in het leven het verloop van de rest van het leven kan beïnvloeden wil ik illustreren aan de hand van een ander voorbeeld uit de biologie. In de bijenwereld zijn er twee soorten vrouwtjes: koningin en werkster. De eitjes waaruit deze bijen voortkomen zijn hetzelfde. Of een eitje uiteindelijk een werkster wordt of een koningin wordt bepaald door de allereerste voeding die ze krijgt: als een larve koninginnegelei krijgt wordt ze een koningin, zo niet, dan wordt ze werkster. Voor de larve die koninginnegelei krijgt geldt dat stoffen uit de gelei binden aan het DNA die ervoor zorgen dat groei-genen worden ‘aangezet’ – de volumeknop gaat op tien – waardoor de larve uitgroeit tot een grote koningin. De genen worden aangezet die coderen voor de aanmaak van eierstokken, zodat de koningin zich voort kan planten. Bij de larven die geen koninginnegelei krijgen worden deze genen niet aangezet, en dus ook geen eierstokken aangelegd. De werkster kan zich niet voortplanten en blijft kinderloos. Ook zorgt de koninginnegelei ervoor dat bepaalde gebieden in het brein worden geactiveerd die de koningin aanzet tot leiderschap zodat ze een volk van duizenden individuen kan leiden. Voor de experts onder u is aan de heatmaps te zien dat de koninginnegelei differentiële methylering induceert in het brein van de bijen. In feite zorgt de allereerste voeding er dus voor dat op basis van hetzelfde ‘recept’ hetzelfde genotype, een heel ander eindproduct – een ander fenotype – wordt afgeleverd: een grote bij die zich voort kan planten en aan de top van de sociale ladder staat, of haar onfortuinlijke zus, met hetzelfde DNA die gedoemd is tot poetsen. Het toppunt is wellicht nog wel dat de werkster gemiddeld zo’n zes weken leeft, terwijl de koningin kan verwachten dat ze een jaar of zes leeft. Dat is dus  keer zo lang! Het zal u niet verbazen dat er grote belangstelling is voor het magische ingrediënt van koninginnegelei – dat ervoor zorgt dat de groei wordt gestimuleerd, de vruchtbaarheid bevordert, een vooraanstaande plek op de maatschappelijke ladder garandeert en de levensduur spectaculair kan verlengen. Er zijn dan ook allerlei wondermiddelen op de markt waarbij de daarin verwerkte koninginnegelei zou moeten zorgen voor een geweldige toekomst. HeWAAR GEZONDHEID BEGINT…



laas gaan de producenten van deze wondermiddelen voorbij aan een belangrijk biologisch principe – en dat is het principe van de kritische periodes van de ontwikkeling. Het fenomeen van kritische periodes in de ontwikkeling is iets dat de Oostenrijkse bioloog Konrad Lorenz prachtig heeft geïllustreerd aan de hand van zijn onderzoek met ganzen. Lorenz ontdekte dat ganzen het eerste bewegende individu dat ze zien nadat ze uit hun ei komen voor altijd zullen identificeren als hun moeder. Meestal zal dat moedergans zijn, maar toen Lorenz ervoor zorgde dat bij het uitkomen van het ei hijzelf degene was die de jonge gansjes als eerste zagen bewegen, bleven de gansjes hem zien als moeder. Als de kritische periode voorbij is en de gans in de hersenen een moederbeeld heeft ingeprent kan niets het meer op andere gedachten brengen.

Lessen uit het verleden De vroege flexibiliteit is een algemeen biologisch principe en geldt voor alle levende wezens en dus ook voor de mens: elk organisme is gevoelig voor invloeden van buitenaf. En juist tijdens de vroege ontwikkeling is de invloed van de omgeving het grootst. Zo’n dertig jaar geleden was de Britse epidemioloog David Barker een van de eersten die het belang hiervan voor de gezondheid van de mens inzag. Samen met Clive Osmond bestudeerde hij de sterfte in verschillende gebieden in Engeland en Wales. De sterfte varieerde sterk per regio. Zo was in de ene regio de sterfte aan hart- en vaatziekten twee keer zo hoog als in een andere regio. Opvallend was dat er een sterke parallel was in vroege kindersterfte – wat een indicatie is voor een slechte start – en de sterfte aan hart- en vaatziekten zo’n  jaar later. Dit was de eerste aanwijzing dat hart- en vaatziekten het gevolg zouden kunnen zijn van slechte omstandigheden in het vroege leven. Barker veronderstelde dat ondervoeding van de baby in de baarmoeder zou kunnen leiden tot aanpassingen die ervoor zorgen dat het kind ‘zuinig’ is afgesteld. Als het dan later in overvloedige omstandigheden terechtkomt kan het daar minder goed mee omgaan, waardoor het een grotere kans heeft harten vaatziekten te ontwikkelen. Dierproeven laten dit inderdaad zien: ondervoeding tijdens de zwangerschap zorgt voor hoge bloeddruk, suikerziekte en een kortere levensduur in de nakomelingen.- (opvallend genoeg zijn de effecten van voeding VOOR de geboorte op de levensduur groter dan de effecten van voeding NA de geboorte). Vergelijkbare experimenten bij de mens zijn uiteraard niet mogelijk.



