Výživa N při určitých onemocněních Markéta Vojtová VOŠZ a SZŠ Hradec Králové
Onemocnění ledvin (1) Ledviny homeostáza, hospodaření s minerály a tekutinou, odplavování odpadu metabolismu Akutní x chronický zánět (bakteriální, virové, autoimunitní), DM, tumory → postižení renálních fcí → renální insuficience Akutní – náhle vzniklé a řeší se dialýzou; chronické – pokles fcí bývá pozvolný Poškození fcí = ↓ schopnost eliminovat dusíkaté látky, tekutiny, změna ve složení tekutin, změna mineralogramu ....anemie, hypertenze...
Onemocnění ledvin (2) Hlavní dusíkaté látky: Urea – konečný produkt metabolismu bílkovin Kreatinin- ve svalech, konečný produkt metabolismu kreatinu a kreatinfosfátu Kyselina močová – konečný produkt metabolismu purinů (adenin a guanin – součást DNA, RNA)
Nízkobílkovinná dieta (6) – množství bílkovin závisí je odvislé od stupně postižení renálních fcí Limitované množství minerálů – P, K, Na Dietní opatření → pomáhá zachovat renální fce
Onemocnění ledvin (3) Obezita x podvýživa = potřeba upravit dávku Není-li možný příjem per os → sipping, poté EV (např. přes noc) – nejlépe NG sondou Speciální modifikované přípravky – omezené bílkoviny a elektrolyty
Akutní selhání Příjem bílkovin/kg/D se liší podle terapie Dialýza – více Kontinuální metody a hyperkatabolismus - navýšení
Onemocnění ledvin (4) Chronické renální selhávání řešení dialýzou – příjem bílkovin se neomezuje + dodat vit.C, pyridoxin a acidum follicum
Onemocnění žlučníku, jater (1) Játra Akutní x chronické záněty, primární nádory a metastázy
Akutní virové záněty – dočasné dietní opatření Chronické virové záněty – vysoký energetický příjem a zvýšené dávky bílkovin Vysoký energetický příjem – nepříznivé krýt sacharidy Dieta č.4 – nebývá již tak striktně ordinována
Onemocnění žlučníku, jater (2) Bílkoviny – při hepatopatii vázne syntéza bílkovin (probíhá v játrech) – albumin, prealbumin, transferin ...) + hemokoagulační faktory (→ otoky, ascités, krvácivé projevy ...)
Žlučník a žlučové cesty V případě lithiázy a zánětu je dietní omezení s omezením nebo vyloučením tuků pravidlem
Kardiovaskulární systém (1) Úzká souvislost s poruchou metabolismu lipidů Ze znalosti rizikových faktorů vyplývají preventivní dietní opatření Chronické selhávání ♥ a městnání ve velkém oběhu – snížená chuť k jídlu, pocity plnosti → dělení na menší porce, sipping Infekční endokarditida Zánět – zákonitě zvyšuje energetické požadavky Dostatečná nutrice (ATB = nechutenství),dle aktuálního stavu sipping, EV, parenterální výživa
Kardiovaskulární systém (2) Základem prevence je pestrá strava se zvýšeným obsahem potravin rostlinného původu, mořských ryb, omezení živočišných tuků, tělesná aktivita, nekouření Již vzniklé problémy: Omezení solení nebo neslaná dieta (10) Omezení tučných jídel Redukce nadváhy nebo obezity
Pneumologie Nádory, chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN) Nádory – útlak jícnu Nutrice viz. onkologie
Chronické infekční choroby (TBC...) - také zhoršení stavu nutrice. Výživa se řídí dalšími přidruženými chorobami
Nutrice chirurgických N (1) Záleží na typu onemocnění a operace Chirurgický N je specifický – nejí Krátkodobé hladovění nevadí – většinou N po operaci mimo GIT a dutinu břišní Operace v dutině břišní (GIT – žlučník, appendektomie, gastoenteroanastomózy,cévní výkony, odstranění tlustého střeva) Porucha střevní pasáže a evakuace žaludku – trvá cca 3-5 dní, N začíná jíst 4.-5. den
Nutrice chirurgických N (2) Větší zákroky nebo tam, kde nelze odhadnout pooperační průběh – vhodné zahájit časnou EV (dopad protrahovaného hladovění na střevo a organismus viz. EV) k parenterální výživě Časná EV – zahájena do 24 hodin po výkonu, malou rychlostí enterálního přípravku Zvyšování rychlosti záleží na okolnostech (tolerance výživy nemocným
