Výživa a chronická obstrukční plicní nemoc

MASARYKOVA UNIVERZITA LÉKAŘSKÁ FAKULTA

Výživa a chronická obstrukční plicní nemoc Bakalářská práce v oboru Nutriční terapeut

Vedoucí práce:

Autor práce:

MUDr. Marcela Tomíšková

Zuzana Přichystalová

Brno, květen 2014

Jméno a příjmení autora: Zuzana Přichystalová Název bakalářské práce: Výživa a chronická obstrukční plicní nemoc Pracoviště: Masarykova univerzita, Lékařská fakulta Vedoucí bakalářské práce: MUDr. Marcela Tomíšková Rok obhajoby bakalářské práce: 2014 Počet stran: 64 Počet příloh: 1

Anotace: Tato bakalářská práce pojednává o chronické obstrukční plicní nemoci a stavu výživy při tomto onemocnění. V začátku teoretické části je stručný přehled anatomického uspořádání dýchacího systému a stručný popis fyziologických funkcí. Dále je rozebrána samotná chronická obstrukční plicní nemoc, její příčiny, projevy, diagnostika a léčba. Poslední část je zaměřená na výživu u tohoto onemocnění. V praktické části jsou popsány tři kazuistiky, kde se věnuji zhodnocení výživy u nemocných s chronickou obstrukční plicní nemocí.

Klíčová slova: Chronická obstrukční plicní nemoc, CHOPN, malnutrice, výživa u CHOPN, hodnocení stavu výživy

Name of the author: Zuzana Přichystalová The name of the work: Chronic obstructive pulmonary disease and nutrition Workplace: Masaryk university, Faculty of medicine Work facilitator: MUDr. Marcela Tomíšková Year of defence of work: 2014

Abstract: This bachelor thesis deals with chronic obstructive pulmonary disease and nutritional status of patients with this disease. At first in theoretical part is short summary of anatomical structure of the respiratory system and short description of physiological function. Next part is about COPD and its causes, symptoms, diagnosis and treatment. The last part is focused on nutrition in this disease. The practical part discribe three case reports where i devote to evaluation of patient‘s nutrition.

Key

words:

Chronic

obstructive

pulmonary

COPD and nutrition, assessment of nutritional status

disease,

COPD,

malnutrition,

Prohlášení Prohlašuji, že jsem tuto bakalářskou práci vypracovala samostatně pod vedením MUDr. Marcely Tomíškové a uvedla v seznamu literatury všechny použité literární a odborné zdroje. Souhlasím, aby práce byla půjčována ke studijním účelům a byla citována dle platných norem.

V Brně dne ..............................

......................................................

Poděkování Děkuji MUDr. Marcele Tomíškové za pomoc a odborný dohled nad mou bakalářskou prací. Rovněž děkuji pracovníkům plicní ambulance za pomoc při sběru dat na kazuistiky. Děkuji také své rodině a příteli za podporu a trpělivost během celého studia.

Obsah bakalářské práce: 1

Úvod .......................................................................................................................... 8

2

Dýchací soustava ....................................................................................................... 9

3

Chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN) ...................................................... 11

4

5

3.1

Definice a popis ................................................................................................ 11

3.2

Epidemiologie ................................................................................................... 12

3.3

Etiopatogeneze .................................................................................................. 13

3.4

Rizikové faktory................................................................................................ 14

3.5

Faktory vyvolávající exacerbaci ........................................................................ 15

3.6

Klinický obraz nemoci ...................................................................................... 16

3.7

Komplikace a komorbidity ................................................................................ 18

3.8

Diagnostika ....................................................................................................... 20

3.9

Klasifikace ........................................................................................................ 21

3.10

Léčba ................................................................................................................ 22

3.11

Prognóza ........................................................................................................... 25

Výživa u pacientů s chronickou obstrukční plicní nemocí .................................... 27 4.1

Obecný úvod do výživy..................................................................................... 27

4.2

Stav výživy nemocných s CHOPN a vývoj v čase ............................................. 30

4.3

Malnutrice u CHOPN ........................................................................................ 32

4.4

Hodnocení výživového stavu............................................................................. 34

4.5

Výživová doporučení pro nemocné s CHOPN ................................................... 37

Praktická část: ........................................................................................................ 41 5.1

Úvod ................................................................................................................. 41

5.2

Cíl ..................................................................................................................... 41

5.3

Metodika ........................................................................................................... 41

5.4

Kazuistika č. 1................................................................................................... 42

5.5

Kazuistika č. 2................................................................................................... 46

5.6

Kazuistika č. 3................................................................................................... 49

6

Diskuze .................................................................................................................... 54

7

Závěr ....................................................................................................................... 57

8

Seznam použité literatury: ..................................................................................... 58

9

Seznam tabulek: ...................................................................................................... 63

10 Přílohy: .................................................................................................................... 64

Seznam zkratek: ARO

Anesteziologicko - resuscitační oddělení

BDT

Bronchodilatační test

BMI

Index tělesné hmotnosti

CAT test

Hodnocení kvality života nemocných s CHOPN

CT

Počítačová tomografie

CRP

C- reaktivní protein, parametr zánětu v organizmu

EKG

Elektrokardiografie

EU

Evropská unie

FFM

Netuková tělesná hmota

GOLD

Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

HIV

Human Immunodeficiency Virus - Virus lidského imunodeficitu

CHOPN

Chronická obstrukční plicní nemoc

IL 8, IL 6

Interleukin 8, interleukin 6, zánětlivé mediátory

JIP

Jednotka intenzivní péče

KNPT

Klinika nemocí plicních a tuberkulózy

LTB 4

Leukotrien B4, zánětlivý mediátor

TNF-α

Tumor nektorizující faktor alfa, cytokin

WHO

World Health Organization - Světová zdravotnická organizace

1 Úvod Chronická obstrukční plicní nemoc je v dnešní době stále častějším onemocněním dospělé populace. Vznik této nemoci je úzce spojen s kouřením cigaret, proto není překvapením její větší nárůst. Bohužel je tato nemoc sice léčitelná, ale není vyléčitelná. Chronická obstrukční plicní nemoc výrazně zhoršuje a ovlivňuje kvalitu života. Příznaky této nemoci, jako je kašel nebo dušnost, mohou výrazně ovlivnit příjem stravy. Ten se může stát nedostatečným a vyvinout se v malnutrici. Také celkové působení nemoci ovlivňuje výživový stav nemocných, který je důležitý při náhlém zhoršení nemoci. Důležitým faktorem, který má vliv na vývoj onemocnění je fyzická aktivita, která je většinou u nemocných snížena kvůli dušnosti. Tato práce se v teoretické části zaměří na obecnou charakteristiku chronické obstrukční plicní nemoci. Nejprve je probráno stručně dýchací ústrojí a jeho funkce a následně samotná chronická obstrukční plicní nemoc. V práci se věnuji také stavu výživy u nemocných s chronickou obstrukční plicní nemocí, zhodnocení jejich výživového stavu a doporučením. V závěru je tato práce doplněna třemi kazuistikami, které problematiku chronické obstrukční plicní nemoci a výživy uzavírají.

8

2 Dýchací soustava Základní funkcí dýchací soustavy je respirace, tedy přenos dýchacích plynů (kyslíku O2 a oxidu uhličitého CO2) mezi vzduchem a krví. Ale má také řadu jiných funkcí. Dýchací soustava je tvořena dýchacími cestami a plícemi. Dýchací cesty se v místě zkřížení s polykacími cestami dělí na horní a dolní cesty dýchací. Do horních cest dýchacích řadíme zevní nos, dutinu nosní a vedlejší dutiny nosní. Do dolních cest patří hrtan, průdušnice a průdušky (1). Prvním oddílem dolních cest dýchacích je hrtan. Je to nepárový dutý orgán, který má tvar trojbokého jehlanu a je hmatný na krku. Podkladem hrtanu jsou chrupavky, které jsou pohyblivě spojeny pomocí kloubů, vazů a jejich vzájemný pohyb zajišťují svaly. Hrtan se účastní tvorby hlasu. Sliznice hrtanu je načervenalá a krytá víceřadým cylindrickým epitelem s řasinkami, který je typický pro dýchací cesty. Ve výši šestého krčního obratle navazuje na hrtan průdušnice, která pokračuje kaudálním směrem. Průdušnice je dlouhá asi 12 cm. Stěna je tvořena 15-20 hyalinními chrupavkami podkovovitého tvaru. Ve výši 4-5 hrudního obratle se rozděluje na dvě průdušky. Průdušky představují rozvětvený systém trubic, který vede vzduch z průdušnice do plic. Jejich bohaté rozvětvení vytváří strom nazývaný arbor bronchialis (1–3). Plíce jsou párový orgán, ve kterém dochází během dýchání k výměně plynů mezi vzduchem a krví. Plíce jsou uloženy ve dvou pleurálních dutinách. Obě dutiny vystýlá pohrudnice, která přechází v poplicnici a ta zcela pokrývá plíce. Mezi pravou a levou plící se nachází mezihrudí, ve kterém jsou uloženy některé orgány (jícen, srdce, průdušnice a velké cévy vystupující a vstupující do srdce). Na plicích jsou zářezy, které rozdělují plíce na laloky. Pravou plíci na 3 a levou na 2. Plicní laloky se dále dělí na menší plicní segmenty. Plícní tkáň je houbovitá, měkká a pružná na pohmat. Hmotnost plic je proměnlivá, záleží na pohlaví, prokrvení a náplni vzduchem. Barva plicní tkáně je po narození růžová, později se mění na šedou až šedočerně mramorovanou. Tato změna je způsobena vdechováním prachových částeček (1–3). Fyziologie dýchání Dýchání neboli respirace popisuje dva procesy. Prvním je zevní respirace, výměna plynů mezi organizmem a vnějším prostředím, tedy příjem O2 a výdej CO2 . Druhý proces je vnitřní respirace. Buňky využívají O2 a produkují CO2 a dochází k výměně těchto plynů mezi 9

buňkami a tekutinou, která je kolem. K výměně mezi vzduchem v alveolech a krví dochází pomocí difúze. Tento děj probíhá přes alveolokapilární bariéru. Dýchání umožňuje hlavní dýchací orgán plíce a hrudní stěna s inspiračními a exspiračními svaly, které mění objem hrudní dutiny. Dále pak centrum dýchání v mozku, které ovlivňuje činnost dýchacích svalů a nervy spojující mozek a dýchací svaly (4, 5). Dýchací cesty nejen, že vedou vzduch, mají i další funkce. Ohřívají nebo ochlazují vdechovaný vzduch. Bronchiální sekrety obsahují imunoglobuliny, které pomáhají v obraně před infekcí. V nosní dutině se nacházejí chloupky, které zachytí část cizorodých látek. Látky, které se dostanou přes nosní dutinu, se zachytí na hlenu v nosohltanové dutině. Poblíž se nachází nosní a krční mandle, které představují aktivní imunitní lymfatickou tkáň. Důležitou funkcí je tvorba základního tónu, který slouží pro vytvoření hlasu. V plicích dochází k tvorbě surfaktantu a mají také metabolickou funkci (4, 6). Dýchací systém má řadu obranných reflexů, které brání poškození plic. Jako například apnoický reflex, který brání aspiraci při polknutí potravy. Kýchání zabezpečuje volný průchod nosní dutiny. Kašel pomáhá udržovat volné dýchací cesty (6). Množství vzduchu, který pronikne do plic při klidovém nádechu, se nazývá dechový objem (VT), a jeho hodnota je asi 0,5 l. Po ukončení klidového nádechu mohou být vdechnuty ještě 3 l tzv. inspirační rezervní objem (IRV). Po klidovém výdechu může být vydechnuto ještě asi 1,1 l tzv. exspirační rezervní objem (ERV). Ani po maximálním výdechu nezůstanou plíce prázdné, obsahují asi 1,2 l vzduchu tzv. reziduální objem (RV). Do alveolů pronikne jen část dechového objemu, zbytek je objem mrtvého prostoru. Mrtvý prostor jsou dutiny, které se nepodílí na výměně plynů. Vitální kapacita plic (VC) je součet plicních objemu (VT +IRV+ERV), tedy množství vzduchu, které s maximálním úsilím vydechneme po maximálním vdechu. Vitální kapacita je jedním z nejčastěji měřených parametrů plicních funkcí. Vteřinová vitální kapacita plic (FEV1) je maximální množství vzduchu vydechnuté za jednu vteřinu. Celková plicní kapacita (TLC) je součet vitální kapacity a reziduálního objemu (4–6).

10

3 Chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN) Chronická obstrukční plicní nemoc je jedním s nejrozšířenějších a vysilujících onemocnění v dospělé populaci na celém světě. Tato nemoc výrazně zhoršuje kvalitu života nemocných a to nejen v pokročilých stádiích nemoci. Studie Global Burden of Disease Study zjistila pokles globálního dopadu nemoci mezi léty 1990-2010. V současné době je toto onemocnění léčitelné, pacienti tak pravděpodobně budou žít déle a v důsledku toho mohou trpět dalšími chronickými nemocemi (7, 8).

3.1 Definice a popis Definice CHOPN Dříve byla chronická obstrukční plicní nemoc definována jako obstrukce dýchacích cest způsobená chronickou bronchitidou nebo plicním emfyzémem. Tato obstrukce se zhoršuje a není zcela reverzibilní. Chronická bronchitida je přítomnost produktivního kašle, který trvá déle jak 3 měsíce v po sobě jdoucích dvou letech. Emfyzém je abnormální trvalé rozšíření dýchacích cest periferně od terminálních bronchiolů. Je spojeno s destrukcí jejich stěn bez fibrózy. Tato definice sice vystihuje dílčí aspekty CHOPN, ale nedává důraz na jejich dynamickou souvislost a hlavní rys, kterým je chronická obstrukce (9, 10). Současná definice vychází z dokumentu Světové iniciativy proti chronické obstrukční plicní nemoci (GOLD – Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease). Tento dokument byl inovován v roce 2006 (10). „Chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN) je léčitelné onemocnění, kterému lze předcházet a které má významné mimoplicní účinky, jež mohou přispívat k jeho závažnosti u jednotlivých nemocných. Plicní složka CHOPN je charakterizována omezením průtoku vzduchu v průduškách (bronchiální obstrukcí), které není plně reverzibilní. Bronchiální obstrukce obvykle progreduje a je spojena s abnormální zánětlivou odezvou na škodlivé částice a plyny.“ (10 s. 258) Mimoplicní poškození nacházíme v kardiovaskulárním a muskuloskeletálním systému. Dosud není zcela jasné, co je způsobeno extrapulmonálními důsledky CHOPN a co je pouze spojenou s touto nemocí podobnými genetickými nebo rizikovými faktory. Dalšími uznávanými mimoplicními účinky jsou nutriční abnormality a hubnutí. Nemocní mají také vyšší riziko respiračních infekcí, osteoporózy, diabetu, zlomenin kostí, depresí nebo poruch spánku. CHOPN můžeme považovat za prokázanou prekancerózu, ale riziko malignity nekoreluje s mírou postižení bronchiální obstrukce (10–13). 11

Bronchiální obstrukce Bronchiální obstrukce vzniká postižením drobných dýchacích cest a porušením plicního parenchymu. Podíl těchto složek, se liší individuálně u každého pacienta. Díky chronickému zánětu dochází k strukturálním změnám a zužování drobných dýchacích cest, které již nemají chrupavčitou oporu. Nejjednodušší a nejdostupnější metodou zjišťování bronchiální obstrukce je vyšetření spirometrem. I když se hovoří o bronchiální obstrukci, jde převážně o obstrukci na bronchiolární úrovni (10, 12). Definice exacerbace Exacerbace jsou zhoršení stabilního stavu nemocného a jsou charakterizovány zhoršením kašle, vykašlávání a dušnosti. Začínají náhle a jejich příčinou mohou být infekce tracheobronchiálního stromu, znečištěné ovzduší a další. Dochází ke zhoršení zánětu a edému. Asi u třetiny exacerbací nelze zjistit příčinu. Hlavním příznakem exacerbace je pocit ztíženého dýchání často doprovázený sípáním a možným pocitem tíhy na hrudníku. Dále je přítomna tvorba sputa, které má změněnou barvu a viskozitu a přítomnost teploty. Mohou se také vyskytovat nespecifické obtíže jako nevolnost, nespavost nebo naopak únava, zmatenost a deprese. Tyto příznaky mohou být lehce přehlédnuty nebo připsány jinému onemocnění. Těžká exacerbace se může změnit v život ohrožující stav, s následnou nutnou hospitalizací na JIP nebo ARO a zahájením ventilační podpory. Exacerbace mají negativní vliv na celkový stav nemocného, prognózu nemoci a kvalitu života nemocného. Zvyšují se s ní také náklady na léčbu nemocného (11, 13, 14).

3.2

Epidemiologie

CHOPN je častou příčinou snížení kvality života, zvyšující se mortality a následné morbidity. Stárnutí světové populace spojené s inhalační zátěží je důvodem k rostoucí prevalenci a incidenci tohoto onemocnění (11). Dle GOLD se odhaduje světová prevalence na 600 milionů osob, dle WHO je to 210 milionů osob. V současné době je CHOPN hlavní příčinou chronické morbidity a mortality na světě. Trpí jí 4-10 % světové populace a stále se počet nemocných zvyšuje. Závažnost stoupá s věkem a pohlavím. Dříve bylo toto onemocnění častější u mužů, ale dnes se zvyšuje prevalence onemocnění v ženské populaci, se zvyšujícím se počtem kouřících žen. Morbiditu CHOPN zvyšují další onemocnění a naopak i CHOPN komplikuje průběh a léčbu jiných onemocnění (11).

12

V EU trpí tímto onemocněním 4-6 % populace, v Americe > 5 % dospělých. Dle WHO trpí 65 milionů středně těžkou až závažnou nemocí. V roce 2005 zemřelo na CHOPN kolem třech milionů nemocných, což odpovídá 5 % všech úmrtí na světě. V roce 2002 bylo onemocnění pátou nejčastější příčinou úmrtí. Celkový počet úmrtí se za následujících 10 let může zvýšit o 30 %, pokud nedojde k přijetí ochranných faktorů, zejména omezení tabákových výrobků. Předpokládá se, že v roce 2030 se CHOPN stane třetí nejčastější příčinou smrti na celém světě (7, 12, 15, 16). Ale studie Global Burden of Disease Study zjistila, že CHOPN se již v roce 2010 stala třetí nejčastější příčinou úmrtí a potvrzují to i nejnovější poznatky (7, 16). V České republice je dle posledních odhadů prevalence kolem 8 %. V roce 2010 bylo v ambulantních pneumologických odděleních sledováno 200 621 pacientů. Každoročně je pro tuto nemoc hospitalizováno přibližně 16 000 osob a z tohoto počtu asi 2 500 osob umírá. CHOPN patří mezi finančně velmi nákladné nemoci, a proto je jeho ekonomická a sociální tíže veliká (11, 12).

