29-10-2013
Inhoud
Voorspellers van behandelresultaat bij patiënten met SAS-stoornissen
Routine Outcome Monitoring & ‘echte patiënten’ De Leiden Routine Outcome Monitoring Study
de Leiden Routine Outcome Monitoring Study
Rivierduinen SAS symposium
Voorspellen van behandelresultaat met behulp van ROM gegevens
Martijn van Noorden
Psychiater LUMC
ROM SAS-symposium 29-10-2013
Introductie RCT patiënten
Introductie versus
‘echte’ patiënten
- Perfecte patiënten
- Comorbiditeit
- ‘Cleane’ patiënten
- Middelenmisbruik
- ‘Blije’ patienten
- Suïcidale patiënten
- ….
- ….
RCT patiënten versus ‘echte’ patiënten
ROM SAS-symposium 29-10-2013
Introductie
ROM SAS-symposium 29-10-2013
Introductie
Doelen Leiden ROM study: -Het onderzoeken van klinische kenmerken van ‘echte’ patiënten met stemmings-, angst- en somatoforme (SAS) stoornissen
-Het onderzoeken van predictoren van slechte uitkomsten van ‘echte’ patiënten in een naturalistische behandelsetting ROM: remissie lager dan in meta analyses: 32% vs. 40-74% Antidepressiva: 21% vs. 34-47% Psychotherapie: 27% vs. 34-58% Combinatietherapie: 21% vs. 45-63% ROM SAS-symposium 29-10-2013
ROM SAS-symposium 29-10-2013
1
29-10-2013
Methoden Leiden ROM study
Uitvoering ROM
Data gebruikt van 7 testlocaties in RD en LUMC (2004-2011) ROM wordt uitgevoerd door getrainde testverpleegkundigen +/- 1500-2000 eerste metingen per jaar Eerste meting: (+/- 2 uur) Vervolgmetingen: +/- 50% > 50% >50%.... Vervolgmetingen (+/- 1 uur) 2 cohorten:
2004-2005-2006 + max 2 jaar f.u. (n=3800)
elke 3-4 maanden
2007-2008-2009 + max 2 jaar f.u. (n=4500) Zelfrapportage- en observatielijsten
ROM SAS-symposium 29-10-2013
Uitvoering ROM
ROM SAS-symposium 29-10-2013
Voorbeelden van cross-sectionele studies:
Demografie: geboorteland, opleiding, werksituatie etc. Diagnostisch instrument: MINI-Plus Neuropsychiatric Interview
Persoonlijkheidsvragenlijst: DAPP-SF Generieke instrumenten: bijv. BSI, CGI, MADRS, BAS, SF-36 Stoornis-specifieke instrumenten: bijv. BDI-II, LSAS, Y-BOCS
ROM SAS-symposium 29-10-2013
1. Geslachtsverschillen bij depressie
ROM SAS-symposium 29-10-2013
Resultaten: Geslachtsverschillen bij depressie
ROM-Baseline sample 2004-2006 (n=3798) Selectie van patiënten met MDD MINI-Plus diagnose Cross-sectionele analyse 1131 MDD patiënten, 65.1% vrouw ROM SAS-symposium 29-10-2013
ROM SAS-symposium 29-10-2013
2
29-10-2013
Conclusies: Geslachtsverschillen bij depressie
2. Leeftijd ontstaan depressie
Belangrijkste resultaten: -Vrouwen rapporteren een ernstiger subjectief fenotype van depressie; met meer en ernstiger symptomen op zelfrapportagelijsten; geen verschillen op observatielijsten -Meer atypische kenmerken bij vrouwen, meer PTSS, minder sociale fobie en drugs/alcoholmisbruik Gedeeltelijke replicatie van studies in andere settings/samples Pleiten voor behouden zelfrapportage en observatie in ROM! ROM SAS-symposium 29-10-2013
Conclusies: Leeftijd ontstaan depressie
ROM-Baseline sample 2004-2006 (n=3798) Selectie van patiënten met MDD MINI-Plus diagnose Cross-sectionele analyse 1105 MDD patiënten, 64.3% vrouw ROM SAS-symposium 29-10-2013
3. Zelfbeschadiging bij SAS
Belangrijkste resultaten: meer huidige suïcidaliteit en meer suïcidepogingen in het verleden bij patiënten met ontstaan van depressie vóór de volwassenheid Geen andere klinische verschillen, bijv symptoomernst of comorbide angststoornissen Toch een andere variant van MDD? ROM-Baseline sample 2004-2006 (n=3798) Selectie van alle patiënten met complete data Cross-sectionele analyse 2844 patiënten, 62.7% vrouw. DSHI gemeten op subschaal DAPP-SF ROM SAS-symposium 29-10-2013
Conclusies: Zelfbeschadiging bij SAS
Voorbeelden van predictiestudies:
55% rapporteerde lifetime DSHI
