Zaans Medisch Centrum POLIKLINIEK KINDERPSYCHIATRIE
K.A.Keizer, kinderpsychiater
VRAGENLIJST ONTWIKKELINGSGESCHIEDENIS Naam kind: Geboortedatum: Datum invullen: Ingevuld door: moeder / vader / E-mailadres ouders:
Instructie1 We zullen tijdens de consulten uw antwoorden samen doornemen; u kunt dus altijd verdere aanvullingen of toelichtingen geven. Wilt U zoveel mogelijk antwoorden als "ja", "nee", "redelijk", "normaal", “geen bijzonderheden” vermijden ? Ik heb er het meeste aan als U toelichting op Uw antwoord geeft met voorbeelden van gebeurtenissen of gedragingen van uw kind. Als U de antwoorden intypt, kunt U mij helpen door deze schuin, onderstreept of vetgedrukt te vermelden. Invullen met pen is geen bezwaar. U kunt daarna de vragenlijst terugzenden via e-mail of per post, of, als U dat liever doet, gewoon meenemen naar de polikliniek. Als U de vragenlijst op de computer heeft ingevuld, wilt U die mij dan ook per e-mail (
[email protected]) toezenden? Dan kan ik Uw antwoorden gemakkelijker verwerken. Maakt U voor Uzelf een fotokopie?
Omschrijving problematiek Graag een beschrijving van de reden om uw kind aan te melden.
Sinds wanneer bestaat deze problematiek?
Wat is de aanleiding om nu aan te melden als de problemen al langer bestaan ?
Heeft u een idee wat de oorzaak is van de klacht?
Heeft uw kind ook last van de klacht?
1
VERSIE: 23 mei 2011 1
Wat hebt u zelf gedaan aan de klacht ? Met welk resultaat? Is er eerder hulpverlening geweest en hoe kijkt u daarop terug? In welke vorm en met welk resutaat? Is er op dit moment nog contact met een hulpverleningsinstantie?
Gezondheid: Hoe is het met de gezondheid van uw kind? Is hij/zij in de laatste 12 maanden door een arts gezien? Waarvoor? Is uw kind ooit geopereerd / opgenomen geweest in een ziekenhuis? Reden opname:
leeftijd kind:
naam ziekenhuis:
hoe lang:
Medicijnen: Welke medicijnen gebruikt uw kind nu ? Waarvoor en in welke dosering ?
Welke medicijnen heeft uw kind ooit gebruikt ? Waarvoor ? Wanneer ? wat was het effect ?
Klachten: Heeft Uw kind ooit een van de volgende klachten (gehad):
hoofdpijnklachten suf geweest bij hoge koorts hersenschudding of ander schedelletsel epilepsie / stuipen / toevallen verwondingen of ongelukken, waarvoor medische behandeling nodig was (of achteraf bezien nodig zou zijn geweest): moeilijkheden met zien (gezichtsscherpte, scheelzien) oor / gehoorsproblemen snel vermoeid astma / bronchitis / hooikoorts / eczeem urineweginfecties gewrichtsklachten of spierzwakte
Gezinssamenstelling Hoe is Uw gezinssamenstelling? Graag ouders en kind(eren) met geboortedata, school en evt. beroep. Gezinslid
geboortedatum
Huidige school of laatst
Beroep 2
afgemaakte opleiding
Zijn er in het verleden ingrijpende gebeurtenissen geweest zoals scheiding overlijden nieuw samengesteld gezin na echtscheiding dood van iemand of van een huisdier mishandeling verhuizing Zo ja, hoe heeft uw kind en u dit verwerkt?
Broer/zus Hoe gaat uw kind met broertje(s)/zusje(s) om, is het jaloers? Als uw kind jongere broertje(s)/zusje(s) heeft, hoe was de reactie bij de geboorte ? Als hij/zij enig kind is, maakt hij/zij daar wel eens opmerkingen over?
Kinderziekten Heeft uw kind kinderziekten doorgemaakt waarbij complicaties optraden ? Welke kinderziekte en welke complicatie ? Heeft uw kind andere ernstige infectieziekten doorgemaakt ? Als baby luieruitslag gehad ? Heeft het sterk op de inentingen/vaccinaties gereageerd ? Kwamen de tanden op tijd door ? Is het wisselen op tijd en normaal verlopen ? Zijn er problemen met het poetsen van het gebit ? Werkt uw kind mee met het tandartsenbezoek?
