Uitstel van behoeftebevrediging bij kinderen met overgewicht: experimentele studie aan de hand van een gokparadigma

Uitstel van behoeftebevrediging bij kinderen met overgewicht: experimentele studie aan de hand van een gokparadigma

Masterproef neergelegd tot het behalen van de graad van Master in de Psychologie Optie Klinische Psychologie door Sien Duquennoy (20042315)

Academiejaar 2008-2009 Eerste examenperiode Promotor: Prof. Dr. Caroline Braet Begeleiding: Lic. Sandra Verbeken

Sien Duquennoy – MASTERPROEF II

-1-

Ondergetekende, Sien Duquennoy geeft toelating tot het raadplegen van de masterproef door derden.


-2-

DANKWOORD

Eerst en vooral wil ik mijn promotor Prof. Dr. Braet en mijn begeleidster Sandra Verbeken bedanken voor de kans die zij mij gaven een thesis te schrijven rond dit boeiend thema die actueler is dan ooit. Ik wil hen tevens danken voor hun constructieve feedback en kritische bemerkingen die deze thesis hebben gebracht tot wat het nu geworden is.

Daarnaast wil ik Sandra expliciet bedanken voor haar enthousiasme en de vele uren van haar kostbare tijd die ze aan mij en mijn scriptie besteedde. Bedankt voor je positief elan en de opbeurende woorden in moeilijke tijden!

Mijn dank gaat uiteraard ook naar alle ouders, kinderen en jongeren die bereid waren deel te nemen aan dit onderzoek.

Last but not least, wil ik mijn familie en vrienden van harte bedanken voor het nauwkeurig nalezen van dit werk, maar vooral voor de houvast en bemoedigende woorden op momenten waar ik even het noorden kwijt was.

Hartelijk dank!


-3-

ABSTRACT Inleiding Overgewicht en obesitas bij kinderen neemt epidemische proporties aan. In dit onderzoek gaan we na welke mechanismen aan de basis liggen van de stijging in gewicht. Naast genetische sensitiviteit en omgevingsfactoren lijkt overgewicht vaak gepaard te gaan met individuele factoren als gedysreguleerd eetgedrag en inadequate zelfregulatievaardigheden die beïnvloed worden door onder andere impulsiviteit en beloningsgevoeligheid. Deze factoren leiden tot invalide ‘decision-making’ met betrekking tot uitstel van behoeftebevrediging. Dit houdt in dat mensen kiezen voor een onmiddellijke beloning zonder te denken aan consequenties op lange termijn. De mogelijkheid tot adequaat keuzegedrag wordt in de huidige studie aan de hand van een gokparadigma bij kinderen onderzocht. Daarnaast gaan we ook na of er een link bestaat tussen drie vormen van psychologisch eetgedrag en ‘decision-making’. Methode Gebruikmakend van de ‘Hungry donkey task’, een kindversie van de Iowa Gambling Task, werd de mogelijkheid tot uitstel van behoeftebevrediging nagegaan bij 119 kinderen (65 meisjes/54 jongens) tussen 9 en 15 jaar. De proefpersonen werden op basis van hun adjusted BMI ingedeeld in drie gewichtsgroepen: normaal gewicht, overgewicht en obesitas. Eetgedrag werd gemeten met de Nederlandse Vragenlijst voor Eetgedrag (NVE). Bij elk kind werd ook de Raven afgenomen, ter controle voor intelligentie. We controleerden eveneens voor geslacht, leeftijd en socio-economische status. Resultaten Enkel de kinderen uit de obesitasgroep doen het significant slechter dan de overige kinderen op de goktaak, dit ten gevolge van een ongevoeligheid voor de toekomst. Onder de vorm van een partieel mediatiemodel werden er verbanden gevonden tussen ’decision-making’, de schaal ‘lijngericht eten’ uit de NVE en adjusted BMI. Discussie Deze studie toont aan dat er wel degelijk een verschil is met betrekking tot zelfregulatie tussen kinderen met obesitas en diegenen met een gemiddeld gewicht.


-4-

INHOUDSTABEL INLEIDING ................................................................................................................- 7 Overgewicht of zwaarlijvigheid.................................................................................- 8 Definitie .......................................................................................................................- 8 Diagnostiek ..................................................................................................................- 8 Prevalentie...................................................................................................................- 9 Gevolgen ....................................................................................................................- 10 Etiologie en in stand houdende factoren ................................................................- 11 Genen ......................................................................................................................- 11 Omgeving................................................................................................................- 11 Individuele factoren...............................................................................................- 12 Individuele factor: Eetgedrag...............................................................................- 12 Individuele factor: Zelfregulatie ..........................................................................- 14 Decision-making .......................................................................................................- 19 Onderzoeksvragen ....................................................................................................- 22 Onderzoeksvraag 1 ................................................................................................- 23 Onderzoeksvraag 2 ................................................................................................- 23 Onderzoeksvraag 3 ................................................................................................- 24 METHODE ...............................................................................................................- 25 Steekproef..................................................................................................................- 25 Instrumenten / metingen ..........................................................................................- 25 Wegen en meten .....................................................................................................- 25 Socio-economische status ......................................................................................- 26 Kindversie Iowa Gambling Task (IGT) ..............................................................- 26 Nederlandse vragenlijst voor eetgedrag (NVE) ..................................................- 29 Raven Standard Progressive Matrices ................................................................- 30 Procedure ..................................................................................................................- 30 Data-analyse ..............................................................................................................- 31 RESULTATEN .........................................................................................................- 33 Descriptieve analyse .................................................................................................- 33 Statistische analyse ...................................................................................................- 34 -


-5-

Scoren kinderen met een verhoogd adjusted BMI lager op de standaardversie van de ‘Hungry donkey task’? .............................................................................- 34 Scoren kinderen met een verhoogd adjusted BMI lager op de reversed versie van de ‘Hungry donkey task’? .............................................................................- 35 Toets mediatiemodel..............................................................................................- 36 DISCUSSIE ...............................................................................................................- 39 Bespreking resultaten...............................................................................................- 39 Sterktes en beperkingen van deze studie................................................................- 42 Richtlijnen voor toekomstig onderzoek..................................................................- 43 Klinische implicaties.................................................................................................- 44 REFERENTIES ........................................................................................................- 46 -


-6-

INLEIDING Overgewicht en obesitas in de kindertijd en adolescentie laten hun sporen na in de volwassenheid (Whitaker, Wright, Pepe, Seidel & Dietz, 1997). Om de kans op slagen van klinisch werk te verhogen is het nodig een beter zicht te krijgen op de mechanismen die aan de basis liggen van het ontstaan van overgewicht en obesitas bij kinderen (Francis & Susman, 2009). Om tot een adequate regulatie van het eetgedrag te komen moeten kinderen beschikken over voldoende vermogen tot zelfregulatie. Een verminderd vermogen tot zelfregulatie kan dan ook van belang zijn in de ontwikkeling van overgewicht of obesitas. Onder zelfregulatie verstaan we ondermeer het kunnen uitstellen van onmiddellijke behoeftebevrediging door rekening te houden met de consequenties van dat gedrag op lange termijn. Ondermeer door de invloed van de belonende waarde van voedsel zijn veel mensen niet in staat tot het uitstellen van behoeftebevrediging. In deze studie zal de mogelijkheid tot uitstel van behoeftebevrediging bij kinderen met overgewicht worden onderzocht aan de hand van een experimentele studie. Er zal gebruik worden gemaakt van een gokparadigma, meer bepaald een kindversie van de Iowa Gambling Task. Het doel van deze studie is om na te gaan of er verschillen zijn in het kunnen uitstellen van behoeftebevrediging tussen kinderen met uiteenlopende gewichten. Verder worden bevindingen rond het uitstellen van behoeftebevrediging gelinkt aan gedysreguleerd eetgedrag. De hypothese luidt dat kinderen met een verhoogd adjusted BMI meer moeite zouden hebben met het uitstellen van behoeftebevrediging. Indien deze hypothese klopt, gaan we meer specifiek verder kijken of dit al dan niet het gevolg is van een grotere beloningsgevoeligheid of een onvermogen om rekening te houden met toekomstige gevolgen. Onderzoek bij deze jonge populatie is erg zinvol gezien het een bijdrage kan leveren aan de ontwikkeling van preventiecampagnes en behandelvormen voor kinderen met overgewicht. De inleiding schetst de theoretische achtergrond van het onderzoek naar zelfregulatie bij kinderen met overgewicht. Om de aandacht te vestigen op de ernst van de aandoening en om de groep proefpersonen waar in dit onderzoek mee wordt gewerkt te verantwoorden zal allereerst een niet-exhaustieve beschrijving worden gegeven van de meest recente gegevens rond de definitie, diagnostiek en prevalentie van overgewicht en


-7-

obesitas bij kinderen. Daarnaast zullen de belangrijkste oorzakelijke en instandhoudende factoren en de voornaamste gevolgen van de aandoening worden besproken. Na de beknopte inleiding rond de zojuist vernoemde begrippen zullen de kernconcepten zelfregulatie, impulsiviteit, beloningsgevoeligheid en ‘decision-making’ worden uitgediept. Afsluitend worden de vooropgestelde onderzoeksvragen alsmede hun relevantie toegelicht.

Overgewicht of zwaarlijvigheid Definitie Overgewicht of zwaarlijvigheid is een aandoening veroorzaakt door een onevenwicht in de energiebalans, doorgaans het gevolg van energetische overvoeding en te weinig beweging, waardoor een conditie ontstaat van te hoog gewicht in relatie tot lengte. Obesitas of vetzucht daarentegen is een aandoening met een pathologische overmatige vetweefselvorming en is bovendien gekoppeld aan hogere gewichtsklassen (Van Winckel & Van Mil, 2001). Beide chronische aandoeningen kennen een brede waaier aan fysieke en psychosociale gevolgen (Livingstone, 2000).

Diagnostiek Een correct vastgestelde en betrouwbare diagnose is bij iedere aandoening van primordiaal belang, zo ook bij overgewicht. De hoeveelheid lichaamsvet kan men bepalen aan de hand van huidplooimetingen, bio-elektrische impedantie analyse of door het meten van de buikomtrek (Deurenberg, Pieters & Hautvast, 1990; Campanozzi, Dabbas, Ruiz, Ricour & Goulet, 2008; Stevens, McClain & Truesdale, 2008). Deze technieken zijn echter regelmatig onderhevig aan meetfouten (Braet & Van Winckel, 2000). Daarom wordt bij het vaststellen van overgewicht doorgaans beroep gedaan op indirecte metingen zoals body mass index (BMI). BMI wordt berekend door het gewicht in kilogram te delen door het kwadraat van de lengte in meter uitgedrukt (G/ L²). Door deze deling ontstaat een gewichtsmaat die onafhankelijk is van de lengte (Vandereyken, Claes, & Bloks, 2004). Op basis van internationaal vastgelegde cut-off punten spreekt men van overgewicht indien de BMI-waarde tussen 25 en 30 ligt. Bij een BMI hoger dan 30 wordt de term obesitas gebruikt (APA, 1995; Cole, Bellizi, Flegal & Dietz, 2000).


-8-

Het concept BMI kan ook worden toegepast bij kinderen, zij het onder iets aangepaste vorm zodat vergelijken tussen leeftijd en geslacht mogelijk wordt. Een eerste mogelijkheid is gebruik te maken van de aangepaste berekeningsvorm adjusted BMI of ook wel procentuele BMI genoemd. De formule voor adjusted BMI is [actuele BMI / gemiddelde BMI voor bepaalde leeftijd en geslacht (percentiel 50)] x 100. De 50ste percentielen van de BMI per leeftijd en geslacht zijn gebaseerd op normatieve data (Frederiks, Van Buuren, Wit & Verloove-Vanhorick, 2000). Overgewicht wordt gediagnosticeerd bij een adjusted BMI waarde groter of gelijk aan 120%. Vanaf 140% heeft men het over obesitas (Van Winckel & Van Mil, 2001). Deze laatste maat zal gebruikt worden in deze studie om het percentage overgewicht te bepalen. Een tweede mogelijkheid voor de vaststelling van overgewicht bij kinderen is gebruik te maken van percentielcurves waarbij de berekende BMI van het kind kan worden uiteengezet in geëigende percentielcurves. Een BMI boven percentiel 85 wordt als overgewicht beschouwd, vanaf percentiel 95 spreekt men van obesitas. Een bepaald percentiel omvat dat het deel van de gerefereerde populatie dat de cut-off score overstijgt overgewicht heeft. Ten slotte kan men naast BMI-waarden bij kinderen ook groeicurven hanteren (Juliusson et al., 2007; Cole et al., 2000). Deze curven zijn genormeerd voor lengte, leeftijd, puberteit en geslacht en houden rekening met de natuurlijke lichaamsbouw en de verhouding van vet tegenover spierweefsel (Vandereycken et al., 2004).

Prevalentie De prevalentie van overgewicht bij kinderen is in België en Nederland de laatste 20 jaar ruim verdubbeld (Massa, 2002). Uit een recente Europese prevalentiestudie blijkt in België overgewicht voor te komen bij 11% van de kinderen. In andere delen van Europa, o.a. in Portugal, liep dit op tot 30% (Yngve et al., 2008). Deze Europese cijfers zijn vergelijkbaar met deze uit de Verenigde Staten waar tussen 2003 en 2004 ongeveer 17% van de kinderen de diagnose overgewicht kregen (Ogden et al., 2006). De prevalentie van obesitas bij kinderen schommelt in Vlaanderen tussen 1 en 2% (Roelants en Hoppenbrouwers, 2001). Een gevolg van de stijging van de prevalentie is een toename van de kosten voor de gezondheidszorg. Het aandeel van zwaarlijvigheid bedraagt nu ongeveer 7% van de totale uitgaven van de gezondheidssector. In de Verenigde Staten leidt overgewicht elk


-9-

jaar tot meer dan 50 miljoen dollar directe medische kosten (Gregg & Williamson, 2002). Concluderend uit deze cijfers kan men stellen dat overgewicht epidemische proporties begint aan te nemen. Het is een ‘hot topic’ waarbij bovendien zowel de persoonlijke als de sociale kosten elk jaar enorm toenemen (Daniels et al., 2005; Gortmaker, Must, Perrin, Sobol & Dietz, 1993; Troiano & Flegal, 1998).