Sterke correlaten voor DSHI gevonden: -Aantal diagnoses op de MINI (comorbiditeit), hogere MADRS scores, emotiedysregulatie geassocieerd met meer self-harm. -Getrouwd zijn, hogere opleiding, hogere angstscores geassocieerd met minder self-harm Identificatie van patiënten at risk voor DSHI/Suïcide
ROM SAS-symposium 29-10-2013
ROM SAS-symposium 29-10-2013
3
29-10-2013
4. Symptomen voorspellen uitkomst depressie
Resultaten: Voorspellen uitkomst depressie
ROM-Baseline sample 2004-2009, 1489 patiënten met MINI-Plus MDD ROM baseline meting en tot 24 maanden follow-up Longitudinale studie; uitkomstmaat: remissie (<10) op de MADRS; Predictoren: symptomen op de BDI-II op baseline; Cox regressie ROM SAS-symposium 29-10-2013
Resultaten: Voorspellen uitkomst depressie
Conclusies: Voorspellen uitkomst depressie Symptoomprofiel bij eerste meting is voorspellend voor uitkomst behandeling in klinische praktijk Let op patiënten die hoog scoren op pessismisme en gebrek aan energie NB: behandelgegevens niet meegenomen in analyses
ROM SAS-symposium 29-10-2013
5. Voorspellen uitkomst bij SAS
ROM SAS-symposium 29-10-2013
Resultaten: Voorspellen uitkomst bij SAS Flowchart Discovery cohort
Replication cohort
2876 patients with MAS disorders (age 18-65) were included in ROM from 2004 through 2006
2966 patients with MAS disorders (age 18-65) were included in ROM from 2007 through 2009
1984 (69.0%) were excluded:
1574 (53.1%) were excluded:
- Low baseline severity (n=361; 18.2%) (BSI < 0.5 or CGI < 3) - No follow-up assessment (n=1074; 54.1%) - Missing data (n=549; 27.7%)
- Low baseline severity (n=337; 21.4%) (BSI < 0.5 or CGI < 3) - No follow-up assessment (n=1169; 74.3%) - Missing data (n=68; 4.3%)
892 (31.0%) included in analysis
1392 (46.9%) included in analysis
ROM-Baseline sample ‘04-’06, 892 SAS patiënten, ‘07-’09 1392 replicatie ROM-baseline meting en tot 24 maanden follow-up Longitudinale studie; uitkomstmaat: respons (>50%) op BSI, en CGI 1 of 2 Predictoren: diverse klinische variabelen; Cox regressie ROM SAS-symposium 29-10-2013
ROM SAS-symposium 29-10-2013
4
29-10-2013
40
χ2 (3) = 26.2; P < 0.001 100 6
12
18
2284
1552
721
342
Months
199
20
40
Low Affective Lability (n=778) Intermediate Affective Lability (n=701) High Affective Lability (n=805)
80 2
χ (2) = 38.5; P < 0.001 100 0
6
12
18
2284
1552
721
342
Months
20
40
Low Self-Harm (n=888) Intermediate Self-Harm (n=672) High Self-Harm (n=724)
80
χ2 (2) = 37.8; P < 0.001 100
No. at Risk
0
6
12
18
2284
1552
721
342
Months
χ2 (3) = 44.9; P < 0.001 6
12
18
2284
1552
721
342
Months
24 199
20
40
Low Intimacy Problems (n=692) Intermediate Intimacy Problems (n=824) High Intimacy Problems (n=786)
60
80
χ2 (2) = 22.0; P < 0.001 100 0
6
12
18
2284
1552
721
342
Months
24 199
0
20
40
Good General Health (n=826) Intermediate General Health (n=607) Poor General Health (n=851)
60
80
χ2 (2) = 67.8; P < 0.001 100
24 199
0
0
No. at Risk
F
60
80
24 199
0
Single mood disorder (n=705) Single anxiety disorder (n=579) Single somatoform disorder (n=119) MAS comorbidity (n=881)
60
100
No. at Risk
D
60
40
24
0
Cumulative Incidence of response (%) Cumulative Incidence of response (%)
0
20
Cumulative Incidence of response (%)
80
No. at Risk
E
< 30 yr (n=639) 30 −< 40 yr (n=585) 40 −< 50 yr (n=576) ≥ 50 yr (n=484)
60
Resultaten: Voorspellen uitkomst bij SAS
0
Cumulative Incidence of response (%)
20
No. at Risk
C
B
0
Cumulative Incidence of response (%)
A
Cumulative Incidence of response (%)
Resultaten: Voorspellen uitkomst bij SAS
No. at Risk
0
6
12
18
2284
1552
721
342
Months
24 199
ROM SAS-symposium 29-10-2013
Resultaten: Voorspellen uitkomst bij SAS
ROM SAS-symposium 29-10-2013
Conclusies: Voorspellen uitkomst bij SAS
ROM SAS-symposium 29-10-2013
