Masarykova univerzita v Brně Lékařská fakulta
VÝŽIVA A ONEMOCNĚNÍ POHYBOVÉHO APARÁTU bakalářská práce
Vedoucí bakalářské práce: MUDr. Anna Klímová
Autor: Jana Marešová obor výživa člověka
Brno 2007
1
Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně a uvedla v ní veškerou literaturu a informační zdroje, které jsem použila. Brno 3. května 2007
............................................. podpis
2
Poděkování: Děkuji MUDr. Anně Klímové za čas strávený při konzultacích a za velmi důsledný dohled nad mou prací. Dále děkuji MVDr. Halině Matějové za pomoc při shromažďování literárních zdrojů.
3
ANOTACE
Příjmení a jméno autora:
Marešová Jana
Instituce:
Ústav preventivního lékařství LF MU Brno
Název práce:
Výživa a onemocnění pohybového aparátu
Vedoucí práce:
MUDr. Anna Klímová
Počet stran:
56
Rok obhajoby:
2007
Klíčová slova:
onemocnění pohybového aparátu výživa prevence doplňky výživy
Bakalářská práce popisuje roli výživy v prevenci a terapii onemocnění pohybového aparátu, přesněji artrózy, revmatoidní artritidy a dny. Nejprve se věnuje charakteristice těchto onemocnění z pohledu interního lékařství a popisu anatomických struktur. Hlavní část tvoří pojednání o výživě, zahrnující obecná výživová doporučení, dietu při dně a doplňky výživy užívané u onemocnění pohybového aparátu. Práce obsahuje shrnutí mnoha tuzemských i zahraničních studií, což umožňuje vytvoření nestranného náhledu na danou problematiku.
This bachelor work describes function of nutrition in prevention and therapy diseases of locomotive organs exactly osteoarthritis, rheumatoid arthritis and gout. At the first part there is characteristic of these diseases in specialist internal view and description of anatomical structure. The main part is composed by elaboration about nutrition and nutrition recommendations, gout diet and food adjunct used for diseases of locomotive organs. The elaboration contains summary of many domestic and foreign studies and provides unprejudiced view of this problem. 4
Obsah ÚVOD.........................................................................................................................................7 1.ANATOMIE.............................................................................................................................8 1.1 Pojivová tkáň...................................................................................................................8 1.2 Kloub (articulus)..............................................................................................................9 2 PŘEHLED A CHARAKTERISTIKA SLEDOVANÝCH ONEMOCNĚNÍ..........................10 2.1 ARTRÓZA......................................................................................................................10 2.1.1 Definice...................................................................................................................10 2.1.2 Epidemiologie.........................................................................................................10 2.1.3 Etiologie..................................................................................................................10 2.1.4 Klinický obraz.........................................................................................................11 2.1.5 Diagnostika.............................................................................................................11 2.1.6 Terapie....................................................................................................................12 2.1.7 Prevence..................................................................................................................12 2.2 REVMATOIDNÍ ARTRITIDA......................................................................................13 2.2.1 Definice...................................................................................................................13 2.2.2 Epidemiologie.........................................................................................................13 2.2.3 Etiologie..................................................................................................................13 2.2.4 Patogeneze..............................................................................................................14 2.2.5 Klinický obraz........................................................................................................14 2.2.6 Diagnostika.............................................................................................................14 2.2.7 Terapie....................................................................................................................15 2.2.8 Prevence..................................................................................................................15 2.3 DNA (artritis urica)........................................................................................................16 2.3.1 Definice...................................................................................................................16 2.3.2 Epidemiologie.........................................................................................................16 2.3.3 Etiopatogeneze........................................................................................................16 2.3.4 Klinický obraz .......................................................................................................17 2.3.5 Diagnostika.............................................................................................................18 2.3.6 Terapie....................................................................................................................18 2.3.7 Prevence..................................................................................................................19 3 VÝZNAM VÝŽIVY PŘI SLEDOVANÝCH ONEMOCNĚNÍCH.......................................20 3.1 Základní rozdělení..........................................................................................................20 3.2Výživa při artróze a revmatoidní artritidě..................................................................20 3.2.1 Celkové zhodnocení nutričního stavu ....................................................................20 3.2.2 Makronutrienty v potravě.......................................................................................21 3.2.2.1 Bílkoviny ........................................................................................................21 3.2.2.2 Sacharidy.........................................................................................................22 3.2.2.3 Tuky................................................................................................................23 3.2.3 Vitaminy.................................................................................................................27 3.2.3.1 Obecně............................................................................................................27 3.2.3.2 Vitaminy rozpustné ve vodě............................................................................27 3.2.3.3 Vitaminy rozpustné v tucích...........................................................................30 3.2.4 Minerální látky a stopové prvky.............................................................................32 3.2.4.1 Makroelementy...............................................................................................32 3.2.4.2 Mikroelementy a stopové prvky.....................................................................34 3.2.5 Voda a tekutiny.......................................................................................................35 3.2.6 Obecná výživová doporučení.................................................................................37 5
3.2.7 Lidové doporučení pro výživu při artróze a revmatoidní artritidě.........................38 3.3 Dieta při onemocnění dnou............................................................................................38 4 DOPLŇKY VÝŽIVY............................................................................................................43 4.1 Celkový přehled.............................................................................................................43 4.2 Glukosamin....................................................................................................................43 4.3 Chondroitin sulfát...........................................................................................................44 4.4 Methylsulfonylmethan...................................................................................................45 ZÁVĚR.....................................................................................................................................47 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY.......................................................................................49 SEZNAM ZKRATEK...............................................................................................................54 PŘÍLOHY.................................................................................................................................55
6
ÚVOD Onemocnění pohybového aparátu patří v dnešní době k nejrozšířenějším lidským chorobám. Ve svém životě se s ním setká asi 30% populace a pro 3% znamená trvalé postižení. Toto téma jsem si vybrala nejen pro vysokou frekvenci výskytu zahrnutých onemocnění, ale také proto, že se s nimi velmi často setkávám v běžném životě. Při práci masérky pro mě znamená onemocnění kloubů v akutní fázi jednu z nejčastějších kontraindikací provedení masáže. Zde se jedná většinou o klienty věkové skupiny 50 a více let, kde toto onemocnění považujeme za přirozeně se více vyskytující. Kdo z nás ovšem pomyslí na velmi častou artrózu kolena a ramenního kloubu u aktivních hráček ve volejbale? Asi téměř nikdo, bohužel musím říci, že právě pohyb mezi aktivními či vrcholovými sportovci je pro mě největším zdrojem kontaktu s onemocněním kloubů. Jak může výživa a doplňky výživy pomoci lidem různého věku, kteří trpí onemocněním pohybového aparátu s hlavním společným příznakem- bolestí kloubu? Jak velká je role výživy v prevenci těchto onemocnění? Odpovědi na předchozí otázky se pokouší zotpovědět tato práce, která shromažďuje mnoho dostupných tuzemských i zahraničních studií . Prevencí, profylaxí, léčbou a výzkumem onemocnění pohybového aparátu se zabývají lékařské obory nazývané revmatologie a ortopedie, které prodělávají v posledních letech velký vzrůst z důvodu dostupnosti přesnějších diagnostických metod a léčebných postupů. Tato práce nepokrývá všechny nemoci spadající do těchto oborů, ale je zaměřena pouze na artrózu, revmatoidní artritidu a dnu. Mohlo by se zdát, že tato oblast je výhradní doménou kolegů z fyzioterapie, ale jak se lze dočíst v předložené práci, úspěšný je pouze komplexní přístup k dané problematice.
7
1. ANATOMIE 1.1 Pojivová tkáň Tkáně jsou soubory buněk, které mají stejný původ, stejný tvar a vykonávají stejnou funkci. Základní vlastností pojivové tkáně je, že obsahuje kromě buněk i základní mezibuněčnou hmotu a fibrily (kolagenní, elastická a retikulární vlákna) (16). Dělíme ji na: A/ vazivo B/ chrupavku C/ kost Vazivo - Může být řídké, umožňující pohyb jiných tkání vůči okolním orgánům, či tuhé fibrilární ve šlachách a vazech. Buňky vaziva jsou rozvětvené a spojené cytoplazmatickými výběžky, nazývají se fibrocyty. Vlákna rozlišujeme kolagenní (pevná) a elastická (pružná). Podle charakteru dělíme vazivo na: 1) embryonální 2) retikulární (se schopností fagocytózy) 3) tukové buňky 4) kolagenní (obsahující četné kolagenní fibrily) 5) elastické (obsahující převážně elastické fibrily) Chrupavka - Podle množství a druhu převládajících fibril (kolagenní, elastické) dělíme chrupavky na: 1) hyalinní - sklovité, obsahují kolagenní fibrily (kloubní chrupavka) 2) elastické - pružné, obsahují kolagenní i elastické fibrily (ušní boltec) 3) fibrózní - obsahují četné kolagenní fibrily, které na rozdíl od těch v hyalinní chrupavce nejsou maskovány v základní hmotě (meziobratlové ploténky, spona stydká). Buňky (chondrocyty) jsou oválné, uložené v dutinkách mezibuněčné hmoty, nazývané chondromukoid. Chrupavka je bezcévná, bez lymfatických cév a inervace. Kost - Buňky se nazývají osteocyty, mají protáhlé buněčné tělo s četnými výběžky probíhajícími v kanálcích základní hmoty, jež obsahuje složku organickou (osein) a anorganickou (soli Ca, P) v poměru 25-40:60-75%. Tento poměr je závislý na stáří jedince, v mládí převládá organická složka (kost pružná a ohebná) a ve stáří anorganická (kost 8
křehká). Člověk má tři druhy kostí: 1) Spongiozní (houbovitá) - stavba má trámčitý charakter, nachází se v epifýzách dlouhých kostí. 2) Kompaktní (hutná) - tvoří diafýzy dlouhých kostí, v mládí má značnou růstovou aktivitu a mohutnou regenerační schopnost. 3) Fibrilární (vláknitá) - v dospělosti se nachází jen v oblasti vnitřního ucha, při úponech šlach a vazů. Stavba kosti - Kost se skládá ze střední dlouhé části (corpus) a dvou kloubních konců (proximální a distální epifýzy). Tělo má trubicovitou stavbu z kompaktní kosti uzavírající dutinu dřeňovou (cavitas medullaris), v níž se nachází kostní dřeň. Kostní dřeň může být červená (orgán krvetvorby pro tvorbu červených krvinek), žlutá (vzniká po 20. roce života a je prostoupena tukovými buňkami) a šedá (charakteristická pro starší věk, má gelatinózní vzhled). Uvnitř kloubních konců je spongiózní kost. Konce jsou kryty tenkou korovou vrstvou a nacházejí se na nich kloubní plochy s kloubní chrupavkou. Povrch kosti kryje periost umožňující růst kosti do šířky, zajišťující výživu kosti pomocí cév a obsahující velké množství senzitivních nervů.
1.2 Kloub (articulus) Pohyblivé spojení dvou nebo více kostí. Je tvořen kloubní hlavicí a kloubní jamkou, dotýkající se plochy jamky i hlavice jsou opatřeny chrupavkou. Celý kloub je obalen kloubním pouzdrem, jež je tvořeno vazivem, na vnitřní ploše potaženo synoviální membránou, produkující kloubní maz a zpevněno kloubními vazy. Pro dokonalejší stabilitu jsou v některých typech kloubu vytvořeny vazivové destičky - např. meniskus v kolenním kloubu. Klouby dělíme:
podle složitosti
podle tvaru
podle počtu os
jednoduché (spojení dvou kostí) eliptické
jednoosé (např. hlezenní)
složené (spojení více než dvou kostí kladkové
dvouosé (např. zápěstní)
či doplněno vmezeřenou ploténkou)
tříosé (např. ramenní)
sedlovité ploché
9
2 PŘEHLED A CHARAKTERISTIKA SLEDOVANÝCH ONEMOCNĚNÍ 2.1 ARTRÓZA
2.1.1 Definice Artróza patří k nejčastějším, nezánětlivým kloubním onemocněním, charakteristicky postihující drobné klouby rukou, váhonosné klouby (kyčle, kolena) a páteř. Vzniklé selhání kloubu je následkem poruchy metabolismu především kloubní chrupavky, s následnými změnami jejích mechanických vlastností. Je charakterizována degenerativním procesem postihujícím primárně chrupavku, který je doprovázen druhotnými reparativními změnami a zánětlivými reaktivními pochody. Patalogicko-anatomicky se nacházejí fokální destrukce chrupavky a oblasti remodelační snahy organismu ve formě osteosklerózy a tvorby osteofytů.
2.1.2 Epidemiologie Uvádí se 60% výskyt mezi 55. a 64. rokem a až 90% výskyt v období mezi 75. a 84. rokem.
2.1.3 Etiologie Multifaktoriální, uplatňují se faktory exogenní (úraz) a endogenní (destabilizace mezi syntézou a odbouráváním chrupavčité matrix). Rozeznáváme artrózu primární, bez známé vlastní vyvolávající příčiny, a sekundární, která vzniká z tzv. preartrotických stavů (vrozené vady, získaná onemocnění jako osteochondrózy, poúrazové stavy, artritidy). Také přítomnost individuálních rizikových faktorů, jako jsou genetická zátěž, životní styl i nadměrné a opakované zatěžování váhonosných kloubů, hypermobilita a traumata, mohou hrát významnou roli v etiopatogenezi onemocnění. Sled událostí při rozvoji artrózy si lze představit asi takto: biochemické změny v chrupavce - anatomické změny – symptomy - změny funkce.
10
Hlavní biochemickou změnou je úbytek proteoglykanů (makromolekulární struktury, v nichž se na bílkovinný řetězec napojují řetězce opakujících se disacharidových jednotek, nazývaných glykosaminoglykany), změna jejich složení a snazší extraktibilita. Chondrocyty dále nesyntetizují kolagen ΙΙ., ale typ Ι., s méně výhodnými mechanickými vlastnostmi. K anatomickým změnám dochází tak, že následkem biochemických změn se chrupavka stává méně odolnou vůči nárokům na ni kladeným. Ztrácí lesk, měkne, na povrchu se objevují fisury. Postupně dochází k její ztrátě, na což subchondrální kost reaguje postupnou sklerotizací a vznikem cyst. Organismus se tomu brání procesem remodelace na kloubních okrajích, tvorbou tzv. osteofytů.
2.1.4 Klinický obraz Bolest se objevuje zpočátku po námaze, později i v klidu a zejména v noci. Typická je ranní ztuhlost a tzv. startovací bolest na začátku pohybu. Onemocnění má období latence a aktivizace. RTG vyšetření nemusí s klinickým nálezem korelovat. Na RTG se zjišťuje: zhrubělá kresba kloubu až deformity, poruchy osy končetiny, svalové atrofie, palpační bolestivost při úponu šlach, vazů, kloubních štěrbin a osteofytů, otoky měkkých tkání, výpotky, omezení hybnosti pro bolest, která se v krajních polohách postupně zvětšuje a dochází až ke svalové kontraktuře, která pohyb značně ztěžuje.