3.3

Etiopatogeneze

Patologické změny spojeny s CHOPN postihují proximální dýchací cesty, periferní průdušky (tedy pod 2 mm), plicní parenchym a plicní cévy. V těchto částech probíhá chronický zánět a strukturální změny, které se vytváří v důsledku opakovaného poškození a reparace. Při zánětu dochází k zmožení makrofágů, T-lymfocytů a neutrofilů. Tento zánět je vyvolán

inhalací škodlivých

látek, a je udržován a zesilován oxidačním stresem

a nerovnováhou proteázo-antiproteázového systému v plicích. Tato nerovnováha způsobuje štěpení elastinu a ostatních proteinů, které tvoří strukturu alveolů. Buňky aktivované zánětem uvolňují řadu mediátorů (IL8, TNF-α, LTB4 a jiné), které způsobují poškození plicních struktur a udržují neutrofilní zánět. Díky tomuto zánětu je kladen větší odpor proudu vzduchu, a proto jsou plicní sklípky nedostatečně ventilovány. Kolaps drobných průdušek během výdechu je příčinou nadměrného zadržování vzduchu v plicích tzv. air trapping a přispívá k zvětšení reziduálního objemu. Nerovnováha mezi proteázo-antiproteázovým systém je způsobená geneticky, působením zánětlivých buněk a mediátorů nebo již zmíněným oxidačním stresem (10, 11, 13, 17). Změny spojené s CHOPN se projevují na několika úrovních. V centrálních dýchacích cestách se nachází zánětlivá infiltrace povrchového epitelu a zároveň zmnožené a zvětšené sekreční žlázky. V periferii průdušek dochází v důsledku opakovaných zánětů k poškození 13

a změně bronchiální stěny. Tato stěna poté obsahuje více kolagenu a jizevnaté tkáně, což má za následek zúžení průsvitu a vznik fixované obstrukce. Destrukce plicního parenchymu probíhá jako centrilobulární emfyzém s dilatací a destrukcí respiračních bronchiolů. Změny na plicním řečišti se vyznačují postupně progredujícím ztluštěním cévní stěny se zmnožením hladké svaloviny, zánětlivých buněk a kolagenu. Tyto popsané změny patofyziologicky zahrnují hypersekreci hlenu, dysfunkci řasinek, bronchiální obstrukci, hyperinflaci plic, poruchy ve výměně plynů, chronickou respirační insuficienci, která vyvolá plicní hypertenzi a cor pulmonale a může vést ke kardiorespiračnímu selhání (10, 11, 13, 17).

3.4 Rizikové faktory Rizikové faktory můžeme rozlišit na zevní a vnitřní. Zevní rizikové faktory Nejdůležitějším faktorem vzniku toho onemocnění je kouření cigaret. Kouření je rozšířeným zlozvykem, v Evropě kouří asi 30 % populace a v ČR asi 32 % obyvatel. Dle WHO v roce 2005 zemřelo asi 5,4 milionu lidí v důsledku užívání tabáku. Navíc kuřáci s CHOPN mohou mít těžší symptomy, vyšší mortalitu a výraznější pokles plicních funkcí než nekuřáci s CHOPN. Ženy kuřačky s CHOPN jsou na tom ještě hůře než muži kuřáci s CHOPN. Aktivní kouření zodpovídá obecně asi za 70-80 % onemocnění. Je důležité, že i pasivní kouření je rizikovým faktorem, zejména v dětství. Nepříznivý vliv na vývoj plodu má i intrauterinní expozice zplodinám kouření. Dalším rizikovým faktorem je kouření doutníků, marihuany, klasické i vodní dýmky. Zanechání kouření může zpomalit zhoršení onemocnění (10–13, 18). CHOPN se nevyvine u všech kuřáků, proto je důležité působení i jiných faktorů. U evropské populace je 3-11% nález u nekuřáků. Dlouhodobá pracovní expozice škodlivých látek (chemikálie a prach) je pokládána za jasný rizikový faktor. Vdechování zplodin z dopravy a spalování paliv je dalším faktorem, který může mít vliv na vznik onemocnění. V rozvojových zemích používají jako zdroj energie spalování uhlí a biomasy, tyto zplodiny mají také významný negativní vliv na rozvoj onemocnění stejně jako prašnost prostředí. V důsledku spalování biomasy a uhlí dochází k stále většímu rozvoji onemocnění u žen, protože s těmito zplodinami přichází do kontaktu při vaření. Je možné, že spalování biomasy a uhlí by mohlo být významnějším faktorem uplatňujícím se v nárůstu onemocnění u žen než kouření. Dalším faktorem je opožděný růst plic během gestace a dětství, což může být způsobeno nízkou porodní hmotností. Časté infekce během prvního roku života a dětství mají 14

vliv na vznik CHOPN v pozdějších letech. Špatný socioekonomický status, práce v zemědělství, infekce jako HIV nebo tuberkulóza, které u nás nejsou příliš časté, mají také vliv na rozvoj onemocnění. Špatná výživa se sníženým zastoupením vitaminů (A, C, E) může mít vliv na vývoj nebo zhoršení onemocnění. A dle britských doporučení má vliv také častý výskyt vlhkosti a plísní v bytech (12, 13, 18–20). Vnitřní rizikové faktory Nicméně všichni exponování zevním rizikovým faktorům nemusí onemocnět CHOPN. Důvodem je individuální interakce mezi genetickými a epigenetickými faktory, a vlivem prostředí. Dokazuje to značný výskyt CHOPN v rodinách. Geny spojené se vznikem a vývojem této nemoci se nacházejí na 1., 2., a 12. chromozomu. Ojediněle se může vyskytovat deficience α1-antitrypsinu. Vzniká díky vrozenému defektu alel AAT genu lokalizovaného na chromozomovém segmentu 14q31-32.3. AAT je inhibitor proteáz, který má inhibovat činnost neutrofilní elastázy. Nepoměrem proteázové-antiproteázové aktivity, se zvýší produkce neutrofilní elastázy a nekontrolovatelná proteolytická aktivita. Mimo to, je v plicích postižených pacientů velké množství neutrofilních leukocytů, které způsobují zánětlivé změny v acinech. Deficience α1-antitrypsinu predisponuje ke vzniku plicního emfyzému, chronické hepatitidě až cirhóze jater a dalším nemocem. Nemocní s touto deficiencí nejčastěji umírají na panacinární plicní emfyzém. Až 3 % pacientů s diagnostikovanou CHOPN, může mít nezjištěnou deficienci α1-antitrypsinu (12, 21, 22).

3.5 Faktory vyvolávající exacerbaci Nejčastější příčinou vzniku exacerbací jsou bakteriální nebo virové infekce a negativní vlivy prostředí, jako znečištění ovzduší nebo teplotní změny. Podíl infekční a neinfekční etiologie je zhruba stejný, ale asi u třetiny nemocných se nepodaří zjistit příčinu exacerbace. Při exacerbaci jakékoli etiologie dochází k rozvoji zánětu (11, 14). Ukázalo se, že asi u 50 % exacerbací byly přítomny bakterie v dolních cestách dýchacích, ale někteří z těchto nemocných mohou mít přítomny bakterii i ve stabilní fázi. Pro určení exacerbace způsobené bakteriemi slouží přítomnost většího množství purulentního sputa a zhoršení dušnosti. Nejčastějšími zdroji bakteriální infekce v ČR jsou Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae a Moraxella catarrhalis. Vztah infekce ke vzniku exacerbace se vysvětluje teorií bludného kruhu (circulus vitiosus) (11, 14, 23). Další častou příčinou exacerbací jsou virové respirační infekce způsobené nejčastěji rinoviry, adenoviry a viry influenzy. Vdechování hrubozrnných částic znečištěného ovzduší 15

a smog mají také vliv na tvorbu exacerbací. Chladné a sychravé počasí je spojeno s větším výskytem respiračních onemocnění a možností exacerbace CHOPN. Při přerušení léčby může dojít exacerbacím. I nežádoucí účinky některých léků mohou vyvolat exacerbaci, mělo by se proto dávat pozor na výběr léků u nemocných s CHOPN (11, 14, 23).

3.6 Klinický obraz nemoci Charakteristickými symptomy CHOPN jsou chronická a progresivní dušnost, kašel a tvorba sputa. Pokud nedojde k exacerbacím je tato nemoc záludná svým nenápadným a plíživým vývojem. Někteří nemocní si na své obtíže zvyknout, a považují je za normální. Proto tato nemoc má formu „ledovce“, kdy pouze malá část nemocných je diagnostikována a léčena. Nemocní by měli vyhledat lékařskou pomoc, buď kvůli chronickým příznakům, nebo kvůli exacerbacím. Nemocní s CHOPN převážně umírají na respirační selhání nebo na kardiovaskulární nemoci či bronchogenní karcinom (11, 14, 24). Dušnost Hlavním klinickým příznakem, který nejčastěji dovede člověka k lékaři, je pocit dušnosti. Dušnost je spojena se snížením tolerance fyzické námahy. Nejprve vzniká dušnost při větší fyzické námaze, jako běh, chůze do schodů, chůze do kopce nebo rychlá chůze. Později je přítomna i při běžných denních aktivitách jako je nakupování nebo úklid. Nakonec se objeví i v klidu, tedy bez fyzické zátěže. Dušnost omezuje při běžném životě a nemocní přizpůsobují chování svým obtížím (11, 12, 14, 24). Dušnost můžeme popsat dle modifikované škály Medical Research Council-mMRC dyspnea scale. Tato škála je jednoduchým nástrojem na posouzení symptomů, ve světě je využívána, u nás příliš ne (11, 12, 25). Tab. č. 1: Škála Medical Research Council-mMRC dyspnea scale

1. stupeň

Bez dušnosti při běžné fyzické námaze, dušnost se objevuje při velké fyzické námaze.

2. stupeň

Obtíže s dýcháním při rychlé chůzi nebo při chůzi do menšího kopce.

3. stupeň

Kvůli dušnosti je třeba chodit pomaleji, než osoby stejného věku. Je třeba zastavit se při rychlé chůzi a chytit dech.

4. stupeň

Zastavení kvůli dušnosti po 100 m nebo po několika minutách chůze po rovině.

5. stupeň

Dušnost při minimální námaze, při oblékání, opouštění domu nebo v klidu.

(12, 25, 26) 16

Kašel Dalším častým příznakem je kašel. Často může být u pacientů v důsledku kouření. Nejprve se jedná o kašel přerušovaný, vyskytující se po probuzení. Později je přítomen během dne, každý den a často i celý den. Přibližně u 2/3 je kašel produktivní s přítomností expektorace. Mluvíme o bronchitickém fenotypu dříve blue bloatter („modrý odulec“). Dušnost se objevuje později, objevuje se manifestní pravostranná kardiální insuficience. Vyskytuje se cyanóza v klidu i mírné námaze, otoky dolních končetin, chrůpky na plicních bázích a pacienti jsou spíše pyknického typu. Naopak nemocné bez chronické expektorace, ale s dušností, označujeme jako fenotyp emfyzematický, dříve pink puffer („růžový foukač“). U těchto osob převažuje výhradně plicní emfyzém, typický je také výdech proti sešpuleným rtům, menší tendence k cyanóze a pacienti jsou většinou asteničtí. Pokud se objeví pravostranná kardiální insuficience je tento stav terminální (12, 13, 24, 27). Vykašlávání sputa U pacientů s CHOPN se často vyskytuje vykašlávání množství hlenu neboli sputa. Část pacientů trpí bronchiektáziemi, které se projevují jako vykašlávání hnisavého sputa s možnou příměsí krve. Při relativně častém výskytu nemocných s bronchiektáziemi můžeme rozlišit další fenotyp CHOPN s bronchiektáziemi. Tento fenotyp je typický kromě výše zmíněných každodenní expektorací, mladším věkem, nekuřáctvím nebo méně intenzivním kuřáctvím (12, 24). Další symptomy Již zmíněné symptomy doplňují pískoty a vrzoty, které se mohou objevit v období exacerbace nebo při námaze. Dále se mohou objevit pocit stažení na hrudníku nebo únava. Důležitými symptomy jsou ztráta hmotnosti a anorexie, které se vyskytují u pokročilejšího onemocnění. Jsou důležitým ukazatelem a mohou být příznakem jiných onemocnění, jako karcinomu plic. Může být přítomno také otékání dolních končetin, což může být způsobeno dekompenzovaným cor pulmonale. Deprese a úzkost jsou spojeny se zhoršením zdravotního stavu a exacerbacemi (12, 13, 24). CHOPN je velmi variabilní onemocnění, u každého nemocného se individuálně postupně zhoršuje klinický stav. Kromě toho může u asi 20-30 % nemocných s relativně stabilním průběhem docházet k atakám akutního zhoršení. Jsou to již zmíněné exacerbace, u kterých při trvání déle jak 3 dny je potřeba nasadit léčbu. Pacienty s více jak dvěma epizodami exacerbací za rok řadíme k fenotypu frekventní exacerbace. Dalším fenotypem je překryvný průběh 17

CHOPN s bronchiálním astmatem. Posledním fenotypem je fenotyp tzv. plicní kachexie. To znamená, že u nemocných je tendence k snižování tělesné hmotnosti a ztrátě netukové (svalové) tkáně (12). Můžeme tedy rozlišit 6 různých klinicky relevantních fenotypů (fenotyp bronchitický, fenotyp emfyzematický, fenotyp CHOPN s bronchiektáziemi, fenotyp overlapu CHOPN s bronchiálním astma, fenotyp frekventní exacerbace a fenotyp plicní kachexie. U některých pacientů, je možný výskyt více než jednoho fenotypu. Například fenotyp plicní kachexie s emfyzematickým fenotypem (12). Pacienti s CHOPN často trpí malnutricí, která je multifaktoriálního původu. Problematika malnutrice a výživy bude rozebrána v příslušné kapitole (12). Podle aktuálních doporučení jsou k léčbě indikováni pacienti s bronchiální obstrukcí a přítomností výrazných respiračních symptomů. Někteří pacienti s nižší mírou bronchiální obstrukce nemusí mít výrazné obtíže, nebo nemají téměř žádné obtíže. Základem moderního přístupu je sledování u pacientů plicních funkcí, symptomů, výskytu exacerbací a fenotypu onemocnění. Jistou diagnózou CHOPN je přítomnost chronických symptomů a spirometricky prokázaná bronchiální obstrukce u pacientů s inhalační zátěží (12).

3.7 Komplikace a komorbidity Chronická obstrukční plicní nemoc je velmi často doprovázená komorbiditami, jako jsou kardiovaskulární onemocnění, osteoporóza, svalová slabost, kachexie, anémie, deprese, vředová choroba, diabetes mellitus a spánková apnoe. U nemocných s CHOPN je také zvýšené riziko bronchogenního karcinomu. Díky přítomnému zánětu je možný vznik systémových onemocnění, jako plicní hypertenze a cor pulmonale. Komorbidity jsou často přítomny a ovlivňují prognózu onemocnění, proto je důležitá jejich časná diagnostika a léčba (12, 28, 29). Kardiovaskulární onemocnění Jelikož srdce a plíce tvoří jeden celek, je zřejmé že porucha jednoho vyvolá poruchu druhého. U obou nemocí je rizikovým faktorem kouření cigaret. Zvýšená produkce zánětlivých cytokinů zvyšuje pravděpodobnost rozvoje aterosklerózy. Řada nemocných umírá právě na kardiovaskulární onemocnění a ne na samotné respirační selhání (28, 29).

18

Bronchogenní karcinom Riziko bronchogenního karcinomu je 3-4krát větší u nemocných s CHOPN. Bronchogenní karcinom je jednou z hlavních příčin úmrtí nemocných s CHOPN. Rozvoj bronchogenního karcinomu u CHOPN je spojen se zvýšeným zánětem, oxidačním stresem a genetickými a epigenetickými faktory (28–30). Svalová slabost a kachexie Svalová slabost může být jedním ze systémových projevů CHOPN a má vliv na vznik dalších komorbidit. Svalovou slabost často doprovází ztráta tukuprosté hmoty a často předchází kachexii. Je také důležitým faktorem, který zvyšuje riziko úmrtí. Atrofie kosterních svalů je pravděpodobně nejvíce způsobena inaktivitou nemocných a chronickým zánětem. Vliv na dysfunkci může mít také zvýšený oxidativní stres, snížená antioxidační kapacita a léčba kortikosteroidy. Kachexie je nedobrovolná ztráta víc jak 5 % tělesné hmotnosti doprovázená nechutenstvím, úbytkem svalové hmoty a zánětem (28–30). Osteoporóza Osteoporóza je velmi rozšířená u pacientu s CHOPN a to i u lehkých stádií nemoci. Přitom ženy v těžkém stádiu onemocnění trpí častěji osteoporózou než muži. Vznik je spojen s přítomností rizikových faktorů pro vznik osteoporózy. U nemocných s CHOPN jsou to vyšší věk nemocných, omezená fyzická aktivita, kouření, špatná výživa a léčba kortikosteroidy (28, 29). Anémie Zejména u nemocných v těžších stádiích se zvyšuje prevalence anémie. Anémie přispívá ke zvýšení dušnosti a tím k zhoršení kvality života a vyšší mortalitě. Je způsobena rezistencí na působení erytropoetinu, který bývá zvýšen. Rozvoj anémie může opět souviset se zánětem, ale také s kouřením (28, 30). Deprese Deprese a úzkost jsou častými komorbiditami u nemocných s CHOPN. Příčinou je jejich fyzické omezení, kvůli kterému se nemohou účastnit řady společenských akcí a mohou si připadat vyřazeni z kolektivu. Neléčená deprese prodlužuje hospitalizaci a zhoršuje léčbu nemocných (28).

