· '-/W1 PD
wf
F= P
KEMENTERIAN RES ET.TEKNOLOGG! DL\1\J PF ND!DII< . \ '\ l'l\:CiCil
UNIVERSITAS UDA YANA KAMPUS BUK!T JIM HARA N Telp. (0361) 701812. 70!954. Fax .: (0J61) 701907. 70 2422 Laman : W\\\\ .unud.ac.id
Nomor Lampiran Hal
:_33g11 UN 14.III /KM.03.02/2016
: 1 (satu) gabung : Permintaan Usu! Calon Beasiswa Baldi BC' A Peri ode tahun 2016-2017
Yth. Para PD III Fakultas Di Lingkungan Universitas Udayana Bukit Jimbaran/Denpasar
Menunjuk surat email dari PT Bank Sentral Asia Tbk nom or: 093 /CRS 120 I (J tcnangg,11 :i Agustus 2016 prihal : seperti tersebut di atas dengan horm at. mohon diinformasikan kerc1dc1 mahasiswa yang berminat mengikuti program Beasiswa Bakti BCA tahun 2016 -2 01 7 untuk mendaftarkan dirinya pada laman beasiswa.unud.ac.id beserta forrnulir (terlampir) persyaratan IPK minimal 3.00. Berkas di Veripikasi di fakulta s sesuai dengan persyaratan . dan merd,a yang memenuhi syarat setelah seleksi di fakultas. dan di larnpiri polo cop) rek cnin g BC ;\ penerima, berkas agar di kirim ke BAK paling lam bat tanggal 19 Agustu s 201 6, rn as ingmasing fakultas mendapat kuota sebagai berikut : No 1 2 ,., .)
4 5
6v
Fakultas -
Sastra dan J:3udaya Hukum Kedokteran Fisip Ked Hewan Ilmu Kelautan dan Perikanan
Kuota 2 2 2
~
II
No Fakultas 7 Pertanian 8 Teknik Ekonomi dan Bi sni s 9 10 Tek Pcrtanian ll _1_ MiJJ~ _ --·-
I
Kuota
'
'
.
'
1-
1 , I
Demikian kami sampaikan atas perhatiann.ya di urnpkan terima kasih . a,n Rektor -:--Pembantu Rcktor l~id ang Kemahas is "vaan. I "' _.,,.,,.._,.
'
I NYOMA N· Sl 1 Y1\T1\JA NIP . !9:i/'J0 923198601 IO Ol ,>t
Tembusa: l .Rektor Unud (sebagai laporan) 2. PT Bank Central Asia
I
I
1\gustus Ll 1 l 6
Nomor
Kepada Yth. Bpk. Prof. Dr. dr. l
Dengan hormat, 8erkenaan dcngan Prograrn Beasiswa Bakti BCA Periode 2016-20 l 7, deng.111 rni kdmi sampaikan bahwa karni bermaksucl untuk rncrnberikan be,isiswa kepadd 111;1h.is1..,w.i lJniversitas Uclayana. Pernbcrian bcasiswa tersebut rnerup,1ka11 salc1h satu bcntuk ke!1edulr;111 sn~r.il IH ,\ tLil,1111 biclang pendiclikan clan sebagai upaya untuk rneningkatkan surnber· clava 111,111us1.1 d1 Indonesia. Program bcasisw,1 ini ditujuk,111 kep,1d,1 111,1h,1sisw.1 S l ber pr esl.1s1, 11.1111u11 rnemiliki kcnclala finansial untuk menyclesaikan pendicl1ka1111y<1 cl1 perguru,111 t111gg1. Bantuan Beasiswa yang akan kami berikan cliutamakan untuk pcmbiay,1<111 kuliah clan / atau bantuan uang saku. Dengan bcasisv,1 ,1 ini dih,1rapk,rn, tbpc1t memh,rntu p.11c1 mahasiswa pcncnrna bcasiswa sehingga dapat 111cnyeles,1ik,rn pe11d1dii
