VYSOKÁ ŠKOLA FINANČNÍ A SPRÁVNÍ, o.p.s. Katedra financí a finančních služeb Bakalářské kombinované studium
Roman Hojný Pojistné podvody a jejich prevence Insurance frauds and their prevention
BAKALÁŘSKÁ PRÁCE
Praha 2006
Vedoucí bakalářské práce: Ing. Václav Křivohlávek, CSc.
Poděkování Děkuji ing. Václavu Křivohlávkovi, CSc., vedoucímu bakalářské práce, a ing. Svatopluku Nečasovi z Masarykovy univerzity za poskytnutí cenných rad a připomínek k této bakalářské práci, které obohatily její formální i obsahovou úroveň.
Prohlášení
P r o h l a š u j i, že jsem tuto bakalářskou práci vypracoval zcela samostatně a veškerou použitou literaturu a další podkladové materiály, které jsem použil, uvádím v Soupisu bibliografických citací a v Bibliografii. ........................................
Abstrakt Předmětem bakalářské práce „Pojistné podvody a jejich prevence“ je seznámení s pojmem pojistný podvod, s jeho příčinami a typy. Podrobně je zde rozebrán pojistný podvod z hlediska trestného činu a jeho vyšetřování na úrovni Policie ČR. Protože finanční ztráty jsou pro pojišťovnu značné, vyměňují si pojišťovny zkušenosti s pojistnými podvody, vytvářejí databáze o klientech, kteří měli podvodné jednání, a vedou společné informační kampaně, jejichž cílem je seznámit veřejnost s problematikou pojistného podvodu. Každá pojišťovna si pak vytváří vlastní preventivní opatření jako směrnice, vlastní kontrolní a vyšetřovací týmy, forenzní audit, školení zaměstnanců. Jsou zde uvedeny i konkrétní příklady pojistných podvodů v životním, úrazovém a cestovním pojištění a v pojištění motorových vozidel.
Klíčová slova pojistný podvod, trestný čin, pojišťovna, pojistitel, pojištěný, pojistné plnění, pojistná událost
Abstract The theme of this bachelor work „Insurance frauds and their preventions“ is give information with notion insurance fraud, its root causes and its types. In detail is here insurance fraud from criminal site and its investigation on the Police Czech Republic level. Because financial loses are considerable for insurance company, the insurance companies change experiences with insurance frauds, they create databases about their clients, which had fraudulent actions, and guide common information campaign. Goal of this campaign is to give information to people about problems of insurance fraud. Each insurance company create its own preventive precaution, for example directive, own checking and inquisitorial teams, forensic audit, training of employees. Are introduced here concrete examples of insurance frauds in life, accident and travel insurance and in insurance of vehicles.
Keywords insurance fraud, criminal act, insurance company, insurer, insured, indemnity (lump-sum settlement), insured loss
Obsah 1 Úvod
7
2 Pojistný podvod
8
2.1 Příčiny pojistných podvodů
8
2.2 Typy pojistných podvodů
9
2.3 Pojistný podvod jako trestný čin
9
2.3.1 Vyšetřování pojistného podvodu
10
2.3.2 Typy trestných činů pojistného podvodu
12
3 Prevence a možnosti eliminace pojistných podvodů
16
3.1 Historie prevence pojistných podvodů v ČR
18
3.2 Preventivní činnost v boji proti pojistným podvodům
19
3.3 Možnosti eliminace pojistných podvodů
24
4 Příklady pojistných podvodů
27
4.1 Příklady pojistného podvodu v pojištění motorových vozidel
28
4.2 Příklady pojistných podvodů v životním pojištění
29
4.3 Příklady pojistného podvodu v úrazovém pojištění
29
4.4 Konkrétní příklady pojistného podvodu v cestovním pojištění
30
5 Závěr
31
Soupis bibliografických citací
33
Seznam tabulek
36
Seznam grafů
36
Seznam použitých zkratek
37
Seznam příloh
38
1
Úvod
Pojistné podvody jsou staré jako samotné pojišťovny. Trend zneužívání pojištění k vlastnímu obohacení je stále velice aktuální a trápí komerční pojišťovny na celém světě. Pojistné podvody zabírají širokou oblast pojišťovnictví, v podstatě lze říci, že s pojistným podvodem se můžeme setkat ve všech typech pojištění. Z tohoto důvodu se každá pojišťovna snaží s tímto problémem bojovat. V případě, že se některé z pojišťoven podaří odhalit nějaký nový způsob pojistného podvodu, tak se pojišťovny snaží, aby nedošlo k jeho zveřejnění v médiích. V případě zveřejnění by nastalo okamžité ukončení páchání tohoto podvodu ostatními pachateli. Ti by však vzápětí díky své rafinovanosti vymysleli jiný způsob, jak pojišťovnu připravit o její finanční prostředky. Cílem této bakalářské práce bude charakterizovat problematiku pojistného podvodu, jeho typy a vliv na hospodaření komerční pojišťovny. Další oblastí, kterou se bakalářská práce bude zabývat, jsou možnosti prevence a eliminace pojistných podvodů. Kapitola „Pojistný podvod“ bude definovat pojistný podvod, příčiny jeho vzniku a jeho základní typy. Dále v ní bude uveden způsob vyšetřování pojistného podvodu jako trestného činu. V následující kapitole dojde ke shrnutí historie prevence proti pojistným podvodům. Budou zde však také uvedeny i současné způsoby prevence a možnosti eliminace, které provádí pojišťovny. Kapitola „Příklady pojistných podvodů“ bude zaměřena na ukázky konkrétních pojistných podvodů, které se v poslední době odehrály na území České republiky. Součástí bakalářské práce bude také několik tabulek a grafů, které zachycují pojistné podvody v průběhu posledních několika let. Nebudou chybět ani vlastní komentáře autora bakalářské práce, které mají zhodnotit získané poznatky. Tyto komentáře budou od ostatního textu odlišeny kurzívou.
7
2
Pojistný podvod
Pojistný podvod je trestným činem patřícím do kategorie majetkové kriminality. Jedná se o velmi nebezpečnou formu trestné činnosti hlavně kvůli své kvalifikovanosti a výskytu v oblasti obecné a hospodářské kriminality. Předmětem útoku je pojistitel neboli pojišťovna. Trestného činu pojistného podvodu se dopustí ten, kdo při sjednávání pojistné smlouvy nebo při uplatnění nároku na plnění z takové smlouvy uvede nepravdivé nebo hrubě zkreslené údaje nebo podstatné údaje zamlčí, nebo kdo úmyslně vyvolá pojistnou událost, nebo kdo stav vyvolaný pojistnou událostí udržuje v úmyslu zvýšit vzniklou škodu.
2.1 Příčiny pojistných podvodů Příčiny pojistného podvodu spočívají především ve změně mentality směrem ke konzumnímu způsobu života. Ekonomická krize a nárůst nezaměstnanosti posilují názor, že pojišťovnictví, stejně jako další systémy rozdělující určité finanční prostředky, není nečestné napálit a okrást. Pojistný podvod je považován za druh ziskového sportu. [7] V každé zemi je podle životního stylu a kulturní úrovně obyvatel více běžný ten či onen typ pojistného podvodu. Jelikož se pojistná smlouva může týkat velkého množství různých situací, které jak z důvodů obchodních, tak i ekonomických nemohou být často předmětem systematické kontroly, naskýtá se nekonečná škála příležitostí k podvodům, a to během uzavírání smlouvy, v průběhu pojištění, resp. při eventuálním pojistném plnění. [6] Na základě sociologického výzkumu provedeného ve Velké Británii bylo zjištěno, že 48 % populace nevylučuje myšlenku svou pojišťovnu někdy v budoucnu podvést. Kvalifikované odhady expertů hovoří o v průměru 14 % podílu neodhalených pojistných podvodů na celkovém pojistném plnění v České republice. Ve světě je tento průměrný podíl 10 %. České pojišťovny odhadují, že 5-20 % pojistného plnění v jednotlivých odvětvích, což představuje minimálně 4 miliardy Kč, je vypláceno neoprávněně. 8
Každoročně nejvíce finančních ztrát způsobených pojistnými podvody přináší pojišťovnám pojišťění motorových vozidel, a to zhruba 80 %. [13]
2.2 Typy pojistných podvodů Pachateli pojistného podvodu jsou nejen jednotlivci, ale i organizované skupiny, které se dopouštějí podvodu při uzavírání pojistné smlouvy nebo při výplatě pojistného plnění. Nejrozšířenějším pojistným podvodem je z hlediska pachatele podvod, kdy běžný pojistník využije příležitosti, aby se obohatil. Tento typ podvodu se odhaluje velice těžko a je tudíž pro pojistitele nejnákladnější. Druhým typem pojistného podvodu je profesionální podvod, který páchají organizované skupiny a týká se převážně pojištění motorových vozidel.
