Tento formulář ve Vašem jazyce slouží pouze jako nápověda pro správné vyplnění. Vyplňte prosím nutně německý formulář. Děkujeme!
1
Registrace uživatele Vyplňte prosím tento formulář úplně a čitelně. Použijte prosím psací stroj nebo pište tiskacím písmem. Vhodná políčka prosím zakřížkujte.
2
Jméno firmy, právní forma dle obchodního rejstříku
3
Zástupce (příjmení, jméno)
4
Registrační soud, číslo obchodního rejstříku
5
Daňové identifikační číslo
6
Kód země
Vyúčtovací adresa
7
Ulice, č.
8
Poštovní přihrádka
9 PSČ
10
Místo
12
Kontaktní osoba (příjmení, jméno)
13
Funkce
14
Telefon (prosím uveďte předčíslí resp. provolbu země)
16
E-mail
17
Adresa sídla firmy
11 Stát
stejná jako adresa k vyúčtování
18
Ulice, č.
19
Poštovní přihrádka
21
Místo
23
Kontaktní osoba (příjmení, jméno)
24
Funkce
25
Telefon (prosím uveďte předčíslí resp. provolbu země)
27
E-mail
Strana 1 (celkem 3)
15 Fax (prosím uveďte předčíslí resp. provolbu země)
20 PSČ
22 Stát
26 Fax (prosím uveďte předčíslí resp. provolbu země)
Toll Collect GmbH, KOM, Berlin 1910.04.007A.01
Z příkazu
Tento text Vám slouží pouze jako nápověda pro správné vyplnění registračního formuláře. Vyplňte prosím nutně německý formulář.
1
Registrace uživatele
28
Přejete si být zaregistrován pro zaúčtování na internetu?
29
Výpis vyúčtování mýta:
30
Doklad jednotlivých jízd:
Výpis vyúčtování mýta má být doručován (Zvolte prosím pouze jednu možnost)
přes e-mail jako soubor k vytištění (PDF)
ne
poštou v písemné formě
Doklad jednotlivých jízd má být standardně doručován (zvolte prosím pouze jednu možnost): přes e-mail jako soubor k vytištění (PDF)
31
ano
přes e-mail jako datový soubor (CSV)
poštou v písemné formě
doklad nemá být doručován.
Administrativní e-mailová adresa (je nutná v případě žádosti o elektronickou formu výpisu vyúčtování mýta nebo dokladu jednotlivých jízd, nebo má být využíván systém internetového zaúčtování.)
32 Poučení: Doručení dokladu jednotlivých jízd v papírové formě není možné, je-li výpis vyúčtování mýta doručován e-mailem. 33
34 35
36
37
Tímto zplnomocňuji společnost Toll Collect GmbH k vyúčtování pohledávek vznikajících na základě uživatelského vztahu následujícím, křížkem označeným, způsobem platby. (Vyberte prosím jen jeden způsob platby) Tankovací karta / Flotilní karta (Vyberte prosím pouze jednu možnost)
Aral / BP
DKV
Esso
euroShell
LOMO
MercedesService Card
Multi Service
PLOSE
RESSA
SVG
TOTAL
UTA
Zákaznické číslo
Metoda LogPay
38
Vlastník bankovního účtu (příjmení, jméno – není-li shodné s uživatelem)
39
Směrový kód banky
41
Bankovní ústav
42
IBAN (International Bank Account Number)
43
BIC (Bank Identifier Code)
44
Pohledávkové konto
Strana 2 (celkem 3)
40 Číslo bankovního účtu
Do systému výběru mýta se můžete zaúčtovat pouze v případě dostatečného krytí Vašeho uživatelského konta.
Toll Collect GmbH, KOM, Berlin 1910.04.007A.01
Z příkazu
Tento text Vám slouží pouze jako nápověda pro správné vyplnění registračního formuláře. Vyplňte prosím nutně německý formulář.
1
45
Registrace uživatele Uveďte maximální očekávaný počet kilometrů všech vozidel povinných odvádět mýto za měsíc. Zohledněte přitom všechna vozidla Vašeho podniku, která jsou povinná platit mýto a která jsou v současné době zaregistrována u společnosti Toll Collect. Tento údaj se vztahuje pouze na počet kilometrů ujetých po zpoplatněných silnicích v Německu.
km / měsíc 46
Potvrzuji, ze všechny uvedené údaje jsou úplné a správné. Souhlasím s tím, že mnou uvedené údaje budou sděleny za účelem vyúčtování (1) při volbě metody LogPay poskytovateli platebních dopravních služeb DVB Bank AG Frankfurt a.M. nebo 2) při volbě vyúčtování přes tankovací nebo flotilní kartu danému vydavateli tankovací nebo flotilní karty a že jimi budou dále zpracovávány. Poučení: Pokud nebyla kontrola bonity poskytovatelem platebních dopravních služeb úspěšná nebo nebyl limitní příslib dostatečný, budete automaticky přihlášeni k platbě přes pohledávkové konto. Tímto potvrzuji svůj souhlas, že má data budou sdělena poskytovateli platebních dopravních služeb nebo danému vydavateli tankovací nebo flotilní karty a že jím budou zpracovány a používány pro mnou zvolený způsob platby. Akceptuji Všeobecné obchodní podmínky společnosti Toll Collect GmbH (Allgemeine Geschäftsbedingungen, AGB). (Všeobecné obchodní podmínky (AGB) je možné najít na internetu na www.toll-collect.de nebo mohou být vyžádány od společnosti Toll Collect GmbH: (Telefonní centrum 0180 2 865526).)
