V Praze 18.ledna 2011
Vynucená objetí aneb Stanovisko APLA k odvysílanému dokumentu na T 2 Táto, mámo, obejmi m Na základ etných dotaz rodi d tí s autismem k odvysílanému dokumentu T Táto, mámo obejmi m , které se týkaly vhodnosti použité terapie u d tí s PAS, vydává APLA toto stanovisko: Televizní dokumentární po ad Táto, mámo, obejmi m , odvysílala 23.12. 2010 eská televize a je možné ho zhlédnout prost ednictvím internetu zde: http://www.ceskatelevize.cz/porady/10267432237-mamo-tato-obejmime/410235100021005/-tady . V dokumentu je divákovi p edstavena Terapie pevným objetím podle Prekopové (Festhaltetherapie nach Prekop) a její autorka a propagátorka psycholožka Ji ina Prekopová. Pevné objetí je zde prezentováno jako prost edek vedoucí k obnov lásky v rodin . Terapie pevným objetím se asto uplat uje u d tí s reaktivní poruchou p íchylnosti a u d tí s autismem. Jejich ú ast na terapii je nedobrovolná a dít je k spoluú asti donuceno fyzickou restrikcí. Terapie pokra uje i p es z etelný a jednozna vyslovený nesouhlas dít te, strach a emo ní afekt. které postupy v r zných terapiích i výchov jdou proti v li dít te. D vod jejich uplat ování však vychází z ur itého odborného nebo spole enského konsensu (nap íklad povinná školní docházka, nastavení hranic ve výchov , smysluplnost domácích úkol , bezpe nost dít te apod.). U terapie objetím je základní myšlenka kontroverzní: emo ní pouto s rodi em lze navázat i posílit vynuceným pevným objetím. Je to skute možné? Uvolní negativní emoce, hn v, vztek, zlost, bolest a zklamání prostor lásce? M žeme si s použitím fyzického násilí vynutit pozitivní vztah u dít te? Terapie pevným objetím má v eské republice adu obhájc , ale elí také závažné kritice z ad psycholog , léka , právník i laické ve ejnosti. Stres, který dít p i terapii prožívá, m že mít u n kterých d tí negativní dopad na jeho psychické zdraví, zp sobit enurézu, vyvolat pocity ponížení, snížené sebehodnocení, u dotekov hypersenzitivních osob velkou bolest, posttraumatický syndrom, rozvoj úzkostné poruchy a dokáže krátkodob i dlouhodob hluboce narušit vztah dít te a jeho rodi e. P íliš silné argumenty na to, aby rodi e s dít tem podstoupili riziko terapie, jejíž teoretický základ vzbuzuje kritiku mnoha uznávaných autorit a institucí. Postupy vykazující charakteristiky zneužívání a týrání dít te, neprokázaná efektivita a kolik úmrtí d tí více i mén souvisejících s praktikováním r zných terapií vedlo instituce a jednotlivce k aktivismu sm rovanému k zakázání terapií, které využívají donucovacích technik. Z etických i bezpe nostních d vod jsou od roku 2004 veškeré terapie využívající donucovacích technik zakázány v n kterých státech USA, nap . v New Yorku, Utahu, Massachusetts, New Jersey, Pennsylvanii a Texasu. Profesor psychologie z Mayo Clinic William N. Friedrich specializující se na zneužívání d tí o terapii pevným objetím napsal: "Terapie pevným objetím a r zné její obm ny nejsou terapiemi, nýbrž trestem a nikdy by se nem ly používat.“ V lednu 2006 vydala odborná spole nost zabývající se problematikou zneužívání d tí American Professional Society on the Abuse of Children (APSAC) velmi kritické prohlášení (White Paper, Task Force Report) týkající se všech donucovacích metod sloužících k navození emo ního vztahu (vazby). Toto
