Vragen aan Pandora Helpdesk over gebruik antidepressiva bij zwangerschap Door Froukje Bos, beleidsmedewerker, PandoraNieuws december 2006 De afgelopen zeven jaar is het antidepressivagebruik in ons land bijna verdubbeld (Pharmaceutisch Weekblad, mei 2006). Met het grote aantal vrouwen dat antidepressiva gebruikt, nemen vragen en knelpunten over het gebruik bij zwangerschap en borstvoeding aan de Pandora Helpdesk toe. Vrouwen en hun partners willen rond conceptie, zwangerschap en borstvoeding weten of medicijn(en) die de moeder gebruikt (heeft) of gaat gebruiken gevolgen kunnen hebben voor hun (toekomstige) kind. Sommige vrouwen hebben lichte klachten (gehad), andere matige of ernstige. Gevraagd wordt wanneer psychische klachten zo ernstig zijn dat medicijngebruik tijdens zwangerschap aan te raden is en wanneer niet? Welke medicijnen en dosering zijn het beste, welke zijn af te raden? Hoe verhouden medicijnrisico’s zich tot knelpunten en risico’s die kunnen ontstaan door psychische klachten van de (aanstaande) moeder? Welke andere behandelmogelijkheden zijn er? (Aanstaande) ouders ervaren dat informatie moeilijk te vinden is en soms tegenstrijdig. Adviezen van artsen kunnen nogal verschillen, wetenschappelijke kennis lijkt beperkt of niet specifiek te zijn voor zwangeren. Dit levert dilemma’s en onzekerheden op. Opvalt dat (aanstaande)ouders de informatie die zij krijgen extra willen checken en op zoek gaan naar een second opinion. Stichting Pandora heeft dit probleem op beroeps- en beleidsniveau aangekaart en dringt aan op aanvullend (klinisch) onderzoek, (bij)scholing van artsen en actuele voorlichting aan patiënten en familie. In overleg met onze wetenschappelijke adviseurs geef ik hierbij een kort globaal overzicht van bestaande kennis op het gebied van antidepressivagebruik bij zwangerschap en borstvoeding. Gebruikersgetallen Antidepressiva behoren tot de meest voorgeschreven geneesmiddelen in Nederland (19 mei 2006, Pharmaceutisch Weekblad, Jaargang 141 Nr 20). In 2004 hebben vrouwen 71 miljoen keer een receptgeneesmiddel gekregen (de pil niet meegerekend) en mannen 48 miljoen keer. Van dit verschil zijn 10 miljoen verstrekkingen toe te schrijven aan verschillen in leeftijdsopbouw tussen de seksen en 13 miljoen verstrekkingen aan overige factoren. Vrouwen overtreffen mannen voornamelijk in het gebruik van middelen voor het zenuwstelsel, zoals slaapmiddelen (2,4 keer zoveel), kalmeringsmiddelen (2 keer zoveel), antidepressiva (2,1 keer zoveel) en migrainemiddelen (4,5 keer zoveel) Koplopers: Paroxetine behoudt met 1,5 miljoen voorschriften de koppositie binnen de antidepressiva, maar is het afgelopen jaar 122.000 keer minder afgeleverd via de openbare apotheken dan in 2004. Dit geneesmiddel wordt op afstand gevolgd door citalopram (Cipramil®; 684.000 voorschriften) en venlafaxine (Efexor®; 678.000 voorschriften). Het gebruik van de twee laatstgenoemde antidepressiva zit met een voorschriftenstijging van 10% ieder duidelijk in de lift. (1 april 2005, Pharmaceutisch Weekblad, Jaargang 140 Nr 13). Adviseurs Stichting Pandora heeft een netwerk van adviseurs, die vanuit betrokkenheid bij de doelgroep en professionele deskundigheid ondersteuning verlenen bij het beantwoorden van specifieke vragen aan de Pandora Helpdesk. In overleg met deze adviseurs heb ik onderstaande informatie samengesteld. Dit is summiere informatie, die in de literatuur en per persoon genuanceerder bekeken moet worden voor gerichte toepassing. In het komende jaar zullen we hier met meerdere