Pojistný podvod při uzavírání pojistné smlouvy je charakteristický zatajením skutečností důležitých pro ocenění rizika z obav před odmítnutím poskytnutí pojistné ochrany pojistitelem nebo za účelem získání výhodnějších podmínek, dále pak zatajením již existujících pojištění vztahujících se k témuž riziku z důvodu přípravy podmínek pro získání pojistného plnění od několika pojistitelů nebo uzavíráním pojistných smluv na neexistující majetek. Další možností je úmyslné stanovení vyšší hodnoty pojišťovaného majetku z důvodu obohacení se v případě náhodné nebo vyprovokované pojistné události. Při výplatě pojistného plnění dochází k pojistnému podvodu tehdy, když pojištěný záměrně způsobí událost, kterou nahlásí pojistiteli jako událost nahodilou, tedy pojistnou (úmyslná škoda), nebo nahlásí událost, ke které ve skutečnosti ani nedošlo (falešná deklarace). Dalším způsobem je, úmysl pojištěného vtěsnat pojistnou událost do rámce poskytnuté pojistné ochrany, nebo nahlásit vyšší škodu, než k jaké skutečně došlo, případně snaha o získání pojistného plnění za škody, jež pojistnou smlouvou nejsou kryty vůbec. [6]
2.3 Pojistný podvod jako trestný čin Pojistný podvod je jako trestný čin zakotven v právním řádu České republiky v § 250a zákona č. 253/1997 Sb., kterým se mění a doplňuje zákon č. 140/1961 Sb., trestní zákon, ve znění pozdějších předpisů, a který nabyl účinnosti 1. ledna 1998 (viz příloha č. 1). 9
Pachatele trestného činu pojistného podvodu lze charakterizovat podle předmětu útoku. Obecně lze říci, že nemusí mít žádné intelektuální nebo jiné schopnosti. Může jím být kdokoliv, kdo má způsobilost k právním úkonům a je oprávněný uzavřít pojistnou smlouvu. Dalším předpokladem je, že pachatel musí vlastnit popř. mít v nájmu určitou věc, která je předmětem pojištění nebo učinit jednání nebo provozovat činnost, které jsou předmětem pojištění. Vlastnosti pachatele trestného činu podvodu musí naopak mít pachatel, který se dopouští pojistného podvodu u pojištění podnikatelů a průmyslu a úvěrového pojištění. Tito pachatelé musí být intelektuálně na výši, schopní navazovat kontakty, být znalí v problematice, výřeční, schopní improvizovat a přizpůsobit se situaci tak, aby přesvědčili osoby, které s nimi uzavírají pojistnou smlouvu, že nemají podvodné úmysly. [7]
2.3.1 Vyšetřování pojistného podvodu
Jestliže zaměstnanec pojišťovny při výkonu své pracovní činnosti nebo v souvislosti s touto pracovní činností získá podezření z páchání pojistného podvodu nebo jiného trestného činu v souvislosti s činností pojišťovny, je povinen tuto skutečnost bezodkladně oznámit určeným osobám v pojišťovně (oddělení forenzního auditu), které získané informace vyhodnotí a určí konkrétní postup pojišťovny pro prověření takového podezření. Po ukončení šetření stanoví toto oddělení závěry a doporučí další postup pojišťovny např. podá formou trestního oznámení podmět orgánům činným v trestním řízení k zahájení trestního stíhání, sníží nebo odmítne pojistné plnění, vypoví pojistnou smlouvu nebo od ní odstoupí. [25] Zjistí-li pojišťovna pokus o pojistný podvod, může na základě sjednaných pojistných podmínek pojistné plnění krátit nebo úplně odmítnout. Pro pojištěného nebo pojistníka, který záměrně uvedl nepravdivé údaje, to v praxi znamená, že nemusí dostat ani to, na co by měl za normálních okolností nárok. Podá-li pojišťovna trestní oznámení na Policii ČR, musí současně předložit veškeré podklady, které se týkají daného trestního oznámení (co bylo předmětem pojistné smlouvy, na základě jakých písemných dokladů byla pojistná smlouva uzavřena, kdo, kdy a prostřednictvím koho byla smlouva uzavřena, kdy, kde a kým byla pojistná událost 10
oznámena, na základě čeho pojistitel usoudil, že se jedná o pojistný podvod). Policie u předložených
materiálů
provede
ohledání.
Toto
ohledání
je
provedeno
na kriminalisticko-technických a expertizních pracovištích policie. Zaměřuje se zejména na to, zda nejsou předložené doklady padělány a nejsou na nich stopy po padělání, zda jsou vhodné k expertize ručního písma a zda předložené doklady byly vydány právnickou nebo fyzickou osobou uvedenou na těchto dokladech. K výslechu svědků přistupuje policie v případě organizované trestné činnosti nebo při ověřování pravosti některého z dokladů předložených při sjednání pojistné smlouvy. V ostatních případech se výslech svědků neprovádí z důvodu písemného sjednání pojistné smlouvy a hlášení pojistné události. Po vyhodnocení těchto úkonů dochází ke stanovení vyšetřovacích verzí: 1. Verze k trestnému činu Je nutné prověřit a zároveň získat důkazy o tom, zda se daný skutek opravdu stal, jakým způsobem byl spáchán a co ke spáchání tohoto skutku přispělo. 2. Verze k totožnosti pachatele K vytyčování verzí k totožnosti pachatele dochází pouze výjimečně, protože při sjednání pojistné smlouvy je vždy znám pojištěný (pachatel). 3. Verze k pobytu známého pachatele Pachatel trestného činu pojistného podvodu mění často místo svého pobytu. Vyšetřovatelé ve spolupráci s pracovníky kriminální služby vytyčují verze směřující k předpokládanému pobytu pachatele a k jeho možnému dalšímu pohybu. Najde-li policie pachatele, dochází k jeho předvedení a následnému výslechu, který musí být vždy velice pečlivě připraven, neboť na jeho základě by mělo dojít k objasnění skutečností týkajících se trestného činu pojistného podvodu (např. kdy se obviněný rozhodl spáchat trestný čin pojistného podvodu, jak se připravoval ke spáchání trestného činu pojistného podvodu, jaký byl zisk obviněného, zda se trestného činu pojistného podvodu účastnila ještě jiná osoba a jakým způsobem). Při vyšetřování může policie provést osobní a domovní prohlídku, ale pouze na základě nařízení, jehož důvody jsou taxativně vymezeny v ustanovení trestního řádu, nebo využít znaleckých expertiz (ručně psaného písma, grafických expertiz, expertizy z oboru účetnictví). Při vyšetřování trestného činu pojistného podvodu dochází k situaci, kdy nemůžeme jednoznačně říci, že byl spáchán trestný čin. V případě prokázání této trestné činnosti 11
a sdělení obvinění určité osobě se můžeme setkat s vyšetřovacími situacemi typickými pro trestný čin podvodu např. obviněný trestnou činnost přiznal nebo ji popírá, obviněný doznává jednání, popírá však úmysl uvést někoho v omyl, nebo využít omylu poškozeného popř. obviněný odmítá vypovídat. [6]
2.3.2 Typy trestných činů pojistného podvodu
Trestné činy pojistného podvodu můžeme rozdělit podle toho, zda předmětem útoku jsou pojistné smlouvy uzavřené v rámci životního nebo neživotního pojištění nebo podle osoby pachatele. V životním pojištění se můžeme setkat s pojistným podvodem nejčastěji v pojištění osob, důchodovém pojištění, úrazovém pojištění, pojišťění léčebných výloh, pojištění příjmů v době pracovní neschopnosti. V neživotním pojištění se můžeme setkat s pojistným podvodem nejčastěji v pojištění majetku a odpovědnosti za škodu, pojištění domácnosti, pojištění staveb, havarijním pojištění motorových vozidel, pojištění odpovědnosti za škodu způsobenou provozem motorového vozidla, pojištění odpovědnosti za škodu při výkonu povolání, pojištění podnikatelů, úvěrové pojištění.
Praktické aspekty vyšetřování pojistných podvodů
Pojistné podvody lze tedy konkrétněji rozdělit v závislosti na produktu, kterého se týkají, a to na: A.