TESSA ROSEBOOM

Het is vandaag  jaar geleden dat de geallieerden landden in Normandië, en men verwachtte dat de Tweede Wereldoorlog snel tot een einde zou komen. Helaas volgde eerst nog een afschuwelijke periode van ondervoeding voordat Nederland daadwerkelijk werd bevrijd. De Hongerwinter. Vijf maanden van extreme honger die vele mensen het leven heeft gekost. De rantsoenen zakten plotseling dramatisch in, en volwassen in een grote stad als Amsterdam hadden als dagelijks rantsoen twee aardappels, twee sneetjes brood en een halve suikerbiet. Deze humanitaire ramp, heeft, hoe dramatisch ook, een unieke situatie gecreëerd waardoor het voor ons mogelijk was om een vraag te beantwoorden die je onder andere omstandigheden nooit in onderzoek met mensen zou kunnen beantwoorden. Heeft ondervoeding tijdens de zwangerschap gevolgen voor de latere gezondheid van het ongeboren kind? Het antwoord hierop is ja. Ons Hongerwinter onderzoek heeft laten zien dat wat de moeder eet tijdens de zwangerschap blijvende gevolgen heeft voor de gezondheid van haar kind, en mogelijk zelfs de gezondheid van haar kleinkind. De effecten van honger waren het grootst als de ondervoeding in de allerprilste fase van de zwangerschap plaatsvond. Op het moment, dus, dat het hart, het brein, en de lever van deze mensen werd aangelegd hadden hun moeders vrijwel niets te eten, ze konden geen goede bouwstenen aanleveren, en dat zagen we tientallen jaren later terug in gestoorde stolling, in hogere cholesterol- en glucosespiegels in het bloed, in slechtere prestaties op geheugen tests en in het vaker voorkomen van hart- en vaatziekten en meer sterfte.- De effecten van honger waren onafhankelijk van de grootte van het kind bij de geboorte. Baby’s die werden verwekt in de Hongerwinter en dus geboren werden ruim na de bevrijding waren niet klein of dun bij de geboorte. Waarschijnlijk had hun moeder na de bevrijding, in de laatste maanden van de zwangerschap voldoende voedsel te eten om ervoor te zorgen dat haar ongeboren kind goed kon groeien. Aan de buitenkant kon je aan deze baby’s dus niet zien dat ze de Hongerwinter hadden meegemaakt. Toch had deze periode van ondervoeding in hun vroege leven blijvende gevolgen. En juist deze baby’s waren er qua gezondheid het slechtst aan toe. Economen van de Vrije Universiteit hebben recent laten zien dat mannen die zijn verwekt tijdens de Hongerwinter minder deelnemen op de arbeidsmarkt, dat ze vaker worden opgenomen in het ziekenhuis en dat ze gevoeliger zijn voor de stress van life-events zoals het overlijden van een partner. De effecten van een slechte start zijn dus niet alleen te meten aan lichamelijke gezondheid, maar vertalen zich ook in negatieve economische en maatschappelijke gevolgen op de lange termijn. Hoewel de Hongerwinter een uitzonderlijke situatie was laten recente studies zien dat dergelijke gevolgen universeel zijn voor mensen met een slechte WAAR GEZONDHEID BEGINT…



start. Ook mensen die een slechte start hadden doordat ze tijdens hun groei in de baarmoeder werden getroffen door de grieppandemie van , de hongersnood in Biafra, of de hongersnood die in China ontstond door Mao’s Grote Sprong Voorwaarts,  zijn later minder gezond. Maar ook minder extreme vormen van suboptimale omstandigheden in de baarmoeder laten hun sporen na in de fysiologie. Zo heeft recent onderzoek uit Rotterdam laten zien dat de groei in de eerste twaalf weken na de bevruchting – zoals die wordt vastgelegd met echo – samenhangt met de gezondheid van kinderen. Baby’s die bij de twaalf weken echo kleiner waren bleken – zonder dat dat af te meten was aan hun geboortegewicht – later een hogere bloeddruk en een grotere neiging tot vetzucht te hebben dan baby’s die groter waren op de twaalf weken echo. Niet alleen extreem slechte omstandigheden maar ook normale variaties in onze aller vroegste groei en ontwikkeling bepalen dus de latere gezondheid.

