VYU ITÍ STANDARDIZOVANÝCH ŠKÁL PRO HODNOCENÍ STAVU

VYUITÍ STANDARDIZOVANÝCH ŠKÁL PRO HODNOCENÍ STAVU VÝIVY U STARŠÍCH NEMOCNÝCH E. TOPINKOVÁ KLÍÈOVÁ SLOVA

SOUHRN

geriatrický pacient

malnutrice

Vyšší věk je spojen s častějším výskytem poruch výživy, především s malnutricí, která ohrožuje pacienta závažnými zdravotními komplikacemi, zvýšenou nemocností i úmrtností, zhoršuje jeho funkční výkonnost a celkovou kvalitu života. Proto je třeba v klinické praxi věnovat poruchám výživy větší pozornost a ve stáří je aktivně vyhledávat. To se týká především rizikových skupin populace například hospitalizovaných, dlouhodobě ústavně léčených a nesoběstačných seniorů. Hodnocení stavu výživy je nedílnou součástí funkčního geriatrického vyšetření. V praxi to znamená provádět screening nutričních poruch při preventivní prohlídce starších osob, u všech hospitalizovaných seniorů a těch, kteří nastupují ústavní léčbu nebo u nichž je zaváděna domácí ošetřovatelská péče. V práci je podán přehled nově vyvinutých standardizovaných testů. Podrobně jsou popsány Škála pro hodnocení stavu výživy (Mini—nutritional Assessment, MNA) a její zkrácená verze (MNA—SF), zhodnoceny jsou psychometrické charakteristiky obou škál a možnosti i omezení jejich využití.

KEY WORDS

ABSTRACT

geriatric patient

Ageing is often accompanied by increasing prevalence of nutritional disorders particularly of undernutrition which pose a serious risk of complications, increase morbidity and mortality, deteriorates patient’s functional status and performance and his/her quality of life. Therefore, it is necessary to focus clinical attention on nutritional disorders and to screen actively elderly subjects at nutritional risk e.g. hospitalized elderly, residents of long—term care facilities and disabled. Nutritional assessment became an integral part of comprehensive geriatric assessment. In daily practice every elderly should be screened for nutritional deficiencies during bi—annual preventive visit, at every hospitalization, at entering long—term institution and home care service. The article describes newly developed nutritional assessment scales Mini—Nutritional Assessment (MNA) and Mini—Nutritional Assessment Short Form (MNA—SF), its psychometric properties, possibilities and limits for their use in clinical practice.

stav výživy hodnotící škály

nutritional status assessment scales malnutrition

Poruchy výživy ve stáří — okraj zájmu

PORUCHY VÝIVY

6

Poruchy výživy ve stáří dlouho zůstávaly na okraji zájmu klinické medicíny. Teprve v posledních 15 letech rozvoj geriatrie a nové poznatky z oblasti metabolismu a výživy u kriticky nemocných, v perioperačním období i u dalších skupin seniorů přinesly dostatek vědeckých důkazů o vysoké prevalenci poruch výživy ve stáří a jejich nepříznivém vlivu na kvalitu života a přežití. Ukazuje se, že ve vyšším věku převažují v etiologii malnutrice ovlivnitelné faktory, především deficitní stravování. Jejich odhalení a zahájení včasné léčby může vést k úpravě výživové poruchy. U nás se této problematice systematicky věnuje pracovní skupina vedená prof. Zadákem, který je přednostou Gerontometabolické kliniky ve FN Hradec Králové, prvního pracoviště v ČR specializujícího se na výživu a metabolismus ve vyšším věku. Přesto je v běžné klinické praxi tato problematika stále podceněna a nutriční stav starších osob není správně nebo dokonce vůbec hodnocen [13]. Je to způsobeno metodologickými problémy a až do nedávné doby i chyběním specifických validních testů a škál, které by s vysokou pravděpodobností umožnily identifikovat osoby s rizikem rozvoje nutriční poruchy, poskytly informace nutné pro plánování účinné

intervence a splňovaly požadované psychometrické charakteristiky. V tomto sdělení se proto zaměříme na nejčastěji používané standardizované testy pro hodnocení výživy. Na základě přehledu literatury i vlastních zkušeností zhodnotíme přínos jejich používání pro klinickou praxi.

