Masarykova univerzita Fakulta sociálních studií
Katedra sociální politiky a sociální práce Bakalářská diplomová práce
Využití sociální práce při práci s lidmi s poruchami příjmu potravy
Veronika Süssová
Vedoucí práce: Mgr. Eva Procházková, DiS.
Brno 2009
Čestné prohlášení: Prohlašuji, ţe jsem tuto bakalářskou diplomovou práci vypracovala zcela samostatně pod vedením Mgr. Evy Procházkové, DiS. a uvedla v ní veškeré prameny, ze kterých jsem při jejím zpracování čerpala. V Brně dne 4. 5. 2009
……………………………………. Veronika Süssová
2
Poděkování: Děkuji vedoucí této bakalářské diplomové práce Mgr. Evě Procházkové, DiS za čas, který mi věnovala, za poskytnuté odkazy na prameny a motivaci. Dále bych chtěla poděkovat občanskému sdruţení Anabell a jeho pracovnicím za jejich vstřícnost, ochotu a spolupráci. V neposlední řadě děkuji všem svým přátelům, kteří mi poskytli nejen technickou pomoc a podporu během zpracovávání této práce.
3
Obsah Úvod……………………………………………………………………………… 6 TEORETICKÁ ČÁST……………………………………………………………. 7 1 Osoby s poruchami příjmu potravy (PPP)…………………………………. 7 1.1 Vymezení poruch příjmu potravy…………………………………….. 7 1.1.1 Mentální anorexie……………………………………………. 9 1.1.2 Mentální bulimie……………………………………………... 10 2 Ţivotní situace osob s PPP…………………………………………………. 11 2.1 Sociální fungování a ţivotní situace………………………………….. 11 2.2 Ţivotní situace osob s PPP……………………………………………. 13 2.2.1
PPP a osoba…………………………………………………. 14
2.2.2
PPP a prostředí………………………………………………. 16
2.2.3
Podpora prostředí……………………………………………. 18
2.2.4
Nerovnováhy…………………………………………………20
2.2.5
Obtíţe……………………………………………………… 20
3 Přístupy a metody sociální práce při řešení ţivotní situace osob s PPP…… 22 3.1 Přístupy a metody sociální práce (SP)……………………………….. 22 3.2 Vyuţití přístupů SP při řešení ţivotní situace osob s PPP…………… 24 3.2.1
Kognitivně – behaviorální přístup………………………….. 25
3.2.2
Psychodynamický přístup…………………………………… 26
3.2.3
Psychosociální přístup………………………...……………. 27
3.2.4
Sociálněpsychologické a komunikační přístupy……………. 29
3.2.5
Humanistický přístup………………………………………... 30
3.2.6
Systemický přístup………………………………………….. 31
3.2.7
Úkolově orientovaný přístup………………………………... 32
3.2.8
Antiopresivní přístup………………………………………... 32
3.2.9
Krizová intervence…………………………………………... 33
3.3 Vyuţití metod SP při řešení ţivotní situace osob s PPP……………… 34 3.4 Úloha sociálního pracovníka v organizaci…………………………… 35
4
METODIKA……………………………………………………………………… 37 1 Výzkumné otázky………………………………………………………….. 37 2 Metoda, strategie a technika výzkumu…………………………………….. 38 3 Výběr jednotky zkoumání a jednotky zjišťování…………………………...40 4 Operacionalizace……………………………………………………………42 EMPIRICKÁ ČÁST……………………………………………………………… 43 1 Ţivotní situace osob s PPP podle pracovníků organizace ……………….. 43 2 Medikalizace PPP v ČR …………………………………………………... 45 3 Vyuţívané přístupy SP v organizaci………………………………………. 47 4 Moţnosti vyuţití dalších přístupů SP v organizaci…………………………49 5 Vyuţívané metody SP v organizaci………………………………………... 50 6 Moţnosti vyuţití dalších metod SP v organizaci………………………….. 51 7 Úloha sociálního pracovníka na pracovišti………………………………… 52 8 Další moţnosti vyuţití sociálního pracovníka v organizaci……………….. 53 Závěr……………………………………………………………………………… 55 Literatura…………………………………………………………………………. 57 Anotace…………………………………………………………………………… 59 Annotation………………………………………………………………………... 60 Rejstřík jmenný…………………………………………………………………… 61 Rejstřík věcný…………………………………………………………………….. 62 Seznam příloh…………………………………………………………………….. 64 Přílohy……………………………………………………………………………..65
5
Úvod Poruchy příjmu potravy (PPP) jsou velmi častým a závaţným bio-psycho-sociálním onemocněním s bio-psycho-sociálními důsledky nejen pro samotné nemocné, ale i pro jejich blízké. Ačkoli je toto téma v poslední době často zmiňované, mnoho laiků i odborníků stále nedokáţe identifikovat symptomy nemoci, natoţ pak moţné způsoby léčby. O tuto problematiku se zajímám také na základě vlastních zkušeností s touto nemocí a problémy vyplývajícími z řešení této obtíţné ţivotní situace. Mnoho lidí, kteří jsou nějakým způsobem zasaţeni poruchami příjmu potravy, dle mého názoru potřebuje pomoc sociálního pracovníka, který se bude v průběhu léčby zabývat i sociální stránkou problému, na kterou se při léčbě nebere mnohdy zřetel. Proto je cílem mé práce zjistit odpověď na otázku: Které přístupy a metody sociální práce je možné využít při řešení životní situace osob s poruchami příjmu potravy ve vybrané organizaci? Chci tak svojí prací podat ucelený obraz o moţnostech vyuţívání sociální práce při řešení ţivotní situace osob s PPP, jelikoţ o tomto tématu zatím není dostatek souhrnných informací. Ve své práci se chci sice soustředit na moţnosti vyuţití přístupů a metod sociální práce v konkrétní organizaci, přesto si myslím, ţe alespoň částečná generalizace bude moţná a tato práce tak pomůţe zpestřit a zkvalitnit nabídku sluţeb pro klienty v této oblasti a také snad pomůţe odborníkům chápat sociální práci jako důleţitý prvek při léčbě PPP. V teoretické části práce definuji poruchy příjmu potravy a pokusím se nastínit ţivotní situaci osob s PPP. Dále se budu zabývat tím, které přístupy a metody sociální práce jsou nyní vyuţívány při léčbě PPP, resp. které by mohly být více vyuţity. V metodické části práce popíšu postup, který jsem pouţila při organizaci výzkumu. V empirické části následně interpretuji data získaná realizací empirického výzkumu. V závěru shrnuji výsledky výzkumu a své dojmy, které během něj vyvstaly.
6
TEORETICKÁ ČÁST V teoretické části své bakalářské práce se pokusím nastínit základní teoretické pojmy a koncepty, jeţ jsou potřeba k celkovému pochopení problematiky poruch příjmu potravy a které budou slouţit jako podklad pro následné empirické zjišťování.
1 Osoby s poruchami příjmu potravy Pokud chceme jasně definovat, kdo jsou ti, kteří poruchami příjmu potravy trpí, je důleţité nejdříve pochopit, co jsou to vlastně poruchy příjmu potravy. O poruchách příjmu potravy se v dnešní době diskutuje poměrně intenzivně, i přes to však s přesnou definicí tohoto termínu často nejsou obeznámeni ani samotní diskutující z řad odborné veřejnosti.
1.1 Vymezení poruch příjmu potravy (PPP) Potrava patří mezi základní biologické potřeby a slouţí pudu sebezáchovy. Ve společnosti je však i tato pudová potřeba ovlivněna psychosociálně. Potřeba potravy tedy můţe být potlačena potřebou jinou, z fyziologického hlediska nevýznamnou. Jídlo je zdrojem slasti, odměnou, trestem. Stává se také náhradou za slasti jiné – lásku, úspěch, uspokojení. V situacích stresu či frustrace tedy nemusí být jen cílem, nýbrţ i prostředkem – ulehčuje zvládání obtíţných ţivotních situací. (Vágnerová, 1999) Správný překlad termínu „eating disorders“ je poruchy jídla, nicméně obvykle pouţíváme termín poruchy příjmu potravy (PPP). Termín PPP se uţívá k označení takových schémat jídelního chování, které se vymykají normálu. V moderní společnosti je ovšem problém definovat přesně, co je normální stravovací návyk a co odchylka od něj i vzhledem k rostoucímu počtu nezdravých jídelních návyků u mladých lidí, které jsou brány jako součást nového ţivotního stylu.
7
PPP jsou závaţná a obtíţně léčitelná bio-psycho-sociální onemocnění, která se vyskytují zejména u dospívajících dívek. Jsou spojena s poruchami postoje k jídlu, s poruchami rozumového a emočního vztahu k jídlu, a z toho vyplývající odchylkou v chování.
PPP
jsou
také
propojeny
s poruchou
postoje
k vlastnímu
tělu,
s nepřiměřeným vnímáním jeho proporcí, velikosti, tvaru. Jedinci, kteří trpí touto poruchou, jsou negativně koncentrováni na své tělo a velkou úlohu ve svém ţivotě přičítají jídlu. (Vágnerová, 1999) Leibold (1995) popisuje PPP jako manické choroby, návykové jednání s chorobnými vlastnostmi. Srovnává je se závislostí, přičemţ místo drogy závislí přijímají jídlo v nedostatečném nebo nadbytečném mnoţství. Toto chování se tak nedá rozumem ani vůlí kontrolovat a místo otravy drogou se dostavuje tělesné poškození a psycho–sociální důsledky. Ostatní tělesné, sociální a duševní potřeby jsou při závislosti zanedbávány, aţ dojde k úplnému zpustošení a osamocení jedince. Poslední verze Mezinárodní klasifikace nemocí (MKN-10) a Diagnostického a statistického manuálu (DSM-IV) Americké psychiatrické asociace zahrnuje pod pojem PPP zejména dva syndromy: mentální anorexii a mentální bulimii. Pokud jedinec naplňuje všechna diagnostická kritéria přiřazená k nemoci, je mu určena tato diagnóza. Existuje však velký počet pacientů, kteří se od diagnostických kritérií nějak odlišují, nebo je všechny nenaplňují, proto se příručky věnují i atypickým a nespecifickým poruchám příjmu potravy, na které se však ve své práci konkrétně nezaměřuji.1 Hlavním rozdílem mezi oběma poruchami je tělesná hmotnost, která je u bulimie větší, a způsoby jejího udrţování. (Krch, 2005) Přesto anorexie a bulimie často přechází jedna ve druhou – aţ 1/3 bulimiček2 uvádí v předchozí anamnéze mentální anorexii a polovina anorektiček pravidelně ztrácí kontrolu nad jídlem. (Cooper, 1995; Papeţová, 2000)
1
MKN-10 rozlišuje atypické mentální anorexie (F50.1) a atypické mentální bulimie (F50.3.), kdy u pacientů chybí jedno nebo více ze základních kritérií poruchy. DSM-IV rozlišuje tzv. jinak nespecifikované poruchy příjmu potravy, kdy opět chybí některé z kritérií, i kdyţ příznaky jsou stejné. Lze sem zařadit i „syndrom nočního přejídání“ při kterém dochází k nespavosti v důsledku ţivotního stresu a k následnému nočnímu přejídání se. (Krch, 2005) Dále je sem řazeno „záchvatovité přejídání“, jehoţ definice se shoduje s přejídáním viz. dále, avšak nedochází zde ke kompenzačnímu chování. (Cooper, 1995; Maloney, Kranzová, 1997) 2 Jelikoţ je většina těch, kteří trpí PPP ţenského rodu, budu nadále ve své práci pouţívat převáţně ţenský rod, abych se vyhnula kostrbatosti. V ţádném případě to však neznamená vylučování muţů z této problematiky či její zlehčování.
8
1.1.1 Mentální anorexie Mentální anorexie (MA) je diagnosticky označovaná kódem F50.0. Je to restriktivní forma PPP, která je charakterizována ubýváním na váze, jeţ je úmyslně vyvolané a udrţované. Je zde přítomna specifická psychopatologie – obava z tloustnutí a následně i strach z jídla. (Navrátilová, Hamrová, 2006) Tato obava má charakter ovládavé a nutkavé myšlenky, kdy pacienti sami usilují o sniţování tělesné hmotnosti tím, ţe odmítají potravu, nadměrně cvičí, popřípadě zneuţívají laxativa, diuretika či anorektika a další léčiva. Se strachem z tloušťky úzce souvisí narušené vnímání vlastního těla a popírání závaţnosti nízké tělesné hmotnosti, coţ je velkým problémem při následné léčbě. Anorexie3 začíná nejčastěji v souvislosti s pubertou a postihuje zejména dospívající dívky mezi 13. aţ 20. rokem. Vede k závaţnému tělesnému poškození, které neléčené můţe končit aţ smrtelně. Úmrtnost je při MA 2–8 %. (Krch, 2005) Diagnostická kritéria uţitá v DSM-IV4 Americké psychiatrické asociace a v desáté verzi MKN se dají shrnout do těchto hlavních znaků: 1. Aktivní udrţování velmi nízké tělesné hmotnosti, kdy je hmotnost nejméně 15 % pod předpokládanou úrovní, nebo je BMI5 17,5 a méně. 2. Strach z tloušťky, přibírání na váze a tloustnutí, a to i v případě, ţe jsou pacientky vyhublé, coţ vede ke stanovení velmi nízké optimální hmotnosti, které je dosahováno dietou, nadměrným cvičením, zvracením, uţitím projímadel atp.
3
Slovo anorexie se skládá z předpony a – bez a slova orexie, coţ je chuť k jídlu. Autoři se však shodují na tom, ţe nemocní netrpí nechutí k jídlu, ale právě naopak. Pociťují velký hlad, jehoţ potlačením dosáhnou psychického vítězství nad sebou samými. Získají pocit kontroly a výjimečnosti.. Je to tedy duševní porucha spojená s anorektickými postoji – na jídlo nemocní neustále myslí, sbírají recepty, rádi vaří a vykrmují ostatní. Přesto však u sebe potřebu jídla popírají a mnohdy lţou sami sobě i druhým. (Leibold, 1995; Vágnerová, 1999; Cohen, 2002; Krch, 2005) 4 Podle DSM-IV existují i specifické typy MA. Restriktivní (nebulimický) typ, kdy během epizody mentální anorexie u pacienta nedochází k záchvatům přejídání a následným způsobům kompenzace. Purgativní (bulimický) typ, kdy u pacienta v této době dochází k přejídání a následnému vypuzování jídla. (Cooper 1995; Vágnerová 1999; Krch 2005) 5 BMI je Queteletův index tělesné hmotnosti, který vyjadřuje poměr tělesné váhy a výšky (kg/m2). Normální hodnoty BMI se pohybují od 19 do 25. Blíţe viz. příloha 1.
9
3. Narušené vnímání vlastního těla (hmotnosti a tvaru postavy), nepřiměřený vliv tvaru postavy a hmotnosti na vlastní sebehodnocení nebo popírání závaţnosti nízké tělesné hmotnosti. Vztah k tělu se změnil natolik, ţe tělo uţ není chápáno jako součást osobnosti, nýbrţ jako objekt na obtíţ. 4. Amenorea u ţen - absence minimálně tří po sobě jdoucích menstruačních cyklů. Za amenoreu je povaţován stav, kdy má ţena menstruaci jen při podávání hormonů. (Cooper, 1995; Vágnerová, 1999; Krch, 2005)
1.1.2 Mentální bulimie Mentální bulimie (MB) je diagnosticky označovaná kódem F50.2. Je to tzv. vypuzovací forma poruch příjmu potravy. Tato porucha je charakterizována opakujícími se záchvaty přejídání spojenými s pocity ztráty kontroly a přehnanou kontrolou tělesné hmotnosti a tvaru postavy. Základním rysem je i úsilí věnované kompenzaci přejídání pomocí vyhýbání se jídlu, cvičení, zvracení, uţívání laxativ, diuretik, anorektik a dalších léčiv. (Navrátilová, Hamrová, 2006) Bulimie, téţ bulimarexie, značí býčí, vlčí hlad. Ţravost je vyprovokována zevními podněty jako strach, osamělost, zklamání. Vyskytuje se zejména u dívek ve věku 16 aţ 25 let a její výskyt je častější neţ u MA.6 Úmrtnost se vyskytuje aţ u 2 % případů. (Leibold, 1995) Přejídání je jídelní epizoda s těmito charakteristickými rysy: je při ní snědeno obrovské mnoţství jídla (obvykle aţ 3500 kcal a více) a toto jídlo je doprovázeno subjektivním pocitem ztráty kontroly. Následuje pocit plnosti ţaludku a epizoda výčitek, depresí, pocitů selhání a následná snaha o kompenzaci kalorického přísunu různými způsoby. Poté ovšem dojde opět k dalšímu cílenému přejedení a následné 6
Prevalence, coţ je ukazatel značící rozsah nemoci v populaci, je při MA u dospívajících dívek a mladých ţen 1 %. V ČR se vyskytuje z 96 % u dívek. (Navrátilová, Hamrová, 2006) Incidence je ukazatel, který vyjadřuje počet nových případů za rok na určitý počet obyvatel. Krch (2005) uvádí u MA 19 případů za rok na 100 000 ţen a 2 případy za rok na 100 000 muţů. Prevalence MB se můţe pohybovat aţ mezi 1–5 % u ţen v kritickém věku. V České republice tak touto nemocí trpí přibliţně kaţdá 20. dospívající dívka. Z 99 % jí zde trpí pouze dívky. U prevalence je však třeba podotknout, ţe se ve statistikách jedná vţdy o tzv. zachycené případy. Mnoho nemocných nemusí být nikdy hospitalizováno či léčeno, coţ závisí mimo jiné právě i na informovanosti odborné veřejnosti o této nemoci a jejích symptomech. Incidence u MB se odhaduje aţ okolo 29 ţen a 1 muţe na 100 000 obyvatel ve vyspělých zemích za rok. (Krch, 2005)
10
kompenzaci, coţ se pro nemocného stává bludným kruhem. O to horším, ţe se to vše děje v dokonalém utajení i po několik let. (Cooper, 1995; Lask, Bryant – Waugh, 2000; Krch, 2005; Navrátilová, Hamrová, 2006) Diagnostická kritéria uţitá v DSM-IV7 a v desáté verzi MKN se dají shrnout do těchto hlavních znaků: 1. Opakované epizody záchvatovitého přejídání nejméně dvakrát týdně po dobu tří měsíců, při nichţ dojde ke snědení velkého mnoţství jídla a je zároveň pociťována ztráta kontroly. 2. Neustálé zabývání se jídlem a neodolatelná touha po jídle. 3. Opakované nepřiměřené kompenzační chování, jehoţ cílem je zabránit zvýšení hmotnosti, např. vyvolané zvracení, zneuţívání laxativ, diuretik, hladovky, cvičení… 4. Pocit přílišné tloušťky s neodbytnou obavou z tloustnutí a sebehodnocení nepřiměřeně závislé na tvaru postavy a hmotnosti. (Cooper, 1995; Vágnerová, 1999; Krch, 2005)
7
Podle DSM-IV se dají rozlišit dva specifické typy MB. Purgativní typ, kdy pacient pouţívá kompenzační způsoby jako zvracení a uţívání laxativ, aby zabránil zvýšení hmotnosti a nepurgativní typ, který pouţívá přísné diety, hladovky a intenzivní cvičení, ne však purgativní metody. (Cooper, 1995; Vágnerová, 1999; Krch, 2005)
11
2 Životní situace osob s PPP V návaznosti na předchozí kapitolu chápu ve své práci osoby s poruchami příjmu potravy jako lidské jedince se stránkami tělesnými a duševními, kteří řeší svou obtíţnou ţivotní situaci nedostatečným nebo nadměrným příjímáním potravy. Pociťují strach z tloušťky, vlastní tělo chápou v důsledku zkresleného vnímání těla jako příliš ošklivé a tento fakt má nepřiměřený vliv na jejich sebehodnocení. Jejich situace vyţaduje odbornou intervenci. Osoby trpící PPP můţeme povaţovat za heterogenní skupinu osob s různými problémy, jeţ pociťují nadměrnou nespokojenost s vlastním tělem. „V literatuře se objevují určité rozpory, zda mají být osoby s problematickým vztahem k jídlu chápány jako specifická klinická skupina, nebo zda mají být chápány pouze jako extrémní poloha na konci kontinua starostí o postavu,“ (Grogan, 2000, s. 142-143).
