Výskyt recentních ischemických lézí mozku u pacientů indikovaných ke karotické endarterektomii nebo karotickému stentingu 1,2Hurtíková E, 1Roubec M, 1,2Kuliha M, 1,2Školoudík D, 2Herzig R, 3Procházka V, 3Jonszta T, 3Krajča J, 3Czerný D, 4Hrbáč T, 4Otáhal 5Langová K 1Komplexní
cerebrovaskulární centrum, Neurologická klinika LF OU a FN Ostrava 1Komplexní cerebrovaskulární centrum, Neurologická klinika LF UP a FN Olomouc 3Komplexní cerebrovaskulární centrum, Radiodiagnostický ústav LF OU a FN Ostrava 4Komplexní cerebrovaskulární centrum, Neurochirurgická klinika LF OU a FN, 5Ústav lékařské biofyziky, Lékařská fakulta Univerzity Palackého Olomouc
D,
Úvod • Až 1/3 of všech ischemických cévních mozkových příhod (iCMP) je způsobeno stenózou vnitřní karotidy 2 • Karotická endarterektomie (CEA) platí za „zlatý standard“ v terapii symptomatické či asymptomatické stenózy vnitřní karotidy 1,4 • Karotický stenting (CAS) je alternativou k CEA
• Celá řada randomizovaných studií již konfrontovalo bezpečnost a efektivitu CEA vs CAS (SAPPHIRE, SPACE, TECAS-C, BACASS, EVA-3S, CAVATAS, ICSS, CREST…) (9-15) • Meta-analýza těchto studií sice poukazuje, že CAS je spojen se signifikantním vyšším rizikem vzniku CMP, jak periprocedurálně, tak v dlouhodobém sledování • Ve vztahu k věku však nebyl prokázán signifikantní rozdíl v riziku vzniku CMP mezi CEA a CAS u pacientů do 70 let věku
• CEA je spojeno s vyšším rizikem periprocedurálního vzniku infarktu myokardu (IM) a periprocedurálního poranění hlavových nervů • Vliv CEA a CAS na mortalitu je nejednoznačný, vyšší mortalita u CAS nebyla statisticky signifikantní • Výsledky jsou konzistentní i ve srovnání symptomatických a asymptomatických stenóz • Míra restenóz se nelišila mezi CEA and CAS (5-7)
• Drobné ischemické infarkty lze detekovat pomocí magnetické rezonance (MRI) v DWI sekvencích až u 50% pacientů po CAS a 20-30% pacientů po CEA • Mikroemboly jsou příčinou němé nebo manifestní CMP s vyšším rizikem kognitivního deficitu po výkonu
Cíl prospektivní randomizované studie • srovnat riziko výskytu nových ischemických lézí mozku u pacientů podstupujících karotickou endarterektomii (CEA) nebo karotický stenting (CAS) na našem pracovišti
Metodika • Od září 2010 do srpna 2012 zařazeno celkem 105 pacientů • Pacienti byli indikováni k CEA nebo CAS na základě European Stroke Organization (ESO) guidelines • Pouze pacienti vhodní pro řešení oběma metodami byli zařazeni do této studie • Randomizace pacientů proběhla na základě svobodného výběru metody pacientem
• Všichni pacienti podstoupili vyšetření magnetickou rezonancí mozku (MRI) ▫ v průběhu 24 hodin před ▫ a následně v průběhu 24 hodin po výkonu, kde byl sledován výskyt nových ischemických lézí v difuzně vážených sekvencích (DWI)
Karotická endarterektomie (ESO Guidelines) • K CEA jsou indikovány všechny symptomatické stenózy ACI nad 70% v centrech s peroperační M/M pod 6% • Symptomatické stenózy nad 50% jsou indikovány k CEA v centrech s peroperační M/M pod 3% • CEA je vhodné provést co nejdříve po poslední proběhlé CMP optimálně do 14 dnů • Pacienti nad 75 let bez orgánového selhání nebo výraznější kardiální dysfunkce mají z CEA prospěch • Uzávěr kontralaterální ACI není kontraindikací k CEA ,ale představuje vyšší peroperační riziko • Je doporučeno ponechat antiagregační terapii před i po CEA
Karotický stenting (ESO Guidelines) CAS je doporučena u vybraných pacientů se symptomatickou a významnou stenózou ACI nad 70%: - kontraindikace CEA - lokalizace stenózy v chirurgicky nepřístupném místě - tandemové léze - restenózy po CEA - poradiační stenózy ACI CAS u symptomatických stenóz 50-70% ve specifických situacích Před a minimálně 4 týdny po CAS je nutná duální antiagregační terapie Clopidogrel 75mg + ASA 100mg
Výsledky • Celkem zařazeno do studie 105 pacientů • CEA podstoupilo 52 pacientů (věk 62,8 ± 7,6 let) – skupina 1 • CAS podstoupilo 53 pacientů (věk 67,7 ± 8,0 let) – skupina 2
Výsledky II. • Skupina 1 (CAE) - nové ischemické léze na kontrolním DWI MRI byly nalezeny u 12 pacientů (23,1%), všechny léze byly lokalizovány ipsilaterálně ke straně výkonu • Skupina 2 (CAS) - nové léze byly nalezeny celkem u 25 pacientů (47,2%), z toho u 13 pacientů byly léze bilaterálně • Všechny nové léze byly klinicky asymptomatické.