PORUCHY VÝIVY VE VYŠŠÍM VÌKU Nechutenství, úbytek hmotnosti a malnutrice patří mezi časté symptomy a nálezy u starších osob. Podle Horowitze až 16 % starých lidí žijících ve vlastní domácnosti má kalorický příjem 1 000 kcal/den a nižší a asi 6—8 % má klinické a laboratorní známky malnutrice [5]. Z pohledu nedostatečné výživy představují rizikovou skupinou seniorů osoby hospitalizované a dlouhodobě žijící v ústavní péči. U nich podle výsledků epidemiologických studií dosahuje výskyt malnutrice 25—60 % [1, 11]. Etiologie poruch výživy je ve stáří — podobně jako u jiných geriatrických syndromů — multifaktoriální etiologie. Uplatňují se hormonální změny (například fyziologický vzestup hladiny leptinu a cholecystokininu s věkem, ale i zvýšená produkce cytokinů TNF, IL—2, IL—6 u chronických chorob), přidružená somatická a psychiatrická onemoc-

ÈESKÁ GERIATRICKÁ REVUE 1/2003

VYUITÍ STANDARDIZOVANÝCH ŠKÁL PRO HODNOCENÍ STAVU VÝIVY U STARŠÍCH NEMOCNÝCH

TAB. 1. NEJÈASTÌJŠÍ PØÍÈINY MALNUTRICE VE VYŠŠÍM VÌKU. M A L N U T R I C E

PØÍÈINY MALNUTRICE

Malabsorpce, maldigesce u GIT onemocnění Anorexie, snížení hmotnosti Léky — polypragmazie, anorektický efekt některých farmak (L-dopa, INH) Nákup (neschopnost nakoupit a uvařit), nedostupnost stravy v dostatečném množství a kvalitě Nevhodné návyky stravování Ústa (orální zdraví, zubní náhrada), problémy s kousáním a polykáním Ulcerace (bércové vředy, dekubity) Tyreopatie (hypertyreóza) Rezidentní péče — nemocní v dlouhodobé ústavní péči IADL — závislost v instrumentálních činnostech Cholesterol — nízký obsah cholesterolu v dietě Emoce — deprese Ekonomika — nedostatek finančních prostředků pro nákup vhodné stravy

TAB. 2. KLASIFIKACE MALNUTRICE PODLE KLINICKÉ ZÁVANOSTI. Závažnost malnutrice Lehká, klinicky nevýznamná

BMI (kg/m2)

KLASIFIKACE

Charakteristika

>18—20*

pokles hmotnosti méně než 10 % původní za 6 měsíců, bez somatických a funkčních poruch

Středně závažná

16—18

pokles hmotnosti 10 a více %, úbytek podkožního tuku, nejsou funkční poruchy

Těžká

< 16

pokles hmotnosti o 15 %, deplece podkožního tuku, svalová atrofie, otoky, špatné hojení ran, nízká vitální kapacita ad.

* U starších osob je doporučená normální hodnota BMI 20—24, tedy o něco vyšší než ve středním věku, podle některých autorů až 27. Podle studie SENECA byla mortalita seniorů s BMI 24 a vyšším nejnižší.

nění, farmaka a sociální příčiny [10,15,16,18]. Tab. 1 zachycuje nejčastější příčiny malnutrice. V současnosti není jednotná definice malnutrice. Malnutrice je důsledkem nedostatečné respektive nepřiměřené výživy, která vede k poklesu celkové tělesné hmotnosti, ztrátě tukové tkáně a komplexním metabolickým a somatickým změnám [10,17,19]. Klasifikace malnutrice podle klinické závažnosti je zachycena v tab. 2. Malnutrice má pro pacienta řadu nepříznivých důsledků: • Snižuje se obranyschopnost (buněčná i hormonální imunita) a zvyšuje náchylnost k infekci. • Úbytek svalové hmoty — sarkopenie postihující kosterní i srdeční sval zhoršuje fyzickou výkonnost, mobilitu a soběstačnost, plicní ventilaci (možné pády, fraktury a poranění, u ležících riziko pneumonie). • Zhoršené hojení ran, tvorba dekubitů, zhoršení probíhajících chronických onemocnění. • Při dlouhodobé malnutrici rozvíjejí edémy, anémie, lymfopenie, poruchy vnitřního prostředí (hypokalemie, hypofosfatemie, hypomagnesemie) a atrofie střevní sliznice. Všechny tyto změny znamenají pro pacienta zvýšené riziko zdravotních komplikací, zvýšení celkové mortality, zvyšují zdravotnické náklady, ale především znamenají zhoršení kvality života pacienta.

