VRAGENLIJST FIT & GEZOND

VRAGENLIJST FIT & GEZOND Graag willen wij u vragen om de volgende vragenlijst zorgvuldig en gewetensvol in te vullen. Gelieve deze ingevulde vragenlijst terug te bezorgen aan de consultatie “Fit & Gezond” vóór u op afspraak komt. Dit kan via mail of per post ter attentie van de consultatie Fit & Gezond. Bij problemen of vragen met betrekking tot het invullen van deze vragenlijst, kan u steeds telefonisch met ons contact opnemen.

Naam : ___________________________________________________________________ Geboortedatum : __________________________________________________________

1.

Vragenlijst gewichtsevolutie

1.1

Is er overgewicht in de familie? ja nee

niet gekend

Wat was uw geboortegewicht? < 2750 g 2750 g – 4060 g

> 4060 g

Bent u te vroeg geboren ? ja nee

niet gekend

1.2

1.3

1.4

1.5

1.6

1.7

niet gekend

Hoe was uw gewicht als peuter / kleuter ? ondergewicht middelmaat overgewicht

niet gekend

Hoe was uw gewicht in de lagere school ? ondergewicht middelmaat overgewicht

niet gekend

Hoe was uw gewicht in het secundair onderwijs ? ondergewicht middelmaat overgewicht

niet gekend

Bent u bijgekomen tijdens de puberteit ? ja nee niet gekend

Algemeen Ziekenhuis Jan Portaels vzw Gendarmeriestraat 65 | B-1800 Vilvoorde | T 02 254 64 00 | F 02 257 50 50 [email protected] | www.azjanportaels.be vereniging zonder winstoogmerk | RPR Vilvoorde 0267 386 438

1/13

Vragen 1.8-tot-1.11 zijn enkel voor vrouwen bestemd 1.8

Bent u na het starten met de anticonceptiepil bijgekomen ? ja nee niet van toepassing

1.9

Bent u reeds zwanger geweest ? ja nee (ga door naar vraag 1.12) Zo ja, hoe vaak was u zwanger ? … maal

1.10

Bent u na uw zwangerschappen bijgekomen ? ja nee Zo ja, hoeveel kg bent u bijgekomen ? …. Kg

1.11

Hebt u nog overgewicht ? ja nee Zo ja, preciseer het tijdstip en de omstandigheden : Ik heb overgewicht sinds ………….. , vooral door ………………………………………………………….

1.12

Schets hieronder hoe uw gewicht door de jaren heen geëvolueerd is :

Fit en Gezond T 02 257 5501 [email protected]

2/13

2.

Vragenlijst gewichtsbeheersing

2.1

Wat is uw lengte en gewicht ? 1m … en … kg

2.2

Wenst u advies van een diëtiste ? ja nee

2.3

Probeert u op dit ogenblik : af te slanken uw gewicht stabiel te houden bij te komen (= einde vragenlijst)

2.4

Waarom wil u afslanken ? last van rug / knie voel me niet meer goed / futloos geraak niet meer in mijn kledij voor mijn gezondheid omdat ik er mooier wil uitzien / de mode wil volgen andere

2.5

Wat doet u om af te slanken / om uw gewicht te beheersen ? ik beweeg meer ik sla maaltijden over ik let op wat ik eet ik tel calorieën ik volg Weight Watchers of een andere dieetmethode ik gebruik medicatie, nl. Xenical Alli andere ik volg een proteïnedieet van het merk : …………………….. ik eet maaltijdvervangers van het merk : ……………………….. ik gebruik dieetproducten, zijnde : ………………………… andere : …………………………………

2.6

Wie heeft u aangeraden iets aan uw gewicht te doen ? mijn huisarts de arbeidsgeneesheer andere een specialist, zijnde …………………… een diëtist(e) een vriend(in), iemand van de familie mijn partner niemand, ik heb het zelf beslist

2.7

Wie heeft u al geraadpleegd voor info over gewichtsbeheersing ? mijn huisarts de arbeidsgeneesheer een diëtist(e) een vriend(in), iemand van de familie mijn partner andere : ……………………


3/13

2.8

Waarmee hebt u het moeilijkst bij uw gewichtsbeheersing ? ik heb snel honger ik eet te graag zoet ik heb moeite om porties te minderen ik heb geen tijd om gezond te eten ik heb geen tijd om te bewegen ………………………………………….