19

3.8 Diagnostika Příznaky CHOPN jsou velmi variabilní, je tedy nutné provádět opakované spirometrické vyšetření. Při tomto onemocnění se obstrukce postupně zhoršuje a to od lehkého k těžkému stádiu. Jelikož toto zhoršování probíhá v průběhu mnoha let, pacient si na obtíže postupně zvyká. Vzhledem k tomu, že se toto onemocnění vyvíjí pomalu, je nejčastěji diagnostikováno u lidí kolem 40 let a více (9, 31). Anamnéza a fyzikální vyšetření Při diagnostice CHOPN začínáme anamnézou a fyzikálním vyšetřením. Při anamnéze zjišťujeme přítomnosti rizikových faktorů a přítomnost klinických symptomů, jako je chronický kašel s možnou expektorací a dušnost. Dále se ptáme na výskyt CHOPN nebo jiných chronických respiračních onemocnění v rodině. Také pátráme po předchozích respiračních onemocněních a cíleně se ptáme na současné dechové potíže. Při již diagnostikované CHOPN se ptáme po vývoji klinických příznaků, exacerbacích nebo případných hospitalizacích. Dalším bodem je zjišťování komorbidit, jejich léčba a vliv na kvalitu života. Ptáme se také na sociální situaci a rodinné zázemí. Dále provádíme fyzikální vyšetření pro posouzení stavu nemocného. Fyzikální vyšetření má nízkou specificitu i senzitivitu, fyzikální příznaky mohou být u CHOPN přítomny, ale jejich nepřítomnost nemusí vylučovat onemocnění (10–12, 24). Funkční vyšetření plic Zásadním vyšetřením k průkazu CHOPN je vyšetření plicních funkcí. Přispívá ke stanovení tíže nemoci a umožňuje její monitorování včetně monitorování odpovědi na léčbu. Základem je spirometrické vyšetření měřené metodou křivky průtok-objem. Spirometrie je jedna z nejvíce reprodukovatelných a objektivních metod k měření limitované dostupnosti vzduchu (bronchiální obstrukce). Toto vyšetření se doplňuje bronchodilatačním testem (BDT). Pro diagnózu je důležité prokázání bronchiální obstrukce a stanovení její ireverzibility, buď krátkodobé, kdy podáváme inhalační bronchodilatancia nebo dlouhodobé po jakékoliv léčbě. Spirometrické vyšetřené je doporučeno provádět u všech pacientů se symptomy nebo u pacientů s pozitivní rodinnou anamnézou. Spirometrie je založená na usilovném výdechu pacienta, proto je třeba spolupráce vyšetřovaného a zkušený personál. Není vhodné toto vyšetření provádět u nespolupracujících pacientů, při těžkých stavech nebo infekčních onemocněních. Pacienti by také neměli před vyšetřením kouřit (11, 12, 24, 32, 33).

20

K průkazu bronchiální obstrukce se používá Tiffeneauův index (FEV1/VC nebo FEV1/FVC, usilovná vitální kapacita za 1 sekundu v %) společně s postbronchodilatační hodnotou FEV1. Za snížení považujeme hodnotu < 75 do 50 let věku, a hodnota < 70 nad 50 let věku. Dle GOLD je za průkaz obstrukce považováno snížení poměru FEV1/VC < 70 % (11, 32). Další diagnostickou metodou je celotělová pletysmografie. Používáme také zátěžové testy, které slouží k odhalení latentní respirační insuficience. Řadíme k nim bicyklové nebo běhací spiroergometrie, šestiminutový test chůze a test kyvadlovou chůzí, u kterých hodnotíme vzdálenost, kterou pacient ujde. Vyšetření funkce dýchacích svalů, slouží k zjištění svalové síly dýchacích svalů a lze tímto vyšetřením zjistit také jejich únavu nebo slabost (11, 12, 24). Zobrazovací metody Samotné vyšetření rentgenem nemůže stanovit CHOPN, ale je důležité v rámci diferenciální diagnostiky a také ke stanovení přítomností komorbidit. Další metodou je počítačová tomografie hrudníku (CT), která není pro stanovení onemocnění nezbytná. Ale je nápomocná při zjišťování typu, rozsahu a distribuci plicního emfyzému. Potvrzuje přítomnost bronchiektázií a hledá plicní malignity, které mohou být komorbiditami u pacientů s CHOPN. V neposlední řadě pomáhá odhalit další onemocnění respiračního systému (11, 12, 24). Další doporučená vyšetření Pro diferenciální diagnostiku se využívají i další diagnostické metody. Mezi tyto metody patří EKG, sonografie srdce, vyšetření plicní hypertenze, vyšetření vydechovaného vzduchu, vyšetření sputa, alergologické vyšetření a mikrobiologické vyšetření. Dále se u mladých jedinců provádí vyšetření α1-antitrypsinu. Je důležité hodnotit také kvalitu života, která může být zdravotním stavem výrazně zhoršena. Kvalitu života hodnotíme pomocí dotazníků např. Dotazník nemocnice sv. Jiří nebo dotazník CAT. U některých nemocných využíváme histologického vyšetření vzorků biopsie (11, 12).

3.9

Klasifikace

Klasifikaci CHOPN vzhledem k její komplexní povaze není přesné dělit pouze podle jednoho funkčního parametru a to závažnosti omezení proudění vzduchu. ( post-BDT FEV1). Proto je doporučováno kromě pouhého měření spirometrických parametrů také sledování symptomů pomocí škály CAT, nebo dušnosti (mMRC score) a pátrání po počtu akutních exacerbací (12, 24). 21

Tab. č. 2: Klasifikace tíže omezení proudění vzduchu

GOLD 1

lehká

FEV1/FVC < 0,7 FEV1 ≥ 80 % předpovídané hodnoty

GOLD 2

střední

FEV1/FVC < 0,7 50% ≤ FEV1 < 80 % předpovídané hodnoty

GOLD 3

těžká

FEV1/FVC < 0,7 30% ≤ FEV1 < 50 % předpovídané hodnoty

GOLD 4

velmi těžká

FEV1/FVC < 0,7 FEV1 < 30 % předpovídané hodnoty

(13, 24) Každého nemocného můžeme zařadit do kategorií A, B, C a D pomocí bronchiální obstrukce, symptomů CHOPN a počtu akutních exacerbací. A (malé riziko, méně symptomů): kategorie pro pacienty s lehkou a střední bronchiální obstrukcí, žádnou nebo jednou exacerbací za rok, nebo žádnou hospitalizací pro exacerbaci. CAT < 10 nebo mMRC score 0-1. B (malé riziko, více symptomů): kategorie pro pacienty s lehkou a střední bronchiální obstrukcí, žádnou nebo jednou exacerbací za rok, nebo žádnou hospitalizací pro exacerbaci. CAT ≥ 10 nebo mMRC score ≥ 2. C (vysoké riziko, méně symptomů): kategorie pro pacienty s těžkou a velmi těžkou bronchiální obstrukcí, dvě nebo více epizod exacerbací za rok a jedna nebo více hospitalizací pro exacerbaci. CAT < 10 nebo mMRC score 0-1. D (vysoké riziko, více symptomů): kategorie pro pacienty s těžkou a velmi těžkou bronchiální obstrukcí, dvě nebo více epizod exacerbací za rok a jedna nebo více hospitalizací pro exacerbaci. CAT ≥ 10 nebo mMRC score ≥ 2. Nyní se doporučuje používat klasifikaci CHOPN ve tvaru např. 1/C, tedy tíže obstrukce/ celková klasifikace onemocnění. U nemocných v kategoriích B a D se doporučuje hledat specifický fenotyp (12, 24).

3.10 Léčba Léčba CHOPN se skládá z diagnostiky a monitorování onemocnění, redukce rizikových faktorů, samotného léčení stabilní CHOPN a léčby exacerbací a komorbidit. Hlavními cíly léčby je redukovat symptomy onemocnění, zpomalit progresi onemocnění, zabránit vzniku 22

komplikací, prevenci vzniku akutních exacerbací, zlepšit kvalitu života a prodloužit život. Nedílnou součástí je léčba komorbidit a systémových onemocnění, ke které se využívá mezioborová spolupráce. Léčbu můžeme rozdělit na 4 postupné kroky. Prvním krokem je redukce škodlivých inhalačních rizik, druhým krokem je paušální medikaci, třetím krokem jsou specifická léčebná opatření zaměřená proti konkrétnímu fenotypu a posledním čtvrtým krokem je terapie u respiračního selhání a případná péče o terminální stádium CHOPN (12). Eliminace rizik Prvním krokem léčby je minimalizovat expozici rizikovým škodlivinám. Kromě omezení expozice pracovním škodlivinám a omezení expozice znečištěného ovzduší je nejdůležitější zanechání aktivního kouření. Ukončení kouření přináší největší šanci na zabránění rychlému zhoršování nemoci. Naproti tomu pokračování v kouření významně urychluje progresi nemoci. I přesto třetina pacientů s těžkou nebo vážně těžkou nemocí stále kouří. Bez pomoci odborného zdravotnického personálu je úspěšnost zanechání kouření velmi malá. Kuřákům je možno

pomoci

cílenou

edukací,

nikotinovými

substancemi

nebo

speciálními

farmakologickými přípravky. Nejefektivnější je kombinace zmíněných metod a návštěva protikuřáckých center (8, 10–12, 24). Farmakologická léčba V podávání léků při CHOPN se dává přednost inhalačním formám. Farmakologická léčba může zmírnit příznaky, redukovat frekvenci a vážnost exacerbací, zlepšit kvalitu života a celkový zdravotní stav. Základem farmakologické léčby jsou inhalační bronchodilatancia. Dochází k zmírnění pocitu dušnosti a zvýšení tolerance zátěže. Při léčbě inhalačními formami je nutné edukace pacienta o používání a kontrola inhalační techniky. Protože je na trhu celá řada inhalátorů (práškové, aerosolové, kapslové), je třeba vybrat vhodnou formu pro jednotlivé pacienty. Dlouhodobě působící inhalační bronchodilatancia jsou ve srovnání s krátkodobě působícími pro pacienta praktičtější a účinnější. Pokud dojde k nedostatečnému efektu je možno kombinovat přípravky. Nežádoucími účinky může být kašel nebo suchost v ústech. Další farmakologickou léčbou je podávání inhalačních kortikosteroidů. Tato léčba je indikována u nemocných s těžkou a velmi těžkou nemocí, u nemocných s častými exacerbacemi nebo u CHOPN s bronchiálním astmatem. Další léčbou jsou selektivní inhibitory fosfodiesterázy 4 a substituční léčba α1-antitrypsinem u nemocných s tímto deficitem. Užívání antibiotik při stabilní nemoci není doporučováno. Pozitivní účinek mohou mít při častých exacerbacích nebo u nemocných s častou produkcí hlenu. Podávání mukolytik

23

(N-acetylcystein) má při dlouhodobém podávání příznivý vliv na tvorbu exacerbací (10–13, 24). Oxygenoterapie Hypoxemie je jedním z hlavních problémů nemocných s CHOPN. Kyslík je nyní považován za léčivo. Při léčbě můžeme používat krátkodobou léčbu kyslíkem, která se používá u hospitalizovaných s akutní exacerbací. Nebo domácí dlouhodobou léčbu kyslíkem, která je indikovaná pro nemocné s chronickou plicní nedostatečností po splnění daných kritérií (11–13). Očkování Je doporučováno každoroční očkování nemocných s CHOPN proti chřipce, bez ohledu na stádium nemoci. Dále se doporučuje očkování proti pneumokoku u osob starších 65 let s CHOPN, nebo s těžkou obstrukcí dýchacích cest. Očkování snižuje mortalitu až o 50 % (10–12). Chirurgická léčba U některých nemocných může mít přínos chirurgická léčba. K té řadíme bulektomii a volumredukční operaci, která nepatří mezi rutinně prováděné. Poslední možností je transplantace plic, která je určena pro velmi těžkou formu nemoci, kde ostatní terapeutické metody selhaly (10–13). Rehabilitace Po dlouhou dobu se léčba CHOPN zaměřovala pouze na farmakologickou intervenci. Ale již v průběhu posledních dvou desetiletí víme o mimosystémových projevech této nemoci a jejich negativním vlivu na pacienty. A to je spojeno s rozvojem další nefarmakologické terapie, jako je plicní rehabilitace. Plicní rehabilitace by měla být společně s farmakologickou terapií prováděna u pacientů s CHOPN multidisciplinárním týmem, s cílem zlepšit celkový stav pacientů (34). Plicní rehabilitace je komplexní, individualizovaná intervence vytvořená na základě důkladného vyšetření pacienta. Zahrnuje cvičení, edukaci a změnu chování, což má za cíl zlepšení fyzického i emocionálního stavu pacientů (35). Rehabilitace by měla být zahájena u všechno nemocných co nejdříve a měla by být součástí komplexní péče. Do rehabilitace tedy zařazujeme posouzení pacienta, plicní fyzioterapii, dechovou gymnastiku, kondiční tělesná cvičení, úpravu denního režimu, 24

psychosociální intervenci, edukaci a samozřejmě nutriční podporu. Plicní rehabilitace je určena k snížení příznaků, zlepšení funkčního stavu pacienta, zlepšení každodenních funkcí a zastavení manifestace onemocnění (8, 11, 12, 34). S plicní rehabilitací by se mělo začít ihned, jakmile se objeví příznaky CHOPN. Je důležité zbytky sil využít k posílení adaptačních schopností nemocného. Plán rehabilitace je individuálně nastaven a odpovídá konkrétnímu stavu pacienta. Důležitá je také chuť a ochota nemocného. Rehabilitace nejčastěji probíhá 2-3 hodiny, třikrát týdně nejméně 6 týdnů po sobě. Léčebná rehabilitace zahrnuje pohybovou aktivitu, která je nejčastěji jízda na rotopedu, venkovní chůze nebo chůze na běhátku. Silový trénink je doporučován pro pacienty se svalovou atrofií a výraznou dušností při minimální námaze. Dále by pacienti měli provádět dechovou gymnastiku, která pomáhá k zvýšení rozvíjení hrudníku, usnadnění expektorace a posílení respiračních svalů. Nemocní by měli pokračovat ve cvičeních také doma, aby jejich fyzická aktivita neklesla po ukončení rehabilitačního programu. Je doporučována chůze o teleskopických holích - nordic walking, při níž se zatěžuje i horní polovina těla. Součástí rehabilitace je edukace pacientů o samotné nemoci a významu cvičení. Důležitá je také psychosociální podpora, protože úzkost a deprese jsou časté u nemocných s CHOPN. Nedílnou součástí je nutriční intervence (11, 12, 34, 36).

3.11 Prognóza CHOPN je nyní celoživotní nemocí, která se nedá vyléčit farmakologicky ani nefarmakologicky. Progrese nemoci a jejích komplikací záleží na včasné diagnostice a nastavení léčby a je individuálně velmi rozdílná. Je důležitá také edukace a spolupráce pacienta a interdisciplinární spolupráce všech zdravotníků (11). V současné době můžeme odhadnout prognózu nemocných, například podle kalkulace prognostického BODE indexu: B (BMI), O (obstrukce), D (dušnost), E (exercise, tolerance tělesné zátěže). Čím větší je jeho hodnota, tím vyšší je riziko úmrtí (12).

25

Tab. č. 3: BODE index

Parametr

0 bodů

1 bod

2 body

3 body

BMI (kg/m2 )

> 21

≤ 21

FEV1 postbronchodilatační % náležitých hodnot

≥ 65

50-64

36-49

35

mMRC škála dušnosti (0-4)

0-1

2

3

4

6MWT (m)

≥ 350

250-349

150-249

< 150

pozn. FEV1:usilovně vydechnutý objem za 1 sekundu, mMRC: škála dušnosti, 6MWT: 6 minutový test chůzí (12, 37).

26

4 Výživa

u pacientů

s chronickou

obstrukční

plicní

nemocí V této kapitole se zaměřím na výživu a nutriční stav nemocných s chronickou obstrukční plicní nemocí. První část se týká obecného úvodu do výživy, který slouží k stručnému přehledu základních složek výživy a jejich zastoupení. Další část se bude zabývat stavem výživy u CHOPN, především malnutricí a její souvislostí s touto nemocí. Budu se také věnovat hodnocení stavu výživy, které je důležité k odhalení nutričního problému. Nakonec se zaměřím na nutriční doporučení a možnou enterální výživu u CHOPN.

4.1 Obecný úvod do výživy Strava se skládá z makroživin a mikroživin. Hlavními makroživinami jsou bílkoviny, tuky a sacharidy. Optimální poměr bílkovin, tuků a sacharidů je asi 1:1:4. Makronutrienty jsou významným zdrojem energie, která vzniká v organizmu jejich štěpením. Nejvíce energie poskytují tuky, zatímco bílkoviny a sacharidy méně. Do mikronutrientů řadíme vitaminy, minerální látky a stopové prvky. Pro všechny makroživiny i mikroživiny jsou vypracované výživové doporučené dávky. Další důležitou částí naší stravy je voda. Vodu přijímáme buď jako tekutinu nebo jako součást potravy (38). Bílkoviny Bílkoviny neboli proteiny jsou tvořeny řetězci stovek až tisíců aminokyselin. V molekule se nejčastěji nachází asi 20 aminokyselin, z nichž některé jsou esenciální. Esenciálních aminokyselin je devět a je nutné je dodávat potravou. Bílkoviny jsou součástí struktury živého organizmu, fungují jako enzymy a jsou důležité pro přepis genetické informace. V lidském těle se neustále degradují a znovu vytváří. Bílkoviny přijaté ze stravy jsou působením enzymů rozloženy v tenkém střevě na aminokyseliny. Ty jsou vstřebány a použity pro syntézu vlastních proteinů (38–40). Bílkoviny rozlišujeme dle původu na živočišné a rostlinné. Živočišné jsou cennější, jejich zdrojem je maso, mléko a vejce. Rostlinné získáváme například z obilovin, luštěnin a zeleniny. Optimální příjem živočišných a rostlinných bílkovin by měl být v poměru 1:1. Z výživového hlediska mohou být bílkoviny plnohodnotné (mléčná nebo vaječná bílkovina), téměř plnohodnotné (svalová bílkovina) a neplnohodnotné (rostlinné bílkoviny). Doporučený přísun bílkovin pro dospělé je 0,8 g/kg/den, což je 15 % z celkového energetického přijmu (38–40). 27