DETEKCE PORUCH VÝIVY U SENIORÙ Až 70 % seniorů udává změnu svých dietních zvyklostí v nedávné minulosti z důvodů zdravotních, sociálních nebo ekonomických a výskyt rizikových faktorů


malnutrice s věkem narůstá [15]. Přesto sledování kohort zdravých a soběstačných starých osob neprokázalo zvyšování proteinokalorické malnutrice se zvyšujícím se věkem a neměnily se signifikantně ani antropometrické a biochemické nutriční paramentry (Aging Process Study, studie SENECA) [6]. Naproti tomu studie sledující takzvané „křehké“ (v anglosaském písemnictví frail) nebo také „rizikové“ seniory s hraniční výkonností, hraniční či již ztracenou soběstačností a nízkou funkční rezervou prokázaly u těchto osob zhoršující se nebo již nedostatečný příjem potravy a vysoký výskyt malnutrice (25—60 %) [1,7]. Jako prognosticky nepříznivou lze hodnotit i omezenou schopnost těchto nemocných dosáhnout výchozí hmotnosti po epizodě ztráty, a již byla způsobena sociálními faktory, například ovdověním, akutním onemocněním nebo chirurgickým zákrokem.

důsledky malnutrice

snížení obranyschopnosti úbytek svalové hmoty

zhoršené hojení ran další důsledky

PØI HODNOCENÍ VÝIVY NARÁÍME NA NÌKTERÉ METODOLOGICKÉ PROBLÉMY: Ve fyzikálním vyšetření a antropometrickém měření sledujeme tělesnou výšku a hmotnost, vypočítáme Body Mass Index (BMI) index. Tyto údaje však nejsou vždy dostupné především při neschopnosti nemocného udržet se ve stoje, při výrazné kyfoskolióze, nebo po ztrátě končetiny. Pro tyto situace byly vypracovány antropometrické techniky umožňující výpočet výšky i hmotnosti u ležících nemocných. Například pro výpočet odhadované výšky použijeme hodnotu vzdálenosti pata—koleno (měříme u končetiny flektované v koleni 90 stupňů od podložky/paty na

METODOLOGICKÉ PROBLÉMY HODNOCENÍ VÝIVY

DETEKCE PORUCH VÝIVY

7


vrchol kolena) a tuto hodnotu dosadíme do vzorce pro výšku [12]: muži = (2,02 × výška pata/koleno v cm) — (0,04 × věk) + 64,19 ženy = (1,83 × výška pata/koleno v cm) — (0,24 × věk) + 84,88

nutriční anamnéza

ŠKÁLA HODNOCENÍ STAVU VÝIVY (MNA)

laboratorní vyšetření

HODNOCENÍ STAVU VÝIVY

Podobně lze odhadnout i hmotnost, známe-li objem paže, objem lýtka, tloušku kožní řasy subskapulárně a vzdálenost pata/koleno. U pacientů po amputaci dolní končetiny zvýšíme naměřenou hmotnost o 6 % u amputace pod kolenem nebo o 15 % u vysoké amputace nad kolenem. Doporučovaným antropometrickým minimem pro nutriční hodnocení je měření obvodu paže (patologická hodnota pod 20,2 cm) a kožní řasy nad tricepsem (patologická hodnota pod 10,5 mm). Nejčastěji užívaným nepřímým indikátorem nutričního stavu je odhad příjmu potravy za pomoci nutriční anamnézy. Přestože přináší důležité informace zvláště ve spojení s dalšími klinickými, antropometrickými a biochemickými daty, přesnost a výpovědní hodnota získaných dat je nízká zvláště u starších osob. Pro zpřesnění údajů existuje několik metod využívajících retrospektivní nebo prospektivní sledování se zaznamenáváním do „nutričního deníku“ se semikvantitativním sledováním přijaté potravy eventuelně měřením a vážením přijatého množství [1,11,19]. Přesto i tyto metody jsou zatíženy značnou chybou, jsou časově náročné a pro pacienta zatěžující. Obvykle se používají při klinických studiích nebo na specializovaných pracovištích. Laboratorní vyšetření doplňuje klinické informace. Stanovujeme hladinu albuminu, který je dobrým indikátorem proteinové deplece, sníženého proteinového příjmu a má i prognostickou hodnotu. Hladiny prealbuminu a transferinu vzhledem k jejich rychlejšímu poločasu jsou dobrým ukazatelem akutního stavu a rychlosti úpravy při léčbě. Přítomnost lymfopenie a hypocholesterolemie jsou nespecifické ukazatele, které doplňují laboratorní spektrum spolu se stanovením hladin některých vitaminů. Podrobnější klinické vyšetření pro výzkumné účely lze doplnit kvantifikací tělesného složení (bioelektrická impedance, nukleární magnetická rezonance).