ZWANGERSCHAP Was de zwangerschap gepland? Hoe reageerde u als ouders toen de zwangerschap bekend werd? Hoe werd de zwangerschap “ontvangen” door 1. grootouders, 2. door reeds aanwezige broertjes en zusjes 3. en /of belangrijke anderen?
Hoe waren de leefomstandigheden, zoals de relatie, de sexuele relatie, de sociale en de financiële mogelijkheden van u rond het tijdstip van zwanger worden? 3
Waren er bijzondere familieomstandigheden rond de tijd van het zwanger worden? Heeft de moeder miskramen doorgemaakt ? Als u (moeder) werkte, wanneer bent U daarmee gestopt? Had de moeder een sterke voorkeur voor bepaald eten tijdens de zwangerschap, of een sterke afkeer van bepaald eten? Werd ze ziek van bepaald eten? Welke? Verliep de zwangerschap ongestoord ? Indien gestoord, dan graag bijzonderheden vermelden:
Heeft u (moeder) vlak vóór of tijdens de zwangerschap medicijnen gebruikt of bent U gevaccineerd (ingeënt) rond die tijd? Welke of waarvoor ? Vraag voor de vader: heeft U vlak voor het zwanger worden van Uw vrouw medicijnen gebruikt of bent U toen ingeënt? Rookte u (moeder) tijdens de zwangerschap, zo ja, hoeveel sigaretten? Zo ja, was het roken minder of evenveel als U vóór de zwangerschap deed? Gebruikte u (moeder) alcohol of koffie of verdovende middelen (bijvoorbeeld narcose) tijdens de zwangerschap? Zo ja, hoeveel en hoe vaak.
BEVALLING Vond de bevalling plaats omstreeks de uitgerekende datum (dat wil zeggen tussen 3 weken ervoor en 2 weken erna)? Indien nee, hoeveel weken te vroeg of te laat. Vond de bevalling thuis plaats? Wie waren erbij aanwezig? Waren er bijzonderheden rond de bevalling? Was het een spontane bevalling? Indien nee, graag toelichting. Hebben er ingrepen plaatsgevonden? (chemische inleiding, vacuüm, tang, keizerssnede)? Zo ja, wat was de reden van deze ingreep? Tijdstip van de geboorte: Uw kind woog bij de geboorte: ± ................................. gram. Hoe was de toestand van uw kind na de geboorte ? 4
Heeft uw kind zuurstof gehad of is het in de couveuse geweest ? Waren er direct na de geboorte bijzondere lichamelijke kenmerken zichtbaar of heeft er later ooit onderzoek plaatsgevonden in verband met aangeboren afwijkingen? Zo ja, wat was (mogelijk) afwijkend: Mochten moeder en kind na de geboorte direkt naar huis? Is uw kind vernoemd of heeft de naam van uw kind speciale betekenis?
Vroegkinderlijke ontwikkeling en contact in het eerste jaar Hoe heeft u het contact met uw baby ervaren? Welk temperament had uw kind als baby: rusteloos, prikkelbaar, huilerig, vrolijk etc.? Heeft u borstvoeding gegeven? Zo ja, hoelang? Was er oogcontact? Wanneer ontwikkelde uw kind een regelmatig dag/nacht ritme? Heeft uw kind veel gehuild? Zo ja, heeft u manieren gevonden hoe ermee om te gaan? Hoe reageerde uw baby op troosten en knuffelen? Hoe was de zorg voor uw kind tussen u als ouders verdeeld? Wanneer bent u (M en/of P) weer gaan werken? Heeft uw kind een eenkennigheidsperiode doorgemaakt? Heeft U van Uw kind kunnen genieten het eerste jaar? Is uw kind naar een crèche gegaan of was er een vaste oppas? Zo ja, vanaf welke maand en hoe reageerde uw kind en uzelf hierop? Indien borstvoeding, hoe verliep de overgang op flesvoeding en het wennen aan nieuwe smaken? Heeft uw kind veel gespuugd? Hoelang? Zo ja, wat deed u daaraan? Hielp het?