Gevolgen Het lijden aan overgewicht draagt veel gevolgen van uiteenlopende aard met zich mee (Must & Strauss, 1999). Ten eerste wordt overgewicht geassocieerd met een belangrijk aantal medische complicaties en comorbiditeiten, zoals diabetes, metabole syndromen, cardiovasculaire aandoeningen, jicht, skeletafwijkingen, verhoogde kans op kanker, enz… (Racette, Deusinger & Deusinger, 2003; Daniels, 2006; Daniels et al., 2005). Naast deze fysieke gevolgen kunnen er ook tal van psychologische consequenties optreden (Fabricatore & Wadden, 2004). Vaak krijgen mensen met overgewicht te kampen met discriminatie, stigmatisatie en met heel wat vooroordelen: deze mensen worden regelmatig als lui, dom, zwak en lelijk beschouwd (Braet, 2007). Adolescenten met overgewicht klagen niet enkel over negatieve gevoelens rond hun fysieke verschijning, maar zijn over alle aspecten van het leven meer ontevreden dan hun niet-obese peers. Uit een studie van Braet, Mervielde en Vandereycken (1997) bleek dat jongeren uit de obese groep significant meer gedrags- en emotionele problemen vertonen dan hun leeftijdsgenoten uit de niet-klinische groep. Ook Riggs, Sakuma en Pentz (2007) wijzen op de verschillende negatieve uitkomsten van overgewicht in de kinderjaren. In het artikel wordt onder meer verwezen naar pestgedrag en zijn psychosociale consequenties zoals een beschadigd zelfbeeld en een laag zelfvertrouwen (Burrows & Cooper, 2002). Op sociaal gebied is het zo dat personen met obesitas meestal partners kiezen uit een lagere socio-economische klasse en hierdoor zelf ook dalen op de socio-economische ladder (Puhl & Brownell, 2001). We kunnen besluiten dat de verschillende gevolgen van overgewicht, op zowel korte als lange termijn, aanzienlijk zijn.


- 10 -

Etiologie en in stand houdende factoren Oorzakelijk worden er verscheidene factoren naar voor geschoven. Men spreekt over een multigenetische oorsprong in interactie met omgevingselementen en individuele factoren, waarbij in de energiebalans zowel de factor beweging als voeding van belang zijn (Racette et al., 2003). Braet (1995) stelt dat ons eetgedrag bepaalt of we al dan niet in gewicht bijkomen, terwijl onze genen bepalen in welke mate we bijkomen.

Genen Er wordt uitgegaan van een belangrijke genetische sensitiviteit voor het ontwikkelen van overgewicht, waarbij tal van genen een mogelijke rol spelen. De verantwoordelijke genen kunnen in twee groepen worden opgesplitst: een eerste kleine groep zorgt voor een verstoring van het metabolisme en de tweede, veel grotere groep, maakt dat mensen veel gevoeliger reageren op “obesogene” omgevingen. Er zijn momenteel al tientallen genfracties ontdekt die allen samen ongeveer 40% van de variantie kunnen verklaren, hoe meer van die genfracties aanwezig, hoe meer kans op overgewicht (Van den Broek, 2004). Uit onderzoek komt tevens een duidelijke erfelijkheidscomponent naar voor waardoor obesitas bij ouders een belangrijke predictor blijkt van overgewicht bij hun kinderen (Bouchard, 2009). Obesitas zou echter pas tot stand komen na interactie tussen genen en omgeving.

Omgeving De omgevingcomponent beïnvloedt de factor fysieke activiteit en de factor eetgedrag: zowel energie-inname als energieverbruik worden beïnvloed door de sociale omgeving, bijvoorbeeld de ouders, en de bredere maatschappelijke omgeving. Zowel eten als sporten zijn voor kinderen typische sociale aangelegenheden. Modelling en monitoring vanuit de sociale omgeving bepalen het eet- en sportgedrag van kinderen (Birch & Fisher, 1998; Riggs et al., 2007). Zo blijkt dat ouders die in de voedingsituatie coërcieve ‘omkoopstrategieën’ hanteren, zoals een beloning geven wanneer een bepaalde hoeveelheid werd opgegeten, een contraproductief effect te weeg brengen. Ook wanneer ouders te veel controle uitoefenen op de voedselintake van hun kind, krijgt het kind zelf niet de gelegenheid om adequate zelfregulatievaardigheden te


- 11 -

ontwikkelen, waardoor later de negatieve gevolgen in eetgedrag tot uiting komen (Johnson & Birch, 1994). Wat het bewegingselement betreft is het vooral de rol van de toegenomen industrialisatie die meespeelt. Voorbeelden zijn onder andere de talrijke passieve ontspanningsmogelijkheden zoals computergames en televisieprogramma’s evenals de sociale invloed die de keuze voor de auto in plaats van de fiets of de roltrap in plaats van de gewone trap induceert (Blundell & Cooling, 2000). Allen samen leiden deze factoren tot een sedentaire levensstijl (Racette et al., 2003). Op alle leeftijden is beweging niet enkel van belang om een uitweg te bieden aan de grote hoeveelheden energie die men opneemt via voeding, ook speelt fysieke activiteit een directe rol die risico’s op bijvoorbeeld cardiovasculaire aandoeningen significant reduceert (Dugan, 2008).

Individuele factoren Naast genetische voorbeschikking, is het voornamelijk de regulatie van de voedselinname binnen een moderne omgeving die een rol blijkt te spelen bij het ontwikkelen van overgewicht. Bij individuen die een genetische kwetsbaarheid bezitten is het een toestand van langdurige overvoeding die er voor zorgt dat overgewicht of obesitas tot uiting komt (Zametkin, Zoon, Klein & Munson, 2004). Regulatie van de voedselinname werkt op basis van homeostatische processen, maar eveneens aan de hand van niet-homeostatische cognitieve systemen waarbij individuele factoren een belangrijke rol spelen bij de beslissing al dan niet voedsel te nuttigen. Onder die individuele factoren verstaan we ondermeer gedysreguleerd eetgedrag dat leidt tot langdurige overvoeding en bijgevolg tot overgewicht. Naast gestoorde eetpatronen spelen ook zelfregulerende, cognitieve processen een primordiale rol in de ontwikkeling van overgewicht en obesitas. We gaan nu achtereenvolgens in op eetgedrag en zelfregulatie

met

deelthema’s

‘delay

of

gratification’,

impulsiviteit

en

beloningsgevoeligheid.

Individuele factor: Eetgedrag Wat het eetgedrag betreft, kan een te grote calorie-inname met als gevolg een onevenwichtige energiebalans gezien worden als uitloper van foute voedselkeuzes en ongezond eetgedrag (Riggs, et al., 2007). In de literatuur worden drie types eetgedrag


- 12 -

beschreven die geassocieerd zijn met een stijging in lichaamsgewicht, namelijk emotioneel eten, extern eten en lijngericht eten (Braet & Van Strien, 1997). Deze drie vormen van eetgedrag zijn wetenschappelijk onderbouwd en werden afgeleid van respectievelijk de psychosomatische theorie, de externaliteitstheorie en de restraint theorie. De drie modellen van eten zijn wereldwijd de meest gebruikte, maar ze werden desalniettemin al vaak door critici onder vuur genomen. De psychosomatische theorie (Kaplan & Kaplan, 1957) is een eerste psychologische theorie met betrekking tot emotioneel eten die stelt dat mensen eten als antwoord op negatieve emoties. Een normale reactie in respons op een gevoel van arousal is een daling van de eetlust. Bruch (1964) stelt dat mensen verschillen in de wijze van omgaan met arousalbronnen en dat één van de copingstrategieën excessief eten kan zijn. Emotionele eters worden gedreven door een intens verlangen om te eten. Het is een gevoel van craving eerder dan een echt hongergevoel dat leidt tot overeten en later mogelijks tot overgewicht of obesitas. Dit buitensporig overeten komt voort uit het feit dat men geen onderscheid kan maken tussen het gevoel nood te hebben aan voedsel en overige nare gevoelens (Ouwens, Van Strien & Van Der Staak, 2003). Dit is eveneens een toestand die vaak bij baby’s wordt geobserveerd. Daarom wordt vanuit evolutionair standpunt het ontstaan van dit eetgedrag in de oorspronkelijke interactie met de moeder gezocht (Bruch, 1964). Het ‘weg eten’ van negatieve emoties zou een spanningsreductie teweeg brengen (Braet, 1999). De leertheorie verklaart dat bekrachtiging, onder de vorm van het controleren van emoties en dat gevoel van ontspanning, dit type eetgedrag in stand wordt gehouden (Epstein, Leddy, Temple & Faith, 2007; Macht & Simons, 2000). Bij extern eten gaat het voornamelijk over voedselgerelateerde prikkels, zoals de geur en het uitzicht van eten, die ervoor zorgen dat mensen niet aan de verleiding van aantrekkelijk voedsel kunnen weerstaan en dus aangezet worden tot eten (Van Strien & Oosterveld, 2008). De externaliteitstheorie (Schachter 1968) poneert dat sommige individuen meer gevoelig zijn voor externe, visuele en olfactorische voedselgerelateerde stimuli. Overigens wordt er gesuggereerd dat mensen met overgewicht of obesitas een verlaagde capaciteit tot zelfregulatie hebben waardoor ze moeite krijgen adequaat om te gaan met de sterke aantrekkingskracht die uitgaat van voedsel (Francis & Susman, 2009). Personen met overgewicht of obesitas eten eerder in respons tot externe stimuli


- 13 -

dan gedreven te worden door een intern gevoel van honger of voldoening (Ouwens, et al., 2003). Bij het lijngericht eten tenslotte komt men in een vicieuze cirkel terecht waarbij herhaaldelijk gewichtsverlies, ten gevolge van intens diëten, wordt afgewisseld met het terug bijkomen in gewicht door overeten. Een lijngerichte eter streeft naar het behouden of bekomen van een ideaal lichaamsgewicht door verminderde calorie-inname. De ‘restrained eating theorie’ of lijngerichte theorie (Herman & Polivy, 1975) heeft het over gevoelens van honger die door middel van zelfcontroleprocessen systematisch cognitief onderdrukt worden wat na enige tijd kan leiden tot een counterregulatie-effect waarbij gedachten rond voedsel gedisinhibeerd worden en overeten ontstaat. Hierdoor ontwikkelen mensen een grotere kans op overgewicht (Ogden, 2003). Doordat cognities met betrekking tot eten stelselmatig onder bedwang worden gehouden, leert men af om naar de fysiologische cues van het eigen lichaam te luisteren. Men gaat bij het nuttigen van voedsel zich eerder baseren op externe prikkels, bijvoorbeeld het tijdstip van de dag, dan op interne. Het essentiële kenmerk van deze theorie is de onmogelijkheid om cognitieve controle over de voedselinname te behouden. Onder de restraint theorie worden zowel kenmerken van de psychosomatische als van de externaliteitstheorie gegroepeerd, die als gevolg van een individuele geschiedenis van intens diëten bij het individu tot uiting komen. Bij alle drie de vormen van eten ligt een slechte regulatie van het eetgedrag aan de basis (Van Strien & Oosterveld, 2008). Door het overaanbod aan eten die in onze moderne omgeving te vinden is, ontstaat een milieu vol constante verleidingen waardoor het reguleren van het eetgedrag extra bemoeilijkt wordt.

Individuele factor: Zelfregulatie Overeten wordt niet enkel gedreven door fysiologische reacties, het hangt ook samen met het adequaat hanteren van zelfregulatievaardigheden. Zelfregulatie wordt gedefinieerd als het kunnen uitstellen van onmiddellijke behoeftebevrediging: het kiezen voor een uitgestelde meer waardevolle beloning boven een onmiddellijk beschikbare minder waardevolle beloning (Strayhorn, 2002). Het komt er op neer dat mensen die onvoldoende zelfregulatievaardigheden bezitten, falen op het onder controle houden van gedrag of impulsen. De termen ‘zelfregulatie’, ‘zelfcontrole’ en ‘impulscontrole’


- 14 -

overlappen elkaar voor een groot stuk en worden vaak door elkaar gebruikt. Bij een goede beheersing ervan brengen al deze termen met zich mee dat er geïnvesteerd wordt in iets van een grotere morele of beloningswaarde op langere termijn (Francis & Susman, 2009; Strayhorn, 2002). Toegepast binnen deze studie kan zelfregulatie worden omschreven als het herkennen van lange termijn voordelen en de hieraan gekoppelde juiste keuze maken waarbij uiteindelijk een uitgestelde, meer waardevolle uitkomst verkregen wordt in de plaats van een onmiddellijke kleinere beloning (Van den Bos & De Ridder, 2006). Het ventromediale deel van de prefrontale cortex (VMPFC) blijkt een interessante rol te spelen in de ontwikkeling van aandachts- en controlefuncties die van belang zijn bij zelfregulatievaardigheden. Dit hersengebied zou een gewichtige functie hebben bij specifieke acties zoals emotionele zelfregulatie, executieve controle en anticipatie op toekomstige consequenties bij keuzegedrag (Davis et al., 2007; Crone, 2005). In een recent onderzoek van Francis en Susman (2009) werd nagegaan of kinderen die op jonge leeftijd falen op zelfregulatievaardigheden, enkele jaren later problemen zouden vertonen met het reguleren van de energiebalans. De proefpersonen voerden een zelfcontroleprocedure met een wachttaak uit op 3-jarige leeftijd en deden 2 jaar later een ‘delay of gratification’ taak. Uit de resultaten bleek inderdaad dat de kinderen die het toen slecht deden op beide taken, een snellere gewichtstoename kenden over een periode van 9 jaar. Zelfcontrole zou voornamelijk via eetgedragingen (mediator) invloed hebben op de regulatie van de energiebalans en zo op gewicht (Johnson& Birch, 1994). Tekortschieten op zelfregulatievaardigheden is bijgevolg een factor die verondersteld wordt mee te spelen in de ontwikkeling van overgewicht en obesitas. ‘Delay of gratification’ ‘Delay of gratification’ of uitstel van behoeftebevrediging is een nauw verwant concept en vormt de omschrijving van wat we in deze studie zien als zelfregulatie. Dit paradigma werd voor het eerst beschreven door Mischel & Ebbesen in 1970. Het houdt in dat mensen voor een dilemma staan: direct een minder geprefereerde beloning ontvangen, of wachten voor een meer geprefereerde beloning later. Men moet dus trachten te weerstaan aan een beloning, zo onmiddellijk genot uitstellen en meer toekomstgericht handelen (Francis & Susman, 2009). Wegens het ontbreken van een


- 15 -

allesomvattend Nederlandstalig equivalent werd er voor geopteerd gebruik te maken van de Engelstalige term. Ondermeer Johnson, Parry en Drabman (1978); Geller, Keane en Scheirer (1981); Bonato en Boland (1983); Bourget en White (1984) en zeer recent Francis & Susman (2009) en Seeyave et al. (2009) gebruikten het ‘delay of gratification’ paradigma bij proefgroepen met overgewicht en obesitas. Uit de meerderheid van de studies blijkt dat kinderen met obesitas minder in staat zijn tot uitstel van behoeftebevrediging voor voedsel dan kinderen met een normaal gewicht. Bovendien is het zo dat inadequate ‘delay of gratification’ in de kindertijd een voorspellende waarde heeft voor risico op overgewicht in de adolescentie (Seeyave et al., 2009). Het moeten kiezen tussen een lekkernij als directe beloning of vermageren op een later tijdstip is een illustratie van de concrete toepassing. We zien dat achter zo’n keuze vaak andere redenen dan enkel een gevoel van honger zit. Twee theorieën trachten de link tussen ‘delay of gratification’ en obesitas te verklaren. De externaliteitstheorie, die eerder al werd vermeld, stelt dat mensen met obesitas meer ontvankelijk zijn voor externe cues dan voor interne signalen van honger. De responsinhibitietheorie heeft het over een inhibitieprobleem ten op zichte van positieve voedselstimuli ten gevolge van impulsiviteit. Overeten zou bijgevolg te maken hebben met zowel exciterende als inhiberende processen (Seeyave et al., 2009). Impulsiviteit Zelfcontroledeficiënties bij kinderen hangen nauw samen met het construct impulsiviteit, dat inhoudt dat mensen onvoldoende denken aan de consequenties van acties en gehoor geven aan de opwellingen van het moment (Strayhorn, 2002). Zelfregulerend gedrag wordt des te moeilijker naarmate iemand meer impulsief is (Davis, Patte, Tweed & Curtis, 2007). De hoofdeigenschap van impulsief optreden is dat er geen rekening wordt gehouden met de toekomstige gevolgen van een handeling. Impulsiviteit, een persoonlijkheidstrek die van invloed kan zijn op keuzegedrag, wordt verklaard door een orbitofrontaal disfunctioneren dat onder meer gerelateerd is aan een kleiner corticaal volume en een lagere activiteitsgraad (Davis et al., 2007). Op neurologisch vlak zien we dat de frontaal kwab, zowel corticaal als subcorticaal, is betrokken bij motivationele aspecten van het handelen, impulsiviteit en verslaving.