Pojistný podvod v pojištění domácnosti a v pojištění budov občanů
Pracovníci pojišťoven, od kterých lze čerpat operativní informace o podvodném jednání, vědí, že sporné pojistné události se mohou týkat jak nemovitého majetku (budov), tak majetku, který je předmětem pojištění domácnosti. Při posuzování těchto škod se nesmí nechat zmást sociálním postavením toho, kdo uplatňuje nárok na náhradu škody. Příkladem indikátoru pojistného podvodu může být i to, že pojištění bylo sjednáno s minimem výluk, že jsou pojišťovány staré a nemoderní předměty, pojištěný se vyhýbá kontaktu s pracovníky
12
pojišťovny, vzniklá škoda je neslučitelná s okolnostmi, které ji doprovázejí tzn. nemohla tak proběhnout. B. Pojistný podvod v pojištění podnikatelů (obchodního majetku) Potencionální pojistné podvody signalizuje vysoký škodní průběh v pojištění podnikatele. Identifikace pojistného podvodu může být provedena v kterékoliv fázi šetření pojistné události. Dále uvedené příklady indikátorů umožňují pracovníkům pojišťovny vzniklou škodu správně kvalifikovat jako spornou událost a následně z nich vyvodit příslušné kroky k odhalení trestného činu pojistného podvodu. Za indikátor můžeme považovat například špatný stav provozovny nebo zařízení, omezení provozu společnosti – ztráta odbytu, chybějící dokumentace, nepostačující nebo naopak přemíra dokumentace k odcizenému zboží, neexistence řádného bezpečnostního zařízení, velké dluhy nebo problémy s tokem peněz. C. Pojistné podvody v úrazovém pojištění, pojištění odpovědnosti zaměstnavatele, pojištění denní podpory v nemoci, pojištění pobytu v nemocnici K identifikaci pojistného podvodu může dojít v jakékoliv fázi řešení pojistné události. Zjištěné podvodné jednání může mít formu izolované události nebo může být součástí celého řetězce. Za indikátory můžeme považovat například nedávný nárůst pojistných částek, plnění a náhrady jsou v rozporu se zaměstnáním, neslučitelnost poranění s daným popisem, spornou zdravotnickou dokumentaci nebo časté změny pojistitele. D. Pojistný podvod v cestovním pojištění U cestovního pojištění se jedná o komplexní smlouvu, která sdružuje více garancí z odlišných pojistných produktů, proto jsou zde různé typy indikátorů pojistného podvodu např. z pojistné smlouvy (datum cesty je v rozporu s dobou platnosti pojistky), zdravotní indikátory (asistenční služba nebyla kontaktována v době zranění nebo onemocnění), zrušení zájezdu (podezřelé storno poplatky za zrušení zájezdu), odcizení zavazadel (váha nahlášených zavazadel nekoresponduje s váhou uvedenou na přepravních dokladech) apod. E. Pojistný podvod v pojištění motorových vozidel (havarijní pojištění) U havarijního pojištění je veliké množství identifikátorů, které umožňují pracovníkům pojišťovny, aby byla sporná pojistná událost rozeznána. Identifikace potenciálního pojistného podvodu se může uskutečnit v jakékoliv fázi řešení pojistné události. Jako příklad identifikátoru může být uvedena neúplná nebo sporná dokumentace o vozidle, propadlá technická prohlídka nebo v blízké době vyprší její platnost, dále pak rozporné místo škody, sporné užití vozidla v době pojistné události nebo vniknutí do vozidla v rozporu s uvedenými okolnostmi. [6]
13
V tabulce č. 1 jsou pro názornost ukázány jednotlivé typy pojistných podvodů za rok 2005 vyhodnocené pojišťovnou Kooperativa. Jak je patrné z této tabulky, skončí jedna část z takto odhalených pojistných podvodů trestním oznámením pojišťovny na Policii ČR a druhá část odmítnutím zaplacení pojistného plnění z důvodu porušení pojistných podmínek, nezdokumentování škody nebo včasného nenahlášení škody. Tabulka č. 1: Statistický přehled šetřených pojistných případů za rok 2005, které vyhodnotila Kooperativa, pojišťovna, a.s. Ukončeno případů Typ
Šetřeno
pojistného
celkem
podvodu
Celkem
Z toho
Náklady
Trestní
úspěšně oznámení
Chráněná
Zachráněná
na
hodnota
hodnota
šetření
v tis.Kč
v tis.Kč
CELKEM v tis.Kč
Odcizená
69
44
28
26
65 694
36 245
1 687
135
88
39
38
46 415
12 902
447
109
67
37
26
32 831
10 196
245
Vloupání
29
20
8
5
24 292
8 332
19
Požáry
14
7
6
6
163 895
42 191
74
Ostatní živel
13
5
3
8
66 579
30 589
-
Úrazy
10
5
4
2
885
320
-
10
5
4
1
7 505
42
-
389
221
129
112
408 096
140 817
2 472
vozidla Havarovaná vozidla Povinné ručení
Ostatní škody Celkem
Pramen: Kooperativa, pojišťovna, a.s. – Statistický přehled šetřených pojistných případů za rok 2005 [28]
Vedle rozdělení podle předmětu útoku, lze pojistný podvod rozdělit podle osoby pachatele na vnější pojistný podvod a vnitřní pojistný podvod.
Vnější pojistný podvod - pachatelem je pojištěný (osoba, která je pojištěná v pojistné smlouvě nebo osoba, jejíž majetek je pojištěn) nebo osoba (pojistník), která uzavřela s pojistitelem (pojišťovnou) pojistnou smlouvu. Pachatel v tomto případě většinou nemá žádné spolupachatele mezi zaměstnanci pojišťovny. Uvádí pojišťovnu 14
v omyl nebo využívá omylu při sjednávání pojistné smlouvy, nebo při uplatňování nároku na pojistné plnění (podvodné jednání).
Vnitřní pojistný podvod - pachatelem je zaměstnanec pojišťovny, který však má obvykle za spolupachatele pojištěného nebo pojistníka. Pachatel zná dobře činnost pojišťovny a při sjednání pojistné smlouvy nebo při uplatňování nároku na pojistné plnění využívá různých nedokonalostí daného pojistného produktu. [6] Zejména se jedná o pachatele z řad likvidátorů pojistných událostí. Likvidátor plnění z pojistné události úmyslně nadhodnotí např. nedokonalé nafocení předmětu pojištění, záměrná záměna fotografií, totální škoda versus náhrada za opravu. Zmíněná nedokonalost pojistného podvodu je důsledkem snahy pojišťovny o zacelení mezery na trhu s pojištěním. Každá pojišťovna se v rámci sestavení svého produktu snaží o zohlednění rizika, na které produkt sestavuje (ekonomický pohled, zaplnění mezery na trhu s pojištěním a cílovou skupinu, pro kterou je produkt připraven). V rámci konkurenčního boje se snaží o zajištění určitého benefitu k danému produktu, který je nabízen na trhu, úprav a zmírnění pravidel výluk ve prospěch klienta. Tímto vznikají nedokonalosti na pojistných produktech, které může pachatel trestné činnosti využít. Jako příklad může být uvedeno tzv. pojištění „Autoživel“, což znamená živelní pojištění zdarma k pojištění odpovědnosti za škodu způsobenou provozem vozidla. Tento druh pojištění nabízí Kooperativa, pojišťovna, a.s., aby získala na pojistném trhu větší podíl v tomto pojištění. Živelní rizika, která jsou v tomto pojištění vyjmenována, mohou způsobit snahu určitých osob nebo skupin osob o uplatnění škody, která byla způsobena v dřívějším období nebo nemá žádný charakter živelní škody. Ve skutečnosti to následně vypadá tak, že pachatel vyčká potřebných klimatickým podmínek (např. kroupy, nebo pád větve ze stromu v důsledku větru) a uplatní škodu na vozidle, která vznikla například poškozením při nehodě nebo vlivem hry dětí, psa, či jiným způsobem. Jelikož uvedené jednání se těžko dokazuje, může být tato skutečnost považována za nedokonalost pojistného produktu.