2.1.5 Diagnostika Při stanovení diagnózy tohoto onemocnění lze čerpat již z anamnézy. Nejčastěji pacient udává tzv. startovací bolesti. To jsou bolesti kloubu při jeho rozhýbání po delším období klidu. Tyto bolesti odezní při pohybu asi za 15 minut. Různorodost tohoto onemocnění vedla k vytvoření diagnostických kritérií ACR (American College of Rheumatology) pro různou lokalizaci artrózy a jako zásadní kritérium diagnostiky je u všech lokalizací bolest po většinu dní předešlého měsíce. Laboratorní vyšetření krve někdy nalézá zvýšený c-reaktivní protein. Nejlepší ukazatel degradace chrupavky je stanovení tzv. COMP (cartilage oligomeric protein), který u pacientů nalézáme ve zvýšeném množství. Výpotek získaný punkcí je nezánětlivého charakteru s vysokou viskozitou a nálezem drtě chrupavky. 11
Nejpoužívanější zobrazovací metodou k určení stádia a hodnocení progrese zůstává RTG snímek. Na RTG obrazu jsou viditelné osteofyty, subchondrální kostní skleróza a zúžení kloubní štěrbiny. V posledních letech se využívá i UZ (ultrazvuk) k zobrazení měkkých tkání a MRI (magnetická rezonance) k detekci časných defektů chrupavky.
2.1.6 Terapie Léčbu lze rozdělit na postupy nefarmakologické, farmakologické a chirurgické. K nefarmakologickým postupům patří aktivní přístup pacienta při léčebném opatření, k němuž patří redukce hmotnosti, používání opěrných pomůcek, rehabilitace a fyzikální léčba. Farmakologická léčba využívá účinků nesteroidních antirevmatik (např. saliciláty - Acylpyrin, deriváty fenylpropionové kyseliny – Ibuprofen atd. ), analgetik, aplikace steroidů do kloubů a pomalu symptomaticky působících léků (SYSADOA). Cílem chirurgické terapie je zmenšení či odstranění bolesti a zlepšení funkce. Provádí se abraze, osteotomie, parciální či totální náhrady kloubů.
2.1.7 Prevence Ačkoliv artróza neohrožuje přímo život, značně omezuje jeho kvalitu. Aby byla účinná primární prevence, je nutno s ní začít od útlého věku, nikoliv až v kritickém období (po 55. roce věku). Jednou z nejdůležitějších zásad primární prevence je nepřetěžování kloubů, ke kterému může docházet z důvodu nadváhy či nadměrné pohybové aktivity. Vliv nadváhy byl prokázán v mnoha studiích, které tvrdí, že zhubnutí o několik kilogramů značně snižuje riziko artrózy především kolenních a kyčelních kloubů. Negativní vliv není pouze v mechanickém opotřebování, ale je také podmíněno látkovou výměnou a jejími účinky na chrupavku kloubu (viz. kapitola 4.1). Vliv výživy v předcházení vzniku či zpomalování artrotického procesu bude podrobně probrán v kapitole 4.1. Na prevenci artrózy je nutno myslet u aktivních a vrcholových sportovců, kde dochází k velkému zatížení určitých kloubů (např. při tenise loket, u fotbalu koleno a kyčle). Hlavním bodem prevence u těchto lidí je provádění strečinkových cviků (s nezbytným předcházejícím rozehřátím svalů např. joggingem) vždy před i po výkonu, dostatečným odpočinkem během sportovních aktivit a vhodnou rehabilitací (např. plavání). 12
Klouby jsou konstruovány na nepřetržitou a šetrnou zátěž, nedostatek pohybu zkracuje šlachy, vazy a svalstvo. Tím se omezuje rozsah pohybu a vzniká začarovaný kruh, kdy méně pohybu vede k nižší produkci kloubního mazu a tím předčasnému opotřebení kloubu. Zmíněnému zkracování a kontrakturám je nutno čelit pravidelným prováděním protahovacích a posilovacích cviků. Závěrem lze k pohybové aktivitě říci, že platí: pohyb je nezbytný, ale v přiměřeném množství. Velkou pozornost je nutno věnovat prevenci zranění, neboť traumatické změny vedou k přetížení vazů a nestabilitě kloubu, která způsobí rychlejší otírání chrupavčité plochy a dostavuje se předčasná artróza. Tomu lze zabránit maximální opatrností v běžném životě i při sportu a jako sekundární prevence používání kompenzačních pomůcek (berle, hole) a při již vzniklém traumatu případná operativní rekonstrukce. Je nutno důsledně léčit záněty kloubů (např. u dny), neboť zánětlivé procesy probíhající v kloubech přímo souvisí s opotřebením kloubních ploch. Možností prevence také může být, po konzultaci s gynekologem, hormonální substituce u žen po menopauze, které jsou v tomto období vystaveny zvýšenému riziku osteoporózy a z ní případné artrózy.
2.2 REVMATOIDNÍ ARTRITIDA
2.2.1 Definice Revmatoidní artritida je chronické, systémové, zánětlivé onemocnění pojivové tkáně, postihující synoviální membránu s následným rozvojem zánětu kloubu a mimokloubními příznaky.
2.2.2 Epidemiologie Prevalence choroby je kolem 1%, častěji jsou postiženy ženy, a to v poměru k mužům 2-3:1.
2.2.3 Etiologie Vyvolávající činitel není znám, uvažuje se o následujících možnostech - infekční původce, alterace imunitního systému a imunogenetické vlivy.
13
2.2.4 Patogeneze U predisponovaných jedinců se na základě bakteriální či virové infekce aktivují imunitní mechanizmy, dochází k infiltraci synoviální membrány T-lymfocyty, B-lymfocyty, plazmatickými a dendritickými buňkami, vytváří se autoprotilátky proti vlastnímu IgG (revmatoidní faktor). Aktivuje se komplementový systém a uvolňují se zánětlivé mediátory a enzymy - kolagenóza, elastáza, které destruují chrupavku. Infiltrací synoviální membrány se vytváří pannus, který přestupuje na kloubní chrupavku a urychluje její destrukci. Průběh choroby: monocyklický - jeden cyklus choroby s remisí v trvání déle než 1 rok polycyklický - postupně pozvolna progreduje, více krátkodobých remisí progredující - trvale progreduje, rychle destruuje
2.2.5 Klinický obraz Kloubní projevy: Typickým obrazem je symetrická polyartritida vyskytující se v 75% případů. Otoky kloubů rukou s jejich začervenáním a ztepláním, ranní ztuhlost metakarpofalangeálních (MTC) i interfalangeálních kloubů ruky. Později dochází k vymizení interoseálních svalů rukou, vytvoření deformit prstů - ulnární deviace (vychýlení prstů na ulnární stranu ruky), příznak labutí šíje (flexe v MTC a distálním interfalangeálním kloubu, hyperextenze v proximálním interfalangeálním kloubu). Postižen bývá také karpální tunel, loketní kloub a ramenní klouby. Mimokloubní projevy: Teplota, úbytek na váze, únava, revmatoidní uzly (charakteristicky se vyskytující v podkoží na místech vystavených tlaku), svalové léze, nervové léze, cévní změny, atrofie kůže, oční postižení – episkleritida, granulomatózní léze myokardu, splenomegalie, fibrotizující alveolitida, revmatoidní pneumokonióza, anemie, hepatomegalie, chronické záněty žaludeční sliznice, osteoporóza a fraktury. Negativní změna nálad ve smyslu depresí.
2.2.6 Diagnostika Určení diagnozy se provádí na základě anamnézy, fyzikálního vyšetření a biochemických testů, kde je nalezena zvýšená sedimentace, anémie, zvýšené CRP, pozitivní revmatoidní faktor (protilátky proti IgG). Na RTG jsou patrné symetrické nálezy na rukou a zápěstích, nohou, kolenou a kyčlích (periartikulární osteoporóza, marginální eroze kosti), dále subluxace a luxace kloubů a jejich ankylózy. 14
Pro hodnocení nemocných s revmatoidní artritidou se používají čtyři RTG stádia: 1. stadium: periartikulární osteoporóza a rozšíření měkkých částí 2. stadium: kostní destrukce, zúžení kloubních štěrbin 3. stadium: deformace, především subluxace 4. stadium: ankylóza a čtyři třídy funkčního postižení: A. třída: pacient schopen veškeré činnosti bez potíží B. třída: pacient schopen běžné činnosti přes obtíže nebo omezení hybnosti některých kloubů C. třída: pacient schopen jen některých lehkých činností, má potíže i se sebeobsluhou D. třída: pacient je neschopen činnosti nebo jen minimálně, odkázán na pomoc druhé osoby, upoután na lůžko, odkázán na vozík Zařazení pacienta do příslušného stádia a třídy ukazuje na rozsáhlost postižení touto chorobou.
2.2.7 Terapie Prostředky k úplnému vyléčení revmatoidní artritidy nejsou zatím k dispozici, léčba se proto opírá o prostředky zabraňující rozvoji ireverzibilních změn. Základem je včasné stanovení diagnózy a komplexnost celé léčby. Terapie zahrnuje složky medikamentózní (nesteroidní antirevmatika, ibuprofen, diclofenac, antimalarika, soli zlata, sulfasalazin, cytostatika, kortikoidy), fyzikální, rehabilitační léčbu, obeznámení nemocného s chorobou, režimová opatření, ergoterapii a případně chirurgické řešení..
2.2.8 Prevence S ohledem na zatím ne zcela prozkoumaný spouštěcí mechanismus tohoto onemocnění není pevně stanovena prevence. Doporučuje se zdravý životní styl a zvyšování imunity. Sekundární prevence spočívá v rehabilitačním cvičení, které má předejít kloubním deformitám.
15
2.3 DNA (artritis urica)
2.3.1 Definice Dna je chronická porucha látkové přeměny purinů vedoucí ke zvýšení sérové koncentrace kyseliny močové s ukládáním krystalů mononatrium-urátu do kloubních struktur a jiných tkání s následnou zánětlivou reakcí organismu.
2.3.2 Epidemiologie Prevalence dny se podle jednotlivých autorů pohybuje v rozmezí 0,13-2,8%. Asi u 90% se jedná o dnu primární, u které neznáme žádné konkrétní onemocnění, které by vedlo k hyperurikémii, postihuje v 90% muže ve věku 40-50let, ženy onemocní téměř výlučně po menopauze. Pouze u 5-10% jde o dnu sekundární, jejíž nejčastější příčiny jsou: nadprodukce kyseliny močové (myeloproliferativní onemocnění) porucha ledvinného vylučování (otrava Pb, chronická renální insuficience)
2.3.3 Etiopatogeneze Za hyperurikémii (zvýšenou hladinu kyseliny močové v séru) považujeme hodnoty vyšší než 416 μmol/l u mužů a 360 μmol/l u žen. V lidském organismu je kyselina močová konečným degradačním produktem purinů. Je vylučována ze 2/3 močí a z 1/3 stolicí. Vzniká ze tří zdrojů: - Nukleotidů v potravě - přejídání se potravinami bohatými na puriny – maso, luštěniny, vnitřnosti a zvýšená konzumace alkoholu - Z rozpadu tkáňových nukleoproteinů – hemolýza, malignity, psoriáza - Novotvorbou z glycinu a jiných organických sloučenin - tato zvýšená neosyntéza je většinou idiopatická, jen u malého množství nemocných je znám enzymatický defekt. Za hyperurikémii považujeme hladinu v krvi vyšší než 416μmol/l u mužů a 360μmol/l u žen. Patogeneze dnavého záchvatu - Krystaly kyseliny močové se dlouhodobě ukládají v kloubním prostředí (synovii, chrupavce) v podobě depozit (tofů) a pak za určitých podmínek dojde k jejich uvolnění do kloubní dutiny a vzniku zánětu, což má několik fází. Nejdříve dojde k obalení krystalů bílkovinou, převážně IgG. Takto obalený krystal vyvolává 16
zánět různými způsoby: - přímou aktivací některých proteino-enzymatických systémů - uvolněním zánětlivých mediátorů po kontaktu s membránou buněk Konečné fáze jsou shodné - infiltrace polymorfonukleáry, vazodilatace, uvolnění zánětlivých mediátorů (prostaglandiny, kininy, histamin).
2.3.4 Klinický obraz Čtyři základní stádia onemocnění: 1. asymptomatická hyperurikémie 2. akutní dnavý záchvat 3. interkritické období 4. chronická tofózní dna 1. Asymptomatická hyperurikémie může trvat celý život a je to stav, kdy je hladina kyseliny močové v séru zvýšená, ale neobjevují se artritické projevy, ledvinové kameny ani tofy. 2. Akutní dnavý záchvat představuje perakutně, z pocitu plného zdraví vznikající artritidu. Vyvolávajícím momentem mohou být trauma, chirurgický zákrok, konzumace většího množství jídla či alkoholu. Záchvatu může předcházet stádium prodromů, signalizující jeho nástup. Může jít o celkovou nevolnost, podrážděnost, pocit napětí, pachuť v ústech. Samotný záchvat je typický v noci, kdy je nemocný vzbuzen krutou bolestí lokalizovanou nejčastěji na kořenovém (MTP) kloubu palce nohy, dále bývají postiženy klouby kolena, hlezna, drobné klouby nohou a rukou. Kloub je oteklý, zarudlý, horký, extrémně palpačně citlivý. Dále jsou přítomny celkové příznaky jako teplota, vyšší sedimentace či ostatní reaktanty akutní fáze. Příznaky postupně slábnou a odezní průměrně do 10-14 dnů. 3. Interkritické období je časové pásmo mezi jednotlivými akutními záchvaty. Frekvence záchvatů je individuální a lze říci, že čím mladší pacient při první atace, tím těžší průběh. 4. Chronická tofózní dna je charakteristická přítomností tofů, obsahujících depozita mononátrium–urátu, nacházející se v kloubní chrupavce, subchondrální kosti, sinoviální membráně, šlachách a jiných měkkých částech: nejtypičtěji v oblasti ušního boltce, kolem kořenového kloubu palce nohy a na Achillově šlaše. Toto stádium je spojeno s polyartikulární destruktivní artritidou, která může připomínat revmatoidní artritidu.
17
2.3.5 Diagnostika Jasná diagnóza je pří průkazu krystalů mononatrium-urátu v kloubním výpotku. Další možnost diagnostikování dny se opírá o přítomnost šesti klinických kritérií z následujících: 1. maximum zánětu první den, 2. více jak jedna ataka, 3. monoartikulární artritida, 4. zarudnutí kůže nad kloubem, 5. bolest a zduření MTP kloubu, 6. jednostranné postižení MTP kloubu, 7. jednostranné postižení tarzálního kloubu, 8. podezření na přítomnost tofů, 9. hyperurikémie, 10. asymetrický otok kloubů, 11. subkortikální cysty na noze v RTG obraze, 12. negativní výsledek kultivace ve výpotku. Urychlení sedimentace a zvýšení reaktantů akutní fáze při akutním zánětu. Pravidelně bývá hyperurikémie. Cytologický obraz výpotku je zánětlivý s detekcí polymorfonukleárů. Na RTG dominují ostře ohraničená ložiska popisována jakoby vyražené průbojníkem.
2.3.6 Terapie Při léčbě se využívá dietní opatření (viz. příslušná kapitola) a medikamentózní léčba, kterou lze rozdělit na: 1. léčbu akutního záchvatu: zde se používá kolchicin (max. 6mg/den), jehož účinek je spojen se zábranou uvolňování chemotaktických působků během fagocytózy urátových krystalů neutrofilními leukocyty. Lze také využít různých nesteroidních antirevmatik (např. diklofenak, indomethacin) v maximálních dávkách. Dále je vhodným postupem injekční aplikace glukokortikoidu. 2. léčbu v období interkritické a chronické dny: v této době je snaha o medikamentózní snížení hladiny kyseliny močové. Užívanými látkami jsou buď allopurinol (inhibitor
18
xantinoxidázy, brzdící novotvorbu), či urikosurika (benzbromaron, probenecid) zvyšující vylučování urátů močí.