Tuky Tuky neboli lipidy představují důležitý zdroj energie. Jejich energetická hodnota je zhruba dvakrát větší než bílkovin a sacharidů. Jsou zdrojem esenciálních mastných kyselin a nosičem vitaminů rozpustných v tucích (A, D, E, K). Také jsou zodpovědné za chuť, jemnost a vůni potravin a z nich vyrobených pokrmů. Tuky se skládají převážně z triacylglycerolů, dále jsou přítomny fosfolipidy, cholesterol a další steroly. Nejdůležitější složkou jsou mastné kyseliny. Dělíme je na nasycené, mononenasycené a polynenasycené. Nasycené mastné kyseliny jsou většinou dodávány potravou, ale mohou se také v těle vytvořit. Vyskytují se hlavně v živočišných tucích. Z rostlinných je to zejména kokosový tuk. Mononenasycené mastné kyseliny jsou obsaženy v olejích např. řepkovém a slunečnicovém. Polynenasycené můžeme dále dělit na řadu n-6 a n-3. Hlavním zástupcem řady n-6 je kyselina linolová, která se v organizmu mění na kyselinu arachidonovou. Hlavním zástupcem řady n-3 je kyselina linolenová, která se v organizmu mění na kyselinu eikosapentaenovou a kyselinu dokosahexaenovou. Zdrojem řady n-6 jsou rostlinné oleje např. slunečnicový a sezamový. Řada n-3 se nachází v rostlinných olejích (řepkový, lněný), a také v tučných mořských rybách. Další formou jsou trans mastné kyseliny, které se nachází v mléčném a zásobním tuku přežvýkavců a mohou vznikat při tepelné úpravě tuků za vysokých teplot (38–40). Energetický příjem tuků by neměl překročit 30 % celkového energetického příjmu to je asi 1g/kg/den. Důležitý je poměr mastných kyselin nasycených ku mononenasyceným ku polynenasyceným, který by měl být 1:1,4:0,6 (38–40). Sacharidy a vláknina Sacharidy tvoří velkou skupinu chemických látek, které jsou tvořeny cukernými jednotkami. Podle počtu těchto cukerných jednotek je dělíme na monosacharidy (glukóza, fruktóza), oligosacharidy (sacharóza, laktóza, maltóza), polysacharidy (škrob, celulóza, pektin) a složené sacharidy, které obsahují i jiné sloučeniny. K sacharidům řadíme i alkoholické cukry tzv. polyoly, které se nejčastěji vyskytují jako sladidla pro diabetiky, nebo ve žvýkačkách. Do vlákniny řadíme rostlinné části, které nemohou být štěpeny enzymy lidského trávicího traktu. Jedná se o nestravitelné polysacharidy (celulóza, hemicelulóza, pektin,…), lignin, škrob a nestravitelné oligosacharidy. Vláknina má především ochrannou funkci, ale může být zdrojem malého množství energie. Slouží k prevenci řady onemocnění a funkčních poruch (zácpa, nádory tlustého střeva, Crohnova nemoc, divertikulóza). Vláknina se nachází v potravinách rostlinného původu, jako jsou obiloviny, luštěniny, zelenina, ovoce, ořechy,… (38, 39). 28

Sacharidy by měly tvořit 55-60 % celkového energetického příjmu, což je asi 4g/kg/den. Poskytují především energii, která pokud není využita, je uložena ve formě tuku. Doporučená denní dávka vlákniny je 30g/den (38, 39). Vitaminy Vitaminy jsou nezbytné organické sloučeniny, které si většinou náš organizmus neumí vytvořit sám a musíme je přijímat v potravě. Jsou výjimky, které vznikají v našem organizmu, část vitaminu A, vitamin D3 slunečním zářením nebo niacin z aminokyseliny tryptofanu. Vitaminy se nacházejí téměř ve všech potravinách, i když někdy ve velmi malých koncentracích. V organizmu mají řadu funkcí. Účastní se biochemických reakcí, udržují tělesné funkce, jsou důležité pro výstavbu nových tkání, působí jako antioxidanty, posilují imunitní systém nebo ovlivňují vstřebávání látek. Vitaminové karence jsou v našich podmínkách ojedinělé. Většinou se s ní setkáme v rozvojových zemích nebo při některých onemocněních. V některých situacích je třeba zvýšit nebo doplnit příjem vitaminů. Je to v období těhotenství a kojení, při užívání některých léků, u kuřáků, těžce pracujících nebo u sportovců (39, 40). Minerální látky Minerální látky jsou skupina anorganických látek, které jsou součástí velké části enzymů a chemických sloučenin. Dělíme je na minerální látky a stopové prvky. Do minerálních látek patří například vápník, fosfor, hořčík, sodík, draslík, chlor a síra. Do stopových prvků pak patří železo, zinek, jod, selen, měď, mangan, fluor, chrom, křemík a molybden. Každý prvek má v organizmu své místo a většinou se účastní řady metabolických a enzymových pochodů. V některých obdobích života se může projevit nedostatek některého prvku, a proto jsou vytvořeny výživové doporučené dávky. Minerální látky se nachází jak v živočišných, tak rostlinných potravinách. Obecně však lze říct, že využitelnost z rostlinných zdrojů je menší (38, 40). Voda Voda tvoří více než polovinu lidského těla. Nedostatek vody se projeví již po 2-4 dnech, kdy vede k poškození zdraví až ke smrti. Příjem tekutin by měl být takový, aby nedocházelo k pocitu žízně, tedy v několika denních dávkách. Obecně se doporučuje 30 ml/kg/den u dospělého člověka. Tato hodnota zahrnuje také vodu obsaženou v potravinách. Příjem tekutin se zvyšuje při zvýšené tělesné teplotě, zvýšeném pocení, práci v horkém prostředí nebo zvýšené tělesné aktivitě (38, 39). 29

4.2 Stav výživy nemocných s CHOPN a vývoj v čase Chronická obstrukční plicní nemoc je častá a závažná nemoc. Je doprovázená řadou komplikací, které také mohou mít vliv na nutriční stav nemocných. Výživa při této nemoci je důležitá při léčbě a mohla by mít vliv také v prevenci. Ukazuje se, že ztráta hmotnosti u nemocných s CHOPN zhoršuje zdravotní stav, zvyšuje morbiditu a také mortalitu. U pacientů s CHOPN je často znát somatické vyčerpání společně s výraznou redukcí tloušťky kožní řasy nad tricepsem. Příčina velkého váhového úbytku je multifaktoriální, zahrnuje 15-20% zvýšení klidového energetického metabolizmu. Tento fakt může být způsoben zvýšenou potřebou energie na dýchání a zvýšením zánětlivých cytokinů. Zvýšená energetická náročnost všech denních aktivit a snížený kalorický příjem vzhledem k energetickým potřebám jedince může být dalším faktorem ztráty hmotnosti. Bohužel nutriční podpora se většinou zaměřuje až na stavy s těžkou podváhou. Jelikož se ztráta hmotnosti zhoršuje v průběhu onemocnění a při propuknutí exacerbací, měla by být nutriční podpora nastavena co nejdříve. Je důležitá včasná prevence, odhalení rizika a včasná léčba. Nutriční intervence je zahájena

po

vyhodnocení

nutričního

stavu

pomocí

antropometrických

ukazatelů,

biochemických markerů, dietní spotřeby a složení těla. Nastavená dietní změna by měla být individuální pro každého pacienta, aby pomohla znovu získat nebo udržet správný nutriční stav a předcházet komplikacím (41–43). Příjem stravy může být zhoršen s přítomností obtíží spojených s touto nemocí, jako je kašel a dušnost. Stravování se může stát pro pacienty velmi nepříjemné a obtížné. To vede k snížení energetického příjmu, vynechávání některých druhů jídel a může to vyústit až v malnutrici. Navíc přítomná dušnost způsobuje problémy při pohybu. Řada pacientů omezuje fyzickou aktivitu a dochází k svalové dystrofii a tím pádem nárůstu tukové hmoty. Proto mnozí pacienti přicházejí do ambulance již s nadváhou nebo obezitou. U těchto pacientů je také důležitá nutriční intervence, která napomáhá při redukci hmotnosti. Mělo by docházet ke ztrátě tukové tkáně ne aktivní tělesné hmoty. Redukcí hmotnosti je možné zlepšení dušnosti a tím i lepší fyzický pohyb s čímž souvisí i tvorba svalové hmoty (12, 34, 44). Malnutrice obecně Malnutrice je patologický stav, kterým rozumíme poruchu výživy ve smyslu plus (nadvýživu, nadváhu, obezitu) nebo ve smyslu mínus (podvýživa). Navíc malnutrice zahrnuje i nedostatek jednotlivých živin nebo skupiny živin či nedostatek ve vitaminech (10, 45).

30

Proteino-energetická malnutrice Proteino-energetická malnutrice je termín vymezující malnutrici ve smyslu nedostatku makroživin neboli podvýživy. Malnutrice se však může rozvíjet i v podmínkách dostatečného příjmu makroživin, ale nedostatku potřebných faktorů jako draslík, fosfor, zinek a některých vitaminů. I když může být příčinou proteino-energetické malnutrice samotné hladovění, většinou doprovází různé onemocnění. Nejčastěji je malnutrice způsobena sníženou chutí k jídlu až úplným nechutenstvím, poruchou trávení a vstřebávání živin, přítomnou bolestí, infekcí, stresovým stavem, metabolickými poruchami, zvýšenou potřebou energie nebo zvýšenými ztrátami energie. Neléčená malnutrice zvyšuje výskyt komplikací a jejím vlivem se prodlužuje doba hospitalizace a zvyšují se náklady na léčbu. V nemocnici může být také způsobena celkovým prostředím, které působí na psychický stav a tím i na chuť k jídlu. Proteino-energetická malnutrice se vyskytuje asi u 45 % nemocných s chronickými respiračními chorobami (10, 46). Klinický obraz proteino-energetické malnutrice zahrnuje oba dobře známé typy a to marasmus a kwashiorkor. Marasmus vzniká především nízkým energetickým příjmem. Rozvíjí se delší dobu. Nemocný je vyhublý, chybějí zásoby tuku v podkoží a svalová hmota je redukovaná. Zatímco kwashiorkor je způsoben především deficitem proteinů při jejich zvýšené potřebě v průběhu onemocnění. S tímto typem se setkáme u hladovějících nemocných s akutním těžkým onemocněním. Hmotnost pacientů se nemění, někdy může být zvýšena v souvislosti s tvorbou otoků a hromaděním tekutin. V současné době se používá spíše pojem proteino-energetická malnutrice, protože pacienti s podvýživou v průběhu onemocnění většinou jeví známky obou typů malnutrice (10, 45, 46). Obezita Podle současné definice malnutrice spadá nadváha až obezita do kategorie špatné výživy. Jde o nahromadění tukové tkáně, které je způsobeno pozitivní energetickou bilancí. Tedy vyšším příjmem energie ve stravě než její spotřebou. Nadbytečná energie se poté ukládá ve formě zásobního tuku. Samotná obezita je rizikovým faktorem vzniku mnoha dalších chorob a závažnou příčinou úmrtí. Některé nemoci vznikající společně s obezitou mají společného jmenovatele a to inzulinovou rezistenci (hypertenze, diabetes mellitus 2. typu). Některé jsou důsledkem zvýšené hmotnosti a změny tělesného tvaru (bolesti kloubů, kožní choroby). Obezita také přispívá k zhoršení projevů řady onemocnění. Obecně ji můžeme rozdělit na androidní typ (hromadění tukové tkáně v oblasti břicha)a gynoidní (hromadění tuku v oblasti boků), přičemž androidní typ je závažnější (47). 31

4.3 Malnutrice u CHOPN Hubnutí a podvýživa Spojitost mezi hubnutím a závažnou chronickou obstrukční nemocí byla uznána koncem 19. století. Při klasifikaci nemoci bylo zjištěno, že tělesná hmotnost by mohla být důležitým faktorem rozvoje onemocnění. Avšak terapeutické ovlivnění hubnutí a ztráty svalové hmoty získalo na významu až nedávno (48). Ztráta tělesné hmoty je velmi častým a závažným problémem u pacientů nejen v konečných stádiích CHOPN. Pacienti s fenotypem emfyzému mají nižší BMI a větší úbytek netukové tělesné hmoty než pacienti s fenotypem bronchitickým. Ztráta svalové tkáně se projeví snížením svalové síly a vytrvalosti. Důležitá je ztráta svalové tkáně bránice a dýchacích svalů. Nejenže někteří pacienti hospitalizovaní v nemocnici již trpí malnutricí, ale u řady z nich dochází k dalším ztrátám tělesné hmoty. Prevalence podvýživy se nachází kolem 22 % u ambulantních pacientů a u hospitalizovaných pacientů mezi 34-50 %. Špatný výživový stav je spojen s řadou dalších komplikací, které mohou prodloužit hospitalizaci a zvýšit úmrtnost. S nízkou tělesnou hmotností souvisí větší air trapping a nižší difúzní kapacita. Zhoršuje se také funkce imunitního systému, která může vyústit až v nozokomiální plicní infekci (42, 49). Nedostatek makroživin a mikroživin vede k zhoršení zdravotního stavu CHOPN. Snížený příjem bílkovin a železa může vést k nízkým hladinám hemoglobinu a tím snížit transportní kapacitu kyslíku. Nízký příjem vitaminu C ovlivňuje syntézu kolagenu, který je potřebný v plicní tkáni. Na buněčné úrovni nízké hladiny vápníku, hořčíku, fosforu a draslíku mohou ovlivnit funkci svalu. Nízké hladiny bílkovin a fosfolipidů narušují funkci surfaktantu v plicích, a tím přispívají k alveolárnímu kolapsu a zvýšenému respiračnímu úsilí. Hlen je tvořen vodou, elektrolyty a glykoproteiny, proto nízký příjem bílkovin, může přispět ke vzniku plicního edému. Příčinou je snížení koloidního osmotického tlaku, který umožňuje přestup tekutin do intersticia. Změny v imunitním systému vedou k zvýšené náchylnosti k infekcím. Snižuje se produkce T-lymfocytů. Při těžké proteino-energetické malnutrici dochází k zvýšení sérové hladiny TNF-α, které se mohou projevovat nechutenstvím, degradací svalů a změně v metabolizmu lipidů (42). Malnutrice vede k snížení dechového objemu a počtu nádechů. Maximální inspirační a expirační tlaky odrážejí maximální inspirační a exspirační svalovou sílu. Proto hubnutí u pacientů s CHOPN má za následek snížení maximálního inspiračního tlaku z důvodu snížené maximální inspirační svalové síly. Důsledky morfologických, funkčních, svalových 32

a plicních změn kvůli malnutrici jsou snížení respiračního výkonu, akutní respirační insuficience a obtížné odpojování od plicní podpory, protože svaly jsou atrofované (42). V řadě publikací se malnutrice hodnotí pouze podle BMI, ale to může být zavádějící. Někteří pacienti mohou mít nízké BMI i hmotnost, ale mohou mít normální stav svalové hmoty a naopak. BMI tedy nemusí správně hodnotit celkový stav výživy a je důležité řádné nutriční zhodnocení stavu. U CHOPN můžeme rozlišit tři typy poruchy výživy, ve kterých bereme v potaz jak BMI tak FFM (netukovou tělesnou hmotu): „semistarvation“ (nízké BMI s normální netukovou tělesnou hmotou), svalovou atrofii (normální BMI, ale nízká netuková tělesná hmota) a kachexii (nízké BMI i nízká netuková tělesná hmota) (50). Příčiny hubnutí Jak již bylo zmíněno výše, příčina hubnutí u CHOPN je multifaktoriální. Ale má se za to, že hlavní příčiny jsou dvě, nedostatečný příjem potravy a zvýšený energetický výdej. Na nízkém příjmu potravy a snižování hmotnosti může mít vliv dušnost, kašel, expektorace a únava. Všechny tyto projevy nemoci mohou způsobit obtížné žvýkání a polykání a tím omezit příjem stravy. Vliv může mít také deprese, snížená fyzická aktivita a snížená chuť k jídlu, nebo dokonce její úplná ztráta. U pacientů s CHOPN se často vyskytuje peptidický vřed, který také může ovlivnit příjem stravy (12, 42, 51). Ztráta hmotnosti je způsobená negativné energetickou bilancí, tedy nižším energetickým příjmem než je energetický výdej. Denní energetický výdej je složen z klidového energetického výdeje, který představuje asi 60 %. Dále stravou vyvolanou termogenezí, která představuje méně než 10 % a zbytek je tvořen energií spotřebovanou na fyzickou aktivitu. Právě klidový energetický výdej je u nemocných s CHOPN zvýšen asi o 15-20 %. Důvodem hypermetabolizmu je zvýšená potřeba energie na práci dýchacích svalů s čím souvisí zvýšená poptávka po kyslíku. Svaly musí zvládnout náročnější práci, ale přitom dochází k svalovému úbytku a snížení mechanické účinnosti. Vliv na změny metabolizmu má také zánět, infekce, chirurgické zásahy a farmakologická terapie (42, 49, 50). Další příčinou hubnutí jsou účinky humorálních faktorů cytokinů a adipokinů. U CHOPN je zvýšena produkce zánětlivých cytokinů, interleukinů IL- 6 a IL- 8 a tumor nekrotizujícího faktoru TNF-α. Zánětlivé cytokiny zvyšují klidový energetický výdej, snižují chuť k jídlu a jsou zodpovědné za katabolizmus svalovým proteinů (12, 48, 50, 51). Adipokiny je obecný název pro bioaktivní proteiny vylučované adipocyty. Adipokiny hrají důležitou roli při regulaci chuti k jídlu a ovlivňují stav výživy. V posledních letech bylo 33

prokázáno, že porucha regulace adipokinů vyvolává druhořadý systémový zánět u CHOPN. Leptin reguluje chuť k jídlu, bazální energetický metabolizmus a tělesnou hmotnost. Dle nedávných studií může zvýšená produkce zánětlivých cytokinů ovlivnit metabolizmus leptinu a tím přispět k snížení hmotnosti u nemocných s CHOPN (42, 51). Vliv má také systémová kortikoterapie, která způsobuje dysfunkci dýchacích svalů a demineralizaci kostí. Na ztrátu chuti k jídlu, svalovou dysfunkci a změny v energetické balanci by mohla mít vliv i chronická tkáňová hypoxie (12, 42, 52). Nadvýživa a obezita Malnutrice ve smyslu nadváhy je běžným systémovým projevem u nemocných s CHOPN a je stále častější. Nadváha nebo obezita u CHOPN je často spojena se sedavým způsobem života, jehož následkem je další přibírání na váze. Je možné, že by nemocní s nadváhou mohli trpět horším fyzickým postižením než nemocní s podvýživou. Jedním z důvodu je snížená dýchací kapacita, která omezuje fyzický pohyb. Vliv na fyzickou aktivitu by mohla mít i zvýšená dušnost, snížená výdrž při cvičení, snížení svalové hmoty, zvýšená bolestivost kloubů a kožní tření. Tyto faktory činí cvičení pro obézní s CHOPN obtížnější a méně pohodlné. Nesnášenlivost cvičení způsobí další hromadění tuku (53, 54). Ačkoliv v běžné populaci je nadváha a obezita spojena s vyšším rizikem úmrtí, u některých chronických nemocí může být paradoxně spojena s lepším výsledkem. V jedné studii byla nadváha u nemocných s CHOPN spojena s nižším rizikem úmrtí než u nemocných s normální váhou. (55) Ale představa, že zvýšení tukové tkáně je u CHOPN ochranným faktorem, je zjednodušená. Zvýšené BMI nemá ochranný vliv na ztrátu netukové hmoty u CHOPN. U této nemoci se preferenčně ztrácí svalová hmota, která může být snížena i s normálním BMI (53, 54).