Huidig eten Hoe is de sfeer aan tafel tijdens het avondeten? Staat de televisie aan bij het eten?
5
Wordt er door iedereen gezellig meegegeten en meegepraat?
Wat eet Uw kind héél graag ? (bijvoorbeeld melk, kaas, eieren, groenten, fruit, vis, vlees, vet, zoetigheden, snoep, hartig, zuur, bitter, koffie, sterke smaken, kauwgum) Aan welk eten heeft het een gróte hekel? Is Uw kind dorstig? Moet U hem/haar aanzetten tot drinken? Drinkt het veel melk of veel cola? Zijn er allergische reacties op bepaalde soorten eten? Kan uw kind er tegen om iets later dan gebruikelijk te eten, of incidenteel een maaltijd over te slaan?
Slapen Zijn er ooit problemen geweest met het slapen? Zo ja, welke en op welke leeftijd. Wanneer sliep uw kind door? Hoe verloopt het inslapen, slaapt uw kind goed door, wordt het fit en uitgeslapen wakker? Moet u uw kind wekken of gebruikt het een wekker?
In welke houding slaapt Uw kind? Is er slaapwandelen, lachen/huilen/praten in de slaap ? Veel bewegen in bed, tandenknarsen in de slaap, hoofdbonken of -rollen? Zijn er terugkerende nachtmerries of angstdromen?
Angsten Heeft uw kind in het verleden angsten gehad? Zo ja, welke?
Heeft uw kind nu angsten ? Zo ja, onderstrepen indien van toepassing: is er sprake van vrees voor alleen zijn, voor afscheid nemen, voor donker, voor dieven, voor de lift, voor de WC, voor een gesloten toiletdeur, voor water, voor haren wassen of haren knippen of nagels knippen, voor de dokter of de tandarts, voor speeltuintoestellen, voor apparaten in de kermis, voor dieren, voor de kinderboerderij, voor de dierentuin, is er hoogtevrees? Overige angsten:
MOTORISCHE ONTWIKKELING: 6
Wanneer is Uw kind gaan: • kruipen: maanden • loslopen: maanden • fietsen zonder zijwieltjes: jaar • eerste zwemdiploma: jaar • tweede zwemdiploma: jaar • Is het leren zwemmen vlot verlopen, en zo nee, hoe ging het? Hoe is de grove motoriek (lopen, klimmen, fietsen)? Hoe is de fijne motoriek (tekenen, schrijven)? Is de motoriek soepel? Is uw kind handig of heeft het vaak ongelukjes?
Verstandelijke ontwikkeling en taal Hoe verliep de taalontwikkeling (leren praten, begrijpen)? eerste woordjes bij…………….maanden twee-woord-zinnetjes…………jaar Bepaalde problemen in de spraakontwikkeling (aankruisen): • stotteren • slissen • logopedie gehad voor….
Zindelijkheid Op welke leeftijd was uw kind overdag zindelijk? En 's nachts: Is uw kind in een bepaalde periode met zindelijkheid teruggevallen ?
Peuterperiode Heeft uw kind een koppigheidsfase doorgemaakt? Wat is u opgevallen in de peuterleeftijd (1-4 jaar) van uw kind? Hoe heeft u deze periode ervaren?
Peuterspeelzaal Is uw kind naar een peuterspeelzaal of crèche of kinderdagverblijf geweest ? Zo ja, vanaf welke leeftijd, hoeveel tijd in maanden/jaren en hoeveel dagdelen per week ? Hoe verliep het afscheid nemen ? Indien het afscheid nemen moeite kostte, hoelang duurde dit en wat kon U er aan doen? Zijn er door de leidster andere bijzonderheden gesignaleerd? Graag toelichten. Hoe ervoer/ervaart uw kind het naar de peuterspeelzaal/crèche/kinderdagverblijf gaan? 7
Kleuterperiode Wat is u opgevallen in de kleuterleeftijd (4 - 6 jaar) van uw kind? Hoe heeft u deze periode ervaren?