2.3.7 Prevence Důležitým krokem prevence, aby se tato choroba neobjevila je udržování normální hmotnosti (v rozmezí BMI 20-25), čehož lze dosáhnout vyváženou stravou a přiměřeným pohybem. Vhodný je výběr potravin s nízkým obsahem purinů, vyhýbání se alkoholu, pití velkého množství tekutin (cca 2,5 l/den) a konzumace potravin bohatých na vlákninu. Jedna z důležitých věcí, které asi málokdo ví, je skutečnost, že toto onemocnění se může objevit jako důsledek půstu či drastické diety.
(9, 22, 25, 26, 27, 30)
19
3 VÝZNAM VÝŽIVY PŘI SLEDOVANÝCH ONEMOCNĚNÍCH 3.1 Základní rozdělení Tato kapitola je pro přehlednost a jistou odlišnost rozdělena na výživu při artróze a revmatoidní artritidě a na dietu při onemocnění dnou. Mnoho základních informací z obecné výživy zmíněné v kapitole 4.2 lze použít i při onemocnění dnou, ale jak se píše v kapitole 4.3, platí zde i jistá omezení, na které je nutno upozornit a myslet.
3.2Výživa při artróze a revmatoidní artritidě 3.2.1 Celkové zhodnocení nutričního stavu Správná výživa hraje při těchto onemocněních nemalou roli, neboť díky ní dochází ke zpomalování artrotických procesů. Tato výživa není nikterak zásadně odlišná od všeobecně platných doporučení pro „zdravou“ výživu. Základem každé stravy musí být příjem energie odpovídající jejímu výdeji. Při nedostatku energie dochází k poruše metabolismu kloubu (změna při tvorbě kloubního mazu) a atrofii svalstva, díky níž dojde k nedostatečné funkci kloubu. Množství potřebné energie na den závisí na genetických dispozicích, velikosti těla (zejména jeho tuku prosté tělesné hmoty), růstových nárocích a fyzické aktivitě. Pohybuje se v rozmezí mezi 6,7 MJ (ženy, starší lidé bez fyzické aktivity) a 11,8 MJ (dospívající chlapci a fyzicky aktivní muži) (41). Zda je tento poměr vyvážený lze částečně zjistit výpočtem BMI (body mass index), což je tělesná hmotnost udaná v kilogramech dělená druhou mocninou tělesné výšky udané v metrech. Rozmezí pro hodnocení je následující: podváha
< 18,5
normální váha
18,5-24,9
nadváha
25-29,9
obezita
> 30
20
3.2.2 Makronutrienty v potravě
3.2.2.1 Bílkoviny
Příjem bílkovin je nezbytným zdrojem dusíku, síry a esenciálních aminokyselin, které si organismus neumí sám vytvořit (valin, leucin, isoleucin, lysin, fenylalanin, histidin-děti, methionin, threonin, tryptofan). Dále bílkoviny obsahují i tzv. podmíněně esenciální aminokyseliny, jež jsou esenciálními jen za určitých okolností, např. za patologických stavů, při nezralosti enzymatických systémů (arginin, cystein, glutamová kyselina, glutamin, tyrosin a taurin). Z aminokyseliny methioninu a adenosintrifosfátu (ATP) za pomoci transferázy vzniká S-adenosylmethionin (SAM), důležitý pro syntézu bílkovin, schopnost methylovat různé látky (kreatin, adrenalin) a nezbytný v široké škále metabolických dějů. Po odštěpení methylu vzniká postupně S-adenosylhomocystein, z něj hydrolýzou adenosin a homocystein (rizikový faktor aterosklerózy, aktivuje hemokoagulaci) a dalšími reakcemi vzniká cystein a homoserin, kteří produkují intracelulární antioxidanty. SAM byl zkoumán pro možnou roli v zabránění zánětu kloubu a vzniku depresí. Mechanismy nejsou zatím zcela známy, ale vědci soudí, že SAM stimuluje produkci proteoglykanů v chrupavce. Teorii antidepresivního působení vysvětlují zvýšením syntézy serotoninu, dopaminu a norepinefrinu (17). Studie SAM (3) sdružující 81 pacientů, rozdělených do skupin dle velikosti bolesti, sice s jistotou neprokázala pozitivní vliv na artrózu, ale autoři poznamenali, že ve skupině s velkými bolestmi došlo k výraznému zlepšení v klinických testech oproti počátečnímu stavu. Bílkoviny dle původu při příjmu rozdělujeme na živočišné a rostlinné. Živočišné potraviny mají vyšší obsah bílkovin a většinou zastoupení všech esenciálních aminokyselin, podílejí se na celkovém příjmu bílkovin zhruba 65%. Zbylých 35% je zjískáno z rostlinných zdrojů, kde celých 20% tvoří obiloviny. Hlavním zdrojem bílkovin je maso, mléko a mléčné výrobky, vejce, ryby, luštěniny, obiloviny a zelenina. Potřeba bílkovin na den pro dospělého člověka je asi 0,8-1,1g/kg tělesné hmotnosti. Nedostatečný příjem bílkovin, kdy je zachován dostatečný energetický příjem se nazývá kwashiorkor, nedostatek bílkovin spojený s nedostatečným příjmem energie je marasmus. 21
Naopak možné důsledky nadbytečného příjmu bílkovin jsou: 1. Nádorová onemocnění (účinkem heterocyklických aminů, produkcí karcinogenních N- nitrososloučenin, produkcí toxických biogenních aminů). 2. Kardiovaskulární choroby a aterosklerotický proces zvýšenou endogenní produkcí cholesterolu z odbourávání aminokyselin ketogenezí a současným přívodem nasycených mastných kyselin (tuků) potravinovými zdroji bílkovin. 3. Dna a obezita abdominálního typu (současným zvýšeným příjmem tuků a energie) 4. Osteoporóza (díky acidifikujícímu účinku degradačních produktů bílkovin dochází ke zvýšenému vylučování kalcia). Ve vztahu k onemocnění pohybového aparátu je vhodné se v této kapitole zmínit o želatině. Její konzumace je mezi lidmi rozšířená jako nejznámější doplněk pro pomoc při bolestech kloubů a
používání má hluboké historické kořeny. Již ve spisech jeptišky
Hildegardy von Bingen (1098-1179) jsou recepty a návody na přípravu polévek z kostí a chrupavek pro léčení nemocných s bolestmi kloubů. Želatina je pojivová bílkovina, směs peptidů s vysokým zastoupením hydroxyprolinu, hydroxylyzinu a argininu. Tyto aminokyseliny (AA) společně s L-cystinem a AA obsahující síru jsou důležitou částí výchozího materiálu pro tvorbu kolagenu v chrupavce. Předpokládá se, že vyváženým přísunem těchto AA lze účinně čelit odbourávání chrupavky. I klinické studie tento fakt potvrdily. Dlouhodobý přívod želatiny může zlepšit stabilitu a mechanické zatížení struktur bohatých na bílkovinu. Preparáty želatiny se získávají kyselou či alkalickou hydrolýzou živočišných kolagenních látek, ale nejúčinnější je hydrolyzát získaný biochemickým postupem s využitím enzymů. Tato forma je nejlépe zpracována trávicím ústrojím a resorbována (např. Geladrink). Kolagen vyskytující se v potravinách se nijak podstatně neliší od kolagenu, který je obsažen ve farmaceutických preparátech a draze prodáván jako podpůrný lék při onemocnění pohybového aparátu. V potravinách je kolagen v masných výrobcích s podílem vepřových kůží a chrupavek (levné uzeniny, huspeniny, tlačenky), lahůdkářských výrobcích (šunka v aspiku), ale také cukrářských produktech (zákusky se želatinou, želatinové bonbony). Je však důležité mít na paměti, že mnoho z těchto potravin má vysoký obsah energie (tuky, jednoduché sacharidy) (49).
22
3.2.2.2 Sacharidy
Sacharidy svým množstvím představují základní složky stravy. Poskytují energii pro fyzickou aktivitu, metabolickou činnost, udržování tělesné teploty. Část z nich, tzv. vláknina, není energeticky využitelná a slouží hlavně v podpoře trávení. Dále jsou sacharidy významnou stavební složkou buněk. Doporučené denní množství by mělo pokrývat 50 – 55 % celkového energetického příjmu, ale některé zdroje navrhují při artróze a revmatoidní artritidě mírné snížení celkového množství (se současným zvýšením příjmu bílkovin) (10). Převážná část sacharidů je rostlinného původu (monosacharidy, škroby, celulóza atd. ), ale existují i živočišné formy, tzv. glykogen (v játrech a svalu). Sacharidy dle složení dělíme na jednoduché sacharidy (monosacharidy, disacharidy) a polysacharidy (stravitelné a nestravitelné). Nejdůležitějším monosacharidem je glukóza, základní energetický substrát metabolismu prakticky každé buňky lidského těla. Je přítomna v krvi živočichů, která ji roznáší k buňkám těla. Nachází se hlavně v medu a ovoci. Normální hladina glukózy v krvi je 3,6-5,6 mmol/l. Nejčastěji užívaným cukrem je sacharóza, patří mezi disacharidy a získává se z cukrové třtiny a cukrové řepy. Hlavní potravinové zdroje stravitelných polysacharidů jsou škroby v obilovinách, luštěninách a bramborách. Nestravitelné polysacharidy nazýváme vlákninou, což jsou nestravitelné zbytky rostlinných pletiv, které odolávají zředěným kyselinám i louhům. Vlákninu dělíme na rozpustnou a nerozpustnou. Rozpustná vláknina (pektin, inulin, rostlinné slizy, gumy... ) je částečně štěpena v tenkém střevě a tvoří gely, jejich vznikem dojde ke zpomalení pasáže v horní části trávicího systému a zvýšení viskozity střevního obsahu. Tím je stížený přístup trávicích šťáv k substrátům a snížené vstřebávání živin, což vysvětluje hypocholesterolemický účinek vlákniny a její vliv na udržování hladiny glykémie. Nejčastěji je tento druh vlákniny obsažen v ovoci, ovsu, sladu, luštěninách a bramborách. V zelenině, otrubách a celozrnných výrobcích je obsažena nerozpustná vláknina (lignin, celulóza a některé hemicelulózy), která zvětšuje objem stolice a zkracuje dobu pobytu ve střevě. Dochází k hrubé mechanické očistě, omezení resorpce toxických látek a snížení vstřebávání některých živin (bohužel i Ca, Fe, Cu, Zn ). Doporučený denní příjem vlákniny je cca 30 g pro dospělého člověka, v poměru rozpustné ku nerozpustné 1:3 (41, 52).
23
3.2.2.3 Tuky
Tuky (lipidy) jsou stejně jako ostatní makronutrienty nezbytnou složkou stravy a jejich význam spočívá hlavně v tom, že jsou : koncentrovaným zdrojem energie nezbytné pro funkci buněčných membrán rozpouštědla pro vitamíny (A, D, E, K) důležitým izolátorem ... Hlavní součástí lipidů jsou triacylglyceroly (TAG), jejich trávením a hydrolýzou se uvolňují volné mastné kyseliny, které jsou využívány buňkami jako zdroj energie. Mastné kyseliny se odlišují podle přítomnosti a počtu dvojných vazeb mezi atomy uhlíku (41). ●
nasycené-SMK (bez dvojné vazby, saturované)- výskyt v živočišném tuku, zvyšují hladiny LDL cholesterolu, což má negativní vliv na zdraví.
●
monoenové-MMK (nenasycené, jedna dvojná vazba)- vyskytují se v olivovém a řepkovém oleji, avokádu a ořechách, snižují LDL cholesterol.
●
polyenové-PMK (nenasycené, >jedna dvojná vazba,)- zde jsou dvě významné řady, n-3 (linolenová) a n-6 (linolová a arachidonová). Poměr polynenasycených mastných kyselin (PMK) má vliv na produkci eikosanoidů (prostaglandiny, tromboxany, leukotrieny), které ovlivňují zánětlivé odpovědi, destičkové funkce a vazomotoriku cévní stěny. Prostaglandiny odvozené z řady n-3 mají vazodilatační, antiagregační a antipermeabilní účinky, na rozdíl od některých eikosanoidů vzniklých z řady n-6, kde např. tromboxan A2 vykazuje silný účinek proagregační, vazokonstrikční a zvyšuje permeabilitu kapilár. Doporučený poměr n-6:n-3 ve stravě je 4-6:1. Mastné kyseliny řady n-3 se nejčastěji vyskytují v rybím tuku a ořechách, n-6 řada je obsažena v rostlinných olejích a semenech. Kyselina linolová a α-linolenová jsou pro člověka esenciální a při jejich nedostatečném příjmu v potravě dochází ke změnám ve složení lipidů v mnoha tkáních, zvláště v buněčných membránách a k ovlivnění jejich funkcí. Pravděpodobně může dojít i k poruše růstu a reprodukce, degeneraci a zhoršení funkcí mnoha dalších orgánů.
Vzhledem k výše zmíněným faktům je doporučováno lněné semínko jako možný pomocný doplněk při léčbě revmatoidní artritidy. Obsahuje totiž 35 % tuku a z toho více než polovina je kyselina alfa-linolenová (54), ze které vzniká eikosapentaenová kyselina (EPA) a dokosahexaenová kyselina (DHA), které jsou prekurzory protizánětlivých eicosanoidů 24
(působí proti tvorbě tromboxanu A2, leukotrienu B4, prostaglandinu E2, interleukinu 1, tumor nekrotizujícímu faktoru atd., a zvyšující tvorbu ochranných faktorů jako prostacyklinu 3, leukotrienu B5, interleukinu 2 a dále např. HDL cholesterolu) (45). Dalším zdrojem kyseliny alfa-linolenové jsou např. vlašské ořechy. Přímým zdrojem EPA a DHA je rybí olej. Ve studii (14) zkoumající vliv rybího oleje bylo 395 osob rozděleno do 2 skupin - užívající rybí olej čí skupiny užívající placebo po dobu tří měsíců. Studie zjistila výrazné snížení bolestivosti kloubů a ranní ztuhlosti u osob užívajících rybí olej. Nebylo ovšem prokázáno zlepšení otoku a snížení sedimentace. Navíc v této studii chybělo mnoho údajů, které mohly výsledek značně ovlivnit. Dvojitě slepá, placebem kontrolovaná studie sledovala 66 pacientů s revmatoidní artritidou (rozdělení do skupiny přijímající 130 mg/kg n-3 mastných kyselin denně = 9 g rybího oleje a skupiny přijímající neaktivní placebo), kteří užívali pouze diclofenac proti bolesti. Podávání preparátu trvalo 30 týdnů a po 18-22 týdnech byl vysazen diclofenac. U skupiny užívající rybí olej bylo prokázáno významné snížení bolestivosti kloubů, ranní ztuhlosti, a zvýšení možnosti aktivního pohybu. Ukazatel zánětu (interleukin 1 beta) se také snížil. Autoři uzavřeli studii tím, že pacienti, kteří berou doplňky s rybím olejem mohou přerušit užívání nesteroidních antirevmatik bez obav z akutního zhoršení stavu nemoci (28). V další studii, která sdružovala 50 osob s revmatickým zánětem a dietou chudou na n-6 mastné kyseliny, autoři rozdělili pacienty na skupinu přijímající rybí olej (40 mg/kg/den) a skupinu přijímající placebo po dobu 15 týdnů. U skupiny, která brala doplňky s rybím olejem zjistili zvýšenou hladinu EPA v plasmě, což se klinicky projevilo od 12. týdne pozitivní změnou v oblasti kloubu (snížení bolestivosti, ztuhlosti, otoku), snížením sedimentace erytrocytů a sníženou hladinou c-reaktivního proteinu. Naopak skupina placeba neprokázala žádné změny (55). Gama-linolenová kyselina (GLA) je základní omega-6 mastná kyselina (54). V těle je syntetizována z linolenové kyseliny (LA) za pomoci enzymu delta-6 desaturázy. Odhadem se denně takto přemění asi 5-10% LA. GLA může být prodloužena do dihomo-GLA (DGLA) a z ní mohou vzniknout tři produkty: ●
konverze do protizánětlivých prostaglandinů PGE1
●
konverze do 15-(S)-hydroxy-8,11,13-eicosatrienové kyseliny, která brání biosyntéze pro zánětlivých metabolitů kyseliny arachidonové (AA).