Parenterální výživa je souběžná (PŽK, CŽK)
Nutrice chirurgických N (3) Gastrektomie, duodenopankreatektomie, operace jícnu – rozsáhlé a závažné pro svoji příčinu (velmi často jsou N v proteinoenergetické podvýživě) Důležitá znalost nutričního stavu před operací – váhový úbytek, informace o množství perorálního příjmu + laboratoř (albumin, prealbumin) Po operaci správná nutriční příprava snižuje Infekční komplikace – v ráně, nehojení rány, dehiscence anastomózy, tvorbě abscesů, bronchopneumonie, sepse
Nutrice chirurgických N (4) Nutnost UPV a obtížné odpojování Orgánové selhání
Akutní pankreatitida Záleží na průběhu – lehký a středně těžký průběh = není nutná speciální nutriční podpora V počátku parenterálně tekutiny Poté dieta – vyloučení tuků – typické jídlo je vodová bramborová a vodová rýžová kaše. Stabilizací stavu se dieta uvolňuje
Těžká hemoragicko-nekrotizující pankreatitida Doporučená kombinace výživy
Nutrice chirurgických N (5) Alespoň malý příjem EV časnou EV – zábrana dysfunkce střeva Parenterální výživa – kryje energetické požadavky a tekutiny Možností volby je PEG/J – viz. prezentace EV Postupně dle laboratorních markerů návrat k per os příjmu potravy s následným dietním opatřením
Nutrice traumatologických N (1) Podobný chirurgickému N, problém by mohl nastat při opakovaných převazech v celkové anestezii (několikrát týdně – hladovění před a po anestezii) U všech akutních stavů – přednost má hydratace a stabilizace stavu, poté zahájení výživy Úrazy čelistí Většinou na stomatochirurgii Dostává tekutou výživu – pokud jako dieta, je neplnohodnotná, proto doplnit sippingem
Nutrice traumatologických N (2) Trauma břicha s poškozením vnitřního orgánu Záleží na stavu N při úrazu – zdravý nemocný nemusí být tedy nutričně ohrožen Záleží na typu traumatu – rozsáhlé a devastující – i pro před tím zdravého N bývá nebezpečné Časná EV souběžně s parenterální výživou
Velké popáleniny Forma nutrice závisí na místě popáleniny a rozsahu Velké ztráty tekutin a bílkovin Enterální a parenterální výživa + perorální
Nutrice traumatologických N (3) Rozsáhlá popáleninová traumata – JIP
Poleptání jícnu Louh x kyselina Zpočátku parenterální výživa, později EV via PEJ
Úrazy hlavy velkého rozsahu Rozhoduje závažnost a tíha poranění Často intenzivní péče, UPV, NG/J sonda (N medikamentózně tlumeni NJ), případně PEG x PEJ (dlouhodobé bezvědomí, coma vigile) Častý výskyt minerálové dysbalance – zejména Na
Nutrice traumatologických N (4) Polytrauma Vždy intenzivní péče, proto nutná nutriční podpora Nejvýhodnější EV a parenterální
Nutrice v intenzivní péči Nejrůznější život ohrožující stavy se společným důsledkem = stresový metabolismus Proto i u kriticky nemocných je preferována EV jako prostředek proti katabolickému stavu Měla by být zahájena během 24 hodin od vzniku akutního stavu – vysokoproteinová formule EV doplňuje parenterální
Nutrice gasteroenterologických N (1) Široké spektrum N Vředová choroba: Nutriční podpora důležitá pouze u komplikací Všeobecně se doporučují menší a častější porce, vynechat dráždivá jídla, alkohol, kouření
Potravinové alergie: Obtížně diagnostikovatelné a léčené Používá se eliminační dieta
Nutrice gasteroenterologických N (2) Laktózová intolerance: Nedostatek laktázy, někteří nesnášejí jen sladké mléko, jiní žádný mléčný produkt. Nejtěžší stupně ani máslo, léky obsahují laktózu Způsobeno vrozeným deficitem enzymu, v dospělosti poklesem aktivity enzymu, během jiných chorob nebo terapie (radioterapie) Nutná eliminační dieta + suplementace Ca a případně kvalitních bílkovin
