Voorlopig onderzoek naar het dodelijk ongeval aan boord van de "Westerkade" Bridgetown, Barbados 3 juli 2008

Rapport Datum

24 september 2008

Voorlopig onderzoek naar het dodelijk ongeval aan boord van de "Westerkade" Bridgetown, Barbados 3 juli 2008

Datum

Pagina

24 september 2008

2

van

20

Rapport

Ongeval aan boord van de "Westerkade"

Inhoudsopgave 1

Verklarende woordenlijst

3

2

Inleiding

4

2.1 Doel van onderzoek 2.2 Doel van rapportage 2.3 Het onderzoek 2.4 Schip en bemanning 2.4.1 Vaargebied

4 4 4 5 5

3

6

Bevindingen

3.1 Charter 3.2 Het laden 3.2.1 De stuwadoors 3.2.2 Gebruikt sjor materiaal 3.3 Barbados 3.3.1 Het lossen 3.3.2 De stuwadoors 3.3.3 De kraan en spreader 3.3.4 De omstandigheden 3.4 Het ongeval 3.4.1 Kort voor het ongeval 3.4.2 Het ongeval 3.5 Het slachtoffer 3.6 Aan boord van de “Westerkade” 3.6.1 Veiligheidsbewustzijn 3.6.2 Werkdruk 3.6.3 Werkwijze 3.6.4 Kleding 3.6.5 Cargo Securing Manual

6 6 7 7 8 8 8 8 9 9 9 10 11 11 11 12 12 13 13

4

Samenvatting

14

5

Analyse

15

5.1 5.2 5.3 5.4 5.5 5.6 5.7

Het laden in Miami Afspraken met de charterer Het lossen in Bridgetown Handelingen van de voorman en kraandrijver Handelingen van het slachtoffer Kleding Veiligheidsbewustzijn

15 15 16 16 16 17 18

6

Voorlopige conclusies onderzoek

19

Transport and Water Management Inspectorate Netherlands

Datum

Pagina

24 september 2008

3

van

20

Rapport


1 Verklarende woordenlijst Bayplan Tekening van het schip met daarin de posities van de geladen containers. Cargo Securing Manual (CSM) Door de vlaggenstaat goedgekeurd boekwerk aan boord met daarin instructies, berekeningen en sjormaterialen benodigd voor het zeevast zetten van de lading. Charter Manier van bevrachting van een schip. Bijvoorbeeld voyage charter, time charter of bareboat charter. Charterer De huurder van het schip. Charterparty Huurcontract voor de huur van een schip. Containerfeeder Containerschip ingezet op ‘short sea trade’. Flat Rack container Ook wel ‘platform’ container genoemd. Een container met voor- en achterschotten, die ingeklapt kunnen worden. Dit type container heeft geen zijschotten of dak. Lashing Cage Werkbak die onder de spreader van een kraan hangt, zodat veilig op hoogte kan worden gewerkt. Twistlock Sjormateriaal: “stekker”, om containers onderling of op dek vast te kunnen zetten. Semi-automatic twistlock “Klapstekker” die door middel van een mechanisme in gesloten positie schuift, zodra de stekker wordt belast door het gewicht van een container. Het grote voordeel van deze stekker is dat hij direct vast staat en niet met de hand hoeft worden gesloten. Midlock Speciaal soort “stekker” die gebruikt wordt op moeilijk bereikbare plaatsen. Spreader Een juk dat aan de containerkraan hangt om containers te kunnen optillen en verplaatsen. Stuwadoor Draagt zorg voor de overslag van goederen uit of in een schip. Stuwplan Een vooraf gemaakt plan voor de plaatsing van lading in het schip (stuwage). TEU Twenty Feet Equivalent Units 20 voet container Container met een lengte van 6,06 meter. 40 voet container Container met een lengte van 12,19 meter.


Datum

Pagina

24 september 2008

4

van

20

Rapport


2 Inleiding 2.1 Doel van onderzoek De Inspectie Verkeer en Waterstaat, verder de inspectie, onderzoekt ongevallen en bijna-ongevallen vanuit het oogpunt van veiligheid. Het doel van dit onderzoek is om de oorzaak te achterhalen en lering te trekken, om zo herhaling van soortgelijke ongevallen te voorkomen. Dit rapport betreft een voorlopig onderzoek en zal conform de Schepenwet aan de Raad voor de Scheepvaart worden aangeboden. Zij kan besluiten om een nader onderzoek in te stellen.

2.2 Doel van rapportage Deze rapportage heeft drie doelen. Ten eerste wordt door middel van een rapportage inzicht gegeven in de mogelijke oorzaak(en) van het ongeval. Ten tweede hebben ongevallen bij het transport van containers over zee de nodige internationale aandacht. Binnen de International Maritime Organisation (IMO) is specifiek aandacht gevraagd voor ongevallen op containerschepen. Een belangrijke reden is een recent afgerond onderzoek door de Marine Accident Investigation Branch (MAIB) naar het ongeval met de “MSC Napoli” 1 . Ook in Nederland hebben zich recentelijk twee ernstige ongevallen voorgedaan op containerschepen. De inspectie heeft twee voorlopige onderzoeken verricht naar dodelijke ongevallen op containerfeeders 2 . Ten derde geeft de inspectie hiermee invulling aan de transparante werkwijze, waarmee veiligheidsrisico’s voor de zeevaart in een vroeg stadium onder de aandacht worden gebracht van betrokken partijen.