ORIENTAÈNÍ ZHODNOCENÍ STAVU VÝIVY JAKO SOUÈÁST FUNKÈNÍHO GERIATRICKÉHO VYŠETØENÍ U starší populace často nacházíme mnohočetnou patologii, polymorbiditu, poruchy mobility, kognitivní poruchy a další zdravotní problémy, omezenou fyzickou zdatnost a soběstačnost. Významná je spoluúčast sociálních a environmentálních faktorů. Proto se v geriatrii více než v jiných oborech zdůrazňuje potřeba komplexního zhodnocení přítomných onemocnění, omezení a rizik [16]. Vzhledem k častému „poddiagnostikování“ přítomných patologií a nedostatečné signalizaci problémů ze strany nemocného se doporučuje aktivní přístup a screening rizikových seniorů umožňující včasné odhalení a léčbu [9]. Pro interdisciplinární diagnostický pro-

8

ces komplexního hodnocení zdravotních, psychosociálních a funkčních schopností a omezení rizikových starších osob se v geriatrii používá termín funkční geriatrické vyšetření (FGV). Vyšetření se zaměřuje na specifické potřeby rizikových seniorů, kteří pro komplexní klinické postižení a ztracenou nebo ohroženou soběstačnost vyžadují individualizovaný přístup a péči. Ty jim nemohou být poskytnuty v podmínkách běžné klinické praxe [9,17]. Kromě komplexnosti se zdůrazňuje zaměření na funkční stav a kvalitu života. Využívá se standardizovaných testů, například testy základních sebeobslužných činností (activities of daily living, ADL) a instrumentálních činností (instrumental -ADL) potřebných pro samostatný život, Mini—Mental State test (Krátká škála pro hodnocení kognitivních funkcí), geriatrická škála deprese a řada dalších [17]. Zhodnocení nutričního stavu je nedílnou součástí FGV a také v této oblasti byly uskutečněny pokusy o zavedení jednotné a validní hodnotící škály [12].

ŠKÁLA PRO HODNOCENÍ STAVU VÝIVY MINI NUTRITIONAL ASSESSMENT (MNA) Pro hodnocení stavu výživy byl pracovní skupinou francouzských autorů publikován v roce 1994 Mini Nutritional Assessment (MNA), který se v českém překladu nazývá Škála pro hodnocení stavu výživy (tab. 3) [4]. Jde o novou, jednoduchou a krátkou škálu, která byla dostatečně testována a ověřována na rozsáhlém reprezentativním vzorku geriatrických pacientů a splňuje kritéria pro screeningový i diagnostický test [3,12,18]. Hlavním cílem MNA je spolehlivě a s dostatečnou diagnostickou přesností identifikovat nemocné s vysokým rizikem vzniku nebo přítomností malnutrice. MNA poskytuje také některé anamnestické údaje nutné pro terapeutickou intervenci a nevyžaduje laboratorní vyšetření. Trvání MNA nepřesahuje 10—15 minut, pacienty je dobře přijímaný a může být administrován lékařem bez ohledu na odbornost včetně primární péče. MNA zahrnuje 4 okruhy otázek a měření (tab. 3): 1. antropometrické měření (hmotnost, výška, obvod paže, obvod lýtka, ztráta hmotnosti) 2. celkové hodnocení (6 otázek zaměřených na mobilitu, soběstačnost, přítomnost akutního onemocnění, chronický kožní defekt, psychiatrické onemocnění, psychický stres a užívání léků/ polypragmazie) 3. dotazy na dietní návyky a stravování (8 otázek zaměřených na jídlo, konzumaci potravin a tekutin, schopnost se samostatně najíst) 4. vlastní hodnocení zdraví a stavu výživy (2 otázky). Každá otázka je skórována váženým skóre. Celkové skóre se pohybuje od 0—29 bodů. Hodnota nad 24 bodů představuje normální nutriční skóre zdravé osoby. Skóre v rozmezí 17 až 23,5 bodů mají osoby s rizikem poruchy výživy a hodnota nižší než 17 bodů svědčí již pro malnutrici. Test byl validizován na vzorku 155 osob (2/3 hospitalizovaní na geriatrickém



MINI−NUTRITIONAL ASSESMENT

TAB. 3. ŠKÁLA PRO HODNOCENÍ STAVU VÝIVY (MINI−NUTRITIONAL ASSESSMENT (MNA)) I. ANTROPOMETRICKÉ HODNOCENÍ

BODOVÉ SKÓRE

1. BMI (Body Mass Index)* BMI < 19 BMI 19 až < 21 BMI 21 až < 23 BMI ³ 23 hmotnost (kg) . . . . . . . tělesná výška (m) . . . . . . .