2. 1 Sociální fungování a životní situace V této práci vycházím vzhledem k tématu z konceptu sociálního fungování a ţivotní situace tak, jak je popsala Bartlettová ve své monografii The Common Base of Social Work Practice (1970). Koncept sociálního fungování povaţuje Bartlettová (1970) za speciální hledisko sociální práce. Termín označuje interakce, které probíhají mezi člověkem a prostředím.8 Popisuje výměny mezi schopnostmi lidí zvládat a poţadavky prostředí. Dále zaznamenává
ne/rovnováhy, které v důsledku této interakce, jeţ je chápána jako
výměna aktivní, vznikají. V ţivotě kaţdého člověka se v souvislosti s jeho vývojem, ţivotním cyklem, objevují situace, které lze chápat jako problémy ţivota či sociální úkoly. Jedinec je 8
Dřívější interpretace tohoto termínu se zaměřovaly na sociální fungování individuí nebo skupin, tedy zejména pod vlivem psychiatrického a psychologického proudu myšlení, na jejich chování, psychické, nevědomé a emocionální projevy. Další se koncentrovaly jen na prostředí. Tento koncept se však soustředí pouze na interakci – výměnu mezi individuem či skupinou a prostředím. (Bartlett, 1970)
12
proţívá skrze tlaky svého sociálního prostředí. Koncept životních úkolů prezentuje ţivotní situace, které se stávají problémem pro některé jedince nebo skupiny. Tito lidé musí úkoly určitým způsobem řešit. Koncept zvládání se zaměřuje právě na otázku, jak lidé tyto úkoly zvládají. Nezvládání není známkou osobní slabosti, nýbrţ jen toho, ţe jsme ještě nebyli na takovou zkušenost připraveni. (Bartlett, 1970) Kdyţ je tedy podpora okolí nedostatečná a požadavky prostředí nepřiměřené ve vztahu ke kapacitě zvládání lidí zahrnutých v životní situaci, můţe být zvládání neefektivní, lidé jsou doslova zaplaveni situací a vzniká tak nerovnováha. Rozpracováním konceptu sociálního fungování se zabývali téţ Musil s Navrátilem (2000), kteří ho definovali a shrnuli v komplexu následujících skutečností: Lidé a prostředí jsou trvale v interakci. Prostředí klade na člověka určité požadavky - formuluje očekávání, definuje sociální role – na než je třeba reagovat. Mezi požadavky prostředí a člověkem je obvykle rovnováha. Pokud lidé požadavky prostředí nezvládají, nastává nerovnováha a problém. Někteří lidé jsou schopni rovnováhu znovu nastolit sami, jiní to nezvládají a potřebují pomoc. Příčinou problémů nebo jejich nezvládání tedy může být jak nedostatek dovedností na straně klienta, tak nepřiměřenost požadavků vůči němu. Úkolem sociálního pracovníka je pomoci ustavit opět rovnováhu mezi individuem a prostředím. Toho můţe dosáhnout tím, ţe bude pracovat s individuem či prostředím, v nejlepším případě by měl ovlivňovat obě strany zároveň. Sociální pracovník by tak měl spojovat sociální a psychické faktory situace dohromady v ucelený koncept posouzení životní situace. (Bartlett, 1970)
2.3 Životní situace osob s PPP Životní situace označuje „mnohovrstevnatost a neopakovatelnost faktorů, které brání nebo naopak usnadňují sociální fungování jednotlivého klienta nebo specifické kategorie klientů,“ (Navrátil, Musil, 2000, s. 142). Dále tento termín vymezuje předmět
13
intervence sociálního pracovníka, jelikoţ reflexe ţivotní situace je nezbytným krokem k volbě cílů a metod intervence, která povede k obnovení či udrţení sociálního fungování klienta. (Navrátil, Musil, 2000) PPP jsou onemocněním, ve kterém hraje psychika jedince a sociální prostředí, v němţ ţije, významnou roli. Prostředím zde myslím mikrosociální prostředí – rodinu a přátele, mezosociální prostředí – sociální skupiny vrstevníků a makrosociální prostředí, coţ představuje kulturní prostředí prostoru, ve kterém osoby s PPP ţijí. (Matoušek a kol., 2001) V této kapitole se budu snaţit konkrétně nastínit ţivotní situaci osob s PPP tak, jak ji definovala Bartlettová (1970), tedy v kontextu modelu: příčiny vzniku a udrţování PPP na straně osoby - působením nadměrných poţadavků prostředí - nedostatečné podpory sociálního prostředí a nerovnováhy a obtíţe, které v důsledku této interakce vznikají.
2.3.1 PPP a osoba
PPP vznikají jako interakce fyzických, psychických a sociálních faktorů9, které mají u jednotlivých případů různou váhu. Příčiny jsou tedy multideterminované, jedná se o kombinaci genetických, biologických, osobnostních, psychologických, rodinných a sociokulturních příčinných faktorů, které můţeme rozlišit na faktory predisponující, jeţ způsobují náchylnost k poruše, spouštěcí, jeţ PPP vyvolávají a udržovací, které brání řešení situace.10 (Cooper, 1995; Lask, Bryant – Waugh, 2000) V této kapitole se zaměřím na faktory, jeţ přispívají ke vzniku a udrţování PPP na straně osoby. Většina autorů (Cooper, 1995; Grogan, 2000; Lask, Bryant – Waugh, 2000; Papeţová, 2000; Krch, 2005) se shoduje na tom, ţe existují jisté biologické a osobnostně – psychologické rysy u osob s PPP. Mezi biologické faktory, které u těchto osob rozvíjí PPP patří pohlaví. Být ţenou znamená mít aţ desetkrát vyšší pravděpodobnost výskytu PPP. Dále je to tělesná
9 10
Tabulku s přehledem rizikových faktorů zapříčiňujících PPP obsahuje příloha č. 2. Působení těchto faktorů na rozvoj PPP vyjadřuje schéma v příloze č. 3.
14
hmotnost a sklon k obezitě. Ztráta apetitu, hypotalamické změny a nedostatek serotoninu mohou být příčinami i důsledky poruchy. Důleţitým mezníkem v ţivotě lidí je puberta a dospívání, s čímţ se pojí psychické a tělesné změny. U dívek dochází k menstruaci, růstu sekundárních pohlavních znaků, zakulacování postavy a sebeuvědomování. Nárůst tukové hmoty v těle dívek se však neshoduje se štíhlým ideálem krásy. Dívky, které začnou biologicky dospívat dříve, nejsou na tyto změny emocionálně připraveny. Jejich okolí na tělesné změny, které jsou výraznější neţ u chlapců, reaguje (vrstevníci nejčastěji posměšně), coţ nutí děvčata je skrývat. Prostředkem, jak se zbavit nadbytečných kil a s nimi i sekundárních pohlavních znaků a v konečném důsledku třeba i menstruace, můţe být redukční dieta, jak avizují dívčí časopisy. U děvčat v tomto věku dochází také k interpersonálnímu soutěţení, touţí být výjimečná. S dospíváním se pojí i přijetí nové role dospělé ţeny, která je zodpovědná a sexuálně aktivní. Pro zmatené dívky je jednodušší úkol dospět vyřešit útěkem k roli dítěte, o které je pečováno, o to více, pokud je velmi křehké. Svět dospělých můţe být dospívajícími nahlíţen s odporem, jelikoţ se k němu pojí povinnosti a strasti, které vidí na příkladech svých rodičů, k nimţ se staví do opozice. (Krch, 2005) K osobnostním rysům osob s PPP patří dle Vágnerové (1999) konformita a snaha dodrţovat rodičovské a společenské normy a hodnoty. Jsou zodpovědné, svědomité, s velkým sklonem k perfekcionismu. Zdůrazňují dokonalost, řád a ritualizované chování, potlačují emoce. Jsou inteligentní, úspěšné ve škole i sportu. Projevují se spíše rezervovaně a nedůvěřivě, bývají senzitivnější a depresivnější. I přes všechny své úspěchy však mají velmi nízké sebevědomí. Mají černobílé vidění světa – všechno nebo nic. Snaţí se vyhýbat problémům a změnám, bývají rigidní a mají tendenci k sebekontrole a sebeomezování. To platí převáţně u anorektických dívek. Bulimičky bývají právě naopak impulzivní, emočně labilní, extrovertní a mají problémy se sebeovládáním. Zásadním faktorem je narušené vnímání vlastního těla. Dívky se vidí větší a nikdy nejsou spokojeny se svou tělesnou hmotností a celkovým vzhledem. Jejich sebedůvěra se však od tělesné hmotnosti odvíjí. (Cooper, 1995) Omezování příjmu potravy a sníţení tělesné hmotnosti chápe nemocný jako svůj hlavní úkol a podřizuje mu veškeré své jednání a chování. Plnění tohoto úkolu ovlivňuje
15
jeho sebeúctu, nemocný se na něm stává závislý. (Vágnerová, 1999) Dívky často lžou, aby utajily svou závislost. Při léčbě můţe docházet k pseudospolupráci, aby byly co nejdříve propuštěny. Bulimičky se dokonce mohou sníţit ke krádežím jídla či peněz, jelikoţ mnoţství jídla, které dokáţí sníst během hodiny, je finančně nákladné. Dalšími typickými znaky jsou aktivita a činorodost. Tím často anorektičky maskují fakt, ţe jsou tak slabé, aţ občas omdlévají. Před rodiči i okolím vypadají velmi zdravě, nadšeně, se spoustou zájmů, kterým se věnují aţ do úplného vyčerpání. Nápadná je také přehnaná starostlivost o druhé. Čím více se dívka zaměřuje na jiné, tím méně je nucena vnímat vlastní biologické potřeby. (Leibold, 1995) Jídlo je jejím koníčkem a v jeho přípravě je velmi dobrá, ostatně jako ve všem, zároveň se však stává i jejím největším nepřítelem. Kritickým problémem u osob s PPP je popírání tělesných signálů nemoci. I kdyţ si je uvědomují, bojí se paradoxně vyjít ze stínu anorexie, protoţe jim dává jisté výhody. Překryla původní problém a ţivot s ní je často mnohem jednodušší. Protoţe přichází PPP v nízkém věku, dívky jsou často infantilní, manipulativní a mají nedostatek sociálních a rozhodovacích dovedností. (Krch, 2005)
2.3.2 PPP a prostředí
Prvotní očekávání přicházejí ze sociálního prostředí, ve kterém vyrůstáme. Rodinné prostředí je tak povaţováno za zásadní při utváření jídelních návyků. Ačkoli neexistují ţádné systematické empirické důkazy o vlivu rodiny na rozvoj PPP, autoři (Lask, Bryant – Waugh, 2000; Krch, 2005) se často zaměřují na faktor rodinné dysfunkce. Rodiny, ve kterých je znám výskyt anorexie, jsou popisovány jako „rigidní, hyperprotektivní, obtížně vyjadřující své emoce, vyhýbající se konfliktům a konfliktním rozhodnutím,“ (Krch, 2005, s. 66). Bulimické rodiny jsou naopak spíše bez zájmu, častý je abúzus alkoholu, afektivní porucha či obezita v rodině. Matky jsou dominantní, obtěžující, závislé na dítěti. Často se poukazuje na patologická přání matky, která nebyla v mládí uspokojena a svoje touhy tak přenáší na dítě, jeţ chce mít dokonalé. Otec je charakterizován jako „pasivní, slabý, udržující si emoční odstup, někdy jako dominantní osoba,“ (Krch, 2005, s. 66). Zdůrazňuje se vliv
16
puberty a dospívání na vztah otce a dcery. Otec můţe v této době dceru a její sexualitu odmítnout, coţ se projeví v emočně chladném vztahu. Dcera má poté tendence se otci zavděčit a stále mu něco dokazovat. Rodiče mohou chtít mít z dcery stále dítě, zatímco ona se bude v pubertě snaţit o autonomii. Nebo můţe být v důsledku různých okolností nucena rychle dospět, ačkoli na to ještě není psychicky připravená (např. při úmrtí rodiče, pohlavním zneuţití, samostatném bydlení atp.). Důleţitý je při výchově rodičovský styl, na který je nahlíţeno jako na velice ochranitelský, ctižádostivý a orientovaný na výkon. Někteří autoři (Navrátilová, Hamrová, 2006) zdůrazňují faktor socioekonomické vrstvy. Rodiče ze středních a vyšších vrstev společnosti mohou být tzv. selfmademani, kteří očekávají minimálně stejné výkony od svých dětí. Jejich úspěch považují za samozřejmý. Tito rodiče mohou být zahlceni prací, jejich koníčky. Nemají dostatek času na výchovu dítěte a téměř se nevídají, coţ kompenzují materiálními statky či jídlem. Zároveň dochází k úpadku stolovacích návyků. Rodiny jiţ nejí pohromadě. Vliv na dítě mají často i matky držící diety a zabývající se svou hmotností. Podporují dítě v hubnutí a to můţe začít soupeřit s matkou či sourozencem o to, kdo bude štíhlejší. Rodiče tedy kladou na dítě vysoké poţadavky v podobě úspěchů ve škole, ve sportu, v osobním ţivotě, přičemţ jej neustále s někým srovnávají a ukazují na nerealistické vzory. Dítě se snaţí poţadavky plnit. Pokud to není v jeho silách, můţe utéci k PPP, jeţ mohou být i symbolem vzdoru proti rodičovskému a společenskému řádu či voláním o pomoc. Dalším faktorem je vliv sociokulturního prostředí. Předpokládá se, ţe „jádro problému PPP je v rychle se měnící kultuře, která nekriticky oslavuje vyhublou štíhlost a nadměrnou sebekontrolu,“ (Krch, 2005, s. 58). Mnoho ţen vyrůstajících v této kultuře však PPP netrpí, proto je k rozvinutí poruchy nutné, aby se tento faktor spojil i s jinými. Představa, jakou má člověk o svém těle je určována sociální zkušeností. Sdělovací prostředky a mediální vzory tak mají velký vliv na změnu ve vnímání a hodnocení vlastního těla, zejména pak u adolescentních dívek. (Grogan, 2000) Západní kultura spojuje štíhlost se štěstím, úspěchem, zdravím a sociální přijatelností. Nadváha je naopak připisována lidem líným a neschopným se kontrolovat. Existuje tedy tendence spojovat fyzickou přitaţlivost s pozitivními osobními kvalitami. Tíhneme tak k fatofobii, strachu z tloušťky a tlustých lidí. (Krch, 2005)
17
Ideálem je pevné, štíhlé a vypracované tělo, které se bere jako projekt – je nutné tělo zkrotit a ovládnout dietou či cvičením, abychom získali sociální uznání. Tato idealizace štíhlosti se objevuje od 20. let 20. století spolu s dietním průmyslem, který reprezentují knihy, programy a speciální „light“ potraviny, a módním a zkrášlujícím průmyslem, jeţ u ţen vyvolává pocit odcizení od vlastního těla. (Grogan, 2000) Dále autoři (Leibold, 1995; Lask, Bryant – Waugh, 2000) zdůrazňují vliv kontradiktorních požadavků v úloze ženy. Ţeny jsou odjakţiva těmi, kteří připravují jídlo a dávají emocionální, vyţivovací a sexuální servis, zároveň potlačují svoje potřeby. Boj o kontrolu, individualitu a autonomii je pak realizován právě skrze PPP, kdy se ţeny snaţí být ultra femininní a zároveň tím svou feminitu potlačují.11 Adolescentní dívky pociťují přemíru příleţitostí, aţ se jimi cítí pohlceny a mohou mít pocit viny, ţe vstupují do muţského světa, který byl jejich matkám odpírán. (Bryant – Waugh, 2000). Dalším faktorem je nadměrná nabídka potravin. Adolescenti pociťují odpor ke konzumu a odmítání potravy můţou brát jako zdroj své výjimečnosti a nadřazenosti. (Leibold, 1995) K médiím se přidává i tlak referenčních skupin, jako je jiţ zmiňovaná rodina, spoluţáci, vrstevníci a reklamou a sdělovacími prostředky propagované celebrity. Mezi nimi si lidé vybírají své vzory. Důleţitou roli hrají sociální skupiny a rizikové profese jako jsou sportovci, baletky, gymnastky, plavci, kde je vyţadována trenéry nízká hmotnost a určitý tvar postavy. (Krch, 2005)
2.3.3. Podpora prostředí
Nedostatečná a v tomto případě i nadměrná podpora prostředí můţe přispívat ke vzniku a udrţování PPP. Pro osoby trpící PPP je pozitivní zpětná vazba okolí ţivotně důleţitá. Poté, co se jim zpočátku podaří redukovat svou tělesnou hmotnost, se mohou v blízkém okolí objevit pozitivní ohlasy uznání, coţ je jen motivuje v dalším sniţování váhy. Také
11
Orbachová (in Grogan, 2000) přirovnává anorexii k metafoře naší doby. Ţeny protestují proti protichůdným poţadavkům okolí, coţ je společenský mýtus superţeny. Nejíst, kdyţ člověk hladoví představuje akt odvahy. Primárním cílem tedy není štíhlost, nýbrţ sebekontrola.
18
negativní a kritické poznámky ohledně fyzického vzhledu mohou PPP nastartovat a udrţovat. Můţe jít o poznámku trenéra či jen vtip ze strany přítele. Společnost podporuje nejen prostřednictvím médií mýtus, ţe štíhlé tělo přináší úspěch, schvaluje tak veřejně i redukční diety, jelikoţ nadváha je brána jako sociální stigma. V rodině se často objevuje nadměrná podpora dětí v jejich výkonnosti, zároveň však tuto výkonnost nemusí dostatečně nahlas oceňovat. Můţeme se setkat i s nezájmem, nedostatkem citů, emocí a času v rodině. Frustrované děti mohou cítit od dětství nutnost potlačovat své potřeby, nebo se jejich potlačováním doţadovat pozornosti. Matky či sourozenci, kteří sami drţí diety, dívky v tomto ţivotním stylu podporují. Podporují je v tom i nezdravé stravovací návyky okolí. Po vypuknutí nemoci je častá nevšímavost okolí. Rodiče mnohdy nezaregistrují, ţe má jejich dítě nějaký problém, kdyţ ho schovává pod volným oblečením a nestíhají se scházet při jídle u jednoho stolu. V důsledku nedostatečné informovanosti o projevech PPP a způsobech léčby mohou být k symptomům nevšímaví i odborníci jako dětští lékaři či gynekologové.12 Pokud si jiţ okolí všimne projevů PPP, má sklon ztrátu hmotnosti bagatelizovat. Všichni přece drţí diety. Kdyţ uţ však dojde i k tělesným potíţím a problém je nutné řešit odborným zásahem, dochází na dítěti k psychickému nátlaku, vydírání, obviňování, přemlouvání. Ačkoli můţe být rodina a její dysfunkce faktorem, který PPP u jedince spoluzakládá, je důleţité zmínit, ţe můţe být také základním opěrným bodem, zdrojem síly a podpory při jejich léčbě. Rodiče a přátelé často apelují na zdravý rozum a jsou rozčíleni, ţe dívka není schopna poslechnout, obzvláště kdyţ jíst je přece tak snadné. Cítí odpor a zlost, jelikoţ jim dívka lţe, a brzy ztratí i trpělivost. V důsledku toho dojde k sociální izolaci, coţ jen zvýší dívčin pocit úzkosti, který vyřeší odmítáním potravy. (Vágnerová, 1999) 12
Z vlastní zkušenosti mohu potvrdit, ţe i kdyţ dívka nemenstruuje a zhubne během krátké doby 15 kilogramů a její BMI je 15, gynekolog jí dá hormony a obvodní lékař jí řekne, ţe zhubla a jestli náhodou nezvrací. Dívka řekne, ţe nezvrací, coţ je pravda. Lékař jí dá vitamin B a tím je léčba skončena…Kdyţ si toho všimne i matka, pošle dceru na vyšetření kvůli štítné ţláze, protoţe nemá ani ponětí o tom, co to jsou PPP. V nemocnici jí sdělí, ţe je její štítná ţláza v pořádku a dále se tím nezabývají. V tělocviku se učitel pozastaví nad tím, ţe dívka zhubla a zeptá se na to jejích přátel. Ti si toho všimli uţ dříve a proto donutili třídní učitelku zavolat její matce. Třídní učitelka však nakonec matce nezavolala…
19
2.3.4 Nerovnováhy
Sejde-li se nedostatečná kapacita lidí zvládat a nadměrné poţadavky prostředí s ne příliš velkou podporou z jeho strany, dochází k nerovnováhám. Na základě informací z předchozích tří kapitol můţeme zásadní nerovnováhy13 v ţivotě osob s PPP shrnout následovně: Vlastní tělo vs. prezentovaný ideál krásy Zkreslené vnímání vlastního těla vs. prezentovaný ideál krásy Psychická připravenost dospět vs. biologické dospívání Snaha jedince o autonomii vs. rodičovská snaha o udržení dítěte Fyzické a duševní schopnosti jedince vs. požadavky rodičů na výkonnost jedince Fyzické a duševní schopnosti jedince vs. vlastní ambice na svou výkonnost
2.3.5 Obtíže
„Onemocnění působí dlouhodobé obtíţe nejen samotným nemocným, ale i jejich rodinám, přátelům, spoluţákům, zaměstnavatelům. PPP postupně silně narušují psychický, sociální a profesní ţivot všech zúčastněných osob.“ (Zpravodaj, 2007, s. 10) PPP tak znesnadňují sociální fungování osobám s PPP i jejich okolí. Nerovnováhy, které vedly ke vzniku PPP u jedince mají za následek i následující obtíţe: Somatické obtíže: porucha metabolismu, termoregulace, imunity, hojení ran, sexuálních funkcí, vznik křečí, nízký tlak a poruchy srdeční činnosti. Jako následky zvracení a pouţívání projímadel se objevuje postiţení chrupu, dutiny ústní, jícnu, sníţená funkce střev a dehydratace. (Navrátilová, Hamrová, 2006) Psychické obtíže. Mohou být důsledkem i příčinou PPP. Objevují se střídavé pocity deprese a euforie, které vznikají biochemickými změnami i subjektivním pocitem nadřazenosti, podráţděnost, labilita, panika, paranoia, úzkost, 13
Blíţeji nerovnováhy specifikuji v příloze č. 4.