artikelen in PandoraNieuws op terugkomen en (samen) werken aan nader te realiseren onderzoek en voorlichtingsmateriaal. LET OP: Stichting Pandora adviseert u informatie die u ontleent aan dit artikel eerst met uw arts te overleggen alvorens tot besluiten te komen over eventuele toepassing in uw eigen situatie. Bijsluiters medicatie: Leest u de bijsluiter van uw medicijn, hier staat een indicatie op over al of niet gebruik bij zwangerschap en borstvoeding. Depressie en antidepressiva: indicatie huidige stand van zaken over zwangerschap Voorop staat dat je in de zwangerschap alleen antidepressiva moet nemen als je echt niet zonder kunt. Onze adviseurs zijn van mening dat een psychiater dat moet bepalen en niet een huisarts alleen. Goede begeleiding bij keuze en gebruik is cruciaal. 1. Depressie tijdens de zwangerschap leidt vooral tot lager geboortegewicht, (Later kunnen ook meer gedragsproblemen en een cognitieve en emotionele ontwikkelingsachterstand van het kind ontstaan.). Dit is wat kort door de bocht gezegd, er bestaat meer literatuur over: depressie tijdens de zwangerschap veroorzaakt meer dan alleen lager geboortegewicht en ademhalingsproblemen. De gegevens daarover zijn echter niet eenduidig. 2. Staken van het antidepressivum leidt tot een 5x grotere kans op een depressie tijdens de zwangerschap. Over stoppen met medicijnen tijdens of vlak voor de zwangerschap vindt nadere bezinning en onderzoek plaats: wat kunnen gevolgen voor de vrucht en voor jezelf zijn als je stopt? 3. Van paroxetine is vastgesteld dat het misvormingen van het hart (septumdefecten o.a.) kan veroorzaken, als de moeder het middel in de eerste drie maanden van de zwangerschap slikt. Gebruik wordt (sterk) afgeraden. Bij andere SSRI’s lijkt dit niet vaker dan normaal voor te komen. Deze punten worden hieronder –in etappes-verder toegelicht. 4.Van fluoxetine is het meest bekend en er zijn tot nu toe geen nadelige effecten gebleken bij gebruik tijdens de eerste drie maanden van de zwangerschap. Daarom verdient fluoxetine de voorkeur. Dit punt wordt hieronder –in etappes- verder toegelicht. Meestal slikt de (aanstaande) moeder echter al een antidepressivum. Als dat goed werkt tegen de depressie, moet het nadeel van veranderen van middel -met bijbehorende onzekerheid of fluoxetine wel net zo goed werktworden afgewogen tegen de mogelijk grotere veiligheid. Verder verdwijnt fluoxetine erg langzaam uit het lichaam; dat kan wel een maand of langer duren. Bij andere antidepressiva duurt dat meestal 1 tot hoogstens 2 weken. Dit is een nadeel als het middel gestaakt wordt, bijvoorbeeld in verband met bijwerkingen of borstvoeding. 5. Als een moeder tijdens de zwangerschap een SSRI slikt, neemt het aantal vroeggeboortes en de drinkproblemen van de baby niet af ten opzichte van moeders die depressief zijn en geen antidepressivum slikken (wat je zou verwachten als de depressie beter gaat) en het geboortegewicht is gemiddeld nog lager. Dit geldt ook voor fluoxetine. Verder hebben sommige baby’s ademhalingsproblemen, die met het volgende punt kunnen samenhangen.