Závěr • Z výsledků vyplývá vyšší rizikovost CAS pro vznik asymptomatických periprocedurálních ischemických lézí mozku oproti CEA • Vzhledem k bilaterální prezentaci nových ischemických lézí po CAS je u této metody pravděpodobný vznik mikroembolizací v průběhu PTA již před samotnou angioplastikou • Etiologie původu embolů u CAS není dosud přesně objasněna. • Výsledky z našeho pracoviště jsou v souladu s publikovanými výsledky z proběhlých studiíí (z jiných světových pracovišť) • Podpořeno granty IGA MH CR NT/11386-5/2010 and NT/11046-6/2010
Reference 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19.
20. 21.
Cina CS, Clase CM, Haynes RB.Carotid endarterectomy for symptomatic carotid stenosis.Cochrane Database Syst Rev. 2000;(2):CD001081. Review. Update in: Cochrane Database Syst Rev. 2011;(4):CD001081. Akar Bayram N, Bozkurt E, Ayhan H, Gürkas E, Orhan G, Ak F, Bilen E, Sari C, Akçay M, Durmaz T, Keles T. Early outcomes of carotid artery stenting. Perfusion. 2012 Mar;27(2):146-9. Epub 2012 Jan 16. Taussky P, Sangala JR, Meyer FB.Carotid endarterectomy and treatment options for carotid occlusive disease.World Neurosurg. 2011 Dec;76(6 Suppl):S35-9. Review. Chambers BR, Donnan GA. Carotid endarterectomy for asymptomatic carotid stenosis. Cochrane Database Syst Rev. 2005 Oct 19;(4):CD001923. Review. Yavin D, Roberts DJ, Tso M, Sutherland GR, Eliasziw M, Wong JH. Carotid endarterectomy versus stenting: a meta-analysis of randomized trials.Can J Neurol Sci. 2011 Mar;38(2):230-5 Economopoulos KP, Sergentanis TN, Tsivgoulis G, Mariolis AD, Stefanadis C. Carotid artery stenting versus carotid endarterectomy: a comprehensive meta-analysis of short-term and long-term outcomes. Stroke. 2011 Mar;42(3):687-92. Epub 2011 Jan 13. Murad MH, Shahrour A, Shah ND, Montori VM, Ricotta JJ. A systematic review and meta-analysis of randomized trials of carotid endarterectomy vs stenting. J Vasc Surg. 2011 Mar;53(3): 792-7. Epub 2011 Jan 8. Review. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial. Methods, patient characteristics, and progress. Stroke. 1991 Jun;22(6):711-20. International Carotid Stenting Study investigators, Ederle J, Dobson J, Featherstone RL, Bonati LH, van der Worp HB, de Borst GJ, Lo TH, Gaines P, Dorman PJ, Macdonald S, Lyrer PA, Hendriks JM, McCollum C, Nederkoorn PJ, Brown MM. Carotid artery stenting compared with endarterectomy in patients with symptomatic carotid stenosis (International Carotid Stenting Study): an interim analysis of a randomised controlled trial. Lancet. 2010 Mar 20;375(9719):985-97 EVA-3S Investigators. Endarterectomy vs. Angioplasty in Patients with Symptomatic Severe Carotid Stenosis (EVA-3S) Trial. Cerebrovasc Dis. 2004;18(1):62-5. CAVATAS investigators. Endovascular versus surgical treatment in patients with carotid stenosis in the Carotid and Vertebral Artery Transluminal Angioplasty Study (CAVATAS): a randomised trial. Lancet. 