- 16 -

Verscheidene studies benadrukten reeds de link tussen impulsiviteit, een vorm van ontoereikende zelfcontrole, en eetgedrag (Franken & Muris, 2005). Voornamelijk de factor impulscontrole is van belang bij het trachten te weerstaan aan de verleiding van voedsel (Braet, 1999). Verondersteld wordt dat kinderen met matige impulscontrole, weinig gevoelig zijn voor lange termijneffecten en dus systematisch kiezen voor een onmiddellijke beloning in plaats van voordeel op lange termijn (Crone, 2005). Uit de studie van Nederkoorn, Braet, Van Eijs, Tanghe & Jansen (2006) blijkt dat adolescenten met obesitas meer impulsiviteit en lagere niveaus van inhibitie vertonen dan hun leeftijdgenoten met een normaal gewicht. Uit een ander onderzoek van Braet, Claus, Verbeken en Van Vierberghe (2007) waarin het aandeel van impulsiviteit werd nagegaan op de ‘Matching Familiar Figure Test’ (MFFT), is opnieuw gebleken dat jongeren met overgewicht vaker op een meer impulsieve manier reageren dan adolescenten met een normaal gewicht. De reactie van jongeren met overgewicht op deze test is vergelijkbaar met deze van kinderen met ADHD, waarbij de responsinhibtie-deficiet-hypothese reeds meerdere malen in onderzoek werd bevestigd (Oosterlaan, Logan & Sergeant, 1998). Deze hypothese stelt dat personen die over lage zelfcontrolevaardigheden en deficiënties in het impulscontrolesysteem beschikken, meer impulsief te werk gaan en minder in staat zijn tot uitstel van behoeftebevrediging. Naast personen met een gedragsstoornis als ADHD, zouden ook mensen met obesitas deze kenmerken bezitten (Strayhorn, 2002). Een dynamische interactie tussen enerzijds zelf- en impulscontrole en anderzijds beloningsgevoeligheid zorgt ervoor dat ieder van ons, voor wat betreft voedselintake in natuurlijke situaties, een particuliere manier van beslissen ontwikkelt (Van den Bos & De Ridder, 2006). Beloningsgevoeligheid Beloningsgevoeligheid is de mate waarin een beloning een bekrachtigend effect teweegbrengt in een persoon. De ‘Reinforcement Sensitivity Theory’ (RST) van Gray (1981) is een leidinggevend persoonlijkheidsmodel met biologische basis die individuele verschillen in voedselconsumptie verklaart. De RST beschrijft de individuele respons op beloningen aan de hand van 2 gedragssystemen: het ‘Behavioral Inhibition System’ (BIS) en het ‘Behavioral Approach System’ (BAS). BIS is gevoelig voor tekens van straf, leidt tot vermijdingsgedrag en inhibitie en hangt samen met negatief affect, terwijl BAS reageert op signalen van beloning, toenaderingsgedrag activeert en gerelateerd is


- 17 -

aan appetitieve stimuli en positief affect. Dit laatste gedragssysteem is tevens sterk gerelateerd aan beloningsgevoeligheid. Als voedselintake wordt gedreven door de belonende waarde van voedsel, kan er dus worden aangenomen dat voedselinname gereguleerd wordt via individuele verschillen in beloningsgevoeligheid (Carver & White, 1994). Studies tonen dat overeten niet enkel wordt gedreven door fysiologische reacties. In Westerse landen, waar de voedselvoorraad quasi onbeperkt is, eten mensen in de meeste gevallen niet vanwege een hongergevoel of behoud van de homeostase maar wel omwille van de bekrachtigende waarde van smakelijk voedsel (Franken & Muris, 2005). Smakelijk voedsel is een natuurlijke bekrachtiger met een sterk belonend karakter. Er wordt vermoed dat in onze ‘supermarktmaatschappij’ mensen die meer gevoelig zijn aan beloningen een grotere kwetsbaarheid tot specifiek eetgedrag, overeten en overgewicht vertonen (Franken & Muris, 2005). In de literatuur zien we echter ook evidentie voor het tegengestelde. Bij mensen die ongevoelig zijn voor beloningen spreekt men over het ‘reward deficiency syndroom’ (RDS) dat het gevolg is van hypodopaminerg functioneren. Ongevoeligheid voor beloningen of anhedonie zou ook leiden tot overeten en belangrijk kunnen zijn in de ontwikkeling van overgewicht en obesitas. Meer specifiek komt het er bij personen waarbij het dopamine-gehalte zeer laag is op neer dat smakelijk voedsel bekrachtigend is omdat het de dopamine-activatie versterkt en de gemoedstoestand verbetert. Het eten van grote hoeveelheden aantrekkelijk voedsel compenseert voor de gedaalde dopamineactiviteit in de betrokken neurologische circuits (Wang et al, 2001). Gebaseerd op het feit dat ook beloningsongevoeligheid kan leiden tot overgewicht komen Davis en Fox (2008) tot de conclusie dat er een curvelineair verband te observeren valt tussen BMI en beloningsgevoeligheid. Zowel bij een zeer lage BMI, kenmerkend voor anorexia nervosa, als bij een zeer hoge BMI, passend bij obesitas, kan er sprake zijn van beloningsongevoeligheid. Dit uit zich enerzijds in heel weinig eten en laag BMI of overeten en obesitas anderzijds. Sevy et al. (2006) suggereren een directe link tussen gedaalde dopamine en ‘decision-making’ gekarakteriseerd door wat de onderzoekers ‘shortsightedness’ noemen. Naar aanleiding daarvan gaan we in dit onderzoek niet enkel beloningsgevoeligheid maar ook blindheid voor de toekomst na.


- 18 -

Uit studies blijkt dat beloningsgevoeligheid die belangrijk is bij het ontstaan van overeten en overgewicht sterk is gerelateerd aan risico voor verslaving (Cohen, Young, Baek, Kessler & Ranganath, 2005; Davis & Fox, 2008). Er werd een duidelijke link vastgesteld tussen obesitas en een ander middelgebonden verslaving. Bij excessief eetgedrag kunnen ondermeer dezelfde fysiologische kenmerken vastgesteld worden als bij drugsverslaafden. Bovendien kan erg smakelijk en aantrekkelijk eten ook als drug worden geconceptualiseerd (Davis, Levitan, Muglia, Bewell, & Kennedy, 2004). Het ‘RDS’ zou eveneens leiden tot grotere kans op herval in het kader van een verslavingscontext (Goudriaan et al., 2008). De besproken deelaspecten van zelfregulatie kunnen als belangrijke risicofactor meespelen bij het ontstaan van overgewicht. Anderzijds kunnen deze mechanismen, bij een goede beheersing ervan, als protectieve factor tegen de ontwikkeling van overgewicht dienst doen (Riggs et al., 2007).

Decision-making ‘Decision-making’ kan worden omschreven als adequaat keuzegedrag waarmee wordt bedoeld dat mensen bij een keuze rekening houden met de consequenties op langere termijn, eerder dan onmiddellijk voordeel ingelost te willen zien. De studie die hier wordt beschreven, kadert binnen een groter onderzoek naar het vermogen en de motivatie tot uitstel van behoeftebevrediging bij kinderen met overgewicht. Het cognitief werkingsmechanisme dat in deze scriptie werd bestudeerd is dat van het keuzegedrag of ‘decision-making’. Door het gebrek aan zelfregulatiecompetenties kiezen jongeren voor ongezonde eetpatronen, die op hun beurt in stand worden gehouden door een gebrekkige planning en een invalide ‘decision-making’ (Riggs et al., 2007). Bij een ‘decision-making-paradigma’ wordt de vaardigheid getest waarbij men korte termijn voordelen moet afwegen tegen lange termijn nadelen (Ernst et al., 2003). ’Decision-making’ kan worden toegepast op een grote range van problemen en alledaagse situaties. Er moet namelijk in tal van omstandigheden een keuze worden gemaakt tussen een onmiddellijke kleine beloning of een uitgestelde, op langere termijn, grote beloning. Op basis van hun endofenotype, de functies onderliggend aan een stoornis, spelen bij tal van psychopathologische aandoeningen de neurocognitieve


- 19 -

concepten zelfcontrole, inhibitie en ‘decision-making’ een centrale rol (Goudriaan, Oosterlaan, De Beurs & Van Den Brink, 2008; Strayhorn, 2002). De link van overgewicht en obesitas met verslavings- en hervalproblematiek heeft betrekking op zowel beloningsgevoeligheid als op zelfregulatie en impulscontrole waardoor adequaat kiezen wordt belemmerd: het plezier ervaren bij middelengebruik, interfereert met lange termijn doelen (Strayhorn 2002). Beide populaties vertonen duidelijke tekorten bij het maken van voordelige keuzes, ze kiezen namelijk altijd in functie van een beloning (Davis et al., 2007). Er is een opmerkelijke gelijkenis vast te stellen tussen patiënten met schade in het ventromediale deel van de prefrontale cortex en mensen die een (middelgebonden) verslaving hebben. Het paradigma dat in deze scriptie wordt gebruikt, werd ook al toegepast bij patiënten met tal van aandoeningen waarbij zelfregulatie van belang is waaronder verslavingen, persoonlijkheidsstoornissen en gedragsstoornissen (Goudriaan et al., 2008). In deze studie wordt dit vermogen getoetst aan de hand van een gokparadigma. De ‘Iowa Gambling Task’ (IGT) is in de literatuur een veelgebruikte taak om de prestatie van VMPFC-patiënten of mensen met verslavingen op ‘decision-making-taken’ na te gaan. Oorspronkelijk werd deze taak dus ontwikkeld met als doel de implicaties op neurologisch vlak na te gaan en deze gedetailleerd in kaart te brengen bij mensen met schade of laesies aan het ventromediale deel van de prefrontale cortex (VMPFC) (Bechara, Damasio, Damasio & Anderson, 1994). Mensen met schade aan het VMPFC hebben de neiging te kiezen voor korte termijn winst ten koste van lange termijn voordelen, ze blijven kiezen voor de risico’s van de nadelige opties (Sanfey, Hastie, Colvin & Grafman, 2003). Het VMPFC is erg gevoelig voor straf en beloning, personen met een hersenbeschadiging in dit deel van de hersenen zijn dan ook vaak sociaal impulsief, ongeremd en kortzichtig (Lezak, Howieson & Loring, 2004). Omdat mensen met een laesie aan het VMPFC blind zijn voor de toekomst, doordat ze falen tot anticiperen op de gevolgen van hun beslissingen, wordt de metafoor ‘myopie’ voor de toekomst in deze context meer dan eens toegepast (Crone, Vendel & Van der Molen, 2003; Crone & Van der Molen, 2007). De ‘Hungry donkey task’, een kindversie van de valide IGT, is een paradigma om de rol van zelfregulatie na te gaan door kinderen bloot te stellen aan de verleiding van een kleine onmiddellijke beloning. Het is een nabootsing van een dagdagelijkse situatie


- 20 -

waarin een keuze moet worden gemaakt (Van den Bos & De Ridder, 2006). De deelnemer krijgt steeds de keuze tussen vier mogelijkheden waarvan er telkens twee resulteren in voordeel op lange termijn en twee eindigen met verlies op lange termijn. De opdracht bij deze taak is om op basis van voorgaande keuzes een onderscheid te maken tussen voor- en nadelige opties (Crone, 2005). Gezonde volwassenen maken eerst gebruik van alle deuren om geïnformeerd te zijn over de mogelijke gevolgen. Na een aantal trials wordt er geleidelijk aan een strategie ontwikkeld waarbij wordt gekozen voor de opties met lage winst en keuzes voor hoge onmiddellijke winsten worden vermeden (Crone & Van der Molen, 2004, 2007). In figuur 1 wordt de verdeling van de winsten en verliezen weergegeven. Bij de standaardversie is er altijd winst en onvoorspelbaar ook verlies. Wanneer voor 1 van de 2 voordelige deuren (C & D) wordt gekozen impliceert dit een kleine beloning op korte termijn en klein uitgesteld verlies. Wanneer men echter voor 1 van de 2 nadelige deuren (A & B) kiest, is dit gekoppeld aan een onmiddellijke grote winst, maar eveneens aan grote verliezen op lange termijn. Deze laatste keuze houdt dus een ‘myopia’ voor de toekomst in. Aan de basis van de onvoordelige beslissingen liggen twee mogelijke routes. De ‘blindheid’ voor de toekomst kan zowel het gevolg zijn van een verhoogde beloningsgevoeligheid als van een ongevoeligheid voor de toekomst. Om deze alternatieven te toetsen werd de ‘reversed’ vorm van de taak ontworpen waarbij de winst-verlies schema’s omgedraaid worden: hier is altijd verlies en onvoorspelbaar is er winst, met terug de keuze tussen 2 voordelige alternatieven en 2 onvoordelige opties. In dit luik van de taak zijn deuren A en B gekoppeld aan voordeel: op korte termijn zijn er grote verliezen, maar op lange termijn is er veel winst. Bij de onvoordelige opties (deuren C & D) zijn de verliezen op korte termijn klein, evenals de winst op lange termijn. Aan de basis van een slechte prestatie op de standaardversie in combinatie met voordelige keuzes op het reversed onderdeel ligt beloningsgevoeligheid. Slechte prestaties op zowel de standaard als de reversed versie zijn het gevolg van ongevoeligheid voor de toekomst.


- 21 -

Figuur 1 Verdeling winsten verliesschema’s kindversie Iowa Gambling Task (Verbeken, S., 2008)

Iowa Gambling Task (IGT) Standaard IGT Voordelige keuze

Onvoordelige keuze

Deuren C & D

Deuren A & B

Onmiddellijk (KT)

Kleine winst

Grote winst

Uitgesteld (LT)

Klein verlies

Groot verlies = ‘Myopia’ voor de toekomst Beloningsgevoeligheid? of Ongevoeligheid voor de toekomst?