●
Konverze do arachidonové kyseliny pomocí delta-5 desaturázy.
25
GLA se přirozeně nachází v oleji pupalky dvouleté (Oenothera biennis), oleji brutnáku lékařského (Borago officinalis) a oleji černého rybízu (Ribes nigrum). Ve studiích byla snížená hladina GLA pozorována při diabetu, hypercholesterolémii, alkoholismu, virových infekcích, kardiovaskulárním onemocnění, revmatickém zánětu a premenstruačním syndromu (12). Výzkumy prospěchu GLA substituce při revmatické artritidě mají nejisté výsledky a jsou často kritizovány pro velké množství osob odstupujících ze studie a nedostatečné vstupní informace. Studie GLA (35) ohlásila významnou redukci příznaků aktivity artritidy po 24 týdnech užívání 10,5g oleje černého rybízu (cca 2000mg GLA) denně, na rozdíl od žádné změny ve skupině placeba. Studie se ovšem stala obtížně hodnotitelná pro vysoký počet osob, které předčasně ukončily užívání. Další, taktéž dvojitě slepé, placebo kontrolované zkoušky (34) se zúčastnilo 37 osob. Byli rozděleni do skupiny přijímající 1400mg GLA v podobě oleje brutnáku lékařského či placeba po dobu 24 měsíců. Průběžně byla hodnocena aktivita choroby, bolestivost kloubů, otoky a trvání ranní ztuhlosti. Závěrem bylo řečeno, že skupina užívající GLA významně redukovala příznaky chorobné aktivity a zlepšila se u ní celková klinická odezva. Olej pupalky dvouleté s vitaminem E byl použit při studii (4), která sdružovala 40 osob s revmatickou artritidou. Zde autoři použily jako placebo olivový olej. U obou skupin došlo ke zlepšení klinických příznaků a autoři uzavřeli studii tím, že GLA vyvolává zlepšení, ale také olivový olej má možná nepoznané výhody v léčbě artritidy. Další studie prokázaly také pozitivní účinek GLA proti zánětu a užívání GLA vedlo ke snížení spotřeby nesteroidních antirevmatik. Proti předchozím pozitivním výsledkům stojí studie (21), která zjistila, že olej pupalky dvouleté může snížit hladinu EPA a zvýšit hladinu AA, s tvorbou prozánětlivých eicosanoidů. Různé studie demonstrovaly výhody olivového oleje u zánětlivých a autoimunitních chorob, jako je např. revmatická artritida (37). V této kapitole je nezbytné pojednat o cholesterolu, steroidu, který je nezbytnou složkou lipoproteinů a tukových membrán. Uplatňuje se zvláště v nervových tkáních a při transportu lipidů, ve vazbě na lipoproteiny. Část cholesterolu je do těla vpravena s potravou, zbytek si tělo syntetizuje z látky vznikající metabolismem tzv. acetyl-CoA. Cholesterol z potravy se snadno vstřebává, ovšem problémy mohou nastat při transportu ze střevní stěny lymfatickým a krevním oběhem. Při zvýšeném transportu cholesterolu v lipoproteinech s nízkou hustotou 26
(LDL) stoupá nebezpečí vylučování lipidů, což vede ke zdravotním komplikacím ( ukládání plátů uvnitř cévy, zúžení jejího průsvitu a tím vzniklé snížené prokrvení má za následek omezení výživy mozku a dalších orgánů). Proto se doporučuje, aby příjem cholesterolu ve stravě nepřesahoval 300 mg denně. Hladinu cholesterolu v krvi (cholesterolemii) je nutno pravidelně kontrolovat z důvodu výše zmíněné účasti na kardiovaskulárním onemocnění. Normální hodnoty jsou do 5 mmol/l a lékař při hodnocení výsledků z laboratoře musí přihlédnout k jednotlivým frakcím (vazba na lipoproteiny HDL a LDL). K významným zdrojům patří většina tkání živočišného původu, především mozek, vnitřnosti, vaječný žloutek, svalovina, sýry, máslo (41, 54). Tuky jsou největším zdrojem energie, jejich příjem by neměl přestoupit 30% celkového energetického příjmu. Hlavními zdroji ve výživě je máslo, sádlo, olej, margaríny, plnotučné mléko, sýry, vejce, maso, vnitřnosti atd (52).
3.2.3 Vitaminy 3.2.3.1 Obecně
Vitaminy jsou organické sloučeniny nutné pro udržení normálního chodu metabolismu. Z hlediska kvantity se jedná o mikronutrienty tzn. jejich potřebné množství se pohybuje v miligramech (mg) či dokonce v mikrogramech (µg). Až na vyjímky je nutné tyto látky dodávat potravou. Pro zjednodušení jsou označeny velkými písmeny a dělíme je dle rozpustnosti do dvou skupin : 1) vitaminy rozpustné ve vodě 2) vitaminy rozpustné v tucích Tato kapitola pojednává o všech vitaminech (33, 41, 52, 54) se zvýšenou pozorností na vitaminy týkající se výživy kostí a kolagenu, s přihlédnutím k dostupným studiím.
3.2.3.2 Vitaminy rozpustné ve vodě
Do této skupiny řadíme komplex vitaminů B (thiamin- B1, riboflavin- B2, pyridoxin- B6, kobalamin- B12, niacin), biotin, kyselinu pantothenovou a listovou a vitamin C. Thiamin (B1) je nezbytný pro uvolňování energie ze sacharidů, normální činnost nervového systému a udržování svalového tonu. Denní potřeba činní 1,5-2,0 mg v závislosti na výdeji energie. V našich podmínkách se nesetkáváme s těžkým deficitem (nemoc beriberi), ale pouze s mírným nedostatkem, který se projevuje únavou, depresí a zapomnětlivostí.
27
Mezi významné potravinové zdroje patří kvasnice, povrchové vrstvy obilovin, luštěniny, mléko, vejce, vnitřnosti a ořechy. Riboflavin (B2) je zapojen do metabolismu sacharidů, mastných kyselin a bílkovin. Potřeba na den se pohybuje okolo 1,5-2,0 mg. Při běžné stravě je toto množství splněno a nedostatek je vzácný také z důvodu, že tento vitamin je tvořen střevními bakteriemi. Pokud by přece jen k deficitu došlo, projevuje se postižením kůže a sliznic, poruchou citlivosti dolních končetin, poruchou imunity a poklesem duševní výkonnosti. V potravě se nejvíce vyskytuje v kvasnicích, játrech, mléce, vejcích a zelené zelenině. Pyridoxin (B6) ovlivňuje využití proteinů a je nezbytný pro správnou tvorbu hemoglobinu (červeného krevního barviva). Denní potřeba činní 1,4-2,0 mg. U nás je dosti častý hraniční nedostatek, který se projevuje záněty kůže, rtů a dutiny ústní, anémií, podrážděností a zpomalení psychomotorických funkcí. Hlavním zdrojem jsou ryby, játra, ledviny, kvasnice, soja, vejce, pšeničné klíčky,celozrnná mouka, banány. Kobalamin (B12) je velmi důležitý pro tvorbu červených krvinek, aminokyselin, nukleových kyselin a správnou funkci nervového systému. Potřebná denní dávka je 1,5-2,5 µg. Nedostatek se projeví anémií, psychickými a nervovými příznaky s poškozením periferních nervů a sníženou odolností vůči infekcím. Zdrojem kobalaminu jsou výhradně živočišné potraviny a to játra, ledviny, mléko a sýry, vejce, maso, ryby. Tento vitamin je tvořen mikroorganismy tlustého střeva, proto nedostatkem netrpí lidé v rozvojových zemích s nízkou úrovní osobní hygieny. Niacin ovlivňuje využití sacharidů, bílkovin a mastných kyselin, dále je nezbytný pro zdravou kůži a nervovou činnost. Jako léčivo se podává při cévních poruchách, zánětech žil a pro snížení hladiny krevního cholesterolu. Denní potřeba je relativně vysoká 16-22 mg, ale tento vitamin je částečně tvořen z aminokyseliny tryptofanu, která je hojně zastoupena v mléce a vejcích. Zdrojem samotného niacinu je maso a vnitřnosti, ryby, celozrnná mouka, otruby, kvasnice a luštěniny. Nedostatek (pellagra=nemoc tří D=dermatitis-zánět kůže, diareaprůjem a demence) se příliš nevyskytuje. Biotin pomáhá v činnosti několika důležitých enzymů a jeho význam je hlavně pro normální funkci nervového systému, ovlivnění metabolismu mastných kyselin a funkci kůže. Doporučené množství je 30-150 µg na den. Potrava není u tohoto vitaminu nejdůležitějším zdrojem, neboť je vytvářen střevní flórou. Vyskytuje se relativně málo a to hlavně ve vaječném žloutku, játrech, kvasnicích, vnitřnostech, rybách, čokoládě a zelenině. Nedostatek vznikne po inaktivaci biotinu avidinem, který je obsažen v syrovém vaječném bílku nebo po 28
terapii antibiotiky. Projevuje se hypercholesterolémií, poruchou glukózové tolerance, záněty kůže, padáním vlasů a poruchou funkce nervů a svalů. Kyselina pantothenová (pantothenát) je důležitá pro správnou činnost kůže, nadledvinek, působí proti stresu, zvyšuje odolnost vůči infekci a alergiím, je prospěšná v prevenci proti ateroskleróze (zpomaluje přestup LDL cholesterolu do cévních stěn a zvyšuje hladinu HDL cholesterolu), podporuje peristaltiku, hojení ran. Nedořešenou otázkou zůstává role panthenolu (předchůdce kys.pantothenové) v prevenci a léčení kožních onemocnění. Doporučená denní dávka pro dospělou populaci je 8-10 mg. Nedostatek je vzácný, projevuje se záněty a šednutím kůže, anémií, únavností, typickým pálením chodidel. Kyselina pantothenová se vyskytuje v široké škále potravin např. mase, játrech, kvasnicích, žloutku, mléce, soje a čerstvé zelenině. Studie, ve které byla skupina 94 pacientů (27 s revmatoidní artritidou a 67 s artrózou) rozdělena na ty, kteří přijímali pantothenát (s postupným navýšením dávky z 500 mg až na 2000 mg za den) a ty, kteří přijímali placebo po dobu dvou měsíců, byla zajímavá v tom, že pokud se autoři zajímali pouze rozdíly mezi pacienty užívajícími pantothenát a pacienty užívajícími neaktivní placebo, nebyl mezi těmito skupinami žádný výrazný rozdíl v ranní ztuhlosti a problémech při pohybu. Ovšem, rozdíl byl patrný až ve chvíli, kdy autoři rozdělili skupinu užívající pantothenát na pacienty trpící artrózou a pacienty s revmatoidní artritidou. Skupina s revmatoidní artritidou vykazovala výrazné snížení ranní ztuhlosti, zlepšení problémů při pohybu a snížení bolesti (15). Kyselina listová (folát) je nezbytná pro tvorbu červených krvinek, syntézu nukleových kyselin, činnost některých enzymů a v prevenci aterosklerózy. Doporučené množství je 200-300 µg/den. Při nedostatku (u těhotných žen, velmi starých osob a kuřáků) dochází k útlumu krvetvorby, celkové slabosti, zánětům v dutině ústní. Zdrojem v potravě je tmavá listová zelenina, játra, ledviny, celozrnné obilniny, luštěniny, pomeranče a mléko. Kyselina L-askorbová (vitamin C) je i mezi laiky nejznámějším vitaminem. Má mnoho funkcí v lidském organismu, mezi které patří např. to, že : napomáhá správné funkci pojivové tkáně (kolagenu), ovlivňuje metabolismus cholesterolu, je nezbytná pro krvetvorbu a pružnost cévních stěn, podporuje obranyschopnost organismu, má antikarcinogenní působení (brání tvorbě nitrosaminů), ovlivňuje pocit sytosti, ochraňuje oční čočku před vznikem šedého zákalu, odstraňuje únavu a stres, zvyšuje využití nehemového železa a v neposlední řadě působí při detoxikaci cizorodých látek. Doporučený příjem je 60-200 mg/den. Mírný nedostatek (velmi častý v naší populaci) se projevuje únavou, bolestmi hlavy, náchylností k 29
infekcím, hypercholesterolémií, záněty dásní, zvýšenou krvácivostí a lomivostí krevních kapilár. Závažný nedostatek se nazývá skorbut (kurděje) a dnes se s ním již nesetkáváme, snad jedině sporadicky u starých, osaměle žijících osob. Vitamin C se nachází především v zelené paprice, černém rybízu, kiwi, zelí, citrusech, rajských jablcích, nových bramborech, šípkách, jahodách a játrech. Některé studie prokázaly při zvýšeném užívání vitaminu C snížení revmatických obtíží, ale je také mnoho studií tento fakt nepotvrzující (48).