2.9

Hebt u ooit een maagballon gehad of heeft u er een ? ja van ………………. Tot …………………………………(ga door naar vraag 2.13 en 2.14) nee

2.10

Hebt u ooit een maagring gehad of heeft u er een ? ja, sinds ………………… Welk type ? ………………….(ga door naar vraag 2.13 en 2.14) nee

2.11

Hebt u een maagoperatie (gastric bypass / gastroplastie) ondergaan ? ja, sinds ………………… Welk type ? …………………..(ga door naar vraag 2.13 en 2.14) nee

2.12

Overweegt u een maagballon, maagring of maagingreep ? ja nee (ga door naar vraag 3))

2.13

Moet u, sinds de ingreep, soms braken ? Zo ja, na het eten van welke voedingsmiddelen ? ja, na het eten van ………………………………………. nee

2.14

Zijn er bij onderstaande voedingsmiddelen, voedingsmiddelen bij die u niet of amper verdraagt sinds de ingreep ? nee, ik eet alles vlees, vooral ………………………… vette voeding, vooral …………………….. melkproducten, vooral ……………………… groenten en/of fruit, vooral ………………………. andere, …………………………………………


4/13

3.

Vragenlijst fysieke activiteit

3.1

Bestaat uw werk uit lichte, matige of zware fysieke activiteit ? lichte matige zware

3.2

Gedurende een normale week, hoeveel uur per dag kijkt u gemiddeld TV / video of zit u achter uw computer (internet, spelletjes, … ) ? …………… per dag

3.3

Gedurende een normaal weekend (zaterdag & zondag), hoeveel uur per dag kijkt u gemiddeld TV / video of zit u achter uw computer (internet, spelletjes, … ) ? ……………. per dag

3.4

Hoeveel keer per week doet u aan duurtraining, dit is fysieke activiteit van minimum 20 minuten, waarbij u transpireert en waarbij uw ademhaling sneller wordt ? …………….. keer per week

3.5

Hoeveel uur per week doet u aan sport ? Welke sporten ? ……………… keer per week, zijnde : ……………………………………………………………………………

3.6

Indien u geen sport beoefent, wat is dan voor u de voornaamste reden om niet te sporten ? ………………………………………………………………………………………………………………………………

3.7

Hebt u klachten bij inspanning ? ja nee Zo ja, welke ? ………………………………………………………………………………………………………..

3.8

Indien u niet aan sport doet, bent u bereid uw lichaamsbeweging op te drijven ? ja nee

3.9

Wenst u een bewegingsprogramma te volgen? ja nee (ga door naar vraag 4)

3.10

Wenst u een individueel of groepsbewegingsprogramma te volgen? individueel groep


5/13

4.

Vragenlijst roken, alcohol, drugs en medicatie

4.1

Rookt u ? ja

nee (ga door naar vraag 4.2)

Vragen 4.1.1 tot 4.1.6 zijn enkel bestemd voor rokers 4.1.1

4.2

Hoelang na het ontwaken rookt u uw eerste sigaret ? < 5 min 6 – 30 min 31 – 60 min

> 60 min

4.1.2

Vindt u het moeilijk om niet te roken op plaatsen waar dit verboden is (openbaar gebouw, restaurant, werk, bus, … ) ? ja nee

4.1.3

Welke sigaret kan u het moeilijkst missen ? de eerste eender welke sigaret

4.1.4

Hoeveel sigaretten rookt u per dag ? > 30 21 tot 30

11 tot 20

< 10

4.1.5

Rookt u meer het eerste uur na het ontwaken dan de rest van de dag ? ja nee

4.1.6

Rookt u nog als u zo ziek bent dat u overdag in bed moet blijven ? ja nee

Drinkt u wel eens alcohol ? ja Zo ja, hoeveel ? ……………. Glazen / dag Ga naar de volgende CAGE

nee (ga door naar vraag 4.3)

CAGE: 4.2.1 Hebt u al ooit overwogen om met drinken te minderen ? ja nee 4.2.2

Ergert u zich aan opmerkingen van anderen over uw drinkgedrag ? ja nee

4.2.3

Voelde u zich ooit schuldig over uw drinkgedrag ? ja nee

4.2.4

Hebt u vaak alcoholische consumpties nodig om ’s morgens op gang te komen ? ja nee


6/13

4.3

Gebruikt u soms verdovende of stimulerende middelen (drugs) ? ja nee Zo ja, wat en frequentie ? ………………………………………………………………………………….