0 1 2 3

* BMI = hmotnost/(těl..výška)2 v kg/m2 2. Obvod středu paže pod 21 cm 21—22 cm nad 22 cm

0 0,5 1

3. Obvod lýtka pod 31 cm 31 cm a více

0 1

4. Úbytek hmotnosti za poslední 3 měsíce více než 3 kg není přesný údaj 1—3 kg nebyl úbytek hmotnosti

0 1 2 3

II. CELKOVÉ HODNOCENÍ:

BODOVÉ SKÓRE:

5. Je pacient nezávislý v IADL? ne ano

0 1

6. Užívá denně více než 3 druhy léků? Ano Ne

0 1

7. Prodělal v posledních 3 měsících akutní onemocnění, úraz, psychické trauma? ano ne

0 1

III. STRAVOVACÍ NÁVYKY

BODOVÉ SKÓRE

11. Kolik jídel jí pacient za den? jen jedno dvě jídla tři a více jídel 12. Konzumuje: a) denně mléčný produkt b) denně maso, ryby, drůbež c) týdně alespoň 2× vejce nebo fazole

ano — ne ano — ne ano — ne

13. Konzumuje denně ovoce/zeleninu? ne ano

0 1 2

0 (1×ano) 0,5 (2×ano) 1 (3×ano)

0 1

14. Došlo v posledních 3 měsících ke ztrátě chuti k jídlu, zažívacím potížím nebo poruchám přijímání potravy (obtíže žvýkat nebo polykat)? ano, výrazně 0 jen mírně 1 ne 2 15. Jaký je denní příjem všech tekutin? pod 600 ml 600—1000 ml nad 1000 ml

0 0,5 1

16. Schopnost se najíst pomoc při jídle nutná sám se nají, ale s obtížemi nají se samostatně bez obtíží

0 1 2

IV. SUBJEKTIVNÍ POSOUZENÍ:

BODOVÉ SKÓRE:

17. Domnívá se pacient, že má se svou výživou nějaké problémy? ano, hodnotí se jako podvyživený 0 neví, snad má problémy 1 ne, nemá žádné problémy 2

8. Pohyblivost/mobilita upoután na lůžko/vozík pohyb jen po místnosti vychází z bytu

0 1 2

18. Ve srovnání s osobami téhož věku hodnotí pacient své zdraví jako: horší 0 neví 0,5 dobré, stejné 1 lepší 2

9. Psychický stav těžká demence nebo deprese mírná demence nebo deprese normální stav, bez psychické poruchy

0 1 2

Celkové skóre:

10. Proleženiny, bércové vředy, jiné kožní ulcerace přítomny nepřítomny

0 1

Celkové hodnocení: 24—30 bodů 17—23,5 bodu méně než 17 bodů

stav výživy velmi dobrý/dobrý riziko podvýživy podvýživa

Podle: Guigoz Y., Vellas B.: Facts and Research in Gerontology, Suppl. 2, Serdi Publishing Company, 1994. Překlad a klinické hodnocení: Topinková, E. a Neuwirth, J., 1995.

oddělení, 1/3 studenti univerzity třetího věku v Toulouse) a dále rozšířen o vzorek populace USA a Španělska na celkový počet 881 osob [3,4]. Při výše uvedených bodových hranicích dosahuje senzitivita MNA 98,9 %; specificita 94,3 % a diagnostická přesnost 97,2 %.


Celkové MNA skóre dobře korelovalo se sérovou hodnotou albuminu (r = 0,699) a klinickou diagnózou. MNA je používán i v ČR. Již v roce 1995 byl přeložen Neuwirthem a Topinkovou a od té doby je využíván pro výukové účely v rámci pre— i postgraduální výuky

9


MNA-SF AD HOC

TAB. 4. ŠKÁLA PRO HODNOCENÍ STAVU VÝIVY – ZKRÁCENÁ VERZE MINI−NUTRITIONAL ASSESSMENT – SHORT FORM (MNA−SF) POLOKY

MNA−SF

BODOVÉ SKÓRE

A. Došlo v posledních 3 měsících ke ztrátě chuti k jídlu, zažívacím potížím nebo poruchám přijímání potravy (obtíže žvýkat nebo polykat)? ano, výrazně jen mírně ne

