Vysoká škola zdravotnická, o.p.s. Praha 5, Duškova 7, PSČ

Vysoká škola zdravotnická, o.p.s. Praha 5, Duškova 7, PSČ 150 00

OŠETŘOVATELSKÁ DOKUMENTACE – VIRGINIA HENDERSON Teorie základní ošetřovatelské péče

Místo odborné praxe: Jméno a příjmení studenta:

Ročník studia:

Studijní obor:

Akademický rok:

Podpis studenta:

Datum:

IDENTIFIKAČNÍ ÚDAJE

Jméno a příjmení (iniciály): Datum narození:

Věk:

Adresa bydliště a telefon: Adresa příbuzných: Rok narození:

Číslo pojišťovny:

Vzdělání:

Zaměstnání:

Stav:

Státní příslušnost:

Datum přijetí:

Typ přijetí:

Oddělení:

Důvod přijetí udávaný pacientem:

Medicínská diagnóza hlavní:

Medicínské diagnózy vedlejší:

14. komponentů základní ošetřovatelské péče podle Virginie Henderson 1. Dýchaní: Frekvence:  tachypnoe Obtíže:  kašel

 bradypnoe

 rýma

 dyspnoe

Pravidelnost rytmu:  pravidelný Úlevová poloha:  na boku

 eupnoe  apnoe

 astma

 nepravidelný

 na zádech

 polosedě

2. Adekvátní strava a pití: Hmotnost: ………….  stabilní

Výška: ………….  snížená

 zvýšená o ……kg

Hodnota BMI: ………….  normální váha (18,5-24,5)  lehká nadváha (25-27)  nadváha (28-30)  obezita (30-40)  morbidní obezita (nad 40)  podvýživa (pod 18) Strava: Dieta č.: ………………. Diabetik:  ne  ano

 dieta

 PAD

Gestační D. M.:  ne  ano Chuť k jídlu:  zvýšená  snížená Příjem množství potravy: pravidelně

 Inzulin

 beze změny nepravidelně

Těžkosti s přijímáním:  ne  ano  nauzea  vomitus  hyperemesis garvidarum Zubní náhrada:  ne  ano  horní  fixní  snímatelná  dolní  fixní  snímatelná Strava ovlivněná kulturními zvyky:  ano  ne Výživové doplňky:  ne  ano jaké …………………… Kojení:  ne  ano jak dlouho ……….. Kouření:  ne

 ano

Pití: Turgor kůže:  normální snížený Dehydratace:  ne  ano Stav kůže:  normální  suchá  vlhká  defekty  vyrážky  alergie enantém  otoky  opruzeniny  hematomy  léze, rány, jizvy

Dekubity:  ne  ano

stupeň …………

Sliznice:  vlhké

 suché afty

lokalizace………..  soor

 krusty

Příjem tekutin za 24 h: ………..l Preference pití:  čaje  minerální voda  slazené vody voda z kohoutku  stolní voda Abúzy:  alkohol

 káva

3. Vylučování: Vyprazdňovaní močového měchýře: Způsob:  spontánní Mikce:  bez problémů

 PMK

 Epicystostomie

 ČIK

 obtíže

Obtíže při mikci:  strangurie  dysurie  retence  inkontinence  pálení Vyprazdňování tlustého střeva: Defekace:  pravidelná

 nepravidelná

Obtíže s vyprazdňováním:  obstipace Kolostomie:  ANO

 diarhoe

 inkotinence

 NE

Datum poslední stolice: ……………….. Pocení: □ přiměřené □nadměrné □ noční □ úprava chirurg.zákrokem 4. Pohyb a udržování tělesné polohy: Pohyb:  neomezený  pohybuje se s použitím kompenzačních pomůcek  potřebuje pomoc  neschopen pohybu Kompenzační pomůcky:  hůl/berle  chodítko  vozík Tělesný handicap:  amputace / paréza / plegie  onemocnění pohybového aparátu Tělesná poloha:  zvládá sám udržet vhodnou polohu  s pomocí polohovacích pomůcek Soběstačnost:  zcela soběstačná  částečně soběstačná mytí  oblékání jídlo  zcela nesoběstačná Udržování tělesné aktivity:  pravidelná tělesná aktivita  nepravidelná tělesná aktivita Způsob relaxace: ………………………………… Pulz: ……………..

Frekvence:  bradykardie

 normokardie

Pravidelnost:  pravidelný

 nepravidelný

 tachykardie

Krevní tlak: ……………  normotenze

 hypotenze

 hypertenze

5. Spánek a odpočinek: Délka spánku:  5-6h

 7-9

 10 a víc hodin

Praktiky před spánkem:  sprchování

 pití čaje

 jiné …

Poruchy spánku:  ne  ano  problémové usínání  přerušovaný spánek  brzké probuzení  inverze Farmakologická Th:  hypnotika  sedativa 6. Výběr vhodného oděvu: Oděv těhotenský:  ano  ne Materiál oděvu:  přirozené materiály Čistota oděvu:  ano  ne

 umělé

7. Udržování tělesné teploty: Hodnota:  normotermie  hyperpyrexie

 subfebrilie

Oblečení vhodné k počasí:  ne

 febrilie

 pyrexie

 ano

Způsoby snižování vysoké teploty:  studené obklady  antipyretika  chlazená infuze 8. Udržování tělesné hygieny, ochrana pokožky, upravenost zevnějšku: Soběstačnost:  zcela soběstačná  částečně soběstačná  zcela nesoběstačná Zevnějšek:  upravená Hygienická péče:  ráno

mytí  oblékání jídlo

 zanedbaná  večer

 podle potřeby

Hodnocení rizika vzniku dekubitů – rozšířená stupnice Nortonové

Riziko dekubitů vzniká, při skóre méně než 25 bodů (čím méně bodů, tím vyšší riziko) Věk