prohlášení bylo odborníky v oblasti psychoterapie všeobecn akceptováno a vedlo ke zm v terapeutických postupech. Ke zrodu neš astného a mylného p esv ení o terapeutickém dopadu pevného objetí na d ti s autismem p isp lo významn v minulosti zejména n kolik osob navazujících na Kannerovu teorii o autismu zp sobeném citov chladnými matkami. V 70. letech se psychoterapeut Robert Zaslow domníval, že lze vytvo it emo ní vazbu a kontakt mezi matkou a dít tem s autismem tím, že se v dít ti vyvolá vztek držením proti jeho v li. V il, že vynucení o ního kontaktu a vyprovokování silných emocí jako je vztek a strach zlomí obranu ega a umožní dít ti navázat interakci, emo ní vztah a akceptovat autoritu. Za poškození zdraví klienta p i praktikování této metody byla Zaslowovi v Kalifornii odebrána licence umož ující vykonávat psychoterapeutickou praxi. V 80. letech nositel Nobelovy ceny biolog a etolog Nikolaas Tinbergen propagoval pevné objetí a navázání o ního kontaktu u d tí s autismem. Nesprávn se domníval, že autismus je sledkem nedostate rozvinutého emo ního pouta mezi matkou a dít tem a nastolení emo ní vazby je klí em k vylé ení z autismu. V roce 1988 vyšla kniha americké psychiatryn Marthy Welch Holding Time, v níž terapii pevným objetím navrhovala za vhodnou pro d ti s autismem. Stejn jako Tinbergen se Welch v rozporu s v deckým názorem na p iny autismu domnívala, že autismus je zp soben narušením emo ní vazby mezi dít tem a matkou. Doporu ovala dít držet a zárove u dít te vyvolat záchvat vzteku. Ve chvíli, kdy se dít p estane bránit, za ít s technikami emo ního p ipoutávání. kte í naši klienti absolvovali terapii pevným objetím a jejich vzpomínky jsou spojené s pocity zahanbení, úzkosti, strachu, vzteku. Báli se, že je rodi e udusí. Dva naši dosp lí klienti hovo ili o terapeutických setkáních, kterých se jako d ti ú astnily, jako o „znásil ova kách“. ást rodi nebyla schopna metodu vykonávat nebo v ní pokra ovat, protože cítili, že svému dít ti nepomáhají, ale ubližují. Ne všichni chápou pojmy stejn jako obhájci terapie pevným objetím. Terapie je kritiky chápána jako násilí páchané na dít ti, nabídka bezpodmíne né lásky jako vn jší kontrola a terapeutický úsp ch jako submisivita a vy erpání dít te. Podivné a pro dít nepochopitelné chování rodi e s využitím fyzické p evahy vyvolává pocit strachu, paniky, bezmoci. Následuje vy erpání a pod ízení se v li rodi e. Myslet si, že zdravé láskyplné emo ní pouto stojí na t chto základech je podivné. Projevy kladných emocí nelze vždy považovat za terapeutický úsp ch, jsme totiž schopni je projevovat i v i tyranovi (p íkladem tohoto paradoxního psychologického fenoménu je tzv. stockholmský syndrom). V terapii pevným objetím dít podléhá absolutní fyzické kontrole a neu í se používat a rozvíjet kontrolu chování jdoucí zevnit . Hn v je emoce, která má ve vztazích mezi lidmi svoje místo. Dít se má u it rozpoznávat své pocity, um t pracovat se svým hn vem i s hn vem okolí a nezdá se žádoucí, aby podstupovalo terapii, kdy se cílen a opakovan „hn v prom uje na lásku“. Dít se má nau it nejen milovat, ale také p im en vyjad ovat, kontrolovat a p ijímat hn v. Pak se m že u it i odpoušt t. Naprostá v tšina lidí, co pe ují o dít , se shodnou, že není nic krásn jšího než držet dít v náru í, vzájemn se objímat a vyznávat si lásku. Zejména d ti s autismem a reaktivní poruchou p íchylnosti musíme n kdy projev m lásky trp liv u it. Láska ale spo ívá ve vzájemnosti, spontánnosti a dobrovolnosti. N kdy vede k nalezení oboustranného láskyplného vztahu velmi klikatá cesta. Existuje ada metod a rodi ovských technik, které pomáhají rodi m zlepšit vzájemný vztah, a zárove jsou k dít ti empatické a respektující. Dobrovolné u ení se objímání m že být klidn jednou z nich. Každý zpracovává své pocity jinak a má rozdíln nastavenou zónu dotekové intimity. komu ned lá potíže se objímat s lidmi nebo se s nimi držet za ruku, i když je vidí poprvé,