0 1 2

B. Úbytek hmotnosti poslední 3 měsíce více než 3 kg není přesný údaj 1—3 kg nebyl úbytek hmotnosti

0 1 2 3

C. Pohyblivost/mobilita upoután na lůžko/vozík pohyb jen po místnosti vychází z bytu

0 1 2

D. Prodělal v posledních 3 měsících akutní onemocnění, úraz, psychické trauma? ano ne

0 2

E. Psychický stav těžká demence nebo deprese mírná demence nebo deprese normální stav, bez psychické poruchy

0 1 2

F. BMI (Body Mass Index)* BMI < 19 BMI 19 až < 21 BMI 21 až < 23 BMI ³ 23

0 1 2 3

hmotnost (kg) . . . . . . .

tělesná výška (m) . . . . . . .

* BMI = hmotnost/(těl.výška)2 v kg/m2 Celkové skóre Celkové hodnocení: 12—14 bodů stav výživy dobrý, normální nález: není nutné další vyšetření 11 bodů a méně možná porucha výživy/podvýživa, doplňte další vyšetření ke zhodnocení stavu výživy Podle: Rubenstein L.Z., Harker J.O., Salva A., Guigoz Y., Vellas B. : Screening for undernutrition in geriatric practice: developing short- form mini-nutritional assessment (MNA-SF). J. Gerontol. A Biol. Sci. Med. Sci. 2001, 56 (6): M 366-372 Překlad a klinické hodnocení: Topinková, E. a Neuwirth, J., 2002.

geriatrie. Dosud však nebyla ověřena jeho senzitivita a specificita v české populaci. Přesto s tímto testem máme velmi dobré zkušenosti a používáme ho jako součást funkčního geriatrického hodnocení u hospitalizovaných i ambulantních pacientů Geriatrické kliniky 1. LF UK v Praze. Test identifikuje pacienty, kteří vyžadují další vyšetření včetně laboratorního. U těchto nemocných kromě cholesterolu, albuminu a prealbuminu stanovujeme i CRP. Zvýšená hladina CRP signalizuje přítomnost zánětlivého procesu a zvýšeného katabolismu a je třeba zahájit neprodleně nutriční intervenci.

10

V současné době se Geriatrická klinika účastní mezinárodního projektu Aged in Home Care (AD HOC), v němž je ověřován MNA u reprezentativního vzorku 430 geriatrických klientů domácí péče. Na rozdíl od původní verze zde hodnocení klientů neprovádí lékař, ale zaškolená sestra domácí péče. Klienti jsou sledováni po dobu dvou let a bude ověřována prognostická hodnota tohoto testu pro mortalitu a funkční stav. Další studie, v níž je používán MNA, probíhá také na LF MU v Brně pod vedením dr. Navrátilové. V této studii je sledován nutriční stav a jeho vývoj u téměř 200 pacientů s vaskulární a Alzheimerovou demencí žijících v ústavní péči [8].

ŠKÁLA PRO HODNOCENÍ STAVU VÝIVY – ZKRÁCENÁ VERZE MINI NUTRITIONAL ASSESSMENT – SHORT FORM (MNA–SF) Výsledky publikované v následujících letech potvrdily velmi dobré psychometrické charakteristiky MNA. Přesto v běžné ambulantní klinické praxi v primární péči a v péči všeobecného internisty může být čas nutný k provedení MNA hodnocení stále příliš dlouhý. Navíc v populaci s nízkou prevalencí poruch výživy (například funkčně zdatní soběstační senioři bez závažného onemocnění) je efektivita vyšetření poměrně nízká: k záchytu jednoho rizikového nemocného třeba vyšetřit dalších 10—12 osob, u nichž žádnou poruchu výživy neshledáme. Proto je provedení kompletního MNA vhodné u rizikových skupin — hospitalizovaných, v ošetřovatelských ústavech a domovech důchodců, nebo u nesoběstačných klientů domácí péče. Pro běžnou seniorskou populaci a především pro primární péči byla vyvinuta a ověřena zkrácená verze MNA (MNA—SF), která zahrnuje pouze 6 položek původního MNA. Délka provádění nepřesahuje 3 minuty [13] — viz tab. 4. Výběr položek pro zkrácenou verzi zahrnoval ty, které měly nejvyšší korelaci s celkovým MNA skóre, nejvyšší klinickou validitu a dosahovaly společně vysoké vnitřní konzistence. Cílem bylo dosáhnout senzitivity a specificity srovnatelné s původním MNA při výrazném zkrácení času potřebného pro administraci. Výsledky prokazují u MNA—SF velmi dobré charakteristiky jak v modelové původní populaci, tak i v rozšířené populaci 881 osob. Senzitivita MNA—SF dosáhla 97,9 %; specificita 100 %. Korelace krátké formy s původním MNA byla r=0,969. MNA—SF byla ověřována v rámci předoperačního vyšetření u 408 pacientů nad 60 let. V tomto souboru se ukázal MNA—SF jako vhodný screeningový test pro odhalení pacientů v malnutrici (6,9 % vyšetřených ze sledovaného souboru), u nichž bylo indikováno provedení dalšího vyšetření nutričního stavu (MNA v nezkrácené podobě a další klinické i laboratorní vyšetření) [2]. Autoři obou verzí MNA doporučují „dvoustupňové“ hodnocení stavu nutrice zahajované zkrácenou formou MNA—SF. Pouze v případě patologie je