15
3
Prevence a možnosti eliminace pojistných podvodů
Pojistný podvod způsobuje pojišťovnám a jejich klientům na celém světě obrovské finanční ztráty (viz graf č. 1 a 2). Kvalifikované odhady expertů hovoří o v průměru 10 % podílu neodhalených pojistných podvodů na celkovém vyplaceném pojistném plnění v evropském měřítku. Nejvíce finančních ztrát způsobuje pojistný podvod v oblasti pojištění motorových vozidel. Odhad celkových ztrát pojišťoven způsobených pojistným podvodem jen u havarijního pojištění motorových vozidel činil v ČR v letech 2000-2003 celkem kolem 6 miliard Kč. Problematičtější jsou v tomto směru individuálně dovezená vozidla, jejichž pojištění vykazuje vyšší škodní průběh než v případě vozidel zakoupených na tuzemském trhu. Pro pojišťovnu z toho vyplývá, že vyplatí na pojistném plnění více než vybere na pojistném. Finanční ztráty negativně ovlivňují hospodářské výsledky pojistitelů a ve svém důsledku mají vliv i na stanovení výše pojistného u nabízených produktů. Přehled finančních ztrát v ČR za posledních šest let ukazuje graf č. 1. Graf č. 1: Přehled finančních ztrát v ČR za posledních šest let 200
Škoda v mil. Kč
180 160 140 120 100 80 60 40 2000
2001
2002
2003
2004
2005
Rok Škoda v mil. Kč
Pramen: Policejní prezídium ČR – Statistické výkazy trestního řízení za roky 2000-2005 [26]
Údaje uvedené v grafu zobrazují pouze prokázané finanční ztráty. Skutečná výše škod je nepochybně výrazně vyšší. 16
Přehled finančních ztrát za rok 2005 dle krajů ČR zobrazuje graf č. 2. Graf č. 2: Finanční ztráty v jednotlivých krajích ČR v roce 2005 40
Škody v mil. Kč
35 30 25 20 15 10 5
Kraje
Západočeský
Východočeský
Severomoravský
Severočeský
Středočeský
Praha
Jihomoravský
Jihočeský
0
Škody v mil. Kč
Pramen: Policejní prezídium ČR – Statistický výkaz trestního řízení za rok 2005 [26]
Různé finanční ztráty v jednotlivých krajích jsou způsobeny různými podmínkami pro vznik pojistného podvodu (např. Praha je hlavní město ČR, ve kterém se soustřeďuje hodně lidí s pochybnou existencí, Severočeský a Východočeský kraj má hranice s Polskem, přes které jsou odvážena kradená vozidla z pojistných podvodů do zahraničí apod.). Vzhledem k objemu ztrát způsobených pojistnými podvody je třeba vyvíjet snahu o jejich eliminaci. Jednotlivé pojišťovny i jejich sdružení na národní i nadnárodní úrovní proto s pojistným podvodem svádějí trvalý zápas. Česká asociace pojišťoven (ČAP) věnuje boji proti pojistnému podvodu trvalou pozornost již od svého založení v roce 1994. V rámci asociace se pojistnému podvodu trvale věnuje jeden z jejich výkonných orgánů, a to Sekce pro prevenci pojistného podvodu. Ve své odborné působnosti se zaměřuje na otázky prevence a represe pojistného podvodu ve všech odvětvích pojištění, zpracovává připomínky k souvisejícím právním předpisům, připravuje metodická doporučení pro členy ČAP, zabezpečuje výměnu zkušeností získaných v rámci členských pojišťoven i se zahraničními pojistnými trhy a organizuje spolupráci se specializovanými orgány těchto trhů 17
a ve spolupráci se sekcí public relations se podílí na preventivních akcích ve vztahu k veřejnosti. ČAP zpracovala interní metodickou příručku pro prevenci, vyšetřování a indikaci pojistných podvodů. Indikátory napomáhají při zvyšování účinnosti práce všech, kteří se předmětnou agendou v pojišťovnách zabývají. [7]
3.1 Historie prevence pojistných podvodů v ČR Historie prevence pojistných podvodů v České republice lze rozdělit do pěti etap, jejichž počátek se datuje do poloviny minulé dekády. První etapa začala 13. 4. 1995, kdy na výzvu Evropského pojišťovacího výboru (CEA) a hlasů v českém pojišťovnictví došlo k zřízení dočasné pracovní skupiny řešící pojistný podvod v rámci legislativní sekce ČAP. Tato etapa byla zaměřena na získávání odborných materiálů o pojistném podvodu. Na nadnárodní úrovni, kde ČR reprezentovaly orgány ČAP, se podařilo získat od některých zemí základní podklady o problematice pojistného podvodu a zároveň navázat kontakty se zahraničními subjekty. Počátek druhé etapy je vymezen únorem 1997, kdy vznikla Stálá pracovní skupina pro prevenci podvodu. Cílem této etapy bylo vymezení skutkové podstaty trestného činu pojistného podvodu. Dále probíhaly první pokusy o vytvoření informačního systému České asociace pojišťoven, které se bohužel nepodařilo v této době zavést do praxe. Nabytím účinnosti zákona č. 253/1997 Sb., kterým se mění a doplňuje zákon č. 140/1961 Sb., trestní zákon, dne 1. 1. 1998 byla zahájena třetí etapa řešení pojistných podvodů. Česká asociace pojišťoven vydala v říjnu 1998 „Příručku pro prevenci, vyšetřování a indikaci pojistných podvodů“, která byla vrcholem této etapy. V důsledku pochopení nutnosti boje s pojistným podvodem byly ustanoveny granty pro prevenci a represi pojistných podvodů a vytvořeny speciální útvary, které se zaměřovaly na danou problematiku. Připravoval se vládní návrh nového zákona o pojišťovnictví, který měl řešit otázku mlčenlivosti. Čtvrtá etapa byla vymezena datem 1. 4. 2000, kdy nabyl účinnosti zákon č. 363/1999 Sb., o pojišťovnictví. Brzy se však ukázalo, že text zákona upravující problematiku mlčenlivosti je pro potřeby pojišťovací praxe nevyhovující. Jedním z problémů, které zákon přinesl bylo sousloví „podvodné jednání“. Za podvodné jednání bylo považováno 18
pouze pravomocné rozhodnutí orgánů činných v trestním, občansko právním či jiném řízení týkající se podvodu. Dalším problémem byla možnost vzájemné informovanosti o osobních údajích omezená pouze na pojistníky a pojištěné. V úvahu nebyly brány leasingové společnosti, u nichž je pojistníkem a pojištěným právě leasingová společnost a nájemce, který se dopustil pojistného podvodu, není na základě těchto smluv v právním vztahu s pojišťovnou. V druhé polovině roku 2001 se Stálá pracovní skupina pro prevenci podvodu zaměřila na legislativní problémy jako např. ustanovení o možnosti odmítnutí plnění a vztah k výměně informací mezi pojišťovnami (mlčenlivost a zákon o ochraně osobních údajů). V této době došlo k významnému posunu názorů na důležitost a aktuální potřebu informačního systému pojišťoven. V dubnu 2001 konstatovalo prezidium České asociace pojišťoven jako nejdůležitější úkol vytvoření databáze klientů, kteří měli podvodné jednání, byli dlužníky nebo jsou vícenásobně pojištěni. Pro praktické potřeby pojišťoven byly vypracovány vzorové teze pro zpracování vnitřních směrnic pojišťoven v oblasti organizace boje s pojistným podvodem a metodika „Kritéria pro kvalifikovaný odhad nákladů podvodných jednání na předepsaném pojistném a pojistném plnění“. Počátek páté etapy lze vymezit nabytím účinnosti zákona č. 126/2002 Sb. (novela zákona o pojišťovnictví a dalších právních předpisech). Tímto zákonem došlo k dalšímu zkvalitnění legislativních podmínek pro prevenci a odhalování pojistných podvodů. Vzájemná informovanost už není vázána pouze na pojistníky a pojištěné, kteří se dopustili podvodného jednání, ale zaměřuje se na pojištění fyzických a právnických osob při šetření nutném k zjištění povinnosti pojišťovny plnit. [7]
3.2 Preventivní činnost v boji proti pojistným podvodům Prevence pojistných podvodů by měla spočívat zejména v posílení kontroly při uzavírání smluv a při likvidaci pojistných událostí. Zároveň by pojistitelé neměli uvádět na trh příliš zneužitelné produkty, které v případě pojistné události přinesou pojištěnému obohacení, které je pro něj v případě finančních potíží velikým lákadlem. Dále by měly být podněcovány věcné formy pojistného plnění např. zaplacení přímých nákladů na opravy v pověřené dílně.
19
Součástí preventivní činnosti pojišťoven proti pojistným podvodům je forenzní audit, který má nezávislé postavení s kompetencemi prověřovat aktivity spojené s činností pojišťovny. Jedná se o nezávislou a objektivní vyšetřovací činnost (vyšetřování podezření z pojistných podvodů, nebo jiné trestné činnosti páchané ze strany klientů, obchodních partnerů, zaměstnanců i jiných osob v souvislosti s činností pojišťovny). [25] Další součástí preventivní činnosti pojišťovny je školení vlastních zaměstnanců tak, aby i oni dokázali rozpoznat jednání pojištěného nebo pojistníka, které signalizuje, že by se mohlo jednat o pojistný podvod. K rozpoznání tohoto záměru slouží indikátory - faktory (údaje, profily) pojistné události, které signalizují, že pojistná událost může být podvodná. Naznačují, zda se jedná o pojistný podvod formou izolované události nebo zda je tento podvod součástí celého řetězce pojistných podvodů. Identifikace potencionálního pojistného podvodu se objevuje v jakékoliv fázi pojistné události a existuje mnoho indikátorů, které umožňují, aby pojistná událost byla označena za spornou. Indikátory dělíme podle jejich vztahu k pojistné smlouvě a pojištěnému nebo pojistníkovi. V průběhu pojištění se můžeme setkat s některým z následujících indikátorů pojistného podvodu, které mají vazbu na konkrétní druh pojištění: -
několik škod během krátkého období,
-
absence pojistné historie a minulých pojištění,
-
přerušení pojištění,
-
časté změny pojistitelů,
-
zatajení dřívějších postihů,
-
zatajení škodního průběhu.
Jakákoliv neobvyklá nebo krajní chování a postoj mohou v sobě zahrnovat pokus o pojistný podvod. Tím může být cokoliv od vyhýbavého nebo nepřátelského přístupu až k chování přátelskému nebo přespříliš kooperativnímu, jako je například: -
pozdní placení pojistného nebo neplacení pojistného,
-
tlak na rychlou výplatu pojistného plnění v hotovosti a nikoli převodem na účet,
-
neobvyklá informovanost o rozsahu pojistného krytí a vzniku škod.
Další indikátory, které mohou naznačovat, že se jedná o pojistný podvod, jsou spojeny s dokladovanými dokumenty při uzavírání pojistné smlouvy nebo při uplatňování nároku 20
na pojistné plnění (např. absence nebo naopak přemíra stvrzenek, dokumentace pochází z různých zdrojů, ale ty obsahují podobný rukopis, typ písma, případně stejné pravopisné chyby, daň z přidané hodnoty je zahrnuta, ale účetně nesouhlasí). Kromě pojišťoven se trestnou činností pojistného podvodu zabývá i Policie České republiky, a to, jak již bylo uvedeno výše, na základě trestního oznámení ze strany pojišťovny nebo na základě vlastního šetření např. na základě udání třetí osobou. Pro vyšetřování pojistných podvodů má Policie ČR vytvořená specializovaná pracoviště a specializované týmy. V dubnu 2005 byla podepsána dohoda o spolupráci mezi Policií ČR a Českou asociací pojišťoven. Cílem dohody je upravení vzájemných vztahů a efektivního spolupůsobení proti páchání trestné činnosti.