pro jiné lidi je takový zážitek nep íjemný. Doteková zdrženlivost v žádném p ípad nesignalizuje žádnou emo ní poruchu. Vynucenému objetí íkáme NE jako rodi e i jako profesionálové. Uv domme si, že objetí se sice vynutit dá, ale láska nikoliv. APLA velmi d razn nedoporu uje používání terapie pevného objetí u d tí s autismem a potažmo u všech d tí, které s objímáním nebo držením nesouhlasí. Vynucené a dlouhotrvající pevné objetí považuje za metodu neetickou ohrožující psychické i t lesné zdraví dít te. U d tí s autismem APLA doporu uje využívat techniky založené na prevenci, snažit se o rozvoj komunika ních a sociálních schopností a zajišt ní bezpe ného prost edí s dostatkem vizuálních informací, které dít ti sníží adapta ní problémy vyplývající z diagnózy autismu, zvýší jeho pocit bezpe í a ochotu navazovat sociální kontakt. Fyzickou restrikci doporu uje využívat jedin v p ípad závažného problémového chování ohrožujícího zdraví nebo majetek, a to pouze po dobu nezbytn nutnou. Její používání lze provád t jen za ur itých podmínek chránících zájmy klienta. Tato technika zvládání problémového chování nemá s terapií pevným objetím shodný teoretický základ a jejím elem není posílení emo ního pouta, nýbrž ochrana. Emo ní pouto je vhodné rozvíjet empatickou interakcí více respektující dít , jeho deficity, senzorickou p ecitliv lost a reciprocitu emo ního vztahu a posilováním sociáln emo ních dovedností. APLA protestuje proti používání fyzické síly k vynucení a udržení pevného objetí u d tí, které s objetím nesouhlasí. Vynucené objetí dít te považuje v kontextu Terapie pevného objetí dle Prekopové za formu týrání dít te a psychického ohrožení jeho vývoje. APLA se neztotož uje ani s názorem, že terapie využívající vynucený fyzický kontakt vede k posílení emo ního pouta mezi matkou a dít tem. Vý atek z Evropského metakodexu etiky psycholog související s názorem psycholog v APLA na používání terapie pevného objetí v R u d tí: Psychologové mají všeobecnou zodpov dnost za kvalitu a následky profesionálních inností psychologa. Psychologové mají náležitý respekt k základním práv m, d stojnosti a hodnotám všech lidí a zárove napomáhají tomu, aby tyto principy byly podporovány a rozvíjeny. Psychologové jsou si v domi své profesionální a v decké zodpov dnosti v i svým klient m, své komunit i v i spole nosti, v níž žijí a pracují. Psychologové se vždy vyhýbají tomu, aby n koho poškodili, a zodpovídají za svou innost a pokud je to možné, p esv ují se o tom, že jejich služeb nebude zneužíváno. Za tým pracovník Asociace pomáhající lidem s autismem- APLA Praha PhDr. Kate ina Thorová, Ph.D. editelka metodického st ediska APLA Praha, psycholog a edsedkyn APLA R (text vyjad uje oficiální stanovisko APLA)