indikováno provedení kompletního MNA doplněné dále dle potřeby o laboratorní vyšetření. Tento postup zajišuje větší efektivitu vyšetření a dosažení shodných výsledků při vyhledávání nemocných a ohrožených osob, ale s nižšími náklady. V ČR dosud nemáme se zkrácenou verzí dostatek zkušeností. V loňském roce byl MNA—SF přeložen do češtiny (Topinková a Neuwirth) a naše pracoviště ověřuje shodu výsledků s kompletním MNA.

ZÁVÌRY • Poruchy výživy jsou ve stáří časté a nejsou-li diagnostikovány a léčeny, zhoršují přežití i kvalitu života. • Hodnocení stavu výživy je nedílnou součástí komplexního hodnocení staršího pacienta. • Doporučujeme provádět screening poruch výživy s pomocí hodnotících škál (MNA) u všech starších osob v rámci preventivní prohlídky, u akutně hospitalizovaných a před umístěním do chronické ústavní péče.

LITERATURA 1. Antonelli IR, Landi F, Cipriani L et al. Nutritional assessment: a primary component of multidimensional geriatric assessment in the acute setting. J Am Geriatr Soc 1996; 44: 166—174. 2. Cohendy R, Rubenstein LZ, Eledjam JJ. The Mini Nutritional Assessment— Short form for preoperative nutritional evaluation of elderly patients. Aging (Milano) 2002; 13: 293—297. 3. Garry PJ, Vellas B. Practical and validated use of the Mini— Nutritional Assessment in geriatric evaluation. Nutr Clin Care 1999; 2: 146—154. 4. Guigoz Y, Vellas B, Garry PJ. Mini Nutritional Assessment: a practical assessment tool for grading the nutritional state of elderly patients. In: Vellas BJ, Guigoz Y, Garry PJ et al. The Mini Nutritional Assessment: MNA. Nutrition in the Elderly. Facts and Research in Gerontology. Supplement 2: 15—59. Springe Publishing Co, New York,1994. 5. Horowitz M. Aging and the Gastrointestinal Tract. The Merck Manual of Geriatrics, http://www.merck.com/pubs/mm_geriatrics/sec13/ch102.htm 6. Löwick MRH, Schrijver J, Odink J et al. Nutrition and aging: Nutritional status of „apparently helathy“ elderly (Dutch nutrition surveillance system). J Am Coll Nut 1992; 11:673—681.