3.2.3.3 Vitaminy rozpustné v tucích
Mezi lipofilní (liposolubilní) vitaminy patří vitamin A (a provitamin A beta-karoten), vitamin D, E a K. Vitamin A (retinol) je důležitý pro výstavbu a zachování vnějších vrstev pokožky a sliznic, jako součást sítnice nepostradatelný pro proces a schopnost vidění, nutný pro normální růst, retinoidy jsou přirozenými inhibitory nádorů, patří k antioxidantům, zúčastňuje se na prevenci a léčbě nádorů, je velmi důležitý pro činnost pohlavních žláz. Vitamin A se vyskytuje v živočišných zdrojích nebo jako beta karoten, který je provitamínem A z rostlinných zdrojů (vitamin A z rostl. zdrojů je asi 2 x slabší než vitamin A z živočišných produktů). Denní spotřeba vitaminu A se, tak jako u jiných vitamínů, uvádí v tzv. mezinárodních jednotkách IU, hodnota se pohybuje okolo 5000 IU. V ojedinělých případech lze hovořit až o spotřebě 10000 IU (např. těžce pracující, kulturisté, sportovci). Přebytek vitaminu A je toxický. Nejběžnějším projevem přebytku může být např. praskání a krvácení rtů, podrážděnost. Nedostatek se naopak nejčastěji projevuje v podobě šerosleposti, u dětí dochází ke zbrzdění růstu a vývoje. Potravinové zdroje jsou játra, žloutky, máslo, sýry,mléko, mrkev, nať petržele, jeřabina, paprika, špenát, brokolice, rybí tuk. Vitamin D je nezbytný pro udržení minerální rovnováhy, ovlivňuje vstřebávání vápníku a fosforu ve střevě a tím mineralizaci a demineralizaci kostí. Tento vitamin je nezbytný nejen pro zdravé kosti a zuby, ale má také důležitou roli v zabezpečení správných funkcí svalů, nervů a imunitního systému. Je znám ve dvou tvarech vitamin D 2 (ergokalciferol), který se vyskytuje v rostlinách a vitamin D3 (cholekalciferol), vyskytující se v živočišných tkáních. Vitamin D3 se syntetizuje v kůži působením UV světla. Protože však jeho tvorbu v kůži ovlivňuje řada faktorů, např. zeměpisná šířka, plocha osluněné kůže, sezónní změny, znečištění vzduchu, není množství vitaminu D získané touto cestou v některých případech
30
dostačující, byl vitamin D mezi esenciální nutrienty zařazen. Podobně jako ostatní vitaminy rozpustné v tucích se i vitamin D ukládá v těle a zásoba stačí na 2 až 4 měsíce. Nedostatek vitaminu D může vést ke zvýšené křehkosti kostí ve stáří, čemuž je nutné předcházet v prevenci osteoporózy. Nedostatek vitaminu D se projeví u dětí onemocněním, zvaným křivice, rachitis, u dospělých osteomalacií. U těchto onemocnění je charakteristická demineralizace kostí, která se projevuje deformacemi kostry a obloukovitých zahnutím končetin s poruchami růstu u dětí. Stanovení denní doporučené dávky vitaminu D je obtížné, protože vitamin D se částečně tvoří z vlastních zdrojů v kůži. Obecně lze říci, že zdravý člověk, nevyhýbající se slunci,by měl denně přijmout 5 µg vitaminu D (děti, těhotné a kojící ženy, staří lidé asi 10 µg). Denní dávka vitaminu D by neměla překročit pětinásobek udané hodnoty, tedy 25 µg/den. Byl ovšem prokázán pozitivní účinek na revmatické onemocnění při dávce téměř 25 µg/den (48). Zdrojem jsou zejména mořské ryby jako sardinka, sleď, makrela, losos, a dále maso, játra, mléko a máslo. Vitamin E je pojem zahrnující celkem osm sloučenin, které se vyskytují v přírodě. Jedná se o čtyři tokoferoly (alfa, beta, gama a delta tokoferol) a čtyři tokotrienoly (alfa, beta, gama a delta tokotrienol). Největší biologickou aktivitu má alfa-tokoferol, který je také v přírodě nejběžnější. Vitamin E chrání náš organismus před škodlivými vlivy vnějšího prostředí. Je to nejdůležitější antioxidant rozpustný v tucích. Byla dokázána pozitivní souvislost mezi antioxidačními
vlastnostmi
vitaminu E
a
prevencí
některých
onemocnění,
např.
kardiovaskulárních onemocnění, šedého zákalu, některými typy nádorových onemocnění, degenerací gonád a s ní spojenou neplodností. Vitamin E také zvyšuje odolnost organismu proti virům a bakteriím. Jeho účinek je podporován současnou přítomností vitaminu C či jiných antioxidantů. Případný nedostatek se může projevit anémií, poruchou reprodukce, svalů a nervů, sníženou antioxidační obranou organismu. Doporučená dávka je 12,0 mg alfa-tokoferolu na den. V organismu se vitamin E ukládá po dobu 6 až 12 měsíců a nejvíce je ho v tukových tkáních. Nejdůležitější zdroje jsou rostlinné oleje (arašídový, sojový, kukuřičný, slunečnicový), oříšky, semena, celá obilná zrna a klíčky, vejce, mléko, mléčné produkty, ryby a tmavá zelená zelenina(špenát, brokolice). Během průmyslového zpracování dochází ke ztrátě vitaminu E (např. rafinací rostlinných olejů se ztratí až 70 % z původně přítomného množství vitaminu) což je jeden z důvodů, proč se do rostlinných olejů a margarínů vitamin E přidává.
31
Ve studii, zkoumající vztah vitaminu E a revmatického zánětu, byl zjištěn analgetický účinek, který byl vysvětlen interakcí alfa-tokoferolu a oxidu dusnatého (48). Vitamin K je znám ve tvaru několika derivátů (K1, K2, K3). Je nezbytný pro krevní srážlivost a dále pro zdravé kosti, protože se, spolu s některými dalšími vitaminy, podílí na ukládání vápníku do kostní hmoty. Denní potřeba pro dospělého je 1µg/1kg tělesné hmotnosti. Vitamin K se ukládá v malém množství v játrech a tato zásoba stačí asi na 1 až 2 týdny. Tento vitamin je významně syntetizován mikroflórou střeva a proto k avitaminozám téměř nedochází. Umělé dodávání potřebují novorozenci a kojenci do 3 měsíců, kterým se tento vitamin podává v podobě kapek. Nejbohatšími zdroji vitaminu K jsou zelená listová zelenina (špenát, brokolice, kapusta, hlávkový salát), soja, hovězí játra, zelený čaj, vaječný žloutek, brambory, rajčata, chřest, máslo a sýry. Obsah vitaminu K v těchto zdrojích kolísá podle ročního období.
3.2.4 Minerální látky a stopové prvky Minerální látky a stopové prvky jsou pro lidský organismu velmi důležité, i když jich potřebujeme denně jen velice málo (řádově miligramy či mikrogramy). Jsou nepostradatelné, protože ovlivňují důležité biochemické pochody v těle, podílejí se na výstavbě tělesných tkání, podmiňují stálý osmotický tlak v tělesných tekutinách, regulují, aktivují a kontrolují metabolické pochody a jsou důležité i pro vedení nervových vzruchů. Uplatňují se jako aktivátory nebo součásti hormonů a enzymů. Mnohé minerální látky hrají důležitou úlohu v prevenci civilizačních onemocnění. Organismus si je nedovede sám vytvořit a musí je dostat spolu s potravou a vodou (33, 41, 52, 54). Minerální látky a stopové prvky se rozdělují podle denní potřeby na makroelementy (denní potřeba nad 100 mg), mikroelementy ( potřeba do 100 mg) a stopové prvky (potřeba v řádu µg). Z hlediska kvantity rozlišujeme hodnoty minerálních látek: deficitní (kdy máme nedostatek těchto látek), optimální a toxické (při nadměrném příjmu jsou některé prvky toxické - např. selen, kadmium, arzén, vanad a hliník). Vždy tedy závisí na celkovém množství jejich příjmu a vzájemném poměru. Pro využití daných látek v organismu je také důležité, v jaké formě se jednotlivé prvky vyskytují - např. vápník je pro náš organismus nejlépe využitelný, přijímáme-li ho v mléčných výrobcích.
32
3.2.4.1 Makroelementy
Mezi minerální látky, jejichž denní potřeba je vyšší než 100 mg, patří vápník, fosfor, hořčík, sodík, draslík, chlorid a síra. Vápník (Ca) je velmi důležitý prvek, neboť zajišťuje normální složení krve a krevní srážlivost, spolu s fosforem udržuje správnou konzistenci kostí a zubů, udržuje rytmické stahy srdečního svalu a zajišťuje normální funkce nervů a svalů. Doporučená denní dávka pro dospělé je 800-1200 mg. Nedostatek se v dětství projevuje křivicí (deformace kostí), u dospělých je projevem tzv. osteomalacie (odvápnění kostí a zubů s následným měknutím a deformacemi) a osteoporóza (řídnutí kostí, poškození mikroarchitektoniky kosti). Krom těchto onemocnění na nedostatek vápníku může upozornit také tachykardie, zvýšená nervosvalová dráždivost a bílé skvrnky na nehtech. Hlavními zdroji v potravě jsou sýry, tvaroh, mléko a mléčné výrobky, sardinky v oleji, mák, ořechy, mandle, luštěniny ( zvláště sója ) a tmavozelená zelenina ( brokolice, kapusta, špenát ). Využitelnost vápníku je z některých potravin problematická, protože tyto potraviny obsahují látky bránící vstřebávání (např. listová zelenina – celulóza, luštěniny – kyselina fytová, špenát – kyselina šťavelová). Fosfor (P) se podílí společně s vápníkem rozhodující měrou na stavbě kostí a zubů. Účastní se na biochemických reakcích v organismu, a to při transportu mastných kyselin a tuků, dále při syntéze fosfolipidů ( lecitinu ) pro přenos nervových impulsů. Je také velmi důležitý pro funkci mozku a nervů. Potřeba fosforu je téměř shodná s vápníkem (800-1000mg/den). Bohatými zdroji jsou ryby, luštěniny, ořechy, maso, vaječný žloutek, mléčné výrobky. Nedostatek fosforu je u lidí v ČR zcela ojedinělý, projevil by se těžkou svalovou slabostí. Naopak nadbytek fosforu může vyvolat v organismu nedostatek železa a vápníku, protože fosforečnany znesnadňují vstřebávání vápníku střevní stěnou do organismu. Z tohoto důvodu jsou např. tavené sýry špatným zdrojem vápníku, protože fosforečnany, které jsou v nich obsažené, omezují jeho využití. Hořčík (Mg) reguluje srdeční rytmus a svalové kontrakce, je nepostradatelný pro metabolismus enzymů, chrání nervy a pomáhá tělu využívat vitaminy C, E a přeměňovat glukózu na energii. Hořčík je antistresový činitel, působí protialergicky a protizánětlivě. Doporučené množství je 300-400 mg/den. Zdrojem je zelená listová zelenina, luštěniny, různá semínka, ořechy, celozrnné obiloviny a výrobky z nich, pšeničné klíčky, jablka, ryby. Většina lidí má hořčíku nedostatek, což je obvykle způsobeno tím, že k látkové přeměně cukru a výrobků z bílé mouky využívá organismus právě hořčík, čímž se množství v těle dramaticky snižuje (52). Nedostatek hořčíku se projevuje křečemi ve svalech ( lýtkách ), závratěmi, 33
nervozitou, střídáním průjmu se zácpou, tikem v oku. Na zvýšený přísun hořčíku je třeba dbát u dětí zejména v období rychlého růstu, při výkonnostních sportech a při déle trvajícím stresu. Pro dobrou aktivaci hořčíku musíme mít dostatek vitamínu E a vápníku. Hořčík a vápník by měly být v těle udržovány v poměru 1:2. Sodík (Na) je důležitý pro regulaci osmotického tlaku, obsahu vody a udržování acidobazické rovnováhy v organismu. Je nutný k aktivaci některých enzymů, řízení nervových impulsů a transportu oxidu uhlíku v krvi. Základním zdrojem sodíku je kuchyňská sůl. Ačkoliv potřeba organismu není vyšší než 5g soli denně, skutečná spotřeba dosahuje hodnot kolem 15 g/den. Do souvislosti s vyšším příjmem sodíku je dáván vysoký krevní tlak a karcinom žaludku. Draslík (K) je důležitý pro metabolismus buňky, funkci enzymů a pro funkci srdce. Zvýšená potřeba je zejména po chirurgických zákrocích, při redukčních dietách, průjmech, při chronických onemocněních zažívacího traktu a nadměrném pocení. Zdrojem jsou meruňky,bílé fazole, hrách, vlašské ořechy, mandle, rozinky, brambory, špenát, rybíz, sušené švestky a paprika. Nedostatek se projevuje poruchou činnosti svalů, nervů, srdečního rytmu a trávení. Síra (S) je v lidském těle obsažena v bílkovinách (v aminokyselinách cysteinu, methioninu). Podílí se na detoxikaci organismu a podporuje činnost některých enzymů. Zdrojem v potravě jsou vejce, mléčné výrobky, luštěniny, maso, ořechy.
3.2.4.2 Mikroelementy a stopové prvky
Mezi mikroelementy patří železo, zinek, mangan, fluor a měď. Železo (Fe) se podílí především na přenosu kyslíku a elektronů, tedy oxidačněredukčních procesech v organismu a na imunitních pochodech. Denní doporučená dávka pro muže je 10 mg, pro ženy ve fertilním věku 15 mg (ztráty menstruací). Vhodnými zdroji železa jsou potraviny živočišného původu (maso, vnitřnosti), ze kterých se železo vstřebává lépe než z potravin rostlinných (luštěniny, listová zelenina). Mezi projevy nedostatku železa patří anemie (chudokrevnost), porucha funkce termoregulace a imunitního systému. Zinek (Zn) je v organismu součástí důležitých enzymů, účastní se procesů uvolňujících energii, má antioxidační schopnosti. Denní potřeba pro dospělého je 10-15 mg a toto množství lze získat např. z masa, luštěnin a celozrnných výrobků. Mangan (Mn) je součástí některých enzymů a účastní se v procesu uvolňování energie.
34
Vyskytuje se v luštěninách, listové zelenině, celozrnných výrobcích a kakau. Fluór ( F ) je důležitý pro zdravé zuby a také nezbytný pro tvorbu tvrdých a silných kostí. Potřeba je 1,5-4 mg/den a nejdůležitějším zdrojem je fluoridovaná voda, dále mořské ryby a výrobky z nich, černý čaj. Měď ( Cu ) je součástí mnoha enzymů, důležitá pro tvorbu červeného krevního barviva, podporuje metabolismus železa. V potravě se vyskytuje v rybách, játrech, rozinkách, listové zelenině. Ze stopových prvků je pro člověka velmi důležitý jód, chrom, selen a kobalt. Jód (J) je životně důležitý pro tvorbu hormonů štítné žlázy, urychluje metabolismus živin, zlepšuje kvalitu kůže, vlasů, nehtů a zubů, zklidňuje nervy a ovlivňuje mentální funkce. Potřebné množství je 150 µg/den. Zdrojem je jodidovaná sůl, mořské řasy a ryby, řeřicha. Dostatečný přísun jódu v těhotenství a období kojení je nezbytný, protože ovlivňuje mentální a pohlavní vývoj dítěte. Chrom ( Cr )je hlavní složkou faktoru, který je nutný pro metabolismus sacharidů a působení inzulinu. Nedostatek chromu v organismu se připisuje na účet vysoké konzumaci rafinovaného bílého cukru a bílé mouky v naší stravě. Zdrojem je maso,sýry, celozrnné obiloviny, pivovarské kvasnice, ořechy, pšeničné klíčky, řeřicha. Selen (Se) je antioxidant, chrání náš organismus před škodlivým působením volných radikálů, zvyšuje účinnost imunitního systému, brání vzniku mutací a nádorových onemocnění. Doporučený příjem byl stanoven na 55 až 70 µg denně. Vysoké dávky selenu jsou toxické. Obsah selenu v potravinách je značně proměnlivý a jeho využitelnost závisí na jeho formě, resp. zdroji. Nejvyšší obsah selenu mají paraořechy, ledviny, vejce a krabí maso. Nedostatkem selenu mohou trpět lidé, kteří jedí málo masa, např. někteří senioři, vegetariáni a mladí lidé s nevyváženým příjmem potravin. Některá literatura uvádí pozitivní vliv mírně zvýšeného přijmu (až 90 µg denně) při artritidě (48). Kobalt (Co) je součástí vitaminu B12, hraje velkou roli v procesu krvetvorby. Bor (B) byl dříve považovaný za důležitý spíše jen u rostlin, ale nedávné studie odhalily jeho potřebnost i pro zvířata a asi i lidi. Nejvyšší koncentrace v těle je v kostech, nehtech, vlasech, zubech, slezině a štítné žláze. Jeho funkce v lidském těle není prozatím přesně známa, ale výzkum ukázal, že by mohl být zapojený do utváření a regenerace kostí. Doporučená dávka je 20mg. Mezi potravní zdroje patří citrusové plody, listová zelenina, ořechy, sušené ovoce, avokádo, víno, jablečný mošt a pivo. 35
Z článku (44) ukazujícího prospěšnou roli boru při terapii artrózy vyplývá, že lidé trpící touto chorobou mají nižší koncentraci bóru v kostech a synoviální tekutině, než-li zdravý jedinci. Z epidemiologického průzkumu zveřejněného v tomto článku je patrné, že v oblastech s nízkým příjmem bóru je mnohonásobně vyšší výskyt artrózy. Substituce bórem přinesla pozitivní výsledky i ve dvojitě slepé, placebo kontrolované studii sdružující 20 osob s artrózou. V závěru je řečeno, že se jedná o malou studii, která by měla vyvolat zájem o bor jako doplněk při onemocnění pohybového aparátu (51).