4.4 Hodnocení výživového stavu Cílem hodnocení výživového stavu u nemocných s CHOPN je identifikovat organické a metabolické změny, které jsou závislé na výživě a mohou být zmírněny vhodnou dietní léčbou. K hodnocení nutričního stavu využíváme řadu klinických i laboratorních metod. Ale žádný z jednotlivých parametrů není sám o sobě dostačující k identifikaci nutričního problému. Proto je nezbytná současná kombinace několika různých parametrů. Správné stanovení a zhodnocení těchto parametrů zvyšuje diagnostickou přesnost (10, 42).

34

Nutriční anamnéza Na začátku hodnocení stavu výživy stojí anamnéza. Nutriční anamnéza je metoda, která umožňuje odhadnout nutriční stav pacienta kvantitativně i kvalitativně. Získáváme informace o dietní spotřebě, dietních návycích nemocných a frekvenci konzumovaných potravin. Zjišťujeme také gastrointestinální problémy, jako je zácpa, nauzea, anorexie, dysfagie, průjem, bolesti břicha, intolerance a jejich trvání. Dále jsou důležité metabolicky podstatné choroby, které mají vliv na nutriční intervenci (diabetes mellitus, onemocnění trávicího traktu, jater nebo ledvin). U nemocných s CHOPN můžeme použít k hodnocení příjmu stravy 24 hodinový recall nebo semikvantitativní frekvenční dotazník. U malnutričních pacientů je důležitým parametrem, který zjišťujeme v nutriční anamnéze, signifikantní nechtěný úbytek tělesné hmotnosti. Ztráta hmotnosti > 10 % za posledních 6 měsíců, > 7,5 % za poslední 3 měsíce nebo > 5 % za poslední měsíc. Pro posouzení významnosti je důležité přesné přepočtení na procenta výchozí hmotnosti a zhodnocení doby, za kterou k zhubnutí došlo. Čím rychlejší úbytek, tím významnější, především pokud je doprovázen sníženým příjmem potravy a další ztrátou hmotnosti (10, 42, 45). Antropometrické hodnocení Antropometrické hodnocení je často používáno při hodnocení nutričního stavu pro jeho nízké náklady, snadné a neinvazivní použití. Nejčastěji se stanovuje hmotnost, výška, BMI, tloušťka kožní řasy a měření obvodu paže a pasu (42). Díky své praktičnosti je často používán index tělesné hmotnosti, známější pod názvem body mass index (BMI). BMI: aktuální tělesná hmotnost (kg)/ výška (m2) Tab. č. 4: BMI

BMI (kg/m2 )

Kategorie

Pod 18.5

Podváha

18.5 – 24.9

Normální váha

25.0 – 29.9

Nadváha

30.0 – 34.9

Obezita 1. stupně

35.0 – 39.9

Obezita 2. stupně

Nad 40

Obezita 3. stupně

(56) Přestože je BMI velmi často používán, není v něm zohledněno individuální složení těla. U pacientů starších 65 let je normální BMI 22-29 kg/m2 a podváha pod 22 kg/m2. Jelikož většina pacientů s CHOPN jsou již starší lidé, mělo by se hodnocení řídit podle hodnot pro 35

starší 65 let. U hodnocení BMI je třeba dát pozor na hydrataci, dehydrataci a přítomnost otoků. U nemocných s CHOPN je BMI zahrnut do hodnocení úmrtnosti BODE indexu. Nízká hodnota BMI je obecně považována za horší prognostický faktor (10, 42). Obvod střední části paže je snadno zjistitelnou a důležitou metodou. Měříme ho na nedominantní

volně

svěšené

končetině,

uprostřed

vzdálenosti

mezi

akromionem

a oleokranonem. Měření obvodu paže má výhodu u nemocných s otoky, které většinou nejsou na paži přítomny a také u dlouho ležících pacientů, kde je výraznější svalová atrofie na paži než na dolních končetinách (10, 42). Tab. č. 5: Obvod paže

Muži (cm)

Ženy (cm)

Průměrná hodnota

31

30

Dolní hranice normy

27

25

Významná malnutrice

25

23

(10) Měření kožní řasy můžeme provádět kaliperem nebo stiskem mezi dvěma prsty. Nejčastěji měříme kožní řasu nad tricepsem, ale můžeme měřit i nad lopatkou. Dolní hranice normy u mužů je 10 mm a u žen 15 mm (10). Správně změřený obvod paže a změřená kožní řasa ve stejném místě, nám umožní stanovit svalovou hmotu na paži. Slouží k tomu jednoduchý vzorec: OSP = OP – 0,314 x TKŘ (10, 46). U obézních s CHOPN je vhodné stanovení obvodu pasu. Muži mají zvýšené riziko metabolických a kardiovaskulárních potíží při ≥ 94 cm a vysoké riziko ≥ 102 cm. Ženy mají zvýšené riziko při ≥ 80 cm a vysoké riziko u ≥ 88 cm (47). Biochemické vyšetření Biochemické vyšetření je při sledování nutričního stavu u nemocných s CHOPN velmi užitečné a přispívá také ke zjištění úspěšnosti nutriční terapie. U malnutričních pacientů s CHOPN můžeme použít kreatin-výškový index. Kreatin vzniká degradací kreatin-fosfátu ve svalech a je vylučován ledvinami. Index vyjadřuje vztah mezi tělesnou výškou a svalovou hmotou. K určité tělesné výšce náleží svalová hmota a tedy i určité množství kreatinu v moči. Tento index může být ukazatelem ztrát svalové hmoty u nemocných s CHOPN. Ale nemůže být použit ve všech případech, je ovlivněn příjmem masa, snižuje se s věkem a nelze použít při renální dysfunkci (42, 45, 46). 36

Stanovovat můžeme také plazmatické bílkoviny. Řadíme mezi ně albumin, prealbumin, transferin a retinol vázající protein. Albumin má dlouhý poločas rozpadu, proto je prealbumin lepším ukazatelem časné malnutrice. Snížení albuminu pod 28 g/l a prealbuminu pod 0,1 g/l jsou koncentrace svědčící pro malnutrici. Plazmatické bílkoviny mohou nepřímo ukazovat na stav bílkovin v těle, ale jejich hodnocení je těžké, protože snížené množství může být způsobeno i řadou nenutričních faktorů. Vhodné je také stanovení imunitních funkcí, které mohou být malnutricí ovlivněny (10, 42, 46). Vyšetření tělesného složení Některé metody jsou schopny určit složení lidského těla. Ale v klinické praxi nejsou často využívány. I když u CHOPN je někdy využívána bioelektrická impedanční analýza např. Bodystat. Na tomto přístroji stanovujeme FFM, kdy hodnota < 16 kg/m2 u mužů a < 15 kg/m2 u žen znamená depleci aktivní svalové tkáně. Někdy se používá celotělová svalová denzitometrie (10, 11).

4.5 Výživová doporučení pro nemocné s CHOPN Nutriční podpora u CHOPN je velmi důležitou části léčby. Komplexní léčebný režim může zmírnit příznaky, snížit počet hospitalizací, zabránit předčasné smrti a zlepšit kvalitu života. Nutriční podpora má vliv na nemocnost a úmrtnost spojenou s nemocí. Typ a složení nutriční podpory je stanoven pomocí výpočtu energetického příjmu, perorálního příjmu a možné podpory enterálními doplňky (12, 42). Hlavní cíle výživy u nemocných s CHOPN jsou udržení síly dýchacích svalů, jejich hmotnosti a funkce. Zlepšení celkového stavu pacienta, aby byl schopen provádět každodenní činnosti. Dále udržovat dostatečné množství aktivní tělesné hmoty pomocí přiměřené fyzické aktivity. U nemocných s CHOPN je běžná nerovnováha ve vodním hospodářství, proto je důležité se snažit o její korekci. Kontrolovat správnou spotřebu živin. A především celkově zlepšit kvalitu života nemocných s CHOPN (42). U obézních pacientů s CHOPN je na místě snížení hmotnosti. Redukce by měla být založena na dietním doporučení, fyzické aktivitě a popřípadě medikaci. Bohužel není redukce jednoduchá, mnoho nemocných s CHOPN není schopných fyzické aktivity kvůli dušnosti. Řešením by mohla být plicní rehabilitace a cvičení. Určitě je vhodné hubnutí pod dohledem odborníka, aby docházelo k snížení tukové hmoty a zachování svalové hmoty (54, 57).

37

Potřeba energie a živin Při plánování nutriční podpory nejprve počítáme energetickou potřebu nemocných. Ideální by bylo měření metodou nepřímé kalorimetrie, bohužel tuto možnost mnoho nemocnic nemá. Proto se používá pro výpočet bazálního energetického výdeje Harris-Benedictova rovnice (42).

ž: ž

:

= 66,473 + 13,7516 ×

+ 5,0033 ×

− 6,755 ×

= 655,0955 + 9,5634 ×

+ 1,8496 ×

− 4,6756 ×

(

⁄24 ℎ) (

⁄24 ℎ)

(H je tělesná hmotnost v kg, V je výška v cm, a je věk) (46). Za hmotnost je většinou dosazována aktuální, ale u nemocných s extrémní hubeností nebo obezitou by se měla použít korigovaná hmotnost. Celková potřeba energie závisí nejen na bazálním energetickém výdeji, ale také na fyzické aktivitě, na energii potřebné k zpracování živin a u nemocných na stresovém faktoru choroby a faktoru tělesné teploty (10). I přesto, že nemocní s CHOPN mají často vyšší potřebu energie než lidé bez této nemoci, není doporučeno konzumovat víc energie, než naše tělo potřebuje. Vyšší dávka energie zatěžuje srdce a plíce a člověk produkuje více oxidu uhličitého (58). Po stanovení energetické potřeby se rozdělí potřeba živin. Zastoupení bílkovin je doporučováno kolem 20 % z celkové energie. U nemocných s CHOPN se vysokoproteinová strava doporučuje k obnovení svalové síly. Množství bílkovin by mělo být 1-1,5 g/kg/den. Příliš velký příjem bílkovin není doporučován. Strava s příliš vysokým příjmem bílkovin by mohla vést k zvýšení dušnosti nemocných. Potřeba sacharidů se pohybuje mezi 50-60 %. Nadbytek sacharidů není vhodný, protože by mohlo dojít k zvýšené produkci oxidu uhličitého a jeho retenci v organizmu. Množství lipidů je doporučováno mezi 25-30 %. Pokud by ale docházelo k respirační nedostatečnosti, mohlo by být jejich množství zvýšeno až na 30-50 %. Protože je kouření nejvýznamnějším rizikovým faktorem vzniku CHOPN, je doporučováno zvýšit příjem stravy, která obsahuje antioxidanty. Antioxidanty působí na volné radikály a tím jsou schopny omezit poškozování plicní tkáně. Důležitý je také pitný režim a dostatečná hydratace organizmu. Nemocným s CHOPN se často tvoří hlen, a správná hydratace napomáhá uvolňování hlenu a následnému vykašlávání (42, 59). Nemocní s CHOPN by měli přijímat dostatečné množství kvalitních bílkovin. Jejichž hlavním zdrojem jsou maso, vejce, ryby, luštěniny a mléčné výrobky. Je vhodné zařazovat drůbež a ryby častěji než vepřové maso. Potrava by měla obsahovat dostatečné zastoupení ovoce a zeleniny (5 porcí denně). Dále je důležitý dostatečný příjem vitaminu 38

C, E a A jakožto antioxidantů. Vitamin C se nachází v ovoci a zelenině, vitamin E v rostlinných olejích a živočišných tucích a vitamin A se vyskytuje v živočišných potravinách a jeho provitamin získáváme z rostlinných potravin. Základní tekutinou pitného režimu by měla být čistá voda, můžeme také zařadit čaj, občas minerální vodu a ředěné ovocné nebo zeleninové šťávy (42, 47). Častou komorbiditou u nemocných s CHOPN je osteoporóza. Hlavními rizikovými faktory jejího vzniku je kouření, sedavý způsob života, nedostatek vitaminu D a léčba glukokortikoidy. Všechny tyto faktory jsou přítomny u nemocných s CHOPN. Je tedy vhodné zvýšení příjmu vápníku, který nacházíme v mléčných výrobcích, brokolici, kapustě, sardinkách, různých semenech a ořeších a také v máku. Doporučený příjem vápníku je 1200 mg. Spolu s vápníkem je vhodný příjem hořčíku pro udržení správné funkce svalů. Také je důležitý příjem vitaminu D, který se nachází v rybím tuku, tresčích játrech nebo vaječném žloutku. A zdrojem je také ultrafialové záření. Doporučení množství vitaminu D je 1000 IU. Je možné vápník i vitamin D doplnit pomocí suplementů. Vhodné je zařazení pravidelné fyzické aktivity (42, 47, 58, 60). Úprava stravy a doporučení pro konzumaci stravy Konzistence stravy by měla být přizpůsobena každému nemocnému s CHOPN zvlášť. Jelikož jsou to většinou starší lidé, kteří mohou mít problém s chrupem, je vhodné upravovat stravu dle možností pacienta. Dušnost může způsobovat také obtíže při stravování, proto i v tomto případě je vhodná měkčí konzistence. Doporučuje se jíst vsedě ve vzpřímené poloze. Strava by měla být rozdělena do menších porcí v průběhu dne. Velké porce by mohly způsobit pocit plnosti nebo dušnost a tím snížit příjem stravy. Na jídlo nespěcháme, dopřejeme dostatek času a komfortu. Pokud nemocní trpí nechutenstvím, rozdělíme jídlo do menších porcí, jídlo s větším množstvím energie by mělo být řazeno jako první. Při zácpě by měl být zvýšen příjem vlákniny a tekutin, a pokud obtíže přetrvávají, je vhodné navštívit lékaře (42, 58). Fyzická aktivita a cvičení Úroveň fyzické aktivity u pacientů s CHOPN je obecně nízká. Pravidelná fyzická aktivita má mnoho zdravotních výhod a je tedy vhodné její zvýšení. Je důležité pokračovat ve fyzické aktivitě i po ukončení rehabilitačních programů. Naučit se aktivnímu životu se zvýšením dlouhodobé a pravidelné aerobní aktivity, jako třeba chůze. Fyzickou aktivitou se zvyšuje svalová síla a svalová hmota. Nutriční terapie je účinnější s doplněním fyzické aktivity (12, 61). 39

Enterální výživa U některých nemocných s CHOPN se nedaří zvýšení hmotnosti ani po řádné edukaci. Perorální příjem se může nadále snižovat nebo může být dobrý, ale i přesto se nedaří udržet tělesnou hmotnost. U těchto pacientů je možné zařadit k perorálnímu příjmu doplňky enterální výživy. Tato výživa se popíjí po malých dávkách v průběhu celého dne (sipping). Sipping má celou řadu výhod. Je vhodný k okamžitému použití, má definované množství živin, vitaminu a stopových prvků. Obsahuje vysoký podíl energie a bílkovin v malém množství. Na trhu je celá řada výrobců a také výrobků. Můžeme si vybrat z řady příchutí, množství energie a bílkovin. Jsou také přizpůsobeny pro diabetiky, se zvýšeným obsahem vlákniny a mohou být bezlepkové. Jako zástupce můžeme uvést např. Supportan, Fresubin, Forticare, Compact protein (10). U pacientů s CHOPN může být doporučena speciální výživa Respifor, která podporuje tvorbu svalové hmoty. Podáváme ho jedenkrát ročně po dobu 3 měsíců rehabilitačního cvičení třikrát denně. Existuje pouze málo důkazů o tom, že pacienti s CHOPN profitují z enterální výživy. Ale v kombinaci s cvičením může zlepšit nutriční stav nemocných. Je výhodnější podávat menší množství perorálních nutričních doplňků, aby se zabránilo postprandiální dušnosti a přesycení (11, 62).

40

5 Praktická část: 5.1 Úvod V praktické části jsou zpracovány tři kazuistiky pacientů s CHOPN a s ní spojených nutričních problémů.

5.2 Cíl Cílem praktické části bylo zhodnotit stav výživy u nemocných s CHOPN. Zjistit stravovací návyky a zhodnotit nutriční stav pacientů. Na základě získaných informací byl určen nutriční problém. Dále byl individuálně navrhnut vhodný postup pro zlepšení nebo udržení nutričního stavu.

5.3 Metodika Praktická část se skládá ze tří kazuistik pacientů, kteří jsou sledování a léčeni na ambulanci KNPT ve Fakultní nemocnici Brno Bohunice. Všem pacientům byla diagnostikována CHOPN a vyskytuje se u nich větší či menší nutriční problém. Při výběru pacientů byl kladen důraz na spolupracující pacienty nebo na spolupracující rodinu. Dva pacienti byli vybrání v ambulanci, z čehož jeden byl později hospitalizován na plicním oddělení. Třetí byl vybrán v průběhu jeho hospitalizace na plicním oddělení. Kontrola jednoho pacienta proběhla opět v ambulanci a dalších dvou na plicním oddělení. Sběr dat byl prováděn formou strukturovaného rozhovoru s pacienty. U kazuistiky č. 3 byla přítomna manželka pacienta, která doplnila informace. Dále jsem nahlédla do zdravotnické dokumentace, z které byly některé informace použity. Osobní rozhovory proběhly ve dvou setkáních při pravidelné kontrole v plicní ambulanci. U hospitalizovaných pacientů na plicním oddělení, proběhl rozhovor na jejich pokoji v době návštěvních hodin. Sběr dat probíhal v období od prosince 2013 do dubna 2014. Při prvním rozhovoru s pacienty, byl zjištěn jejich zdravotní stav a případné potíže. Dále bylo provedeno antropometrické měření a zjištění stravovacích návyků. Byl zjištěn nutriční stav pacienta a navrženy nutriční intervence k zlepšení stavu pacienta. Pacienti byli požádání o třídenní záznam stravy s vysvětlením principu zaznamenávání. Záznam stravy měl být proveden ve dvou všedních dnech a jednom víkendovém. U hospitalizovaných pacientů byl jeden den proveden 24 hodinovým recallem a další dva dny záznamem stravy.