Reversed IGT Voordelige keuze

Onvoordelige keuze

Deuren A & B

Deuren C & D

Onmiddellijk (KT)

Groot verlies

Klein verlies

Uitgesteld (LT)

Grote winst

Kleine winst

= Beloningsgevoeligheid

=Ongevoeligheid voor de toekomst

Noot: KT: korte termijn; LT: lange termijn

Onderzoeksvragen Uit literatuur blijkt dat leeftijd een belangrijke factor is in de ontwikkeling van executieve functies als ‘decision-making’ (Eigsti et al., 2006). Er bestaat evidentie dat verschillende hersenstructuren, zoals de prefrontaal cortex, doorheen de kindertijd en adolescentie blijven verder ontwikkelen en ‘rijpen’. Hoe jonger de kinderen, hoe minder ontwikkeld executieve functies zijn en hoe meer overeenkomst er bestaat met VMPFC patiënten met betrekking tot falen bij toekomstgerichte anticipatie (Crone & Van der Molen, 2004, 2007; Crone, 2005; Buelow & Suhr, 2009). Volgens Silverman (2003) en Francis & Susman (2009) zouden meisjes beter zijn in zelfregulatie zoals het uitstellen van een beloning dan jongens, al is dit effect slechts klein. Vrouwen zouden volgens Bolla, Eldreth, Matochik en Cadet (2004) andere cognitieve strategieën hanteren dan mannen, hierdoor zouden bij hen andere neuronale netwerken actief zijn tijdens het


- 22 -

uitvoeren van een goktaak. Naar aanleiding van deze onderzoeksgegevens werd in dit onderzoek gecontroleerd voor leeftijd, intelligentie en geslacht. Het unieke aan deze studie is de toetsing van de associatie ‘decision-making’ en overgewicht bij kinderen. Deze specifieke jonge populatie werd vermoedelijk nog nooit eerder bestudeerd met betrekking tot uitstel van behoeftebevrediging aan de hand van een experimentele studie waarbij gebruik wordt gemaakt van een gokparadigma.

Onderzoeksvraag 1 Uit literatuur blijkt dat kinderen met overgewicht minder in staat zijn tot zelfregulatie en door dit vermogenstekort vaker kiezen voor een korte termijn beloning, ook al is dit nadelig op lange termijn (Francis & Susman, 2009; Seeyave, 2009). Kinderen met overgewicht en obesitas zouden meer impulsief zijn en hierdoor minder in staat zijn tot ‘delay of gratification’ en ‘decision-making’ (Nederkoorn et al., 2006). Aangezien kinderen met overgewicht en obesitas in vergelijking met kinderen met een gemiddeld gewicht meer moeite hebben met uitstel van behoeftebevrediging, zullen deze kinderen eerder kiezen voor de onmiddellijke beloning ook al heeft dit nadelige gevolgen op lange termijn. Bovendien slagen ze er niet in om hun keuzestrategie adequaat aan te passen. De eerste onderzoeksvraag gaat in op verstoord keuzegedrag. De hypothese stelt dat kinderen met een hoger gewicht minder goed scoren op de standaardversie van de kindversie van de IGT door meer onvoordelige keuzes te maken. Met de eerste onderzoeksvraag gaan we na of dit effectief het geval is. Het antwoord op deze eerste vraagstelling zal worden nagegaan aan de hand van de standaardversie van de IGT. Er wordt in dit onderzoek met 3 gewichtsgroepen gewerkt: gemiddeld gewicht, overgewicht en obesitas. Er wordt verwacht dat de kinderen met een verhoogde adjusted BMI, zowel uit de overgewichtsgroep evenals diegenen met obesitas, slechter scoren op de standaardversie van de goktaak. De afhankelijke variabele die in de analyse wordt gebruikt is de eindscore: het totaal aantal gewonnen of verloren appels over de 200 trials van de standaardversie van de IGT heen.

Onderzoeksvraag 2 Verstoord keuzegedrag kan veroorzaakt worden door een hoge beloningsgevoeligheid of doordat men geen rekening houdt met toekomstige gevolgen en altijd kiest voor de


- 23 -

meest voordelige optie op korte termijn. Davis en Fox (2008) wijzen op een curvelineair verband tussen BMI en beloningsgevoeligheid. Er wordt verwacht dat beide uitersten van het BMI-continuüm, anorexia en obesitas, beloningsongevoeligheid weerspiegelen. Bij de tweede onderzoeksvraag gaan we aan de hand van de reversed versie na wat aan de basis ligt van de ‘blindheid’ voor de toekomst ten gevolge van een slechte score op de standaardversie van de IGT. Een goede prestatie op de reversed taak in combinatie met een slechte prestatie op de standaardtaak is kenmerkend voor een verhoogde beloningsgevoeligheid. Een slechte prestatie op beide taken zou het gevolg zijn van een ongevoeligheid voor de toekomst, deze mensen kiezen namelijk altijd voor het meest voordelige in het heden. Onze hypothese stelt dat mensen met een gemiddeld gewicht het ook op deze reversed taak goed zullen doen. Er wordt verwacht dat zowel de proefpersonen met overgewicht als diegenen met obesitas het slecht zouden doen op dit onderdeel van de taak. Dit zou pleiten voor ongevoeligheid voor de toekomst en beloningsongevoeligheid.

Onderzoeksvraag 3 Verstoorde zelfregulatie van het eetgedrag kan aanleiding geven tot een verhoging van de BMI. De literatuur wijst op drie vormen van verstoord eetgedrag die kunnen aanleiding geven tot overeten en de ontwikkeling van overgewicht of obesitas. De drie verschillende vormen van psychologisch eetgedrag zijn extern eten, emotioneel eten en lijngericht eten. Wij willen toetsen of de relatie tussen verstoorde zelfregulatie onder de vorm van inadequate ‘decision-making’ en verhoogd adjusted BMI gemedieerd wordt door verstoord eetgedrag zoals gemeten met de Nederlandse Vragenlijst voor Eetgedrag (NVE) (Van Strien et al., 1986). Er wordt nagegaan of een slechtere score op de ‘Hungry donkey task’ leidt tot een verstoord eetgedrag gemeten met de NVE wat op zijn beurt aanleiding geeft tot een hoger adjusted BMI.


- 24 -

METHODE Steekproef Onze onderzoeksgroep (n = 119) bestaat uit 65 meisjes en 54 jongens. Hun leeftijd varieerde tussen de 9 en de 15 jaar, met een gemiddelde van 12 jaar (SD=1.46). Wat socio-economische status (SES) (Hollingshead, 1975) van de steekproef betreft merken we op dat er zich geen proefpersonen in de hoogste sociale klasse bevinden, 25.4% van de personen zich in de hooggemiddelde klasse bevinden, 56.1% in de gemiddelde klasse, 17.5% in de laaggemiddelde klasse en slechts 0.008% in de laagste sociale klasse. De gegevens van vijf gezinnen ontbreken voor wat betreft het item SES. Percentage overgewicht van de proefpersonen varieert van minimum 78.51% tot maximum 202.85% met een gemiddelde van 117.14% (SD=26.08). De deelnemers werden in drie groepen ingedeeld op basis van cut-off scores voor adjusted BMI. Proefpersonen met een adjusted BMI lager dan 120% komen in de groep ‘normaal gewicht’ terecht, die met een score tussen 120% en 140% komen in de ‘overgewichtsgroep’ te zitten en diegenen met een adjusted BMI groter dan 140% maken deel uit van de ‘obesitasgroep’. Tabel 1 geeft de verdeling van geslacht, leeftijd en adjusted BMI over de drie groepen weer. Wat inclusiecriteria betreft stond de variabele ‘leeftijd’ op de voorgrond, meer specifiek was het de bedoeling dat studenten, binnen de gestelde leeftijdsrange van 9 tot 15 jaar, een kind met een normaal lichaamsgewicht en eentje met een hoger dan gemiddeld gewicht zochten. Een tweede inclusiecriteria was dat de kinderen ‘gezonde’ proefpersonen moesten zijn, wat door ons gedefinieerd werd als komend uit de normale, niet-klinische populatie.

Instrumenten / metingen Wegen en meten Alle kinderen werden gewogen in lichte kledij en zonder schoenen, tot op 0.1 kg nauwkeurig. Ook hun lichaamslengte werd tot op 0.5 cm nauwkeurig bepaald, zodat aan de hand van deze gegevens later de adjusted BMI-waarden konden berekend worden.


- 25 -

Socio-economische status Er werd gebruik gemaakt van de Hollingshead index, een frequent gebruikte maat om het sociaal en economisch niveau, gebaseerd op onderwijs- en werkcarrière van de ouders, na te gaan. Wat intuïtief kan worden verwacht, blijkt ook uit onderzoek: opleiding en beroep correleren in hoge mate met elkaar (r = .85). In het Hollingsheadsysteem wordt de aard van een diploma gescoord met een getal tussen 1 en 7, waarbij 1 overeenkomt met het doorlopen van de lagere school en 7 gelijk staat aan een universitair diploma. Ook de huidige beroepsfunctie wordt op deze manier ingedeeld, daar kan de score variëren tussen 1 en 9. De laagste score is gelijk aan een arbeidersstatuut, terwijl de hoogste klasse executieve functies omvat. Beide scores worden per ouder gewogen zodat men een getal tussen 8 en 66 bekomt dat 1 van de 5 sociale strata (hoog, bovengemiddeld, gemiddeld, laaggemiddeld en laag) weerspiegelt, gaande van ongeschoolde arbeider tot leidinggevende of professional. Hoge scores op de Hollingsheadindex (SES-index) wijzen op een lage socio-economische status. Bij een gezin met 2 inkomens werd op basis van de informatie van beide ouders de gemiddelde SES berekend (Cirino et al., 2002).

Kindversie Iowa Gambling Task (IGT) Dit paradigma werd in 1994 door Bechara et al. ontworpen om een echte situatie waarin ‘decision-making’ nodig is te simuleren. In het oorspronkelijke opzet van de taak werd er gewerkt met vier stapels kaarten, het kiezen van een kaart resulteerde in geldwinst of -verlies. Er zijn twee onvoordelige stapels waarbij je bijna telkens met grote winsten, maar ook met grote verliezen te maken krijgt. Bij de twee voordelige stapels zijn er kleinere winsten te bekomen maar tevens ook kleinere verliezen. Op lange termijn geven deze laatste stapeltjes de beste uitkomsten. Het doel van de taak was zoveel mogelijk ‘geld’ te winnen (Bechara et al., 1994; Van den Bos & De Ridder, 2006). Zoals in het onderzoek van Crone & Van der Molen (2004) maakten wij gebruik van een aangepaste, gedigitaliseerde kindversie, namelijk de ‘Hungry donkey task’, die naar de kinderen toe werd vertaald als de ‘hongerige ezel taak’. Deze computerversie die tegenwoordig het meest wordt gebruikt, maakt de taak iets aantrekkelijker waardoor de kinderen meer gemotiveerd zijn (Buelow & Suhr, 2009). Naast het feit dat dit een meer prosociale versie is van de originele taak, proefpersonen worden immers uitgenodigd om


- 26 -

een ezel te helpen bij het verzamelen van appels, zijn er geen verschillen tussen deze en de originele versie van de taak. In figuur 2 wordt het computerscherm weergegeven waarop vier deuren, A, B, C en D te zien zijn. De deuren staan op een horizontale lijn met daarvoor een ezel die al zittend wacht op zijn maaltijd. De proefpersoon kan een deur openen door op een qwerty-klavier op de toetsen ‘a’ voor de eerste deur, ‘s’ voor de tweede deur, ‘k’ voor de derde en ten slotte de toets ‘l’ voor het laatste deur te drukken. Elke trial moet een deur gekozen worden waarbij elke keuze winst of verlies impliceert. Als je een deur opent, verschijnt rechts op het scherm een balk die in het groen de grootte van de winst weergeeft en in het rood het verlies toont. Onder de balk zie je in cijfers uitgedrukt hoeveel de winst en/of het verlies bedraagt. In het midden onder de vier deuren wordt de totale winst, over de trials heen, weergegeven. De proefpersonen weten vooraf niets over de winstkansen die achter elke deur schuilen, het is de bedoeling dat men op basis van voorgaande ervaringen van trial en error na een bepaald aantal trials tot een voordelige keuzestrategie komt. Elke proefpersoon moest dit taakje twee maal uitvoeren, er werd namelijk bij alle kinderen een standaard en een reversed versie afgenomen. Elke versie telt 200 trials. Standaard goktaak Bij de standaard versie staat ‘winst’ op de voorgrond, per deur worden de beloningen constant gehouden terwijl de verliezen occasioneel, onvoorspelbaar en variabel zijn, er is met andere woorden altijd winst en soms verlies. Deuren A en B gaven de grootste onmiddellijke beloningen, maar waren op lange termijn het meest nadelig. Het nettoverlies van beide deuren was uiteindelijk gelijk. Het enige verschil was dat bij deur A het verlies meer frequent was maar kleiner in grootte terwijl bij deur B het verlies minder frequent voorkwam, maar dan wel groter was. Deuren A en B waren nadelig op lange termijn. Deuren C en D daarentegen leidden uiteindelijk tot een positief aantal appels als eindresultaat en zijn dus voordelig. Deuren C en D hadden een zelfde nettoverlies, het enige verschil was opnieuw dat bij C de frequentie van het verlies hoger lag en de grootte kleiner was dan bij D. Reversed goktaak In de reversed module lag de focus op nadeel, er is altijd verlies zodat de proefpersonen verloren bij elke trial. Winsten kwamen slechts in variërende mate in een


- 27 -

kleine proportie van de trials voor. De proefpersonen werden dus geconfronteerd met onmiddellijke straf en met uitgestelde beloning (Geurts, et al., 2006). Deuren A en B in dit luik waren over de trials heen gelijk in termen van nettowinst en waren voordelige keuzes: onmiddellijke grote straf en grote uitgestelde winst. Het verschil hier was dat bij deur A de winst meer frequent maar kleiner van aard was, terwijl bij deur B de winst minder frequent was, maar als die voorkwam wel groter was. Deuren C en D waren ook equivalent voor wat betreft nettowinst, maar waren op lange termijn onvoordelig: onmiddellijk klein verlies en kleine uitgestelde winst. Het verschil tussen beide is dat bij deur C de winst frequenter maar kleiner was en bij deur D de winst minder frequent voorkwam maar wel groter was. De instructies die aan de kinderen werden gegeven luidden als volgt: het is de bedoeling dat je het ezeltje die op het scherm zit te wachten helpt bij het verzamelen van appels. Dit kan je doen door telkens één van de vier deuren te openen door op een overeenkomstige knop op het toetsenbord te drukken. Er werd de proefpersonen meegedeeld welke vier toetsen actief waren en moesten worden gebruikt. Achter elke deur leven andere families, het ene gezin is sympathiek en wil jou graag helpen, een ander gezin kan foute bedoelingen hebben en de reeds verzamelde appels terug stelen. Na elke druk op een knop zie je hoeveel appels je gewonnen of verloren hebt, wat door middel van kleuren wordt aangegeven. Het selecteren van een deur kan dus zowel leiden tot het winnen van een aantal appels, maar evengoed tot het verliezen ervan. Het is aan jou om te proberen uit te maken waar de goede gezinnen wonen en zo zoveel mogelijk appels te verzamelen voor de hongerige ezel. Je kan naar een volgende trial overschakelen door op de spatiebalk te drukken.


