Behandelresultaat van een multidisciplinair programma voor kinderen met overgewicht bij MTCJunior
INLEIDING In Nederland is overgewicht bij kinderen een groeiend probleem. De prevalentie van jongens met overgewicht is gestegen van 9% in 1997 tot 13% in 2009. Bij meisjes is er eveneens een toename in overgewicht te zien, van 12% in 1997 tot 15% in 20091. Overgewicht ontstaat daarnaast op steeds jongere leeftijd en komt vaker voor bij kinderen van Turkse afkomst (jongens 33% en meisjes 32%) en Marokkaanse afkomst (jongens 25% en meisjes 29%)1.
Dit probleem heeft zowel voor het kind als voor de maatschappij een grote impact. Voor het kind betekent dit vaak onzekerheid en het niet goed mee kunnen komen met lichamelijke activiteiten op school en in vrije tijd. Hiernaast heeft het kind in de toekomst een grotere kans op het ontwikkelen van andere aandoeningen, zoals; Diabetes Mellitus, hart-/vaatziektes en gewrichtsklachten. Voor de maatschappij betekent dit in de toekomst hogere kosten in de gezondheidzorg. De medische kosten als gevolg van overgewicht zijn rond de 500 miljoen euro per jaar in Nederland2. Verschillende onderzoeken hebben aangetoond dat overgewicht op 2- tot 11-jarige leeftijd een redelijk tot goede voorspeller is voor het houden van overgewicht op latere leeftijd1. Ingrijpen nu kan mogelijk de kostenstijging in de toekomst van de gezondheidszorg voorkomen. MTCJunior in Amersfoort behandelt al jaren kinderen met overgewicht middels een multidisciplinair programma, met als doel om gedragsverandering voor eten en bewegen te bewerkstelligen. In dit artikel zal het behandelresultaat van 45 kinderen geëvalueerd worden die het multidisciplinaire programma van MTCJunior hebben gevolgd.
2
WELKE KINDEREN HEBBEN HET MULTIDISCIPLINAIR PROGRAMMA GEVOLGD? Niet alle kinderen met overgewicht komen in aanmerking voor een traject bij MTCJunior. Bij volwassenen wordt de Body Mass Index (BMI) gebruikt om de mate van overgewicht te bepalen. Omdat bij kinderen de BMI afhankelijk is van leeftijd, geslacht en puberteitsontwikkeling, worden bij kinderen geen absolute waarden maar standaarddeviatiescores gebruikt (BMISDS). De World Health Organisation (WHO) beveelt aan om voor kinderen de BMI referentiewaarden +1,1 SDS en +2.3 SDS te gebruiken, die respectievelijk overeenkomen met bij volwassenen gebruikte afkapwaarden van 25 kg/m2 (overgewicht) en 30 kg/m2 (obesitas)3. In aanmerking voor het programma komen alleen de kinderen die een BMI-SDS hoger hebben dan +2.3 of wanneer zij een BMI-SDS hoger hebben dan +1.1, met comorbiditeit. Voorbeelden van comorbiditeit zijn: ontwikkelingsachterstand, chronische ziekte en/of beperking. In totaal worden de resultaten van 45 kinderen bekeken. De selectie hiervan is gedaan op basis van afgesloten trajecten bij MTCJunior van december 2013, terugtellend in de tijd tot er 45 casussen geselecteerd waren. Bij de eindmeting hadden totaal 39 kinderen het traject volledig afgerond. Tussentijds zijn in totaal 6 kinderen gestopt. De reden hiervoor was bijvoorbeeld verhuizing, gebrek aan motivatie
Figure 1: Etniciteit kinderen MTCJunior
of andere gezondheidsproblemen. Tijdens de meetmomenten is de uithoudingsvermogen test (Bruce-test) niet altijd meegenomen. De reden hiervoor was dat het kind ziek was of hyperventilatie kreeg, waardoor de test niet uitgevoerd of vroegtijdig gestopt moest worden. Van de 45 kinderen van deze resultatenmeting waren er 21 jongens en 24 meisjes. De gemiddelde leeftijd was: jongens 11,83 jaar (SD 2,70) en meisjes 9,96 jaar (SD 2.23). De afkomst van de kinderen was: 49% Nederlands, 36% Turks, 9% Marokkaans, 2% Surinaams, 2% Iraans en 2% Kazachstaans. Etniciteit is een belangrijk kenmerk om mee te nemen tijdens de berekening van de BMI-SDS, gezien de referentiewaarden hoger uitvallen van de Nederlandse kinderen met Marokkaanse of Turkse afkomst t.o.v. Nederlandse kinderen van Nederlandse afkomst.