41

Při druhé konzultaci byl předán záznam stravy, který byl s pacienty rozebrán. Byly zjišťovány změny ve stravovacích návycích, dodržování nutričních intervenci nebo důvod jejich nedodržování. Dále byly připomenuty nutriční intervence a znovu motivování k jejich dodržení. Záznamy stravy byly vyhodnoceny pomocí nutričního programu Alimenta 4.3E. Některé potraviny nebyly v tomto programu zastoupeny, proto jsem vybrala co nejvíce podobné alternativy.

5.4 Kazuistika č. 1 Anamnéza Osobní data nemocného Pacient je muž s iniciály B. N., narozen v roce 1944. Nynější onemocnění Chronická obstrukční plicní nemoc mu byla diagnostikována v roce 2005. CHOPN byla klasifikována jako GOLD 3D, kombinovaná ventilační porucha těžkého stupně. Pacient je sledován na plicní ambulanci. Kvůli zhoršení stavu byl 14. 2. 2014 hospitalizován na JIP plicního oddělení. Otoky nejsou přítomny. Osobní anamnéza Trpí hypertenzí, v dětství prodělal úraz a nyní má kyfoskoliózu, díky které je zhoršen pohyb a dýchání. Užívá inhalační léky na CHOPN a glukokortikoidy. Alergie neudává. Dříve kuřák, nyní již 35 let nekouří. Alkohol příležitostně (1 pivo týdně), kávu nepije. Rodinná anamnéza Pacient neudal. Pracovní a sociální anamnéza Pacient je důchodce, žije s manželkou. Často navštěvuje dceru v Anglii, která na něj dává pozor. Nutriční anamnéza Nutriční spotřeba Pan N. žije s manželkou, která mu vaří a lehčí jídla si připravuje sám. Když jede na návštěvu k dceři do Anglie, stará se o něj dcera. Žena i dcera ho hlídají a nutí jíst pravidelně. On sám by jinak moc jíst nepotřeboval a jedl by hlavně večer. Doma se stravuje 3krát denně 42

(snídaně, oběd a večeře). Na snídani si dává převážně chléb namazaný marmeládou, nebo sýrem či paštikou. Z pečiva preferuje tmavé a celozrnné výrobky. Pokud nejsou k dispozici jí klasický konzumní chléb. Rohlíky nemá rád a nekupuje si je. Oběd moc nemusí. Když si dá tak buď jen polévku, nebo hlavní jídlo. Nejí brambory a knedlíky. Na večeři převážně cornflakes s mlékem nebo jogurt. Mléčné výrobky má rád a často konzumuje, nejraději má jogurty. Také preferuje saláty na všechny možné způsoby. Luštěniny zařazuje 2krát do měsíce a ryby jednou za 14 dní. U dcery jí ryby častěji, hlavně tuňáka. Zeleninu má velmi rád a snaží se jí jíst hodně, oproti tomu ovoce moc nejí. Kvůli chrupu loupá jablka, nebo je nezařazuje. Úprava pokrmu je většinou vařením, smažení jen výjimečně. Chuť k jídlu má dobrou. Zácpou netrpí, ale občas má průjem. Má také problémy se spaním. Doma vypije ráno hrnek čaje a večer se dopije zhruba 1,5 l. Pije vodu a ovocné šťávy. Z pohybové aktivity se snaží provozovat chůzi, ale kvůli jeho tělesné konstituci způsobené kyfoskoliózou je pohyb ztížen. Pan N. podle vlastních slov kvůli užívání glukokortikoidů dodržuje diabetickou dietu, ale diabetik není. Při hospitalizaci uvádí příjem stravy asi na 60 %. Porce jsou na něj velké a nesní vše. Chuť k jídlu není taková jako doma, na škále od 0-10 uvedl 7. V nemocnici vypije asi 3 l čaje a šťávy. Třídenní záznam stravy z nemocnice: Tab. č. 6 : Záznam stravy z neděle 23. 2. 2014, pan B. N.

Snídaně

1 krajíc chleba, 1 plátek uzeného sýru, 1 mono máslo, čaj

Přesnídávka

Horká čokoláda z automatu

Oběd

½ Polévka zeleninová s těstovinou, kuřecí stehno s rýží, čaj

Svačina

Mléko 250 ml

Večeře

2 krajíce chleba s plátkem uzeného pomazánka tvarohová se šunkou, čaj

sýra,

Tab. č. 7: Záznam stravy z úterý 25. 2. 2014, pan B. N.

Snídaně Přesnídávka Oběd Svačina Večeře Druhá večeře

2 rohlíky, 1 mono máslo, 2 trojúhelníkové sýry, čaj -------------------------Pečené kuře ¼ s rýží, mrkvový salát, čaj 1 rohlík, višňový kompot, mléko 250 ml 2 rohlíky, krabí pomazánka, ovocná šťáva DIA Hořická trubička DIA, mandarinka, loupané jablko, čaj 43

Tab. č. 8: Záznam stravy ze středy 26. 2. 2014, pan B. N.

Snídaně

2 rohlíky, pažitková pomazánka, mono máslo, ovocná šťáva DIA

Přesnídávka

Rohlík, loupané jablko, čaj

Oběd

Polévka vepřové maso s těstovinami, zelný salát, čaj

Svačina

Rohlík, Mléko 250 ml

Večeře

2 rohlíky, mono máslo, plátkový sýr, čaj

Druhá večeře

Rohlík, loupané jablko, čaj

Nutriční stav: Pan N. byl měřen v plicní ambulanci a následně při návštěvě na plicním oddělení. Pan N. měří 156 cm a váží 79 kg. Jeho BMI bylo vypočítáno na 32,5 kg/m2, obvod paže je 31 cm a obvod pasu 118 cm. Podle BMI je pán v kategorii obezity 1. stupně, a nasvědčují tomu i další antropometrické ukazatele. Tyto údaje, ale mohou být zkresleny kyfoskoliózou. V průběhu onemocnění nezhubl a udržuje si svou váhu. Nyní má pocit, že při hospitalizaci zhubl. Po přeměření a zvážení jsem zjistila váhu 75 kg a obvod paže 29 cm. V nemocnici mu bylo uděláno biochemické vyšetření: celková bílkoviny byla 60 g/l, albumin 35 g/l a CRP 36 mg/l. Nutriční potřeba: Pro výpočet nutriční potřeby byla použita Harris-Benedictova rovnice a rovnice pro celkovou energetickou potřebu. Energetická potřeba činí asi 1 686,6 kcal tedy 7 084 kJ na den. Pro výpočet byla zvolena hmotnost 75 kg, výška 156 cm, věk 70 let, faktor aktivity 1,2 a teplotní faktor a faktor postižení 1,0. Pro množství potřeby bílkovin jsem zvolila 1 g na kg hmotnosti, tedy 75 g bílkovin. Tato hodnota činí 18 % celkové denní energetické potřeby. Množství tuků by mělo být 30 % celkové energetické potřeby tedy 56 g. Zbylých 52 % tvoří sacharidy tedy 216 g. Hodnocení jídelníčku Jídelníček pana N. byl zaznamenán v nemocnici. V nemocnici se snažil jíst dostatek bílkovin a proto i průměrná hodnota přijatých bílkovin za tři dny je 76 g. Průměrná energie za tři dny činí 8 241 kJ, je tedy větší než vypočítaná. Tato hodnota je taky dána vyšším množstvím tuků přijatých během těchto tří dnů, které mají průměrnou hodnotu 100 g. 44

Průměrné množství sacharidů je 204 g. Celkově množství bílkovin je uspokojující, ale množství tuků by se mělo snížit. Jídelníček je ovlivněn pobytem v nemocnici, a stravou dostupnou v nemocnici, proto nelze více hodnotit. Nutriční péče Nutriční diagnóza Pan N. má obezitu 1. stupně je tedy předpokládaný nadměrný energetický příjem. Dále dle jídelníčku nadměrný příjem tuků a nedostatečný příjem vitaminů. Nedostatečný příjem tekutin. A v nemocnici nechtěný váhový úbytek. Nutriční cíl Udržovat fyzickou aktivitu nebo jí zvýšit. Jíst pravidelně 5krát denně. Zařadit více zeleniny a ovoce. Dostatečný příjem kvalitních bílkovin a snížení zastoupení tuků ve stravě. Dodržování pitného režimu v domácím prostředí. Nutriční intervence Pan N. byl poučen o důležitosti pravidelného stravování a zařazení kvalitních bílkovin do stravy. Vzhledem k tomu, že pan N. nemá problém s hubnutím v domácím prostředí, doporučila jsem mu, aby se snažil jíst při pobytu v nemocnici dostatek bílkovin, aby nedocházelo k dalšímu hubnutí a ztrátě svalové hmoty. Bylo probráno, jaké potraviny obsahují dobré zastoupení bílkovin a jaké může zařazovat do jídelníčku. Vzhledem k nynější léčbě glukokortikoidy jsem mu doporučila zvýšit příjem vápníku a vitaminu D. Probrala jsem s ním jejich vhodné zdroje. Byl také poučen o důležitosti konzumace zeleniny a ovoce vzhledem k obsahu vitaminů a minerálních látek a důležitých antioxidantů. Bylo mu doporučeno zvýšit tělesnou aktivitu s ohledem na onemocnění a jeho pohybové postižení. Pan N. byl také poučen o pitném režimu a jeho rozložení během celého dne. Dlouhodobý nutriční program dle předpokládaného vývoje onemocnění Z dlouhodobého pohledu pan N. nemá větší nutriční problémy. Onemocnění je zákeřné v atakách exacerbací, které mohou nutriční stav zhoršit. Je tedy vhodné udržovat optimální příjem živin a dostatečnou tělesnou hmotnost v průběhu celého onemocnění. Dle rozhovoru s panem N. si je vědom důležitosti stravování a snaží se udržet si váhu. I přes pohybové postižení, se pacient snaží hýbat a chodí na procházky.

45

5.5 Kazuistika č. 2 Anamnéza Osobní data nemocného Pacient je muž s iniciály M. V., narozen v roce 1950. Nynější onemocnění Chronická obstrukční plicní nemoc byla klasifikována jako GOLD 4, emfyzematického fenotypu. Pacient je sledován na plicní ambulanci. Kvůli zhoršení stavu byl hospitalizován na JIP plicního oddělení. Otoky nejsou přítomny. Osobní anamnéza Užívá inhalační léky na CHOPN. Jiná onemocnění a alergii neudává. Od 23 let do 58 kuřák, vykouřil kolem 10 cigaret denně. Nyní nekouří. Alkohol příležitostně (2 piva týdně), káva jednou denně. Rodinná anamnéza Pacient neudal. Pracovní a sociální anamnéza Pacient je důchodce a žije s manželkou. Nutriční anamnéza Nutriční spotřeba Pan V. žije s manželkou, která se o něj stará, vaří a peče mu. Doma se stravuje 4krát denně (snídaně, oběd, svačina a večeře) a spíše menší porce. Je hodně emotivní a nemoc je pro něj stresovou situací. Uvádí časté nechutenství. Dříve užíval nutridrinky, které mu obstaral syn, ale již delší dobu je nemá. Na snídani jí většinou nějaký jogurt nebo termix s buchtou od ženy. Nesvačí. K obědu si dává polévky, ty má velmi rád. Po polévce má většinou hodinu pauzu a pak až další chod. Na odpolední svačinu si dává něco na chuť, uvádí nějakou tyčinku, nebo buchtu od ženy. Večeře jsou slabé, někdy má pouze ovoce. Jinak nějaké pečivo třeba se šunkou. Z pečiva preferuje bílý toustový chléb. Na chléb maže většinou margarín někdy sádlo. Mléčné výrobky má rád a často je konzumuje. Zeleninu má ze zahrádky a jí spíše ob den. Luštěniny jednou za 3 týdny. Rybu má jednou za týden. Má rád smažená jídla, která žena připravuje na slunečnicovém oleji. Nemá zažívací potíže. Doma vypije 1,5 l minerální vody, čaj moc nemusí. Pije každý den jednu kávu. Pohybová aktivita je nízká, spíše chůze nebo nějaká činnost na zahrádce. 46

Při hospitalizaci uvádí příjem stravy asi 50 %. Při mé návštěvě se teprve rozjídal, a jak již bylo řečeno je pro něj hospitalizace velmi stresovou situací a trpí nechutenstvím. Chuť k jídlu uváděl na škále od 1-10 číslem 5. Ale snaží se jíst. Z porce sní především maso. V nemocnici vypije asi 1,5 l čaje a minerální vody. Uvádí, že nutridrink ze začátku hospitalizace nedostával, při mé návštěvě již nutridrink měl. Dostával Fresubin original drink. Ale dle sester se dává nutridrink, který je zrovna dostupný. Třídenní záznam stravy z nemocnice: Tab. č. 9: Záznam stravy z neděle 23. 2. 2014, pan M. V.

Snídaně

3 plátky vánočky, mono máslo, marmeláda, čaj

Přesnídávka

Fresubin 200 ml

Oběd

Polévka zeleninová s těstovinou, ¾ karbanátku s bramborem, zelný salát

Svačina

Bílá káva, 4 kousky jablečného štrůdlu

Večeře

1 krajíc chleba, paštika

Tab. č. 10: Záznam stravy z úterý 25. 2. 2014, pan M. V.

Snídaně Přesnídávka Oběd Svačina Večeře

1 rohlíky, 1 trojúhelníkový sýr, čaj Fresubin 200 ml Polévka zeleninová ¾, ½ porce zelených fazolek Jablko 1 krajíc chleba, kuřecí paštika

Tab. č. 11: Záznam stravy ze středy 26. 2. 2014, pan M. V.

Snídaně Přesnídávka Oběd Svačina Večeře Druhá večeře

1 rohlík, jogurt, mono máslo Fresubin 200 ml ½ porce špenátu s knedlíkem Jablko 1 ½ krajíce chleba, smetanová pomazánka Jablko

Nutriční stav Pan V. byl měřen při hospitalizaci na plicním oddělení. Pan V. měří 178 cm a váží 54 kg. Jeho BMI bylo vypočítáno na 17,1 kg/m2, obvod paže je 19 cm. Pan V. svým BMI spadá do kategorie podvýživy a obvod paže ukazuje na významnou malnutrici. Uvádí, že jeho hmotnost byla nízká již před onemocněním, ale v průběhu ještě zhubl. Původní váhu si nepamatuje. V nemocnici mu bylo uděláno biochemické vyšetření: celková bílkoviny byla 47

63 g/l, albumin 37,4 g/l. I přesto, že hodnota albuminu se zdá v pořádku, vzhledem k jeho dlouhému poločasu rozpadu, není vhodné se jí přesně řídit. A při malnutrice typu marasmu může být jeho hladina v normě. Nutriční potřeba Pro výpočet nutriční potřeby byla použita Harris-Benedictova rovnice a rovnice pro celkovou energetickou potřebu. Energetická potřeba činí asi 1 669,3 kcal tedy 7 011 kJ na den. Pro výpočet byla místo aktuální tělesné hmotnosti použita upravená hmotnost na BMI 20 kg/m2 tedy 63 kg, výška 178 cm, věk 64 let, faktor aktivity 1,2 a teplotní faktor a faktor postižení 1,0. Pro množství potřeby bílkovin jsem zvolila 1,3 g na kg upravené hmotnosti, protože je pan V. výrazně podvyživený a jeho zdravotní stav je zhoršen. Hodnota je 82 g bílkovin. Tato hodnota činí asi 20 % celkové denní energetické potřeby. Množství tuků by mělo být 30 % celkové energetické potřeby tedy 56 g. Zbylých 50 % tvoří sacharidy tedy 210 g. Hodnocení jídelníčku Jídelníček pana V. byl zaznamenán v nemocnici. Jak sám udává chuť k jídlu je nízká. Celkově množství přijaté stravy je velmi malé. K průměrným hodnotám byl připočítán Fresubin original drink. Jeho hodnoty jsou uvedeny v příloze č. 1. Průměrná hodnota přijatých bílkovin za tři dny je 53 g. Průměrná energie za tři dny činí 6 616 kJ, průměrná hodnota tuků za tři dny je 64,1 g, průměrné množství sacharidů je 221 g. Přijaté množství bílkovin je velmi malé oproti vypočtenému doporučení. I přijatá energie je nízká, bylo by vhodné zařadit více bílkovin například na úkor tuků. Je zřejmé, že v nemocnici není výběr potravin velký, a proto bych doporučila přidat nutridrink, aby pacient měl dva na den. Nutriční péče Nutriční diagnóza Nedostatečný příjem energie a bílkovin. Nedostatečný příjem per os. Malnutrice. Nechutenství. Nedostatečný příjem vitaminů a minerálních látek. Nutriční cíl Zvýšit energetický příjem a příjem bílkovin. Zvýšit tělesnou hmotnost a svalovou hmotu. Dosáhnout normálních hodnot BMI. Doplnění o sipping i mimo nemocnici. Zlepšit pravidelnost stravování 5-6krát denně.

48

Nutriční intervence Pan V. byl poučen o spojitosti jeho nízké váhy a onemocnění a o jejich závažnosti. Typ fenotypu pana V. je velmi závažný a malnutrice ho ještě prohlubuje. Snaží se sníst větší porce v nemocnici. Byl poučen o důležitosti bílkovin a příjmu stravy v domácím prostředí. Protože pan V. má rád polévky, doporučila jsem mu zařadit luštěninové, které jsou také dobrým zdrojem bílkovin. Jelikož má rád jogurty, termixy a další mléčné výrobky, doporučila jsem mu vybírat smetanové varianty, které také mohou přispět k zvýšení hmotnosti. Dále jsem mu doporučila každodenní příjem zeleniny a ovoce, jako dobrého zdroje antioxidantů. Bylo také probráno pečivo, kdy mu bylo vysvětleno, že pouze bílý toustový chléb není vhodnou formou a mohl by zařadit také celozrnné varianty. Doporučila jsem mu častější stravování alespoň 5krát denně. Byl mu doporučen sipping. Také je vhodné střídat příchutě sippingu, pro lepší snášenlivost. Byla také probrána nutnost pohybové aktivity, která přispívá k tvorbě svalové hmoty. Pan V. slíbil, že po propuštění a zlepšení zdravotního stavu se bude snažit více zapojit pohybovou aktivitu a zvýšit příjem stravy. Dlouhodobý nutriční program dle předpokládaného vývoje onemocnění Z dlouhodobého pohledu pan V. trpí malnutricí a je třeba tento stav zlepšit. Právě malnutrice dále přispívá k zhoršení zdravotního stavu u pacientů s CHOPN. Je tedy vhodné zvýšit celkovou tělesnou hmotnost. Zabezpečit vyrovnaný příjem živin s dostatečným zastoupením bílkovin. Byla by také vhodná návštěva nutričního odborníka, který by ho dále vedl. Je vhodná konzumace sippingu a je dobře, že pacient si to uvědomuje a snaží se o naplnění.