- 28 -

Figuur 2 Stimulus- en outcomedisplay van de ‘Hungry donkey task’ (Crone & Van der Molen, 2004)

Nederlandse vragenlijst voor eetgedrag (NVE) Deze vragenlijst is in Nederland ontwikkeld (Van Strien, Frijters, Bergers & Defares, 1986) en bestaat uit 33 items met telkens vijf antwoordalternatieven: nooit, zelden, soms, vaak en heel vaak. Voor sommige items is er ook een ‘niet van toepassing’ categorie. De vragenlijst is gebaseerd op de externaliteitstheorie, de psychosomatische theorie en de ‘restrained eating theorie’. De NVE bestaat uit drie subschalen, extern, emotioneel en lijngericht eten. De subschaal extern eten (10 items) meet de mate waarin iemand neigt tot overeten bij het zien of ruiken van voedsel. De subschaal emotioneel eten (13 items) tracht in kaart te brengen wie neigt tot overeten in respons op negatieve emotionele belasting, negen items bevragen ‘eten bij duidelijk omschreven emoties’ en vier items gaan over ‘eten bij diffuse emoties’. De derde subschaal (10 items) meet die gevallen van overeten die voortkomen uit te streng lijnen. De schaalscores worden bekomen door de som van de scores op de items behorende tot de desbetreffende schaal te delen door het aantal items van deze schaal. Hoe hoger de score, hoe hoger de graad van het eetgedrag in kwestie (Van Strien et al., 1986).


- 29 -

De NVE is een instrument met goede psychometrische eigenschappen, het heeft een hoge interne consistentie (Chronbach’s alpha tussen .79 en .95), een goede test-hertest betrouwbaarheid en een hoge externe en factorvaliditeit, alle items hebben namelijk een lading van ≥ .45 op de overeenkomstige factor (Van Strien et al., 1986; Goossens, Braet, Van Vlierberghe & Mels, 2009; Allison, Kalinsky & Gorman, 1992).

Raven Standard Progressive Matrices De Raven (Raven, 1938) is een IQ-test die oorspronkelijk werd ontworpen om Spearman’s G-factor te meten, meer bepaald het vermogen tot abstract en inductief redeneren en het leggen van perceptuele relaties. De bekwaamheid in inductief redeneren vereist twee vaardigheden: probleem-oplossend denken in het werkgeheugen en ten tweede omgaan met de nieuwheid van een probleem (Crone & Van der Molen, 2004). De factoren onderliggend aan de test meten educatieve vaardigheden als de bekwaamheid om zuiver te denken en het omgaan met complexiteit (Schouppe, 1989). Het is een niet-verbale multiple choicetest die bestaat uit 60 items (A1 t.e.m. E12) in vijf sets (A t.e.m. E). Ieder item bestaat uit een figuur met een ontbrekend stuk. Onder de figuur zijn er zes of acht antwoorden te zien die het ontbrekende stuk zouden kunnen invullen. Slechts één antwoord is correct. Iedere set heeft een verschillend 'thema' en de items zijn min of meer in stijgende moeilijkheidsgraad opgenomen per set. Er is geen tijdslimiet op de test, maar gemiddeld neemt het afnemen ervan 20 minuten in beslag. Een ruwe score op 60 punten verkrijgt men door het aantal correct opgeloste items op te tellen. Deze score kan nadien worden omgezet naar een percentielrang, op basis van een aantal criteria waaronder leeftijd. De psychometrische kwaliteiten van de test werden uitvoerig onderzocht: de geschatte waarden voor de interne consistentie variëren van .60 tot .98. De test-hertest correlatie varieert van .46 tot .97 naargelang het interval. Wat de validiteitmetingen betreft wordt de RPM beschouwd als één van de beste instrumenten voor het meten van de Gcomponent, er worden ladingen hoger dan .75 waargenomen.

Procedure De dataverzameling van de 119 jongeren nam plaats in de maand oktober van het jaar 2007. De rekrutering gebeurde via studenten 3e bachelor klinische psychologie binnen het kader van de practicareeks voor het vak klinische ontwikkelingspsychologie. De


- 30 -

studenten kregen de opdracht twee proefpersonen tussen 9 en 15 jaar te zoeken; 1 met een gemiddeld gewicht en 1 met een gewicht dat hoger dan gemiddeld is. De deelnemers werden telefonisch gecontacteerd om een afspraak vast te leggen voor de testafname op de vakgroep Ontwikkelings, Persoonlijkheids en Sociale Psychologie van de faculteit Psychologie en Pedagogische Wetenschappen aan de Universiteit Gent. Het informed consent en enkele vragenlijsten voor de jongere en de ouders, werden via de student vooraf aan het gezin bezorgd en werden op de dag van afname terug afgegeven. Anonimiteit werd verzekerd door de proefpersonen een volgnummer toe te kennen en niet met namen te werken. Het opzet is gecontrabalanceerd: afwisselend werd bij sommigen eerst de Raven Progressive Matrices (RPM) en daarna het computertaakje afgenomen en omgekeerd. Daarenboven werd bij de ‘Hungry donkey task’ afwisselend ofwel eerst met de standaard versie begonnen ofwel met de reversed versie. De RPM werd meestal bij een drietal proefpersonen tegelijkertijd, in een overigens stimulusarme omgeving, afgenomen. Na enkele bondige instructies en het A1-item samen te hebben opgelost, werkten de jongeren op zelfstandige basis verder. Tijdens de inleidende instructies werd de nadruk gelegd op het feit dat de reeks zo goed maar ook zo snel mogelijk moest worden opgelost. Voor de uitvoering van de elektronische ‘Hungry donkey task’ zaten de kinderen alleen in een lokaal recht voor een computerscherm. Inclusief testinstructies en een kleine pauze nam de totale testafname per kind ongeveer één uur in beslag. Na afloop kregen de kinderen als beloning elk twee bioscooptickets. Als student was ik zelf verantwoordelijk voor het telefonisch contacteren van de proefpersonen. Samen met een andere studente stond ik ook in voor de afname van de RAVEN, de ‘Hungry donkey task’ en het meten en wegen van de participanten. Met de hulp van mijn begeleidster heb ik ook een groot deel van de verwerking van de gegevens voor mijn rekening genomen.

Data-analyse Categoriale data zoals geslacht werden met χ² statistiek geanalyseerd. Continue data zoals leeftijd, BMI en socio-economische status werden geanalyseerd gebruik makend van univariate variantie analyse (ANOVA). Een multivariate variantie analyse (MANOVA) werd gebruikt om groepsverschillen na te gaan. Als post-hoc toets werd de Bonferroni-methode gehanteerd.


- 31 -

Een mediatiemodel werd getest volgens de aanbevelingen van Baron en Kenny (1986). Volgens hen is er sprake van mediatie als wordt voldaan aan volgende condities: eerst en vooral, als de onafhankelijke variabele ‘decision-making’ de veronderstelde mediator ‘verstoord eetgedrag’ significant voorspelt. Ten tweede, de onafhankelijke variabele ‘decision-making’ de afhankelijke variabele ‘BMI’ significant voorspelt. Ten derde, de veronderstelde mediator ‘verstoord eetgedrag’ de afhankelijke variabele ‘BMI’ significant voorspel. En als laatste, de directe relatie tussen de onafhankelijke variabele ‘decision-making’ en de afhankelijke variabele ‘BMI’ (gevonden in Stap 1) significant daalt nadat wordt gecontroleerd voor de mediator ‘verstoord eetgedrag’. Er wordt gesproken van een volledige mediatie wanneer de directe relatie niet meer significant is. Wanneer de directe relatie afneemt, maar toch significant blijft, heeft men het over een partiële mediatie. De significantie van de laatste stap werd getest met behulp van de Sobeltest (Sobel, 1982). Data werd geanalyseerd gebruik makend van versie 12.0 van SPSS (Statistical Package for the Social Sciences).


- 32 -

RESULTATEN Descriptieve analyse De deelnemers (n =119) werden op basis van de adjusted BMI ingedeeld in drie gewichtsgroepen: een groep met een normaal gewicht, een groep met overgewicht en een groep met obesitas. In de eerste groep bevinden zich die proefpersonen met een adjusted BMI beneden 120%, in de ‘overgewichtsgroep’ zitten diegenen met een adjusted BMI tussen 120% en 140% en in de laatste groep zitten de kinderen met een adjusted BMI boven 140% wat overeenkomt met de criteria voor obesitas. Voor we ingaan op de onderzoeksvragen, werd eerst een preliminaire data-analyse uitgevoerd om te kijken of de drie groepen significant van elkaar verschillen op variabelen als leeftijd, adjusted BMI, socio-economische status en score op de RAVEN. Tabel 1 bevat de gemiddelden en standaard deviaties voor deze variabelen voor de drie groepen. Tabel 1 Beschrijvende statistiek: algemene karakteristieken van de gewichtsgroepen Normaal gewicht

Overgewicht

Obesitas

n= 75

n= 23

n= 21

31/44

14/9

9/12

M (SD)

M (SD)

M (SD)

Leeftijd

11.98 (1.34)

11.95 (1.77)

12.09 (1.57)

ns

Adjusted BMI

100.87 (9.66)

129.17 (6.04)

162.06 (18.64)

***

SES

36.93 (9.55)

39.42 (10.14)

40.90 (10.65)

ns

RAVEN

45.69 (7.49)

42.21 (9.66)

42.19 (7.05)

ns

Geslachtsverdeling (J/M)

F

ns

Noot: ns: niet significant; *** significant p <0 .001; SES: Socio-Economische Status gemeten aan de hand van Hollingshead; RAVEN: Raven Standard Progressive Matrices test

Met betrekking tot de variabele leeftijd verschillen de groepen niet significant van elkaar (F (1,116) = 0.05, p = 0.94, R² = < 0.001). Over de drie groepen heen loopt de range van adjusted BMI van 78.51 tot 202.85. Op basis van een ANOVA observeren we een significant verschil tussen de drie groepen voor wat betreft adjusted BMI (F (1, 116) = 259.43, p = < 0.001).


- 33 -

We zien geen significante verschillen tussen de groepen voor wat betreft socioeconomische status berekend aan de hand van de Hollingshead index (Hollingshead, 1975). In alle drie de groepen bevinden zich kinderen uit zowel lagere, midden, als hogere sociale klassen (F (2, 116) = 1.57, p = 0.21, R² = 0.02). Aan de hand van een kruistabel werd een mogelijke interactie tussen de gewichtsgroepen en sociale klasse nagegaan. Hieruit bleek dat de deelnemers uit de drie gewichtsgroepen gelijk verdeeld zijn over de verschillende socio-economische klassen (χ² (6) = 11.51, p = 0.07, twosided). Ook de totaalscore op de RAVEN was niet significant verschillend tussen de groepen (F (2,116) = 2.71, p = 0.07). Men mag dus concluderen dat er op het vlak van intelligentieniveau geen significante verschillen zijn tussen de kinderen met een normaal gewicht en diegenen met overgewicht of obesitas. Op basis van een kruistabel werd nagegaan of er significante interactie-effecten bestaan tussen enerzijds de drie gewichtsgroepen en anderzijds de variabele geslacht. We zien geen significante interactie, met andere woorden, de spreiding van de geslachten over de drie groepen is gelijk (χ² (2) = 2.77, p = 0.25, two-sided). Besluit Er valt enkel voor adjusted BMI een significant effect te observeren. De variabelen leeftijd, SES, score op de RAVEN, geslacht en hun interacties zijn niet significant.

Statistische analyse Scoren kinderen met een verhoogd adjusted BMI lager op de standaardversie van de ‘Hungry donkey task’? De eerste onderzoeksvraag gaat na of kinderen uit de overgewichts- en de obesitasgroep minder goed scoren op de standaardversie van de taak. Uit een MANOVA, die de kinderen uit de drie gewichtsgroepen met elkaar vergelijkt, blijkt een significant groepsverschil voor wat betreft de prestatie op de standaardversie van de ‘Hungry donkey task’ (F ( 4, 224) = 5.08, p = 0.001; Wilks λ = .84). Met behulp van een Bonferroni-toets werd nagegaan of zowel de kinderen uit de overgewichtsgroep als diegenen uit de obesitasgroep significant slechter presteren op de standaardversie van de taak. Uit de toets blijkt dat in vergelijking met de normale en de overgewichtsgroep het enkel de kinderen uit de obesitasgroep zijn die het significant


- 34 -

slechter doen op de standaardtaak (p = 0.01). In figuur 3 zien we dat in vergelijking met de kinderen uit de obesitasgroep, de kinderen met een gemiddeld gewicht en die met overgewicht het quasi even goed doen op de standaard versie. De gemiddelde prestaties van de groep met een gemiddeld gewicht en de ‘overgewichtsgroep’ enerzijds en de prestaties van de ‘overgewichtsgroep’ en de ‘obesitasgroep’ anderzijds verschillen niet significant van elkaar (respectievelijk p = 0.39 en p = 0.76). Besluit Er is verschil in prestatie afhankelijk van de gewichtsklasse, waarbij de kinderen met obesitas een significant lagere score behalen op de standaard goktaak.

Scoren kinderen met een verhoogd adjusted BMI lager op de reversed versie van de ‘Hungry donkey task’? Met deze tweede onderzoeksvraag willen we aan de hand van de reversed versie van de taak nagaan wat aan de basis ligt van de slechte score op de standaardversie van de taak. Een slechte prestatie op de standaardtaak en een goede prestatie op de reversed taak is kenmerkend voor een verhoogde beloningsgevoeligheid. Een slechte prestatie op beide taken komt door een verhoogde ongevoeligheid voor de toekomst. Op basis van een MANOVA zien we dat de drie gewichtsgroepen ook met betrekking tot de reversed taak van elkaar verschillen (F = (2,113) = 3.68, p = 0.02). Ook bij deze onderzoeksvraag werd met behulp van een Bonferroni-toets nagegaan of zowel de kinderen uit de overgewichtsgroep als diegenen uit de obesitasgroep significant slechter presteren op de reversed versie van de taak. Uit de toets blijkt opnieuw dat enkel de kinderen uit de obesitasgroep slechter presteren dan de kinderen met een gemiddeld gewicht (p = 0.05). In figuur 3 zien we dat de kinderen met overgewicht het ook slechter doen op de reversed taak, maar dit resultaat niet significant is. We zien tevens dat de kinderen met obesitas het beduidend slechter doen dan de kinderen uit de overige 2 gewichtsgroepen. De gemiddelde prestaties van de groep met een gemiddeld gewicht en de overgewichtsgroep enerzijds en de prestaties van de overgewichtsgroep en de obesitasgroep anderzijds verschillen niet significant van elkaar (respectievelijk p = 1.00 en p = 0.10).