4.3

Neemt u medicatie (ook homeopahtische middelen) ? ja nee Zo ja, noteer alle medicatie die u inneemt :

Naam Bv. : Ténormin

Dosis 100 mg


Frequentie 1 x / dag

Sinds wanneer ± 1995

7/13

5.

Medische vragenlijst

5.1

Bent u in de laatste 2 jaar meer dan 2 weken werkonbekwaam geweest ? ja nee Zo ja, vermeld de reden : …………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………….

5.2

Bent u zwanger ? ja nee Zo ja, vermeld de duur van de zwangerschap : ……… weken

5.3

Lijdt of leed u aan een of meerdere gynaecologische aandoeningen of aandoeningen van de borsten, … ? ja nee Zo ja, vermeld de aard van de ziekte met tijdstip en behandeling : …………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………….

5.4

Lijdt of leed u aan een of meerdere ziekten van het zenuwstelsel, zoals stuiptrekkingen, verlammingen, flauw vallen, gezichtsstoornissen, gevoelsstoornissen, … ? ja nee Zo ja, vermeld de aard van de ziekte met tijdstip en behandeling : …………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………….

5.5

Had u ooit een ongeval met of zonder hersenschudding, andere problemen, … ? ja nee Zo ja, vermeld de aard van de ziekte met tijdstip en behandeling : …………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………….

5.6

Lijdt of leed u aan een of meerdere ziekten van het ademhalingsstelsel, zoals tuberculose, longontsteking, bronchitis, astma, … ? ja nee Zo ja, vermeld de aard van de ziekte met tijdstip en behandeling : …………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………….

5.7

Lijdt of leed u aan een of meerdere allergieën ? ja nee Zo ja, vermeld de aard van de allergie met tijdstip en behandeling : …………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………….


8/13

5.8

Lijdt of leed u aan een of meerdere ziekten van het spijsverteringsstelsel, zoals slokdarm-, maag- of darmzweer, maag- of darmbloeding, diarree, constipatie, aandoeningen van lever, galblaas (stenen) of pancreas, geelzucht (hepatitis), … ? ja nee Zo ja, vermeld de aard van de ziekte met tijdstip en behandeling : …………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………….

5.9

Hebt of had u soms bloed in uw stoelgang ? ja nee Zo ja, vermeld het tijdstip en de kleur (rood of zwart) : …………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………….

5.10

Lijdt of leed u aan een of meerdere ziekten van de bloedsomloop, zoals hartziekten, pijn in de borst, infarct, bloeddrukstoornissen, arteriosclerose, aderontsteking, oedeem, spataders, … ? ja nee Zo ja, vermeld de aard van de ziekte met tijdstip en behandeling : …………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………….

5.11

Bestaat er een famiale geschiedenis van hartinfarct, plotse hartstilstand, verhoogde cholesterolwaarden, … ? ja nee Zo ja, vermeld de aandoening en de verwantschap : …………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………….

5.12

Lijdt of leed u aan een of meerdere zieten van de urinewegen en de geslachtsorganen, zoals moeilijkheden of pijn bij het plassen, prostaatontsteking, bloed in de urine, nierstenen, … ? ja nee Zo ja, vermeld de aard van de ziekte met tijdstip en behandeling : …………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………….

5.13

Lijdt of leed u aan een of meerdere ziekten van de ogen, oren, neus, strottenhoofd, mond, … ? ja nee Zo ja, vermeld de aard van de ziekte met tijdstip en behandeling : …………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………….


9/13

5.14

Lijdt of leed u aan een of meerdere huidziekten, zoals eczeem, allergie, herpes, psoriasis, … ? ja nee Zo ja, vermeld de aard van de ziekte met tijdstip en behandeling : …………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………….