3.2.5 Voda a tekutiny Význam tekutin pro funkci lidského organismu je zřejmý již z toho, že bez potravy lze přežít týdny, ale bez vody nastane během několika málo dní smrt. Dostatek tekutin zajišťuje správnou látkovou výměnu, dobrou funkci ledvin, odplavování škodlivých zplodin v těle vzniklých, pomáhá při termoregulaci. Umožňuje také plnou výkonnost všech funkcí organismu. U dospělých osob se může nedostatek tekutin podílet na vyšší únavnosti, způsobit poruchy ledvin, přispívat k bolestem hlavy, kloubů apod. Předpokládá se, že řada civilizačních chorob, včetně žaludečních, střevních i oběhových poruch, je důsledek trvalého nedostatku tekutin (39). Doplňování tekutin, pro které se vžil pojem pitný režim, je způsob, jak pokrýt jejich každodenní ztráty. Je nutné udržet rovnováhu mezi příjmem a výdejem tekutin. Pít bychom měli automaticky a pravidelně, ještě před pocitem žízně. Pokud chceme zjistit, zda přijímáme dostatek tekutin, stačí, podíváme-li se, jaké je množství a zbarvení moči. Pokud má moč tmavou barvu, je to známka nedostatečného zásobení tekutinami. Pozor ale na některé doplňky výživy, zejména vitaminové preparáty zbarvují moč tmavě. K dennímu pití pro osoby bez rozlišení věku a zdravotního stavu jsou vhodné vody kojenecké a vody stolní. Přírodní minerální vody (populací nejčastěji kupovány) mohou být užitečným doplňkem ve skladbě tekutin, ale nejsou vhodné jako základ pitného režimu (vysoký obsah minerálních látek škodí ledvinám). Jejich optimální denní příjem je asi do 0,5L. Vhodné je také střídat různé druhy minerálních vod a nezapomínat na to, že kojenci by je neměli pít vůbec. Některé zásady správného pitného režimu: •
Pít v průběhu celého dne dostatečné množství tekutin, alespoň 2 1 denně (doporučuje se 35ml /kg tělesné hmotnosti)
36
•
Využívat široký sortiment z vhodných druhů tekutin: nesladké ovocné, zelené i tmavé čaje. slabé bylinné čaje, ředěné ovocné džusy, pitnou vodu z vodovodu, balené stolní vody a přírodní minerální vody.
•
Omezit konzumaci slazených limonád a kolových nápojů, které jsou bohatým zdrojem cukru a jejich konzumace může značně ovlivnit příjem energie (kJ nebo kcal).
•
Omezit přímou konzumaci většího množství perlivých vod. Vody sycené vyšším množstvím oxidu uhličitého (CO2 ), který sice příznivé ovlivňuje chuť vody, jsou kyselejší a také volný CO2 může mechanicky narušit proces zažívání a vyvolávat subjektivní tlakové potíže v trávicím ústrojí.
•
Při zvýšené zátěži (pohybové aktivitě, pracovní zátěži, zvýšené teplotě zevního prostředí) zvyšovat i spotřebu tekutin. Také zde platí doporučení průběžného doplňování tekutin. Jako nejvhodnější tekutiny pro horké počasí jsou čistá voda nebo nakyslé či nahořklé (trpké) nápoje.
•
Omezit množství kávy (na max. 3 šálky za den z důvodu diuretického účinku) a alkoholických
nápojů, které nejsou součástí pitného režimu, mohou být pouze
chuťovým doplňkem stravy. Rozhodně by se měly užívat s mírou.
3.2.6 Obecná výživová doporučení Smyslem výživového doporučení, ať je formulováno slovně či graficky, je dát návod, jak a co jíst, aby nedocházelo k nedostatku či nadbytku základních živin a jiných potřebných složek stravy pro zachování pevného zdraví. Jako nejjednodušší forma se jeví potravinová pyramida.
Potravinová pyramida- MU LF, Ústav preventivního lékařství (61)
37
Každá z těchto skupin potravin je zdrojem některých (nikoli tedy veškerých) živin, které lidské tělo potřebuje. Potraviny z jedné skupiny nemohou nahradit ty z jiné skupiny. Pro udržení dobrého zdraví jsou důležité všechny. Stravování dle potravinové pyramidy zajišťuje pestrost a rozmanitost ve výživě. Pečivo, cereálie, rýže a těstoviny, jsou v nejnižším patře pyramidy. Doporučuje se tři až šest porcí (jedna porce- krajíc chleba 50g, půl šálku uvařených cereálií, rýže nebo těstovin) těchto potravin denně. Následující patro pyramidy doporučuje dvě až čtyři porce ovoce (jedna porce- středně velké jablko, banán nebo pomeranč, půl šálku ovoce nakrájeného na kousky, ovoce z plechovky nebo lesních plodů nebo tři čtvrtě šálku ovocné šťávy) a tři až pět porcí zeleniny (jedna porce- šálek syrové listové zeleniny, tři čtvrtě šálku zeleninové šťávy nebo půl šálku jiné zeleniny, vařené nebo nakrájené za syrova). Ve třetím patře jsou dvě až tři porce mléka, jogurtu a sýra (jedna porce-sklenice mléka 200 - 300 ml, kelímek jogurtu 150 ml, kousek sýru 55 g) a jedna až dvě porce masa, drůbeže, ryb, suchých fazolí, vajec a ořechů (jedna porce- 80 g ryby, drůbeže, masa, 1 vejce, miska fazolí nebo čočky). Tuky, oleje a sladkosti jsou v nejvyšším patře pyramidy a měly by být konzumovány v omezeném množství.
3.2.7 Lidové doporučení pro výživu při artróze a revmatoidní artritidě Je mnoho potravin, které nebyly vědecky prozkoumány, či jejich výsledný efekt nebyl dostatečně uspokojivý, a přesto jsou populací užívány a vyvolávají u nich občas zlepšení příznaků. O tyto informace se nelze vždy opírat, neb není například zřejmé, za jakých okolností bylo pozorováno zlepšení (současná léčba analgetiky), ale stojí za zmínění, neboť jejich význam se traduje již po několik staletí, z generace na generaci. Některé z nich prokázaly ve vědeckých studiích skutečně pozitivní efekt při léčbě artrózy a revmatoidní artritidy (česnek, citron, třešně, černý rybíz viz. kap.5). Mezi potraviny zatím neprozkoumané a přes to tradicí doporučované patří brusinka, cibule, hruška, křen, petržel a maliny (38). Jejich užívání se doporučuje ve formě šťáv, odvarů, nálevů či konzumace v čerstvé formě a jedna kůra by měla trvat asi dva měsíce. Účinek těchto potravin je pravděpodobně zakotven v tom, že mají antibakteriální, protizánětlivé a antioxidační schopnosti.
38
Kromě potravin se doporučuje popíjení březové šťávy, odvaru z pupenů břízy, nálevu z pupenů borovice lesní a plodů jeřábu ptačího, výtažků z kořenů šípkové růže (38). Zde je ovšem otázkou, zda nehrozí spíše poškození zdraví působením nadměrně koncentrovaného roztoku či záměny tzv. léčivých složek.
3.3 Dieta při onemocnění dnou Dna se velmi často vyskytuje společně s dalšími tzv. civilizačními nemoci, jako jsou arteriální hypertenze, diabetes mellitus 2. typu, hyperlipoproteinémie, nefrolitiáza a v neposlední řadě nádorové onemocnění. Důvodem společného výskytu těchto nemocí je obezita, přejídání se, vysoký příjem tuků, jednoduchých sacharidů a alkoholu v kombinaci s nedostatkem pohybu. Zde je možno říct, že náprava takto nesprávné životosprávy je nezbytnou podmínkou k léčbě a prevenci dnavých záchvatů, ale i podmínkou léčby ostatních, souvisejících chorob. Na druhé straně, nedodržování životosprávy při kombinaci hyperurikémie s jinými chorobami může mít daleko závažnější vliv na zdraví, neboť obrazně řečeno by nerespektování jednotlivých požadavků u konkrétních chorob neznamenalo součet rizik, ale jejich násobek. Prakticky by to znamenalo výrazné urychlení řady komplikací, zvýšení jejich závažnosti a také samozřejmě snížení kvality života či dokonce riziko předčasného úmrtí jako důsledku častých a špatně léčebně ovlivnitelných komplikací (29). Dieta při tomto onemocnění je nedílnou součástí léčby a pacient musí nejdříve pochopit, že se jedná o celkovou změnu dosavadního způsobu života. Základem všeho je omezení purinových látek. Puriny konzumované v potravě jsou součástí nukleových kyselin (DNA, RNA) a tudíž jsou obsaženy nejvíce v mase, malých rybách, vnitřnostech a droždí (viz. tabulka v příloze 1).
Jejich konečným metabolickým produktem je kyselina močová (43), která ale v
organismu vzniká i z jiných látek, obsažených v potravě, jako je např. kofein, kakao, čaj, a některých látek obsažených v kedlubnách, květáku, špenátu, chřestu, atd. Na tomto místě je ovšem nutné také pozdvihnout význam nukleových kyselin při tvorbě protilátek (33). Z posledně zmíněného argumentu logicky vyplývá, že není na místě snaha o úplné vyloučení či radikální snížení těchto látek v potravě. Tento nesprávný postup by vedl k chátrání organismu pro podvýživu a nedostatek základních živin v kombinaci s výrazným snížením obranyschopnosti. Z těchto důvodů je dieta při dně pouze doplňkovým opatřením (nikoliv ovšem zanedbatelným), ne základní metodou léčby (32, 42).
39
Prvním krokem při úpravě stravování je zhodnocení dosavadního režimu stravování (recall) a jeho následná úprava dle zjištěných nedostatků. Protože se snažíme o změnu dlouhodobou, je základním požadavkem zdravé a vyvážené složení jídelníčku (dle potravinové pyramidy) s ohledem na potřeby daného jedince (individuální potřeba živin a energie). Mnoho studií zjistilo pozitivní vliv vysoceproteinové diety na zvýšené vylučování kyseliny močové močí a snížení hladiny kyseliny močové v krvi (36). Tato dieta byla zvažována i v jiných pracích (56) a potvrdily se účinky na snížení hladiny triglyceridů, snížení tělesné hmotnosti a zvýšení inzulínové vnímavosti. Pozorovací studie (60) sledovala pacienty se dnou, kterým byl upraven jídelníček. Konkrétní změna zahrnovala snížení energetického přijmu na 1600 Kcal za den, změnu poměru mikronutrientů: 40% energie ze sacharidů, 30% z bílkovin a 30% z tuků. Pacienti byli poučeni o nutnosti náhrady jednoduchých sacharidů za polysacharidy, saturovaných tuků za poly- a mono- nenasycené. Po 4 měsících klesla sledovaná hladina urátů v séru o 18 % a množství akutních atak se snížilo o 64%. Autoři toto vysvětlují zvýšením inzulínové vnímavosti, která má pozitivní vliv na vylučování kyseliny močové renálními tubuly. Velmi často nalézáme nepravidelnost stravy, což je typické pro českou populaci, konzumující většinu jídel v pozdních odpoledních či večerních hodinách s tím, že zbytek dne jde v podstatě o hladovění. Tento špatný příklad musí být zaměněn za pravidelnou konzumaci v intervalu ideálně 3 hodin, kdy je v jednotlivých porcích snědeno menší množství potravy. Omezení ve volbě potravin je třeba pouze u významných zdrojů purinů. Doklad významu mezi dietou bohatou na puriny a dnou podává metabolický experiment prováděný na lidech a zvířatech (7, 8, 59, 60), kterým byl zkoušen efekt krátkodobého zatížení čistými puriny na kolísání hladiny urátů v séru. Bylo zjištěno zvýšení této hladiny u lidí o 1-2 mg/dl (59 – 118 μmol/l) za 24hodin. Hodnocení potravin z hlediska obsahu purinových látek jako jediného kritéria pro vyřazení či použití ve stravě je nesprávné, neboť například luštěniny obsahují stejné množství těchto látek jako maso, ale vláknina v nich obsažená značně snižuje jejich využitelnost, tudíž jejich skutečný příjem je nižší než u masa. Bylo prováděno několik studií (2), zkoumajících efekt tepelné úpravy potravin s vysokým obsahem purinů na jejich konečné množství po úpravě čí změnu využitelnosti. Jejich výsledky se rozcházely a v závěru nelze s jistotou říci,že byla prokázána výrazná změna (v jedné práci byl zjištěn úbytek nukleových kyselin při déletrvajícím vaření ve vodě, ale tento výsledek byl neakceptovatelný pro vyluhování látek (snížení až o 20%), nikoliv snížení z důvodu tepelné úpravy). Vždy se tedy musí přihlížet k 40
využitelnosti purinů z dané potravy a množství potraviny v běžné porci. V praxi to znamená omezení konzumace masa (zejména hovězí ,husa, kachna a kuře s kůží), některých ryb (losos, pstruh, sardinky, slaneček, šproty, tuňák), vnitřností, želatiny, droždí (samotných pokrmů z něj, nikoliv kynutého pečiva) a zejména pití většího množství alkoholu. Konzumace alkoholu vede k zabránění vylučování kyseliny močové močí a navíc například pivo má vysoký obsah purinů (58). Vliv alkoholu na dnu byl sledován v rozsáhlých studiích. Závěrem se odborníci shodli,že malé množství (2 dcl vína) nemá na toto onemocnění negativní vliv na rozdíl od nadměrné konzumace, kde pivo způsobovalo zvýšení relativního rizika na 1.49 (18) a destiláty zvyšovaly relativní riziko na 1.15 (11). V této konkrétní studii při užívání vína v množství 2 skleničky na den nebylo zaznamenáno zvýšení rizika (18). Při konzumaci masa a produktů z něj platí jistá střídmost. Již filozof John Locke (1632-1704) hlásal jako prostředek proti dně dietu chudou na maso a bohatou na mléčné nápoje a rostlinnou potravu. Stejný návrh propagovali i George Cheyne a Alexander Haig. Někteří autoři doporučují dokonce přejít na laktovegetariánský způsob stravování, který znamená maso zcela vyloučit a potřebné živočišné bílkoviny přijímat z mléčných výrobků a vajec. Novodobá doporučení hovoří o striktním vynechávání masa pouze v období akutní ataky, v klidové fázi dny je možná umírněná konzumace masa (max. 100g/den). Vliv mléčných výrobků na dnu byl sledován ve 12 leté kohortové studii pomocí opakovaných dotazníků. Bylo zjištěno,že příjem asi 300ml mléka za den snižuje riziko dny o 50% (19). Jiná 4 týdenní randomizovaná klinická studie ukazuje zvýšení hladiny urátu při dietě bez mléka. Urát-snižující efekt je přisuzován mléčným bílkovinám caseinu a laktalbuminu, které mají i močopudný efekt. Klíčovou roli může hrát i 1, 25-(OH)2-Vitamin D3, který je při dně výrazně snížen (50). Ovoce a zelenina má při tomto onemocnění velmi prospěšný vliv. Nejen pro nízký obsah purinů a energie, ale také pro obsah vlákniny, která snižuje využitelnost purinů. Jedním z druhů ovoce, momentálně nejvíce podrobovaným studiím jsou třešně. Podle studie na skupině 12 lidí s dnou, kteří konzumovali polovinu denní porce ovoce v podobě čerstvých třešní a druhou polovinu jako třešňový džus, se snížila hladina urátů v krvi. Další klinická studie popisuje snížení hladiny urátů v plasmě na normální hranici a eliminaci atak dnavé artritidy při konzumaci 227g třešňových produktů v třech denních dávkách po dobu 3 měsíců (23). Jiná studie (20) prokázala úbytek urátů v plasmě 5 hodin po podání dávky třešní, kdežto jiné ovoce nevyvolalo změnu (grep, jahody, kiwi). Význam pomoci třešní při léčbě dny je ale ještě stále ve zkoumání. 41
Puriny ze zeleniny jsou málo vstřebatelné a ztrácejí se během procesu trávení. Proto se doporučuje konzumace tofu (sýr ze sojových bobů), který je bohatý na potřebné bílkoviny (57).