Nutrice gasteroenterologických N (3) Akutní pankreatitida: Záleží na vyvolávající příčině Biliární → ERCP a během několika dnů může N jíst. Postupné zvyšování příjmu per os musí respektovat stav pankreatu – dieta s úplným vyloučením tuků, postupně se zmírňuje Triglyceridová krize – extrémní vzestup TAG např. Při dekompenzaci DM (sérum vypadá jako máslo) Delší a těžší průběh, nutná nutriční podpora, parenterálně velké množství tekutin Jako u těžké pankreatitidy – EV + parenterální
Nutrice gasteroenterologických N (4) Chronická pankreatitida: Typickými změnami je fibrózní zánět, postupně ztráta exokrinní fce pankreatu, později i endokrinní Etiologicky je významný abusus alkoholu Zpočátku porucha trávení tuků, později i bílkovin a sacharidů → podvýživa Většina N léčena adekvátní stravou + doplněk pankreatických enzymů, malá část PND Léčba bolesti – příjem p.o. způsobuje bolest, proto se bojí jíst
Nutrice gasteroenterologických N (5) Často a malé porce jídla, dieta bohatá na sacharidy a proteiny Ztrátou 90% buněk pankreatu → DM, proto diabetická dieta Dlouhodobá EV → PEG
Crohnova choroba (Morbus Crohn = MC) Nespecifický střevní zánět s postižením celé stěny střeva, tvorba píštělí a abscesů. Postižené jen úseky střeva, mezi nimi je střevo zdravé
Nutrice gasteroenterologických N (6) Nejtypičtější pro terminální ileum V akutní fázi → proteino-energetická podvýživa s deficitem vitamínů, minerálů, stopových prvků. Deficity dle úseku postiženého střeva (v terminálním ileu → nevstřebává se B12) Typické je nechutenství, vysoké ztráty střevem Stav zlepšuje EV sondou nebo formou PND a v akutní fázi je efektivní V době remise → normální stav nutrice + PND
Nutrice gasteroenterologických N (7) Relapsy nebo tvorba píštělí – EV dlouhodobě, sippingem Sondové podání, ev. PEG – pak možnost podávat kontinuálně N musí sám najít potraviny, které mu vadí a nemoc zhoršují Malé porce, nedráždivá jídla, dostatek tekutin, abstinence
Nutrice gasteroenterologických N (8) Ulcerózní kolitida (UC), idiopatická proktokolitida Nespecifický střevní zánět, postihuje stěnu colon a rekta, kde začíná a postupně se na colon šíří. Postihuje celé střevo, nejsou úseky zdravého N mají průjmy s příměsí hlenu a krve Stejně jako u MC musí najít sami potraviny, které nesnášejí + probiotika (prodlužují remisi) – živé organismy – Laktobacily (prebiotika = nestravitelné složky, které podporují růst prospěšných mikroorganismů)
Nutrice gasteroenterologických N (9) Aktivní forma – podvýživa a anemie z nedostatku kys. listové a Fe Samozřejmostí je nedráždivá strava, zkouší se strava obohacená vlákninou a ω-3 MK PND, sondová výživa → v podvýživě, parenterální v těžkých akutních stavech a perioperačně
Syndrom krátkého střeva: Vzniká ztrátou vstřebávací funkce střeva (ztráta po operaci, poškození absorpce zánětem, radioterapií)
Nutrice gasteroenterologických N (10) Horší je ztráta ilea – resorpce tuků, žlučových kyselin, B12 Nutná nutriční podpora Pooperační hypersekreční fáze – parenterální, někdy vhodné zahájit brzo příjem PND kontinuálně sondou Adaptační fáze – nutné zahájit časně EV, nezačala-li v první fázi. Rychlost dle tolerance Udržovací fáze – příjem energie a potravy dle absorpční kapacity střeva. Normální strava ve větším množství, nelze-li, doplněna PND Nutná suplementace Na – ztrácí se nejvíce
Nutrice gasteroenterologických N (11) Celiakie (glutenová enteropatie): Autoimunní onemocnění, je-li jedinec predisponován, objeví se cca v 6 měsících (prvním kontaktem s obilovinami) Projevuje se průjmy (později nemusejí být), u dětí poruchou růstu, anemií, zlomeniny, defekty skloviny, opoždění puberty U dospělých mohou být příznaky různorodé, střevní vůbec nemusejí být. Souvislost s dalšími autoimunitními chorobami (DM I.typu)
Nutrice gasteroenterologických N (12) Doživotní bezlepková dieta Vyvarování se potravin s obsahem lepku (např. také majonézy, pudinky, plněná čokoláda, potravinářská barviva, konzervační látky, zubní pasta, lepidlo poštovních obálek a známek...)