Resultaten: Voorspellen uitkomst bij SAS
ROM SAS-symposium 29-10-2013
6. Voorspellen uitkomsten angststoornissen
6 sterke onafhankelijke voorspellers voor een slecht behandelresultaat gevonden: -hogere leeftijd -SAS comorbiditeit of somatoforme stoornis -dysfunctionele persoonlijkheidstrekken (zelfbeschadiging, affectlabiliteit, niet gesteld zijn op intimiteit) -lage zelfgerapporteerde algemene gezondheidstoestand NB: geen behandelgegevens meegenomen in de analyses ROM SAS-symposium 29-10-2013
ROM-baseline meting 2004-2009 en tot 24 maanden follow-up, N=917 Diagnose paniekstoornis, sociale fobie en gegeneraliseerde angststoornis Longitudinale studie; uitkomstmaat: respons (>50%) op BSI-12 en BAS Predictoren: diverse klinische variabelen; Cox regressie ROM SAS-symposium 29-10-2013
5
29-10-2013
Resultaten: voorspellen uitkomsten angst
Cumulatieve incidentie van respons
Resultaten: voorspellen uitkomsten angst
100 p = 0.02 80
60
40
20 no daily occupation daily occupation
0 0
6
18
12
24
maanden
ROM SAS-symposium 29-10-2013
ROM SAS-symposium 29-10-2013
Resultaten: voorspellen uitkomsten angst
Conclusies: voorspellen uitkomsten angst
Cumulatieve incidentie van respons
Belangrijkste onafhankelijke voorspellers voor een chronisch beloop: 100
-geen werk hebben
p = 0.02 80
-niet-Nederlandse origine
60
-agorafobie -affectlabiliteit
40
-gedragsproblemen 20
low behavior problems medium behavior problems high behaviormonths problems
0 0
6
12
18
Bij familie wonen had een beschermend effect
24
maanden
NB: wederom geen behandelgegevens meegenomen in de analyses ROM SAS-symposium 29-10-2013
ROM SAS-symposium 29-10-2013
Risk Score of Poor O utcome
Wat hebben we aan deze resultaten?
N o M AS Com orbidity
Met uitgebreide ROM is het mogelijk om voorspellers van behandelbeloop in de dagelijkse praktijk te identificeren Identificatie van patiënten ‘at risk’ geeft mogelijkheden voor extra interventies of een intensiever behandeltraject
Cluster B traits
Age
N on-Sm oking
65
60
+ -
60
55
+ -
55
50
+ -
50
+ -
+
-
+
Suicidality or Pre-adult onset M D D
Sm oking
Age
+ -
65
40
ROM SAS-symposium 29-10-2013
SCO RE Framingham
M AS Com orbidity
Werkzame interventies bij deze groep moeten onderzocht worden Deze gegevens kunnen resulteren in risicotabellen, zoals gebruikt in bijvoorbeeld cardiovasculaire geneeskunde
10-year Risk of D eath by CV D
MD D according to RO M
SBP 180 160 140 120 180 160 140 120 180 160 140 120 180 160 140 120 180 160 140 120
40
4
6
8
4
6
8
T otal Cholesterol / H D L Cholesterol ratio
H igh Risk; Intensified treatment
H igh Risk; lifestyle adaptations + statin required
Intermediate Risk; T reatment as usual plus extra intervention
Intermediate Risk; lifestyle adaptations required
Low Risk; T reatment as usual
Low Risk; no additional measures required
Figure 7.1. Theoretical future risk -assessment calculation table for MDD, in analogy of the (adapted) SCORE/Framingham risk-assessment calculation table for 10-year risk of death by cardiovascular disease; Abbreviations: ROM: Routine Outcome Monitoring ; MDD: Major Depressive Disorder ; SCORE: Systematic Coronary Risk Evaluation; MAS: Mood, Anxiety and Somatoform; SBP: Systolic Blood Pressure ; HDL: High-Density Lipoprotein ; CVD: Cardiovascular Disease. MAS comorbidity denotes the co-occurrence of more than one MAS disorder .
6
29-10-2013
Toekomst
Uitdagingen:
Discussie
-integratie van behandelgegevens in ROM -financiering uitgebreide ROM onder druk
Volgende stap: onderzoeken interventies bij at-risk groep? ‘Comparative Effectiveness Research’: wat werkt voor wie?
ROM SAS-symposium 29-10-2013
ROM Leiden:
www.lumc.nl/psychiatry/ROM-instruments
Contact:
[email protected] ROM SAS-symposium 29-10-2013
7