Přínos rostlinné stravy shrnula a vyjádřila studie srovnávající inzulínovou vnímavost
mezi čínskými vegetariány a lidmi konzumujícími i živočišnou stravu (31). Závěrem vyplynulo, že vegetariáni mají větší inzulínovou vnímavost, která je schopna regulovat hladinu urátu v séru. Zvláštní pozornost je věnována česneku, u kterého byl prokázán pozitivní vliv na dnu a revmatické onemocnění. Prospěšné jsou všechny formy-čerstvý, sušený, česnekový olej či připravené komerční produkty, které jsou výhodné pro absenci typické česnekové vůně (5). Velmi důležitý je pravidelný a dostatečný pitný režim (minimálně 35 ml/kg a den). Vhodná je zejména kvalitní voda, ředěný ovocný džus, slabé čaje, alkalické minerální vody (Bílinka, Mattoni) atd. Pozor je nutno dávat při užívání diuretik, která mají tlumivý efekt na vylučování kyseliny močové močí. Některé potraviny a nápoje mají diuretické vlastnosti a mohou potenciálně způsobit zvýšení hladiny urátů v séru. Jsou to zejména nápoje s obsahem kofeinu, brusinkový džus, chřest, celer, citron, lékořice a v neposlední řadě již zmíněný alkohol. Celé toto doporučení se týká terapie v klidovém období onemocnění. Při zhoršení potíží je vhodné stravovací režim zpřísnit, vyhnout se pikantním pokrmům (feferonkový a rybí salát, pikantní masová pomazánka, maso a uzeniny na grilu), kořeněným úpravám (chilli, curry, pepř, sójová omáčka) a zvýšit podíl zeleniny ve stravě. K této změně pacienti většinou přecházejí sami, neboť lehčí strava jim přináší úlevu. Při akutním dnavém záchvatu se první dny v nemocnici podává tekutá dieta (číslo 0), v dalších dnech se přechází na kašovitou dietu (číslo 1) a později přes šetřící (číslo 2) na běžnou dietu, s omezením množství purinů. Závěrem kapitoly je nutno konstatovat, že bohužel pouze 20% pacientů se snaží dodržovat rady lékaře, ostatní jsou pohodlní vyměnit nezdravé způsoby včetně hazardního užívání alkoholu a špatných výživových zvyků.
42
4 DOPLŇKY VÝŽIVY 4.1 Celkový přehled U doplňků výživy je i přes velký zájem vědců stále mnoho otazníků a nejistot. Obecně se uvádí jejich účinek analgetický, regenerační a protizánětlivý. Mezi suplementa s některým z výše uvedeného působení patří želatina, EPA a DHA (lněné semínko, rybí tuk), GLA (pupalka dvouletá, olej brutnáku lékařského a olej černého rybízu), glukosamin, chondroitin a MSM. Většinou se jedná o kombinaci více účinných složek, která je ještě doplněna o vápník, fosfor, hořčík, bor, selen, mangan, vitamin C, vitamin E a biotin. Tato kapitola podrobně pojednává pouze o glukosaminu, chondroitinu a MSM, neboť, ty jsou hlavními složkami doplňků výživy při terapii onemocnění pohybového aparátu. Ostatní, výše zmíněné složky, byly probrány v kapitole 3.
4.2 Glukosamin Glukosamin je aminocukr (aldosamin) syntetizovaný z glukózy a glutaminu. V těle stimuluje tvorbu glycosaminoglykanů a proteoglykanů, dvou stavebních prvků chrupavky. Vyskytuje se ve formě stabilních solí (síranu a chloridu) či jako N-acetylglucosamin. Nejčastěji dostupnou formou je glucosamin sulfát, který se získává z korýšů a měkkýšů a doplněk je bez vedlejších účinků a kontraindikací. Výrobci doporučují nejčastěji užívání 1500 mg glucosaminu denně. Doplňky glukosaminu získaly popularitu jako alternativa k terapii nesteroidními antirevmatiky a díky možným chondroprotektivním účinkům. Prodejci tvrdí, že glukosamin zmírňuje bolest kloubů, podporuje tvorbu kloubní chrupavky a kloubního mazu, tento fakt byl potvrzen několika studiemi, ale ke zlepšení došlo spíše u pacientů s mírnými projevy. Bohužel, o mnoho výsledků studií se nelze opírat, neboť sponzory těchto studií jsou převážně sami výrobci a je v nich zřejmá zaujatost. Hodnocením kvality a nestrannosti prací týkajících se glukosaminu a chondroitinu pro léčbu onemocnění kloubu se zabývala studie (40), která shromáždila práce dostupné v MEDLINE od r. 1966 po červen 1999. Podmínkou zařazení studie byl způsob testování a klinických hodnocení. Závěrem bylo řečeno, že mírný efekt je prokazatelný, ale většina studií je nadhodnocena z důvodu zaujatosti. 43
Zajímavá je studie účinku glukosaminu a chondroitinu v závislosti na stupni síly zánětu a stupni bolesti (6). Tato rozsáhlá studie (1600 osob) rozdělila pacienty do pěti skupin (glucosamin, chondroitin, glukosamin s chondroitinem, placebo a celecoxib-oficiální lék pro zánět kloubů) a každou skupinu ještě na několik podskupin dle stupně bolesti a obtíží. Jediný celecoxib prokázal statisticky významnou úlevu od bolesti v celé skupině. Dále u skupiny užívající kombinaci glukosaminu a chondroitinu v podskupině mírné bolesti byl také zjištěn statisticky významný pozitivní efekt. V závěru autor prohlásil, že kombinace glukosaminu a chondroitinu je prospěšná u onemocnění kloubů s mírnou bolestí. V letech 2001 a 2002 publikovali Bruyere a Pavelka v časopisech Lancet a Archives of Internal Medicine dvě nezávislé, randomizované studie, které zkoumaly vliv léčby glukosaminem na progresi osteoartrózy. Po skončení studií autoři provedly dodatečnou analýzu kombinovaných výsledků u postmenopauzálních žen. Na začátku a konci studie byla osobám rentgenologicky změřena šíře kloubní štěrbiny. U žen, které užívaly 1500 mg glukosaminu denně nedošlo k progresi onemocnění (hodnotící mez pro progresi – zúžení kloubní štěrbiny o více než 0,5 mm) a zlepšilo se WOMAC skóre (hodnotí bolest, ztuhlost kloubů a rozsah omezení pohyblivosti) (46). Dr. Einhorn ve svém editorialu zdůrazňuje, že není zcela jasné působení glukosaminu, neb je nepravděpodobné, že by se po požití neporušený ukládal v kloubních chrupavkách (dle Campus Medicorum 5.2004 Menopauze, dostupné na PubMed). Ze studií je zřejmé, že doplňky mohou pomoci, nedokážou sice úplně nahradit farmakologickou terapii, ale lze s jejich pomocí snížit jednotlivé dávky nesteroidních antirevmatik.
4.3 Chondroitin sulfát Chondroitin sulfát je glycosaminoglykan spojující buňky v živočišných tkáních. Je složen z glucuronové kyseliny a N-acetylgalactosaminu. Jeho význam je při stavbě a regulaci tkání. Existuje několik druhů označených písmeny A-E, pro účely této práce je důležité zmínit:
A (chondroitin-4-sulfát), který se nachází hlavně v pojivových a epitelových tkáních (tvoří až 40 % chrupavek, dále kosti a pokožku).
C (chondroitin-6-sulfát) je také v pokožce, šlachách a chrupavkách.
Chondroitin jako doplněk se vyrábí z chrupavek krav, vepřů, žraloků a ptáků. Neboť chondroitin není jednotnou substancí, jeho složení je v každém doplňku jiné. Bohužel
44
doposud nejsou žádné závazné normy pro složení a správné označení tohoto doplňku. Dle analýz 32 doplňků bylo pouze 5 označených správně a více než polovina obsahovala méně než 40% udávaného množství (1). Chondroitin se nejčastěji v doplňcích vyskytuje s glukosaminem (studie viz. glucosamin). Ačkoliv díky popularitě vzniklý test (6) efektu chondroitinu a glukosaminu na onemocnění kloubů neprokázal statisticky významný efekt při užívání doplňků po dobu 6 měsíců (zlepšení jen v podskupině s velkou bolestí) studie na zvířatech (13) ukázaly významné zlepšení sledovaných parametrů.
4.4 Methylsulfonylmethan MSM (methylsulfonylmethan) je přirozeně se vyskytující sirnou sloučeninou odvozenou od dimetylsulfoxidu (DMSO). Objevitelem je Stanley Jacobs z univerzity v Oregonu. DMSO se používá jako mast při artritidě či v kapkách při zánětu močových cest. Několik klinických pokusů z let 1960-1970 ohlásilo analgetický účinek DMSO při orálním užívání u zánětů kloubu,revmatismu a dně. Nevýhodou užívání DMSO preparátu byl zápach a česneková chuť v ústech, což u MSM, jakožto metabolizovaného produktu odpadá. Z potravních zdrojů se MSM dle studie dokumentující její přítomnost vyskytuje v mléce, rybách, chřestu, vojtěšce, řepě, zelí, obilí, cizrně, rajčatech, jablkách, malinách, pivě a čaji (47).
Výrobci doplňků doporučují příjem 500mg až 8000mg denně formou kapslí či tobolek, nejlépe v kombinaci s glukosaminem. Po ukončení studie (53), zkoumající prospěch kombinace MSM a glukosaminu autoři publikovali pozitivní efekt této dvojkombinace, ovšem studie byla kritizována pro zvolení stejně vysokých dávek v kombinaci i jednotlivě podávaných preparátů (jednotlivě 1500mg a v kombinaci 1500mg + 1500mg) Ve dvojitě slepém, placebo kontrolovaném klinickém pokusu autor hodnotil efekt extraktu MSM na mírný zánět kolenního kloubu. Účastníci byli rozděleni do skupiny přijímající MSM (3000mg 2x denně) a skupiny přijímající placebo po dobu 12 týdnů. Ve skupině MSM v porovnání se skupinou placeba došlo ke statisticky významnému snížení bolesti a obtíží při běžném pohybu (24). Profesor Jason Theodosakis, MD, z University of Arizona College of Medicine (v díle The Arthritis Cure) soudí z předkládaných studií, že roste váha efektu MSM jako jednoho ze
45
základních kamenů pro udržení zdraví. Tato reakce následovala po zveřejnění výsledků předchozí studie, kde při užívání MSM krom pozitivního účinku na klouby došlo také ke snížení hladiny homocysteinu v séru (rizikový faktor při kardiovaskulárním onemocnění) a malondialdehydu v moči (ukazatel oxidačního stresu) (48).
46
ZÁVĚR Bakalářská práce měla za cíl popsat roli výživy v prevenci a léčbě chorob pohybového aparátu. Zabývá se krom anatomického popisu kloubu a s ním spojených struktur také podrobným popisem artrózy, revmatoidní artritidy a dny z pohledu interního lékařství. Výživa sice není hlavním článkem terapie těchto nemocí, ale díky nutnosti přijímat potravu několikrát denně pro přežití organismu, je faktorem, kterým lze mnohému při onemocnění kloubů předejít. Například nadváha či přímo obezita způsobená ve většině případů nevhodným složením stravy zatěžuje nosný aparát a výrazně zvyšuje riziko artrózy. S obezitou spojený, často se vyskytující, metabolický syndrom zahrnuje krom jiného i hyperurikémii, nezřídka ústící do onemocnění dnou s kloubními projevy. Výzkum zabývající se jednotlivými složkami výživy, které mohou být prospěšné při onemocnění kloubů je velmi rozšířený. Nejčastějším předmětem těchto studií je S-adenosylmethionin, kyseliny eicosapentaenová, dokosahexaenová a gama-linolenová, které nejednou prokázaly své protizánětlivé, regenerační a analgetické působení. Z vitaminů je zvýšená pozornost vědců věnována pozitivnímu působení kyseliny pantothenové a askorbové, biotinu, vitaminům D a E. Z minerálních látek a stopových prvků je doporučena zvýšená konzumace potravin s obsahem vápníku, fosforu, hořčíku, boru, selenu a manganu. Kapitola 3 pojednává nejen o těchto látkách a potravinách v nichž se vyskytují, ale také v samotné části o dietě při dnavém onemocnění, jehož průběh lze výživou podstatně ovlivnit. Bohužel, pouze 20% pacientů se snaží dodržovat zmíněné rady, ostatní jsou pohodlní vyměnit nezdravé způsoby včetně hazardního užívání alkoholu a špatných výživových návyků. Na našem trhu se vyskytuje mnoho doplňků potravy, lišících se poměrem hlavních složek, zahrnutými přídavky, formou podání a hlavně cenou, o nichž výrobci tvrdí, že pomáhají při potížích spojených s onemocněním kloubů. Jedná se hlavně o suplementa s obsahem želatiny, glucosaminu, chondroitinu a methylsulfonylmethanu (MSM) doplněné o složky jmenované v předchozím odstavci v různém zastoupení a množství. Bylo provedeno mnoho studií s těmito doplňky, které přinášejí jasně pozitivní výsledky, ale proti nim stojí studie, s výsledky nejistými. V závěru lze shrnout, že jejich užívání v dávkách doporučených výrobcem nemůže být pro organismus škodlivé, ale s jistotou zatím nelze tvrdit zlepšení stavu onemocnění. Problémem zde je také otázka etiky, hlavně ve skutečném obsahu uvedených látek, klamavých reklamách a cenách těchto doplňků. Bohužel trh hřeší na to, že nemocný člověk je ochoten vydat velké peněžní částky za propagované zlepšení svého stavu. 47
Osobně si myslím, že se jedná o velmi drahé doplňky, které v mnohých případech zahrnují složky (želatina, vitaminy, minerální látky a stopové prvky, n-3 mastné kyseliny atd. ) běžně obsažené v pestré lidské stravě. Mým názorem, vytvořeným při psaní této práce je : „ Peníze investovat nejdříve do kvalitní pestré stravy (ryby, ovoce, zelenina, celozrnné pečivo, mléčné výrobky), další část financí věnovat na přiměřenou pohybovou aktivitu a rehabilitaci, a poslední část případně dát do těchto doplňků.”