V příloze č. 3, 4 a 5 je uveden přehled vyšetřovaných pojistných podvodů dle statistických výkazů trestního řízení Policie ČR za roky 2000-2005. Nejvíce pojistných podvodů, které vyšetřuje Policie ČR, se týká motorových vozidel. Pojistný
podvod
spáchaný
v souvislosti
s pojištěním
motorových
vozidel
mívá
i mezinárodní charakter (organizované skupiny, které kradou pojištěná vozidla a odvážejí je do zahraničí např. Ruska a Polska nebo dovážejí ze zahraničí do ČR nabourané automobily a zde je používají k pojistným podvodům). Tabulka
č.
2:
Statistický
přehled
vyšetřovaných
pojistných
podvodů
Policií
České republiky v roce 2005 Objasněno
Z toho Zjištěno
ukončeno prověřování
Česká republika
489
468
Počet 452
Dodatečně 15
Škody v tis. Kč Celkem 467
CelkemZajištěno 86 205
410
Pramen: Policejní prezídium ČR – Statistický výkaz trestního řízení za rok 2005 [26]
Velká část oznámení pojišťoven pro podezření ze spáchání trestného činu pojistného podvodu končí odložením věci dle § 159a odst. 1 trestního řádu, podmíněným zastavením trestního stíhání dle § 307 trestního řádu nebo schválením narovnání a zastavením 21
trestního stíhání dle § 309 trestního řádu, přičemž výše narovnání není v relaci se závažností trestného činu. [8] Příčinou těchto závěrů je nejen nedostatek důkazů (nesprávné a nedokonalé šetření likvidátorů, či dokonce úmyslné napomáhání likvidátora nebo jiného pracovníka pojišťovny), ale i to, že orgány činné v trestním řízení posuzují tento trestný čin dle §250 trestního zákona a při posuzování je brána v úvahu výše způsobené škody, i když se jedná o velice významný delikt. Grafy na následujících stranách ukazují policejní statistiky zjištěných a objasněných pojistných podvodů za posledních šest let v celé ČR a za rok 2005 v jednotlivých krajích ČR. Graf č. 3: Rozdíl mezi zjištěnými a objasněnými pojistnými podvody Policií ČR
700
Počet poj. podvodů
650 600 550 500 450 400 350 300 2000
2001
2002
2003
2004
2005
Rok Zjištěné poj.podvody
Objasněné poj. podvody
Pramen: Policejní prezídium ČR – Statistické výkazy trestního řízení za roky 2000-2005 [26]
Rozdíl mezi zjištěnými a objasněnými pojistnými podvody je zapříčiněn tím, že některé případy pojistného podvodu potřebují delší dobu na prověřování (tím dojde k jejich
22
objasnění až v následujícím roce) a ne každý zjištěný pojistný podvod se podaří policii prokázat. Na následujících grafech jsou pro názornost uvedeny zjištěné a objasněné pojistné podvody rozdělené podle jednotlivých krajů v České republice. Z grafu č.4 je patrné, že největší část koláče zabírá hlavní město Praha, následuje severomoravský a severočeský region. Počet pojistných podvodů v severních regionech je zřejmě dán poměrně velkou nezaměstnaností a tedy snahou lidí přijít k penězům jakýmkoli jiným způsobem. Na grafu č.5 je porovnání zjištěných a objasněných pojistných podvodů. Největší rozdíl má opět Praha a severomoravský kraj. Z těchto dvou grafů daleko nejlépe vychází kraj východočeský a to jak v nízkém počtu pojistných podvodů, tak i ve velké objasněnosti pojistných podvodů.
Graf č. 4: Zjištěné pojistné podvody v roce 2005 podle krajů ČR 7%
10%
8%
5% 14%
36%
13% 7% Jihočeský
Jihomoravský
Praha
Středočeský
Severočeský
Severomoravský
Východočeský
Západočeský
Pramen: Policejní prezídium ČR – Statistický výkaz trestního řízení za rok 2005 [26]
23
Graf č. 5: Počet pojistných podvodů a jejich objasněnost za rok 2005 v jednotlivých krajích ČR 200
Počet poj. podvodů
180 160 140 120 100 80 60 40 20
Kraje
Zjištěné poj. podvody
Západočeský
Východočeský
Severomoravský
Severočeský
Středočeský
Praha
Jihomoravský
Jihočeský
0
Objasněné poj. podvody
Pramen: Policejní prezídium ČR – Statistický výkaz trestního řízení za rok 2005 [26]
3.3 Možnosti eliminace pojistných podvodů Jak již bylo uvedeno, pojistný podvod představuje pro všechny pojišťovny velký problém, proto se musí pojišťovny snažit jejich vzniku zabránit nebo jejich množství alespoň eliminovat. Eliminace musí probíhat nejen v jednotlivých pojišťovnách, ale i globálně v rámci pojistného trhu. Pojišťovny se snaží zabránit pojistným podvodům hlavně aktivními kontrolními opatřeními při uzavírání smluv a při likvidaci pojistných událostí. K tomu využívají možnosti využití postupů externích subjektů (např. znalecké posudky a grafické expertizy), smluvních servisů, jejichž zaměstnanci jsou proškoleni v problematice pojistných podvodů a informační technologie pro odhalování pojistných podvodů (např. technologické systémy pro detekci). Technologický systém pro detekci pojistných podvodů je založen na automatickém zpracování dat o pojistných smlouvách a pojistných událostech. To znamená, že ke každé hlášené pojistné události počítače pravidelně zpracovávají stovky údajů, automaticky 24
vyhledávají podezřelé kombinace a označují ty pojistné události, u nichž je velká pravděpodobnost podvodu. Během několika minut tak získá pracovník pojišťovny řadu informací. Pojišťovny využívají možnosti eliminace pojistných podvodů pomocí informačních technologií především u pojistného podvodu v pojišťění motorových vozidel. Dalším způsobem předcházení pojistným podvodům je vydávání a dodržování vnitropodnikových směrnic, které se zaměřují na prevenci pojistného podvodu a zřízení oddělení forenzního auditu, který provádí nezávislou a objektivní vyšetřovací činnost pomocí specializovaných vyšetřovatelů, kteří jsou zaměstnanci pojišťovny. V rámci pojistného trhu se pojišťovny snaží eliminovat možnost pojistného podvodu tím, že si vzájemně vyměňují informace a zkušenosti s pojistnými podvody, spolupracují s ostatními sektory finančních služeb a rozvíjejí spolupráci se státními orgány činnými v trestním řízení (Policie ČR, justice). Společně vedou informační kampaně o pojistném podvodu, jejichž účelem je vyvolání zájmu nejširší veřejnosti o tuto problematiku (tiskové zprávy, brožury apod.), vytvářejí databázi klientů, kteří měli podvodné jednání, byli dlužníky nebo jsou vícenásobně pojištění. Nechybí ani zajišťování odpovídajícího vzdělání a školení pracovníků pojišťoven v oblasti odhalování podvodných operací. [6] S vědomím nebezpečí plynoucího z pojistných podvodů jako nezákonných aktivit a z potřeby razantně a nekompromisně proti pojistnému podvodu a jiné trestné činnosti ve všech druzích pojištění bojovat, by měla představenstva pojišťoven vydávat vnitřní rozhodnutí, kterými se upraví postupy pojišťovny a jejich zaměstnanců při realizaci preventivních opatření a odhalování pojistných podvodů, s cílem minimalizovat škody způsobené trestnou činností. Úspěšnost realizace ochranných opatření pojišťovny v boji s pojistným podvodem je přímo závislá na aktivní spolupráci všech zaměstnanců pojišťovny a na jejich schopnostech indikovat a odhalovat pojistné podvody i jinou trestnou činnost. Další možností eliminace pojistných podvodů u pojištění motorových vozidel by bylo zavedení účinnější kontroly individuálně dovážených vozidel, a to zejména prověřováním pravosti identifikátorů, jehož cílem by bylo zjistit a potvrdit originálnost továrních údajů
25
(VIN, číslo motoru, typový kód) a ověřit, že údaje uvedené v dokladech k vozidlu odpovídají údajům na vozidle. Legislativní úpravou by bylo možné usnadnit prošetřování škodní události v souvislosti s individuálně dovezenými vozidly. Pracovníci celní správy by museli individuálně dovážená vozidla nafotit a popsat rozsah jejich poškození. V souvislosti s tím by muselo být umožněno policii i pojišťovnám nahlížení do celního spisu, tzn. celní úřad by musel být zbaven mlčenlivosti ve smyslu § 24 odst. 4 zákona č. 337/1992 Sb., o správě daní a poplatků. Dále by pomohlo, kdyby na základě legislativního opatření nebylo umožňováno v České republice přihlásit do provozu vozidlo, které bylo v zahraničí vyřazeno z důvodu totální škody na vozidle. [9] Dobrým způsobem, jak předejít příležitostným pojistným podvodům, by bylo větší využívání bonusů a malusů, které by od pojistných podvodů odradily běžné pojištěné a pojistníky za účelem obohacení. Napomůže tomu systém informací mezi pojišťovnami o škodách klientů.