2001 Jun 2;357(9270):1729-37. Hoffmann A, Engelter S, Taschner C, Mendelowitsch A, Merlo A, Radue E-W, Lyrer P, Kirsch EC. Carotid artery stenting versus carotid endarterectomy—a prospective randomised controlled single-centre trial with long-term follow-up (BACASS). Schweiz Arch Neurol Psychiatr. 2008;159:84–89. Eckstein HH, Ringleb P, Allenberg JR, Berger J, Fraedrich G, Hacke W, Hennerici M, Stingele R, Fiehler J, Zeumer H, Jansen O. Results of the Stent-Protected Angioplasty versus Carotid Endarterectomy (SPACE) study to treat symptomatic stenoses at 2 years: a multinational, prospective, randomised trial. Lancet Neurol. 2008;7:893–902. Ling F, Jiao LQ. Preliminary report of Trial of Endarterectomy versus Stenting for the treatment of Carotid Atherosclerotic Stenosis in China (TESCAS-C). Chinese Journal of Cerebrovascular Diseases. 2006;3:4–8. Brott TG, Hobson RW 2nd, Howard G, Roubin GS, Clark WM, Brooks W, Mackey A, Hill MD, Leimgruber PP, Sheffet AJ, Howard VJ, Moore WS, Voeks JH, Hopkins LN, Cutlip DE, Cohen DJ, Popma JJ, Ferguson RD, Cohen SN, Blackshear JL, Silver FL, Mohr JP, Lal BK, Meschia JF; CREST Investigators. Stenting versus endarterectomy for treatment of carotid-artery stenosis. N Engl J Med. 2010 Jul 1;363(1):11-23. Flach HZ, Ouhlous M, Hendriks JM, Van Sambeek MR, Veenland JF, Koudstaal PJ, Van Dijk LC, Van Der Lugt A. Cerebral ischemia after carotid intervention. J Endovasc Ther. 2004 Jun; 11(3):251-7. Lacroix V, Hammer F, Astarci P, Duprez T, Grandin C, Cosnard G, Peeters A, Verhelst R. Ischemic cerebral lesions after carotid surgery and carotid stenting. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2007 Apr;33(4):430-5. Schnaudigel S, Gröschel K, Pilgram SM, Kastrup A. New brain lesions after carotid stenting versus carotid endarterectomy: a systematic review of the literature. Stroke. 2008 Jun;39(6): 1911-9. Bonati LH, Jongen LM, Haller S, Flach HZ, Dobson J, Nederkoorn PJ, Macdonald S, Gaines PA, Waaijer A, Stierli P, Jäger HR, Lyrer PA, Kappelle LJ, Wetzel SG, van der Lugt A, Mali WP, Brown MM, van der Worp HB, Engelter ST; ICSS-MRI study group. New ischaemic brain lesions on MRI after stenting or endarterectomy for symptomatic carotid stenosis: a substudy of the International Carotid Stenting Study (ICSS). Lancet Neurol. 2010 Apr;9(4):353-62. Gossetti B, Gattuso R, Irace L, Faccenna F, Venosi S, Bozzao L, Fiorelli M, Andreoli R, Gossetti C. Embolism to the brain during carotid stenting and surgery. Acta Chir Belg. 2007 Mar-Apr; 107(2):151-4. Yamada K, Yoshimura S, Kawasaki M, Enomoto Y, Asano T, Hara A, Minatoguchi S, Iwama T. Embolic complications after carotid artery stenting or carotid endarterectomy are associated with tissue characteristics of carotid plaques evaluated by magnetic resonance imaging. Atherosclerosis. 2011 Apr;215(2):399-404.
Děkuji za pozornost