47 48
Místo, datum
Razítko firmy, podpis
Tento formulář prosím zašlete s právoplatným podpisem a razítkem firmy na následující adresu: Toll Collect GmbH Customer Service Postfach 601363 D-14413 Potsdam
Strana 3 (celkem 3)
Toll Collect GmbH, KOM, Berlin 1910.04.007A.01
Z příkazu
Tento formulář ve Vašem jazyce slouží pouze jako nápověda pro správné vyplnění. Vyplňte prosím nutně německý formulář. Děkujeme!
1
Registrace vozidla / oznámení změny Vyplňte prosím tento formulář úplně a dobře čitelně. Použijte prosím psací stroj nebo pište tiskacím písmem. Vhodná políčka prosím zakřížkujte. Zaregistrovat nové vozidlo
Změna již zaregistrovaného vozidla
V případě oznámení změny musí být vyplněna pole označená * jakož i skutečnosti, které se změny týkají.
2
Firma*
Firma (pokračování)
3
Číslo uživatele (odpadá v případě současného přihlášení uživatele)*
Údaje o vozidle 5 Státní poznávací značka vozidla (SPZ)*
4
Označení země registrace*
6
Číslo podvozku
7
Počet náprav vozidla povinného odvádět mýto (pouze tahač) (Zakřížkujte prosím minimální počet náprav Vašeho vozidla. Počet náprav naleznete v osvědčení o technickém průkazu vozidla.) jiné:
2 8
3
4
5
Emisní třída (Zakřížkujte prosím emisní třídu Vašeho vozidla. Informaci, do které třídy Vaše vozidlo náleží, naleznete v osvědčení o technickém průkazu vozidla.)
S1
S2
S3
S4
S5
EEV třída 1
Informace o rozdělení vozidel do emisních tříd naleznete ve Vyhlášce ke stanovení výše dálničního mýta pro těžká užitková vozidla (Verordnung zur Festsetzung der Höhe der Autobahnmaut für schwere Nutzfahrzeuge – MautHV) ze 23. června 2003, BGBI I 2003, 1001. Dále můžete nutné informace nalézt na internetu na www.toll-collect.de. 9
10
Povolená celková hmotnost vozidla povinného odvádět mýto (pouze tahač), v kg
kg
Uveďte prosím maximální očekávaný počet kilometrů všech vozidel povinných odvádět mýto za měsíc. Zohledněte přitom všechna vozidla povinná odvádět mýto, která jsou v současné době registrována u společnosti Toll Collect. Přitom platí pouze kilometry ujeté po zpoplatněných silnicích v Německu.
km / měsíc 11
12
13
Potvrzuji úplnost a správnost všech údajů. Akceptuji Všeobecné obchodní podmínky společnosti Toll Collect GmbH. (Všeobecné obchodní podmínky je možné najít na internetu na www.toll-collect.de a jsou přiloženy k informacím pro uživatele. Informace pro uživatele jakož i Všeobecné obchodní podmínky lze vyžádat i od společnosti Toll Collect GmbH (Telefonní centrum 0180 2 865526).)
Místo, datum*
razítko firmy, podpis*
Tento formulář prosím zašlete s právoplatným podpisem a razítkem firmy na následující adresu: Toll Collect GmbH, Customer Service, Postfach 601363, D-14413 Potsdam nebo jej zašlete faxem na č.: +49 180 1 222628
Toll Collect GmbH, KOM, Berlin 1910.04.008A.01
06104039-2 Fahrzeug_CZ.indd 1
Z příkazu
22.12.2004 17:14:32
Tento formulář ve Vašem jazyce slouží pouze jako nápověda pro správné vyplnění. Vyplňte prosím nutně německý formulář. Děkujeme!
Adresa: (Váš bankovní ústav)
1
Zplnomocnění k inkasu
2
Vyplňte prosím tento formulář úplně a čitelně a zašlete jej neprodleně Toll Collect GmbH k dalšímu zaslání Vaší bance. V případě potřeby můžete užít i standardního formuláře Vaší banky.
3
Majitel bankovního účtu
4
Ulice, čp
5
PSČ, obec
6
Směrový kód banky
8
Tímto Vás zplnomocňujeme až do zrušení tohoto příkazu k uhrazení nám směrovaných vrubopisů DVB Bank AG (BLZ 501 103 00, Kto. 2 910 031 705; BIC/SWIFT: DVKB DE FF (Mezinárodní směrový kód banky); IBAN: DE34501103002910031705 Mezinárodní číslo bankovního konta) z našeho výše uvedeného bankovního účtu u Vás. Práva na podání odporu proti uhrazení vrubopisu se vzdáváme. Pokud náš bankovní účet nevykazuje dostatečné krytí, nevzniká žádný závazek k uhrazení vrubopisu. Částečné uhrazení není možné.
9
Místo, datum
7 Číslo bankovního účtu
razítko firmy, podpis