26
4
Příklady pojistných podvodů
Tato kapitola se zaměří zejména na pojistné podvody v pojištění motorových vozidel, avšak uvede konkrétní příklady pojistných podvodů i z jiných typů pojištění. Pojistný podvod spáchaný v souvislosti s pojištěním motorových vozidel je nejčastějším typem pojistného podvodu. Četnost jeho výskytu souvisí se strukturou jeho pojištění (např. havárie, odcizení, zákonnou odpovědnost) a má mezinárodní charakter. Pojistný podvod je nejčastěji páchán tak, že pojistník nahlásí fingovanou krádež motorového vozidla nebo zinscenovanou dopravní nehodu nebo nadhodnotí výši škody. Mezinárodní charakter pojistného podvodu týkající se pojištění motorových vozidel je dokumentován v následujících způsobech pojistných podvodů při individuálním dovozu motorových vozidel. 1. Vozidlo je zakoupeno od různých osob mino území České republiky. Nový majitel si k tomuto vozidlu přiveze padělané cizozemské doklady a fakturu o prodeji, které mu slouží k legalizaci tohoto vozidla v České republice. Jakmile dojde k zaregistrování tohoto vozidla v České republice, dochází k rychlé změně několika majitelů tohoto vozidla a následné výměně technického průkazu vozidla z důvodu jeho popsání, poškození nebo ztráty. Toto jednání vyvolá dojem, že vozidlo je v České republice delší dobu. Většinou při této výměně dojde k zatajení skutečnosti, že vozidlo bylo do České republiky dovezeno z ciziny individuálně a tak tato skutečnost není na duplikátu technického průkazu vozidla uvedena. Vozidlo je následně prodáno a havarijně pojištěno. Poté dochází k odcizení vozidla. 2. Majitel motorového vozidla požádá oddělení dopravně správních agend o přidělení úředního čísla s odůvodněním, že při opravě individuálně dovezeného vozidla byl zničen identifikační štítek nebo identifikátor VIN (Vehicle Identification Numer). Toto oddělení mu pak přidělí zcela nový úřední identifikátor, který vylučuje možnost identifikace odcizeného vozidla. 3. V České republice dojde k přihlášení individuálně dovezeného vozidla. Toto vozidlo je však pouze zapůjčeno od spolupachatele, který žije v zahraničí. Po přihlášení
27
vozidla je toto vozidlo opět vráceno majiteli v zahraničí a v České republice je nahlášeno jeho odcizení a poté i pojistná událost. 4. Při přihlášení individuálně dovezeného vozidla do provozu a při uzavírání pojistné smlouvy dochází ke změně identifikačních znaků a dokladů vozidla s cílem zatajit jeho stáří (tzn. omlazování vozidla). Rok výroby vozidla je měněn pouze v dokladech. Při pojistné události je pak vypláceno vyšší pojistné plnění. 5. Majitel vozidla, které bylo již jako havarované do České republiky individuálně dovezeno, nahlásí fingovanou dopravní nehodu s tím, že vozidlo po dovezení do České republiky bylo opraveno a k jeho poškození došlo až při následné dopravní nehodě. Z praxe jsou známy případy, kdy jedno vozidlo je použito v několika zinscenovaných dopravních nehodách a nárok na pojistné plnění je uplatněn u více pojišťoven. [9]
4.1 Příklady pojistného podvodu v pojištění motorových vozidel Příklad č. 1 Žena se domluvila se svým známým, že mu půjčí svůj automobil a on s ním odjede na dovolenou do Ruska. Tam on automobil prodá, vrátí se letadlem a v České republice oznámí, že mu byl automobil v Moskvě odcizen. Pojišťovna se při prováděném šetření zeptala muže jak a kde mu byl automobil odcizen. Muž uvedl, že musel narychlo letecky odcestovat za svou rodinou zpět do České republiky a automobil nechal u svých známých v Moskvě. Ti mu pak volali, že je vozidlo odcizeno. Pojišťovna však při svém šetření zjistila, že muž už měl letenku zakoupenou ještě dříve než na cestu do Moskvy odjel a také, že vozidlo bylo zcela normálně prodáno. Příklad č. 2 Dva kamarádi se domluvili, že si přivezou ze zahraničí havarované vozidlo, na které by mohli později v ČR uplatnit havarijní pojištění motorových vozidel. Na internetu si takové vozidlo vybrali a převezli ho z Německa do ČR. Po dovezení havarované vozidlo částečně opravili, ale úmyslně ho hned znova na stejném místě poškodili a na pojišťovnu nahlásili fingovanou dopravní nehodu. Z pojištění tak chtěli vyplatit pojistné plnění na původní poškození vozidla.
28
4.2 Příklady pojistných podvodů v životním pojištění Příklad č. 1 Dva muži přesvědčili svého známého, aby uzavřel u pěti pojišťoven několik životních pojistných smluv s úrazovým připojištěním, u nichž celková pojistná částka převýšila 20 mil. Kč. Pojištěný uvedl tyto muže jako oprávněné osoby pro případ jeho smrti a tyto osoby za něho platily i pojistné. Pojištěný byl jednoduchý, důvěřivý a na pachatelích závislý člověk. Dostával nepatrné finanční částky za uzavření pojistných smluv. Zhruba po roce od uzavření první pojistné smlouvy pachatelé pojištěného zavraždili a pokusili se zinscenovat, že zemřel nehodou. Oběť byla nalezena v nákladním automobilu u čerpací stanice a měla se udusit výfukovými plyny. Policii se však zdála smrt neobvyklá. Příklad č. 2 Muž si sjednal v roce 1992 u pojišťovny smlouvu na životní pojištění s úrazovým připojištěním na pojistnou částku 2 miliony Kč s ročním pojistným ve výši 120 000 Kč. Po dvou letech předložil pojišťovně posudek lékaře o plné invaliditě, která nastala v důsledku úrazu při autonehodě. Tato autonehoda se stala v průběhu pojištění. Pojišťovna přiznala plnění z pojištění ve formě zproštění od placení pojistného a po dobu následujících osmi let za muže platila pojistné na jeho pojistnou smlouvu. Takto pojišťovna zaplatila cca 2 miliony Kč. V roce 2002 kontaktovala policie pojišťovnu na základě podezření, že lékař vystavil nepravdivý posudek. Nehoda se v roce 1993 vůbec nestala nebo nezpůsobila takové poškození zdraví, které by vedlo k přiznání invalidity. Zároveň se ukázalo, že tento muž byl pojištěn u 3 pojišťoven.
4.3 Příklady pojistného podvodu v úrazovém pojištění Příklad č. 1 Mladý muž – fotbalista trpěl onemocněním levého kolene a měl naplánovanou operaci menisku. Tento operační zákrok však zrušil a v průběhu jednoho měsíce uzavřel u osmi pojišťoven úrazové pojištění s pojištěním denního odškodného v případě pracovní neschopnosti. Při uzavírání smluv záměrně neuvedl skutečnosti o svém onemocnění levého kolene a původně naplánované operaci menisku. Krátce po uzavření pojištění utrpěl při fotbalovém utkání úraz na levém koleni a podrobil se operaci, která byla shodná s již dříve naplánovanou. Na základě anonymního oznámení začala policie tento případ 29
vyšetřovat a zjistila, že již dvě pojišťovny vyplatily pojistné plnění ve výši 39 900 Kč. Na tohoto muže byla podána žaloba. Příklad č. 2 Lékař z Brna vydával 3 roky lékařské zprávy k úrazům, které se nikdy nestaly a umožnil tak dalším osobám uplatnit nárok na pojistné plnění a opakované neoprávněné čerpání pojistného plnění. U jedné pojišťovny mělo pět pojištěných uzavřeno smlouvy úrazového pojištění s plněním denních dávek v případě pracovní neschopnosti. Pojištění opakovaně hlásili pojistné události průměrně 4x za dva roky s obdobným úrazovým dějem. Jednalo se o popáleninu kotníku při sváření, popálení nohy při grilování apod. Celkem pojišťovna vyplatila pojistné plnění ze 17 pojistných událostí ve výši 132 642 Kč. Obvinění však byli pojištěni ještě u jiných pojišťoven.
4.4 Konkrétní příklady pojistného podvodu v cestovním pojištění Příklad č. 1 Manželský pár uzavřel před svou dovolenou cestovní pojištění včetně pojištění zavazadel. Při vyzvedávání zavazadel na letišti zjistili, že se jim jejich cestovní zavazadla ztratila. Okamžitě nahlásili ztrátu, ale při vyplňování protokolu využili příležitosti a nahlásili i ztrátu věcí, které s sebou vůbec neměli. Příklad č. 2 Mladý muž odjel s partou kamarádů do Alp lyžovat. V ČR si před odjezdem zaplatil pojištění léčebných výloh v zahraničí. Při sepisování pojištění však neuvedl, že bude jezdit i na snowboardu. Při jedné jízdě na něm upadl a zranil si páteř. Následoval odvoz do nemocnice, kde jeho kamarádi po dohodě s lékařem uvedli, že se mu tento úraz přihodil na lyžích.