Dopl ující stanovisko poradc rané pé e APLA Praha Nedávno jsme zhlédli dokument eské televize, který prezentoval terapii pevným objetím jako vhodnou metodu práce s dít tem s poruchou autistického spektra. Vzhledem k tomu, že se na nás obrací ada rodi d tí s autismem s žádostí o stanovisko k tomuto po adu a metod bec, cht li bychom tímto vyjád it sv j názor doplnit oficiální stanovisko APLA o následující: lesný kontakt, vzájemné p ijetí a sdílení emocí mezi dít tem a rodi em jsou hodnoty, které stoprocentn uznáváme. Vytvo ení vzájemného citového pouta je základem pro zdravý vývoj každého jedince. Proto je d ležité na n m pracovat. Myšlenka pevného, láskyplného vztahu s dostatkem t lesného kontaktu je nosná pro terapeutickou práci vychovatele - rodi e. Každý rodi , kterému se nedostává od dít te dostate ným zp sobem zp tné vazby (ve smyslu jsem s tebou rád), m že být traumatizován. Ale metoda pevným objetím, která byla v dokumentu prezentována, nás znepokojila. A to hned z n kolika d vod . V dokumentu nás zarazilo již po áte ní video, které ukazuje „objetí“ dít te zalehnutím. Dít mluví, vyjad uje své pocity – je mu to nep íjemné. A to u dít te s PAS není málo. Dokáže si komunikovat o to, co nechce – což se u d tí s PAS nastavuje jen obtížn . A p esto jeho snaha komunikovat není p ijata. V jednu chvíli maminka svou hlavu neudrží mimo ak ní rádius hlavy dít te a dít ji ude í. Podle pokyn terapeuta matka verbalizuje sv j pocit – k í na dít , že ji to bolí. Ale k í na dít , které za to nem že. Je tedy v tuto chvíli napadáno za n co, co nevzniklo jako akt jeho v le, ale pouze v d sledku jeho p irozen obranných reakcí. Je velmi d ležité, aby rodi pojmenovával v interakci s dít tem své pocity. Protože tím si uvol uje ruce pro další práci – nepojmenované emoce p sobí nap tí, ve kterém se nedá úsp šn a spontánn pracovat. Nesouhlasíme tedy s tím, aby dít v situacích jemu nesrozumitelných a nep íjemných dostávalo zp tnou vazbu ve smyslu „ty jsi špatný, co jsi ud lal, mne bolí“. Dít je v této situaci nevinn a nerozumí jí. Práce s dít tem s PAS vyžaduje opak. Naším úkolem je nastalé situace dít ti oz ejmovat, ne ho jimi traumatizovat. Dále bychom se rádi zastavili u délky trvání celé terapie. Dít je zlomené a nakonec se podvoluje. Ale nikdo nereflektuje jeho pocity. Neprovází ho a neut šuje. Je vhodné, aby matka své dít v jeho emocích provázela a iznala mu je. (Nap . slovy typu: „Neboj, jsem tu s tebou, vím, že je ti to nep íjemné… “ a pod). Ale k ik matky v dokumentu není p ipojením. Je to boj. Boj kdo z koho s p edem daným vít zem. Je d ležité pracovat na vzájemném kontaktu dít te s PAS s jeho rodi i. N kdy se ve své praxi setkáváme s d tmi, které vysílají signály k odrazení všech pokus svých rodi o t lesný kontakt. Podle našich zkušeností je jedinou správnou cestou k rozvíjení t lesné blízkosti a kontaktu trp livá práce na postupné expozici. Rozhodn nevidíme d vod uvád t kv li tomuto výchovnému cíli dít do stresu (by jen p echodného). Zpravidla sta í se dít te nebát, ob as ho pohladit, pomazlit, dát mu pusu. Kontakt po ase p estává dít nejenže bojkotovat, ale dokonce ho za íná samo iniciovat, vyhledávat. Nemáme ve své pé i takové dít , které by z stávalo dlouhodob nekontaktní. Velmi asto naopak d ti za nou kontakt vyhledávat samy, protože si neum jí hrát a nev dí, jak vyplnit volný as. Problematika práce s d tmi s PAS je velmi široká. K úsp šné terapii dochází až po velmi žké práci každého vychovatele za p edpokladu plného pochopení d vod chování svého dít te. A tato náro ná práce v podstat nikdy nekon í. Nejde o sprint s vydechnutím v cíli, ale o b h na dlouhou tra . A z t chto d vod nás mrzí, že dokument omezil problematiku terapie s d tmi s PAS na práci na zklidn ní dít te a navázání t lesného kontaktu.