20
výčitky
svědomí,
pocity
selhání,
odporu,
viny,
hanby,
méněcennosti,
sebepoškozování, sebevraţedné tendence. (Leibold, 1995) Sociální obtíže: problémy v komunikaci – zaujatost tématem jídla, ztráta humoru, vyhýbání se společenským akcím spojených s jídlem, vyhýbání se sociálním kontaktům, sociofobie, sociální izolace, problémy v partnerském a sexuálním ţivotě, ztráta přátel, konflikty s rodiči a spoluţáky…(Papeţová, 2000; Krch, 2005) Ačkoli povaţuji sociální obtíţe za velmi důleţitý aspekt PPP z hlediska sociální práce, v literatuře (Cooper, 1995; Leibold, 1995; Papeţová, 2000; Krch, 2005) nejsou tyto sociální aspekty nemoci příliš rozebírány. Soustředí se zejména na somatické a psychické obtíţe, které se řeší z pochopitelných důvodů nejdříve i u léčby PPP. Způsoby léčby – řešením ţivotní situace osob s PPP - se budu zabývat v následující kapitole.
21
3 Přístupy a metody sociální práce při řešení životní situace osob s PPP V této kapitole se zabývám léčbou PPP14 – řešením ţivotní situace osob s PPP optikou sociální práce jakoţto společenskovědní disciplíny i praktické činnosti. Literatura se v souvislosti s PPP příliš nezmiňuje o úloze a významu sociální práce u této cílové skupiny. Přístupy k léčbě PPP by se daly rozdělit na přístup medicínský, který řeší především somatickou stránku problému a přístup psychoterapeutický zabývající se zejména individuálním chováním. Ve své práci tedy vycházím implicitně z hypotézy konceptu medikalizace, jak jej charakterizoval Conrad (1992). Medikalizace popisuje proces, kdy jsou nemedikální problémy definovány a léčeny jako problémy medikální, tedy v termínech nemoc či porucha. Jako příklady medikalizovaných deviací uvádí alkoholismus, homosexualitu a problémy s jídlem od obezity po anorexii. Sociálním dopadem medikalizace je právě individualizace sociálních problémů.15
3.1 Přístupy a metody sociální práce (SP) Sociální práce (SP) je dle americké Národní asociace sociálních pracovníků (NASW) definována jako „profesionální aktivita zaměřená na pomáhání jednotlivcům, skupinám či komunitám zlepšit nebo obnovit jejich schopnost sociálního fungování a na tvorbu společenských podmínek příznivých pro tento cíl,“ (in Matoušek a kol., 2001). Sheafor, Horejsi a Horejsi (in Navrátil, 2001, s. 11) uvádí jako cíl sociální práce „pomáhat jednotlivcům a sociálním systémům zlepšovat své sociální fungování a měnit sociální podmínky tak, aby chránily tyto jednotlivce a systémy před potíţemi ve fungování.“ Termínem sociální fungování se zabývám podrobně v kapitole 2, Longres 14 15
Cíle léčby PPP jsou shrnuty v tabulce v příloze 5. Bliţší objasnění konceptu medikalizace v příloze 6.
22
(in Musil, Navrátil, 2001, s.141) ho přibliţuje jako „sociální pohodu, zvláště ve vztahu ke schopnosti jednotlivce zvládat rolová očekávání přidruţená k jeho konkrétní roli a statusu.“ Právě důrazem na sociální fungování osob s PPP se odlišuje SP od psychiatrie, která se věnuje intrapsychickým faktorům a pracuje v rámci medicínského přístupu16 a psychologie, jeţ se zabývá individuálním patologickým chováním v rámci přístupu psychoterapeutického. „V sociální práci během 20. století vykrystalizovaly tři odlišné přístupy, které Payne (1997) označuje jako tzv. malá paradigmata. Odlišují se jak svými filosofickými východisky, tak praktickými důsledky,“ (Navrátil, 2001, s. 14). Jsou to tři obecné přístupy k SP, které chápou sociální fungování v různém smyslu. Navrátil (in Navrátil 2001) je vymezil následovně: Terapeutické paradigma povaţuje duševní zdraví a pohodu člověka za hlavní faktor sociálního fungování, ţivotní situaci osoby s PPP redukuje na psychiku jedince a pomoc je prováděna prostřednictvím individuální či skupinové psychoterapie, u které je kladen důraz na komunikaci a vztah. Přístupy k léčbě PPP se pohybují zejména jen v rámci tohoto paradigmatu. Reformní paradigma vyznává jako hlavní aspekt sociálního fungování pojetí sociální rovnosti. Pomoc je poskytována skrze zmocňování klientů, kdy podpora spolupráce a solidarity umoţňuje klientům získat vliv na vlastní ţivoty a participovat na změně institucí a společenských podmínek. Poradenské paradigma vidí jako zásadní překáţky sociálního fungování nedostatek přístupu k informacím a sluţbám. Sociální pracovníci se snaţí 16
Medicínský přístup je zásadní, u některých případů je nutná okamžitá pomoc při ohrožení života prostřednictvím infúzí výţivných roztoků a roztoků s elektrolyty. Podávají se léky posilující srdeční činnost, odstraňující poruchy zaţívání atp. Kdyţ se tělesný stav stabilizuje, následuje celkové vyšetření. Musí se odstranit následky podvýţivy pomocí regenerační výživy, která však nesmí představovat kúru výkrmnou. Pokud došlo u pacienta ke zneuţívání projímadel či psychofarmak, je zapotřebí detoxikační kúra a následná psychoterapie se zaměřením na psychické příčiny toxikomanie. (Leibold, 1995) Později se můţe vyuţít farmakoterapie - léčby antidepresivy. Hospitalizace se vyuţívá v případě ţivotního ohroţení či v případech, kdy pacient nereagoval na dosavadní psychologickou léčbu. V druhém případě je vhodná krátkodobá hospitalizace s cílem zdravotní stabilizace, která zahrnuje i psychologické poradenství. Pro většinu osob s PPP je výhodnější částečná hospitalizace či denní stacionář, které umoţňují intenzivní terapii, aniţ by se pacienti museli vzdát závazků mimo nemocnici. Pro chronické pacienty existuje moţnost ambulantní lékařské péče, která se nezaměřuje na překonání PPP, ale na udrţení pacienta v somatickém a psychickém stavu stability. Je moţné ji provádět i skupinově, kdy pacient získává podporu spoluúčastníků, coţ ho můţe motivovat k následné léčbě. (Krch, 2005)
23
pomoci klientům uspokojit jejich individuální potřeby prostřednictvím sociálně – právního poradenství a současně se snaţí o změnu společenských institucí, aby více odpovídaly potřebám občanů. Ke kaţdému z uvedených paradigmat se dají přiřadit různé dílčí přístupy, jeţ představují praktické teorie, které vysvětlují konkrétní problémy a definují konkrétní postupy k jejich řešení. (Navrátil in Matoušek a kol., 2001) Těmito přístupy a jejich vyuţití při řešení ţivotní situace osob s PPP se budu zabývat hlouběji v následující kapitole. Metody SP, tedy způsoby, jakými sociální pracovník pracuje s klientem či klienty, jsou následující: individuální práce s klientem, sociální práce se skupinami a komunitní sociální práce. (Navrátil, 2001) Veskrze ohraničují terapeutické metody pouţívané při léčbě PPP, jak posléze uvidíme.
3.2 Využití přístupů SP při řešení životní situace osob s PPP Teorie v SP obvykle čerpá z jiných vědních oborů. Její originalita spočívá ve specifickém způsobu uţití, kdy se sociální pracovník snaţí adaptovat teorii přímo na klientův problém. Dochází tak k jejímu dotváření dle specifických potřeb klienta. (Navrátil, 2001) Ve zmiňované literatuře se přímo nehovoří o pouţívaných přístupech či metodách SP při práci s osobami s PPP. V následujícím textu proto zmiňuji všechny nejpouţívanější terapeutické přístupy při léčbě PPP tak, ţe se je budu snaţit dát do spojitosti s přístupy SP podle jejich hlavních východisek.17
17
V následujícím textu zmiňuji přístupy SP jen dle jejich základních východisek, pro detailní charakteristiku konkrétních přístupů, jejich metod a technik odkazuji na monografii Navrátila (2001) Teorie a metody sociální práce či na titul Základy sociální práce Matouška a kol. (2001).
24
3.2.1 Kognitivně – behaviorální přístup
Základními východisky jsou: Darwinova evoluční teorie, výzkumy I. P. Pavlova o podmíněných reflexech a psychologická škola behaviorismu J. B. Watsona definovaná jako věda o chování, které je měřitelné a objektivně poznatelné. „Základní teze behaviorální teorie spočívá v přesvědčení, ţe všechno chování je naučeno v interakci s prostředím. Behavioristé se snaţí porozumět těm okolnostem, které ovlivňují průběh učení18,“ (Navrátil, 2001, s. 100). Cílem terapie je předvídání a ovládání chování, které brání sociálnímu fungování osoby s PPP. Kognitivně – behaviorální model se soustředí na identifikaci úhlu pohledu klienta, který ruší jeho fungování v ţivotě, a tento způsob myšlení se snaţí nahradit novým. Sociální pracovník se v tomto modelu orientuje na chování, na řešení, na pozitiva, na budoucnost, je flexibilní a postupuje krok za krokem. (Kanfer a Schefft in Navrátil, 2001) Na základě aplikace této teorie v praxi vzniklo několik způsobů léčby PPP: Kognitivně-behaviorální terapie (KBT) je dle výzkumů nejúčinnější léčbou MB a postupně i MA.19 Je vhodná pro starší pacientky a pro pacientky s váţnějšími příznaky. Terapeut zde vystupuje jako expert, který vysvětluje klientovi důkazy jeho destruktivního postoje. Předpokládá, ţe tím, co PPP udrţuje, je extrémní zaujetí vlastní postavou a hmotností. Terapie je časově omezená (20 - 30 sezení po 50ti minutách během půl roku) a vyţaduje předem stanovené cíle a klientovu motivaci.20 (Krch, 2005)
18
Albert Bandura tvrdí, ţe se učíme tomu chování, u kterého vnímáme, ţe má u ostatních lidí pro ně dobré důsledky, toto chování napodobujeme. (in Navrátil, 2001) V případě adolescentních dívek to je právě spojení: drţení diety – štíhlost – úspěch a sociální uznání. Z tohoto předpokladu vychází jeho sociokognitivní teorie, podle níţ je chování a učení ovlivněno interakcí sociokulturních faktorů, osobnostních rysů a vzorců chování. 19 Efektivitu a úspěšnost nejuţívanějších přístupů k léčbě PPP shrnuje tabulka v příloze 7. 20 U MB se práce týká těchto bodů: vedení záznamů o jídle, přejídání a myšlenkách a pocitech s ním spojených, pravidelné váţení, změna schématu jídelního chování, kognitivní restrukturace s cílem změnit navyklé chyby v myšlení a zavedení prevence relapsu uvědomováním si zkreslených myšlenkových pochodů. U MA je terapie delší a zaměřuje se i na interpersonální konflikty a pocity úzkosti. Jednou z technik je expozice, kdy je před klienta postaveno jídlo či je vystaven určité pro něj nepříjemné sociální situaci jako jídle v restauraci či návštěvě bazénu. (Krch, 2005)
25
Kognitivně-analytická terapie (CAT) je kombinací KBT s pozorností věnovanou interpersonálním vztahům. Zejména však vztahu terapeut – klient, jak se rozvíjí během terapie. „Terapeut poukazuje na maladaptivní vztahové vzorce, které si pacientky s poruchami příjmu potravy utvořily. Pouţívá dopisů, určených pacientce, ve kterých shrnuje a vysvětluje individuální vývoj problému s jídlem na základě předchozích terapeutických sezení,“ (Papeţová, 2001, s.177). Dialektická behaviorální terapie (DBT) je terapie pouţívaná u chronicky suicidálních hraničních pacientů, která byla navrţena Wilsonem (in Papeţová, 2001) pro léčbu MB s komorbidní poruchou osobnosti. Předpokládá se, ţe přejídání plní stejnou funkci jako sebepoškozování – krátkodobou úlevu. Pacientky se učí postupy, jak zvládat stres, regulovat emoce a ovládat interpersonální dovednosti. Svépomoc pomocí manuálu je určena zejména osobám s MB. Nejrozšířenější příručkou je Cooperova kniha Mentální bulimie a záchvatovité přejídání (1995), která obsahuje program sloţený ze šesti kroků.21 Svépomoc můţe být čistá, kdy si snaţí osoba s PPP pomoci sama, nebo můţe být také řízená odborníkem - osoba s PPP dochází na instruktáţ či konzultaci např. se sociálním pracovníkem. (Krch, 2005)
3.2.2 Psychodynamický přístup
Tento přístup zahrnuje psychoanalytické a psychoterapeutické směry, které čerpají z díla Sigmunda Freuda.22 V současné době se v SP tento přístup přímo neaplikuje, vyuţívají se však jeho základní pojmy. Psychoanalýza
stojí
na
předpokladu,
ţe
je
lidské
jednání
ovlivněno
intrapsychickými procesy, fyziologické síly jsou v ţivotě rozhodujícími a ţe naše 21
1. vedení jídelních záznamů, 2. vypracování jídelního plánu, 3. předcházení obtíţím, 4. řešení problémů, jeţ způsobují obtíţe s jídlem, 5. skončení s dietami, rozšíření jídelníčku, 6. změna myšlení. 22 Osobnost je dle Freuda (in Navrátil, 2001) uzavřený systém sloţený ze tří subsystémů – id, ego a superego. Zatímco id je nevědomou sloţkou, ego je sloţkou vědomou a racionální a superego reprezentuje morální systém společnosti. Mezi sloţkami osobnosti tak dochází k intrapersonálním konfliktům, stejně tak interagují i s okolím. Tato osobnost zároveň prochází pěti vývojovými stupni psychosexuálního zrání, v jejichţ průběhu dochází také k problémům. Obranné mechanismy umoţňují člověku regulovat vzniklou úzkost. Můţe to být např. sublimace – ventilace energií jiným směrem (skrz PPP), opačné reagování – potlačovaná nenávist (k jídlu) se projevuje masivními projevy náklonnosti, regrese – sestup na niţší stádium vývoje v důsledku krize – dívka chce zůstat malým dítětem, aby o ni bylo pečováno.
26
jednání a chování je určováno nevědomím. Cílem terapie je tak nevědomé učinit vědomým, uzavřít neuzavřená vývojová stádia a posílit schopnost vyrovnat se s poţadavky společnosti.23 (Navrátil, 2001) Psychoanalytická terapie. Terapeut získává vhled do situace pomocí přenosu, který se rozvíjí ve vztahu terapeuta s klientem. Klient v rozhovorech objasňuje ranou dětskou zkušenost, kterou díky analytikově interpretaci pochopí a to mu umoţní následnou psychickou změnu. Psychoanalýza se v této oblasti
začala více
zaměřovat na ranější problémové vzorce v separaci a individuaci, neţ na konflikty vyplývající z nepřijatelných sexuálních a agresivních přání, spojených s Freudovým oidipovským obdobím vývoje. (Krch, 2005) Feministická psychoterapie. Hlavním cílem je posílit sebevědomí a sebedůvěru ţen a pomáhat jim při zpracování konfliktů vzniklých v důsledku proměny v představách o úloze ţeny. Mají se naučit obrnit proti přehnanému ideálu štíhlosti a nepřátelství vůči tělu. (Leibold, 1995) Hypnoterapie. Hypnóza je doporučována jako doplňková terapie. Existuje téţ hypnoanalýza, která vyuţívá potlačené vzpomínky uvolněné během hypnotického stavu, se kterými dále pracuje v hypnotickém či bdělém stavu, coţ můţe být rychlejší neţ u psychoanalýzy. (Leibold, 1995) Katatymně imaginativní psychoterapie patří mezi hlubinné psychoterapeutické metody. Jedná se o vyuţívání imaginací v bdělém relaxovaném stavu. Na rozdíl od snu jsou představy jasnější a terapeut provází klienta během jejich průběhu, čímţ můţe sniţovat vzniklé pocity úzkosti. Práce s imaginací je tedy kreativnější a jejím prostřednictvím se objevují i potlačené obsahy vědomí. (Dufek, 2003)
3.2.3 Psychosociální přístup
Historie tohoto přístupu odráţí vývoj sociální práce jako celku.24 V 60. letech Florence Hollisová formulovala model psychosociálního přístupu, kde jsou základními procesy 23
„Mezi základní techniky psychoanalýzy patří analýza snů, technika volných asociací, analýza přenosu a analýza odporu,“ (Kratochvíl in Navrátil, 2001, s. 40).
27
intervence: modifikace prostředí, psychologická podpora a posilování schopností klienta vnímat externí a intrapersonální realitu. (in Navrátil, 2001) Psychosociální přístup zohledňuje „biologické, psychologické, interpersonální, sociální i kulturní faktory,“ (Navrátil, 2001, s. 43). Východiskem je koncept „člověk-vsituaci“. Vychází tedy ze systémové perspektivy a individuální diagnostiky. Posouzení ţivotní situace je základem, na kterém se vybuduje intervenční plán, na jehoţ návrhu se spolupodílí i klient. Sociální pracovník má ve vztahu vyjadřovat opravdový zájem o klienta. Tento přístup nelze ztotoţnit s psychoterapií. Ačkoli vyuţívá psychoanalytické techniky, je modelem širším a vztah je zde vnímán jako cíl, ne prostředek. Uplatňuje se při individuální práci s klientem, sociální práci s rodinami, skupinami i komunitou. (Navrátil, 2001) Rodinná terapie (RT) se stává stále důleţitějším léčebným přístupem PPP, zejména u MA adolescentních dívek. Původně vycházela z
Minuchinova modelu
„psychosomatické rodiny“ (in Krch, 2005), v němţ byla rodina s PPP pokládána za dysfunkční a cílem terapie byla změna jejího fungování. Cílem RT dnes je dát rodině najevo, ţe není příčinou problému a pomoci jí najít v sobě nové zdroje a hledat nová řešení problému. Pro podporu všech členů rodiny byl vytvořen model ambulantní rodinné terapie – tzv. vícerodinná terapie.25 Skupinová psychoterapie. Skupiny, které tvoří je 6 – 12 účastníků, se mohou zaměřovat spíše na osvětu a změnu jídelních postojů, kde vystupuje terapeut direktivně jako specialista, nebo na řešení interpersonálních problémů, kde si řídí témata skupiny více její členové. Jsou provozovány v rámci hospitalizace, denních stacionářů či ambulantně. (Krch, 2005) Jedinec v nich těţí ze skupinové dynamiky, není osamocen, úspěchy druhých ho motivují, získává podporu a sociální kontakty. 24
Ve 20. století formulovala základní teze Mary Richmondová (in Navrátil, 2001), která zdůrazňovala sociální podmínky, jeţ jedinci zvládají specifickým způsobem a předloţila diagnostické a metodické postupy, které se staly východiskem individuální práce s klientem. V 50. letech Helena Perlmanová navrhla model orientovaný na řešení problémů, který se snaţí posílit schopnosti klienta a kritizuje diagnostický model. 25 Tento model popsala v České republice Tomanová a Papeţová (2005) jako jednoroční terapii, na niţ dochází 5 – 6 rodin s PPP současně a stará se o ně 4 - 5 terapeutů. Rodiny se snaţí zaujmout aktivní přístup, snaţí se vyhnout sebeobviňování, zlepšují komunikaci, všímají si, jak PPP narušují jejich rodinný ţivot a zejména těţí ze sdílení zkušeností a solidarity ve skupině. Pro rodiny je snazší přijmout zpětnou vazbu podobně postiţených, neţ od specialistů. Personál je v menšině, rodiny jsou méně ve středu pozornosti a mají podobné pocity, coţ má silně destigmatizující účinek. (Krch, 2005)
28
Nevýhodou je však moţnost, ţe se budou osoby s PPP podporovat i v negativních návycích, mohou tvořit koalice vůči personálu a učit se novým trikům, jak zhubnout. Svépomocné skupiny mají skromnější cíle neţ skupinová psychoterapie. Umoţňují osobám s PPP dozvědět se něco o dané problematice, těţit ze zkušenosti jiných, překonat svoji osamocenost. Skupiny jsou obvykle otevřené, dobrovolné a vedeny mohou být i laiky. Jsou vhodné zejména pro osoby, které se bojí stigmatu psychoterapie, zvaţují léčbu či nemají dostatek financí. (Krch, 2005) Jsou tvořeny zainteresovanými osobami, tedy i přáteli či rodiči. Psychoedukace a nutriční poradenství. Mnoho fyzických, psychických a sociálních problémů vzniká aţ důsledkem poruchy výţivy. Nejdříve je zapotřebí dietní anamnéza – informace o pacientčiných postojích k výţivě a o jídelním chování rodiny. Osoby s PPP tvrdí, ţe mají o zdravé výţivě velké znalosti. Ty jsou však zkreslené neodbornými informacemi. Je třeba je znovu naučit reagovat na jídlo a jídelní situace spontánně. Můţe jít o poradenství, semináře či přednášky pro osoby s PPP, jejich rodiče i přátele. Dále můţe jít téţ o preventivní programy ve školách prostřednictvím psychoedukačních filmů, broţurek atp.. (Krch, 2005) Interpersonální terapie (IPT) se přímo nezaměřuje na problémy s jídlem, byla vytvořena jako léčba deprese. Skládá se ze tří fází: nejprve dojde k odhalení interpersonálních problémů, které vedly k rozvoji a udrţování PPP, dále se uzavře smlouva o práci na těchto problémech a nakonec se řeší otázky související s ukončením terapie. IPT je v dlouhodobějším horizontu stejně účinná jako KBT, která má však rychlejší účinky.
