Alergi Makanan pada Anak
Definisi
Alergi adalah reaksi imun dgn IgE yang berkelebihan terhadap bahan/zat (antigen) yang pada orang biasa tidak membahayakan.
Reaksi terhadap makanan mungkin bukan alergi.
Allergi / hipersensitiviti Mediasi IgE Mediasi non-IgE
Intoleransi non-imun toxik farmacologis metabolik psikogenik
1
Reaksi Alergi
TMI! “Too much information”
2
Comparison of Different Types of Hypersensitivity Type-I
Type-II
Type-III
Type-IV
(anaphylactic)
(cytotoxic)
(immune complex)
(delayed type)
Antibody
IgE
IgG, IgM
IgG, IgM
None
Antigen
exogenous
cell surface
soluble
tissues & organs
15-30 minutes
minutes-hours
3-8 hours
48-72 hours
weal & flare
lysis & necrosis
erythema, edema & necrosis
erythema & induration
basophils, eosinophil
antibody, complement
complement, neutrophils
monocytes, lymphocytes
Response time Appearance Histology
Transferred with Examples
antibody
antibody
antibody
allergic asthma, anaphylaxis
Erythroblastosis
SLE, Farmer's lung disease
urticaria, atopy
Fetalis Goodpasture's nephritis
T-Cells Tuberculin test, Poison ivy Granuloma
Spektrum Klinis dari alergi makanan Anafilaksis Anafilaksis: reaksi imun akut yang dahsyat & melipatkan lebih dari 2 sistem organ dicetus oleh makanan, sengatan, injeksi dll Gejala klinis akut / Anafilaksis Saluran Nafas: batuk, mengik (asma) dispnea krn edema pd tenggorakan & lidah Kardiovaskular: nadi lemah & cepat, syok, pucat, pusing, gelisah, sadar Kulit: Eritema (tenggorakan, lidah bibir), edema, gatal, urtikaria, pucat Saluran Cerna: mual, muntah, diare
3
Spektrum Klinis: Anafilaksis Reaksi Alergi Akut
Saluran Nafas Respirator / Dyspnea
Asma ialah resiko kematian besar dari alergi makanan Sebaliknya, alergi makanan adalah faktor resiko tinggi kena asma kelak
Rino-konjunctivitis dari Alergi
4
Spektrum Klinis: Anafilaksis Reaksi Alergi Akut Kardiovaskular ♦ Dilitasi pembuluh darah ♦ Bocoran kapilar (histamin) ♦ Hipotensi umum ♦ Pucat, kurang sadar, ♦ Takikardia
Spektrum Klinis dari alergi makanan
Kulit
Urtikaria: akut Flek kulit lebar yg timbul & gatal. Dermatitis Atopik (Eksema): kronik (gatal & kering)
5
Dermatitis Atopik/ Eczema
Bayi
Anak
Remaja
Spektrum Klinis dari alergi makanan
Saluran Cerna / Gastrointentinal
Emesis, diare, kram (akut) Sindroma alergi mulut (akut) Oral allergy syndrome Refluks Gastro-esofogus Enterokolitis karena protein makanan Sindroma Allergi eosinofilik Enteropati karena protein makanan: Penyakit celiak (gluten enteropathy)
6
Luasnya masalah alergi makanan…
“Intoleransi makanan” 12-35% Menurut estimasi dini di AS, 4% dari masyarakat menderita alergi makanan 10 tahun lalu, kurang dari 1% Prevalensi bertambah pada anak-anak
6% anak yg berumur kurang dari 4 tahun Data dari A.S. & UK menunjukkan insidens alergi kacang tanah menambah 2 kali dalam 10 tahun ini.
Luasnya masalah alergi makanan…
Anak yang beralergi: ► 90% bereaksi hipersensitivitas dari susu, telor, kacang tanah, kacang pohon, kacang kedelai & terigu (wheat)
Remaja & Dewasa yang beralergi: ► 85% bereaksi hipersensitas dari kacang tanah, ikan, makanan laut (udang dll) & kacang lain. ► Namun karena dietnya lebih bervariasi reaksi alergi juga termasuk buah-buah dan biji-biji.
7
Insidens Alergi Makanan di A.S. Makanan
Anak kecil
Dewasa
Susu
2.5%
0.3%
Telor
1.3%
0.2%
Kacang tanah
0.8%
0.6%
Kacang pohon (eg: mende, kenari)
0.2%
0.5%
Ikan
0.1%
0.4%
Makanan laut non-ikan (eg: udang, kepiting, cumi-cumi)
0.1%
2.0%
6%
4%
Semua
Sampson, 2004
Kunci Diagnosis: Anamnesa 1. Anamnesa untuk menentukan: ♦ Reaksi alergi yg mediasi IgE vs non IgE ♦ Makanan yang terduga ♦ Gejala & tanda reaksi ♦ Kronologis reaksi ♦ Kwantitas (besar/kecil) reaksi itu ♦ Dapat dicetus secara sengaja ♦ Adanya faktor lain ♦ Jarak waktu sejak reaksi terahkir.