7. Löwick MRH, Schneijder P, Hulshof KF et al. Institutionalized elderly have lower food intake than do those living more independently (Dutch nutrition surveillance system). J Am Coll Nutr 1992; 11:432—440. 8. Navrátilová M, Sobotka L, Hamrová M, Feketová J, Češková E. Etiologie malnutrice u pacientů s demencí — srovnání pacientů s Alzheimerovou chorobou a vaskulární demencí v multicentrické studii. Abstrakt. Psychiatrie 2003; 7 (Suppl. 1): 34. 9. Pacovský V. Geriatrická diagnostika. Scientia Medica, Praha, 1994. 10. Reuben DB, Herr K, Pacala JT et al. Geriatrics at your fingertips: 2001 Edition: 52—57, Belle Mead, NJ: Excerpta Medica, Inc. for the AGS, 2001. 11. Reuben DB, Greendale GA, Harrison GG. Nutrition screening in older persons. J Am Geriatr Soc 1995; 43: 415—425. 12. Rubenstein LZ, Harker J, Guigoz Y, Vellas B. Comprehensive geriatric asserssment (CGA) and the MNA: overview of CGA, nutritional assessment, and development of shortened version of the MNA. Nestle Nutr Workshop Ser Clin. Perform. Programme 1999, 1:101—115. 13. Rubenstein LZ, Harker JO, Salva A, Guigoz Y, Vellas B. Screening for undernutrition in geriatric practice: developing short— form mini—nutritional assessment Rush D: Nutrition screening in old people: its place in a coherent practice of preventive health care. Ann Rev Nutr 1997; 17: 101—125. 14. Schwed P, Smith RG, Wachtmeister G. Geriatric Medicine. In: Hofmann GG, Blickle JF, Bouloux PMG et al. European Manual of Internal Medicine. A Compendium for the Management of Internal Diseases. Volume 1, s. 227—269, Urban & Fischer, Munchen, Jena, 2002. 15. Sobotka L. Funkční aspekty malnutrice ve stáří. ZN 2001; 50 (24):14—16. 16. Topinková E, Neuwirth J. Geriatrie pro praktického lékaře. Grada — Avicenum, Praha, 1995. 17. Vellas B.., Guigoz Y..: Nutritional assessment as part of the geriatric evaluation. In: Rubenstein LZ, Wieland D, Bernabei R. Geriatric assessment technology: The state of the art. Editrice Kurtis, 1995, 179—194. 18. Zadák Z. Intenzivní metabolická péče a klinická výživa. Společnost klinické výživy a intenzivní metabolické péče ČLS JEP, Praha 2002, 154.

ZÁVÌRY

LITERATURA

PROF. MUDR. EVA TOPINKOVÁ, CSC. GERIATRICKÁ KLINIKA 1. LF UK A VFN PRAHA SUBKATEDRA GERONTOLOGIE A GERIATRIE IPVZ, PRAHA [email protected]

PROF. MUDR. EVA TOPINKOVÁ, CSC. (NAROZ. 1953) V roce 1977 absolvovala Fakultu všeobecného lékařství UK v Praze a následně interní vědeckou aspiranturu v oblasti genetiky. Od roku 1982 se věnuje vnitřnímu lékařství, geriatrii a gerontologii na 1. LF University Karlovy v Praze a v Kabinetu (dnes Subkatedře) gerontologie a geriatrie IPVZ v Praze. Složila atestace z vnitřního lékařství 1. a 2. stupně a geriatrie. V roce 1996 se habilitovala v oboru vnitřní lékařství, v roce 2001 byla jmenována profesorkou sociálního lékařství na LF UK v Praze. Po celou dobu své působnosti na fakultě rozvíjí obor geriatrie a gerontologie. V roce 1992 zavedla výku sociální gerontologie a od roku 1993 i klinické geriatrie do studia lékařství, v posledních letech i do bakalářského studia ošetřovatelství, ergoterapie a fyzioterapie na 1. LF UK v Praze. Je předsedkyní atestační komise pro geriatrii IPVZ a předsedkyní komise pro státní závěrečné zkoušky 1.LF UK, předsedkyní oborové rady postgraduálního doktorandského studia gerontologie. V roce 1997 se stala vedoucí katedry geriatrie IPVZ a od roku 2001 je přednostkou nově ustavené Geriatrické kliniky 1. LF UK v Praze. Prof. Topinková se stala uznávanou osobností v oboru geriatrie u nás i v zahraničí. Je vědeckou sekretářkou České gerontologické a geriatrické společnosti ČLS JEP, členkou INCOFORA, členkou výboru „European Forum on Aging and Research Management“ Evropské komise, expertem EC pro oblast „Aging and Disability“, členkou Mezinárodní gerontopsychiatrické asociace (IPA), International College of Geriatric Psychoneuropharmacology (ICGP), mezinárodního konzorcia pro výzkum v gerontologii interRAI, členkou Task Force International Society of Geriatric Oncology (SIOG) a dalších organizací. Reprezentuje ČR v Sekci Geriatrické medicíny lékařů specialistů EU. Je řešitelkou a koordinátorkou národních i mezinárodních výzkumných projektů v oblasti epidemiologie, dysability, klinických, sociálních a etických aspektů geriatrické péče a její efektivity. Prof. Topinková je autorkou a spoluautorkou 16 monografií a vysokoškolských učebnic a více než 200 odborných a vědeckých publikací.


11

VYU ITÍ STANDARDIZOVANÝCH ŠKÁL PRO HODNOCENÍ STAVU

Recommend Documents