Výživa a dítě s alergií Simona Bělohlávková
XXI. Rožnovské alergo‐imunologické dny 21.5.2016, Rožnov pod Radhoštěm
Potravinová alergie – podle věku kojenci mléko vejce pšenice sója
děti mléko vejce pšenice sója arašíd stromové o. ryby mořské plody
dospělí arašíd stromové o. ryby mořské plody ovoce zelenina
% pacientů (n=180) 0
20
40
Mléko
60
% pacientů (n=245) 80
84,4
Vejce
33,3
Mouka
6,1
Ovoce
3,9
Zelenina
2,8
Arašídy
1,7
Luštěniny
1,7
Stromové ořechy
1,7
Ryby a mořské plody
0,6
0
100
10
20
30
40
% pacientů (n=365)
41,6
Mléko Vejce
0
50
Ovoce
49,0
Zelenina
7,8
8,8
Luštěniny
6,0
Zelenina
6,1
Mléko
4,9
Luštěniny
5,3
Vejce
4,9
Ryby a mořské plody
4,1
Ryby a mořské plody
4,1
Mouka
3,7
Mouka
3,8
Maso
1,2
Koření
2,2
Nezařazené
1,6
Maso
0,8
Rýže
0,3
Nezařazené
Do 1 roku (n=180)
20,8
Semena
11,4
Semena
23,0
Arašídy
16,7
Ovoce
60 49,9
20,4
Arašídy
40
Stromové ořechy
34,7
Stromové ořechy
20
1 až 6 let (n=245)
Reakce na potraviny dle věku (při vyšetření) Ve skupině do 1 roku bylo 255 reakcí, ve skupině 1 až 6 let 413 reakcí a ve skupině 7 a více let bylo 1016 reakcí.
2,5
7 a více let (n=365)
Potravinová alergie – prognóza potravina
1.příznaky
vývoj
vejce
6‐24 měsíců
75% mizí (7let)
mléko
0‐12 měsíců
76% mizí (5let)
arašíd
6‐24 měsíců
perzistující 20% mizí (5let)
ořechy
1‐7 let, dospělí
perzistující 9% mizí (5let)
ryby
dospělí
perzistující
pšenice
6‐24 měsíců
80% mizí (5let)
soja
6‐24 měsíců
67%mizí(2roky) Lack G, NEJM 2008, 359
Oskar, r. 2002
2005
α laktalbumin
β laktoglobulin
kU/l
kU/l
kasein kU/l
mléko kU/l
‐
‐
‐
> 100
4
0,77
86
80
34
0,93
57
33
44
1.39
65.2
67
43
1.49
65
67
‐
‐
46
49
3 roky
2007 5 let
2010 8 let
2012 10 let
2014 12 let
2016 14 let
Kožní prick testy 2008 – mléko – 9/8 mm 2012 – mléko – 10/10 mm 2014 – mléko – negativní Dieta: bez mléka, vajec, ořechů, arašídu, luštěnin, semen, Senzibilizace/alergie nově i BetV1, LTP, profilin
PA a alergolog … diagnostika Anamnéza Fyzikální vyšetření Kožní testy – skin prick test Stanovení sIgE ‐ potravina jednotlivé (rekombinantní) alergeny Atopy patch testy – epikutánní testy s potravinami (non‐IgE) Eliminační testy (diety) Expoziční testy – otevřené (OC), jednoduše zaslepené, dvojitě slepé placebem kontrolované (DBPCFC)
Jak dlouho ??? – minimálně 2‐4 (8) týdny Jak přísně ??? – při dg. dietě pokud možno striktně, u kojených dětí včetně eliminace potraviny matkou
Kdy ukončit ??? – nemá‐li vliv na stav kůže, do 2‐3 měsíců, a to i při prokázané senzibilizaci
Jak potvrdit ??? – ideálně eliminačně‐reexpozičním testem
Projevy potravinové alergie ekzém (dospělí PA 2‐4%)
chronická urtikárie (PA 1‐4%)
vegetativní a polyvalentní obtíže
mnoho různých potravin
? DIETA NEMÁ EFEKT CFS, insomnie autismus
neuralgie/patie myalgie artralgie
Mikronutrienty potravinových alergenů mléko (BKM)
… vápník, fosfor, vitamín A, D, B12, riboflavin
obiloviny