er1ocle LOll>·LOl7, sl'he~.11 l{p 250.000.000,- (dua ratus lillla puluh Juta rupiah). bcasrswa akan diberil«rn kept1Lh mahasisw,1 setllester V, selama 2 semester, hag1 rnahas1swa ya11g 111e111e11uh1 1<11tPr1c1 y,111g telah clitetapkan. Aclapun 8easiswa 8akti 8C:1\ periode :Wl6-LO 17 1111 clil,1ks,111aka11 sch.1g.11 he11kut · 1. Proses seleksi calon penerima bcasiswa kami serahkan kep,1cl,1 1rrN. sesuai persy.11·;1t;111 sebagai benkut: • Memenuhi kriteria kurcing marnpu secar,1 ekonomi seb,1g.11111a11.1 d1teupb11 oil'h PTN;
'
Sekurang-kurcingnya telah menyeles.11bn 't (empc1t) SL'llH.'Ste1; Umur t1dak lebih c!ari 20 (du.a puluh) t;ihun pc1cl<1 sc1,1l d1t,ilu11k,111 sd1,1g.11 l'e11L'11111.1 13easiswa Bakti BCJ\; Tidal< bekerja clan tidal< bcrada dalarn status ilc1t,111 c1i11,1s elem lembaga/instansi/yayasan lain; Tidal< sedang memperoleh beasiswa clc1ri badan/le111baga/111sta11s1/yc1y:1s,111 l,1111; Berperilaku bail< I
r,.,.,
.I
I PT BANK CENTRAL AS1A TBK
'\
2. Daftar usulan penerima 13easisvva Bakti 13CA clisc1mp,1ik,111 p1h,1k lJ111vns1t;is, kep,1d.1 Ill,\ untuk mendapatkan pcrsetu1ua11, dengan menycr-,1hk,rn • Surat 1·ekornendasi cbr1 PTN y,mg 111c11y.itdkd11 b,il1wc1 111c1hc1s1sw.i y,111g 11.i111,111y.1 tertera clalarn cl,1ftar usulan memiliki perilaku baik clan 111crnil1k1 kc11cL1l,1 t111111s1;il untuk rnenyelesaikan penclicl1ka11 di pergurnan tinggi Kemuclian 111enyer,1hka11 clokumen mahasiswa y,111g d1usulk.111 y.titu · • Formulir Beasiswa Bakti [3(/\ yang telah d1isi lengbp oleh 111.1hds1~w.1 • Foto berwarna 4 x 6cm (1) • Fotocopy l
3. Untuk pencairan clana Beas1sw,1 llakt1 I3C:1\, 111011011 1g,11 1>crgL11 ·,1,111 I 11 ~ () () I menyerahkan: • PerJcll1Jlclll Kerja S,1ma y,mg telc1h clita11cl,1t,111gc1111 kcclu,1 bcl,111 p1h.ik c!L>11g.111 111.1tL'J 11 • Formulir Data Supplier Universitc:1s y,111g tebh dit,rncl,1tang,1n1 d,111 cliberik,111 stc111pel t"l~.,
• NPWP • Daftar penerima Bec1s1swa l3akt1 BC/\ yang teldh 111e11d.1p.itkd11 pe1 setl!Ju.111 llL1\ berupa: - Nam,1 Mahasiswa - NIM/ Fakultas / Jurusan - Semester - IPK s,1rnpai clengan semester IV - Renc,rna clana beasiswa yang ,1ka11 cl1bcr1k,111 • l(witans1 dengan materai secukupnya • Surat Pengantar dari Universitas Se!uruh dokumen (point 3) diserahlwn /.:e f(antor Wilayoh /3C;1 / f(ontor Cohon9 /Jtomo /3CA setempot se/ombot-/ombotnya 02 Septem/Jer 2016
Untuk koordinasi, kam1 mohon peJabat atau st.if yang terka1t cbp;1t 111e11ghubu11g1 llC1\ Kantor Wibyah IV - De11pas;ir unit kerja PSl)M deng,111 Pr;rnoto l('il'pon 03(i 1 11 I (11 ~ ·1 email :' ,1' 1• atau Corporate Social Hesposibil1ty 13CI\ Kantor Pus.it clcng;rn Nona Faletta 021 - 23588000 ext 22331 email Demikian kami sampaik,111. /\tas perhati,111 f3.1p;1k. k,rnii uc,1pk,rn lL'r1111c1 ka-;1h 1
llormat kam1, PT. BANI< CENTRAL ASIA Tl3K Sekretariat Perusahaan - Corporate ~oc1,il Respo11s1bil1ty lG/--J I . I~,.,
\fa~ Inge Setiawati Sekretaris Perusahaan
~ Sapto Rach111;1cl1 Chief Manager