Kleutergroepen Zijn er in de kleutergroepen (groepen 1 en 2 van de basisschool) bijzonderheden door u en/of de kleuterleidster gesignaleerd wat betreft de verstandelijke ontwikkeling, de leerhouding en het contact met leeftijdsgenoten en de leerkracht? Hoe verliep het afscheid nemen ? Indien het afscheid nemen moeite kostte, hoelang duurde dit en wat kon U er aan doen? Hoe ervoer/ervaart uw kind het naar school gaan?
Basisschool vanaf groep 3 Zijn er in de onder/midden/bovenbouw (vanaf groep 3) bijzonderheden door u en/of de leerkracht gesignaleerd wat betreft de verstandelijke ontwikkeling, de leerhouding en het contact met leeftijdsgenoten en de leerkracht? Hoe ervoer/ervaart uw kind het naar school gaan?
Vervolgonderwijs Zijn er bijzonderheden door u en/of de leerkracht gesignaleerd wat betreft de verstandelijke ontwikkeling, de leerhouding en het contact met leeftijdsgenoten en de leerkracht? Hoe ervoer/ervaart uw kind het naar school gaan?
Sexuele ontwikkeling Is Uw kind seksueel voorgelicht op de manier die bij zijn/haar leeftijd passend is, door u of door school ? Zo nee, wacht u daar misschien mee tot uw kind er zelf vragen over stelt ? Maakt het wel eens opmerkingen over het verschil tussen jongens en meisjes? Kent het de woorden voor de verschillende lichaamsopeningen die u ook gebruikt? Zijn u bijzonderheden opgevallen?
Gedrag Hieronder volgen een aantal vragen over mogelijk gedrag of bijzonderheden. Indien van toepassing op uw kind graag toelichten. Stemmingswisselingen (hierbij wordt niet bedoeld of Uw kind vaak boos wordt, maar of er snelle wisselingen bestaan tussen blijdschap en verdriet/huilen, dus Jantje lacht Jantje huilt in extreme mate)
8
Verlegenheid Hoe reageert uw kind op onrechtvaardigheden Overgevoelig voor het lijden van anderen, als anderen of ouders iets is overkomen, bij het zien van bepaalde films, dierenleed Betekenis van speelgoed en bezit, zuinig met geld, vrijgevig en gemakkelijk delen Omgang met dieren Kan het beslissingen nemen, keuzes maken? Accepteert het troost bij verdriet of pijn? Houdt het van muziek, van dansen of zingen? Is er vaak woede, komt het zelfstandig uit conflicten? Is het precies, nauwgezet ? Heeft uw kind faalangst? Heeft uw kind het idee niet te voldoen aan eisen die het zichzelf stelt, of neemt het de verwachtingen/eisen van anderen heel serieus ? Concurrentie, competitie Concentratie, geheugen (Indien van toepassing) Heeft u kind wel eens met de politie te maken gehad, zo ja waarvoor en wanneer? (Indien van toepassing) Heeft het een HALT straf gehad, zo ja, welke?
Is er opwinding van te voren bij spannende gebeurtenissen, verjaardagen, feesten, schoolreisje; en daarvan bijvoorbeeld niet kunnen slapen ?
Hoe gaat uw kind om met nieuwe, onbekende situaties?
Overgevoeligheden, reactie op uitwendige omstandigheden: Wat is zijn lievelingskleur? Houdt het van de natuur, planten, bomen of bloemen ? Voelt uw kind zich snel bekeken via de blikken van anderen? Is uw kind overgevoeligheid voor kritiek, terechtwijzing of standjes ?
9
Is het overgevoelig voor bepaalde geluiden, voor bewegingen (speeltuin, kermis, schip, vliegtuig, autorijden), voor lichtstralen, voor aangeraakt worden, voor pijn of voor geuren ? Is er een bepaalde tijd van de dag dat uw kind moe is of geen energie meer heeft? Zo ja, op welk uur ? Is uw kind gauw warm of heeft het snel last van de kou? Transpireert het snel, ’s nachts of overdag; en zo ja, op welke plaatsen? Reageert Uw kind lichamelijk of geestelijk merkbaar op weersomstandigheden (onderstrepen indien van toepassing): koud weer, warm weer, vocht, droog weer, weersomslagen, mist, onweer, storm, seizoenswisselingen ? Knapt het op aan zee, in de bossen, of in de bergen of gaat het dan juist slechter ? Kan het goed tegen de zonnewarmte of de zonnestraling? Verdraagt het alle soorten kleding goed, wol - kunststof - katoen ? Verdraagt het kraagjes, ceinturen, de druk van kleding op het lichaam? Heeft uw kind regelmatig bloedneuzen, onverklaarbare of grote blauwe plekken? Genezen wondjes vlot?