De basis in de baarmoeder De eerst weken van de zwangerschap zijn dus cruciaal voor een succesvolle ontwikkeling van de organen van het kind en daarmee voor een gezonde toekomst. Vreemd genoeg begint de huidige standaard verloskundige zorg pas op het moment dat alle organen al zijn aangelegd en de belangrijkste biologische mijlpalen al behaald zijn. Als er meer aandacht zou zijn voor de eerste fase van het leven, door bijvoorbeeld een goede preconceptiezorg, dan verwacht ik dat we daarmee grote gezondheidswinst later kunnen bewerkstelligen. Een verschuiving van de uitgaven in de gezondheidszorg, van de laatste levensfase waar het nu vooral aan op gaat, naar de allereerste fase van het leven zou uiteindelijk een indrukwekkende winst kunnen opleveren. Ik zal me als hoogleraar Vroege Ontwikkeling en Gezondheid aan deze universiteit samen met mijn collega’s gaan inzetten om kennis te verwerven over hoe we elk kind de beste start kunnen geven, met het uiteindelijke doel dit te vertalen naar de klinische praktijk, en naar nieuwe volksgezondheidsstrategieën om daarmee de groei, ontwikkeling en gezondheid van toekomstige generaties te optimaliseren. We willen in de komende jaren antwoord gaan vinden op de vraag hoe we elk kind de beste start kunnen geven. Bijvoorbeeld als de moeder leidt aan extreme misselijkheid en braken en daarmee de omgeving van haar ongeboren kind vergelijkbaar is met die van Hongerwinter baby’s. Voor kinderen van moeders met andere zwangerschapscomplicaties zoals zwangerschapsdiabetes, hypertensie of stress en angststoornissen. En ook als de aller-vroegste 

TESSA ROSEBOOM

ontwikkeling niet in maar buiten de baarmoeder plaatsvindt. Zoals bij kinderen die via IVF (in vitro fertilisatie) worden verwekt. De Nederlandse beroepsvereniging van gynaecologen, de NVOG (Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie), neemt momenteel belangrijke stappen om de zorg voor de zwangere en haar ongeboren kind verder te verbeteren. Binnen het landelijk Verloskundig Consortium worden behandelingen geëvalueerd om de zorg voor moeder en kind te optimaliseren. Ik ben erg blij dat de NVOG mijn initiatief ondersteunt om daarbij niet alleen te kijken naar effecten op de korte termijn – het geboortegewicht – maar ook na te gaan wat de effecten zijn van elk van de onderzochte behandelingen op de groei, ontwikkeling en gezondheid van het kind op de langere termijn. Ik ga me daarom met mijn team de komende tijd inzetten om ervoor te zorgen dat we alle kinderen van moeders die meededen aan studies in het consortium kunnen volgen. Door informatie te verzamelen over hoe de kinderen groeien, welke stappen ze zetten in hun ontwikkeling, hoe het met ze gaat op school, en door hun gezondheid in kaart te brengen, komen we te weten hoe we toekomstige generaties een goede start kunnen geven. Wat de aanstaande moeder eet bepaalt de gezondheid van haar kind. Er zijn dan ook vele voedingsadviezen voor zwangere vrouwen maar momenteel is onduidelijk hoe veel wetenschappelijke onderbouwing er is voor elk van deze adviezen. Wij kunnen aanstaande ouders pas echt goed helpen om een gezonde keuze te maken door ze heldere adviezen te geven en ze eerlijk te informeren over wat we wel en niet weten en daarbij verder te kijken dan de geboorte alleen. Ik ben erg blij dat de Gezondheidsraad een advies over gezonde voeding tijdens de zwangerschap wil gaan uitbrengen. Wij zullen graag meewerken aan de totstandkoming van dit advies. U heeft ongetwijfeld de meest recente berichten in de krant gelezen; we worden steeds dikker. Vorige week stond in de krant te lezen dat een op de drie mensen te dik is. Dit geldt ook vrouwen, en ook al voordat ze zwanger worden. Vrouwen met overgewicht worden minder makkelijk spontaan zwanger en hebben niet alleen een groter risico op zwangerschapscomplicaties maar krijgen ook kinderen die later minder gezond zijn. Het Amsterdamse ABCD onderzoek heeft laten zien dat de nadelige effecten van overgewicht op het ongeboren kind groter zijn dan de effecten van roken. Bovendien zijn er aanwijzingen dat als we de complicaties die samengaan met overgewicht voorkómen, we de gezondheid van de moeders én die van hun kind kunnen verbeteren. Omdat juist de allerprilste fase – waarin alle organen worden aangelegd – zo belangrijk is richten we ons op de periode VOOR de zwangerschap. We gaan in de komende vijf jaar – met steun van de Nederlandse Hartstichting – onderzoeken of een verbetering van de leefWAAR GEZONDHEID BEGINT…