3.2.4 Sociálněpsychologické a komunikační přístupy
Breakwell a Rowett formulovali sociálněpsychologický model. „Klade se v něm důraz na to, jak se mezi lidmi vytvářejí vztahy a jak jsou vztahy modifikovány v rozmanitých sociálních situacích. Dále jsou v jejich práci probírány otázky identity, stigmatizace, skupinového chování, teritoriality, sociální a osobnostní změny apod.,“ (Navrátil in
29
Matoušek a kol., 2001, s. 216). Důleţitými teoriemi v tomto přístupu jsou: teorie rolí, která se zabývá především konflikty mezi rolemi (role obou rodičů, role dítěte vs. dospělého), etiketizační teorie, jeţ se soustředí na stigmatizaci prostřednictvím sociálního očekávání (např. stigma člověka s nadváhou) a komunikační teorie v SP Judith Nelsenové. (Navrátil in Matoušek a kol., 2001) Právě stránkou komunikace a rolí se zabývají výše zmíněné přístupy k léčbě PPP – např. rodinná terapie, skupinová psychoterapie, svépomocné skupiny. Zmínit v této souvislosti můţeme i ergoterapii26, arteterapii, muzikoterapii, dramaterapii a somatopsychoterapii27, u kterých se jedinec vyjadřuje prostřednictvím tvorby, učí se sociálním dovednostem a komunikaci se svým tělem či jeho prostřednictvím.
3.2.5 Humanistický přístup
Tento přístup se promítá v SP spíše jako obecné filosofické východisko, neţ jako v praxi aplikovatelná teorie. Je tedy součástí etických kodexů sociálních pracovníků. Rogersův přístup orientovaný na klienta se vyuţívá zejména v poradenské činnosti
a
v psychoterapeutických
rozhovorech
(u
kognitivně-behaviorálního,
psychoanalytického přístupu). Pomáhající pracovník by dle něj měl usilovat o kongruenci a opravdovost. Měl by klienta bezvýhradně přijmout bez hodnocení jeho chování či postojů, snaţit se o nedirektivní vedení ve vztahu, o autenticitu, přátelství, aktivní naslouchání a empatii. (Navrátil in Matoušek a kol., 2001) Rogers se staví proti diagnóze, osobnost vnímá jako nikdy nekončící proces, jelikoţ člověk má tendenci k sebeaktualizaci. Vztah člověka k sobě samému, jeho
26
Ergoterapie napomáhá návratu ztracených tělesných, duševních a sociálních funkcí. Zaměřuje se na aktivní léčbu prací, která má pomoci ke klientově motivaci a pocitu soběstačnosti. Tvůrčí práce jako výtvarné kurzy, práce s textilem a keramikou rozvíjejí motorické funkce, fantazii, smyslové vnímání a schopnost sebevyjádření. Můţe jít také o nácvik kaţdodenních činností jako nakupování či vaření. Součástí je i poradenská činnost. (Nováčková et al., 2005) 27 Somatopsychoterapie, fyzioterapie či tělesná terapie se pokouší obnovit celistvost těla, psychiky i duševního ţivota. Zatímco u ostatních terapií je tělo vypouštěno, zde je povaţováno za hlavního aktéra. (Leibold, 1995) Osoby s MA potlačují své fyziologické potřeby, tělo pociťují jako břemeno a ztrácejí pocit relaxace, jelikoţ se stále nutí k pohybu. Je třeba pozitivní uvědomování si těla, naučit se správně reagovat na jeho signály. Pouţívají se techniky jako pohybová cvičení, sporty, hry, relaxační techniky a dýchací cvičení, tanec, kreativní pohyb a tělesné exprese, masáţe a cvičení vnímání vlastního těla. (Krch, 2005)
30
sebepojetí, je ovlivněn rodičovskou výchovou. Pokud je dítě bezpodmínečně akceptováno, vytvoří si sebepojetí pozitivní. Humanistický je v tomto přístupu důraz na individuum, jeho hodnotu a subjektivitu. (Navrátil in Matoušek a kol., 2001)
3.2.6 Systemický přístup
Systemický přístup se formoval ve 2. polovině 20. stol. a v dnešní době představuje hlavní trend humanitních věd. Původně termín systemický vychází z názvu systemické rodinné terapie 70. let. Rozebírá systém rodiny, kterou chápe jako uzavřený autonomní systém. Vychází ze sociálního konstruktivismu, tedy z předpokladu, ţe svět svým poznáním neodhalujeme, ale interpretujeme, a ţe kaţdý člen rodiny má vlastní pravdu. Terapeut nemá hodnotit, má pomoci umoţnit komunikaci. Systemicky orientovaný sociální pracovník se má sám brát jako spolutvůrce systému sluţeb a při posouzení ţivotní situace se má ohlíţet na míru vlastní osobní angaţovanosti a na vlastní očekávání. Poté má zvolit jeden ze dvou postupů – nabídnutí spolupráce klientovi či přebírání starosti za něj, pokud klient spolupráci odmítá. Systemický přístup přináší krátkodobost a efektivitu, jelikoţ jsou při vytvoření pracovního kontraktu jasně vymezeny cíle, kroky a kritéria dosáhnutí cíle. (Macek in Matoušek a kol., 2001)
Externalizace. Narativní terapie s externalizací je technika práce s rodinou s dítětem s PPP. Základní princip spočívá v postřehu, který rodině terapeut zprostředkovává – to, ţe nositel příznaku jako zvracení a přejídání není totéţ co příznak. Rodina by tak neměla vytvářet takové situace, kdy staví osobu s PPP do pozice terorizujícího. Je to nemoc, která terorizuje. Je třeba nemoc oddělit jako osobu od osoby s PPP a s jako takovou s ní pracovat. (Chvála, Trapková, 2003)
31
3.2.7 Úkolově orientovaný přístup
Tento přístup vznikl přímo v rámci SP. Východiskem je teorie sociálního učení a systémová teorie. Přístup se zabývá systematickým řešením praktických problémů klienta. Jeho efektivita „spočívá v jednoduché myšlence, ţe malý úspěch rozvíjí sebedůvěru a sebeúctu a ţe se lidé více angaţují v úkolech, které si sami zvolili,“ (Navrátil, 2001, s. 107). Základem je partnerství a posilování ve vztahu. Sociální pracovník spíše pomáhá, neţ léčí. Vůdčím aktérem je klient sám. Metodika je explicitní a jasná. A. W. Reid a L. Epsteinová formulovali krátkodobou intervenci jako systém, jehoţ ústředním pojmem je úkol. Přístup řeší osm problémových okruhů28, z nichţ se většina týká i osob s PPP - např. interpersonální konflikty (vztahy s rodiči a vrstevníky dívek), neuspokojení ze sociálních vztahů, potíţe v naplňování rolí (role ţeny, role dítěte, role dospělého), potíţe s chováním (přejídání, zvracení, černobílé vidění světa) a problémy vznikající v souvislosti se sociálními změnami (dospívání). Při realizaci metody se postupuje v šesti krocích: příprava, která ověřuje legitimitu intervence; explorace problému – definice klientových zájmů; dohoda o cílech – stanovení klíčových problémů; formulace a plnění úkolů – délka kontraktu atp.; ukončení vztahu, jeţ se zmiňuje od počátku; zhodnocení efektivity intervence. (Navrátil, 2001) Přístup a jeho východiska připomíná výše zmiňovaný svépomocný program pomocí manuálu, interpersonální terapie či poradenství.
3.2.8 Antiopresivní přístup
Za zmínku v této souvislosti stojí i antiopresivní přístup, i kdyţ jde spíše o filosofické východisko, neţ o v praxi sociálního pracovníka aplikovatelnou teorii. Na konci 80. let se začal tento přístup objevovat v souvislosti se sociálními problémy znevýhodněných a utlačovaných. Snaţí se čelit opresivnímu tlaku sociálních struktur a organizací.
28
Dalšími problémovými okruhy jsou: problémy s formálními organizacemi, reaktivní emocionální úzkost, neadekvátní zdroje. (Navrátil, 2001)
32
Předchází diskriminaci zaloţené na rase, postiţení, sociální třídě, pohlaví… Představitelem je Neil Thompson, který pojímá různé formy diskriminace jako spojité jevy. (Navrátil in Matoušek a kol., 2001) Příkladem mohou být feministické koncepty jako jiţ zmíněná feministická psychoterapie, osvěta, psychoedukace a boj proti mýtu krásy obecně. Při práci s klienty se vyuţívá zmocňování (empowermentu), coţ představuje takovou pomoc sociálního pracovníka klientovi, aby klient získal jisté schopnosti, a tak větší moc na svým ţivotem a ţivotními podmínkami. (Navrátil, 2001) To můţe vysvětlit například to, proč se tolik lidí, kteří si PPP prošli, věnuje psaní knih o této své ţivotní zkušenosti. Nejzářnějším příkladem můţe být v ČR sama zakladatelka občanského sdruţení Anabell, které se věnuje problematice PPP.
3.2.9. Krizová intervence
Ačkoli se literatura přímo nezmiňuje o krizové intervenci (KI) u osob s PPP, telefonické či internetové krizové linky zaměřené na tuto problematiku v ČR existují, stejně tak jako krizová lůžka, stacionáře, hospitalizace nebo ambulantní služby jako poradenství. Dalším typem mohou být terénní a mobilní sluţby, které zde však vyuţívány nejsou. KI se řadí k postupům, jeţ jsou při výkonu SP mimořádně významné, jelikoţ sociální pracovník skrze ni intervenuje do ţivotní situace, ve které můţe být ohroţeno klientovo přeţití.29 Krize je „emoční rozrušení, které je často doprovázeno pocity zmatku, úzkosti, deprese, hněvu a dezorganizace ve vztazích a v sociálním fungování,“ (Navrátil, 2001, s. 114).30 KI je tedy specializovaná komplexní a intenzivní pomoc (psychologická, lékařská, sociální, právní) osobám, které se ocitly v krizi. (Vodáčková a kol., 2002) Můţe tak slouţit jak osobám s PPP, tak jejich rodičům či blízkým.
29
Průkopníky KI byli ve 40. letech američtí psychiatři, na její rozvoj měla dále vliv psychodynamická perspektiva, teorie systémů a od 70. let i ekologická perspektiva. (Navrátil, 2001) 30 Klientem je proţívána jako ohroţení identity a ztráta schopnosti utvářet svůj vlastní ţivot svobodně, dochází k poklesu sebeúcty, koncentrace a narušení psychosociální rovnováhy. Dostává se k otázkám po smyslu ţivota. Krize však můţe být chápána i jako šance, předstupeň proměny. (Navrátil, 2001)
33
3.3 Využití metod SP při řešení životní situace osob s PPP Z předchozí kapitoly vyplývá, ţe se při léčbě PPP v různých přístupech uţívá nejčastěji individuální práce s klientem31, při které se vyuţívá humanistický přístup, tedy přístup orientovaný na klienta tak, jak jej definoval Rogers. Můţeme ho vypozorovat v individuální terapii – např. v psychoanalytické terapii, poradenství, v CAT, KBT, DBT, IPT a dalších. K dalším tradičním metodám SP patří sociální práce se skupinami. Jejím východiskem je sdílení společného skupinového cíle, coţ usnadňuje seberozvoj a utváření vztahů ve skupině. Zároveň však můţe dojít i k vyloučení a izolaci člena. Ve skupině je moţnost několikanásobné zpětné vazby, pěstuje se v ní solidarita a důvěra. Díky kolektivu má jednotlivec moţnost změnit své chování, můţe se učit od druhých. Preston-Schoot (in Navrátil, 2001) člení skupiny na skupinovou psychoterapii, skupinové poradenství, vzdělávací skupiny, diskuzní skupiny, svépomocné skupiny, sociální či rekreační skupiny a skupiny sociální akce. První 4 typy zcela jasně odpovídají jiţ zmiňovaným při léčbě PPP. Sociální práce s rodinou můţe mít podobu úţeji zaměřených aktivit organizovaných pro jednu rodinu např. prostřednictvím poradenství, nebo jde o rodinnou terapii. (Matoušek, 2003) O sociální práci s rodinou v jejím přirozeném prostředí literatura v této souvislosti nehovoří, nicméně v tomto případě by dle mě mohla být také vhodnou metodou, kdy sociální pracovník můţe intervenovat přímo v rodinném prostředí. Vhodným intervenujícím by mohl být i tzv. asistent do rodiny, který můţe vypozorovat komunikaci a stravovací návyky rodiny, intervenovat v případě krizových situací uvnitř rodiny a postupně pomáhat rodině řešit praktické problémy, které se vyskytnou v souvislosti s řešením PPP. Komunitní sociální práci označují Brager a Specht (in Navrátil, 2001, s. 131) „jako metodu, ve které jsou jednotlivci, skupiny a organizace zapojeny do plánované 31
Dle Felixe Biesteka (in Navrátil, 2001) by měl v individuální práci s klientem v psychosociálním přístupu sociální pracovník vyjadřovat klíčové postoje, mezi které patří: individualizace, nehodnotící postoj, respekt vůči klientovu právu na sebeurčení, zachování důvěrnosti vztahu, vyjadřování pocitů, kontrolovaná emoční angaţovanost a akceptace.
34
činnosti s cílem ovlivnit společné problémy.“ Profesionální komunitní práce se soustředí na rozvoj svépomocných skupin a snaţí se zlepšit efektivitu distribuce sluţeb. Radikální komunitní práce se zaměřuje na zmocňování a změnu společenských podmínek. (Twelvetrees in Navrátil, 2001) Mezi úkoly sociálního pracovníka v této metodě patří i spolupráce a vyjednávání s organizacemi či odborníky, coţ je v případě PPP, na jejichţ léčbě se podílí řada odborníků,
záhodno.
Sociální
pracovník
také
můţe
fungovat
jako
dobrý
zprostředkovatel sluţeb pro osoby s PPP, které mají strach ze stigmatu psychoterapie, nebo si neví rady, kde by měly hledat vhodnou pomoc. Stejně tak můţe poskytovat poradenství i přátelům či rodičům. Ačkoli je zřejmé, ţe boj proti médii propagovanému ideálu krásy a modernímu ţivotnímu stylu s PPP je během na dlouhou trať a změna těchto společenských podmínek není jen v moci sociálních pracovníků a jejich klientů, je zapotřebí, aby na tuto problematiku někdo dostatečně upozorňoval prostřednictvím osvěty a mobilizace. Dále se sociální pracovník zabývá integrací dobrovolníků do různých forem činnosti. Dobrovolník by mohl být pro osobu s PPP zdravým vzorem, novým impulzem, mohl by jí pomoci se zprostředkováním sociálních kontaktů a seberealizací. Můţe s klientem trávit aktivně volný čas, čímţ klienta rozptýlí od myšlenek na jídlo a ukáţe mu jiné ţivotní cesty. Tomuto tématu se výše zmiňovaná literatura nevěnuje vůbec. V komunitní sociální práci tedy vidím jistý nevyuţívaný potenciál SP.
3.4 Úloha sociálního pracovníka v organizaci Kdyţ hovoříme o tématu vyuţívání přístupů a metod SP, je důleţité zmínit to, ţe intenzita a četnost uţití SP při řešení ţivotní situace osob s PPP, závisí převáţně i na tom, jakou úlohu hraje SP a sociální pracovník na pracovišti organizace zabývající se řešením ţivotní situace osob s PPP. „Je evidentní, ţe sociální pracovníci pracují a v budoucnu ještě častěji budou pracovat v týmech. […] Vedle toho je jasné, ţe odborníci profesí s vyšší společenskou prestiţí budou mít sklon přebírat odpovědnost za vedení případu bez ohledu na všechny
35
moţné námitky,“ (Matoušek a kol., 2001, s. 14). Tým odborníků, který se zabývá řešením ţivotní situace osob s PPP se skládá z lékařů, psychologů, psychiatrů, nutričních specialistů, zdravotních sester a ze sporadicky v uvedené literatuře jmenovaných sociálních pracovníků. Přesto se klade důraz na multidisciplinární tým vzhledem k povaze PPP. Pokud je sociální pracovník zmíněn, je to v souvislosti s tím, ţe jeho intervence je potřebná, pokud došlo u osoby s PPP také k pohlavnímu zneuţívání, zanedbávání či k dalším závaţným problémům (Lask, Bryant – Waugh, 2000) Řezníček (1944) shrnuje moţné úlohy sociálního pracovníka na pracovišti následovně: pečovatel, poskytovatel služeb, zprostředkovatel, cvičitel sociální adaptace, poradce, terapeut, případový manažer, manažer pracovní náplně, profesní manažer, administrátor a činitel sociálních změn. Z těchto úloh zastává asi nejčastěji v zařízeních zabývajících se PPP administrativního pracovníka. Nízká prestiţ profese můţe být způsobena stereotypem, který v postkomunistických zemích převládá – tedy ţe sociálního pracovníka můţe dělat kdokoli. Pravdou ovšem je, ţe k tomu potřebuje zákonem stanovené vzdělání, stejně jako u ostatních profesí. Z organizací zabývajících se řešením ţivotní situace osob s PPP můţeme jmenovat zejména poradny a specializované kliniky, které pomáhají formou hospitalizace, částečné hospitalizace, denního stacionáře či ambulantně. Mění se klienti i svět, ve kterém ţijí. Klienti jsou více informovaní, změnil se kontext problému. Dostatečně rychle se však nemusí měnit přístup odborné veřejnosti a tedy i způsoby intervence. „Léčba poruch příjmu potravy by proto neměla být zaloţena na hypotézách o moţných příčinách poruchy, ale především na potlačení vlivu faktorů udrţujících poruchu a na změně nevhodných jídelních postojů a návyků. Více neţ určitou terapeutickou orientaci to vyţaduje komplexní znalost problému, lepší orientaci v nutriční, kognitivní, rodinné a sociální problematice poruch příjmu potravy, větší flexibilitu a diferencovanost a méně paternalismu v terapii,“ (Krch, 2005, s. 209).
36
METODIKA
V následující části práce se budu věnovat tomu, jaké postupy pouţiji při řešení hlavní výzkumné otázky (HVO), jeţ zní: Které přístupy a metody sociální práce je možné využít při řešení životní situace osob s poruchami příjmu potravy ve vybrané organizaci?