- 35 -

Besluit In vergelijking met de kinderen met een normaal gewicht presteren de kinderen uit de overgewichtsgroep niet significant slechter op de reversed taak. De kinderen met een adjusted BMI overeenkomstig met obesitas doen het wel significant slechter. Algemeen besluit Kinderen met een gemiddeld gewicht en overgewicht scoren goed op beide versies van de ‘Hungry donkey task’. Kinderen met obesitas doen het zowel op de standaard als op de reversed taak significant slechter dan de vorige 2 groepen. standHD revHD

60

SUMMARY

40

20

0

-20

-40 gemiddeld gewicht

overgewicht

obese

gewichtsgroep3 Figuur 3 Resultaten van drie gewichtsgroepen op beide versies van de Hungry donkey task

Toets mediatiemodel De derde onderzoeksvraag heeft betrekking op de verschillende vormen van psychologisch eetgedrag: extern eten, emotioneel eten en lijngericht eten. Er wordt nagegaan of de prestatie op de goktaak in termen van ‘decision-making’ uitmondt in verstoord eetgedrag gemeten met de Nederlandse Vragenlijst voor Eetgedrag (NVE) (Van Strien et al., 1986), wat op zijn beurt weer een voorspellende waarde heeft voor adjusted BMI. Door middel van een mediatiemodel, weergegeven in figuur 4, met als


- 36 -

onafhankelijke variabele ‘decision-making’, als mediator ‘verstoord eetgedrag’ en als afhankelijke variabele ‘adjusted BMI’ werd deze onderzoeksvraag nagegaan. Het mediatiemodel werd in vier stappen getest. Tabel 3 bevat een samenvatting van de regressieresultaten van deze set van analyses. Figuur 4 Schematische voorstelling mediatiemodel

Lijngericht eten (NVE) 1

2 Adjusted BMI

Decision-making 3

In de correlatieanalyse werd nagegaan of de drie schalen uit de Nederlandse Vragenlijst voor Eetgedrag (NVE) correleren met adjusted BMI en ‘decision-making’, gebaseerd op de score van de standaardversie van de goktaak. Uit die analyse blijkt dat enkel het lijngericht eten samenhangt met adjusted BMI en de score op de goktaak. In tabel 2 wordt de correlatietabel weergegeven van de variabelen adjusted BMI, score op de standaardversie van de goktaak en de 3 vormen van eetgedrag uit de NVE. Uit de correlatietabel blijkt dat alle drie de paden zoals weergegeven in figuur 4 significant zijn: de link van ‘decision-making’ met lijngerecht eten (r = -0.22, p = < 0.05), de relatie lijngericht eten met adjusted BMI (r = 0.54, p = < 0.01) en ten slotte de samenhang van ‘decision-making’ met adjusted BMI ( r = -0.34, p = < 0.01). Tabel 2 Correlatiewaarden tussen de variabelen adjusted BMI, score op de goktaak en 3 schalen uit de NVE Adj BMI

Score goktaak

Emo. eten

Extern eten

Lijngericht eten

Adj BMI

1

-0.34**

0.02

-0.07

0.54**

Score goktaak

-0.34**

1

0.05

0.10

-0.22*

Emo. Eten

0.02

0.05

1

0.62**

0.14

Extern eten

-0.07

0.10

0.62**

1

0.03

Lijngericht eten

0.54**

-0.22*

0.14

0.03

1

Noot: * significant p < 0.05; ** significant p < 0.01; Adj BMI: adjusted BMI; Score goktaak: score op de standaardversie van de goktaak, Emo. eten: de schaal emotioneel eten uit de NVE

In een regressieanalyse gaan we de regressie na van verstoord eetgedrag op adjusted BMI. Gebaseerd op het resultaat van de correlatieanalyse hebben we enkel de subschaal


- 37 -

‘lijngericht eetgedrag’ in de regressieanalyse gestopt (β = 0.54, t = 7.07, F = (1, 117) = 49.99, p = < 0.001). Bij de derde analyse werd ‘adjusted BMI’ geregresseerd op de score op de standaardtaak. We zien een hoog significante, omgekeerde relatie tussen beide variabelen. Diegenen met zwakke ‘decision-making-vaardigheden’ hebben vaker een hoog adjusted BMI (β = -0.34, t = -3.97, F = (1, 117) = 15.76, p = < 0.001). In de laatste analyse werd het model vanuit de derde analyse nog eens herhaald, maar deze keer met ‘lijngericht eetgedrag’ als afhankelijke variabele. Ook tussen deze twee variabelen kan een significante relatie worden geobserveerd (β = -0.22, t = -2.48, F (1, 117) = 6.15, p = 0.01). De relatie tussen de onafhankelijke variabele ‘decision-making’ en de afhankelijke variabele ‘BMI’ moet significant dalen nadat wordt gecontroleerd voor de mediator ‘verstoord eetgedrag’. Dit wordt nagegaan aan de hand van de Sobelteststatistiek (-1.92, p = 0.05). Ook al medieert ‘lijngericht eetgedrag’ de relatie tussen ‘decision-making’ en ‘adjusted BMI’ kunnen we stellen dat ‘decision-making’ nog steeds een relatie heeft met ‘adjusted BMI’, het gaat hier dus over een partiële mediatie. Besluit ‘Lijngericht eten’ kan als partiële mediator worden gezien tussen ‘decision-making’, gebaseerd op de score van goktaak, en overgewicht vastgesteld aan de hand van adjusted BMI. Tabel 3 Regressie-analyses van de vier vergelijkingen uit het mediatiemodel Variabele

β

SE

t

p

0.54

2.35

7.07

***

- 0.345

0.02

-3.97

***

- 0.22

0.001

-2.48

*

BMI = α + verstoord eetgedrag β¹ Verstoord eetgedrag BMI = α + decision-making β¹ Decision-making Verstoord eetgedrag = α + decision-making β¹ Decision-making


- 38 -

DISCUSSIE Bespreking resultaten Uit onderzoek blijkt dat obesitas epidemiologische proporties begint aanneemt bij kinderen en jongeren. In literatuur wordt wel eens verwezen naar het belang van zelfregulatievaardigheden bij de ontwikkeling van overgewicht. Daarom werd in deze studie aan de hand van een goktaak onderzocht wat de invloed van ‘decision-making’ en beloningsgevoeligheid is op het ontwikkelen van overgewicht. Naar aanleiding van eerder onderzoek (Davis et al., 2004; Crone et al., 2003, 2004) poneerden we de eerste onderzoeksvraag die het vermoeden omvat dat kinderen met een verhoogd adjusted BMI slechter zouden scoren op de standaardversie van de goktaak. Uit de resultaten blijkt dat het effectief zo is dat kinderen met een verhoogd adjusted BMI het minder goed doen op de standaardversie van de ‘Hungry donkey task’. Meer specifiek blijkt uit de Bonferroni-toets dat het enkel diegenen uit de obesitasgroep zijn die het significant slechter doen op de standaardversie. Zoals in figuur 3 ook te zien is, biedt dit duidelijke ondersteuning voor de relevantie van het hanteren van klinische cutoff waarden. Het feit dat kinderen met obesitas uitvallen pleit voor de opsplitsing die hier werd gemaakt naar drie gewichtsgroepen: normaal, overgewicht en obesitas. Dit tegen een achtergrond van de traditionele tweedeling in onderzoek waarbij men de kinderen met een gemiddeld gewicht heeft en daarnaast, in één groep, de kinderen met overgewicht en obesitas samen (Cole et al., 2000). De vraag is nu, waarom enkel de obesitasgroep uitvalt op de standaardversie van de ‘Hungry donkey task’ en niet de kinderen met overgewicht? Uit de resultaten van ons onderzoek blijkt dat de proefpersonen met overgewicht qua profiel meer gelijken op de kinderen met een gemiddeld gewicht. Doordat kinderen met obesitas meer impulsief te werk zouden gaan en een verminderd vermogen zouden hebben tot uitstel van behoeftebevrediging slagen ze er niet in de goktaak tot een goed einde te brengen (Nederkoorn, Jansen, Mulkens & Jansen, 2007). Personen met obesitas bezitten door verhoogde kwetsbaarheid voor psychiatrische en psychopathologische aandoeningen een risicoprofiel die zich uit in een hoge mate van comorbiditeit. Kinderen met obesitas zouden onder andere meer gedragsproblemen vertonen dan niet-obese kinderen (Braet et al., 1997). Volgens Braet


- 39 -

en Van Strien (1997) zou deze relatie nog meer uitgesproken zijn in een klinische steekproef van obese jongeren. Naast externaliserende problemen zouden bij kinderen met obesitas ook verhoogde prevalenties met betrekking tot internaliserende problematieken zoals angst en depressie voorkomen (Wallace, Sheslow, Hassink, 1993). De link met de verslavingsproblematiek die eerder al werd besproken, kan in deze context opnieuw worden aangehaald. De schakel tussen obesitas en middelengebruik kan op twee manieren worden verklaard. Het direct verband stelt dat mensen met een hoge mate aan zelfregulatietekorten waaronder impulsiviteit meer sensitief zijn voor het ontwikkelen van zowel obesitas als een afhankelijkheidsprobleem. Waarbij obesitas eveneens kan worden beschouwd als een middelgebonden verslaving (Ifland et al., 2009). Bij de onrechtstreekse relatie kunnen internaliserende problemen gezien worden als mediator tussen obesitas en middelenmisbruik. Door een extreem hoog gewicht en de sociale perspectieven hieromtrent kunnen depressieve symptomen ontstaan die door middel van alcohol- en druggebruik ontvlucht worden (Wonderlich & Mitchell, 1997). Hier doet het middelengebruik dienst als copingstrategie. Een ‘decision-making-paradigma’ zoals een goktaak werd ook al gebruikt bij andere impulsieve patiëntengroepen zoals kinderen en volwassenen met ADHD (Geurts, Van der Oord & Crone, 2006) al dan niet in aanwezigheid van andere externaliserende problemen

of

psychopathologie

en

mensen

die

te

kampen

hebben

met

middelenmisbruik (Geurts et al., 2006). Uit tal van onderzoeken (Ernst et al., 2003; Ernst et al., 2003; Crone et al., 2003; Oosterlaan et al., 1998; Lijffijt, Kenemans, Verbaten & Van Engeland, 2005; Grant et al., 2000) blijkt dat al deze mensen kiezen voor opties die op lange termijn nadelig zijn. Uit onderzoek blijkt dat mensen met psychopathologie, in het bijzonder met ADHD, abnormaliteiten vertonen in responsinhibitie en hun reactie tot bekrachtigers als straf en beloning, wat zich uit in geïnvalideerde ‘decision-making’ (Oosterlaan et al., 1998). In vergelijking met gezonde proefpersonen zouden bij mensen met ADHD andere neuronale circuits werkzaam zijn tijdens een ‘decision-making’ taak. Er moet echter rekening gehouden worden dat er mogelijks structurele afwijkingen aan de basis liggen van deze functionele verschillen in ‘decision-making’ en dit er een reële kans bestaat dat dit ook het geval is bij personen met obesitas. Deze neurologische verschillen zouden veel van het onaangepaste gedrag bij mensen met ADHD kunnen verklaren. Uit literatuur komt naar voor dat mensen met


- 40 -

ADHD nood hebben aan sterkere bekrachtigers dan normale individuen (Ernst et al., 2003). Hierbij kan de link worden gelegd naar anhedonie en het ‘reward deficiency syndroom’ waarbij door het individu buitensporig wordt geïnvesteerd in gedragingen gekoppeld aan beloningen om het gevoel aan tekort te compenseren en normaliseren (Goudriaan et al., 2008). Door een daling van het dopaminegehalte, wat aan de oorsprong van het ‘RDS’ ligt, treedt er invalide ‘decision-making’ op (Sevy et al., 2006). Concluderend kunnen we stellen dat obesitas veel comorbiditeit en overlap vertoont met andere problematieken waar zelfcontrole van belang is. Uit verdere analyse blijkt dat dezelfde groep van kinderen, namelijk diegenen met obesitas, het als enige groep significant slechter doet op de reversed versie van de taak waar verlies op de voorgrond staat. De kinderen uit de obesitasgroep doen het minder goed op beide taken, er is dus weldegelijk een deficit in ‘decision-making’ aanwezig waardoor steeds wordt gekozen voor het meest voordelige onmiddellijke alternatief onafhankelijk van de resultaten van de keuze op lange termijn. Dus ontoereikend keuzegedrag van de kinderen met obesitas op zowel de standaardversie als op de reversed versie van de ‘Hungry donkey task’ vloeit voort uit een ongevoeligheid voor de toekomst en niet zozeer door een overgevoeligheid voor beloningen (Bechara, Dolan & Hindes, 2002). De hypothese dat kinderen met obesitas ongevoelig zijn voor de toekomst wordt dus bevestigd. Gestaafd door de grote gelijkenis tussen VMPFCpatiënten en mensen met obesitas, suggereren de resultaten van ons onderzoek dat de individuen uit de obesitasgroep evenals personen met een laesie aan de VMPFC niet in staat zijn tot ‘mental time travel’: de vaardigheid om binnen een deliberatieproces informatie rond vorige ondervindingen te benutten, imaginair rekening te houden met toekomstige ervaringen en die twee af te wegen. Het niet capabel zijn tot plannen staat bij dit perspectief op de voorgrond (Gerrans, 2007). Verder zijn we nagegaan of en in welke mate de drie eetschalen uit de NVE (emotioneel eten, extern eten en lijngericht eten) correleren met adjusted BMI en ‘decision-making’, gemeten aan de hand van de standaardversie van de ‘Hungry donkey task,’ en wat de relatie tussen de drie begrippen is. Uit de analyse bleek enkel de schaal ‘lijngericht eten’ significant te correleren met adjusted BMI en de score op de standaardversie van de goktaak. Alle drie de eetgedragingen zijn verondersteld te leiden tot een verhoging in BMI (Van Strien et al., 1986), waarom vertoont nu enkel ‘lijnen’


- 41 -

een samenhang met ‘decision-making’? Het cognitieve restraint model waarop eetgedrag als lijnen is gebaseerd, stelt dat door een verminderd vermogen tot inhibitie en zelfcontrole men minder in staat is tot ‘delay of gratification’ wat op zijn beurt leidt tot excessief eten (Contento, Zybert, Williams, 2005). De schaal ‘lijngericht eten’ hangt, in vergelijking met de twee andere vormen van eetgedrag, als enige samen met de ‘decision-making-taak’. Om de relatie tussen de begrippen ‘decision-making’, adjusted BMI en lijngericht eten uit te klaren, hebben we een mediatiemodel opgesteld met ‘decision-making’ als afhankelijke variabele, BMI als onafhankelijke variabele en lijngericht eten als mediator. Het mediatiemodel kan als volgt worden uitgelegd: een dalend vermogen tot ‘decision-making’ leidt tot een stijging in adjusted BMI. Door een derde factor aan het model toe te voegen wordt de relatie tussen ‘decision-making’ en adjusted BMI nu gemedieerd door ‘lijngericht eten’: hoe minder men in staat is tot het maken van adequate keuzes, hoe meer lijngericht men gaat eten wat op lange termijn leidt tot een stijging in gewicht. Het gaat hier echter wel om een partiële mediatie: de oorspronkelijke relatie tussen ‘decision-making’ en BMI wordt niet volledig te niet gedaan door de mediator in rekening te brengen. Het is echter goed denkbaar dat ook tal van andere variabelen de functie van mediator in dit model zouden kunnen invullen.