3
WAT HOUDT HET PROGRAMMA IN? MTCJunior heeft gekozen voor een multidisciplinaire benadering. Deze wordt uitgevoerd door de fysiotherapeut, diëtiste en orthopedagoog. Samenwerking tussen deze verschillende disciplines is een belangrijk onderdeel van dit programma. Voor de multidisciplinaire benadering t.o.v. de monodisciplinaire benadering is meer wetenschappelijk bewijs voor de effectiviteit van de behandeling. Citatie uit de JGZ-richtlijn Overgewicht 2012; “Bij kinderen met obesitas is onvoldoende wetenschappelijk bewijs om uitspraken te doen over het afzonderlijke effect van dieetinterventie (Atlantis et al. 2006; Collins et al. 2006; Gibson et al. 2006; McGovern et al. 2008). Wél zijn er aanwijzingen dat een gecombineerde behandeling voor kinderen met obesitas, waarin drie of meer componenten worden aangeboden (voeding, lichamelijke activiteit en gedrag) effectief is. Hierbij zijn klinische studies, ‘community based’-studies en gezinsgerichte interventies effectiever dan schoolprogramma’s (Oude Luttikhuis et al. 2009)”.
Het multidisciplinaire programma van MTCJunior duurt 1 jaar. Bij aanvang starten de kinderen met twee keer per week sporten bij MTCJunior, onder begeleiding van een fysiotherapeut. Als de kinderen aanvullend zelf een sport beoefenen,
4
wordt na 3 maanden de intensiteit verlaagd naar één keer per week. Hiernaast zijn er minimaal 6 contactmomenten bij de diëtiste en minimaal 5 uur bij de psycholoog/orthopedagoog. Blijkt tijdens het programma dat een bepaalde interventie meer aandacht moet krijgen, dan wordt tot een intensiever beleid op dat punt besloten. Tijdens het programma worden de volgende metingen gebruikt om het programma te evalueren: • de frequentie sporten per week • BMI-SDS • het aerobe uithoudingsvermogen (Bruce test) De metingen worden altijd bij aanvang, en na beëindigen van het traject (+/- 1 jaar) uitgevoerd. Hiernaast worden de metingen herhaald tijdens de tussentijdse evaluaties (+/- 3 en 6 maanden na aanvang traject).
DE MATE VAN OVERGEWICHT De BMI-SDS De mate van overgewicht werd berekend door gebruik te maken van de BMI-SDS. De Dutch growth analyser (www.growthanalyser.org) werd gebruikt voor het berekenen van de standaarddeviatie voor lengte en BMI op basis van Nederlandse referentie waarden die gepubliceerd zijn in de studie van Talma 20103. Resultaten BMI-SDS In figuur 2 zijn de resultaten te zien van de BMI-SDS gedurende de 4 meetmomenten. Wanneer men kijkt naar de gemiddelde score tussen de begin- en eindmeting, ziet men bij de jongens tijdens de beginmeting een gemiddeld BMI-SDS van 2,79 en tijdens de eindmeting een gemiddelde BMI-SDS van 2,37. Bij de meisjes ziet men bij de beginmeting een gemiddelde BMI-SDS van 2,64 en bij de eindmeting een gemiddelde BMI-SDS van 2,19. Het gemiddelde van de hele groep liet een verlaging zien van -0,42 BMI-SDS (BMI-SDS 2,70 naar 2,28), procentueel 15,6% vermindering t.o.v. beginmeting.