1 Výzkumné otázky Na základě předešlé teoretické části jsem vyvodila dílčí výzkumné otázky (DVO), jejichţ postupným zodpovězením prostřednictvím empirického výzkumu bych měla získat také odpověď na svou HVO. DVO jsou řazeny logicky dle kapitol teoretické části. 1. Jaká je podle pracovníků organizace ţivotní situace osob s poruchami příjmu potravy? 2. Dochází podle pracovníků organizace k medikalizaci problému poruch příjmu potravy v České republice? 3. Které přístupy sociální práce jsou v organizaci při řešení ţivotní situace osob s poruchami příjmu potravy vyuţívány? 4. Které další přístupy sociální práce by se mohly v organizaci vyuţít při řešení ţivotní situace osob s poruchami příjmu potravy? 5. Které metody sociální práce jsou v organizaci vyuţívány při řešení ţivotní situace osob s poruchami příjmu potravy? 6. Které další metody sociální práce by se mohly v organizaci vyuţít? 7. Jaká je úloha sociálního pracovníka na pracovišti? 8. Kde a jak by se mohli sociální pracovníci v organizaci dále vyuţít?
37
2 Metoda, strategie a technika výzkumu Pro účely svého výzkumu, jehoţ cílem je spíše explorace problému, jsem zvolila metodu porozumění, která se zakládá na představě, ţe lidé přisuzují věcem určité významy. Z DVO vyplývá, ţe se zajímám o názory pracovníků organizace na moţnosti vyuţití určitých přístupů a metod sociální práce v této organizaci. Této metodě odpovídá charakteristika kvalitativní strategie. „Kvalitativní výzkum je proces hledání porozumění zaloţený na různých metodologických tradicích zkoumání daného sociálního nebo lidského problému. Výzkumník vytváří komplexní holistický obraz, analyzuje různé typy textů, informuje o názorech účastníků výzkumu a provádí zkoumání v přirozených podmínkách,“ (Creswell in Hendl, 2005, s. 50).
Jinými slovy jde podle Dismana (1993) o nenumerické šetření a interpretaci sociální reality. O získání velkého spektra informací na malém počtu jedinců. Výzkumník se tedy pokouší zachycovat data o pohledech místních aktérů zevnitř. Následná interpretace dat je selektivní s ohledem na výzkumné téma. (Miles, Huberman in Ţiţlavský, 2005) Výhodou kvalitativního výzkumu je jeho nízká standardizace a vysoká validita, coţ bude v mém případě orientace se na konkrétní organizaci důleţité. Mezi jeho nevýhody patří nízká reliabilita, není tedy moţné zobecnění na celou populaci. (Disman, 2003) V tomto případě na všechny organizace a zařízení zabývající se PPP. Přesto si myslím, ţe se můţe stát výzkum pro ostatní organizace přinejmenším vhodnou inspirací. Vzhledem ke svým DVO vyuţiji při výzkumu metodu indukce, při které výzkum začíná pozorováním, ve kterém se snaţí výzkumník naleznout jisté pravidelnosti a z nich vyvodit předběţné závěry. (Disman, 1993). V mém případě se budu snaţit vypozorovat, které přístupy a metody SP mohou být dle odpovědí pracovníků organizace vyuţity při práci s klienty s PPP v této organizaci. Ve výzkumu však pouţiji i prvky dedukce např. u mého předpokladu, ţe jsou PPP medikalizovány. Dle
38
Ţiţlavského (2005) má být řádný kvalitativní výzkum retroduktivní, coţ znamená, ţe nové teoretické poznatky nejsou indukovány výhradně empirickými daty, ale ţe vznikají i vzájemným ovlivňováním teoretických poznatků a badatelových zkušeností. Ţiţlavský (2005) také hovoří o zkráceném výzkumném procesu např. z časových či finančních důvodů. V tomto výzkumu nejsou ţádné cykly a jeho postup je následující: příprava empirického výzkumu, empirický výzkum, zpracování a analýza dat, závěry a výzkumná zpráva. Nebezpečím při jeho uţití můţe být předčasné ukončení výzkumného procesu, coţ je třeba reflektovat. Mezi
techniky
kvalitativního
výzkumu
patří
zúčastněné
pozorování,
nestandardizovaný rozhovor a analýza dokumentů. (Disman, 1993). Jako techniku svého výzkumu jsem zvolila polostandardizovány rozhovor s pracovníky organizace. Jeho výhodou je přesné znění a řazení otevřených otázek předem, coţ zaručuje jistou porovnatelnost odpovědí. Je moţné pokládat i dodatečné otázky, které se budou nořit v průběhu rozhovoru či výzkumu, stejně tak jako některé vyřadit dle předešlých zjištěných informací. Cílem je zde zpřístupnění respondentovy vnitřní perspektivy, čehoţ nelze pouhým pozorováním dosáhnout. Dále vyuţiji i analýzy dokumentů organizace jako jsou propagační materiály, informační broţury atp. či analýzu elektronických zdrojů jako jsou vlastní webové stránky organizace k dohledání obecných informací. Jednotlivé rozhovory trvaly přibliţně 30 minut. Se souhlasem zúčastněných byly nahrány na diktafon a vybrané pasáţe z nahrávky byly následně přepsány32 a interpretovány.
32
Nahrávky rozhovorů a přepisy jejich částí jsou dostupné u autorky tohoto textu.
39
3 Výběr jednotky zkoumání a jednotky zjišťování Cílem konstrukce vzorku v kvalitativním výzkumu je reprezentace populace problému. (Disman, 1993) Za jednotku zkoumání tedy volím organizaci zabývající se řešením ţivotní situace osob s PPP. Jednotkou zjišťování jsou pracovníci této organizace. Z tohoto důvodu je nutné provést záměrný, tedy účelový výběr, aby se jednalo o dostupné organizace zabývající se řešením PPP a nabízející komplexní spektrum sluţeb pro své klienty. Nejprve jsem tedy emailem či telefonicky kontaktovala následující organizace a zařízení: - Anabell, o.s. - Psychiatrická klinika při Fakultní nemocnici Brno-Bohunice - Středisko psychosociálních ambulantních sluţeb Praha - Denní stacionář pro poruchy příjmu potravy v Praze, 1.LF UK - Jednotka specializované péče pro poruchy příjmu potravy v Praze - Dětská psychiatrická klinika UK 2. LF Z těchto organizací a zařízení však zůstala pouze jedna organizace, která byla ochotná spolupracovat na tomto výzkumu, a tou je o.s. Anabell. Mezi uváděnými důvody, proč zařízení nechtějí spolupracovat bylo např. u psychiatrické kliniky Fakultní nemocnice Brno – Bohunice stanovisko, ţe by nebylo vhodné, abych zde výzkum prováděla, jelikoţ bych se tam o sociální práci nic nedozvěděla. Ačkoli mi tu byl výzkum původně po podání písemné ţádosti povolen, dodatečně byl vedoucím psychologem zamítnut a na následné snahy o umoţnění rozhovoru uţ nebylo reagováno. Na 1. LF UK mi bylo přímo MUDr. Hanou Papeţovou, CSc. (citovanou v teoretické části) sděleno, ţe jsou zahlceni poţadavky spolupráce na projektech, takţe si mohou vybírat jen ty, které zapadají do jejich výzkumných plánů nebo projektů a mohou přinést poznatky pro zlepšení péče o pacienty. Z dalších na moje
40
poţadavky uţ nereagovali, coţ dle mého názoru také můţe o něčem vypovídat. Kromě o.s. Anabell se jedná vţdy o nemocniční zařízení, ve kterých se na sociální práci příliš nesoustředí a zřejmě nemají velký zájem na jejím rozvoji v této problematice. Vítám tedy, ţe o.s. Anabell bylo velmi vstřícné a ačkoli se nesnaţí o konkurenci zařízením nemocničního typu, ale spíše o doplnění jejich sluţeb, především i v oblasti sociální, bude nejvhodnějším reprezentantem moţného vyuţití sociální práce zde. Občanské sdruţení Anabell33 se věnuje nemocným s poruchami příjmu potravy, jejich rodičům a blízkým poskytováním odborného (sociálního, psychologického, internetového) poradenství, telefonickou krizovou pomocí, psychoterapií, nutriční terapií a organizováním skupinových volnočasových aktivit. Výraznou část činnosti organizace zaujímají programy primární i sekundární prevence. Sdruţení bylo zaloţeno v roce 2002 PhDr. Ing. Janou Sladkou Ševčíkovou a v ČR má 4 pobočky – v Brně, Praze, Ostravě a Plzni. Na Slovensku působí v Bratislavě. I z tohoto důvodu se domnívám, ţe je nejvhodnější výzkumnou jednotkou, jelikoţ působí na několika místech současně a zahrnuje široké spektrum sluţeb. Za jednotku zjišťování jsem zvolila zejména sociální pracovníky organizace, kteří jsou celkově v organizaci čtyři. Dva v Brně a dva v Praze. Rozhovory jsem uskutečnila se třemi sociálními pracovnicemi, jelikoţ čtvrtá sociální pracovnice dochází do organizace jen externě v případě zájmu klientů a v době výzkumu, který probíhal ve druhé polovině dubna 2009, nebyla telefonicky k zastiţení. Dále jsem realizovala rozhovor s psycholoţkou, která je zásadním členem týmu. Zajímal mě především její pohled na činnost sociálních pracovnic. Další psycholoţka odešla na mateřskou dovolenou a ke své participaci na výzkumu se jiţ nevyjádřila. Mé první dvě otázky zjišťovaly úlohu respondenta na pracovišti a délku působnosti v organizaci. Tyto rozhovory probíhaly v uvolněné a přátelské atmosféře. V kvalitativním výzkumu je vzorek vytvořen tehdy, kdyţ jsme dosáhli úplné saturace problému. (Disman, 1993). Po těchto rozhovorech jsem dospěla k názoru, ţe se tomu tak stalo. Vzorek respondentů (R) tedy vypadal následovně:
33
Úplné informace o Anabell, o.s. a nabízených sluţbách naleznete v příloze č. 8.
41
R1 - sociální pracovnice, koordinátorka Svépomocné podpůrné skupiny pro osoby s poruchou příjmu potravy a pro osoby blízké v Praze, v organizaci působí 8 měsíců R2 - vedoucí Kontaktního centra Anabell Praha, sociální pracovnice v Poradně pro osoby s poruchou příjmu potravy a v Informačním centru, vedoucí programů primární prevence, v organizaci působí 2 roky R3 - psycholoţka, vedoucí sociálního a psychologického poradenství v Brně, působí v organizaci 1 rok R4 - sociální pracovnice internetového poradenství, telefonické krizové linky a koordinátorka volnočasové skupinové aktivity Klub Anabell v Brně, v organizaci působí 3 roky
4 Operacionalizace Operacionalizace představuje proces, kdy dochází k převodu DVO z jazyka teoretického do jazyka observačního, tedy do jazyka běţné komunikace. Dle Ţiţlavského (2005) výzkumník podrobuje DVO operacionalizaci, protoţe hledá pozorovatelné ekvivalenty vlastností teoretických objektů, pokud jde o zkrácený výzkumný proces. Ve své operacionalizaci34 vycházím z toho, ţe respondenti jsou odborníky na tuto problematiku. Pro účely tohoto výzkumu jsem vytvořila scénář rozhovoru35 se základními otázkami, jeţ jsem pokládala ve stejném pořadí všem respondentům a doplňujícími otázkami, jeţ se týkají konkrétních přístupů či metod. Těchto otázek jsem vyuţila, pokud se respondent o daném přístupu či metodě sám dříve nezmínil.
34 35
Operacionalizaci DVO naleznete v příloze č. 9. Scénář rozhovoru naleznete v příloze č. 10.
42
EMPIRICKÁ ČÁST
V této části práce se pokusím o interpretaci dat, tedy informací, které jsem získala realizací svého empirického výzkumu. V následujících kapitolách postupně zodpovím DVO, jejichţ prostřednictvím se v závěru své práce doberu i k odpovědi na HVO.
1 Životní situace osob s PPP podle pracovníků organizace Cílem této kapitoly je odpovědět na DVO 1, jeţ zní: Jaká je podle pracovníků organizace životní situace osob s poruchami příjmu potravy? K tomu se dobírám postupným zodpovězením dílčích otázek36 zaměřených na specifické aspekty konceptu ţivotní situace. Zodpovězení této otázky je důleţité z hlediska zjištění toho, na co se při své práci zaměřují pracovníci organizace u osoby s PPP při řešení její ţivotní situace. Za osobu s PPP povaţují respondenti osoby s MA, MB a záchvatovitým přejídáním. „Samozřejmě jsou ještě takové „odnože“ jako ortorexie, digirexie a více takových specifických poruch, ale tyto jsou podle diagnostického kritéria a Krcha nejzákladnější,“ dodává R4. R2 tuto definici značně rozšiřuje: „Je to člověk, který má nějakým způsobem patologický vztah k jídlu a - a nebo - ke svojí postavě. Je to tedy někdo, kdo se neumí najíst normálně bez výčitek, v normálním množství. Nebo je to třeba i někdo, kdo se umí najíst, ale nějakým způsobem má patologický vztah ke svému tělu.“ R1 se zaměřuje na tyto osoby specifičtěji, kdyţ se zabývá teorií, ţe jsou to často osoby, které jsou dětmi nechtěnými a rodiči v dětství nepřijímanými. U otázky, jestli je u osoby s PPP nějak oslabena její schopnost zvládat ţivotní situace, jsem měla velké problémy vysvětlit, co tato otázka sleduje. Myslím si tedy, ţe respondenti nejsou zvyklí uvaţovat při své práci v kontextu tohoto konceptu. Přesto se shodují na tom, ţe schopnost zvládat u osoby s PPP oslabena je. „Určitě, tyhle lidi mají 36
Přesné znění a posloupnost těchto otázek naleznete ve scénáři rozhovoru v příloze č. 9.
43
spoustu problémů, který se jakoby postupně nabalují na ty primární problémy s jídlem a potravou. Oni už jsou přehnaně citliví. Člověk, který nemá žádnou diagnózu, tak zvládne třeba jakž takž maturitu, rozchod, rozvod. To je samozřejmě pro lidi s touto diagnózou daleko obtížnější.“ R3 se zaobírá konkrétními projevy PPP na jedinci: „Když člověk není schopen přijímat potravu, tak je tělesně slabý, nefunkční a to se projeví na jeho sociální komunikaci, má konflikty v rodině, nemůže zvládat školu. Jsou to deprese, nesoustředěnost, malátnost, fyzická slabost…“ Dále se R1 a R2 shodují na úzkostnosti, depresivitě a perfekcionismu u osob s PPP. Všichni respondenti však souhlasně s literaturou podotýkají, ţe je to vţdy velice individuální a ţe je tento problém komplexního rázu. „Oslabení tam určitě je, ať je to tlak rodiny, sociální, psychický tlak nebo nějaké biologické faktory. Ten tlak na člověka tam je a ten člověk to prostě nezvládá a v té kombinaci může spadnout do té nemoci, popřípadě odolnější se opře o odbornou pomoc a ti slabší to nezvládají, či v horším případě nezvládnou,“ shrnuje R4. U otázky zjišťující očekávání sociálního prostředí se objevily podobné problémy jako u předchozí. Respondenti se shodují, ţe se často vyskytuje tlak (R3) ze strany rodičů (R1, R4) a společnosti prostřednictvím médií (R1, R2) na úspěch, štíhlost, krásu a výkonnost jedince. Nejlépe to popisuje R4 na konkrétních případech: „Hodně rodičů říká, že to dítě je bezproblémové, má samé jedničky, všechno zvládalo, chodilo do všech kroužků a najednou má mentální anorexii nebo mentální bulimii?! Ale ono je to tak, že chce být fakt perfektní v něčem a už neví, jak by byla perfektní, ale dokáže už jen ovládat to své tělo. Takže v tom si chce dokázat, že to zvládne.“ R1 a R3 se shodují na tom, ţe společnost není o PPP stále dostatečně informovaná, i kdyţ se o těchto poruchách mluví, a proto nemůţe osobám s PPP poskytnout dostatečnou podporu. Dalším problémem je podle R3 to, ţe neţ se okolí o nemoci u dívky vůbec dozví, uţ je pozdě. Zejména R1 kladla důraz na to, ţe „lékaři, učitelé a rodiče o PPP vůbec neví.“ R4 se však domnívá, ţe informovaní jsou dostatečně. Problém vidí spíše v tom, ţe se psychologové nechtějí PPP vůbec zabývat. „Ta práce je zdlouhavá a těžká, takže pro ně je lepší vzít člověka například s depresí, než člověka s PPP, kde je ta práce na dlouho.“ Další problém v podpoře osob s PPP chápe tak, ţe je v ČR nedostatek specializovaných jednotek. Jsou jen 2 – v Brně a v Praze. „Ony jsou sice psychiatrické léčebny v každém městě, dá se říct, ale ony se PPP nezaobírají, ony tomu člověku pomůžou v té nutnosti a tam to jako skončí. Tam je
44
opravdu potřebná ta návaznost na ty další odborníky.“ R2 a R4 shodně reagují, ţe jsou rodiny, které jsou schopny dítě perfektně podporovat při léčbě a rodiny, které si nemoc dítěte nikdy nepřipustí. Je to tedy opět individuální. Shrnutí základních nerovnováh a obtíţí v ţivotě osob s PPP dělalo respondentům potíţe, protoţe předpokládali, ţe chci znát přesné příčiny PPP. Odpovídali tedy shodně, ţe je to problém komplexního rázu a přesné příčiny se vymezit nedají. R1 označila za základní nerovnováhy období dospívání – přijetí zodpovědnosti sama za sebe, touhu vyniknout v kolektivu, traumatizující ţivotní události a problémy s přijetím ţenské role. Dále se také zmiňovala o tom, ţe jde často o problémy, které si lidé přenáší z dětství. Problém PPP tedy vţdy jen překrývá problém jiný. Respondenti, ačkoli přímo neuvaţují v kontextu konceptu ţivotní situace, jsou si vědomi komplexnosti, sloţitosti a provázanosti této problematiky a jejích jednotlivých faktorů uváděných v literatuře, a při práci je zvaţují. Zaměřují se tedy na osobu s PPP i na sociální prostředí. Z odpovědí bych však vyzvedla dva zajímavé poznatky a to: neinformovanost společnosti a nedostatečnou podporu řešení situace ve formě specializovaných klinik.
2 Medikalizace PPP v ČR Ve své práci vycházím implicitně z hypotézy, ţe je problematika PPP v ČR medikalizována. Proto mě zajímal i názor pracovnic o. s. Anabell na otázku: Je podle vás v českých organizacích zabývajících se intervencí u lidí s poruchami příjmu potravy brán dostatečný zřetel na poruchy příjmu potravy jako na problém sociální? Všechny respondentky se shodují, ţe tomu tak není. Na tuto otázku se mi vţdy dostalo podobné odpovědi jako je u R2: „jsme jediná organizace, která poskytuje tu sociální péči a ostatní organizace, který se nějakým způsobem zabývají PPP, tak to jsou zdravotnický organizace, pokud je mi známo, takže se domnívám, že ten dostatečný zřetel na sociálno brán asi nebude.“ R1 navíc dodává: „Společností jsou poruchy příjmu potravy pořád brány jako nemoc těch holek, co chtějí být hubené, krásné a měly by se léčit.“ S tím, ţe převládá lékařský pohled na problém se shodují i ostatní
45
respondentky. R2 však doplňuje, ţe se to lepší a je třeba tento problém chápat komplexně. Podle R1 tak představuje Anabell pro klientky první kontakt, jelikoţ se bojí jít se svým problémem do nemocnice či k psychologovi. R4: „Třeba manželské a partnerské poradny se PPP vůbec nezabývají. Myslím, že dalším sdružením, kde mohou lidé dostat pomoc, jen tu základní, je třeba Modrá linka, ale tam je odkáží většinou dále stejně na nás.“ Pro srovnání R4 dodává, ţe na Slovensku je tomu také tak, avšak „v Německu je více občanských sdružení. Tam mají i větší podporu lékařského prostředí, že se tím zabývají na těch klinikách. V Anglii jsou další tyto kliniky. U nás tato podpora moc není.“ Nakonec však ČR vychází z tohoto srovnání dobře v kontrastu s Litvou: „byli moc překvapeni, že zde máme toto sdružení. Oni ho nemají. Když se chce člověk léčit, tak ho okamžitě pošlou do nemocnice. Je to tam vyloženě jako nemoc, se kterou se člověk musí léčit. Nic že by tam bylo něco jako sociální podpora nebo nějaká návazná péče.“ Za nejzásadnější sdělení pro svoji práci však povaţuji dodatek R3, kdyţ jsem jí mimo záznam sdělovala, ţe se mnou odmítla spolupracovat psychiatrická klinika Brno – Bohunice. „My jsme teď domluvení s nemocnicí v Brně – Bohunicích, není to sice psychiatrická klinika, je to oddělení interny, že by naši sociální pracovníci a terapeuti docházeli za jejich klienty a prováděli terapii. A tento požadavek vzešel z jejich strany.“ Bylo to asi před měsícem, tedy přesně v době, kdy jsem kontaktovala psychiatrickou kliniku ohledně spolupráce na tomto výzkumu a bylo mi sděleno, ţe bych se zde o sociální práci nic nedozvěděla. „Interna a gastro se přímo nezabývají na rozdíl od psychiatrické kliniky poruchami příjmu potravy, ale oni tam zjistili, že spousta klientek má tento problém a špatně se jim spolupracuje s touto psychiatrickou klinikou, vlastní, a tak se obrátili na nás (…), jestli my jim můžeme v tomto pomoci a těm klientkám, které tam leží a chtějí to řešit medicínskou formou, jestli bychom na ně mohli působit sociální, terapeutickou, socioterapeutickou formou.“ Nakonec R3 dodává: „Dokonce máme navázanou spolupráci s nutričním specialistou a naše klientky docházejí přímo tam na kliniku, aby tam vznikla už přímo vazba, jednak té sociální pomoci u nás a nutričního poradenství tam, aby si klientky zvykly na to nemocniční prostředí a eventuélně absolvovaly i nějaké vyšetření, aby se vlastně respektovalo to, že mají poruchu příjmu potravy.“
46
Jak je tedy vidět, pomalu ale jistě dochází k propojení lékařství se sociální prací a tak i k ústupu medikalizace PPP, je však třeba, aby lékařská zařízení projevila zájem a byla přístupná takovýmto inovacím či alespoň výzkumům.