5.15

Lijdt of leed u aan een of meerdere stofwisselingsziekten, zoals diabetes, obesitas, aandoeningen van de schildklier, bijnierproblemen, … ? ja nee Zo ja, vermeld de aard van de ziekte met tijdstip en behandeling : …………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………….

5.16

Lijdt of leed u aan een of meerdere aandoeningen van de lymfeklieren, de milt, zoals de ziekte van hodgkin en/of onderging u een splenectomie, … ? ja nee Zo ja, vermeld de aard van de ziekte met tijdstip en behandeling : …………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………….

5.17

Lijdt of leed u aan een bloedziekte, zoals anemie, leukemie, … ? ja nee Zo ja, vermeld de aard van de ziekte met tijdstip en behandeling : …………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………….

5.18

Lijdt of leed u aan een of meerdere beender- of gewrichtsziekten, zoals reuma, pijnlijke of gezwollen gewrichten, discushernia, rugklachten, ischias, artrose, osteoporose of botontkalking, jicht, … ? ja nee Zo ja, vermeld de aard van de ziekte met tijdstip en behandeling : …………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………….

5.19

Lijdt of leed u aan een of meerdere psychiatrische aandoeningen of psychische problemen, zoals depressie, stress, angst, zelfmoordpoging, … ? ja nee Zo ja, vermeld de aard van de ziekte met tijdstip en behandeling : …………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………….

5.20

Lijdt of leed u aan andere aandoeningen of kwalen die nog niet vermeld werden? ja nee Zo ja, vermeld de aard van de ziekte met tijdstip en behandeling : …………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………….


10/13

5.21

Hebt u operaties ondergaan ? ja nee (ga door naar vraag 5.23) Zo ja, preciseer in onderstaande tabel

5.22

Onderging u ooit een kijkoperatie ? ja nee Zo ja, preciseer in onderstaande tabel Operatie Bv. meniscusoperatie R

Tijdstip ± 1995

5.23

Hebt u ooit ernstige breuken en/of verwondingen opgelopen ? ja nee Zo ja, vermeld de soort breuken en verwondingen, het tijdstip en behandeling : …………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………….

5.24

Bent u positief getest voor hepatitis A of B of HIV ? ja nee Zo ja, preciseer : …………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………….


11/13

6.

Psychologische vragenlijst

6.1

Hebt u op dit moment schuldgevoelens na voedselinname ? ja nee Zo ja wat doet u dan ? braken laxeermiddelen innemen diuretica (vochtafdrijvers) innemen lavementen zetten vasten zeer intensieve fysieke inspanningen leveren andere

6.2

Hebt u dit gedrag vroeger al eens vertoond ? ja nee

6.3

Gebeurt het dat u ’s nachts opstaat om te eten ? nooit soms altijd

6.4

Eet u aan tafel ? nooit

soms

altijd

6.5

Bent u vaak met iets bezig als u eet ? (werken, TV kijken, lezen, …) ja nee

6.6

Hebt u soms zoete of zoute eetbuien ? ja nee

6.7

Hebt u de neiging om meer te eten als er iets tegenvalt, bij een emotionele gebeurtenis (geluk, razernij, triest zijn, … ) of bij druk (stress) ? ja nee

6.8

Hebt u soms een schuldgevoel na gegeten te hebben ? ja nee

6.9

Bent u meer triest en meer moe als het buiten minder licht is, zoals in de maanden oktober, november ? ja nee (ga door naar vraag 6.11)

6.10

Eet u dan ook meer ? ja nee

6.11

Hebt u het gevoel dat u de controle over uw voeding verliest ? ja nee


12/13

6.12

Duid het juiste antwoord aan met ja of nee : Eten is het enige plezier waar ik zeker van ben. Eten vermindert de innerlijke druk Eten lokt bij mij altijd een conflict uit

ja ja ja

nee nee nee

6.13

Besteedt u tussen de maaltijden veel van uw tijd aan het denken aan voedsel, eten of calorieën ? ja nee

6.14

Bent u het slachtoffer geweest van een traumatische gebeurtenis (misbruik, onverwacht verlies van een dierbare, agressie, … ) ? ja nee


13/13

VRAGENLIJST FIT & GEZOND

Recommend Documents