stijl voor de zwangerschap een blijvend positief effect heeft op de gezondheid van zowel moeder als kind. Alhoewel het veranderen van de leefstijl notoir lastig is, verwachten we dat de timing vlak voor de zwangerschap, en het feit dat de moeders hun leefstijl niet alleen voor zichzelf maar vooral ook voor hun kind verbeteren deze interventie effectiever zal zijn dan een vergelijkbare interventie op een willekeurig ander moment in het leven. Begin dit jaar werd Nederland uitgeroepen tot beste voedselland ter wereld. In vergelijking met  andere landen in de wereld is de voedselvoorziening in Nederland beter omdat voedsel hier relatief goedkoop is, gevarieerd, gezond en van goede kwaliteit. Dat het niet overal zo goed gesteld is met de voeding is te zien op de foto’s van het project What the World Eats. Op de foto’s staan gezinnen van over de hele wereld met wat ze gedurende een week eten. Ik laat u hier vier voorbeelden zien. Hoe oneerlijk het verdeeld is ziet u op deze foto’s. Welke gevolgen deze oneerlijke verdeling heeft is ronduit schokkend. Het is de verwachting dat in het komende jaar  miljoen mensen zullen overlijden aan de gevolgen van overvoeding en de gezondheidsproblemen ten gevolge van overgewicht, terwijl er nog eens  miljoen mensen in het komende jaar zullen overlijden aan de gevolgen van ondervoeding. De slachtoffers van ondervoeding zijn vaak vrouwen. In sommige landen zijn vrouwen traditioneel gezien de laatsten in het gezin die mogen eten. Slechte voeding van moeders is daar verantwoordelijk voor de helft van de intra-uteriene groeivertraging. Door zwangere vrouwen extra eten te geven – vanaf de allerprilste fase van de zwangerschap – kunnen indrukwekkende resultaten worden behaald. Uit een grote studie in Bangladesh bleek dat als men vrouwen extra voeding gaf vanaf het moment dat ze wist dat ze zwanger was in plaats van vanaf de zestiende week van de zwangerschap dit een levensgroot verschil maakte voor haar kind. Letterlijk… hoewel het geven van eten geen invloed had op het geboortegewicht, net als in de Hongerwinter, was de kans het kind nog leefde op zijn of haar vijfde verjaardag groter als de moeder vanaf het allervroegste moment de bouwstenen had gekregen om haar kind een goede start te geven. Samen met Zweedse collega’s gaan we in de komende jaren in meer detail kijken hoe het nu verder gaat met deze kinderen. We zullen nagaan hoe het in de toekomst gaat met hun groei, ontwikkeling en gezondheid, en met hun leerprestaties. Ik hoop en verwacht dat door het geven van extra eten vanaf het begin van de zwangerschap deze kinderen een betere start hebben gekregen en daardoor gezonder zullen zijn, vaker naar school zullen kunnen gaan en daardoor in staat zullen zijn later beter voor zichzelf te kunnen zorgen. De basis ligt in de baarmoeder, en vanuit biologisch perspectief geschetst dat als we investeren in de vroegste ontwikkeling, en een goede start voor elk 

TESSA ROSEBOOM

kind, we de gezondheid van toekomstige generaties kunnen verbeteren. Vanuit andere vakgebieden komt men tot dezelfde conclusie. Zo schreef Sir Michael Marmot een rapport met aanbevelingen om sociale ongelijkheid te verminderen. In het rapport Fair Society healthy lives schrijft hij dat wat in het vroege leven gebeurt – waar ook ter wereld – voor een groot deel bepaalt welke kansen een mens heeft op een productief en gezond leven. Ongelijkheid begint voor de geboorte en stapelt zich vervolgens op in de rest van het leven. Hij concludeert dat om sociale ongelijkheid te bestrijden we voor de geboorte moeten beginnen. Alleen dan kunnen de sterke links tussen een slechte start en slechte uitkomsten worden verbroken. Daarom – schrijft Marmot – is de belangrijkste aanbeveling met de hoogste prioriteit ervoor te zorgen dat elk kind een goede start krijgt. Investeren in een goede start is de slimste investering die we kunnen doen. Economen onderschrijven deze stelling. James Heckman, die voor zijn werk de Nobelprijs voor de Economie kreeg liet zien dat elke dollar die je investeert in de aller-vroegste ontwikkeling, later het veelvoudige ervan oplevert en het hoogste rendement heeft in termen van human capital. In de woorden van Heckman: ‘Everyone gains when we invest, develop and sustain the early development of the world’s greatest natural resource – it’s people. Early nutrition delivers the biggest bang for the buck.’ Het goede nieuws is dat er meer dan genoeg voedsel is om de wereldbevolking te voeden. We moeten het beschikbare eten op de wereld eerlijker verdelen. Ik ben een optimist, en ik denk dat het kan. Als we reizen naar Mars kunnen organiseren dan zou het ook moeten lukken om het beschikbare voedsel op een eerlijker manier te verdelen. Pessimisten zullen zeggen dat honger en armoede er altijd geweest zijn en altijd zullen blijven. De feiten laten echter een ander verhaal zien. Als we kijken naar armoede dan is er in de afgelopen  jaar een enorme verschuiving opgetreden. Vijftig jaar geleden zag de inkomensverdeling eruit als een kameel met twee bulten, hoge inkomens in de ‘ontwikkelde’ landen, en lage inkomens in ‘ontwikkelingslanden’. Maar inmiddels is de wereld niet meer te verdelen in ‘the West and the rest’. Meer dan een biljoen mensen is aan de armoede ontsnapt en het overgrote merendeel van de wereldbevolking bevindt zich in de dromedaris-achtige bult in het midden. Sinds  is het aantal mensen dat leeft onder de armoedegrens gehalveerd. Kortom, er is enorme verbetering, maar met nog steeds meer dan een biljoen mensen die in armoede leeft en een op de zeven wereldburgers die met honger naar bed gaat vanavond zijn we er nog niet. Je zou arme mensen kunnen vergelijken met bonsai bomen. In tegenstelling tot wat vaak wordt gedacht is de bonsai boom geen genetisch gemanipuWAAR GEZONDHEID BEGINT…