Sterktes en beperkingen van deze studie Een pluspunt van deze studie is de specifieke populatie van kinderen met overgewicht waarmee werd gewerkt, die naar ons weten nog nooit eerder werd gekoppeld aan dit onderzoeksopzet omtrent uitstel van behoeftebevrediging. Alle deelnemers van dit onderzoek hadden een leeftijd tussen 9 en 15 jaar oud en kwamen uit de algemene niet-klinische populatie. Dit laatste zorgt er voor dat de bekomen resultaten makkelijker generaliseerbaar zijn naar de volledige Vlaamse bevolking die binnen die leeftijdsrange valt. Een andere sterkte heeft betrekking op de hoge psychometrische kwaliteit van de gehanteerde instrumenten. Zowel de kindversie van de ‘Iowa Gambling Task’ als de NVE en de RAVEN staan bekend om hun hoge betrouwbaarheid en validiteit. Ook de berekening van de adjusted BMI kon als accuraat worden beschouwd, daar wij eigenhandig bij elk kind hun actuele gewicht en lengte hebben vastgesteld. Sociaal wenselijk gedrag vanuit de kinderen hieromtrent was dus onmogelijk. Wat wel een


- 42 -

mogelijke kwetsbaarheid voor sociale wenselijkheid kan vertonen is de score op de NVE die door middel van zelfrapportage door de kinderen werden ingevuld. Nog een sterkte van deze studie is dat er wordt gecontroleerd voor de variabelen IQ en SES, daar in de literatuur vaak tegenstrijdigheden te lezen vallen omtrent deze variabelen. Uit verschillende studies (Chandola, Deary, Blane & Batty, 2006; Batty, Deary, Schoon & Gale, 2007) blijkt dat een lager IQ in de kindertijd is geassocieerd met obesitas en overgewicht in de volwassenheid. Wat de variabele SES betreft vindt ook Reilly et al. (2005), net zoals in deze studie, geen significante relatie met SES. Semmler, Ashcroft, Van Jaarsveld, Carnell en Wardle (2009) vinden echter wel dat het gewicht van de ouders en de verandering in BMI van in de kinderleeftijd tot in de vroege adolescentie gelinkt is aan elkaar met SES als moderator. Een beperking van deze studie is dat het aantal proefpersonen beduidend lager ligt in de twee overgewichtsgroepen. Het feit dat de overgewichtsgroep het goed doet op beide versies van de taak en onze hypothese hier rond niet wordt bevestigd, kan mogelijks te wijten zijn aan een te klein aantal proefpersonen in de overgewichts- en obesitasgroep.

Richtlijnen voor toekomstig onderzoek Het dieper uitspitten van de aspecten van eetgedrag bij gezonde kinderen in de algemene populatie is een werkveld dat tot hier toe door onderzoekers nog maar weinig is betreden. Hierbij kan men denken aan een dimensionale benadering die bijvoorbeeld ook algemene levensstijlpatronen en autonome responsen zoals honger in kaart brengt. Naar de toekomst toe zou longitudinaal onderzoek een interessant perspectief kunnen bieden. Zoals in de onderzoeken van Francis en Susman (2009) en Seeyave et al. (2009) zou het boeiend zijn de link na te gaan tussen ‘decision-making’ nu en gewicht later. Ook door het opvolgen van deze sample zou kunnen achterhaald worden of de capaciteit van ‘decision-making’ naar de volwassenheid toe een meer optimaal niveau bereikt. Bij longitudinaal of experimenteel onderzoek zou het daarenboven toegestaan zijn conclusies te trekken aangaande de causaliteit van obesitas en ‘decision-making’. Evenzeer zou het boeiend zijn dit zelfde onderzoek te implementeren in een klinische onderzoekspopulatie, het kan een mooi beeld schetsen rond vaardigheden omtrent ‘decision-making’ in een klinische setting. Uit onderzoek van Fitzgibbon, Stolley & Kirschenbaum (1993) blijkt namelijk dat mensen met obesitas die geen therapie


- 43 -

opzoeken fundamenteel andere karakteristieken vertonen voor wat betreft binge eating, psychopathologie en emotioneel eten, dan diegenen die in professionele behandeling gaan. Een meer beperkte veralgemeningsmogelijkheid van de resultaten zou dan weer een nadeel zijn wanneer gebruik wordt gemaakt van een klinische proefgroep. Een nog waardevollere studie zou men bekomen moesten, zoals in onderzoeken van Lawrence, Jollant, O'Daly, Zelaya en Phillips (2009) en Fukui, Murai, Fukuyama, Hayashi en Hanakawa (2005), de tal van innovatieve mogelijkheden op vlak van medische beeldvorming gekoppeld worden aan het uitvoeren van een decision-making taak.

Klinische implicaties Een groot aantal van de gevallen van obesitas bij volwassenen kent zijn oorsprong in de kindertijd (Braet & Van Strien, 1997). Door kinderen vroeg te benaderen worden er op vlak van behandeling voordelen gecreëerd waardoor de kans op therapeutisch succes groter wordt. Het is algemeen geweten dat het aanleren van nieuwe eet- en bewegingsgewoontes vlotter verloopt bij jongere individuen. Door de focus te richten op een jongere leeftijdscategorie ontstaan interessante aanknopingspunten voor wat betreft klinische aanpak. Uit de bekomen resultaten blijkt duidelijk dat het voornamelijk de mensen zijn met de hoogste BMI’s die het meest kwetsbaar zijn. Er wordt dan ook verondersteld dat het diezelfde groep van mensen zal zijn die een moeilijk therapeutisch pad zullen bewandelen, waarbij drop-out en herval eerder regel dan uitzondering zijn. Drop-out wordt immers voorspelt door factoren als zelfcontrolevaardigheden en impulsiviteit (Strayhorn, 2002). Ook beloningsongevoeligheid zorgt voor een verhoogde kwetsbaarheid voor herval (Goudriaan et al., 2008; Sevy et al., 2006). Op basis van deze gegevens kunnen risicoprofielen worden opgesteld die kunnen worden teruggekoppeld naar specifieke behandelvormen waardoor de kans op slagen van de therapie wordt verhoogd. Op klinisch vlak impliceren de gevonden resultaten dat ‘decision-making’ een uiterst belangrijke rol speelt in de ontwikkeling van overgewicht. Problemen met zelfregulatie in de vroege kindertijd is een belangrijke voorspeller voor gewichtsproblemen in het latere leven (Francis & Susman, 2009). Bovendien is zelfcontrole dé centrale factor voor succes in heel wat behandelingsprogramma’s (Strayhorn, 2002). Het is dus belangrijk te weten dat de inhoud van een programma van mensen die zich aanbieden


- 44 -

voor behandeling van obesitas moet worden aangevuld met het aanleren van meer adequate keuzestrategieën. Het vermogen tot uitstel van behoeftebevrediging op lagere schoolleeftijd is modificeerbaar en kan worden aangeleerd door, wanneer kinderen een hongergevoel ervaren, hen aan te leren te wachten tot de volgende maaltijd, cues uit het zicht van het kind te houden of de aandacht af te leiden en op iets anders te vestigen (Seeyave, 2009). Preventiecampagnes voor overgewicht bij kinderen moeten naast de focus op voedsel en beweging ook ouders aansporen tot het meehelpen reguleren van basiszelfcontrolecapaciteiten van hun kinderen en het aanleren van gepaste hanteringstrategieën (Francis & Susman, 2009). Meer dan ooit is het van belang de aandacht te vestigen op de sterkte van individuele zelfregulatieprocessen. Deze zijn namelijk verantwoordelijk voor het maken van weloverwogen beslissingen met betrekking tot het behouden van een gezond en evenwichtig lichaamsgewicht en het overwinnen van de gigantische drift tot consumeren in deze ‘supermarktmaatschappij’.


- 45 -

REFERENTIES Allison, D.B., Kalinsky, L.B. & Gorman, B. (1992). A comparison of the psychometric properties of three measures of dietary restraint. Psychological Assessment, 4, 391398.

American Psychiatric Association. (1995). Beknopte handleiding bij de diagnostische criteria van de DSM-IV, Swets & Zeitlinger, Lisse.

Batty, G.D., Deary, I.J., Schoon, I. & Gale, C.R. (2007). Childhood mental ability in relation to food intake and physical activity in adulthood: The 1970 British cohort study. Pediatrics, 119, 38-45.

Bechara, A., Damasio, A.R., Damasio, H. & Anderson, S.W. (1994). Insensitivity to future consequences following damage to human prefrontal cortex. Cognition, 50, 715.

Bechara, A., Dolan, S. & Hindes, A. (2002). Decision-making and addiction (part II): myopia for the future or hypersensitivity to reward? Neuropsychologia, 40, 16901705.

Birch, L.L. & Fisher, J.O. (1998). Development of eating behaviors among children and adolescents. Pediatrics, 101, 539-549.

Blundell, J. & Cooling, J. (2000). Routes to obesity: phenotypes, food choices and activity. British Journal of Nutrition, 83, 33-38.

Bolla, K.I., Eldreth, D.A., Matochik, J.A. & Cadet, J.L. (2004). Sex-related differences in a gambling task and its neurological correlates. Cerebral Cortex, 14, 1226-1232.

Bonato, D.P. & Boland, F.J. (1983). Delay of gratification in obese children. Addictive Behaviors, 8, 71-74.


- 46 -

Bouchard, C. (2009). Childhood obesity: are genetic differences involved? American Journal of Clinical Nutrition, 89, 1494-1501.

Bourget, V. & White, D.R. (1984). Performance of overweight and normal-weight girls on delay of gratification tasks. International Journal of Eating Disorders, 3, 6371.

Braet, C. (1995) Dikke kinderen: het praktijkboek voor zelfstandigen. Leuven/ Amersfoort: ACCO.

Braet, C. (1999). Behandeling van kinderen met overgewicht. Tijdschrift voor Directive Therapie, 19, 240-259. Braet, C. (2007). Lessenreeks ontwikkelingsgerichte psychotherapie, 1e master klinische psychologie UGent.

Braet, C., Claus, L., Verbeken, S. & Van Vlierberghe, L. (2007). Impulsivity in overweight children. European Child and Adolescent Psychiatry, 16, 473-483.

Braet, C., Mervielde, I. & Vandereycken, W. (1997). Psychological aspects of childhood obesity: A controlled study in a clinical and nonclinical sample. Journal of Pediatric Psychology, 22, 59-71.

Braet, C., & Van Strien, T. (1997). Assessment of emotional, externally induced and restrained eating behaviour in nine to twelve-year-old obese and non-obese children. Behaviour Research and Therapy, 35, 863-873.

Braet, C. & Van Winckel, M. (2000). Long-term follow-up of a cognitive behavioural treatment program for obese children. Behavior Therapy, 31,55-74.

Buelow, M.T. & Suhr, J.A. (2009). Construct Validity of the Iowa Gambling Task. Neuropsychological Review, 19, 102-114.


- 47 -

Bruch, H. (1964). Psychological aspects in overeating and obesity. Psychosomatics, 5, 269-274.

Burrows, A. & Cooper, M. (2002). Possible risk factors in the development of eating disorders in overweight pre – adolescent girls. International Journal of Obesity, 26, 1268-1273.

Campanozzi, A., Dabbas, M., Ruiz, J.C., Ricour, C. & Goulet, O. (2008). Evaluation of lean body mass in obese children. European Journal of Pediatrics, 167, 533-540.

Carver, C.S. & White, T.L. (1994). Behavioral inhibition, behavioral activation, and affective responses to impending reward en punishment: The BIS/BAS scales. Journal of Personality and Social Psychology, 67, 319-333.

Chandola, T., Deary, I.J., Blane, D. & Batty, G.D. (2006). Childhood IQ in relation to obesity and weight gain in adult life: the National Child Development (1958) Study. International Journal of Obesity, 30, 1422-1432.

Cirino, P.T., Chin, C.E., Sevcik, R.A., Wolf, M., Lovett, M. & Morris, R.D. (2002). Measuring socioeconomic status: Reliability and preliminary validity for different approaches. Assessment, 9, 145-155.

Cohen, M.X., Young, J., Baek, J-M., Kessler, C. & Ranganath, C. (2005). Individual differences in extraversion and dopamine genetics predict neural reward responses. Cognitive Brain Research, 25, 851-861.

Cole, T.J., Bellizi, M.C., Flegal, K.M. & Dietz, W.H. (2000). Establishing a standard definition for child overweight and obesity worldwide: international survey. British Medical Journal, 320, 1240-1243.


- 48 -

Contento, I.R., Zybert, P., Williams, S.S. (2005). Relationship of cognitive restraint of eating and disinhibition to the quality of food choices of Latina women and their young children. Preventive Medicine, 40, 326-336.

Crone, E.A. (2005). Het brein in ontwikkeling: consequenties voor zelfregulatie.

Crone, E.A. & Van der Molen, M.W. (2004). Developmental changes in real life decision making: Performance on a gambling task previously shown to depend on the ventromedial prefrontal cortex. Developmental Neuropsychology, 25, 251-279.

Crone, E.A. & Van der Molen, M.W. (2007). Development of decision making in school-aged children and adolescents: Evidence from heart rate and skin conductance analysis. Child Development, 78, 1288-1301.

Crone, E.A., Vendel, I. & Van der Molen, M.W. (2003). Decision-making in disinhibited adolescents and adults: insensitivity to future consequences or driven by immediate reward? Personality and Individual Differences, 35, 1625-1641.

Daniels, S.R. (2006). The consequences of childhood overweight and obesity. Future of Children, 16, 47–67.

Daniels, S.R., Arnett, D.K., Eckel, R.H., Gidding, S.S., Hayman, L.L., Kumanyika, S., Robinson, T.N., Scott, B.J., St. Jeor, S., & Williams, C.L. (2005). Overweight in children and adolescents: pathophysiology, consequences, prevention, and treatment. Circulation, 111, 1999-2012.

Davis, C. & Fox, J. (2008). Sensitivity to reward and body mass index (BMI): Evidence for a non-linear relationship. Appetite, 50, 43-49.

Davis, C., Levitan, R.D., Muglia, P., Bewell, C. & Kennedy, J.L. (2004). Decision making deficits and overeating: A risk model for obesity. Obesity Research, 12, 929935.