6. Als de moeder na de 20e week SSRIs gebruikt, kan ongeveer 1% van de kinderen neonatale pulmonale hypertensie ontwikkelen. Dat is ongeveer 6x vaker dan gewoon. Dat komt doordat de longen aan het eind van de zwangerschap niet helemaal goed ontwikkeld zijn. In enkele gevallen is dit een ernstig syndroom. Dit geldt ook voor fluoxetine. Toelichting punten Dit geldt voor grote groepen vrouwen -en baby’s- met een depressie. Verondersteld wordt dat bij (zeer) ernstige depressies een antidepressivum relatief minder kwaad kan dan een depressie tijdens de zwangerschap en dat bij matige/lichte depressies het omgekeerd ligt. Het probleem is natuurlijk: wat is ernstig? Vandaar "zeer" tussen haakjes. Bij matig/lichte depressies komen natuurlijk psychologische behandelingen zonder antidepressiva in aanmerking. Paroxetine moet in ieder geval vermeden worden. Men moet zich in ieder geval realiseren dat een depressie zelf niet alleen lijden van de moeder is, maar ook direct nadelig voor de ontwikkeling van de foetus kan zijn. Verder moet men zich realiseren dat we tegenwoordig veel weten over de risico's van psychofarmaca tijdens de zwangerschap, maar dat het onmogelijk is om ooit te zeggen: "dit of dat middel is veilig", alleen "van dit of dat middel zijn ook na onderzoek bij heel veel moeders en kinderen niet meer afwijkingen van die en die aard gevonden dan gewoon voorkomen". Tenslotte hebben 3% van de baby’s een afwijking bij de geboorte. Voor verdere toelichting punten zie hieronder. Borstvoeding en gebruik van antidepressiva De meningen over borstvoeding tijdens gebruik van antidepressiva zijn sterk verdeeld. Sommige deskundigen zeggen: niet doen, anderen: het kan nauwelijks kwaad. Bij 1 op de 10 baby’s komt er een behoorlijke hoeveelheid antidepressivum via de moedermelk binnen. Dus bij 9/10 is het eigenlijk geen probleem. In hoeverre het kwaad kan bij die ene baby die wel behoorlijk wat binnen krijgt, is onbekend. Er worden wel eens verschillen tussen antidepressiva onderling aangegeven, Sertraline, bijvoorbeeld wordt bij borstvoeding minder als een probleem gezien door sommige deskundigen, en fluoxetine meer. De verschillen tussen middelen lijken echter klein en daarom van ondergeschikt belang. Het is ook mogelijk in het bloed van de baby te meten of er antidepressivum in terecht komt. Een depressie van de moeder kan natuurlijk ook slecht zijn voor het kind. Dus de afweging wel of niet antidepressiva moet zorgvuldig in overleg tussen patiënt en arts worden afgewogen. Vragen aan de Helpdesk over verschillende soorten medicijnen Mensen zijn vaak op zoek naar concrete feitelijke informatie over medicijnen. Uit de vragen blijkt dat bestaande kennis niet bij iedereen bekend is. • Ik wil graag zwanger worden en borstvoeding geven. Ik gebruik nu lexapro 20 mg en mijn vraag is op welk medicijn ik het beste kan overstappen om zwanger te worden en borstvoeding te gaan geven. Mijn psychiater adviseerde Prozac maar ik zie andere berichten op internet. Is Fevarin een betere optie zoals mijn vriendin dat uitgezocht heeft? Ik kom er niet meer uit. Bij de zwangerschap van mijn zoontje gebruikte ik Prozac maar heb geen borstvoeding gegeven. • Ik slik nu twee jaar Seroxat 1 maal daags 20 mg.(hiervoor fluoxetine, stopte vanwege zwangerschap). Nu wil ik niet weer stoppen met antidepressiva nu ik weer zwanger wil raken. Hoe zit dat met Seroxat???
•
Ik wil graag zwanger worden maar wil eerst weten wat de risico's zijn voor de vrucht en voor mezelf als ik Citolapram door blijf slikken tijdens de zwangerschap