leerde plant. In principe kan elke plant of boom gevormd worden tot bonsai als de pot waarin de plant opgekweekt wordt maar klein genoeg is, en de voedingsbodem beperkt wordt. Als je het beste zaadje van de hoogste boom in een bloempot stopt heeft het wel de potentie groot te worden, maar behaalt het simpelweg zijn groeipotentie niet en krijg je een evenbeeld van de hoogste boom dat maar een paar centimeter hoog is. Wat nodig is om de armen uit de armoede te krijgen is een vroege omgeving die mogelijkheden tot groei biedt. Elk mens heeft letterlijk een goede voedingsbodem nodig om tot ontwikkeling te komen. Door ondervoeding in het vroege leven te voorkomen, denk ik dat we toekomstige generaties gezonder kunnen maken, ze een eerlijker kans geven om zich te ontwikkelen, om te leren, en economisch zelfstandig te worden, en daarmee uiteindelijk ook armoede kunnen bestrijden. Elk kind een goede start geven is de noodzakelijke stap om de vicieuze cirkel van armoede en honger te doorbreken. Het lijkt me de slimste investering die we kunnen doen: en ik kan me geen inspirerender werk voorstellen. Het feit dat medewerkers van Unicef hier in de zaal zitten en binnenkort komen praten over hoe de resultaten van het onderzoek kunnen worden vertaald naar de praktijk laat het hart van deze ongeduldige optimist sneller kloppen. Het stemt mij bijzonder hoopvol.

Afsluiting Aan het begin van mijn oratie vertelde ik over mijn ene oma die zwanger was van mijn moeder in de Hongerwinter – en hoe de eicel waaruit ik ben ontstaan werd aangelegd toen zij in verwachting was. Ik wil mijn oratie afsluiten door iets te vertellen over mijn andere oma – die net bevallen was van mijn vader in de Hongerwinter. Deze oma werd geboren op -- en is op deze foto elf maanden oud. Ze was leergierig en is dat altijd gebleven. Ze is inmiddels  jaar oud, en heeft recent nog een computercursus gedaan waardoor ze deze oratie als web-college kan volgen. Ze had zo graag wat langer de kans gekregen te leren, maar ze moest als elf jarig meisje al van school af om te gaan werken. Voor meisjes was het niet belangrijk om te leren. Oma vond het wel belangrijk dat al haar kinderen naar school konden, ongeacht of ze jongen of meisje waren. Ik heb kunnen studeren, en de kansen gekregen me te ontwikkelen. Ik heb er ook voor kunnen kiezen om me een periode te focussen op de groei en ontwikkeling van mijn eigen kinderen en full time te moederen. Beide mogelijkheden hebben ervoor gezorgd dat ik hier nu sta. Pas als ik me bedenk dat mijn oma op de leeftijd van mijn eigen kinderen al van school af was gehaald om te gaan werken realiseer ik me hoe veel er in twee genera

TESSA ROSEBOOM

ties veranderd is. Als in twee generaties de opleidingskansen voor vrouwen zo zijn verbeterd, als er in  jaar armoede is gehalveerd dan moet het ons lukken om het beschikbare eten eerlijker te verdelen en ervoor te zorgen dat toekomstige generaties een betere start krijgen. Als ik bedenk hoe veel er in twee generaties veranderd is ben ik daarnaast intens dankbaar voor de kansen die ik gekregen heb.