3 Využívané přístupy SP v organizaci Dle popisu nabízených sluţeb v o.s. Anabell37 a odpovědí pracovníků organizace na otázku: Které přístupy při práci s klienty s poruchami příjmu potravy v organizaci využíváte?, jsem došla k následujícím poznatkům, které odkazují k tomu, které přístupy SP jsou v organizaci vyuţívány při řešení ţivotní situace osob s PPP. Vyuţívané přístupy nejlépe shrnuje R3: „V psychologické poradně využíváme systemickou terapii a kognitivně-behaviorální. V terapii máme možnosti gestalt terapie38, katatymně - imaginativní terapie, práce s tělem, hypnózy, Rogersovskou. Vždycky je to od toho zaměstnance. V podstatě využíváme všechno, co který zaměstnanec umí, přijímáme čím dál tím více lidí z různých oblastí. Ono nejde říct, že jedna terapie je upřednostňována na druhou. Snažíme se vlastně každý působit vším, aby si i klient mohl vybrat, co je pro něho vhodné.“ Z nejobecnějšího
hlediska
je
tedy
vyuţíván
v organizaci
přístup
psychoterapeutický. Z hlediska paradigmat SP je to zejména paradigma terapeutické a poradenské. „Máme tu poradenství – individuální a skupinové, svépomocnou skupinu…Důležité je hlavně výživové poradenství a informace o té nemoci…kontakty na další odborníky,“ říká R2. K reformnímu paradigmatu by se mohla řadit osvětová a přednášková činnost, nebo práce s dobrovolníky, kterou se Anabell zabývá také. 37
Kompletní výčet a popis sluţeb naleznete v příloze č. 8. Gestalt terapie je psychoterapeutický směr, který vznikl ve 50. letech 20. století, zaloţení je spojováno hlavně se jménem Fredericka a Laury Perlsových. Je řazen mezi humanistické směry. Je směrem integrativním, vychází z psychoanalýzy, gestalt psychologie a existenciální filosofie. Hlavní důraz se klade na osobní zkušenosti klienta, na přímý proţitek "tady a teď" během terapeutického sezení. Základem je terapeutický vztah. Terapie je po domluvě obohacována o tzv. "záţitkové experimenty", jejichţ prostřednictvím si klient snadněji uvědomí, jak proţívá a co by v dané chvíli udělat chtěl.. Součástí je i integrace nových zkušeností do současného ţivota klienta. Důleţité je propojení mezi racionálním, emočním a tělovým aspektem člověka, které při různých psychických potíţích můţe být narušeno. Tématem terapie je jakékoli téma, které přinese klient, často se věnuje současnému ţivotu. (www.gestalt-terapie.eu) 38
47
Na otázku zjišťující vyuţívání antiopresivního přístupu odpověděla R4: „to je vlastně náš cíl, aby se klienti zapojili do běžného života. Vrátit jim tu odvahu, sebevědomí, chuť bojovat dál.“ R1 se dále zmiňuje: „Máme tu vyléčenou klientku, která spolupracuje na svépomocné skupině.“ V rámci skupinové psychoterapie - arteterapeutické skupiny v Praze - jsou vyuţívány principy hlubinně dynamické psychoterapie a arteterapie, která vyuţívá výrazových prostředků k vyjadřování vlastních pocitů a postojů. Odkazuje tedy i na sociálně-psychologický a komunikační přístup. Stejně jako skupinová volnočasová aktivita Klub Anabell odpovídá východiskům psychosociálního přístupu. Dále je v Anabell „korespondenční kurz, poradenství, kdy s klientkami vedeme rozhovor, nabízíme jim lekce, aby samy zvládly situaci,“ jak říká R3. Tento postup silně připomíná
řízenou
svépomoc
na
principu
kognitivně-behaviorální
terapie.
Prostřednictvím telefonické krizové linky a internetu poskytuje sociální pracovnice také krizovou intervenci. Při otázkách směřovaných na vyuţívání úkolově-orientovaného přístupu odpovídá R1: „Pokud klient opakovaně využije naše služby, tak si samozřejmě stanuje svůj vlastní cíl, kterého chce dosáhnout. Ale ty cíle musí být samozřejmě reálné.“ R2: „V podstatě se vždy klienta ptáme, co on by si přál, co on potřebuje, s čím on dneska chce odejít z toho sezení,“ R2 V psychologické poradně je dále nutné mít ústní či písemnou dohodu o spolupráci a jejích cílech. Mezi nyní vyuţívané přístupy SP v organizaci při řešení ţivotní situace osob s PPP
tedy
patří:
kognitivně-behaviorální
přístup,
psychodynamický
přístup,
psychosociální přístup, sociálně-psychologický a komunikační přístup, humanistický přístup, systemický přístup, úkolově-orientovaný přístup, antiopresivní přístup a krizová intervence.
48
4 Možnosti využití dalších přístupů SP v organizaci Cílem této DVO bylo také zjistit, jestli mají vůbec pracovníci organizace zájem na vyuţívání dalších přístupů při práci s klienty, popř. kterých konkrétně. Všechny respondentky se shodovaly v tom, ţe jsou přístupné jakýmkoli dalším terapiím a dalšímu vzdělávání. R1 navrhovala analýzu snů, dialektickou behaviorální terapii a rodinnou terapii. R2 navrhuje dále souhlasně s R1 case management39: „Klientky potřebují ponapojování na všechny ty služby. Potřebují péči internisty, nutričního terapeuta, potřebují lékařské služby, psychoterapeuta…Takže v tom by byl case manager dobrý, aby provázel toho klienta.“ Dále navrhuje vyuţít více relaxační techniky, pohybovou terapii a dramaterapii. „Rozhodně rodinnou terapii. Jinak si myslím, že zde máme ty terapie podchyceny, že je to úplně ideální,“ dodává R4 shodně s R3. Z předchozích informací je velmi zajímavým poznatkem zejména nápad s vyuţitím případového managementu, kdy by si sociální pracovník se svým klientem vytvořil plán péče s konkrétními cíli pouze pro něj, směřovalo by to tak k většímu vyuţívání úkolově-orientovaného přístupu a psychosociálního přístupu.
39
Case management, neboli vedení případu či vedení péče, označuje způsob, jakým sociální pracovník přizpůsobuje péči klientovým potřebám. Tento termín se v SP uţívá od 80. let 20. stol., kdy začaly být v západních zemích preferovány modely komunitního konstruování poskytování sociálních sluţeb namísto ústavní péče. Klient začal být vnímán jako aktivní partner. Pracovník, který doprovází klienta péčí, pracuje v těchto krocích: kontakt s klientem, hodnocení klientových potřeb, vypracování plánu péče, spojení klienta se zařízeními poskytujícími péči, monitoring probíhající péče, závěrečné hodnocení péče. (Matoušek, 2003) Jakoţto metoda koordinace léčby, s cílem zajistit klientům individuální sekvenční nebo simultánní péči a pomoci jim orientovat se v systému léčebných sluţeb, se v zemích EU zřejmě příliš nepouţívá. Ve Francii se zřídka uţívá pro koordinaci léčby závislostí na návykových látkách a duševních poruch. (http://ar2004.emcdda.europa.eu)
49
5 Využívané metody SP v organizaci Cílem DVO 5 bylo zjistit, které způsoby práce s klientem jsou nyní v organizaci vyuţívány. Problematickým se při rozhovorech ukázalo rozlišení pojmů přístup a metoda. Všechny respondentky tyto pojmy chápaly stejně. Přesto se dá i dle výčtu nabízených sluţeb shrnout, ţe nejuţívanější metodou je v organizaci individuální práce s klientem při sociálním a psychologickém poradenství, krizové intervenci a následné psychoterapii. Neméně uţívanou metodou je sociální práce se skupinou. Organizace nabízí svépomocné skupiny, skupinové poradenství a skupinové psychoterapie. Dále by se dalo mluvit i o vyuţívání diskusních a vzdělávacích skupin v rámci svépomocných skupin či prostřednictvím přednášek a seminářů. Kdyţ se přidrţíme členění skupin dle Preston – Schoot (in Navrátil, 2001), v organizaci se realizují i rekreační skupiny, jelikoţ organizuje týdenní rekondičně-edukační pobyty. Doplňující otázky zjišťující vyuţívání komunitní sociální práce v organizaci ukázaly, ţe i tato se zde z části realizuje. Na otázku, jestli se soustředí pracovníci na rozvoj svépomocných skupin, odpověděla R3: „Máme svépomocné skupiny v Praze, Bratislavě a Ostravě. V Brně jsme svépomocnou skupinu měli, ale nahradili jsme ji formou volnočasové aktivity.“ R1, R2, R3 i R4 se shodují, ţe upadá zájem o svépomocné skupiny. „Na to se už teď nesoustředíme, protože ten zájem o to upadl, chodilo sem i deset až dvacet lidí, ale teď dávají přednost uzavřené, placené arteterapeutické skupině. Na svépomocnou chodí dva tři lidi,“ R1. Myslí si, ţe klientky nejsou schopny vyuţít svépomocné skupiny, moţná by pomohla větší propagace. R3 z Brna však nakonec podotýká: „Je pravda, že jsem měla teď pár rozhovorů na lince, že se ptali pouze na ty svépomocné skupiny. Že vyloženě chtěli být jen v tom kolektivu stejně nemocných.“ Zájem o svépomocné skupiny tedy na jednu stranu upadá, na stranu druhou pořád je, proto by se sociální pracovníci mohli nadále angaţovat v iniciování jejich vzniku. Dalším cílem profesionální komunitní práce je zlepšení efektivity distribuce sluţeb. Respondenti se shodují jednoznačně na tom, ţe tento cíl organizace pomocí propagační činnosti a osvěty naplňuje.
50
Ohledně spolupráce s odborníky respondenti reagovali rozporuplně. Všichni souhlasí, ţe se organizace o spolupráci snaţí. R4: „Snažíme se navázat spolupráci s oborníky, například s panem Krchem, přednášel pro nás. Společně jsme dělali mezioborovou konferenci. (…) Navazujeme kontakty s psychology. My je oslovíme, jestli s námi chtějí spolupracovat a můžeme na ně následně odkazovat, máme databázi.“ R2 však podotýká: „My jsme prostě to sociální poradenství, my jsme občanský sdružení, neziskovka…a to už jakoby jsme trošku podezřelí pro někoho. A potom všechen ten zbytek jsou zdravotnický zařízení…A asi jakoby si nejsme úplně rovni, když bych to tak řekla…A každý si tak jede možná jakoby po svým a za svoje…“ Organizace také spolupracuje s dobrovolníky. Nejvýstiţněji spolupráci popisuje R3: „Dobrovolníci u nás pracují tak, že jsou jednak na praxi a to nám pomáhají hodně v administrativě, pakliže to jsou dobrovolníci jenom tak z vlastního zájmu, pak také upřednostňujeme práci v administrativě. Působili tady dobrovolníci ve volnočasové aktivitě, kdy se tady mohli podílet. Ale že by se zapojili dobrovolníci do práce psychologické, psychoterapeutické, to asi ne. Spíš o to jakoby nebyl zájem ze strany dobrovolníků. Pracovat zadarmo v této oblasti tak, aby měli vzdělání. Víceméně sem přicházejí studenti, kteří by rádi přišli do kontaktu s klientem a to prostě nemůžeme dovolit, protože nemají k tomu vzdělání.“ R2 doplňuje, ţe organizace vlastně nemá dobrovolníkům co nabídnout, ve smyslu seberozvoje. R1 se však vyjadřuje o tom, ţe v budoucnu plánují uskutečnění nějakého školení pro dobrovolníky.
6 Možnosti využití dalších metod SP v organizaci DVO 6 má ukázat, které způsoby práce s klientem je moţné v organizaci dále vyuţít, zejména i dle názorů pracovníků organizace. R1 a R2 souhlasně odpovídají, ţe by byl vhodnou metodou práce s klientem případový management. R4 navrhuje: „Zkoušeli jsme tady a to občas i ještě děláme –
51
sezení pro rodiče. Aby obdrželi informace, jak pomoci dětem.“ Tedy skupinové poradenství, diskuzní, vzdělávací skupiny pro rodiče. Na otázku o moţnostech sociální práce s rodinou odpověděla R3: „Měli jsme takovou představu, že by bylo fajn, kdyby terapeut docházel přímo do rodiny. Je hodně těch nemocných dívek, i mužů, kteří už nemají fyzicky či psychicky sílu, aby někam docházeli. Že bychom působili přímo terapeuticky v těch rodinách. Záleží to vždycky na těch financích, které získáme, zatím jsme na to finance nezískali, nicméně ten nápad tam je.“ Další respondentky se shodují, ţe pokud má rodina zájem problém řešit, můţe přijít alespoň za sociálním pracovníkem do poradny. R4 podotýká, ţe problémem by v případě intervence přímo v rodině mohl být právě onen její souhlas. U dotazu na moţné vyuţití dobrovolníků jako přímé podpory pro osoby s PPP odpovídá R4: „Uvažovali jsme o tom. Podpůrná léčba. Chtěli jsme využít klienty, kteří už měli, nebo si prošli nějakou fází PPP, ale už jsou vyléčení a pomáhali by těm, kteří jsou ve fázi, že s tím něco chtějí dělat. (…) Dobrovolník by po domluvě s klientem určoval program, co budou dělat, jak a kdy. Je to hudba budoucnosti, tohoto nápadu se nevzdáváme.“ R3 se však domnívá, ţe by o tento způsob pomoci nebyl ze strany klientek velký zájem. Stále jsou zde tedy určité moţnosti, jak rozšířit sluţby v oblasti individuální, skupinové i komunitní sociální práce v organizaci. Jednou z největších překáţek jsou však finance a tak i personální zdroje.
7
Úloha
sociálního
pracovníka
na
pracovišti Tato DVO měla za cíl také zjistit, jak sami pracovníci organizace vidí úlohu sociálního pracovníka a tedy SP v organizaci. Všichni respondenti se shodují, ţe úloha sociálního pracovníka je v organizaci důleţitá. V praţském Kontaktním centru jsou sociální pracovnice R1 a R2 dokonce jedinými zaměstnanci: „já i kolegyně jsme sociální pracovnice a vzhledem k tomu, že
52
poskytujeme sociální poradenství, tak u toho musí být sociální pracovník.“ R1 dodává: „Vím, že z těch jiných organizací, že je strašná škoda, že ti sociální pracovníci dělají tolik v administrativě…“ Ony samy se však cítí být na pracovišti maximálně vyuţity. Psycholoţka R3, stejně jako sociální pracovnice R4 specifikuje úlohu sociálního pracovníka na pracovišti následovně: „pomoct, podpořit osoby s PPP, ukázat jim, že jejich problém jde řešit, správně je nasměrovat a podpořit i jejich okolí, ať už jsou to přátelé, rodina.“ Automaticky tak přemýšlejí o konkrétních činnostech sociálního pracovníka při přímé práci klientem a jeho prostředím. Sociální pracovník je tedy brán v organizaci jako plnohodnotný člen týmu a sám se tak i cítí. Jeho úlohou je dle výčtu Řezníčka (1944): poskytovatel sluţeb, zprostředkovatel, poradce, terapeut a dalo by se říct i činitel sociálních změn, vezme-li v úvahu přednáškovou činnost či vyjednávání s odborníky.
8
Další
možnosti
využití
sociálního
pracovníka v organizaci Cílem DVO 8 je poukázat na další moţné uplatnění sociálního pracovníka v organizaci. R1 a R2 vidí příleţitost v case managementu: „Protože sociální pracovník musí mít právě přehled o všech dostupných službách, organizacích, o všech možných terapeutech, o všech různých metodách. Takže mám pocit, že case manager by měl mít vzdělání sociálního pracovníka.“ R4 navrhuje vyuţití externích sociálních pracovníků v nemocničních zařízeních. „Nebylo by špatné využít sociálního pracovníka více v nemocnicích, protože tam se mohou ty holky cítit opuštěné, i z toho důvodu, že tam jsou pod dohledem těch lékařů. Když to přeženu, je to takový strach z bílých plášťů. Sociální pracovník ten plášť nenosí, (…) to je pro ně takové uklidňující.“ R3 doplňuje, ţe by se mohl více uplatnit také při organizování volnočasových aktivit, pobytových akcí a kurzů, kde si budou klientky společně vařit.
53
Vizí, jak vyuţít sociálního pracovníka v organizaci dále, je tedy několik, jak však podotýká R1, je potřeba i personálních zdrojů. Můţe to být case manager, externí sociální pracovník působící v nemocničních zařízeních. a koordinátor volnočasových aktivit. Jak vyplynulo výše, mohl by to být i post koordinátora a školitele dobrovolníků a terénního sociálního pracovníka v klientově přirozeném prostředí.
54
Závěr
V teoretické části své práce jsem definovala osoby s PPP a jejich ţivotní situaci dle konceptu ţivotní situace Bartlettové (1970). Dále jsem se zabývala tím, které přístupy a metody SP jsou při práci s lidmi s PPP obecně vyuţívány. Protoţe se literatura o sociální práci, jejích přístupech a metodách v souvislosti s touto problematikou nezmiňuje, deduktivně jsem odvodila z východisek jednotlivých terapií, uţívaných při léčbě PPP, k jakým teoretickým východiskům jednotlivých přístupů a metod SP se vztahují. Následně jsem rozebírala moţnou úlohu sociálního pracovníka a tedy i sociální práce v organizaci. Z těchto poznatků jsem vyvodila předpoklad, ţe sociální práce při řešení ţivotní situace osob s PPP vyuţívána dostatečně není a dochází tak k medikalizaci PPP v ČR. Záměrem práce tedy bylo odpovědět na HVO Které přístupy a metody sociální práce je možné využít při řešení životní situace osob s poruchami příjmu potravy ve vybrané organizaci? K tomuto účelu jsem kontaktovala vybrané organizace, avšak všechna zařízení nemocničního typu participaci na výzkumu odmítla. Z tohoto důvodu jsem se zaměřila pouze na občanské sdruţení Anabell. Zde jsem realizovala kvalitativní výzkum prostřednictvím polostandardizovaného rozhovoru s pracovníky organizace. Díky němu jsem mohla v předchozí části práce zodpovědět své DVO. Z těchto odpovědí se nyní pokusím zodpovědět HVO. V o. s. Anabell se vyuţívají určitým způsobem všechny zmiňované přístupy a metody
SP.