___. '' bakti.'• BCA FORMULIR BEASISWA BAKTI BCA 2016-2017
Beasiswa Bakti BCA 2016-2017 PT Bank Central Asia, Tbk merupakan salah satu perbankan swasta tumbuh dan berkembang bersama nasaban dan masyarakat Indonesia. Menyadari bahwa BCA merupakan bagian dan mayarakat, BCA mengembangkan serangka1an keg1atan sosial dalam bidang pendidikan dan kesehatan . Beasiswa Bakti BCA sebagai salah satu kegiatan sosial BCA mengundang mahas1swa berprestas1 yang memliik1 kendala finansial dalam menyelesaikan pendidikan di Perguruan Tinggi. Beasiswa ini tidak mengikat dan diberikan bagi mahasiswa semester 5-6 (selama 2 semester).
PERSYARATAN MENGIKUTI BEASISWA BAKTI BCA 2015 • Mahasiswa Program S1 (Strata Satu) • Mahasiswa semester V • Merupakan mahasiswa yang berprestasi • Belum Menikah • Berusia maksimal 21 tahun • Tidak sedang menerima beasiswa dari perusahaan atau instans1 lainnya • Bersedia mengikuti proses seleksi
PETUNJUK PENGJSIAN FORMULIR PENDAFTARAN Beasiswa Bakti BCA 2016-2017 Pendaftar harus melengkapi seluruh dokumen yang dim1nta. Hanya dokumen yang :engkap, detail dan sesua1 petun1uk yang akan diproses Jebih Janjut. DAFTAR DOKUMEN o Formulir pendaftararan yang sud ah dilengkapi dan ditandatangani, bermaterai 6000 rupiah o Satu (1) foto berwarna 4 x 6 cm (ditempel pada kotak yang telah disediakan pada formulir pendaftaran) o Satu (1) copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku / Kartu Mahas1swa o Satu (1) copy transkrip nilai (IPK) Dokumen dikirimkan kepada Bagian . Seleksi akan dilakukan oleh pihak Universitas.
....... paling lambat tanggal.
.2016
bakt\tBCA
FORMULIR BEASISWA BAKTI BC\ 2016-2017
Pas Foto 4X5 Berwarna
FORMULIR PENDAFTARAN (mohon ditulis dengan huruf besar) 'caret yang tidak perlu Data Pribadi 1.
Nama Lengkap: - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2.
Jenis Kelamin: (Laki-laki / Perempuan) •
3.
Status: (Menikah / Belum Menikah )*
4.
TempaUTanggal Lahir: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ __
5.
Alamat Lengkap: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ __
Kata/ Propinsi _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Kode Pos _ _ _ _ _ _ _ __ ~
(Rumah)
~(Handphone) _ _ _ _ _ _ _ _ _ @ email
Data Orang Tua 1.
Nama lengkap ayah: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ __ Pendidikan terakhir: SD/ SMP / SL TA I 01 /02 /D3/S1 /S2 /S3' Pekerjaan. _ _ _ _ _ _ _ _ (tetap/tidak tetap*) Pangkal/golongan (bila ada) _ _ __ Nama & alamat tempatkerja:. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ Kata/ Propinsi _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Kode Pos 'a (Telp/ Fax.), _ _ _ _ _ _ _ __
g (Handphone) _ _ _ _ _ _ _ @ email
Penghasilan bersih orang tua: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ 2.