- 49 -

Davis, C., Patte, K., Levitan, R., Reid, C., Tweed, S. & Curtis, C. (2007). From motivation to behaviour: A model of reward sensitivity, overeating, and food preferences in the risk profile for obesity. Appetite, 48, 12-19.

Davis, C., Patte, K., Tweed, S. & Curtis, C. (2007). Personality traits associated with decision-making deficits. Personality and Individual Differences, 42, 279-290.

Davis, C., Strachan, S. & Berkson, M. (2003). Sensitivity to reward: implications for overeating and overweight. Appetite, 42, 131-138.

Deurenberg, P., Pieters, J.J. & Hautvast, J.G. (1990). The assessment of the body fat percentage by skinfold thickness measurements in childhood and young adolescence. British Journal of Nutrion, 63, 293-303.

Dugan, S.A. (2008). Exercise for preventing childhood obesity. Physical Medicine and Rehabilitation Clinics of North America, 19, 205-216.

Eigsti, I.M., Zayas, V., Mischel, W., Shoda, Y., Ayduk, O., Dadlani, M.B., Davidson, M.C., Aber, J.L. & Casey, B.J. (2006). Predicting cognitive control from preschool to late adolescence and young adulthood. Psychological Science, 17, 478-484.

Epstein, L.H., Leddy, J.J., Temple, J.L. & Faith, M.S. (2007). Food reinforcement and eating: A multilevel analysis. Psychological Bulletin, 133, 884-906.

Ernst, M., Grant, S.J., London, E., Contoreggi, C.S., Kimes, A.S., & Spurgeon, L. (2003). Decision making in adolescents with behaviour disorders and adults with substance abuse. American Journal of Psychiatry, 160, 33–40.

Ernst, M., Kimes, A.S., London, E.D., Matochik, J.A., Eldreth, D., Tata, S., Contoreggi, C., Leff, M. & Bolla, K. (2003). Neural substrates of decision making in adults with attention deficit hyperactivity disorder. American Journal of Psychiatry, 160, 1061–

1070.


- 50 -

Fabricatore, A.N. & Wadden, T.A. (2004). Psychological aspects of obesity. Clinics in Dermatology, 22, 332–337.

Fitzgibbon, M.L., Stolley, M.R. & Kirschenbaum, D.S. (1993). Obese people who seek treatment have different characteristics than those who do not seek treatment. Health Psychology, 12, 342-345.

Franken, I.H.A. & Muris, P. (2005). Individual differences in reward sensitivity are related to food craving and relative body weight in healthy women. Appetite, 45, 198201.

Francis, L.A. & Susman, E.J. (2009). Self-regulation and rapid weight gain in children from age 3 to 12 years. Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine, 4, 297-302.

Frederiks, A.M., Van Buuren, S., Wit, J.M. & Verloove-Vanhorick, S.P. (2000). Body mass index measurements in 1996-1997 compared with 1980. Archives of Disease in Childhood, 82, 107-112.

Fukui, H., Murai, T., Fukuyama, H., Hayashi, T. & Hanakawa, T. (2005). Functional activity related to risk anticipation during performance of the Iowa gambling task. Neuroimage, 24, 253-259.

Geller, S.E., Keane, T.M. & Scheirer, C.J. (1981). Delay of gratification, locus of control, and eating patterns in obese and non-obese children. Addictive Behaviors, 6, 9-14.

Gerrans, P. (2007). Mental time travel, somatic markers and “myopia for the future”. Synthese, 159, 459-474.

Geurts, H.M., Van der Oord, S. & Crone, E.A. (2006). Hot and cool aspects of cognitive control in children with ADHD: decision-making and inhibition. Journal of Abnormal Child Psychology, 34, 813-824.


- 51 -

Goossens, L., Braet, C., Van Vlierberghe, L. & Mels, S. (2009). Loss of control over eating in overweight youngsters: The role of anxiety, depression and emotional eating. European Eating Disorders Review, 17, 68-78.

Gortmaker, S.L., Must, A., Perrin, J.M., Sobol, A.M. & Dietz, W.H. (1993). Social and economic consequences of overweight in adolescence and young adulthood. New England Journal of Medicine, 329, 1008–1012.

Grant, S., Contoreggi, C. & London, E.D. (2000). Drug abusers show impaired performance in a laboratory test of decision making. Neuropsychologia, 38, 1180– 1187.

Gregg, E.W. & Williamson, D.F. (2002). The relationship of intentional weight loss to disease incidence and mortality. In T.A. Wadden & A.J. Stunkart (Eds.). Handbook of Obesity Treatment (pp.125-143). New York: The Guilford Press.

Goudriaan, A.E., Oosterlaan, J., De Beurs, E. & Van Den Brink, W. (2008). The role of self-reported impulsivity and reward sensitivity versus neurocognitive measures of disinhibition and decision-making in the prediction of relapse in pathological gamblers. Psychological Medicine, 38, 41-50.

Gunstad, J., Spitznagel, M.B., Paul, R.H., Cohen, R.A., Kohn, M., Luyster, F.S., Clark, R., Williams, L.M. & Gordon, E. (2008). Body mass index and neuropsychological function in healthy children and adolescents. Appetite, 50, 246-251.

Herman, C.P. & Polivy, J. (1975). Anxiety, restraint, and eating behavior. Journal of Abnormal Psychology, 84, 666–672.

Hollingshead, A. (1975). Four factor index of social status. New Haven: Yale University Press.


- 52 -

Ifland, J.R., Preuss, H.G., Marcus, M.T., Rourke, K.M., Taylor, W.C., Burau, K., Jacobs, W.S., Kadish, W. & Manso G. (2009). Refined food addiction: A classic substance use disorder. Medical Hypotheses, 72, 518-526.

Johnson, S.L. & Birch, L.L. (1994). Parents’ and children’s adiposity and eating style. Pediatrics, 94, 653-661.

Johnson, W.G., Parry, W. & Drabman, R.S. (1978). Performance of obese and normal size children on a delay of gratification task. Addictive Behaviors, 3, 205-208.

Juliusson, P.B., Roelants, M., Eide, G.E., Hauspie, R., Waaler, P.E. & Bjerknes, R. (2007). Overweight and obesity in Norwegian children: Secular trends in weight-forheight and skinfolds. Acta Paediatrica, 9, 1333-1337.

Kaplan, H.I. & Kaplan, H.S. (1957). The psychosomatic concept of obesity. Journal of Nervous and Mental Disease, 125, 181-201.

Lawrence, N.S., Jollant, F., O'Daly, O., Zelaya, F. & Phillips, M.L. (2009). Distinct roles of prefrontal cortical subregions in the Iowa Gambling Task. Cerebral Cortex, 19, 1134-1143.

Lezak, M.D., Howieson, D.B. & Loring, D.W. (2004). Neuropsychological assessment. Oxford University Press US.

Lijffijt, M.J., Kenemans, L., Verbaten, M.N., & Van Engeland, H. (2005). A metaanalytic review of stopping performance in ADHD: Deficient inhibitory motor control? Journal of Abnormal Psychology, 114, 216–222.

Livingstone, B. (2000). Epidemiology of childhood obesity in Europe. European Journal of Pediatrics, 159, 14-34.


- 53 -

Macht, M. & Simons, G. (2000). Emotions and eating in everyday life. Appetite, 35, 6571.

McDonald, C.M., Baylin, A., Arsenault, J.E., Mora-Plazas, M. & Villamor, E. (2009). Overweight is more prevalent than stunting and is associated with socioeconomic status, maternal obesity, and a snacking dietary pattern in school children from Bogota, Colombia. Journal of Nutrition, 139, 370-376.

Massa, G. (2002). Body mass index measurements and prevalence of overweight and obesity in school-children living in the province of Belgian Limburg. European Journal of Pediatrics, 161, 343–346.

Mischel, W. & Ebbesen, E.B. (1970). Attention in delay of gratification. Journal of Personality and Social Psychology,16, 329- 337.

Mischel, W., Ebbesen, E.B. & Zeiss, A.R. (1972). Cognitive and attentional mechanisms in delay of gratification. Journal of Personality and Social Psychology, 21, 204-218.

Must, A., & Strauss, R.S. (1999). Risks and consequences of childhood and adolescent obesity. International Journal of Obesity, 23, 2–11.

Nederkoorn, C., Braet, C., Van Eijs, Y., Tanghe, A. & Jansen, A. (2006). Why obese children cannot resist food: The role of impulsivity. Eating Behaviors, 7, 315-322.

Nederkoorn, C., Jansen, E., Mulkens, S. & Jansen, A. (2007). Impulsivity predicts treatment outcome in obese children. Behaviour Research and Therapy, 45, 10711075.

Ogden, J. (2003). Obesity. The psychology of eating: from healthy to disordered behaviour (pp. 132-157). United Kingdom: Blackwell Publishing.


- 54 -

Ogden, C.L., Carroll, M.D., Curtin, L.R., McDowell, M.A., Tabak, C.J. & Flegal, K.M. (2006). Prevalence of overweight and obesity in the United States. Journal of the American Medical Association, 295, 1549-1555.

Oosterlaan, J., Logan, G.D. & Sergeant, J.A. (1998). Response inhibition in AD/HD, CD, comorbid AD/HD+CD, anxious, and control children: A meta-analysis of studies with the stop task. Journal of Child Psychology and Psychiatry and Allied Disciplines, 39, 411–425.

Ouwens, M.A., Van Strien, T. & Van Der Staak, C.P.F. (2003). Tendency toward overeating and restraint as predictors of food consumption. Appetite, 40, 291-298.

Puhl, R. & Brownell, K.D. (2001). Bias, discrimination & obesity. Obesity Research, 9, 788-805.

Reilly, J.J., Armstrong, J., Dorosty, A.R., Emmett, P.M., Ness, A., Rogers, I., Steer, C. & Sherriff, A. (2005). Early life risk factors for obesity in childhood: cohort study. British Medical Journal, 330, 1357-1359.

Riggs, N.R., Sakuma, K-L.K. & Pentz, M.A. (2007). Preventing risk for obesity by promoting self-regulation and decision-making skills. Evaluation Review, 31, 287310.

Racette, S.B., Deusinger, S.S., & Deusinger, R.H. (2003). Obesity: overview of prevalence, etiology and treatment. Physical Therapy, 83, 276-288.

Roelants, M. & Hoppenbrouwers, K. (2001). Epidemiologie van obesitas bij kinderen en

jongeren in Vlaanderen en Nederland. In. Braet, C. & Van Winckel, M.

Behandelingsstrategieën bij kinderen met overgewicht (pp. 1-10). Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum.


- 55 -

Sanfey, A.G., Hastie, R., Colvin, M.K. & Grafman, J. (2003). Phineas gauged: decisionmaking and the human prefrontal cortex. Neuropsychologia, 41, 1218-1229.

Schachter, S. (1968). Obesity and eating: internal and external cues differentially affect the eating behavior of obese and normal subjects. Science, 161, 751-756.

Schouppe, H. (1989). Psychologie in kaart gebracht. Het spectrum.

Seeyave, D.M., Coleman, S., Appugliese, D., Corwyn, R.F., Bradley, R.H., Davidson, N.S., Kaciroti, N., Lumeng, J.C. (2009). Ability to delay gratification at age 4 years and risk of overweight at age 11 years. Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine, 163, 303-308.

Sevy, S., Hassoun, Y., Bechara, A., Yechiam, E., Napolitano, B., Burdick, K., Delman, H. & Malhotra, A. (2006). Emotion-based decision-making in healthy subjects: short-term effects of reducing dopamine levels. Psychopharmacology, 188, 228-235.

Semmler, C., Ashcroft, J., Van Jaarsveld, C.H.M., Carnell, S. & Wardle, J. (2009). Development of overweight in children in relation to parental weight and socioeconomic status. Obesity, 17, 814-820.

Silverman, I.W. (2003). Gender differences in delay of gratification: a meta-analysis. Sex Roles, 49, 451-463.

Stevens, J., McClain, J.E. & Truesdale, K.P. (2008). Selection of measures in epidemiologic studies of the consequences of obesity. International Journal of Obesity, 32, 60-66.

Strayhorn, J.M. (2002). Self-Control: Theory and research. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 41, 7-16.


- 56 -

Troiano, R.P., & Flegal, K.M. (1998). Overweight children and adolescents: description, epidemiology, and demographics. Pediatrics, 101, 497–504.

Van den Bos, R. & De Ridder, D. (2006). Evolved to satisfy our immediate needs: selfcontrol and the rewarding properties of food. Appetite, 47, 24-29.

Van den Broek, M. (2004). Dikke kinderen. Triakel, 5.

Vandereycken, W., Claes, L. & Bloks, H. (2004). Meetinstrumenten bij eetstoornissen. Tijdschrift voor Psychiatrie, 10, 701-704. Van Strien, T., Frijters, J.E.R., Bergers, G.P.A. & Defares, P.B. (1986). The Dutch Eating Behaviour Questionnaire (DEBQ) for assessment of restrained, emotional and external eating behaviour. International Journal of Eating Disorders, 5, 747-755.

Van Strien, T. & Oosterveld, P. (2008). The children’s DEBQ for assessment of restrained, emotional, and external eating in 7- to 12-year-old Children. International Journal of Eating Disorders, 41, 72-81.

Van Winckel, M. & Van Mil, E. (2001). Wanneer is dik te dik? In: Braet, C. & Van Winckel, M.A.J.M. (2001). Behandelingsstrategieën bij kinderen met overgewicht. Houten / Diegem: Bohn Stafleu Van Lochum.

Wallace, W.J., Sheslow, D., Hassink, S. (1993). Obesity in children – A risk for depression. Prevention and Treatment of Childhood Obesity, 699, 301-303.

Wang, G-J., Volkow, N.D., Logan, J., Pappas, N.R., Wong, C.T., Zhu, W., Netusil, N. & Fowler, J.S. (2001). Brain dopamine and obesity. The Lancet, 357, 354-357.

Whitaker, R.C., Wright, J.A., Pepe, M.S., Seidel, K.D. & Dietz, W.H. (1997). Predicting obesity in young adulthood from childhood and parental obesity. New England Journal of Medicine, 13, 869-873.


- 57 -

Wonderlich, S.A. & Mitchell, J.E. (1997). Eating disorders and comorbidity: Empirical, conceptual, and clinical implications. Psychopharmacology Bulletin, 33, 381-390.

Yngve, A., De Bourdeaudhuij, I., Wolf, A., Grjibovski, A., Brug, J., Due, P., Ehrenblad, B., Elmadfa, I., Franchini, B., Klepp, K., Poortvliet, E., Rasmussen, M., Thorsdottir, I. & Perez Rodrigo, C. (2008). Differences in prevalence of overweight and stunting in 11-year olds across Europe: The pro children study. The European Journal of Public Health, 18, 126-130.

Zametkin, A.J., Zoon, C.K., Klein, H.W. & Munson S. (2004). Psychiatric aspect of child and adolescent obesity: a review of the past ten years. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 43, 134-15.


- 58 -

Uitstel van behoeftebevrediging bij kinderen met overgewicht: experimentele studie aan de hand van een gokparadigma

Recommend Documents