Sociale contacten Hoe is zijn/haar omgang met volwassen personen (onderwijzers, familieleden, ouders, grootouders, oppas) ?
Hoe is zijn/haar omgang met onbekende volwassenen?
Hoe verloopt het contact met leeftijdgenoten?
Kan U kind echt rekening houden met anderen ? – graag toelichten
Speelt het graag alleen of bij voorkeur samen? Gaat Uw kind wel eens uit logeren, op schoolkamp? Heeft het heimwee? Zij er naast U belangrijke andere volwassenen voor uw kind? Van welke spelletjes, activiteiten, hobby’s houdt uw kind in de vrije tijd? (Geef svp bij spelletjes niet alleen pc-games, gameboy, televisie aan) Hoe reageert Uw kind op verliezen/winnen ?
10
Zit het op een club? Zo ja, hoe verlopen clubactiviteiten ?
Beeldschermen: Wat beeldschermbezigheden betreft, houdt Uw kind van tv kijken of computerspelletjes, nintendo, gameboy etc.? Zo ja, hoeveel uren besteedt het eraan per dag? Gebruikt U het als beloning voor goed gedrag (indien van toepassing)? Weet U waar Uw kind naar kijkt? Staat er een TV op zijn/haar kamer? Zo ja, zorgt dit wel eens voor problemen? Kijkt U bijvoorbeeld mee naar tv-programma's met Uw kind, zodat U er met hem/jaar later over kunt praten? Heeft U het idee dat het gedrag van Uw kind wordt beïnvloed door bovenstaande beeldschermbezigheden?
Taken Zijn er dagelijks terugkerende taakjes die Uw kind moet verrichten (opruimen, meehelpen, boodschappen), zo ja, - welke taakjes? - hoe verlopen die? - Heeft het al enig gevoel van verantwoordelijkheid passend bij zijn/haar leeftijd ? Is Uw kind voor de leeftijd gemiddeld zelfstandig, indien niet, waarmee moet U helpen ?
Zakgeld Krijgt uw kind zakgeld? Zo ja, geeft u het per week of per maand? Is een deel daarvan bedoeld om te sparen en een deel om uit te geven? Verdient uw kind zelf geld? Is er sprake van kleedgeld? Is er sprake van geld voor cadeautjes? Geeft u het tussentijds ook geld voor andere kleine uitgaven?
11
Familie: Komen bij U als ouders, bij gezinsleden of in de verdere familie de volgende problemen voor (aankruisen), en daarachter graag bij welk familielid.
problematiek op de kinderleeftijd die lijkt op die van Uw kind leerproblemen, deelname aan het onderwijs dyslexie / Ieesblindheid gedragsproblemen in de kindertijd tics in de kindertijd somberheid, depressiviteit overspannenheid, overwerktheid, burn-out psychiatrische klachten opname in een psychiatrische ziekenhuis aangeboren afwijkingen, erfelijke ziekten in de familie ontwikkelingsstoornissen, verstandelijke handicap contact met de Raad voor de kinderbescherming epilepsie schildklieraandoeningen astma / bronchitis / hooikoorts / eczeem / voedingsintolerantie gebruik van alcohol, middelenmisbruik geslachtsziekte kanker hart- of bloedvaten suikerziekte tbc hyperventilatie-aanvallen
Hoe zou u uw opvoedingsstijl omschrijven? Bent u het als ouders met elkaar eens over de opvoedingsstijl?
Zijn er periodes geweest waarin u de opvoeding zwaarder vond? Zo ja, graag toelichten
Zijn er periodes geweest waarvan u achteraf vindt dat u het anders gedaan had willen hebben?
Hoe is het contact met de grootouders en eventueel overige familie? Zijn deze tot steun bij de opvoeding?
Overige opmerkingen
12