Woorden van dank Ik ben u allen dankbaar voor uw aandacht en uw komst. Ik had hier vandaag nooit gestaan zonder een goede voedingsbodem en velen hebben bijgedragen aan mijn groei en ontwikkeling. Enkele wil ik persoonlijk noemen. Dank aan mijn ouders, met hun onvoorwaardelijke liefde en steun zorgden ze voor een goede start. Van mijn vader kreeg ik de brede wetenschappelijke interesse en de drive iets nuttigs te willen doen, en van mijn moeder het enthousiasme. Mam, dank je wel voor het mooie schilderij, ik ben er erg blij mee. Ik weet dat jij blij bent dat je vandaag je verjaardag mag overslaan. De oplettende toehoorder weet hoe jong je blijft. Ik dank mijn familie en schoonfamilie voor al het goede dat ze me geven. Ik ben blij dat jullie er zijn. Ik bedank mijn leermeesters voor een goede leerschool. Aan de basis stond mijn biologie leraar Jaap Haasnoot die met zijn inspirerende lessen de kiem heeft geplant voor mijn fascinatie voor de biologie. Dr. Jan Vermeiden liet mij als student biologie honderden embryo’s bekijken op het IVF lab van de VU. Door zijn aanstekelijke enthousiasme voor biologisch onderzoek wist ik wat me te doen stond; onderzoek naar vroege ontwikkeling en gezondheid. Professor Jan van der Meulen heeft zo vroeg in mijn wetenschappelijke ontwikkeling een enorme invloed gehad. Hij leerde me ambitieus te zijn, en te geloven in mijn kracht. Jan, je schreef ooit: ‘arriving there is what you are destined for, but do not hurry the journey at all…’. Het geeft prachtig weer hoe belangrijk het traject is dat je aflegt. Ik geloof niet dat ik sindsdien minder ongeduldig ben geworden, maar ik ben je dankbaar voor je lessen en ben enorm vereerd door je komst. De hooggeleerde Bossuyt dank ik voor de manier waarop hij me leerde kritisch te denken, voor zijn steun, zijn flexibiliteit en de talloze keren dat hij me adviseerde. Professor Otto Bleker dank ik voor zijn tomeloze enthousiasme en zijn voortdurende stimulans. Professor David Barker ben ik dankbaar voor zijn vele wijze lessen. Ik mis hem nog elke dag. Dear Jan, together with David you have played an essential role in the journey that took me to where I stand today, as a scientist and as a person. I am WAAR GEZONDHEID BEGINT…



thrilled that you are here to join in the celebrations of  years of Dutch famine research as well as in the festivities around my inaugural lecture. To me, the butterflies that David enjoyed watching last summer and that you thought of when hearing the Rustical Miniatures are the perfect metaphor for one of the many lessons that David taught me; to never give in. The butterflies’ struggle out of its cocoon is essential for developing the strength to fly. Thank you so much for your love and support: it has given me wings. Professors Osmond and Phillips. Dear Clive and David, I am honored and very pleased that you are here for my ‘Helhammer special’ – I could not have wished for better collaborators than you. Our collaboration has been a source of inspiration and it has been a great pleasure working with you. I thoroughly enjoyed each and every visit to Southampton. Your hospitality, your friendship and your support are tremendously valuable to me. Ik bedank al mijn Hongerwinter collega’s, in het bijzonder Anita Ravelli, Yvonne Graafsma, Mieneke Vaas, Marjolein van der Zwaan, Rebecca Painter, Susanne de Rooij, Marjolein Veenendaal, Annet van Abeelen: het was en is een groot plezier om met jullie te werken.  jaar geleden in de archieven tussen de geboortedossiers wisten we niet dat het onderzoek dergelijke lessen zou opleveren. Dank voor jullie toewijding en doorzettingsvermogen. Dit is ook jullie succes. Dr Ravelli. Anita, als piepjonge onderzoeker zei ik ooit tegen jou dat moederschap en wetenschap een goede combinatie is. Ik ben pas later gaan ervaren wat dat daadwerkelijk inhoudt. Ik vind het erg leuk dat we op het vlak van de wetenschap rondom zwangerschap en moederschap in verschillende projecten samenwerken. Niet alleen waar het gaat om gezondheid, maar ook als het gaat om het opbouwen van een onderzoeksgroep is een goed begin het halve werk. Susan en Rebecca, ik had me met jullie als mijn eerste promovendi geen betere start kunnen wensen. Jullie maakten het verschil. De hoeveelheid werk die jullie verzet hebben is indrukwekkend. Jullie bouwden met mij mee aan de basis van de onderzoeksgroep en jullie zijn allebei gebleven. Ik prijs me gelukkig met collega’s als jullie aan mijn zijde. Susan, het stress onderzoek dat destijds in het Hongerwinter cohort is gedaan is uniek in de wereld. Dankzij jouw creativiteit en volharding heb jij als psycholoog hiervan een bron van nieuwe kennis gemaakt. Jouw huidige onderzoeksplannen rondom stress reactiviteit verdienen het gehonoreerd te worden, en ik hoop van harte dat dat binnenkort ook lukt. Rebecca, zonder jou als gynaecoloog was het mij als bioloog niet gelukt de vertaling naar de kliniek te maken. Jij bent voor mij de perfecte compagnon en je stond met mij aan de wieg van het healthy WOMB study centre. Mede 