5.6 Kazuistika č. 3 Anamnéza Osobní data nemocného Pacient je muž s iniciály P. D., narozen v roce 1949. Nynější onemocnění Chronická obstrukční plicní nemoc mu byla klasifikována jako GOLD 3D, obstrukce těžkého stupně. Pacient je sledován na plicní ambulanci. Otoky nejsou přítomny. Osobní anamnéza Trpí hypertenzí, glaukom. V roce 1970 prodělal resekci žaludku kvůli vředové chorobě. Užívá inhalační léky na CHOPN. Alergie neudává. Kuřák 40 let, dříve vykouřil 30 cigaret 49

denně. Poslední dva roky snížil počet cigaret na 6-8 denně. Přestat kouřit zkoušel, ale kvůli agresi začal znovu kouřit. Alkohol nepije. Kávu 2krát denně, dříve pil 8-9 káv denně. Rodinná anamnéza Otec i matka měli nádorové onemocnění. Pracovní a sociální anamnéza Pacient je důchodce, žije s manželkou. Pracoval jako řidič z povolání, proto také dříve pil více kávy. Nutriční anamnéza Nutriční spotřeba Pan D. žije s manželkou, která mu vaří. Stravuje se 4krát denně (snídaně, oběd, svačina a večeře) a jak sám tvrdí jí normální porce. Má ráda pečivo a to se také odráží na jeho jídelníčku. Preferuje klasické pečivo, jako konzumní chléb a obyčejné rohlíky. Na snídani si dává převážně pečivo namazané sýrem nebo se šunkou či salámem. Oběd mu vaří manželka a sní vše, co mu připraví. Nejí polévky. Za 4 hodiny po obědě si dá svačinu, která se skládá z jogurtu a rohlíků. Večeří opět pečivo a to namazaný chléb se šunkou nebo sýrem. Z mléčných výrobků konzumuje nejčastěji smetanové jogurty a sýry. Má rád také tavené sýry. Luštěniny zařazuje jednou do měsíce. Záleží, na tom co manželka uvaří. Ryby téměř nekonzumuje, maximálně 3-4krát do roka. Zeleninu jí málo 2-3krát za týden a to se týká i ovoce. Manželka většinou upravuje pokrmy vařením, smažený pokrm má jednou za dva týdny. Smaží na slunečnicovém oleji a na pečivo preferuje máslo. Chuť k jídlu má dobrou, netrpí zažívacími potížemi. Denně vypije asi 2,5 l vody se šťávou. Záleží na ročním období, v létě vypije více než v zimě. Samotnou vodu a minerální vody nepije. Každý den si dá 2 kávy. S manželkou chodí pravidelně na procházky. Třídenní záznam stravy: Tab. č. 12: Záznam stravy z úterý 8. 4. 2014, pan P. D.

Snídaně Přesnídávka Oběd Svačina Večeře

3 rohlíky, máslo, salám, káva ------------------------------------Uzené maso, brambory 2 rohlíky. termix 2 krajíce chleba, máslo,

50

Tab. č. 13: Záznam stravy ze středy 9. 4. 2014, pan P. D.

Snídaně Přesnídávka Oběd Svačina Večeře

3 rohlíky, sýr, čaj -------------------------Rajská omáčka, maso, 4 knedlíky 2 rohlíky, jogurt 3 krajíce chleba, máslo, salám

Tab. č. 14: Záznam stravy ze soboty 12. 4. 2014, pan P. D.

Snídaně Přesnídávka Oběd Svačina Večeře

3 rohlíky, máslo, čaj ----------------------------Dukátové buchtičky, puding 2 rohlíky, termix 2 krajíce chleba, máslo, sýr

Nutriční stav Pan D. byl měřen v plicní ambulanci. Pan D. měří 172 cm a vážil 48 kg. Jeho BMI bylo vypočítáno na 16,3 kg/m2, obvod paže je 21 cm a obvod pasu 78 cm. Podle BMI spadá do těžké podvýživy. Vzhledem k jeho věku 65 let, by dolní hranice BMI měla být 22 kg/m2. Sám udává, že před 7 lety zhubl 15 kg. Nyní již déle jak 5 let drží na váze 48 kg. Po nutriční intervenci a při druhém setkání (po 3 měsících) pan D. přibral a vážil 53 kg. Jeho BMI se tedy zvýšilo na 18 kg/m2 i obvod paže se zvýšil na 23 cm. Nutriční potřeba Pro výpočet nutriční potřeby byla použita Harris-Benedictova rovnice a rovnice pro celkovou energetickou potřebu. Energetická potřeba činí asi 1 796 kcal tedy 7 545 kJ na den. Pro výpočet byla místo aktuální tělesné hmotnosti použita upravená hmotnost na BMI 22 kg/m2 tedy 65 kg, výška 172 cm, věk 65 let, faktor aktivity 1,3 a teplotní faktor a faktor postižení 1,0. Pro množství potřeby bílkovin jsem zvolila 1,2 g na kg hmotnosti, tedy 78 g bílkovin. Tato hodnota činí 17,5 % celkové denní energetické potřeby. Množství tuků by mělo být 30 % celkové energetické potřeby tedy 60 g. Zbylých 53 % tvoří sacharidy tedy 235 g. Hodnocení jídelníčku Jídelníček pana D. byl zaznamenán doma s pomocí jeho manželky. Průměrná hodnota přijatých bílkovin za tři dny je 88 g, průměrné množství sacharidů je 295g a tuků 88g. Průměrná energie za tři dny činí 9 258 kJ. Všechny průměrné hodnoty vypočítané pomocí programu alimenta, jsou vyšší než doporučené. Celkově je jídelníček velmi málo pestrý 51

a neuspokojivý. Chybí v něm ovoce a zelenina. Vláknina je také velmi málo zastoupena. Pan D. sice přibral, ale zřejmě díky vysokému zastoupení pečiva a mastných výrobků. Volba bílkovin je také nešťastná, uzeniny nejsou jejich dobrým zdrojem. Nejsou zařazovány celozrnné výrobky a mléčných výrobků je také velmi málo. S konzumací uzenin se zvyšuje příjem soli, což také není v pořádku. Nutriční péče Nutriční diagnóza Dle jídelníčku by pan D. měl nadměrný energetický příjem, ne zcela optimální složení tuků, bílkovin a sacharidů ve stravě. Nedostatečný příjem vlákniny. Nedostatečný příjem vitaminů a minerálních látek. Nízká kvality výživy. Ale dle jeho tělesné konstituce se jedná o diagnózu malnutrice. Nutriční cíl Změnit složení konzumované stravy. Zvýšit zastoupení kvalitních bílkovin. Zvýšit příjem ovoce a zeleniny a s tím zvýšení množství konzumované vlákniny. Omezit konzumaci uzenin a soli. Zvýšit tělesnou hmotnost, a udržet si fyzickou aktivitu. Nutriční intervence Pan D. byl poučen o závažnosti jeho nízké tělesné hmotnosti a zhoršení onemocnění. Bylo mu doporučeno zanechání kouření, kterou odmítá. Byl poučen o důležitosti zařazení ovoce a zeleniny jako dobrého zdroje antioxidantů a vitaminů. Sám tvrdí, že je jí, ale v jídelníčku se téměř neobjevily. Probrala jsem s ním zastoupení bílkovin v potravinách a vhodné druhy, které by měl zařazovat. Snažila jsem se mu vysvětlit, že tavené sýry nejsou vhodnou volbou a měl by je nahradit sýry tvrdými nebo čerstvými. Bylo mu doporučeno snížit zastoupení uzenin v jídelníčku a změna konzumního pečiva za celozrnné. Zvýšit obsah vlákniny bylo doporučeno častějším zařazením luštěnin. Také jsem mu doporučila zvýšit příjem mléčných výrobků a častěji zařazovat ryby. Vše bylo probráno při první konzultaci ještě před přinesením jídelníčku. I přesto nedošlo ke změně. Při druhé konzultaci jsem proto apelovala i na jeho manželku, aby došlo ke změně. A snažila jsem se ještě jednou vysvětlit složení stravy a pravidelnost. Také jsem zdůraznila pohybovou aktivitu, která pomáhá k tvorbě svalové hmoty. Dlouhodobý nutriční program dle předpokládaného vývoje onemocnění Z dlouhodobého hlediska je pan D. poučen. Ale dle jeho přístupu si myslím, že nedojde ke změně postojů. Pan D. se nyní cítí dobře, nedochází k zhoršení onemocnění a nemá motivaci 52

k zlepšení nutričního stavu. Navíc nyní přibral a to je pro něj dostačující i přesto, že složení stravy není optimální. Vzhledem k jeho nízké hmotnosti, bych doporučila návštěvu nutričního odborníka, protože pod dohledem by možná k zlepšení návyků došlo. Bylo by vhodné ještě jednou apelovat i na jeho manželku a zdůraznit, že při zhoršení CHOPN přispívá malnutrice k celkovému zhoršení stavu.

53

6 Diskuze V praktické části jsem se věnovala třem kazuistikám pacientů s chronickou obstrukční plicní nemocí. Cílem bylo monitorování nutričního stavu nemocných s touto nemocí a případná intervence, která by zlepšila jejich stav výživy, a tak přispěla ke zlepšení zdravotního stavu. Celá praktická práce vycházela z předpokladu, že nemocní s CHOPN mohou mít nutriční problém, který je potřeba řešit a pokud se mu nevěnuje dostatečná pozornost, může to mít negativní vliv na průběh CHOPN. Výběr pacientů a sběr dat probíhal v několika návštěvách plicní ambulance, kam pacienti dochází. Celkově jsem měla možnost poznat pacienty s CHOPN a jejich chování. Už předem jsem byla ambulantním pneumologem upozorněna na možnost horší spolupráce ze strany pacientů. Proto jsem získala informace o výživovém stavu a rozdala dotazníky se záznamem stravy více pacientům (celkem jich bylo 7) a snažila jsem se je pečlivým pohovorem a edukací motivovat ke spolupráci. Někteří na následnou kontrolu nepřišli, nebo nedonesli záznam stravy. U většiny pacientů, kteří záznam nedonesli, jsem při úvodním rozhovoru zjistila, že trpí nadváhou nebo obezitou. Podvýživu jsem zaznamenala u dvou pacientů, z nichž jeden je pan D. z kazuistiky č.3. Hodnocení třídenních záznamů stravy bylo provedeno na programu Alimenta. Při tomto zpracování mohlo dojít k řadě chyb. Jde především o absenci některých potravin v programu a náhradou alespoň podobnou potravinou. I přes řádné vysvětlení vyplnění záznamu stravy, u řady potravin chybělo alespoň orientační množství. Z toho důvodu jsem musela některé z nich odhadnout. Pro kazuistiky byli vybráni ti tři pacienti, kteří donesli záznam stravy. Pan N. byl v celkem dobrém výživovém stavu a přesto při zhoršení zdravotního stavu a hospitalizaci na oddělení začal hubnout. Sám tvrdil, že se snaží jíst a jeho záznam stravy to také potvrdil. Množství přijatých bílkovin bylo dobré, ale v jeho jídelníčku bylo velké zastoupení tuků. Proto bych doporučila zaměřit se spíše na kvalitní zdroje bílkovin a omezit příjem tuků. A pokračovat v nynějším příjmu stravy. Pan V. si stěžoval na nízkou hmotnost. Jako příčinu udával nechutenství, které je spojeno se stresem z pobytu v nemocnici. To se také potvrdilo záznamem stravy. Celkový příjem stravy byl velmi nízký a nedostatečný. Pan V. dostával nutridrink, který i přesto nedoplnil chybějící potřebu energie a živin. Doporučila bych zvýšit množství zkonzumované stravy, především s větším zastoupením kvalitních bílkovin. Pokud by bylo množství zkonzumované 54

stravy stále velmi nízké, zařadila bych dva nutridrinky denně. Bohužel tito dva pacienti byli hospitalizovaní a k hodnocení stravy můžeme použít pouze jídelníček z nemocnice. Nemocniční strava nemusí pacientům vyhovovat a zároveň neodráží stravovací zvyklosti pacienta v domácím prostředí. Navíc mohou podstupovat různé diagnostické nebo léčebné procesy, které jsou prováděny nalačno. Proto by bylo vhodné provést záznam stravy v domácím prostředí a novou edukaci. Pan D. mi vyplněný jídelníček z domu donesl, ale podle dřívějšího rozhovoru, byl jiný než zjištěná nutriční spotřeba. Při zjišťování nutriční spotřeby sám vypověděl, že jí ovoce a zeleninu, tvrdé sýry nebo šunku. Ale jeho jídelníček obsahoval velké množství sacharidů a uzenin a velmi málo kvalitních bílkovin a téměř žádné ovoce a zeleninu. Pan D. je podvyživený a jeho strava by se měla skládat z kvalitních pokrmů. Měl by zařazovat kvalitní bílkoviny, mléčné výrobky, zaměnit konzumované pečivo za celozrnné varianty, zařadit do jídelníčku ryby a především ovoce a zeleninu. Bohužel ani po mé intervenci nedošlo ke změně. Mohlo to být způsobeno nižším životním standardem nebo celkovým životním stylem. U všech třech pacientů bych doporučila zvýšit množství stravy se zastoupením kvalitních bílkovin. Do jídelníčku pacientů bych především zařadila libové maso, vejce, větší množství mléčných výrobků a jako vhodný zdroj bílkovin také luštěniny. Je vhodné jíst pravidelně 5-6krát denně po menších porcích. Velké porce mohou způsobit u nemocných s CHOPN dušnost a tím omezit příjem stravy. Je také důležitý příjem ovoce a zeleniny, který je u nich většinou velmi nízký. Pacienti by měli jíst 5 porcí ovoce a zeleniny denně, kdy velikost jedné porce můžeme jednoduše přirovnat k velikosti jejich pěsti. Pokud je příjem ovoce a zeleniny z nějakého důvodu neadekvátní je možnost suplementace. Ale je vhodné se o suplementaci poradit s lékařem. Samotné zlepšení množství a kvality stravy však musí být doprovázeno fyzickou aktivitou, která by měla být u pacientů každodenní. Vzhledem k charakteru a tíži onemocnění všech 3 pacientů by bylo vhodnější začít s vyšetřením a rehabilitací pod dohledem fyzioterapeuta. Ten také může doporučit vhodnou fyzickou aktivitu pro tyto konkrétní pacienty. Protože se obávám, že nutriční intervence z mé strany nebude brána dostatečně vážně a nebude mít tedy na zlepšení stavu výživy velký vliv, navrhuji u všech pacientů kazuistik návštěvu nutriční poradny, kde by proběhlo vyšetření a intervence lékařem a nutričními terapeutkami.

55

Celá praktická část mi potvrdila poznatky z odborné literatury o tom, že pacienti s CHOPN mají nutriční problém (podvýživa, obezita), kterému je potřeba věnovat pozornost a úsilí ze strany jak pacientů, tak lékařů. Samotní pacienti často o významu výživy na průběhu onemocnění (a to nejen CHOPN) nevědí nebo výživu podceňují. Do budoucna bych doporučila větší zaměření na výživový stav nemocných s CHOPN a edukaci již při stanovení diagnózy. Lze použít písemnou formu v čekárnách (brožurky, letáčky), kde pacienti čekají na vyšetření nebo formu krátkých filmů s touto problematikou. Ale nesporně nejdůležitější je osobnost ošetřujícího lékaře, aby si všímal nutričně rizikových pacientů a na problém výživy nemocného upozornil. Pacienti by měli mít možnost navštívit nutričního terapeuta nebo specialistu. Problém může být i ze strany lékařů, kteří nemusejí vědět o možnosti odeslání k specializovanému odborníkovi. Jako u jiných onemocnění je tu vhodná mezioborová spolupráce (pneumolog, nutriční specialista, fyzioterapeut), která by se měla stát běžnou praxí. A nemělo by se zapomínat na edukaci pacientů o nutnosti pohybové aktivity i při přítomnosti příznaků jako je dušnost. Ta nemocného v pohybu výrazně omezuje. Velkou pomocí by mohli být rodinní příslušníci, jejich edukace a motivace může s pacientem probíhat současně, neboť často nemocné do zdravotnického zařízení doprovázejí nebo je tam navštěvují.

56

7 Závěr Chronická obstrukční plicní nemoc je stále častějším onemocněním v populaci, především díky kouření. Vzhledem k stále častějšímu výskytu by měla být zaměřena větší pozornost na prevenci jejího vzniku. Především omezení a úplné zanechání kouření. A při již stanoveném onemocnění na léčbu a také výživu, které toto onemocnění ovlivňují a mají vliv na kvalitu života nemocných. V této práci byly shrnuty poznatky z literatury o chronické obstrukční plicní nemoci a také dostupné poznatky o výživě při této nemoci. V dnešní době je pozornost zaměřena především na malnutrici ve smyslu nedostatku u CHOPN. Z mého pohledu je problematika obezity u tohoto onemocnění, ač je velmi častá, málo zpracovaná a často opomíjená. I přesto, že zájem o výživu u této nemoci roste, není zcela takový, jaký by měl být. Řada pacientů s CHOPN nemá zájem o zlepšení zdravotního stavu a už vůbec stavu výživy. A ve zdravotnických zařízeních je pozornost věnována většinou až kritickým stavům. Závěrem bych chtěla vyzdvihnout důležitost komplexní léčby CHOPN nejen v rámci lékařské péče, ale společně s pomocí nutričního specialisty, fyzioterapeuta a dalšího zdravotnického personálu.