30
5
Závěr
Cílem této bakalářské práce bylo seznámit čtenáře s pojmem pojistný podvod a jeho typy. Byly zde uvedeny i příklady vyšetřovacích metod, které používají při odhalování trestného činu pojistného podvodu pojišťovny a Policie ČR a na konkrétních příkladech byla rozebrána problematika pojistného podvodu v souvislosti s finančními ztrátami, které mají vliv na hospodaření pojišťovny. Problematika podvodů je rozšířena po celém světě a trápí všechny komerční pojišťovny. Pojišťovny se bohužel proti pojistným podvodům mohou jen velice těžko bránit, protože dokazování pojistných podvodů je velmi složité. Snahou pachatelů je, aby jejich čin byl pokud možno co nejlépe proveden, proto jsou jejich metody páchání pojistných podvodů stále rafinovanější a principielně se vyvíjejí kupředu. Převážně organizované skupiny pachatelů často využívají svých známých, kteří jsou zaměstnaní u pojišťovny nebo Policie ČR. Nejčastějším spolupachatelem pojistného podvodu je osoba likvidátora, která záměrně nesprávně a nedokonale vyhodnotí danou pojistnou událost. V důsledku toho dochází k neoprávněné výplatě pojistného plnění nebo k jeho nesprávnému navýšení. Pojišťovna musí při boji s pojistným podvodem používat různé metody např. školení zaměstnanců, forenzní audit a softwarové vybavení, díky jehož používání není předem známo, jaký technik dostane na zpracování jakou zakázku – rozdělování zakázek probíhá automaticky, kontrolují se registrační značky a VIN jednotlivých vozidel. Využívání tohoto systému je v současné době nejúčinnější metodou, která vede k eliminaci pojistných podvodů, kdy je na jeden automobil nahlášeno více pojistných událostí. Dále každá pojišťovna vydává své interní podnikové směrnice, kde jsou přesně specifikovány postupy při zpracovávání každé pojistné události. Práci jednotlivých zaměstnanců pojišťovny kontroluje kontrolní oddělení, které sleduje správnost zpracování jednotlivých zakázek. Z tohoto oddělení přichází prvotní informace o možném pojistném podvodu a informace získané na základě svého šetření předává k dalšímu ověření.
31
Z praxe jsou známy i případy, kdy pojišťovna zahájila přezkoumávání nebo rozporování pojistné události, u které bylo podezření na možný pojistný podvod, a pachatelé začali vykazovat značnou dávku agresivity. Boj proti pojistným podvodům je a nadále bude velikým problémem, se kterým se pojišťovny budou potýkat. I v případě legislativních změn nedojde k situaci, že pojišťovny nebudou muset kontrolovat pojistné události, zda se nejedná o pojistný podvod. Téma pojistného podvodu je velice zajímavé, ale zároveň velmi obtížné téma na zpracování, a to z důvodu velmi složitého shromažďování konkrétních informací od jednotlivých pojišťoven. Pojišťovny nejsou totiž příliš sdílné v poskytování informací o pojistných podvodech. Dalším důležitým faktorem je i snaha pojišťoven o utajení těchto skutečností před veřejností, aby klient pojišťovny nezaznamenal, že není v pojišťovně s „jeho penězi“ nakládáno pečlivě. Každá pojišťovna si tvoří svůj systém prevence jak předcházet a odhalovat pojistný podvod a nechce jej zveřejňovat.
32
Soupis bibliografických citací Odborné publikace: [1]
CHOVAN, P., ČEJKOVÁ, V.: Malá encykopédia poistenia a poisťovníctva s cudzojazyčnými ekvivalentmi. 1. vydání, Bratislava: ELITA, 1995, 352 s. ISBN 8085323-69-9
[2]
ČEJKOVÁ, V., ŠEDOVÁ, J., ČAPKOVÁ, D.: Pojišťovnictví. 1. vydání, Brno: MU Brno, 2001, 177 s. ISBN 80-210-2574-8
[3]
KOLEKTIV AUTORŮ: Slovník bankovnictví, pojišťovnictví a kapitálových trhů. 1.vydání, Praha: Public History, 1998, 328 s. ISBN 80-902193-2-2
[4]
NEKUDA, J., SLANÝ, A.: Moderní informační zdroje diplomových a doktorských prací v oblasti sociálně-ekonomických věd. 1. vydání, Masarykova univerzita v Brně, 2001, 100 s. ISBN 80-210-2646-4
Odborné články: [5]
KOLEKTIV AUTORŮ: Pojistný podvod. Pojistné rozpravy 1, 1997
[6]
PORADA, V., PRŠAL, V.: Vyšetřování trestného činu pojistného podvodu. Pojistné rozpravy 10, ČAP, 2001
[7]
LEHUTA, M.: Pojistný podvod. Pojistné rozpravy 12, ČAP, 2002
[8]
MRÁKOVÁ, M.: Pojistný podvod v životním a úrazovém pojištění a pojištění nemoci. Pojistný obzor 2, ČAP, 2003
[9]
PRŠAL, V.: Pojistné podvody v souvislosti s individuálně dováženými vozidly. Pojistný obzor 6, ČAP, 2003
Články publikované na World Wide Web: [10] Tisková zpráva: ČSOB Pojišťovna nasadila jako první do boje proti pojistným podvodům počítače, Finance[on-line] 20.4.2006 [cit. 23.dubna 2006] Dostupné na http://finance.quick.cz/zpravy/finance/65851/
33
[11] Tisková zpráva: Pojišťovny: Každá třetí hlášená škoda vozidla je pojistný podvod, Česká televize [on-line] 19.11.2004 [cit. 23.dubna 2006] Dostupné na http://ceskatelevize.cz/doprava/clanek.php?id=1109 [12] SLEZÁK, V.: Pojistné podvody: jak se brání pojišťovny, Profimedia [on-line] 8.7.2005 [cit. 23.dubna 2006] Dostupné na http://profimedia.cz [13] HORÁČEK, M.: Jak podvést pojišťovnu, Měšec [on-line] 8.1.2003 [cit. 23.dubna 2006] Dostupné na www.mesec.cz [14] BÁLEK, V.: Proti pojistným podvodům musíme postupovat společně, Hospodářské noviny [on-line], 30.3.2006 [cit. 23.dubna 2006] Dostupné na www.hn.ihned.cz [15] Tisková zpráva: Pojistné podvody: Po nehodě si „omylem“spletl láhev vína s minerálkou, Finexpert [on-line], 20.1.2006, [cit. 23.dubna 2006] Dostupné na http://www.finexpert.cz/Kratkezpravy/AR.asp?ARI=4921 [16] Skalický, J.: Pojistné události a podvody, Český rozhlas [on-line], 26.1.2006 [cit. 23.dubna 2006] Dostupné na http://www.rozhlas.cz/izurnal/poraeko/_zprava/219829 Legislativní normy: [17] Zákon č. 409/2004Sb., o pojišťovnictví [18] Zákon 140/1961 Sb., trestní zákon [19] Zákona č. 253/1997 Sb., kterým se mění a doplňuje zákon č. 140/1961 Sb., trestní zákon, ve znění pozdějších předpisů [20] Zákon č. 337/1992 Sb., o správě daní a poplatků Internetové odkazy: [21] Ministerstvo vnitra České republiky
http://www.mvcr.cz
[22] Ministerstvo financí
http://www.mfcr.cz
[23] Česká asociace pojišťoven
http://www.cap.cz
34
Vnitřní předpisy pojišťoven: [24] Kooperativa, pojišťovna, a.s. Směrnice: Prevence a ochrana proti pojistnému podvodu a jiným trestným činům [25] ČSOB Pojišťovna, a. s., člen holdingu ČSO: Rozhodnutí představenstva č. 20 – Prevence a odhalování trestné činnosti Statistiky: [26] Ministerstvo vnitra České republiky- Policejní prezídium ČR – Statistické výkazy trestního řízení, Dostupné na http://www.mvcr.cz/statistiky/ [27] Vybrané statistické údaje k problematice pojistného podvodu, Pojistný obzor 6, ČAP, 2005 [28] Kooperativa, pojišťovna, a.s.- Statistické přehledy šetřených pojistných případů za roky 2004 a 2005
35
Seznam tabulek Tabulka č. 1: Statistický přehled šetřených pojistných případů za rok 2005, které vyhodnotila Kooperativa, pojišťovna, a.s. Tabulka č. 2: Statistický přehled vyšetřovaných pojistných podvodů Policií ČR v roce 2005 Tabulka č. 3: Pojistné podvody v ČR podle policejních statistik za období 2000 – 2002 Tabulka č. 4: Pojistné podvody v ČR podle policejních statistik za období 2003 – 2005 Tabulka č. 5: Pojistné podvody v jednotlivých krajích ČR podle policejní statistiky za rok 2005
Seznam grafů Graf č. 1: Přehled finančních ztrát v ČR za posledních šest let Graf č. 2: Finanční ztráty v jednotlivých krajích ČR roce 2005 Graf č. 3: Rozdíl mezi zjištěnými a objasněnými pojistnými podvody Policií ČR Graf č. 4: Zjištěné pojistné podvody v roce 2005 podle krajů ČR Graf č. 5: Počet pojistných podvodů a jejich objasněnost za rok 2005 v jednotlivých krajích ČR