TESSA ROSEBOOM

door jouw enthousiasme en doorzettingsvermogen zagen nieuwe studies het levenslicht. De manier waarop jij de afgelopen tijd je opleiding hebt afgerond, dat combineert met onderzoek en tegelijkertijd zo geïnspireerd en bevlogen studenten en promovendi begeleidt en dan ook nog Ottolenghi kookt is echt geweldig. Jouw humor, je gedrevenheid en je creativiteit maken het een feest om je te samen te werken. Ik hoop dat we dat nog heel lang zullen doen. Mijn andere oud-promovendi, en mijn huidige promovendi wil ik bedanken voor hun inzet en toewijding. Jullie zijn stuk voor stuk mensen met hart voor de zaak, het is fijn met jullie te werken. Ik dank mijn voormalige en huidige collega’s van de afdeling Klinische Epidemiologie, Biostatistiek en Bioinformatica en in het bijzonder de hooggeleerde Zwinderman voor hun bijdragen aan een stevige basis in de epidemiologie en biostatistiek. Ik hoop een zinvolle bijdrage te kunnen leveren aan de verdere ontwikkeling van de afdeling en de Amsterdam School of Public Health. Professor Rob de Haan dank ik voor zijn advies en aanmoediging in de afgelopen jaren. Ik bedank mijn collega’s van de divisie Vrouw-Kind voor het warme welkom in hun midden. Het vele onderzoek dat al loopt, jullie enthousiasme, kritische geest en gedrevenheid is een bijzonder vruchtbare voedingsbodem voor onderzoek. Ik vind het enorm stimulerend om met jullie samen te werken en ik kijk uit naar alles dat nog volgt. In het bijzonder dank ik de hooggeleerde van der Post. Dank je wel, Joris, voor je steun en je betrokkenheid bij het healthy WOMB study center. Ik dank de hooggeleerde Repping. Sjoerd, jouw positieve instelling en gedrevenheid, en jouw neiging om kansen en mogelijkheden te zien zijn bijzonder stimulerend en inspirerend. De mentaliteit van groot denken en durven dromen waarmee het AMC zich profileert spat van je af en is besmettelijk. Het zwaartepunt Reproduction and Development wordt een pareltje. We gaan ongetwijfeld veel moois tegemoet. Hooggeleerde Mol. Ben Willem, jij hebt met het Verloskundig Consortium iets unieks opgezet. Door vervolg onderzoek te koppelen aan de trials die jij hebt geïnitieerd kan ik uit mijn comfort zone naar where the magic happens; van observationele studies de essentiële stap maken naar de klinische praktijk. Als de uitdrukking op de schouders van reuzen staan ergens van toepassing is, dan wel hier. Dat je inmiddels aan de andere kant van de wereld werkt maakt onze samenwerking niet minder, sterker nog, we zijn nog maar net begonnen. Ik ben erg vereerd dat je er bent vandaag. Amsterdamse collega’s van het AMC en VUMC, en collega’s van de UMCs in Utrecht, Rotterdam, Leiden, Maastricht en Groningen dank ik voor de stimulerende samenwerking. Ik zie uit naar veel moois in de toekomst! WAAR GEZONDHEID BEGINT…



Ik bedank de subsidiegevers die het onderzoek mogelijk hebben gemaakt, en ik het bijzonder bedank ik de Nederlandse Hartstichting voor de jarenlange financiële steun van het Hongerwinter onderzoek. Het getuigt van visie en durf dat de Nederlandse Hartstichting nu heeft besloten om te investeren in onderzoek naar de preventie van hart-vaatziekten door een pre-conceptionele leefstijl interventie. Dit is nog maar het begin, maar – zoals Plato al zei – het begin is het belangrijkste deel van het werk. Partners in WOMB, we gaan er iets heel moois van maken! Professor Johan Eriksson, Johan: what a great friend you are! David was right – collaborating with you is fun. It took some perseverance to get WOMB funded, but we managed and I am convinced that the project will prove to be an important step in the DOHaD field. What really counts cannot be counted. I know I can always count on you. I look forward to many great things in the future. Thanks for being here today. Kiitos! Dank aan mijn vrienden en vriendinnen voor jullie vriendschap, en in het bijzonder dank je wel Annemieke, mijn muziekmaatje die uitgroeide tot allerbeste vriendin. Je hebt enorm meegeleefd en me aangemoedigd en gecoacht op weg hiernaar toe. Ik had hier niet graag zonder jou gestaan. Onze gesprekken, etentjes, avonden swingen, en uitjes zijn puur goud. Bovendien is er niemand met wie ik zo lekker kan lachen. Ik ben blij dat je er bent. Het College van Bestuur van de Universiteit van Amsterdam, de decanen en de leden van de Raad van Bestuur van het AMC wil ik bedanken voor het instellen van deze nieuwe leerstoel en voor het in mij gestelde vertrouwen door mij op deze positie te benoemen. In het bijzonder dank ik professor Maas Jan Heineman. Ik voel het als een groot voorrecht deze leerstoel aan deze universiteit te mogen bekleden. Dat de alliantie tussen VUMC en AMC – als enige UMC in Nederland – Reproduction and Development tot zwaartepunt heeft gekozen laat zien dat dit UMC zich realiseert waar gezondheid begint… Aan het eind van mijn verhaal vraagt u zich wellicht af wat de rol is van de man. Daar kan ik kort over zijn. Mannen zijn erg belangrijk – en de allerbelangrijkste  dat zijn jullie: Guido, Lucas en David. Met jullie is het leven meer dan goed! Ik heb gezegd.