… Fe, Mg, Se, riboflavin, niacin, kyselina listová
vejce
… vitamín B12, riboflavin, biotin, Se
soja
…riboflavin,vit.B6,kyselina listová,Fe,Ca,P,Mg,Zn
ořechy
… vitamín E,hořčík,chrom,draslík
ryby
… vitamín A,D,B6,B12,Ca,P,Fe,K,jod,Zn
DDD (doporučená denní dávka) GDA–Guideline Daily Amounts, RDI–reference daily intake,RDA–Recommended Dietary Allowance …vyjádření potřebného denního příjmu živin, který je dostatečný pro pokrytí potřeby většiny (97‐98%) zdravých jedinců …. …kvalifikovaný odhad bezpečného a přiměřeného příjmu bílkovin, sacharidů, tuků, vitamínů a minerálů. Tyto dávky zaručují pevné zdraví téměř pro každého člověka… …relativně jednotné zejména pro makronutrienty, u mikronutrientů otázka optimálních dávek i z hlediska prevence aj. věk
bílkoviny g/kg/den
sacharidy g/den
tuky g/den
0‐6 měsíců
1.5
60
31
7‐12 měsíců
1.2
95
31
1‐3 roky
1.05
130
30‐35% příjmu
5 (19)
4‐8 let
0.95
130
30‐35% příjmu
25
9‐13 let
0.95
130
30‐35% příjmu
26
Energie: obvykle 100 kcal/kg/den
Vláknina g/den
Citace –viz.
DDD (doporučená denní dávka) GDA–Guideline Daily Amounts, RDI–reference daily intake,RDA–Recommended Dietary Allowance
věk
vápník mg/den
vitamín D ug/den
železo mg/den
jód ug/den
0‐6 měsíců
210
400
0.27
110
7‐12 měsíců
270
300
11
130
1‐3 roky
500
300
7
90
4‐8 let
800
400
10
90
9‐13 let
1300
600
8
120
Vitamín D: od 2.týdne života 400‐500 IU/den do 1. resp. v zimě 2.roku života, max.1000 , kojené i nekojené děti – ryby, vejce, maso, játra, mléko Vápník: min 500 mg/den u kojenců a batolat – mléko, ryby, sezam, mák, ořechy, žloutek
Multiproteinová potravinová alergie kojenců USA, děti do 18 let, 2011: 8% prevalence alergie na arašíd, z nich 30% multiproteinová PA (více než 2 potraviny) Kombinace alergie na více různých druhů potravin z nepříbuzných zdrojů V užším smyslu opožděná reakce dětí do 1 roku věku (včetně kojených), na kravské mléko/mateřské mléko, eHF, rostlinná mléka včetně soji aj. Polyvalentní klinické projevy – GIT (zvracení, diskomfort, koliky,průjmy), respirační, kožní Malnutrice – neprospívání včetně projevů deficitů mikronutrientů – retardace vývoje Poruchy příjmu potravy‐ odmítání stravy, dysfagie, kousání, ‐žvýkání, nadavování … ‐Velmi často indikována AAF v diagnostice (minimálně 2‐4 týdny) i terapii (min 6 měsíců) ‐AAF: pediatr, gastroenterolog, alergolog – až 8 balení při eliminačním testu !!!
Kazuistika: chlapec, nar. 9/2013 1.projevy ekzému – od prvních měsíců života, na plném kojení, postupně generalizace 1. vyšetření- cca v 6 měsících, generalizovaný ekzém
SPT- nativ:
Spec IgE – komponenty nad 0.3 ISU
histamin
5/5 mm
mléko
10/8
„formule“
6/6
eHF
5/5
bílek
15/20
ovalbumin (Gal d 2), conalbumin (Gal d 3)
žloutek
6/7
negativní
pš.mouka
3/5
pšeničný lipid transfer protein (LTP) – Tri a 14
arašíd
15/20
konglutin (Ara h 2), 2S albumin (Ara h 6)
lískový o.