48
SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY 1. ADEBOWALE, A. - COX, D. - LIANG, Z. et al. Analysis of glucosamine and chondroitin sulfate content in marketed products and the Caco-2 permeability of chondroitin sulfate raw materials. In J Am Nutr Assoc. 2000. no.3, s. 37–44. * 2. BRULE, D. - SARWAR, G. - SAVOIE, L. Changes in serum and urinary uric acid levels in normal human subjects fed purine-rich foods containing different amounts of adenine and hypoxanthine. J Am Coll Nutr . 3. BRADLEY, J. - FLUSSER, D. - KATZ, B. et al. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial of intravenous loading with SAM folowed by oral SAM therapy in patients with knee osteoarthritis. In J Rheumatol. 1994, no.21, s. 905-911.* 4. BRZESKI, M. - MADHOK, R. - CAPELL, H. Evening primrose oil in patients with rheumatoid arthritis and side-effects of nonsteroidal anti-inflammatory drugs. In Br J Rheumatol. 1991, no. 30, s. 370-372. 5. BURTON GOLDBERG GROUP, Alternative Medicine: The definitive guide, Future Medicine Publishing Co. Puyallup. WA. 1994.* 6. CLEGG, DO. - REDA, DJ. - HARRIS, CL. et al. Glucosamine, chondroitin sulfate, and the two in combination for painful knee osteoarthritis, In New Engl J Med. 2006 Feb 23; 354(8) s. 795-808.* 7. CLIFFORD, A. - RIUMALO, J. - YOUNG, V. Effect of oral
purines on serum and
urinary uric acid of normal hyperuremic and gouty humans. In J Nutr 1976.no. 106. s. 428-34. 8. CLIFFORD, A. - STORY, D. Levels of purines in foods and their metabolic effects in rats. In J Nutr. 1976. no. 106. s. 435-42. 9. DÍTĚ, P. aj.Vnitřní lékařství. Díl 3. 1. vyd. Brno: Masarykova univerzita, 2005. 274s. ISBN 80-210-3673-7 10. DOBERSKÝ, P. Nauka o výživě a dietetice. Díl 2. 1. vyd. Praha: Avicenum, 1984. 248s. 11. DRUM, D. - GOLDMAN, P. - JANKOWSKI, C. Elevation of serum uric acid as a clue to alcohol abuse. In Arch Intern Med . 1981. no. 141. s. 477-9.* 12. FAN, Y. - CHAPKIN, R. Importance of dietary gamma- linolenic acid in human health and nutrition. In J Nutr. 1998, no. 128. s. 1411-1414.* 49
13. FORSYTH, R. - BRIGDEN, C. - NORTHROP, A. Double blind investigation of the effects of oral supplementation of combined glucosamine hydrochloride (GHCL) and chondroitin sulphate (CS) on stride characteristics of veteran horses. In Equine veterinary journal. Supplement 2006. no. 36, s. 622-5. 14. FORTIN, P. - LEW, R. - LIANG, M. et al. Validation of a meta-analysis:the effects of fish oil in rheumatoid arthritis. In J Clin Epidemiol. 1995, no. 48, s. 1379-1390.* 15. GENERAL PRACTITIONER RESEARCH GROUP. Calcium pantothenate in arthritic conditions. A report from the General Practitioner Research Group. Practitioner. 1980, no. 224, s. 208-211.* 16. HOLIBKOVÁ, A. - LAICHMAN, S. Přehled anatomie člověka. Olomouc: Univerzita Palackého, 2002. 140s. 17. CHAVEZ, M. SAMe: S-adenosylmethionine. In Am J Health Syst Pharm. 2000; no. 57, s. 119-123. 18. CHOI, H. - ATKINSON, K. - KARLSON, E. et al. Alcohol intake and risk of incident gout in men: a prospective study. In Lancet 2004. no. 363, s. 1277-81. 19. CHOI, H. - ATKINSON, K. - KARLSON, E. et al. Purine-rich foods, dairy and protein intake, and the risk of goud in men. In N Engl J Med. 2004, no. 350, s. 1093-103. 20. JACOB, R. - SPINOZZI, G. - SIMON, V. et al. Consumption of cherries lowers plasma urate in healty women. In J Nutr. 2003. no. 133, s. 1826-9. 21. JANTTI, J. - NIKKARI, T. - SOLACIVI, T. et al. Evening primrose oil in rheumatoid arthritis: changes in serum lipids and fatty acids. In Ann Rheum Dis. 1989, no. 48, s. 124-127.* 22. JESSEL, CH. Úspěšně proti artróze. Praha- Plzeň: Pavel Dobrovský- BETA a Jiří Ševčík , 2004. ISBN 80-7306-159-7 23. JOHNSON, R. - RIDEOUT, B. Uric acid and diet insights into the epidemic of cardiovascular disease. In N Engl J Med. 2004, no. 350, s. 1071-3. 24. KIM, L. - AXELROD, L. - HOWARD, P. Efficacy of methylsulfonyl- methane (MSM) in osteoarthritis pain of the knee: a pilot clinical trial. In Osteoarthritis and Cartilage. 2006, no. 14, s. 286–94. * 25. KLENER, P. aj. Vnitřní lékařství. Díl 3. Praha: Karolinum, 1997. 173s. 26. KLENER, P. aj. Vnitřní lékařství. Díl 3. Praha: INFORMATORIUM, 2002. 196s. ISBN 80-86073-98-x 50
27. KOUDELA, K. aj. Ortopedie. Praha:Karolinum,2004.281s. ISBN 80-246-0654-2 28. KREMER, J. - LAWRENCE, D. - PETRILLO, G. et al. Effects of high-dose fish oil on rheumatoid arthritis after stopping nonsteroidal antiinflammatory drugs. Clinical and immune corelates. In Arthritis Rheumatol. 1995, no. 38, s.1107-1114. 29. KREUZBERGOVÁ, J. Dna. Životospráva v klidové fázi onemocnění vhodná i pro diabetiky. 1. vyd. Praha: MAC, 2005. 32s. ISBN 80-86783-11-1 30. KUBEŠOVÁ, H. Vnitřní lékařství. Díl 2. 1. vyd. Brno: Masarykova univerzita, 2005. 104 s. ISBN 80-210-3647-8 31. KUO, C. - LAI, N. - LIN, C. Insulin sensitivity in Chinese ovo-lactovegetarians compared with omnivores. In Eur J Clin Nutr . 2004, no. 58, s. 312-6.* 32. KUŽELA, L. Diety při onemocnění dnou. 1. vyd. Praha:MAC, 2007. 32s. ISBN 978-80-86783-215 33. LEDVINA, M. - STOKLASOVÁ, A. - CERMAN, J. Biochemie pro studující medicíny. Díl 2. Praha: Karolinum, 2004. ISBN 80-246-0850-2 34. LEVENTHAL, L. - BOYCE, E. - ZURIER, R. Treatment of rheumatoid arthritis with gamma-linolenic acid. In Ann Intern Med. 1993, no. 119, s. 867-873.* 35. LEVENTHAL, L. - BOYCE, E. - ZURIER, R. Treatment of rheumatoid arthritis with black currant seed oil. In Br J Rheumatol. 1994, no. 33, s. 847-852.* 36. LEWIS, H. - DOISY, E. Studies in uric acid metabolism. І. The influence of high protein diets on the endogenous uric acid elimination. In J Biol Chem. 1918, no. 36, s. 1-7.* 37. MANGAS-Cruz, M. - MARTINEZ-Brocca, M. - OLIZ-Leyba, C. et al. Olive oil in clinical nutrition. In Grasas y aceites, 2004. Jan-Mar 55, s. 76-83. 38. MARKARIANOVÁ, K. Tajemství ruského lidového léčitelství. 1. vyd. Brno:MOBA, 2000. 220s. ISBN 80-243-0156-3 39. MAUGHAN, R, J. - BURKE, L, M. Výživa ve sportu. Praha:Galen, 2006. 311s. ISBN 80-7262-318-4. 40. MCALINDON, T. - LAVALLEY, M. - GULIN, J. Glucosamine and Chondroitin for Treatment of Osteoarthritis: A Systematic Quality Assessment and Meta-analysis. In JAMA, 2000, no. 283, s. 1469-1475.* 41. MULLEROVÁ, D. Zdravá výživa a prevence civilizačních nemocí ve schématech. 1. vyd. Praha: TRITON, 2003. 99s. ISBN 80-7254-421-7
51
42. MULLER- NOTHMANN, S, D. - WEISSENBERGER, CH. Zdravá a chutná strava při
onemocnění
dnou.
1.
vyd.
Brno:
Computer
Press,
2006.
106s.
ISBN 80-251-1188-1 43. MURRAY, K, R. aj. Harperova biochemie. 2. vyd. Jinočany:HaH, 1998. 872s. ISBN 80-85787-38-5 44. NEWNHAM, R. Essentiality of boron for healthy bones and joints. In Environ Health Perspect. 1994, no. 102, s. 83-85. 45. NORDSTROM, D. - HONKANEN, V. - NASU, Y. et al. Alpha-linolenic acid in the treatment of rheumatoid arthritis. A double-blind, placebo controlled and randomized study: flaxseed vs safflower seed. In Rheumatol Int. 1995, no. 14, s. 231-234.* 46. PAVELKA, K. - GATTEROVA, J. - OLEJAROVA, M. et al. Glucosamine sulfate use and delay of progression of knee osteoarthritis: a 3-year, randomized, placebo controlled, double-blind study. In
Arch Intern Med, 2002 Oct 14;162(18)
s. 2113-23. 47. PEARSON, T. - DAWSON, H. - LACKEY, H. Natural occurring levels of dimethyl sulfoxide in selected fruits, vegetables, grains and beverages. In J Agric Food Chem. 1981, no. 29, s. 1019–21.* 48. RAYMAN, M. - CALLAGHAN, A. Nutrition and Arthritis. Blackwell Publishing Ltd, Oxford, UK. 2006, ISBN 405-24-80 49. STRÁNSKÝ, M. - HRUDKOVÁ, A. - PERLÍN, C. Želatina a artrózy. Výživa a potraviny 1998, 53, 5. 50. TAKAHASHI, S. - YAMAMOTO, T. - MORIWAKI, Y. et al. Decreased serum concentrations of 1, 25(OH)2-Vitamin D3 in patients with gout. In Metabolism 1998, no. 47, s. 336-8.* 51. TRAVERS, R. - RENNIE, G. - NEWNHAM, R. Boron and arthritis: the results of a double-blind pilot study. In J Nutr Med. 1990, no. 1, s. 127-132. 52. TUREK, B. Výživový stav populace a nutriční rizika. 1.vyd. Praha: SZÚ, 2004. 32s. 53. USHA, P. - NAIDU, M. Randomised, double-blind, parallel, placebo-controlled study of
oral glucosamine, methylsulfonylmethane and their combination in
osteoarthritis. In Clin Drug Invest. 2004, no. 24, s. 353–63. 54. VELÍŚEK, J. Chemie potravin. 1.- 3. díl. 2. vyd. Tábor : OSSIS. 2002, ISBN 80-86659-03-8 52
55. VOLKER, D. - FITZGERALD, P. - MAJOR, G. et al. Efficacy of fish oil concentrate in the treatment of rheumatoid arthritis. In J Rheumatol. 2000, no. 27, s. 2305-2307.* 56. WOLFE, B. - PICHE, L. Replacement of carbohydrate by protein in a conventional-fat diet reduces cholesterol and triglyceride concentrations in healthy normolipidemic subjects. In Clin Invest Med. 1999, no. 22, s. 140-8.* 57. YAMAKITA, J. et al. Effect of tofu (bean curd) ingestion and on uric acid metabolism in healthy and gouty subjects. In Adv Exp Med Biol 1998, no. 431, s. 839-42. 58. YAMAMOTO, T. - MORIWAKI, Y. - KA, T. et al. Effect of sauna bathing and beer ingestion on plasma concentrations of purine bases. Metabolism. In Clin Exper 2004, no. 53, s. 772-6. 59. ZOLLER, N. Influence of various purines on uric acid metabolism. In Bibl Nutr Dieta. 1973, no. 19, s. 34-43. 60. ZOLLER, N. - GRIEBSCH, A. Diet and gout. In Adv Exp Med Biol 1974, no. 41, s. 435-42. 61. Masarykova univerzita LF - Ústav preventivního lékařství. Potravinová pyramida [online]. 2006, [cit. 2007-05-13].dostupné na :
.
....................................................................................................................................................... *
Čerpáno z: FRAGAKIS, A. S. The Health Proffessionals Guide To Popular Dietary
Supplement. American Dietetic Association, 2003. 526 p. ISBN 0-88091-173-5
53
SEZNAM ZKRATEK
ACR
American College of Rheumatology
ATP
adenosintrifosfát
BMI
body mass index
COMP
cartilage oligomeric protein
CRP
c- reaktivní protein
DGLA
dihomo-gama-linolenová kyselina
DHA
dokosahexaenová kyselina
DMSO
dimetylsulfoxid
DNA
deoxyribonukleová kyselina
EPA
eikosapentaenová kyselina
GLA
gama-linolenová kyselina
IgG
imunoglobulin G
MRI
magnetická resonance
MSM
methylsulfonylmethan
MTC
metakarpofalangeální kloub
NSAIDs
nesteroidní antirevmatika
RNA
ribonukleová kyselina
RTG
rentgenové vyšetření
SAM
S-adenosylmethionin
SYSADOA
pomalu symptomaticky působící léky
TAG
triacylglycerol
UZ
ultrazvuk
54
PŘÍLOHY
55
Příl. 1 - Obsah purinů v potravinách (mg/100g) Maso, uzeniny
Pekárenské výrobky,suroviny
Hovězí
40
Mouka (pšen., žitn.)
0
Telecí
48
Celozrnný chléb
14
Vepřové
48
Bílé pečivo
8
Skopové
46
Ovesné vločky
30
Kuřecí
40
Droždí do těst
300
Králičí
38
Želatina
130
Zvěřina
37
Brambory, luštěniny, zelenina
Šunka
24
Brambory
6
Anglická slanina
25
Čočka
70
Hrách
45
Vnitřnosti Játra
95
Fazole
44
Ledvinky
80
Špenát
23
Jazyk
55
Celer
10
Telecí brzlík
400
Cibule
1
Fazolové lusky
5
Ryby Sardinky
120
Zelený hrášek
80
Kapr
54
Chřest
14
Losos
22
Kapusta
6
Pstruh
56
Kedlubny
5
Sleď
69
Květák
10
Štika
48
Mrkev
2
Okurky
3
Mléko, vejce Mléko
1
Brokolice
21
Vejce
3
Rajčata
4
Žloutek
5
Ředkvičky
6
Řepa červená
5
Salát hlávkový
5
Tuky, ořechy, kakao Kakaový prášek
1900
Mandle
9
Zelí
6
Lískové ořechy
10
Houby
5
Vlašské ořechy
8
Ovoce
Mák
700
Jahody
5
Kešu oříšky
17
Jablka,hrušky,švesk
1
Arašídové ořechy
30
Mango
36
Tabulka zdroj : NUTRIDAN, 2002 © Műllerová, D. a spol. Institut DANONE
56