Figure 2: Resultaten BMI-SDS
Wanneer we de uitkomsten van deze BMI-SDS vergelijken met andere Nederlandse studies met soortgelijke multidisciplinaire benadering valt het volgende op: • RCT Door Dik en Dun TNO5 2010: Bij de multidisciplinaire groep daalde de BMI-SDS van 2.42 (SD = 0.47) naar 2.10 (SD= 0.58) na 12 maanden. Een gemiddelde vermindering procentueel van 13,3% (BMISDS -0,32) • RCT Studie Vos et al.6 2012: Bij de multidisciplinaire groep daalde de BMI-SDS van 4.2. naar 3.8 na 12 maanden. Een gemiddelde vermindering procentueel van 9,5% (BMI-SDS -0,4)
5
HET AEROBE UITHOUDINGSVERMOGEN De Bruce-test Voor het bepalen van het aerobe uithoudingsvermogen werd de maximaaltest Bruce gebruikt. De literatuur raadt aan om een looptest boven een fietstest te gebruiken bij kinderen, gezien de beperkte ontwikkeling van de knieextensoren. De test bestaat uit lopen op een loopband, waarbij de loopsnelheid en helling volgens een vast protocol worden opgevoerd in stappen van 3 minuten. Het is de bedoeling dat het kind op de loopband zo lang mogelijk loopt, tot maximale vermoeidheid of uitputting. Het testresultaat wordt uitgedrukt in minuten/ seconden. De seconden zijn teruggerekend naar decimalen om berekeningen te doen met het testresultaat. De referentiewaarden van de Bruce test zijn bekend: voor de leeftijd tussen de 4 en 13½ jaar zijn de referentiewaarden gebruikt van de studies van der Cammen-van Zijp et al.7,8 geïnventariseerd op gezonde Nederlandse kinderen. Voor de kinderen ouder dan 13½ zijn de referentiewaarden gebruikt van de studie van Brinkhorst et al.9. Handmatig is per kind de spreiding (standaarddeviatie (SD)) berekend t.o.v. de verwachte waarde van de Bruce (Schaal P50). Een negatieve standaarddeviatie betekent dat het kind onder de verwachte waarde van de Bruce scoort.
6
Figure 3: Resultaten Bruce test
Resultaten Bruce-test In figuur 3 zijn de resultaten van de Bruce test te zien, gedurende de 4 meetmomenten. De gemiddelde Bruce SD was bij de beginmeting bij de jongens gemiddeld -2,64 SD en bij de eindmeting -1,02 SD; bij de meisjes was de beginmeting gemiddeld -1,98 SD en bij de eindmeting -0,66 SD. Bij zowel de jongens als de meisjes wordt er duidelijk positiever gescoord op de Bruce, totaal -1.47 SD. Dit betekent dat de kinderen duidelijk dichter bij de verwachte waarde van de Bruce schaal gekomen. Wel is het belangrijk om mee te nemen dat bij het herhaaldelijk afnemen van de Bruce test een mogelijke verplaatsing zal plaatsvinden van de maximale inspanning doordat het kind uit eerdere ervaringen zijn grenzen zal verleggen.