Nama lengkap ibu: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ Pendidikan terakhir: SD/ SMP / SL TA I 01 /02 /D3/S1 /S2 /S3* Pekerjaan _ _ _ _ _ _ _ _ (tetap/tidak tetap') Pangkal/golongan (bila ada) _ _ _ Nama & alamat tempat kerja _ _ _ _ _ _ __
Kola
Propinsi _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _____
Kode Pos
'iii' (Telp / Fax.) _ _ _ _ _ _ _ _ _ 'a (Handphone) _ _ _ _ _ _ _ @email_
Alamat Lengkap Orangtua: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ __
Kola/
Propinsi _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Kode Pos _ _ _ __ 'iii' (Rumah)
3.
~(Handphone) _ _ _ _ _ _ _ _ _ @ email _ _ _ _ _ _ _
Wali (bila orang tua telah wafat atau mahasiswa tinggal terpisah dengan orangtua) Nama lengkap: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ Hubungan dengan mahasiswa _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ Pendidikan terakhir: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ Pekerjaan. _ _ _ _ _ _ _ _ (tetap/tidak tetap*) Pangkal/golongan (bila ada) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ Nama & alamat tempat kerja: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _
2
ba/(t-{ "•
BCA
FORi\lULIR BE \SISWA BAKTI BC:\ 2016-2017
Kota / Prop1ns1 ___________________ Kode Pos g (Telp / Fax.) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 'a(Handphone) _ _
.@email
Data Keluarga
1.
Jumlah anak dalam keluarga: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Anda anak nomor
2.
Nama, umur dan sekolah saudara kandung Anda:
Urutan kelahiran
Nama Lengkap
f
Tgl/bln/Thn Kelah iran
Sekolah/Pekeriaan
-
Anak pertama ~
Anak Kedua Anak Ketiga
-- -
Anak Keempat
--~-·--Anak Kelima
---
-.L
1.
Data Pendidikan Diri/Pribadi Tingkat
Tahun Masuk
Nama Sekolah I
Tahun Lulus +
SD ~
SMP --
SLTA
-----
-
--
--
---- -~
2
Nomor lnduk Mahasiswa:
3.
Universitas.
4
Jurusan/Fakultas·
5.
Mahasiswa Semeser _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ (_ _ ) pada bulan _ _ 2015
6.
Tahun masuk kuliah (angkatan):
7.
IPK Terakhir. IPK pada semester ganJII ( _ _ _ ) ·, IPK pada semester genap (
8
Cita-cita
9.
a.
Cita-c1ta Anda: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
b.
Mata Kuliah Favorit _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
c.
Tokoh Favorit_____________________ _ _ _
_
Pengalaman berorganisasi (organisasi yang pernah dan sedang diikuti. baik di lingkungan kampus maupun diluar kampus baik sebagai anggota maupun sebagai pengurus)
No.
Nama Organisasi
Organisasi (')
I
Jabatan
Lingkup/jenis
I -~
I -
Ij I
3
Tahun
___J
bakti. ~ BCA
FOR MU LIR BEAS ISWA BAK TI BC\ 20 16-20 17 -·~-
r
'
I
-
-
f--
I
I
(') misal: olah raga, kesenian, pol1t1k, keagamaan, kepemudaan
10. Kegemaran Olah Raga atau Seni · No.
Jenis Olah Raga/Seni
Apakah pernah mengikuti keJuaraan
i - - - - - - - - - - -- ·-i
Tahun
Keterangan
.
I I Ya
Tidak
i
I
Nama kegiatan /
I
diraih
I
I I
Kejuaraaan yg berhasil
I
I
---
-
-
·-
11. Pengalaman kerja (kerja sosial/magang/bekerja) No.
Lembaga/Perusahaan/Organisasi
-
-
--
Tahun & lama bekerJa
Tugas & tanggung jawab
---
·-
-
-
-
------·----
--
-
I I
-
-
12. Karya tulis/ilmiah yang pernah dibuat: No.
Bentuk & judul karya
llmiah /
Tahun
Apakah pernah dipublikasikan
populer I
Ya/ nama media publikasi (surat kabar.