57

8 Seznam použité literatury: 1. PÁČ, Libor. Anatomie člověka. 1. vyd. Brno: Masarykova univerzita, 2007. ISBN 9788021042919. 2. HOLIBKOVÁ, Alžběta. Přehled anatomie člověka. 4. vyd. Olomouc: Univerzita Palackého, 2006. Ediční řada Skripta. ISBN 8024414805. 3. ČIHÁK, Radomír a Karlova UNIVERZITA. Anatomie. 2., upr. a dopl. vyd. Praha: Grada, 2002. ISBN 802470143X. 4. GANONG, William F. Přehled lékařské fyziologie. 20. vyd. Praha: Galén, 2005. ISBN 8072623117. 5. SILBERNAGL, Stefan. Atlas fyziologie člověka. 6. přeprac. vyd. Praha: Grada, 2004. ISBN 802470630X. 6. TROJAN, Stanislav. Lékařská fyziologie. 4. přeprac. a dopl. vyd. Praha: Grada, 2003. ISBN 8024705125. 7. LOZANO, Rafael, Mohsen NAGHAVI, et al.. Global and regional mortality from 235 causes of death for 20 age groups in 1990 and 2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. The Lancet [online]. 2012, roč. 380, č. 9859, s. 2095– 2128 [vid. 5. březen 2014]. ISSN 0140-6736. Dostupné z: doi:10.1016/S01406736(12)61728-0 8. ALMAGRO, Pere a Alejandra CASTRO. Helping COPD patients change health behavior in order to improve their quality of life. International journal of chronic obstructive pulmonary disease [online]. 2013, roč. 8, s. 335–345. ISSN 1178-2005. Dostupné z: doi:10.2147/COPD.S34211 9. MUSIL, Jaromír. Léčba chronické obstrukční plicní nemoci. 1. vyd. Praha: Grada, 1999. ISBN 8071693855. 10. SOUČEK, Miroslav, ed. Vnitřní lékařství. Vyd. 1. Praha: Grada Publishing, 2011. ISBN 9788024721101. 11. KOLEK, Vítězslav. Pneumologie. Praha: Maxdorf, 2011. ISBN 9788073452551. 12. KOBLÍŽEK, Vladimír. CHOPN: doporučený postup ČPFS pro diagnostiku a léčbu chronické obstrukční plicní nemoci. Praha: Maxdorf, 2013. Jessenius. ISBN 9788073453589. 13. MUSIL, Jaromír a Karlova UNIVERZITA. Pneumologie. 2., upr. vyd. Praha: Karolinum, 2012. Učební texty Univerzity Karlovy v Praze. ISBN 9788024618685. 14. MUSIL J., FILA L. a KOLEK V. Doporučený postup pro diagnostiku a léčbu exacerbace chronické obstrukční plicní nemoci (CHOPN) [online]. 20. srpen 2013. Dostupné z: http://www.pneumologie.cz/guidelines/ 15. WHO | Burden of COPD. WHO [online]. [vid. 4. březen 2014]. Dostupné z: http://www.who.int/respiratory/copd/burden/en/ 58

16. SZE, Marc A, James C HOGG a Don D SIN. Bacterial microbiome of lungs in COPD. International journal of chronic obstructive pulmonary disease [online]. 2014, roč. 9, s. 229–238. ISSN 1178-2005. Dostupné z: doi:10.2147/COPD.S38932 17. TEŘL, Milan. Plicní lékařství. 1. vyd. Praha: Karolinum, 2004. Učební texty Univerzity Karlovy v Praze. ISBN 8024608200. 18. WHO | Causes of COPD. WHO [online]. [vid. 12. březen 2014]. Dostupné z: http://www.who.int/respiratory/copd/causes/en/ 19. NICE. CG101 Chronic obstructive pulmonary disease (update): NICE guideline. NICE [online]. [vid. 12. březen 2014]. Dostupné z: http://www.nice.org.uk/ 20. HAN, MeiLan K. The “other” COPD. European Respiratory Journal [online]. 2014, roč. 43, č. 3, s. 659–661 [vid. 15. březen 2014]. ISSN 0903-1936, 1399-3003. Dostupné z: doi:10.1183/09031936.00169913 21. JAN CHLUMSKÝ. Standard pro diagnostiku a léčbu pacientů s CHOPN s prokázanou deficiencí alfa-1 antitrypsinu (AATD) [online]. 26. březen 2013. Dostupné z: http://www.pneumologie.cz/soubory/Standard%20pro%20A-1-AT-2012.pdf 22. Alpha-1 Antitrypsin Deficiency, lung disease, genetic COPD, COPD | Alpha-1 Foundation | Alpha 1 Antitrypsin Deficiency [online]. [vid. 18. březen 2014]. Dostupné z: http://alpha-1foundation.org/about/ 23. MONSO, E., A. ROSELL, G. BONET, J. MANTEROLA, P. J. CARDONA, J. RUIZ a J. MORERA. Risk factors for lower airway bacterial colonization in chronic bronchitis. European Respiratory Journal. 1999, roč. 13, č. 2, s. 338–342. ISSN 0903-1936, 13993003. 24. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD [online]. B.m.: Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2014. 18. březen 2014. Dostupné z: http://www.goldcopd.org/ 25. MMRC - Guidelines For the MMRC Dyspnea Scale. About.com COPD [online]. [vid. 18. březen 2014]. Dostupné z: http://copd.about.com/od/copdbasics/a/MMRCdyspneascale.htm 26. FLETCHER, C. M., P. C. ELMES, A. S. FAIRBAIRN a C. H. WOOD. Significance of Respiratory Symptoms and the Diagnosis of Chronic Bronchitis in a Working Population. British Medical Journal. 1959, roč. 2, č. 5147, s. 257–266. ISSN 0007-1447. 27. ZATLOUKAL, Petr a Michal ANDĚL, ed. Vnitřní lékařství. 1. vyd. Praha: KarolinumGalén, 2001. Scripta. Malá řada. ISBN 8072620916. 28. MUSIL, Jaromír. Systémové projevy a komorbidity u chronické obstrukční plicní nemoci – nové možnosti léčby. Interní medicína pro praxi. 2012, roč. 14, č. 3, s. 111–115. 29. DECRAMER, Marc a Wim JANSSENS. Chronic obstructive pulmonary disease and comorbidities. The Lancet Respiratory Medicine [online]. 2013, roč. 1, č. 1, s. 73–83 [vid. 19. březen 2014]. ISSN 22132600. Dostupné z: doi:10.1016/S2213-2600(12)70060-7

59

30. CHATILA, Wissam M., Byron M. THOMASHOW, Omar A. MINAI, Gerard J. CRINER a Barry J. MAKE. Comorbidities in Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Proceedings of the American Thoracic Society [online]. 2008, roč. 5, č. 4, s. 549–555 [vid. 19. březen 2014]. ISSN 1546-3222. Dostupné z: doi:10.1513/pats.200709-148ET 31. WHO | Diagnosis of COPD. WHO [online]. [vid. 20. březen 2014]. Dostupné z: http://www.who.int/respiratory/copd/diagnosis/en/ 32. FIŠAROVÁ, Jarmila. Funkční vyšetření plic. 1. vyd. Praha: GEUM, 2003. ISBN 8086256324. 33. QASEEM, Amir, Timothy J. WILT,et al. Diagnosis and Management of Stable Chronic Obstructive Pulmonary Disease: A Clinical Practice Guideline Update from the American College of Physicians, American College of Chest Physicians, American Thoracic Society, and European Respiratory Society. Annals of Internal Medicine [online]. 2011, roč. 155, č. 3, s. 179–191 [vid. 20. březen 2014]. ISSN 0003-4819. Dostupné z: doi:10.7326/0003-4819-155-3-201108020-00008 34. CORHAY, Jean Louis, Delphine NGUYEN, Hélène VAN CAUWENBERGE a Renaud LOUIS. Pulmonary rehabilitation and COPD: providing patients a good environment for optimizing therapy. International Journal of Chronic Obstructive Pulmonary Disease [online]. 2013, s. 27 [vid. 10. duben 2014]. ISSN 1178-2005. Dostupné z: doi:10.2147/COPD.S52012 35. MARTIJN A SPRUIT a Sally J SINGH. An official American Thoracic Society/European Respiratory Society statement: key concepts and advances in pulmonary rehabilitation. American journal of respiratory and critical care medicine [online]. 2013, roč. 188, č. 8, s. e13–64. ISSN 1535-4970. Dostupné z: doi:10.1164/rccm.201309-1634ST 36. KOLÁŘ, Pavel. Rehabilitace v klinické praxi. 1. vyd. Praha: Galén, 2009. ISBN 9788072626571. 37. CELLI, Bartolome R., Claudia G. COTE, Jose M. MARIN, Ciro CASANOVA, Maria MONTES DE OCA, Reina A. MENDEZ, Victor PINTO PLATA a Howard J. CABRAL. The Body-Mass Index, Airflow Obstruction, Dyspnea, and Exercise Capacity Index in Chronic Obstructive Pulmonary Disease. New England Journal of Medicine [online]. 2004, roč. 350, č. 10, s. 1005–1012 [vid. 12. duben 2014]. ISSN 0028-4793. Dostupné z: doi:10.1056/NEJMoa021322 38. BLATTNÁ, Jarmila, ed. Výživa na začátku 21. století, aneb, O výživě aktuálně a se zárukou. Praha: Společnost pro výživu : Nadace NutriVIT, 2005. ISBN 80-239-6202-7. 39. DEUTSCHE, Gesellschaft für Ernährung. Referenční hodnoty pro příjem živin. V ČR 1. vyd. Praha: Společnost pro výživu, 2011. ISBN 9788025469873. 40. SVAČINA, Štěpán. Dietologie pro lékaře, farmaceuty, zdravotní sestry a nutriční terapeuty. 2., upr. vyd. Praha: Triton, 2013. Lékařské repetitorium, sv. č. 8. ISBN 9788073876999. 41. BRUG, Johannes, Annemie SCHOLS a Ilse MESTERS. Dietary change, nutrition education and chronic obstructive pulmonary disease. Patient Education and Counseling 60

[online]. 2004, roč. 52, č. 3, s. 249–257 [vid. 17. březen 2014]. ISSN 0738-3991. Dostupné z: doi:10.1016/S0738-3991(03)00099-5 42. FERNANDES, Amanda Carla a Olívia Maria de Paula Alves BEZERRA. Nutrition therapy for chronic obstructive pulmonary disease and related nutritional complications. Jornal brasileiro de pneumologia: publicaça̋o oficial da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisilogia. 2006, roč. 32, č. 5, s. 461–471. ISSN 1806-3756. 43. MURRAY, John F. a Robert J. MASON, ed. Murray & Nadel’s textbook of respiratory medicine. 5th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders, 2010. ISBN 9781416047100. 44. SLINDE, F, A M GRÖNBERG, U SVANTESSON, L HULTHÉN a S LARSSON. Energy expenditure in chronic obstructive pulmonary disease-evaluation of simple measures. European journal of clinical nutrition [online]. 2011, roč. 65, č. 12, s. 1309– 1313. ISSN 1476-5640. Dostupné z: doi:10.1038/ejcn.2011.117 45. MUSIL, Dalibor. Klinická výživa a intenzivní metabolická péče. 1. vyd. Olomouc: Univerzita Palackého, 2002. ISBN 8024405660. 46. ZADÁK, Zdeněk. Výživa v intenzivní péči -2., rozšířené a aktualizované vydání. B.m.: Grada Publishing a.s., 2008. ISBN 9788024728445. 47. GROFOVÁ, Zuzana. Nutriční podpora: praktický rádce pro sestry. Vyd. 1. Praha: Grada, 2007. Sestra. ISBN 9788024718682. 48. SCHOLS, Annemie. Nutritional modulation as part of the integrated management of chronic obstructive pulmonary disease. The Proceedings of the Nutrition Society [online]. 2003, roč. 62, č. 4, s. 783–791. ISSN 0029-6651. Dostupné z: doi:10.1079/PNS2003303 49. EZZELL, Lisa a Gordon L. JENSEN. Malnutrition in chronic obstructive pulmonary disease. The American Journal of Clinical Nutrition. 2000, roč. 72, č. 6, s. 1415–1416. ISSN 0002-9165, 1938-3207. 50. KING, Daniel A, Francis CORDOVA a Steven M SCHARF. Nutritional aspects of chronic obstructive pulmonary disease. Proceedings of the American Thoracic Society [online]. 2008, roč. 5, č. 4, s. 519–523. ISSN 1546-3222. Dostupné z: doi:10.1513/pats.200707-092ET 51. ITOH, Masayuki, Takao TSUJI, Kenji NEMOTO, Hiroyuki NAKAMURA a Kazutetsu AOSHIBA. Undernutrition in patients with COPD and its treatment. Nutrients [online]. 2013, roč. 5, č. 4, s. 1316–1335. ISSN 2072-6643. Dostupné z: doi:10.3390/nu5041316 52. RAGUSO, Comasia A a Christophe LUTHY. Nutritional status in chronic obstructive pulmonary disease: role of hypoxia. Nutrition (Burbank, Los Angeles County, Calif.) [online]. 2011, roč. 27, č. 2, s. 138–143. ISSN 1873-1244. Dostupné z: doi:10.1016/j.nut.2010.07.009 53. ODENCRANTS, Sigrid a Kersti THEANDER. Assessment of nutritional status and mealrelated situations among patients with chronic obstructive pulmonary disease in Primary health care - obese patients; a challenge for the future. Journal of clinical nursing [online]. 2013, roč. 22, č. 7-8, s. 977–985. ISSN 1365-2702. Dostupné z: doi:10.1111/j.1365-2702.2012.04184.x 61

54. POULAIN, Magali, Marieve DOUCET, Genevieve C. MAJOR, Vicky DRAPEAU, Frederic SERIES, Louis-Philippe BOULET, Angelo TREMBLAY a Francois MALTAIS. The effect of obesity on chronic respiratory diseases: pathophysiology and therapeutic strategies. CMAJ : Canadian Medical Association Journal [online]. 2006, roč. 174, č. 9, s. 1293–1299 [vid. 10. duben 2014]. ISSN 0820-3946. Dostupné z: doi:10.1503/cmaj.051299 55. VESTBO, Jørgen, Eva PRESCOTT, Thomas ALMDAL, Morten DAHL, Børge G NORDESTGAARD, Teis ANDERSEN, Thorkild I A SØRENSEN a Peter LANGE. Body mass, fat-free body mass, and prognosis in patients with chronic obstructive pulmonary disease from a random population sample: findings from the Copenhagen City Heart Study. American journal of respiratory and critical care medicine [online]. 2006, roč. 173, č. 1, s. 79–83. ISSN 1073-449X. Dostupné z: doi:10.1164/rccm.200506-969OC 56. Body mass index - BMI [online]. [vid. 22. duben 2014]. Dostupné http://www.euro.who.int/en/health-topics/disease-prevention/nutrition/a-healthylifestyle/body-mass-index-bmi

z:

57. COPD Nutrition [online]. [vid. 23. duben 2014]. http://www.copdeducation.org.uk/Category-284/COPD-Nutrition

z:

Dostupné

58. TANYA COCKBURN, Jetta Johnson. Nutritional Management of COPD [online]. 2010. Dostupné z: www.ehealth-north.sk.ca 59. COPD FOUNDATION. COPD Diet Guidelines: Protein, Calcium, Reducing Sodium, and More [online]. [vid. 23. duben 2014]. Dostupné z: http://www.webmd.com/lung/copd/more-essential-dietary-guidelines-for-copd-patients 60. MAHAN, L. Kathleen a Sylvia ESCOTT-STUMP, ed. Krause’s food & nutrition therapy. 12th ed. St. Louis, Mo: Saunders/Elsevier, 2008. ISBN 9781416034018. 61. HARTMAN, Jorine E, H Marike BOEZEN, Mathieu H G DE GREEF, Linda BOSSENBROEK a Nick H T TEN HACKEN. Consequences of physical inactivity in chronic obstructive pulmonary disease. Expert review of respiratory medicine [online]. 2010, roč. 4, č. 6, s. 735–745. ISSN 1747-6356. Dostupné z: doi:10.1586/ers.10.76 62. ANKER, S D, M JOHN, P U PEDERSEN, C RAGUSO, M CICOIRA, E DARDAI, A LAVIANO, P PONIKOWSKI, A M W J SCHOLS, DGEM (GERMAN SOCIETY FOR NUTRITIONAL MEDICINE), H F BECKER, M BÖHM, F M BRUNKHORST, C VOGELMEIER a ESPEN (EUROPEAN SOCIETY FOR PARENTERAL AND ENTERAL NUTRITION). ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Cardiology and pulmonology. Clinical nutrition (Edinburgh, Scotland) [online]. 2006, roč. 25, č. 2, s. 311–318. ISSN 0261-5614. Dostupné z: doi:10.1016/j.clnu.2006.01.017 63. Fresubin® original DRINK - Fresenius Kabi [online]. [vid. 3. květen 2014]. Dostupné z: http://www.fresenius-kabi.com/6280.htm 64. FRESUBIN ORIGINAL S VANILKOVOU PŘÍCHUTÍ, POR SOL 1X200ML, Státní ústav pro kontrolu léčiv [online]. [vid. 3. květen 2014]. Dostupné z: http://www.sukl.cz/modules/medication/detail.php?code=0033066&tab=texts

62

9 Seznam tabulek: Tab. č. 1

Škála Medical Research Council-mMRC dyspnea scale

16

Tab. č. 2

Klasifikace tíže omezení proudění vzduchu

22

Tab. č. 3

BODE index

26

Tab. č. 4

BMI

35

Tab. č. 5

Obvod paže

36

Tab. č. 6

Záznam stravy z neděle 23. 2. 2014, pan B. N.

43

Tab. č. 7

Záznam stravy z úterý 25. 2. 2014, pan B. N

43

Tab. č. 8

Záznam stravy ze středy 26. 2. 2014, pan B. N.

44

Tab. č. 9

Záznam stravy z neděle 23. 2. 2014, pan M. V

47

Tab. č. 10

Záznam stravy z úterý 25. 2. 2014, pan M. V.

47

Tab. č. 11

Záznam stravy ze středy 26. 2. 2014, pan M. V.

47

Tab. č. 12

Záznam stravy z úterý 8. 4. 2014, pan P. D.

50

Tab. č. 13

Záznam stravy ze středy 9. 4. 2014, pan P. D.

51

Tab. č. 14

Záznam stravy ze soboty 12. 4. 2014, pan P. D.

51

Tab. č. 15

Složení Fresubin original drink

63

63

10 Přílohy: Příloha č. 1: Tab. č 15: Složení Fresubin original drink

Fresubin original drink (200 ml)

Hustota

Energie

1 kcal/ml

200 kcal (840 kJ)

Bílkoviny (15 %)

Sacharidy (55 %)

Tuky (30 %) Vláknina

7,6 g

27,6 g

6,8 g

0g

Minerální látky a stopové prvky (ve 100 ml): Na 75mg, K 125mg, Cl 85mg, Ca 60mg, Mg 20mg, P 47mg, Fe 2mg, Zn 1,5mg, Cu 300µg, Mn 0,4mg, I 30µg, F 0,2mg, Cr 10µg, Mo 15µg, Se 10µg. Vitaminy a ostatní látky (ve 100 ml):vit. A 120µg, betakaroten 300µg, vit. D3 2µg, vit. E 3mg, vit. K1 16,7µg, vit. B1 0,23mg, vit. B2 0,32mg, niacin 3mg, vit. B6 0,33mg, vit. B12 0,6µg, kys. pantothenová 1,2mg, biotin 7,5µg, kys. listová 50µg, vit. C 15mg, cholin 20mg (63, 64).

64