Tato fáma, která se po léta vyu ovala o d tech s autismem, stále p etrvává v pov domí ve ejnosti. Mnohé vychovatele m že takovéto chápání problematiky PAS vést k mylnému záv ru, že sta í, aby se dít rádo mazlilo a vše ostatní p jde samo. A to vnímáme jako velmi nebezpe né. Mgr. Romana Straussová , poradce a metodik rané pé e APLA Praha, o.s. - videotrenér VTI
K terapii pevným objetím pot etí...aneb reakce na lánek k TPO v "D ti a my" . 4/11 Jak ada našich len a tená webových stránek ví, v dubnovém ísle odborného asopisu D ti a my vyšel lánek, který považujeme z hlediska informování ve ejnosti za velmi nevyvážený. lánek obsahuje pouze oslavné hlasy, o faktu, že se jedná o kontroverzní metodu, která vzbuzuje i výraznou kritiku ze stran odborník , právník a rodi , není v textu zmínka. Proto jsme považovali za d ležité na lánek reagovat a do redakce zaslat p ipomínky k lánku i metod v bec. Nechceme prost ednictvím redakcí asopis ešit odborné spory, ale jde nám o vyvážené informování ve ejnosti o metod , která je p inejmenším velmi kontroverzní. Paní šéfredaktorka zareagovala obratem s tím, že vý atek z dopisu zve ejní v dalším ísle tohoto asopisu, za což kujeme. Celé zn ní dopisu, jehož autorkou je dr. Thorová, uvádíme dále: Vážená paní šéfredaktorko, reaguji na lánek o terapii pevným objetím (TPO) Táto, mámo, obejmi m , který vyšel v dubnovém ísle, a ve kterém se ptáte: „Je TPO bezpe nou a efektivní terapeutickou metodou?“ Shrnu informace, které prost ednictvím Vašeho asopisu p edáváte tená m: „TPO upev uje pouto mezi rodinnými leny, obnovuje vzájemnou lásku, snižuje hyperaktivitu a umož uje navázání citového vztahu. M žete zkoušet vše, co vám p inese úlevu a nad ji v etn násilí na dít ti, i p esto že ú inek je možná zp soben jen charismatem paní Prekopové. TPO je metodou vysoce funk ní, empatickou a respektující.“ V profilu Vašeho asopisu uvádíte, že asopis hledá d ryhodné a pravdivé informace a kvalifikovaní spolupracující odborníci jsou zárukou kvality a odbornosti. V p ípad tohoto lánku se to nepoda ilo. I p esto, že jste si zajisté v doma kritických hlas v i TPO, vybrala jste do lánku pouze oslavné hlasy. Neple me si terapii pevným objetím s u ením se mazlení nebo s fyzickým uchopením dít te po dobu jeho vztekání. P i terapii se dít drží 2-5 hodin v úchopu (v kontextu terapie je to nazýváno objetím), je povzbuzováno k projev m afektu, nemá možnost se napít a pokud pot ebuje na záchod, nechá se pomo it. P es všechny deklarované dobré úmysly a esv ování o nutnosti vid t v ci v kontextu je TPO násilím páchaným na d tech s hrubým narušením jejich práv. Je p irozené, že rodi e hledají ú innou pomoc všude a podle svého názoru, ale nelogické je, že jim „ke všemu“ dává zelenou uznávaný odborník. P i užívání lé by skute klademe na misku vah možné ztráty a kladné efekty. Na jedné misce leží za 30 let neprokázaná ú innost TPO a na druhé misce závažná zdravotní a psychická rizika z nichž nejzávažn jším, i když ojedin lým je smrt. Názory odborník jsou p ímo u ebnicovou p ehlídkou nelogických klamných argument . Srovnávání s Vojtovou metodou je p íkladem klamné analogie a do diskuse nepat í. ísp vek Mgr. Mrowetz je složen výhradn z osobních názor a populárních logických klam . Bez logické souvislosti je vysv tlen kult osobnosti, citován blboun nejapný, zd razn ny historicky se opakující události a samoz ejm nechybí ani oblíbený individuální apel k zamyšlení, jestli to všechno není tak trochu naše vina, že se nám týrání d tí nelíbí.