DE FREQUENTIE VAN SPORTEN De Nederlandse Norm Gezond Bewegen (NNGB) De NNGB heeft verschillende normen voor verschillende leeftijden, er is ook een norm voor een gezond beweeggedrag van kinderen. Deze norm onderscheidt bij kinderen twee verschillende soorten van lichamelijke activiteit: • Matig intensieve lichamelijke activiteiten (zoals; skateboarden, fietsen etc. (>= 5 MET’s), minimaal 1 uur per dag. • Activiteiten gericht op verbeteren of handhaven van lichamelijke fitheid (zoals: voetbal, turnen etc.) minimaal 2 x per week. Tijdens de meetmomenten is de frequentie van het aantal keer per week sporten bij een reguliere sportvereniging uitgevraagd, het tweede deel van de NNGB. Hieronder vielen niet de trainingen bij MTCJunior of de sportlessen op school. Sporten bij een vereniging is een belangrijke stimulans om lange termijn gedragsverandering rondom fysieke activiteit te bewerkstelligen. Resultaten NNGB In figuur 4 is de frequentie van het aantal keer sporten bij een sportvereniging te zien. Bij aanvang sporten de kinderen gemiddeld 0.64 keer per week, tijdens het tweede meetmoment gemiddeld 0.84 keer per week, tijdens het derde meetmoment gemiddeld 1.37 keer
Figure 4: Resultaat NNGB
per week en tijdens het laatste meetmoment gemiddeld 1.75 keer per week. Gemiddeld is het sporten toegenomen met 2,73 keer t.o.v. begin- en eindmeting. Wanneer er wordt gekeken of jongens en meisjes van elkaar verschillen, kan er gezien worden dat gemiddeld jongens zowel bij de beginmeting als de eindmeting frequenter sporten per week dan meisjes. (jongens 0.71 keer t.o.v. 2.00 keer en meisjes 0.58 t.o.v. 1.55 keer). Hieruit kan geconcludeerd worden dat de jongens aan het eind van het traject voldeden aan de NNGB, gericht op verbeteren of handhaven van lichamelijke fitheid,bij de meisjes nam de frequentie na het volgen van een traject aanzienlijk toe. Echter, zij voldeden nog niet aan dit onderdeel van de NNGB.
7
CONCLUSIE Het volgen van een multidisciplinair programma bij MTCJunior laat bij een steekproef van 45 kinderen met overgewicht/obesitas een duidelijke verbetering zien na 12 maanden op de BMISDS, frequentie van het sporten en de Bruce test (maximale aerobe uithoudingsvermogen). • De BMI-SDS neemt gemiddeld af met 15,6%, dit betekent dat het kind dichter bij de gezonde referentiewaarden terecht is gekomen en dus is afgevallen. • Het aerobe uithoudingsvermogen gemeten middels de Bruce-test is verbeterd van -2.29 naar -0.81standaarddeviatie verwijderd van de referentiewaarden.
• De sportfrequentie neemt toe, na één jaar gaan de kinderen gemiddeld +1.1 keer per week meer sporten bij een sportvereniging. Met deze resultaten van dit multidisciplinaire programma van MTCJunior kan er met redelijkheid geconcludeerd worden dat deze behandeling effectief is bij het bestrijden van overgewicht/obesitas en het verhogen van de lichamelijk activiteit bij kinderen. Simone Fens MSc. Manueeltherapeut, Fysiotherapeut
1. JGZ-richtlijn, Overgewicht; Preventie, signalering, interventie en verwijzing. Nederlands Centrum Jeugdgezondheid. Mei 2012 2. Gezondheidsraad (2006). Overgewicht. 3. Talma H et al. Groeidiagrammen 2010. Den Haag: TNO, 2010. 4. A.M. Fredriks et al. Body index measurements in 1996-7 compared with 1980. 2000. 5. TNO-rapport, Evaluatie door Dik en Dun. 2010 6. R.C. Vos et al. The effect of family-based multidisciplinary cognitive behavioral treatment on health-related quality of life in childhood obesity. 2011 7. M.H.M. van der Cammen-van Zijp et al. Exercise capacity in Dutch children: new reference values for the Bruce treadmill protocol. 2009 8. M.H.M. van der Cammen-van Zijp et al. Exercise testing of pre-school children using the Bruce treadmill protocol: new reference values. 2009 9. R.A. Bronkhorst et al. Maximale inspanning door kinderen: referentiewaarde voor 6-18 jarige meisjes en jongens. 1992
Databankweg 2A, Amersfoort T (033) 453 16 77 www.mtczorg.nl