Konkrétně
psychodynamického,
jde
o
vyuţívání
systemického
a
kognitivně-behaviorálního
humanistického
přístupu
přístupu,
prostřednictvím
psychologického poradenství a návazné psychoterapie. Dále se zde vyuţívá psychosociální, sociálně-psychologický a komunikační, antiopresivní a úkolově orientovaný přístup zejména prostřednictvím svépomocných skupin a sociálního poradenství. Neméně významná je i krizová intervence při telefonické a internetové komunikaci se sociálním pracovníkem. Z metod SP, tedy způsobů práce s klientem, se jiţ nyní vyuţívají všechny tři a to: individuální práce s klientem, sociální práce se skupinami a komunitní sociální práce. Činnost o. s. Anabell se tak pohybuje v paradigmatu terapeutickém, poradenském a v jistém smyslu i reformním.
55
Navzdory mým očekáváním se tedy ukazuje být SP v tomto sdruţení zásadním přístupem k řešení ţivotní situace osob s PPP. Je to však dáno tím, ţe je Anabell jedinou organizací v ČR zabývající se PPP ze sociálního hlediska. Je tedy velká škoda, ţe mi nebylo umoţněno provádět výzkum i v zařízeních s rozdílným pohledem na tuto problematiku. Zajímavým poznatkem je tak i to, ţe ačkoli literatura o sociální práci s lidmi s PPP nehovoří, v praxi je vyuţívána v tomto sdruţení dostatečně. Přesto se v průběhu výzkumu objevily i další nevyuţívané moţnosti, jak řešit ţivotní situaci osob s PPP v této (a nejen v této) organizaci. Za zásadní povaţuji příleţitost navázání spolupráce mezi nemocničními zařízeními a o. s. Anabell. Vize externího sociálního pracovníka docházejícího do nemocnic řešit i sociální stránku problému se zdá být velmi reálná a efektivní. Jak je vidět, záleţí jen na přístupu nemocnice popř. její. kliniky, jak se k této tematice postaví. Psychiatrická klinika BrnoBohunice se zřejmě k těmto impulzům nestaví příliš ve prospěch svých pacientů. Mezi další příleţitosti, jak rozšířit nabídku sluţeb pro klienty o. s. Anabell se řadí i vyuţití case managementu a terénní sociální práce, tedy terénní krizové intervence přímo v rámci rodiny. Dále je zde stále moţnost většího vyuţití potenciálu dobrovolníků v rámci podpůrné léčby pro klienty. Tyto plány však o. s. Anabell má, problémem se zdá být jen financování. To by se mohlo také částečně vyřešit v rámci větší spolupráce s odborníky a zařízeními nemocničního typu. Jak se ukázalo, společnost zřejmě není stále dostatečně informovaná o PPP, a proto nemůţe poskytovat lidem s PPP potřebnou podporu. Proto je mým doporučením pro praxi mimo jiné rozvíjet nadále osvětovou a přednáškovou činnost i pro odborníky a zasazovat se o vznik speciálních klinik pro osoby s PPP, ve kterých dojde ke konečnému propojení medicínského a sociálního přístupu. Cílem této práce byla explorace zejména nyní vyuţívaných přístupů SP v této oblasti. Z důvodu omezeného rozsahu práce zde nebyl prostor pro to věnovat se všem přístupům SP do detailů. Proto bych doporučila zabývat se v dalších výzkumech konkrétní aplikací jednotlivých přístupů, popř. moţnostmi vyuţití přístupů jako je logoterapie a existenciální analýza či ekologická perspektiva při práci s lidmi s PPP.
56
Literatura
1. BARTLETT, H. M. 1970. The Common Base of Social Work Practice. Washington: Oxford Publishing. 2. COHEN, M. R. 2002. Nejčastější psychické poruchy v klinické praxi. Praha: Portál. 3. CONRAD, P. Medicalization and Social Control. Annual Review of Sociology, 1992, Vol. 18, pp. 209-232. 4. COOPER, P.J. 1995. Mentální bulimie a záchvatovité přejídání. Olomouc: Votobia. 5. DISMAN, M. 1993. Jak se vyrábí sociologická znalost. Praha: Karolinum. 6. DUFEK, J. 2003. Katatymně imaginativní psychoterapie v léčbě poruch příjmu potravy. Zdravotnické noviny – Lékařské listy, 2003, vol. 54, no.7 7. FAIRBURN, C.G., HARRISON, P.J. Eating Disorders. The Lancet, 2003, vol. 361, pp. 407-416. 8. GROGAN, S. 2000. Body image - psychologie nespokojenosti s vlastním tělem. Praha: Grada. 9. HENDL, J. 2005. Kvalitativní výzkum. Praha: Portál. 10. CHVÁLA, V., TRAPKOVÁ, L. 2003. Osm kroků externalizace v narativní terapii u poruch příjmu potravy. Česká a slovenská psychiatrie, 2003, vol. 99. 11. JAKOBI, C., HAYWARD, C., de ZWAAN, M. et al. Coming to Terms with Risk Factors for Eating Disorders: Application of Risk Terminology and Suggestions for a General Taxonomy. Psychological Bulletin, 2004, vol. 130, no.1, pp. 19-65. 12. KRCH, F.D. 2005. Poruchy příjmu potravy. Praha: Grada. 13. LASK, B.; BRYANT-WAUGH, R. 2000. Anorexia nervosa and related eating disorders in childhood and adolescence. East Sussex: Psychology Press Ltd. 14. LEIBOLD, G. 1995. Mentální anorexie. Praha: Svoboda. 15. MALONEY, M., KRANZOVÁ, R. 1997. O poruchách příjmu potravy. Praha: Lidové noviny. 16. MATOUŠEK, O. a kol. 2001. Základy sociální práce. Praha: Portál. 17. MATOUŠEK, O. 2003. Metody a řízení sociální práce. Praha: Portál. 18. MATOUŠEK, O. 2003. Slovník sociální práce. Praha: Portál.
57
19. MUSIL, L.; NAVRÁTIL, P. 2000. Sociální práce s příslušníky menšinových skupin. Sociální studia, 5, 2000, str. 127-148. 20. NAVRÁTILOVÁ, M; HAMROVÁ, M. 2006. Mentální anorexie a bulimie: souvislosti a metabolické důsledky. Brno: Zdravotní ústav se sídlem v Brně. 21. NOVÁČKOVÁ, M., MIČKOVÁ, B., HUBINGEROVBÁ, Z. Ergoterapie u poruch příjmu potravy. Česká a slovenská psychiatrie, 2005, vol. 101, Supplementum 1. 22. PAPEŢOVÁ, H. 2000. Anorexia nervosa. Praha: Psychiatrické centrum. 23. PAPEŢOVÁ, H. Nové terapeutické přístupy na 3. mezinárodní a mezioborové konferenci o poruchách příjmu potravy, 2001. [online]. [citováno 2009-02-10]. . 24. PAPEŢOVÁ, H., KOCOURKOVÁ, J., KOUTEK, J. Poruchy příjmu potravy. In Klinická vodítka Guidelines 2006. [online]. [citováno 2009-02-12]. <www.ceskapsychiatrie.cz/guidelines2006.php> 25. ŘEZNÍČEK, I. 1994. Metody sociální práce. Praha: Slon. 26. TOMANOVÁ, J., PAPEŢOVÁ, H. Vícerodinná terapie v České republice – první zkušenosti kurzu mentální anorexie. Česká a slovenská psychiatrie, 2005, vol. 101, Supplementum 1. 27. VÁGNEROVÁ, M. 1999. Psychopatologie pro pomáhající profese. Praha: Portál. 28. VODÁČKOVÁ, D. a kol. 2002. Krizová intervence. Praha: Portál. 29. ZPRAVODAJ ANABELL. 16, 2007. Odborné číslo. Brno: Anabell Brno. 30. ŢIŢLAVSKÝ, M. 2005. Metodologie pro Sociální politiku a sociální práci. Brno: Masarykova univerzita. Internetové zdroje: 1. Občanské sdružení Anabell. [online]. [citováno 2009-04-10]. 2. Hmotnostní index BMI. [online]. [citováno 2009-03-08]. 3. . [online]. [citováno 2009-04-20]. 4. . [online]. [citováno 2009-04-25].
58
Anotace Autorka práce:
Veronika Süssová
Vedoucí práce:
Mgr. Eva Procházková, DiS
Instituce:
Masarykova univerzita, Fakulta sociálních studií
Název práce:
Využití sociální práce při práci s lidmi s poruchami příjmu potravy
Počet slov:
13 462
Klíčová slova: sociální práce, poruchy příjmu potravy, mentální anorexie, mentální bulimie, přístupy sociální práce, metody sociální práce, ţivotní situace, medikalizace
Cílem této bakalářské práce je zjistit, které přístupy a metody sociální práce je moţné vyuţít při řešení ţivotní situace osob s poruchami příjmu potravy, zejména mentální anorexie a mentální bulimie. Hypotézou práce je koncept medikalizace poruch příjmu potravy v České republice. Teoretická část práce nás uvádí do kontextu prostřednictvím vysvětlení základních pojmů jako jsou osoby s poruchami příjmu potravy, jejich ţivotní situace, přístupy a metody sociální práce vyuţívané při léčbě - řešení ţivotní situace osob s poruchami přijmu potravy a úloha sociálního pracovníka v organizaci. Metodologická část představuje pouţitou kvalitativní výzkumnou strategii a respondenty výzkumu, kterými jsou zaměstnanci občanského sdruţení Anabell. Empirická část předkládá interpretaci zjištěných dat a odpovědí na jednotlivé dílčí výzkumné otázky. V závěru jsou shrnuty výsledky výzkumu a moţnosti, které tato práce nabízí v oblasti léčby poruch příjmu potravy.
59
Annotation Author of Thesis:
Veronika Süssová
Consultant of Thesis:
Mgr. Eva Procházková, DiS
Institution:
Masaryk University, Faculty of Social Studies
Name of Thesis:
The Utilization of Social Work in working with people with Eating Disorders
Number of Words:
13 462
Key words: social work, eating disorders, mental anorexia, mental bulimia, approaches of social work, methods of social work, life situation, medicalization
Objective of this bachelor thesis is to find out which approaches and methods of social work are suitable to be applied for sorting out life situation of individuals who suffer from eating disorders, particularly mental anorexia and mental bulimia. Hypothesis of this thesis is a concept of medicalization of eating disorders in the Czech Republic. Theoretical part introduces the context via explaining basic terminology such as persons with eating disorders, their life situation, approaches and methods of social work used during treatment period - solving of life situation - of individuals with eating disorders and the role of social workers in organization. Methodological part introduces applied qualitative research strategy and unit of the research, which are employees of civic association Anabell. Empirical part presents interpretation of data and answers to partial research questions. Results of the research and possibilities which this thesis offers for the treatment of eating disorders are presented in the conclusion.
60
Rejstřík jmenný
B
M
Bandura ................................................................... 25 Bartlett ........................................................ 12, 13, 14 Biestek .................................................................... 34 Brager ..................................................................... 34 Breakwell ................................................................ 29 Bryant – Waugh .............................. 11, 14, 16, 18, 36
Maloney .................................................................... 8 Matoušek.................. 14, 22, 24, 30, 31, 33, 34, 36, 49 Miles ....................................................................... 38 Musil ................................................................. 13, 23
C Cooper................................ 8, 9, 10, 11, 14, 15, 21, 57 Creswell .................................................................. 38
Navrátil . 13, 22, 23, 24, 25, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 50 Navrátil, Musil ........................................................ 14 Navrátilová........................................ 9, 10, 11, 17, 20
D
P
Disman .................................................. 38, 39, 40, 41
Papeţová ................................ 8, 14, 21, 26, 28, 58, 67 Payne....................................................................... 23 Preston-Schoot ........................................................ 34
N
E Epsteinová ............................................................... 32
R
G Grogan .................................................. 12, 14, 17, 18
Reid ......................................................................... 32 Rogers ............................................................... 30, 34 Rowett ..................................................................... 29
H
Ř
Hendl....................................................................... 38 Huberman................................................................ 38
Řezníček.................................................................. 36
S
Ch Chvála, Trapková .................................................... 31
Sheafor .................................................................... 22 Specht ..................................................................... 34
K
T
Krch .... 8, 9, 10, 11, 14, 15, 16, 17, 18, 21, 23, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 36, 57
Thompson ............................................................... 33 Tomanová ......................................................... 28, 58
L
V
Lask................................................. 11, 14, 16, 18, 36 Leibold ................... 8, 9, 10, 16, 18, 21, 23, 27, 30, 57
Vágnerová ..................................7, 8, 9, 10, 11, 16, 19
Ž Ţiţlavský........................................................... 38, 39
61
Rejstřík věcný A
M
aktivita ............................................ 16, 22, 48, 73, 81 Anabell .... 3, 33, 40, 41, 42, 45, 46, 47, 48, 55, 56, 58, 59, 60, 64, 71, 72, 73, 74 antiopresivní přístup ............................................ 4, 32
case management .................................................... 49
makrosociální prostředí ........................................... 14 medikalizace ................................... 22, 47, 59, 64, 70 mentální anorexie ................................ 8, 9, 58, 59, 71 mentální bulimie ........................................... 8, 59, 71 metoda............................................................... 49, 50 metody . 4, 6, 11, 22, 24, 27, 32, 37, 38, 50, 55, 59, 75 mezosociální prostředí ............................................ 14 mikrosociální prostředí ........................................... 14
D
N
dedukce ................................................................... 38 deprese ............................................ 20, 29, 33, 44, 66 dialektická behaviorální terapie .............................. 26 dospívání ..............................15, 17, 20, 32, 45, 66, 68 dysfunkce .......................................................... 16, 19
nadváha ................................................................... 19 nerovnováhy.................................... 14, 20, 45, 75, 78 nutriční poradenství..................................... 29, 69, 71
E emoce .......................................................... 15, 16, 26 ergoterapie ........................................................ 30, 58 externalizace ........................................................... 31
obtíţe.................................... 14, 20, 21, 26, 45, 75, 78 očekávání ................. 13, 16, 23, 30, 31, 44, 68, 75, 78 operacionalizace ...................................... 4, 42, 64, 74 osoba ................................................. 4, 14, 16, 26, 72 osoby s poruchami příjmu potravy ........................ 4, 7
F
P
faktory ........................................13, 14, 28, 44, 64, 66 feministická psychoterapie ...................................... 27
J
podpora ................................ 13, 18, 19, 23, 28, 46, 69 pohlaví ........................................................ 14, 33, 66 poradenské paradigma............................................. 23 poradenství .............................................................. 73 poruchy příjmu potravy .. 6, 7, 8, 40, 45, 57, 59, 75, 78 poţadavky ............................ 12, 13, 17, 20, 27, 40, 68 prevalence ............................................................... 10 problémy . 6, 12, 15, 21, 22, 24, 29, 32, 34, 35, 43, 44, 45, 66, 70 přístup medicínský .................................................. 22 přístup psychoterapeutický................................ 22, 47 přístupy 4, 6, 23, 24, 30, 37, 38, 47, 48, 49, 55, 58, 59, 71, 75, psychoanalytická terapie ......................................... 27 psychodynamický přístup.................................... 4, 26 psychoedukace ........................................................ 29 psychosociální přístup ................................... 4, 27, 28 puberta .................................................................... 15
jednotky zjišťování ............................................. 4, 40 jednotky zkoumání .............................................. 4, 40
R
C
O
H hmotnost.............................................. 8, 9, 15, 18, 66 hospitalizace.......................................... 23, 28, 33, 36 hypnoterapie............................................................ 27
I ideál krásy ......................................................... 20, 68 incidence ................................................................. 10 individuální práce s klientem .......... 24, 28, 34, 50, 55 Interpersonální terapie............................................. 29
reformní paradigma ................................................. 23 rizikové profese ....................................................... 18 rodiče .............................................. 17, 29, 44, 52, 68 rodinná terapie ........................................................ 28 role ....................................... 13, 15, 30, 32, 45, 60, 69 rozhovor ...................................................... 39, 41, 48
K katatymně imaginativní psychoterapie .............. 27, 57 kognitivně – behaviorální přístup ........................ 4, 25 kognitivně-analytická terapie ............................ 26, 71 kognitivně-behaviorální terapie............................... 25 konformita ............................................................... 15 krizová intervence ......................................... 4, 33, 58
S sebevědomí ................................................. 15, 27, 48
62
skupinová psychoterapie ......................................... 28 sociálněpsychologické a komunikační přístupy .. 4, 29 sociální fungování ........................... 12, 13, 20, 22, 23 sociální práce .... 1, 4, 6, 12, 21, 22, 24, 27, 34, 37, 38, 41, 50, 52, 55, 56, 57, 58, 59, 75, 77, 79, sociální pracovník ... 24, 31, 33, 34, 35, 36, 49, 53, 54, 76, 78, sociální prostředí ................................... 14, 45, 76, 78 sociální skupiny ................................................ 14, 18 somatopsychoterapie ............................................... 30 stigma ................................................................ 19, 30 strategie ............................................................... 4, 38 svépomoc pomocí manuálu ..................................... 26 svépomocné skupiny ............................................... 29 systemický přístup .............................................. 4, 31
U úkolově orientovaný přístup ................................ 4, 32 úloha sociálního pracovníka ............ 37, 52, 59, 76, 78
V vnímání ............................ 9, 10, 12, 15, 17, 20, 30, 68 výkonnost .............................................. 19, 20, 44, 68
Z záchvatovité přejídání ............................. 8, 26, 57, 71 zvládání ......................................................... 7, 13, 69
Ž
T
ţivotní situace . 4, 6, 12, 13, 14, 21, 22, 24, 28, 31, 33, 34, 35, 36, 37, 40, 43, 45, 47, 48, 55, 56, 59, 74, 75, 77
technika ................................................... 4, 27, 31, 38 terapeutické paradigma ........................................... 23
63
Seznam příloh
Příloha č. 1: Hodnoty BMI indexu.…………………………………………….. 65 Příloha č. 2: Rizikové faktory pro vznik poruch příjmu potravy……………. 66 Příloha č. 3: Schéma působení faktorů na rozvoj poruch příjmu potravy…. 67 Příloha č. 4: Vymezení nerovnováh v životě osob s PPP……………………… 68 Příloha č. 5: Cíle léčby u MA a MB……………………………………………. 69 Příloha č. 6: Koncept medikalizace…………………………………………….. 70 Příloha č. 7: Účinnost psychoterapeutických přístupů při léčbě PPP……….. 71 Příloha č. 8: Služby poskytované v o.s. Anabell……………………………….. 72 Příloha č. 9: Operacionalizace DVO…………………………………………… 75 Příloha č. 10: Scénář rozhovoru………………………………………………... 78
64
Přílohy
Příloha č. 1: Hodnoty BMI indexu.
Pramen: http://www.linda-linie.cz/zc/img/Linda-linie/Hmotnostni_index_BMI.jpg
65
Příloha č. 2: Rizikové faktory pro vznik poruch příjmu potravy. Typ faktoru
Konkrétní faktor
Obecné a sociální faktory
pohlaví rasa/etnická skupina příslušnost k profesní či zájmové skupině homosexualita
Rodinné faktory
obezita rodičů psychopatologie u rodičů zvláštnosti rodinné interakce, komunikačního stylu, vyjadřování emocí v rodině
Vývojové faktory
období dospívání sklon k obezitě, vysoká hodnota BMI dětská vybíravost v jídle, problémy s jídlem zvláštnosti ve stravování v období dětství, zaţívací potíţe kritické poznámky k hmotnosti, vzezření a tvaru těla ze strany okolí předčasné pohlavní zrání výskyt úzkostných poruch v dětství
Nepříznivé životní události
fyzické týrání, sexuální zneuţívání jiné stresující nebo krizové události
Psychologické a behaviorální faktory
dodrţování diet, omezování jídla přehnaný zájem o své tělo, hmotnost; nespokojenost se svým vzhledem, negativní obraz vlastního těla, přehnaná snaha zhubnout sníţená interocepce nízká sebedůvěra perfekcionismus, obsesivně-kompulsivní porucha osobnosti deprese, úzkostné poruchy, abúzus psychoaktivních látek, afektivní poruchy styl budování si vztahu k jiným osobám uvědomování si sebe sama nepřiměřené cvičení
Biologické faktory
genetické faktory neuroendokrinní a metabolické poruchy změny v denzitě receptorů změny v EEG změny v regulaci pocitu hladu a pocitu nasycení
Pramen: Jakobi et al., 2004, s. 64; upraveno
66
Příloha č. 3: Schéma působení faktorů na rozvoj poruch příjmu potravy.