Meer kennis over antidepressiva door ervaringen en onderzoek in de praktijk Veel vrouwen vragen welk middel het veiligst is. Artsen adviseren hen daarin, maar het kost tijd om de werking van (nieuwe) medicijnen ‘volledig’ te kunnen overzien. Professor dr. Lolkje de Jong-van den Berg, apotheker/epidemioloog, hoogleraar epidemiologie aan de Rijksuniversiteit Groningen, geeft aan ‘dat hierbij het probleem is dat we dat pas weten als het middel door veel vrouwen geslikt is tijdens zwangerschap. Zoals dat nu het geval is met paroxetine (van de zwangeren die een SSRI slikken is 60% paroxetine) en in veel andere landen zal dat ook zo zijn. Dat is ook de reden dat er ineens zoveel studies verschijnen over aangeboren afwijkingen. Het kan best zijn dat de hartafwijkingen of de pulmonaire hypertensie die gevonden worden bij paroxetine niet gevonden worden bij alle SSRI's, maar zolang daar geen studies over zijn, weten we het dus niet. Dat is het probleem met alternatieven voor paroxetine.’ [NB vergelijk hierboven punt 6 dit is niet alleen bij paroxetine gevonden, de waarschuwing geldt voor alle SSRI’s]. De Jong van den Berg onderstreept dat ‘al met al het verhoogde risico op negatieve zwangerschapsuitkomsten bij paroxetine reden is om deze middelen alleen te gebruiken als het niet anders kan. Als je het nodig hebt, moet je wel in je achterhoofd houden dat de kans op problemen nog steeds heel klein is.’ Belangrijk acht zij ‘dat de voorschrijver de vrouw op een transparante manier informatie geeft. Het is bekend dat iedere jonge moeder het beste wil voor haar kind en daarom is het belangrijk haar wel van tevoren de meest recente info over het middel te geven. Er ontstaan problemen als de vrouw achteraf hoort dat er toch iets negatief bekend was. Bij borstvoeding geldt hetzelfde alleen heb je hier een keus, wel of geen borstvoeding geven.’ Meer vertrouwen door zorg op maat, goede begeleiding en overleg Stichting Pandora benadrukt het belang van actuele kennis – scholing en bijscholing van artsen, voorlichting van patiënten en familie - , toegankelijke zorg op maat, goede begeleiding en zorgvuldig overleg tussen arts en patiënt. Dit zal ook het vertrouwen (en de rust) vergroten. Sommige patiënten hebben ervaring met psychische problemen en behandeling (met medicatie), anderen worden overvallen door problemen en zijn (relatief) onvoorbereid. Hieronder geef ik als voorbeeld een vraag van een vrouw waarbij sterke angsten opspeelden. Ook voor angst worden antidepressiva regelmatig voorgeschreven: ‘Ik ben momenteel 5 maanden zwanger en heb vanaf het begin van mijn zwangerschap last van angsten. Nu zijn deze angsten de laatste maand erg extreem geworden, het lijkt allemaal erg veel op een obsessieve compulsieve dwangstoornis. Nu willen ze mij hier medicatie voor geven, te weten Prozac of Zoloft. Nu wordt ik ook angstig bij het idee deze medicijnen te moeten slikken tijdens een zwangerschap zeker gezien het feit dat de lange termijn gevolgen voor het kind niet bekend zijn. Ook zijn de meeste angsten die ik momenteel ervaar erop gericht dat ik wil voorkomen dat mijn kindje iets krijgt, echter hierdoor heb ik zoveel last van stress, spanning gevolgd door veel moeten schoonmaken, zelf douchen etc. dat ik me er ook van bewust ben dat deze stress ook niet goed kan zijn. Ik hoop dat u mij wellicht kan helpen een juiste afweging te maken. Wellicht weet u ook andere oplossingen om de stress naar beneden te brengen. Ik hoor graag van u.’ Mede voor onze eigen begripsvorming en voorlichting op onze website hebben wij bovenstaande vraag ter beoordeling voorgelegd aan Prof.dr.Anton Loonen, verbonden aan het Delta
Psychiatrisch Centrum te Poortugaal en Rijks Universiteit Groningen. Hij onderstreept allereerst dat hij op grond van een e-mail en zonder de patiënt persoonlijk te kennen geen sluitend advies kan geven. In het algemeen beveelt Loonen het volgende aan: ‘Helemaal zeker weten wij nooit of geneesmiddelen veilig tijdens de zwangerschap kunnen worden gebruikt. Aangeboren afwijkingen komen ook spontaan voor en het onderzoek naar mogelijke aangeboren afwijkingen is moeilijk. Op het ogenblik denkt men dat vooral fluoxetine (Prozac) en clomipramine (Anafranil) veilig zijn. De risico's voor het beschadigen van de ongeboren vrucht zijn het grootste tijdens de eerste drie maanden van de zwangerschap, als de moeder na de 20e week ssri’s gebruikt [zie hierboven punt 6 risico op persistente pulmonale