Tidak
I
majalah, media di kampus. dll)
'
__ J
I -
I -·--
-
I
--
I
13. Prestasi lain: -
No.
Nama Kegiatan
Keterangan
Tahun
'
--
-
-
-~-,
I
'
I
4
--
baf
BCA
FORi\lULIR BEASISWA Bi\k.TI BC\ 2016-2017
14. Bahasa asing
Bagus
Sangat Bagus
Cu kup
Kurang B:igus
Kemampuan berbahasa lnggris. Berbicara
D
u
=i
_J
Menulis
D
_J
:i
_J
Membaca
D
~
0
_J
Berbicara
D
0
[.l
_J
Menulis
0
u
0
...J
Membaca
u
L.l
u
u
Kemampuan berbahasa asing lain: Sebutkan : Bahasa .. ..
15. Pernahkah Anda menerima beas1swa sebelumnya D
Ya, Nama beasiswa Tahun
D
Tidak
5
'
'
. bakti. e&
BCA
FORMULIR BEASISWA BAKTI BCA 2016-2017
SURAT PERN YATAAN Saya yang bertandatangan di bawah ini menyatakan 1. 2.
3. 4.
Tidak sedang menerima beasiswa dari perusahaan/lembaga lain Tidak sedang mengajukan beasiswa atau sedang memproses permohonan beas1swa dan perusahaan,lembaga lain Tidak pernah terlibat dalam suatu tindak pidana dan atau perkara hukum lainnya. sebagaimana terlamp1r surat kelakuan baik dari kepolisian. Tidak terlibat kasus narkoba dan psikotropika, sebagaimana surat keterangan bebas narkoba dan rumah sak1t
Apabila saya terpilih sebagai penerima Beasiswa Bakti BCA 2015 1. Saya akan mengikuti aturan dan ketentuan yang berlaku, akan tetap berkelakuan ba1k serta t1dak terl1bat narkoba. psikotropika dan tindak pidana atau perkara hukum lainnya. 2. Saya tidak keberatan terhadap semua publikasi atas diri saya yang terka1t dengan program 1ni yang akan dipergunakan sebagai materi promosi maupun publikasi BCA 3. Selama saya menerima beasiswa dari PT Bank Central Asia Tbk, saya tidak akan menenma beas1swa dari lembaga/instansi/perusahaan lain.
Saya menyatakan bahwa pernyataan tersebut sata buat sebenar-benarnya dalam keadaan sehat dan tidak dalam kondisi mendapatkan tekanan dari pihak manapun. Apabila dikemudian hari terbukti bahwa keterangan yang saya berikan tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi berupa penghentian pembenan beas1swa dan PT BANK CENTRAL ASIA Tbk.
__________ , Tanggal _ _ _ _ _ _ _ _ __
Materi
Tanda tangan Nama lengkap
6
Kepada : Biro Administrasi Pembayaran PT. Bank Central Asia, Tbk
Kode Supplier . (Oiisi oleh BCA)
FORMULIR DATA SUPPLIER BCA 1. 2.
3. 4. 5. 6. 7. 8.
-
Nama Perusahaan Alamat
--
--
~
Kode Pos Norn or Telepon Nomor fax Contact Person Email address Rekening Rupiah - 6. 5 Nama Rekening - 6.3 Nomor Reken inq (Rp) - 6.1 Bank - 6.2 Alamat / Cabang
(021) (021)
--
----
~
-
'
I
____j I
I i
9.
I
Rekening Valas - 6. 5 Nama Reken ing - 6.3 Nomor Reken inq (Rp) - 6.1 Bank - 6. 2 Alama t / Ca ban (]
1 -
----
Data untuk keperluan perpajakan {diperg un akan untuk pembuatan bukti 2.Q.~~- ~-- 7.1 Nama Perusahaan - 7.2 Alamat
-
~l
~
----·-
·----
-
I I
i
~--1 --
11 .
I I
•a_ _ _
10.
I
-
---
'
-----1
- NPWP Men yetujui
( Nama Jelas ) Jabatan
Catatan: Formulir ini wajib ditandatangani don distempel peru sahaan.