Geriatrický nemocný (1) Většinou polymorbidní, bývá karence vitamínů, stopových prvků a minerálů. Způsobeno farmaky, neochotou N jíst (nechce obtěžovat personál, strach z vyprazdňování...) Kvalitní nutrice = prevence dalších přidružených onem. a stavů – dekubity, infekce... Vysoce bohatá na zeleninu a ovoce – zácpa!!! Vhodné zpracování – technologie, konzistence
Geriatrický nemocný (2) Dostatečný příjem tekutin Není-li schopen přijímat stravu p.o.: Sondová strava, případně PEG Parenterální – není-li funkční GIT
Kožní problematika (1) Krom jiného stav kůže hovoří o hydrataci a nutrici Prostředí ve střevě ovlivňuje imunitu – kožní projevy většinou korespondují s narušenou imunitou Chronické zánětlivé změny můžeme modulovat zvýšeným příjmem ω-3 MK – syntéza protizánětlivých leukotrienů a prostaglandinů
Kožní problematika (2) Obezita – mykózy, bakteriální infekce kůže v kožních záhybech, převisech Rozsáhlé defekty – ztráty tekutin, bílkovin, mikronutrientů Vždy záleží na onemocnění, které “stojí” v pozadí – DM, hepatopatie …
Neurologický N (1) CMP: Bývá zavedena NG sonda – nemocný zvrací Jde-li to, může hned z počátku NG sondou aplikovat EV Porucha polykání (bulbární nebo pseudobulbární sy) → PEG Parenterální – přechodně k překlenutí těžkého stavu
Neurologický N (2) Záněty: Bakteriální, virové... Většinou v akutním stavu – řídí se intenzivní péčí, příjem potravy závisí na stavu vědomí Vysoké CRP (bakteriální) – pokles albuminu, proto dostatek bílkovin nebo přímo parenterálně albumin Dle stavu N – sipping, kontinuální EV
Neurologický N (3) Nádory: Záleží na rozsahu a lokalizaci Přechodně NG, dlouhodobě PEG
Huntingtonova chorea: Dědičná, nevyléčitelná choroba středního věku, příčinou jsou atrofické a degenerativní změny šedé hmoty Mimovolní pohyby, choreatické pohyby (pomalé, plynule přecházející pohyby, grimasování, nejprve postižena hlava, krk a HKK)
Neurologický N (4) Postupná progrese – demence, poruchy paměti, změny v povaze, neklid, úzkost, problémy s řečí Extrémně vysoký energetický výdej GIT funguje – není postiženo hladké svalstvo PEG Výživa zohledňuje přidružená onemocnění, jinak se nedrží žádná zvláštní dieta
ORL nemocný Nádory hlavy a krku: Častou příčinou alkohol, kouření, jednostranná strava = špatná nutrice + souběžné omezení ze strany nádoru (útlak, porucha polykání) → ještě více komplikuje stav N Jde-li to, je metodou volby EV sipping Po operacích buď zajištěni sondou (není ale vhodná dlouhodobě – nedostačující a max. do 6 týdnů) nebo PEG (zavádí se preventivně před zahájením terapie)
Onkologický nemocný (1) Zhoubné onemocnění kdekoliv v těle s sebou nese poruchu výživy = syndrom nádorové kachexie Metabolické změny nádorem, nádorová anorexie K tomu vedlejší účinky terapie Špatná nutrice → zhoršení kvality života, prohlubování podvýživy, ↑ infekcí, stres pro nemocného
Onkologický nemocný (2) Radioterapie Hlava a krk – odynofagie, xerostomie, mukositida, dysosmie (porucha čichu), dysgeusie, hypogeusie (poruchy chuti). Navazují ulcerace, stenózy, esofageotracheální píštěle Tumory břicha – gastritida, enteritida, kolitida
Není jednotná specifická dieta – vše se řídí stavem N a přidruženými onemocněními (DM...) Vhodné doplnění ω-3 MK Kvalitní proteiny, odpor k masu možné nahradit tofu, soja, amarant
Nemocný v paliativní péči Věnuje se nevyléčitelně nemocným, obvykle polymorbidním, jsou v chronickém stavu Péče o hydrataci a nutrici Zde etické dilema Terminální stav nevyžaduje plnou umělou výživu, důležitá je dostatečná hydratace EV via PEG