Naprosto nelogické je i srovnávání názoru na existenci ptáka doda s klasicky antiv deckým názorem o nemožnosti v deckého zkoumání n kterých metod. Kdo se jen trochu orientuje v psychologické metodologii ví, že empiricky podložená sv dectví o efektu terapie zásadní nejsou. Nap íklad o existenci doda víme díky kosterním poz statk m, a koliv nikdo „zásadní“ empirickou zkušenost s živým ptákem nem l. Když už jsme u doda, v angli tin existuje fráze „to go the way of the dodo“, pro to, co se estane používat a upadne v zapomn ní. Je na ase, aby se na tuto cestu vydala i terapie objetím. Ocituji zde i názor právni ky s praxí v oblasti práv d tí Mgr. Margarety Münsterové: „Terapie pevným objetím nese znaky trestného inu omezování osobní svobody a týrání sv ené osoby. Do omezování osobní svobody pat í i znehyb ování osoby. Zde se znehyb ují na dlouhé hodiny nezletilé d ti bez jejich souhlasu. Ani rodi není oprávn n dát souhlas za dít v takovéto situaci. Terapeuti provád jí své postupy, spíš pokusy, na nezletilých d tech, které zákony mají chránit zvláš zvýšen ...“ Kritika terapie objetím se netýká pouze n jakého úseku z filmu, ale podstaty celé terapie. Vedle osobního sv dectví manžel And lových by se slušelo zve ejnit i názory t ch, kte í terapií prošli a neskon ili bez úhony, zmínit by se m la i úmrtí v zahrani í související s terapií, soudní zákazy jejího provozování a odebírání odborných licencí. A je úpln jedno, zda se jedná o terapii dle Prekopové i Evergreen model, podstatné je násilí páchané na dít ti bez v decky prokázané efektivity metody. Domnívám se, že odborný asopis by m l um t zve ej ovat i kritické názory bez ohledu na osobní vztahy a vlastní profesní názory. S pozdravem za APLA PhDr. Kate ina Thorová, PhD. lánek z D ti a my, který vyšel v ísle 4/11, najdete ke stažení zde: http://www.praha.apla.cz/images/stories/soubory/text.pdf Související lánky: http://psychologie.cz/metoda-pevneho-objeti/ Vyjád ení dr. Prekopové a dr. Šturmy: http://www.prekopovapevneobjeti.cz/LinkClick.aspx?fileticket=6gSYPRV3qc8%3d&tabid=70 Vyjád ení Nadace Naše dít : http://www.nasedite.cz/webmagazine/articles.asp?ida=949&idk=478
APLA Praha, St ední echy, o.s., Brunnerova 1011/3, 163 00 Praha 17 - epy O: 26 62 30 64, bankovní spojení: 512295080237/0100 Datum a íslo registrace u MV R: VS/1-1/53469/03-R ze dne 1.4. 2003