8
Diagnosis Alergi Makanan 2. Jurnal Harian DIET
2 minggu rekaman prospektif Untuk gejala intermiten: rekam hasil reaksi terhadap makanan yang diduga selama 12 – 24 jam.
3. Diet ELIMINASI makanan yang terduga
2 minggu Terdasar anamnesa, rekam gejala-gejala setiap hari Mempertimbangkan tes kulit atau tes CAP-RAST
Faktor yang menyulitkan: Kontrol diet diluar rumah (sekolah dll) Kalau hasil Diet Eliminasi kurang berhasil, coba diet dasar/elemental yang ketat selama 2 minggu lagi.
Diagnosis: Tes kulit / Prick Skin Tests INDIKASI dalam Alergi Makanan?
Reaksi akut yang membahayakan terhadap makanan tertentu yang diduga (tanda anafilaksis: urtikaria akut serta edema, dyspnea) HATI-HATI! Dermatitis atopi-moderat/berat & tidak ada respons yang memuaskan dari obat-obat Gejala gastro-intestinal yang kronis dan/atau berkambukambu Sangat menduga hasilnya akan negatif. Hasil negatif sangat kuat membuktikan tidak ada alergi makanan
9
Diagnosis Alergi Makanan: Tes kulit / Prick Skin Tests (?) Kerugian Standardisasi kurang Nilai Ramalan dari hasil Positif / Positive Predictive Value ~50%
Adanya IgE spesifik dari makanan tertentu mungkin tidak relevan terhadap status klinis Tidak menolong menentukan reaksi nonmediasi IgE
● Keuntungan:
Nilai Ramalan dari hasil negatif /Negative Predictive Value >95% Lebih cepat daripada diet eliminasi Tantangan dari zat makanan langsung
● Tes kulit mampu meramalkan reaksi alergi, tetapi bukan intensitasnya (dari besarnya).
Diagnosis: Tes darah (?) CAP-RAST Tes Darah ini mengukur IgE yg diproduksi terhadap alergen tertentu. Keuntungan pada kasus tertentu saja: ♦ Ekzema umum, urtikaria, dermatografism, ♦ Pasien yg tidak dapat berhenti minum antihistamin atau antidepresant trisiklik (Obat ini melemahkan PST). ♦ Pasien yg resiko tinggi anafilaksis berat bila tes kulit dikerjakan. Kerugian ♦ MAHAL! ♦ Kurang sensitif/PPV, (tes RAST) dibandingkan PST Tetapi kini dengan “CAP-RAST” dengan mengukur kwantativif IgE spesifik untuk telor, kacang tanah, ikan, PPV lebih tinggi. ♦ IgE specifik makanan tetap ada walaupun pasien sudah “toleransi” trhdp makanan itu.
10
Diagnosis dgn CAP-RAST: Nilai ramalan dari angkah IgE spesifik Alergen
95% Predictive Level (kU/L)
Positive Predictive Value / PPV
Egg / Telor (anak <3 tahun)
7 2
98 95
Milk / Susu (anak < 3 tahun)
15 5
95 95
Peanut / Kacang tanah
14
100
Fish / Ikan laut
20
100
Tree nuts / Kacang lain
15
95
Soybean / Kedelai
30
73
Wheat / Terigu
26
74
Diagnosis: Tes Makan Langsung
Open / Terbuka (baik pasien & pelaku tes tahu makanan yg dikonsumsi) ►Dipakai untuk makanan yang dites positif (tes kulit atau RAST) tetapi dari anamnesa belum pernah ada reaksi. Single blind (pasien tidak tahu apa yang dikonsumsi.)
Double blind placebo controlled DBPCFC (baik pasien & pelaku tes tidak tahu makanan apa yg dikonsumsi.)
Emas (paling terpercaya) untuk membuat diagnosis alergi makanan yg tepat
► DBPCFC: Standar
11
Diagnosis: Tes Makanan Langsung Ternyata dari tes makanan langsung yg DBPCFC “double blind & placebo controled food challenge”:
Kebanyakan anamnesa alergi makanan tidak akurat
Pada yg positif, 90% beralergi dari daftar makanan pendek
Mayoritas besar anak alergi positif pd 1 – 2 makanan saja
Gejala yg dapat dipicu terbatas pd sistem gastro-intestinal, kulit dan/atau (lebih jarang) traktus pernafasan saja. Gejala asma dan rinitis hampir selalu diserta gajala dari kulit atau gastro-intestinal juga.
Bagian sembuh secara alami makin berkurang!
Telor ● DULU 75% bayi yg beraleri telor dpt makan telor sebelum umur 5 thn. ● Dec ‘07: 4% sblm 4 thn; 37% sblm 10 thn; hanya 68% sblm 16 thn!