Geny Temperament a Osobnost
Biologické Faktory
Sociokulturní Faktory
Náchylnost Puberta Stresory Rodina
Poruchy příjmu potravy
Pramen: Lask, Bryant-Waugh, 2000, s. 74; upraveno
67
Příloha č. 4: Vymezení nerovnováh v životě osob s PPP. Vlastní tělo vs. prezentovaný ideál krásy. V důsledku jistých dědičných tělesných dispozic se tělo jedince nemusí nikdy - i přes jeho snahu prostřednictvím redukčních diet a cvičení – shodovat se štíhlým ideálem krásy prezentovaným v médiích. Jde o to, ţe sám jedinec očekává, ţe by tak jeho tělo mělo vypadat, zároveň to implicitně očekává i jeho okolí. Dochází tak, i nevědomě, ke stigmatizaci a typizaci lidí s „neodpovídajícími tvary“ ve společnosti. Zkreslené vnímání vlastního těla vs. prezentovaný ideál krásy. Jedinec můţe mít tělo téměř shodné s ideálem, přesto je s ním nespokojen v důsledku zkresleného vnímání. Proto se nikdy nepřestává snaţit přibliţovat tomuto ideálu. Psychická připravenost dospět vs. biologické dospívání. V průběhu puberty dochází k rychlým fyzickým změnám. Zároveň s těmito změnami se mění i očekávání okolí na chování jedince. Ten však nemusí být na tyto změny psychicky a emocionálně připraven a tuto nerovnováhu řeší odmítáním potravy. Snaha jedince o autonomii vs. rodičovská snaha o udržení dítěte. V období dospívání, kdyţ se jedinec cítí psychicky připraven jednat nezávisle, se můţe dostat do konfliktu s rodiči, kteří na tuto změnu nejsou připraveni a očekávají, ţe jejich všestrannou péči dítě potřebuje stále. Odmítání potravy tak můţe být symbolem odporu a vzdoru, snahou být strůjcem svého osudu alespoň v určité oblasti ţivota. Fyzické a duševní schopnosti jedince vs. požadavky rodičů na výkonnost jedince. Rodiče mohou nevědomě přeceňovat moţnosti svých dětí. Kladou důraz na úspěch, výkon a dokonalost dítěte, které tyto nároky nezvládá, přičemţ však nechce rodiče zklamat. Fyzické a duševní schopnosti jedince vs. vlastní ambice na svou výkonnost. Děti mají v individualistické společnosti vlastní touhy být úspěšnými. Dívky touţí stát se modelkou, baletkou, herečkou a ví, ţe jimi být mohou, kdyţ budou výjimečné a krásné. Nebo jen mají ambice vyniknout v oblíbeném sportu, u nějţ je kladen důraz na jisté tělesné předpoklady. Jejich tělo však těmto předpokladům odpovídat nemusí.
68
Příloha č. 5: Cíle léčby u MA a MB. a) Cíle léčby u MA: a) navození normální váhy, obnovení reprodukčních funkcí - menstruace a ovulace u ţen, sexuálního cítění a hormonálních hladin u muţů, normálního tělesného růstu a sexuálního vývoje u dětí a adolescentů a zastavení demineralizace kostí. b) odstranění dalších biologických i psychologických následků podvýţivy c) zvýšení motivace ke spolupráci na terapii d) psychoedukace o zásadách zdravé výţivy a následcích hladovění a diet e) stanovení a dosaţení „zdravé“, cílové váhy, týdenního nárůstu váhy f) změna maladaptivního myšlení, postojů a pocitů týkajících se příjmu potravy, g) léčba dalších psychopatologických projevů, poruch nálady, sebehodnocení a chování h) podpora rodiny nebo partnerů, poradenství nebo terapie v indikovaných případech i) prevence relapsu (realimentace beze změny postojů k jídelnímu reţimu má většinou krátkodobý efekt). b) Cíle léčby u MB: a) redukce přejídání a zvracení, b) akceptace individuálně stanovené optimální váhy k fyziologické a emoční stability, c) nastolení pravidelné pestré stravy, minimalizace různých diet (nutriční poradenství) d) volba adekvátní tělesné zátěţe e) léčba komorbidit f) u MB pracujeme s další psychopatologií, která můţe souviset s tématy: • osobního rozvoje a hledání vlastní identity, • změnou sebehodnocení zúţeného pouze na vlastní váhu a tělesné tvary, • řešením sexuality, akceptace ţenské či muţské role, • kontrolou vlastní agresivity a emocí, • rodinné situace, • způsoby zvládání stresu a řešení problémů Pramen: Papeţová, H., Kocourková, J., Koutek, J. Poruchy příjmu potravy. In Klinická vodítka- Guidelines 2006; upraveno
69
Příloha č. 6: Koncept medikalizace Koncept medikalizace přišel do literatury v 70. letech 20. století. Teze konceptu vychází např. z Parsonse (in Conrad, 1992), který konceptualizoval medicínu jako instituci sociální kontroly. Medikalizace se objevuje na třech úrovních – konceptuální, coţ představuje lékařskou definici problému; institucionální, která zahrnuje specializované organizace k léčbě partikulárního problému; třetí úrovní je interakce lékař – pacient, který získal jistou lékařskou diagnózu. Medikalizováno můţe být deviantní chování i přirozený ţivotní proces jako je menstruace, menopauza či stárnutí. Obecně jsou medikalizovány spíše problémy ţenského ţivota jako gender, domácí násilí, obezita, anorexie,
bulimie,
rození,
antikoncepce,
neplodnost,
potrat
atp.
V důsledku
sekularizace, racionalizace a rozvoje technologií zřejmě dochází k zesílení profesionální dominance lékařů, jejichţ stanovisko se vztahuje ke všemu s nálepkou nemoc nebo porucha. Jako důsledek medikalizace vzniká dominance experty nad obyčejnými lidmi s medikalizovanými problémy. Conrad (1992) dále zdůrazňuje, ţe je moţná demedikalizace, která však nesmí znamenat deprofesionalizaci. Stejně jako byla demedikalizována homosexualita, původně zahrnutá v DSM-III jako nemoc, můţe dojít k demedikalizaci i u dalších případů. Jako příklad uvádí dotazování psychiatrů v Indonésii a Číně, jestli se setkali s pacienty s anorexií. Odpovědí bylo, ţe takové onemocnění neexistuje. (Conrad, 1992)
70
Příloha č. 7: Účinnost psychoterapeutických přístupů při léčbě PPP. psychoterapeutické přístupy Kognitivně-analytická terapie kognitivněbehaviorální terapie dialektická behaviorální terapie rodinná terapie pro dospívající interpersonální psychoterapie nutriční poradenství psychodynamická psychoterapie psychoedukační svépomoc
mentální anorexie
mentální bulimie
atypické PPP
evidence
efekt
evidence
efekt
evidence
efekt
záchvatovité přejídání a vypuzování evidence efekt
nízká
*
ţádná
-
ţádná
-
ţádná
-
nízká
*
vynikající
***
ţádná
-
průměrná
***
ţádná
-
nízká
**
ţádná
-
nízká
**
průměrná
***
ţádná
-
ţádná
-
ţádná
-
ţádná
-
průměrná
**
ţádná
-
nízká
***
nízká
0
nízká
*
ţádná
-
ţádná
-
nízká
*
nízká
*
ţádná
-
ţádná
-
ţádná
-
průměrná
*
ţádná
-
průměrná
**
Legenda: Evidence - změny hmotnosti: ţádná - na toto téma neproběhla ţádná výzkumná studie nízká - proběhly méně neţ čtyři výzkumné studie (ani jedna vynikající kvality) průměrná - proběhly nejméně čtyři výzkumné studie anebo dvě studie vynikající kvality velmi dobrá - přechod mezi průměrnou a vynikající evidencí vynikající - proběhlo nejméně deset výzkumných studií vynikající kvality velikost efektu léčby: – efekt léčby nebyl zatím zkoumán 0 efekt byl sice zkoumán, ale nebyl zjištěn ţádný přínos dané léčby * velmi slabý příznivý efekt ** mírně příznivý efekt *** průměrný efekt **** nadprůměrný efekt
Pramen: Fairburn, Harrison, 2003, s.413; upraveno
71
Příloha č. 8: Služby poskytované v o.s. Anabell. Kontaktní centrum Anabell Brno je hlavním sídlem organizace a skládá se z Klientského centra, Psychoterapeutického a psychiatrického centra, Edukačního a edičního centra a Centra pro zdraví a prevenci nemocí. V rámci Klientského centra je zdarma v rámci registrovaných sociálních sluţeb poskytováno: Sociální poradenství -
Poradna Anabell
- zde je poskytováno základní a odborné sociální
poradenství formou vstupního pohovoru. Poradna je určena osobám s PPP od 15ti let, jejich rodičům, partnerům a osobám blízkým. Délka sezení je cca 50 minut. Sociální poradenství je poskytováno zdarma. -
Psychologická poradna -
zde je poskytováno odborné sociální
poradenství formou psychologického poradenství, tedy individuální konzultací. Rodiče, partneři a osoby blízké mohou tuto poradnu navštívit pouze jako doprovod osoby s PPP od 15ti let věku, pokud k tomu dá tato osoba svolení. Toto poradenství navazuje na vstupní pohovor a je poskytováno na základě ústní či písemné smlouvy o poskytování sociálního poradenství. Délka sezení je 50 minut a je zdarma. -
Internetové poradenství – je v souladu se zákonem o sociálních sluţbách programem odborného sociálního poradenství, které probíhá formou emailové komunikace. Je krátkodobé a nenahrazuje terapii či léčbu. Je určeno osobám s PPP, rodičům i blízkým. Principem je anonymita, bezpečí, bezplatnost a dostupnost. Odpověď na dotaz bude odeslána do 5 pracovních dní.
Telefonická krizová pomoc (Linka Anabell) Tato linka je k dispozici od pondělí do pátku od 8:00 do 16:00 hodin a nabízí prostřednictvím anonymního telefonického kontaktu s odborným pracovníkem krizovou intervenci a kontakty na odborné psychosociální a zdravotnické sluţby osobám z celé ČR při řešení problémů s nevhodnými jídelními návyky. Je určena
72
osobám s PPP, rodině, osobám blízkým či osobám nacházejícím se v obtíţné ţivotní situaci. Korespondenční kurz Jedná se o 10 tematicky členěných lekcí zaměřených na sebepoznávání a základní seznámení se s problematikou PPP. Cena kurzu je 1150,- Kč. Hlavním cílem je poskytnout klientkám prostor pro sebeorientaci a iniciovat vyhledání odborné pomoci. Nenahrazuje tedy terapii či léčbu. Je určen klientkám starším 18ti let, které u sebe vnímají projevy PPP. Komunikace probíhá prostřednictvím emailu nebo poštou. Klub Anabell Je to volnočasové skupinová aktivita nejen pro nemocné PPP od 15ti let věku. Náplní je vţdy jedno z témat: - Povídací skupina – zaměřená na řešení problémů spojených s PPP, svépomocí a za pomoci odborníků. - Kreativní skupina – zaměřená na rozvoj fantazie, dovedností, schopností prostřednictvím arteterapie. - Akční skupina – zaměřená na společné aktivity jako plavání, procházky, návštěvu kina. Termín je jednou týdně. Skupina je otevřená a nyní zdarma. V rámci Psychoterapeutického a psychiatrického centra jsou nabízeny odborné psychologické a psychoterapeutické sluţby a nutriční terapie za přímou úhradu klientem. Délka sezení je 50 minut. Poradenství je určeno osobám s PPP, rodičům i osobám blízkým. V rámci Edičního a edukačního centra je vydáván Zpravodaj Anabell a informační materiály. Jsou zde spravovány stránky www.anabell.cz, je realizována přednášková činnost, akreditovaný seminář pro pedagogické pracovníky a pracovníky v pomáhajících profesích. Dále jsou realizovány víkendové semináře a týdenní letní rekondičně edukační soustředění.
73
V Centru pro zdraví a prevenci nemocí je za přímou úhradu poskytována knihovna a prodejna literatury, lektorská činnost a poradenská činnost jednotlivých terapeutů v rámci celostní medicíny, včetně prodeje preparátů (masáţe, homeopatika, akupresura atp.) Kontaktní centrum Anabell Praha se skládá obdobně z Poradny pro osoby s poruchou příjmu potravy a jejich blízké a z Informačního centra, kde je poskytováno základní a odborné sociální poradenství. Dále je zde provozována Svépomocná podpůrná skupina pro osoby s PPP a Svépomocná podpůrná skupina pro blízké osob s PPP. Tyto skupiny jsou otevřené a sluţby jsou zdarma. Je zde však i hrazená Arteterapeutická skupina. Posláním psychoterapeutické skupiny je zkvalitnění schopnosti sebereflexe, a tím prohloubení vlastního sebepoznání. Psychoterapeutická práce je zaloţená na principech hlubinně dynamické psychoterapie a arteterapie, která vyuţívá výrazových prostředků k vyjadřování vlastních pocitů, myšlenek, postojů, přání a vztahů. Je určena ţenám a dívkám nad 15 let věku. Tato skupina je uzavřená a limitovaná 8 členy. Dále je zde téţ moţnost knihovny, stejně tak jako objednání přednášky. V Kontaktním centru Anabell Ostrava je taktéţ Informační centrum, Poradna pro osoby s PPP, Nutriční poradna, Svépomocná podpůrná skupina a je zde nabízena i přednášková činnost. V Kontaktním centru Anabell Plzeň je moţnost Skupinové psychoterapie a dále je zde taktéţ Informační centrum pro osoby s PPP. V Bratislavě je moţné zatím vyuţít pouze Svépomocnou podpůrnou skupinu. Pramen: www.anabell.cz
74
Příloha č. 9: Operacionalizace DVO. DVO 1: Jaká je podle pracovníků organizace životní situace osob s poruchami příjmu potravy? - Kdo jsou to podle vás osoby s poruchami příjmu potravy? - Jak je podle vás oslabena schopnost zvládat běţné ţivotní situace u osoby s poruchami příjmu potravy? - Je podle vás očekávání sociálního prostředí u osoby s poruchami příjmu potravy nadměrné? - Myslíte si, ţe se lidem s poruchami příjmu potravy dostává dostatečné podpory ze strany jejich sociálního prostředí? - Jaké jsou podle vás zásadní nerovnováhy a obtíţe v ţivotě osoby s poruchami příjmu potravy? DVO 2: Dochází podle pracovníků organizace k medikalizaci problému poruch příjmu potravy v České republice? - Je podle vás v českých organizacích zabývajících se intervencí u lidí s poruchami příjmu potravy brán dostatečný zřetel na poruchy příjmu potravy jako na problém sociální? DVO 3: Které přístupy sociální práce jsou v organizaci při řešení životní situace osob s poruchami příjmu potravy využívány? - Které přístupy při práci s klienty s poruchami příjmu potravy v organizaci vyuţíváte? DVO 4: Které další přístupy sociální práce by se mohly v organizaci využít při řešení životní situace osob s poruchami příjmu potravy? - Jsou podle vás nějaké další přístupy, které by bylo vhodné při práci s klienty v organizaci vyuţít? DVO 5: Které metody sociální práce jsou v organizaci využívány při řešení životní situace osob s poruchami příjmu potravy? - Které metody – způsoby práce s klientem/klienty – v organizace vyuţíváte?
75
DVO 6: Které další metody sociální práce by se mohly v organizaci využít? - Jsou podle vás ještě nějaké další metody, které by bylo vhodné při práci s klienty v organizaci vyuţít? DVO 7: Jaká je úloha sociálního pracovníka na pracovišti? - Jaká je podle vás úloha sociálního pracovníka na pracovišti? DVO 8: Kde a jak by se mohli sociální pracovníci na pracovišti dále využít? - Kde a jak by se dal podle vašeho názoru sociální pracovník v organizaci dále vyuţít? Podle dosavadních zjištěných informací se v průběhu rozhovoru budu rozhodovat, které z následujících doplňujících otázek poloţím. Týká se to DVO 3, 4, 5, 6. Následující otázky se ptají po současném či potencionálním vyuţití konkrétních přístupů či metod SP. Doplňující otázky pro DVO 3 a 4: 1. Snaţíte se při práci s klienty nějak měnit jejich úhel pohledu, který jim brání fungovat v ţivotě? (kognitivně-behaviorální přístup) 2. Předpokládáte při práci s klientem, ţe je jeho chování ovlivněno nevědomím? (psychodynamický přístup) 3. Snaţíte se při práci s klientem modifikovat jeho sociální prostředí a posilovat jeho schopnost jasně vnímat realitu? (psychosociální přístup) 4. Soustředíte se při práci s klientem na zlepšení jeho efektivní komunikace? (sociálně-psychologický a komunikační přístup) 5. Snaţíte se při práci s klientem o nedirektivní vedení ve vztahu a aktivní naslouchání? (humanistický přístup) 6. Chápete při své práci s klienty rodinu jako autonomní systém, ve kterém má kaţdý člen rodiny svoji pravdu? (systemický přístup)
76
7. Chápete při své práci s klientem klienta jako hlavního aktéra, který se spolupodílí na formulování cílů intervence? (úkolově orientovaný přístup) 8. Snaţíte se klientům pomoci, aby získali větší moc nad svým ţivotem a snaţili se následně aktivně participovat na změně sociálních podmínek? (antiopresivní přístup) Doplňující otázky pro DVO 5 a 6: 1. Soustředíte se / Myslíte si, ţe by bylo vhodné soustředit se / v organizaci na rozvoj svépomocných skupin? 2. Soustředíte se / Myslíte si, ţe by bylo vhodné soustředit se / v organizaci na zlepšení efektivity distribuce sluţeb pro osoby s poruchami příjmu potravy v ČR? 3. Vyjednáváte / Myslíte si, ţe by bylo vhodné vyjednávat / s dalšími organizacemi či odborníky v této oblasti? 4. Jak pracujete s dobrovolníky? 5. Co si myslíte o moţnostech sociální práce s rodinou v oblasti poruch příjmu potravy? (komunitní sociální práce)
77
Příloha č. 10: Scénář rozhovoru. 1. Kdo jsou to podle vás osoby s poruchami příjmu potravy? 2. Jak je podle vás oslabena schopnost zvládat běţné ţivotní situace u osoby s poruchami příjmu potravy? 3. Je podle vás očekávání sociálního prostředí u osoby s poruchami příjmu potravy nadměrné? 4. Myslíte si, ţe se lidem s poruchami příjmu potravy dostává dostatečné podpory ze strany jejich sociálního prostředí? 5. Jaké jsou podle vás zásadní nerovnováhy a obtíţe v ţivotě osoby s poruchami příjmu potravy? 6. Je podle vás v českých organizacích zabývajících se intervencí u lidí s poruchami příjmu potravy brán dostatečný zřetel na poruchy příjmu potravy jako na problém sociální? 7. Které přístupy při práci s klienty s poruchami příjmu potravy v organizaci vyuţíváte?* 8. Jsou podle vás nějaké další přístupy, které by bylo vhodné při práci s klienty v organizaci vyuţít?* 9. Které metody – způsoby práce s klientem/klienty – v organizace vyuţíváte?** 10. Jsou podle vás ještě nějaké další metody, které by bylo vhodné při práci s klienty v organizaci vyuţít?** 11. Jaká je podle vás úloha sociálního pracovníka na pracovišti? 12. Kde a jak by se dal podle vašeho názoru sociální pracovník v organizaci dále vyuţít? * Doplňující otázky: 1. Snaţíte se při práci s klienty nějak měnit jejich úhel pohledu, který jim brání fungovat v ţivotě? 2. Předpokládáte při práci s klientem, ţe je jeho chování ovlivněno nevědomím? 3. Snaţíte se při práci s klientem modifikovat jeho sociální prostředí a posilovat jeho schopnost jasně vnímat realitu? 4. Soustředíte se při práci s klientem na zlepšení jeho efektivní komunikace?
78
5. Snaţíte se při práci s klientem o nedirektivní vedení ve vztahu a aktivní naslouchání? 6. Chápete při své práci s klienty rodinu jako autonomní systém, ve kterém má kaţdý člen rodiny svoji pravdu? 7. Chápete při své práci s klientem klienta jako hlavního aktéra, který se spolupodílí na formulování cílů intervence? 8. Snaţíte se klientům pomoci, aby získali větší moc nad svým ţivotem a snaţili se následně aktivně participovat na změně sociálních podmínek? ** Doplňující otázky: 1. Soustředíte se / Myslíte si, ţe by bylo vhodné soustředit se / v organizaci na rozvoj svépomocných skupin? 2. Soustředíte se / Myslíte si, ţe by bylo vhodné soustředit se / v organizaci na zlepšení efektivity distribuce sluţeb pro osoby s poruchami příjmu potravy v ČR? 3. Vyjednáváte / Myslíte si, ţe by bylo vhodné vyjednávat / s dalšími organizacemi či odborníky v této oblasti? 4. Jak pracujete s dobrovolníky? 5. Co si myslíte o moţnostech sociální práce s rodinou v oblasti poruch příjmu potravy?
79
80