8/7
??? (pravděpodobně Cor a 14 = 2S albumin)
alfa-laktalbumin (Bos d 4), kasein (Bos d 8)
Kazuistika: chlapec, nar. 9/2013 Bos d 8
… perzistující alergie
Tri a 14
… riziko celkové reakce
Ara h 2
… termostabilní, celková reakce …homologní bílkoviny ‐ mandle, lupina
Ara h 6
… termostabilní, celková reakce …homologní bílkoviny – lískový, vlašský, kešu, pistácie, soja, lupina, sezam, hořčice, slunečnice, pohanka, mák (?)
nelepkové mouky – obvyklá součást je lupina a pohanka semena – vůbec? příměs?
soja ? – vůbec? příměs?
Dítě s PA‐ klinické sledování Hmotnost, výška/délka, obvod hlavy, event.BMI Obvod břicha, paže, boků, kožní řada (podkožní tuk) Percentilové/růstové grafy Posouzení psychomotorického vývoje, chování, stravovacích návyků …
www.szu.cz
www.rustovyhormon.cz
PLDD: 19 x preventivní prohlídka do 19 let věku, z toho 10 x do 1 roku 1 rok … 18 měsíců … 3 roky … 5 let
Dítě s PA‐ laboratorní sledování Krevní obraz + metabolismus Fe Mineralogram,JT, celková bílkovina, albumin Hladiny mikronutrientů – vitamín D Doplňková vyšetření – denzitometrie, endokrinologie (štítná žláza, STH)
Dítě s PA‐ nutriční poradenství Zhodnocení jídelníčku (min.týden) – energetický přísun, podíl bílkovin/tuků/sacharidů s ohledem na věk Příjem ovoce, zeleniny, vlákniny Příjem mikronutrientů‐ vit.D, vápník, jod, LC‐PUFA Vyhotovení jídelníčku s alternativními zdroji živin v kontextu PA a diety
Rok narození
25‐0H vit.D (ng/ml)
Potravinová alergie
Suplementace vit.D
2004
25
ořechy, semena,vejce,mouka,Betv1,profilin,LTP
ne
2007
27
BKM, vejce, ořechy, semena, luštěniny, ovoce, zelenina (Bet v 1, LTP)
Calcichew D3 400
2007
26
mléko,vejce,ořechy,semena,soja
Calcichew D3 400
2010
30
mléko,vejce
ne
2010
29
mléko,vejce,lepek,ořechy,banán
ne
2010
30
potravinová averze ?
ne
2012
18
vejce,ořechy,semena,ovoce,zelenina
ne
2014
26
mléko,vejce,ořechy,semena
AAF, ne
2014
26
mléko,vejce,ořechy,semena
eHF/AAF, ne
Laboratorní doporučení: 30‐100 ng/ml ESPGHAN (ČPS)‐dostatečná hladina: nad 20 ng/ml ‐těžký deficit: pod 10 ng/ml
Volné aminokyseliny‐ AAF aminokyseliny nemléčného původu
Extenzivní hydrolýza ‐ eHF, mléka hypoalergenní molekulová hmotnost bílkovin pod 3 kDA ČR‐ jen syrovátkové hydrolyzáty, Evropa – i kaseinové hydrolyzáty
Parciální hydrolýza‐ pHF, mléka hypoantigenní ‐ HA mléka POUZE PREVENTIVNÍ – pro primární prevenci rizikových kojenců do 6 měsíců života
ABKM ‐ terapie
ABKM – terapie ‐ NIKOLI
1. kojené děti
1. mléka s částečnou hydrolýzou (pHF) – HA mléka
‐bezmléčná dieta matky
2. mléka rostlinného původu rýžové, ‐suplementace VÁPNÍKU cca 1 000 mg/den !!! + vit.D 500 IU
2. nekojené děti
sojové, ovesné… ‐ výjimečně
3. jiná živočišná mléka kozí, buvolí, ovčí, kobylí …
‐hydrolyzovaný preparát – eHF ‐aminokyseliny – AAF 55 mg Ca/100 ml
‐kojenci 500 ml/den ‐batolata 300 ml/den ‐u 10 – 30% dětí eHF nestačí ‐ nutno AAF !
homologie 84,9 až 95,1% zkřížená alergie ve více než 50%
PA a alergolog … management opakovaná anamnéza ‐ sIgE – SPT – každých 6‐12 měsíců opakování expozičního testu – při poklesu sIgE pod 50% PPV – mléko i vejce pod 2 kU/l