36
Seznam použitých zkratek ČAP
-
Česká asociace pojišťoven
CEA
-
Evropský pojišťovací výbor
ČR
-
Česká republika
Kč
-
Koruna česká
VIN
-
Vehicle Identification Number
37
Seznam příloh Příloha č. 1 Znění skutkové podstaty trestného činu pojistného podvodu podle § 250a zákona 140/1961 Sb., trestní zákon Příloha č. 2 Kooperativa, pojišťovna, a.s. - Příklad trestního oznámení Příloha č. 3 Pojistné podvody v ČR podle policejních statistik za období 2000 – 2002 Příloha č. 4 Pojistné podvody v ČR podle policejních statistik za období 2003 – 2005 Příloha č. 5 Pojistné podvody v jednotlivých krajích ČR podle policejní statistiky za rok 2005
38
Příloha č. 1 Znění skutkové podstaty trestného činu pojistného podvodu podle § 250a zákona č. 140/1961 Sb., trestní zákon
§ 250a Pojistný podvod (1) Kdo při sjednávání pojistné smlouvy nebo při uplatnění nároku na plnění z takové smlouvy uvede nepravdivé nebo hrubě zkreslené údaje nebo podstatné údaje zamlčí, bude potrestán odnětím svobody až na dvě léta nebo zákazem činnosti nebo peněžitým trestem nebo propadnutím věci. (2) Stejně bude potrestán, kdo úmyslně vyvolá pojistnou událost, nebo kdo stav vyvolaný pojistnou událostí udržuje v úmyslu zvýšit vzniklou škodu. (3) Odnětím svobody na šest měsíců až tři léta nebo peněžitým trestem bude pachatel potrestán, způsobí-li činem uvedeným v odstavci 1 nebo 2 na cizím majetku škodu nikoliv malou. (4) Odnětím svobody na dvě léta až osm let bude pachatel potrestán, a) spáchá-li čin uvedený v odstavci 1 nebo 2 jako člen organizované skupiny, b) způsobí-li takovým činem na cizím majetku značnou škodu nebo jiný zvlášť závažný následek. (5) Odnětím svobody na pět až dvanáct let bude pachatel potrestán, způsobí-li činem uvedeným v odstavci 1 nebo 2 na cizím majetku škodu velkého rozsahu. Výklad skutkové podstaty trestného činu pojistného podvodu. Skutková podstata trestného činu pojistného podvodu (§ 250a tr. zák.) vstoupila v účinnost v roce 1998 a rozšířila skutkovou podstatu trestného činu podvodu podle § 250 tr. zákona. U základních skutkových podstat (§ 250a odst. 1, 2) nevyžaduje způsobení škody na majetku (tzv. ohrožovací trestný čin), k trestnosti postačí nepravdivé uvedení (resp. zatajení) relevantních údajů pro pojistnou smlouvu nebo pro posouzení nároku na pojistné plnění, anebo samotné způsobení pojistné události či její udržování v úmyslu vzniklou škodu zvýšit. Trestnost podle § 250a odst. 2 není podmíněna tím, že pachatel úmyslně způsobenou pojistnou událost pojišťovně již oznámil, ale tím, že pachatelem zamýšlený následek již nastal (např. založil požár pojištěného objektu, úmyslně poškodil havarijně pojištěné vozidlo nebo poškodil druhé vozidlo z pojištění odpovědnosti, způsobil si úmyslně úraz apod.).
39
Škodou nikoli malou se rozumí škoda dosahující nejméně 25.000,- Kč, značnou škodou se rozumí škoda dosahující nejméně 500.000,- Kč a škodou velkého rozsahu se rozumí škoda dosahující nejméně 5.000.000,- Kč. Pramen: [18]
40
Příloha č. 2 Příklad trestního oznámení - Kooperativa, pojišťovna, a.s.
Obvodní státní zastupitelství pro Prahu 1 E. Beneše 627 118 00 Praha 1 V Praze dne ………. Č.j. ………………….
Věc:
Trestní oznámení o spáchání trestného činu pojistného podvodu (§250a trestního zákona)
Oznamovatel:
Kooperativa, pojišťovna, a.s. se sídlem Templová 747, 110 01 Praha 1, IČ 47116617
Kontaktní osoba oznamovatele:
……………………………….
Tel.: Fax: E-mail:
I. Kooperativa, pojišťovna, a.s. (dále jen „Kooperativa“) je universální pojišťovnou (tj. pro životní i neživotní pojištění) podnikající v pojišťovnictví podle zákona č. 363/1999 Sb., o pojišťovnictví (v platném znění) a je zapsána do obchodního rejstříku, vedeného Městským soudem v Praze, v odd. B, vložka č. 967, IČ: 47116617. Důkaz:
Kopie výpisu z OR 41
II. Dne ……….. bylo Kooperativě, pojišťovně, a. s., Agentuře Brno, Nádražní 14, Brno, předáno oznámení pojistné události odcizení věcí při vloupání do bytu v ……………., ke kterému mělo dojít dne ……… Pojištěným je pan ………….., nar. …………….., bytem tamtéž. Odcizením věcí byla dle pojištěného způsobena při vloupání škoda ve výši ………… Kč. V rámci uplatnění nároku na pojistné plnění pojištěný doložil …………… Při jednání na pojišťovně uvedl …………… Důkaz:
Oznámení pojistné události (č. PU …………)
Pojistná smlouva č. ………… Policejní materiály ………… III. Šetřením
provedeném
Kooperativou,
pojišťovnou,
a.
s.
bylo
zjištěno,
že ……………………………………………………………………………………………. Pojištěný tedy při uplatnění nároku na pojistné plnění (při sepisování pojistné smlouvy) uvedl nepravdivé skutečnosti. Důkaz:
Znalecký posudek Fakturace a účty předložené pojištěným Zpráva o šetření detektivní kanceláře IV.
S ohledem na výše uvedené skutečnosti má Kooperativa, pojišťovna, a. s. za to, že výše popsané jednání pana …………… zakládá důvodné podezření ze spáchání trestného činu pojistného podvodu podle § 250a trestního zákona. Vysoká nebezpečnost dosud zjištěných a zde uvedených faktů odůvodňuje mimořádný zájem Kooperativy na úspěšném šetření tohoto trestního oznámení. Potřebnou součinnost zajistí kontaktní osoba uvedená v záhlaví našeho podání.
42
Žádáme, abychom byli vyrozuměni o tom, jaká opatření byla ve věci učiněna (vyrozumění zašlete k rukám kontaktní osoby).
……………………………….
…………………………..
jméno a funkce
jméno a funkce
Pramen: [24]
43
Příloha č. 3 Pojistné podvody v ČR podle policejních statistik za období 2000 – 2002
Objasněno ROK
Zjištěno
2000
Spácháno skutků
Stíháno, vyšetřováno osob
Škody v tis. Kč
Počet
Tj. %
Dodatečně
Alkohol
Recidivisté
Děti
Mladiství
Mládeží
Celkem
Recidivisté
Děti
Mladiství
Celkem
Zajištěno
382
381
99,74
1
1
62
0
1
1
458
53
0
1
66 987
758
2001
396
390
98,48
0
0
72
0
0
0
566
69
0
0
74 105
20
2002
634
540
85,17
0
0
117
0
1
1
638
106
0
0
182 411
120
Pramen: Policejní prezídium ČR – Statistické výkazy trestního řízení za roky 2000-2005 [26]
44
Příloha č. 4 Pojistné podvody v ČR podle policejních statistik za období 2003 – 2005
Zjištěno ROK
Počet
Objasněno
z toho
Celkem
ukončeno
v prověřování
Počet
Dodatečně
prověřování
Spácháno skutků Pod vlivem
Stíháno, vyšetřováno osob
Škody v tis. Kč
Alkohol
Recidivisté
Děti
Mladiství
Celkem
Recidivisté
Děti
Mladiství
Ženy
Celkem
Zajištěno
2003
617
588
55
577
38
2
1
152
0
0
822
153
0
0
108
121 376
345
2004
611
591
39
576
11
1
1
163
0
0
731
155
0
0
126
115 035
0
2005
489
468
24
452
15
1
1
132
0
0
589
118
0
0
84
86 205
410
Pramen: Policejní prezídium ČR – Statistické výkazy trestního řízení za roky 2000-2005 [26]
45
Příloha č. 5 Pojistné podvody v jednotlivých krajích ČR podle policejní statistiky za rok 2005
ROK 2005
Česká republika
Zjištěno
Objasněno
Z toho
Celkem
ukončeno
v
prověřování
prověřování
Počet
Dodatečně
Stíháno, vyšetřováno osob Celkem
Celkem
Recidivisté
Škody v tis. Kč
Ženy
Celkem
Zajištěno
489
468
24
452
15
467
589
118
84
86 205
410
Jihočeský
36
36
0
36
0
36
33
11
3
3 784
0
Jihomoravský
39
38
1
37
1
38
55
10
12
4 080
410
176
168
9
159
4
163
215
47
20
34 880
0
Středočeský
35
35
0
34
0
34
41
6
10
3 828
0
Severočeský
65
64
1
64
1
65
87
10
4
18 430
0
Severomoravský
68
57
13
53
8
61
79
17
25
4 235
0
Východočeský
23
23
0
23
0
23
30
10
3
13 004
0
Západočeský
47
47
0
46
0
46
49
7
7
3 964
0
Praha
Pramen: Policejní prezídium ČR – Statistický výkaz trestního řízení za rok 2005 [26]
46