TESSA ROSEBOOM

Referenties . . . . . . .

. .

. .

. . .

L Wolpert. The triumph of the embryo. Oxford University Press . A Chittka & L Chittka (). Epigenetics of Royalty. Plos Biology (): e. Doi./journal.pbio.. DJP Barker and C Osmond Infant mortality, childhood nutrition, and ischaemic heart disease in England and Wales. Lancet ; i-. SE Ozanne, CN Hales. Lifespan: catch up growth and obesity in male mice. Nature  Jan ;():-. Bertram C, Khan O, Ohri S, Phillips DI, Matthews SG, Hanson MA. Transgenerational effects of prenatal nutrient restriction on cardiovascular and hypothalamic-pituitary-adrenal function. J Physiol.  ;():-. ACJ Ravelli, JHP van der Meulen, RPJ Michels, C Osmond, DJP Barker, CN Hales, OP Bleker. Glucose tolerance in adults after prenatal exposure to famine. Lancet ; :-. TJ Roseboom, JHP van der Meulen, C Osmond, DJP Barker, ACJ Ravelli, JM Schroeder-Tanka, GA van Montfrans, RPJ Michels, OP Bleker. Coronary heart disease after prenatal exposure to the Dutch famine -. Heart : ():-. RC Painter, SR de Rooij, PMM Bossuyt, C Osmond, DJP Barker, OP Bleker, TJ Roseboom. A possible link between prenatal exposure to famine and breast cancer – a preliminary study. American Journal of Human Biology , :-. RC Painter, TJ Roseboom, GA van Montfrans, PMM Bossuyt, RT Krediet, C Osmond, DJ Barker, OP Bleker. Microalbuminurea in adults after prenatal exposure to the Dutch famine. Journal of the American Society of Nephrology :  (): - SR de Rooij, H Wouters, JE Yonker, RC Painter, TJ Roseboom. Prenatal undernutrition and cognitive function in late adulthood. Proceedings of the National Academy of Science : : -. AF van Abeelen, MVE Veenendaal, RC Painter, SR de Rooij, MG Dijkgraaf, PM Bossuyt, SG Elias, DE Grobbee, CS Uiterwaal, TJ Roseboom. Survival effects of prenatal famine exposure. American Journal of Clinical Nutrition  Jan; ():- RS Scholte, GJ Van den Berg GJ, M Lindeboom. Long-run effects of gestation during the Dutch Hunger Winter famine on labor market and hospitalization outcomes, working paper, IZA, Bonn,  B Mazumder, D Almond, K Park, EM Crimmins, CE Finch. Lingering prenatal effects of the  influenza pandemic on cardiovascular disease. J DOHaD ;  (): -. M Hult, P Tornhammer, P Ueda, C Chima, AK Edstedt Bonamy, B Ozumba, M Norman. Hypertension, diabetes and overweight: looming legacies of the Biafran famine. PloS ONE (): e. Doi:./journal.pone..

WAAR GEZONDHEID BEGINT…



. Y Li, Y He, L Qi, VW Jaddoe, EJ Feskens, X Yang, G Ma, FB Hu. Exposure to the Chinese famine in early life and the risk of hyperglycemia and type  diabetes in adulthood. Diabetes  Oct;():-.. . PX Wang, JJ Wang, YX Lei, L Xiao, Luo ZC. Impact of feta land infant exposure to the Chinese Great Famine on the risk of hypertension in adulthood. Plos One ;():e.. . VWV Jaddoe, LL de Jonge, A Hofman, OH Franco, EAP Steegers, RG Gaillard. First trimester fetal growth restriction and cardiovascular risk factors in school age children: population based cohort study. BMJ ;doi ./bmj.g . AAAMJ Djelantik, AE Kunst, MF van der Wal, HA Smit, TGM Vrijkotte. Contribution of overweight and obesity to the occurrence of adverse pregnancy outcomes in a multi-ethnic cohort: population attributive fractions for Amsterdam. BJOG ; :-. . http://www.oxfam.org/sites/www.oxfam.org/files/good-enough-to-eat-oxfammedia-brief-.pdf . Hungry Planet. What the World Eats. P Menzel, F D’Aluisio. Ten Speed Press ISBN ---. . LA Persson, S Arifeen, EC Ekström, KM Rasmussen, EA Frongillo, M Yunus M; MINIMat Study Team Effects of prenatal micronutrient and early food supplementation on maternal hemoglobin, birth weight, and infant mortality among children in Bangladesh: the MINIMat randomized trial. NEJM  ; ():- . http://www.instituteofhealthequity.org/projects/fair-society-healthy-lives-themarmot-review



TESSA ROSEBOOM