hypertensie] en bij het geboren worden. De eerste periode is bij deze mevrouw al voorbij. De tweede periode is in overleg met de psychiater mogelijk te overbruggen door voor de geboorte de medicatie te verlagen, door in het ziekenhuis te bevallen en door de baby meteen door een kinderarts te laten onderzoeken. Mevrouw kan zich het beste door een ervaren gynaecoloog tijdens de zwangerschap en bevalling laten begeleiden. In het algemeen werkt clomipramine heel goed bij mensen met een dwangstoornis. Het heeft iets meer bijwerkingen dan fluoxetine, maar werkt korter door. De hoeveelheid clomipramine die in de moedermelk terecht komt is maar heel klein. Schadelijke effecten op de baby zijn niet erg waarschijnlijk. Mevrouw kan echter ook van borstvoeding afzien.’ Mevrouw mailde ons enkele maanden later om te vertellen dat alles goed is verlopen met haar en haar kindje: ‘Het was gelukkig een makkelijke bevalling en sinds de bevalling ga ik zelf ook weer de goede kant op. Al ben ik nu wel met medicijnen begonnen, maar het ging daarvoor al beter. Ik heb toch sterk het vermoeden dat de hormonen erg kunnen meespelen. Ik hoop dat dit nog eens goed uitgezocht gaat worden. Ik hoop dat er over een paar jaar meer bekend is, want ik ben echt gek op kinderen maar weet niet of ik het risico moet nemen dat ik weer zo’n zwangerschap krijg.’ Aanbeveling Veel is nog onbekend, maar dat wat bekend is wordt slecht gecommuniceerd naar het publiek. Stichting Pandora wijst op het belang van nader (klinisch) onderzoek naar psychofarmacagebruik (in het bijzonder antidepressiva) rond conceptie, zwangerschap en borstvoeding; actuele scholing en bijscholing van artsen en voorlichting aan patiënten, familie en algemeen publiek. Stichting Pandora zal dit onderwerp het komend jaar als speerpunt op de agenda zetten. Toelichting namen genoemde antidepressiva: De antidepressiva (ssri’s) die genoemd worden in de vragen heb ik in een tabel gezet. Ze worden afwisselend bij de stofnaam (generieke naam) genoemd en bij de merknaam: Serotonine-heroopnameremmers (SRI’s en SSRI’S) stofnaam citalopram escitalopram duloxetine fluoxetine fluvoxamine
merknaam Merkloos, Cipramil Lexapro Cymbalta, Ariclaim Merkloos, Prozac Merkloos, Fevarin,
buitenland Celexa (A)
Fontex, Fluctin Fevarin (E), Luvox (A)
nefazodon paroxetine sertraline trazodon
(Dutonin) Merkloos, Seroxat Zoloft Trazolan
venlafaxine Zimel(i)dine
Efexor (Zelmid)
Serzone (A) Paxil (A) Lustral (E) Molipaxin (E), Desyrel (A) Effexor (A)
NB Bron Maandblad Geestelijke volksgezondheid, themanummer SSRI’s, maart 2005. Ik heb duloxetine zelf aan het rijtje toegevoegd, bron: geneesmiddelenbulletin mei 2005, jrg 39 nummer 6. In het geneesmiddelenbulletin wordt duloxetine een serotonine- en noradrenalineheropnameremmer (SSRI/SNRI) genoemd. Duloxetine (antidepressivum Cymbalta) wordt ook gebruikt voor behandeling van stress-urine-incontinentie onder de naam Yentreve of Ariclaim. NB 2: merknamen kunnen in het buitenland verschillend zijn, enkele veelgebruikte namen zijn daarom aan de tabel toegevoegd (A=Amerika, E= Engeland). Publicaties: PandoraNieuws Medicijnspecial, november 2005: ‘Voorlichting over gebruik psychofarmaca bij zwangerschap en borstvoeding schiet te kort’ – Lees hier .‘Zelfzorgmedicijnen tijdens zwangerschap en borstvoeding; wat kan ik doen, wat mag ik slikken?’, KNMP/WINAp en Wetenschapswinkel Groningen. Verkrijgen bij uw apotheek. · Boek: RIVM, medicatiebewaking, geneesmiddelen, zwangerschap en borstvoeding, 2003 ISBN 90-74027-21-0 · http://www.cbg-meb.nl:/nieuws en publicaties: 8 september 2005: (College ter Beoordeling van Geneesmiddelen) CBG beoordeelt gebruik paroxetine in de zwangerschap. http://www.cbgmeb.nl/nl/nieuws/act05/act0509b.htm - Idem 8 september 2005: College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) beoordeelt Seroxat bij zwangerschap. · Medisch Contact 29 april, 2005. 60 nr 17: ‘Bedorven brein’, Dick Swaab: Artsen onderschatten de teratogene effecten van geneesmiddelen.