Stav po- Další nekožky moci

Úplná

4 00 4 Normální 10

Malá

3 11 3 Alergie 3 Horečka 30 Diabetes 2 31 2 Vlhká 2 Anemie Karci60 nom Kache1 na 1 Suchá 1 xie Obezid ta 60 On.cév A jiné

Částečná

Žádná

4 Žádné

Tělesný stav

4 Dobrý

Stav vědomí

4 Dobrý

Pohyblivost

4 Úplná

3 Apatický 3 Částečně omezená Špatný 2 Zmatený 2 Velmi omezená Zhoršený

Podle závažnosti nemoci 3-1

Schopnost spolupráce

Velmi 1 Bezvěšpatný domí

1 žádná

Inkontinence

Aktivita

4 Není

4 Chodí

3 Občas

3 Dopro- 3 vod

2 Převážně močová

2 Sedač- 2 ka

1 Stolice i moč

1 Upoután na lůžko

Počet bodů: …………

4

1

9. Vyvarování se nebezpečí z okolí a zranění jiných: Riziko pádů podle Škrly Skóre 3 a vyšší signalizuje, že pacient je ohrožen rizikem pádu Pohyb Neomezený S použitím pomůcek Potřebuje pomoc Neschopen pohybu Vyprazdňování Nepotřebuje pomoc Historie nykturie/inkontinence Potřebuje pomoc Medikace Nemá rizikové léky Má léky ze skupiny: diuretik, antikonvulziv, antiparkinsonik, antihypertenziv, psychotropní léky nebo benzodiazepany Smyslové poruchy Žádné Vizuální, sluchové, smyslové deficity Mentální status Pacient orientován a bystrý Občasná/noční dezorientace Historie dezorientace/demence Věk 18 až 75 75 a více

0 1 1 1 0 1 1 0

1

0 1 0 1 1 0 1 Počet bodů ……….

10. Komunikace s okolím, vyjádření emocí, potřeb, obav a názorů: Typ osobnosti:  extrovert

 introvert

Komunikace:  komunikativní  nekomunikativní  odmítá komunikovat  nelze komunikovat (horečka, kóma) Bariera:  jazyková bariéra  jiná……………

mentální bariéra

Spolupráce:  spolupracuje  nespolupracuje Chování:  klidná  rozrušená  konfliktní 11. Konání pobožností, podle vlastní víry: Konáte pobožnost:  ne  ano  katolík  evangelista  muslim  budhista  baptista  jiné Zájem o duchovní péči v nemocnici:  ne 12. Práce, uspokojení z práce: Ergoterapie:  ne  ano Psychoterapie:  ne  ano Fyzioterapie:  ne  ano

 ano

13. Hry, rekreace:  kreslení

 pletení

 četba

 křížovky

14. Učení, rozvoj osobnosti: Edukace (kojení, dýchaní):  ne  ano Předporodní kurzy:  ne  ano Demonstrace:  ne  ano Nácvik činnosti (koupel novorozence):  ne  ano

Hodnocení bolesti Bolest:  ano

 bez bolesti

Typ bolesti:  akutní

 chronická

Charakter bolesti:  somatická

 viscerální

 neuropatická

Kvalita bolesti:  vystřelující  tupá  řezavá  bodavá  vystřelující  svíravá  pálivá  tlaková  tepavá  křečovitá kolikovitá  jiná …………. Časový horizont: (jak dlouho trvá bolest) ……………….. Faktory snižující bolest:  analgetika  masáž Faktory stupňující bolest:  pohyb

 úlevová poloha  jídlo

 hluk

 ledování

 menstruace

 jiné

Intenzita bolesti: Obličejová výrazová škála bolesti

stav utrpení

stav pohody

Lokalizace bolesti: Místo:  horní končetina  ruka

 noha

 záda

 trup

 hlava

 krk

 prsty

 pata

 klouby

 kosti

 dolní končetina

 břicho

 svaly

 pravá

 levá

MEDICÍNSKÝ MANAGEMENT: Ordinovaná vyšetření:

Medikamentózní léčba: 

Per os:



Intra venózní:



Per vaginam:

SITUAČNÍ ANALÝZA:

STANOVENÍ OŠETŘOVATELSKÝCH DIAGNÓZ A JEJICH ŘAZENÍ PODLE PRIORIT: Ošetřovatelská diagnóza:

Cíl:

Priorita: Výsledná kritéria:

Plán intervencí:

Realizace:

Ošetřovatelská diagnóza:

Cíl (dlouhodobý, krátkodobý):

Priorita: Výsledná kritéria:

Plán intervencí:

Realizace:

Hodnocení:

Poznámky:

Celkové hodnocení: Datum: Podpis:

Tento materiál je výstupem z projektu Modernizace obsahu a struktury vzdělávání v odborných ošetřovatelských předmětech, registrační číslo: CZ.2.17/3.1.00/36048, který realizuje Vysoká škola zdravotnická, o.p.s., Praha 5, Duškova 7, 150 00. Projekt byl podpořen v rámci operačního programu OPPA (Operační program Praha - Adaptabilita, http://www.prahafondy.eu/cz/oppa.html), který je spolufinancován ESF (Evropský sociální fond, http://www.esfcr.cz/).