Susu sapi ● Enterocolitis (Reaksi non-mediasi IgE) ► DULU mayoritas besar dapat konsumsi susu dalam 2 thn ● Reaksi Mediasi IgE
► DULU mayoritas besar menjadi aman berkonsumsi susu 50% sblm umur 1 thn; 70% sblm umur 2 thn; 85% sblm umur 3 thn
► Dec ‘07: <20% sblm umur 4 thn; 42% sblm 10 thn, 79% sblm 16 thn! Eliminasi makan alergen ini mempercepatkan toleransi kelak Walau alergi makanan redah, masih tambah resiko asma kelak.
12
Alergi trhdp kacang, ikan, makanan laut lain lebih jarang menjadi toleransi
Alergi makanan yg mulai pd usia remaja biasanya tetap Alergi trhdp kacang, ikan, buah, & makanan laut biasanya tetap Reaksi anafilaksis lebih sering dicetus oleh kacang, ikan, & makanan laut Alergi kacang tanah menyebab 62% kasus anafilaksis fatal krn makanan
Natalaksana utama: Menghindar kontak!
Bau kacang tanah tidak menimbulkan reaksi alergi (Tetapi http://www.kapanlagi.com/h/0000092648.html. Mungkinkah dicium?) Mencuci & lap secara biasa cukup untuk menghilangkan sisa kacang tanah yg tertinggal di lingkungan. Penyeluruhan pasien & ortu supaya: Membaca label makanan; menghindari situasi bahaya Waspada pd zat kacang yg “tersembunyi” (sambel, saus)
Anak sekolah menukar makanan dari rumah Warung makan dekat sekolah “Study tour”
Mengenali tanda/gejala awal dari serangan alergi. Dapat mulai tindakan darurat untuk mengatasi serangan
13
Tatalaksana darurat Anafilaksis Epinefrin IM: Epipen ®
www.medscape.com/viewarticle/554150?sssdmh=dm1.327437&src=top10
Jr. (.15mg) dan regular (.3mg) 10kg sampai 25kg: 0.15mg IM (Jr) >25kg: 0.3mg IM (Regular) [Bila<10kg: dosis 0,01mg/kg IM] Bagi siapapun yg beraksi thdp kacang tanah, ikan, kacang & biji lain (& sengatan insekta hymenoptera!) Bagi siapapun yg beraksi berat terhadap susu, telor, buah, sayur Kalau suntik ditunda, tambah bahaya
Pasien dididik untuk menyuntik diri.
Tatalaksana: Anafilaksis / Reaksi akut
Epinefrin / Adrenalin (IM) STAT / sesegera mungkin Antihistamin contoh: Difenhidramin (IV, IM)
Bronkodilator contoh: Albuterol (nebulized, IV) Kortikosteroid contoh: Metilprednisolon (IV)
Dapat menolong Sindroma Alergi Mulut & Urtikaria Tidak menolong tanda umum (muntah, renjetan, sesak)
Mencegah serangan panjang (25%) & biphasic (33%)
Infus, O2, Ventilasi, Glukagon (TD) & Ranitidin (antihistamine) Observasi di UGD slm 6 jam (⅓: fase ke2 seawal 90 menit)
14
Alergi Makanan: Pencegahan Saran dari Mayo Clinic bagi bayi yg beresiko tinggi kena alergi (ortu/kakak pasien alergi berat) Ibu yg hamil & menyusui jangan makan kacang tanah Bayi disusui (ASI) saja selama 6 bulan pertama Mulai diberi makanan padat pd umur 6 bulan Mulai diberi susu sapi umur pd 1 tahun Mulai diberi telor umur pd 2 tahun Mulai diberi makanan alergen yg paling umum (kacang tanah, kacang lain, ikan & makanan laut) umur 3 tahun Makanan yg masak lebih aman karena protein (alergen) dpt diubah oleh panas. http://www.mayoclinic.com/health/food-allergy/AA00067
Pencegahan dan Natalaksana Alergi Makanan yg masih direset.
Probiotics yogurt Lactobacillus (pencegahan) www.sciencedaily.com/releases/2006/05/060515144617.htm
Hydrolized casein milk formula (pencegahan sbg pengganti ASI) www.nutraingredients.com/news/ng.asp?n=74920-infant-formula-eczema-casein
Prenatal daily Apple eating [!] (pencegahan) www.viewzone.com/apples.html Anti-IgE therapy www.medscape.com/viewarticle/530088
Peptide immunotherapy
DNA based therapies
Cytokine therapy
Chinese herbal medicine
ajrccm.atsjournals.org/cgi/content/full/169/12/1331
http://ajrcmb.atsjournals.org/cgi/content/full/28/6/645
www.cytok.com/showabstract.php?pmid=16566861 www.healthline.com/galecontent/asthma-1/2
15
Website yg menolong
Food Allergies
Anaphylaxis
Milk & Egg allergies now lasting longer in US.
www.emedicine.com/MED/topic806.htm
www.emedicine.com/med/TOPIC128.HTM
www.healthcentral.com/allergy/news-197316-66.html
Prevention
CAP-RAST blood test for allergy:
www.mayoclinic.com/health/food-allergy/AA00067
http://www.aaaai.org/aadmc/ate/category.asp?cat=1137
16