2.3 Het onderzoek Na melding van het ongeval door de scheepsbeheerder heeft de Inspectie een voorlopig onderzoek ingesteld. Gezien het vaarschema van het schip kon niet direct ter plaatse worden gegaan om onderzoek te doen. De haven waar het ongeval plaatsvond is na het ongeval niet meer door het schip aangedaan. Voor zover bekend had dit niet met het ongeval te maken. De Inspectie heeft daarop besloten naar Venezuela af te reizen, omdat daar voldoende gelegenheid en tijd was om het onderzoek aan boord uit te kunnen voeren. Het onderzoek bestond daar uit het afnemen van verklaringen van diverse bemanningsleden en het onderzoeken van de situatie en werkwijze aan boord.

1

MAIB report on the investigation of the structural failure of “MSC Napoli”, in the English Channel on 18

January 2007. Report no 9/2008. www.maib.gov.uk 2

Voorlopig onderzoek naar dodelijk ongeval “Eucon Leader” op 21 januari 2007 en het voorlopig

onderzoek naar een dodelijk ongeval op de “Geestdijk” op 5 december 2006


Datum

Pagina

24 september 2008

5

van

20

Rapport


Een belangrijk onderdeel van het onderzoek bestond uit het verzamelen van informatie vanuit Bridgetown, Barbados, de haven waar het ongeval heeft plaatsgevonden. De Inspectie heeft twee verklaringen, van de voorman en kraandrijver ontvangen. Verdere informatie is (nog) niet ontvangen. In verband met de als klein ingeschatte kans om op Barbados zelf meer informatie te verkrijgen is besloten niet naar Barbados door te reizen na onderzoek aan boord te Venezuela.

2.4 Schip en bemanning Naam schip Vlaggenstaat Roepletters IMO nummer Type schip Bouwjaar Container capaciteit Gross tonnage Hoofdmotor vermogen Lengte/ breedte ISM beheer Klassebureau Charterer

Westerkade Nederland PEDL 9202091 General cargo / container carrier 2000 712 TEU 7541 6000 kW 127 mtr / 20,40 mtr Reider Shipping B.V. Germanischer Lloyd Seaboard Marine LTD, Miami, USA

De bemanning bestond totaal uit 13 opvarenden Dit is meer dan de minimum eisen van het ‘Minimum Safe Manning Certificate’. 2.4.1 Vaargebied De “Westerkade” voer ten tijde van het ongeval en onderzoek aan boord in charter, met als vaargebied het Caraïbisch gebied. In Miami, de vertrekhaven van elke rondreis, werden containers geladen en gelost. Daarna vond een rondreis plaats langs diverse havens waarbij containers gelost en/of geladen werden.


Datum

Pagina

24 september 2008

6

van

20

Rapport


3 Bevindingen 3.1 Charter De Charterer huurde het schip en bepaalde de lading, stuwadoors en havens die elke reis werden aangedaan. De kapitein van een schip in charter heeft bepaalde verplichtingen ten opzichte van de charterer. Hij is verantwoording verschuldigd met betrekking tot bepaalde zaken. Dit kan zijn het brandstofverbruik, de communicatie of de vaartijden. In de charterparty, een document waarin afspraken worden vastgelegd, is bij de “Westerkade” omschreven dat scheepspersoneel ingezet mag worden bij werkzaamheden als losmaken en vastzetten van de lading. De bemanning krijgt extra betaald door de charterer als ladinggerelateerde werkzaamheden worden uitgevoerd. Dit omdat anders stuwadoors voor deze werkzaamheden moeten worden ingehuurd. In veel havens is het volgens lokale en vakbondsregels verplicht stuwadoors in te huren voor het losgooien en vastmaken van de sjorringen. In Bridgetown, op Barbados, was bepaald dat de bemanning de containers zou losmaken. Er zijn ook verzoeken van de charterer die niet vastgelegd zijn in de charterparty. De kapitein verklaarde dat de bemanning eveneens gevraagd werd om op diverse eilanden een ‘bayplan’ te maken van de containers. Dit is niet vastgelegd in de charterparty maar werd op verzoek van de charterer toch gedaan.

3.2 Het laden In Miami werd het schip beladen met containers door middel van twee walkranen met de bijbehorende twee stuwadoorsploegen. De eerste stuurman delegeerde het toezicht op het laden aan de matrozen van de wacht en keek zelf af en toe aan dek. Hij hield zich hoofdzakelijk bezig met het controleren van de stabiliteit, ballast en lading gerelateerde administratieve werkzaamheden, vanuit het ladingkantoor aan boord. In Miami werd het laadplan door het Stevadore Planning Office van de charterer gemaakt. Het laadplan wat voorafgaand aan de belading door de eerste stuurman besproken werd met de stuwadoors, veranderde tussendoor zonder dat de stuurman altijd daarvan op de hoogte was. De stuurman kreeg na afloop van het laden het uiteindelijke laadplan. Diverse keren is geconstateerd dat er niet conform het initiële laadplan geladen was. Containers stonden dan op andere posities dan verwacht en daardoor soms op een positie waar de container vanwege de aard van de lading of het gewicht niet mocht staan. De stuurman vroeg aan de matrozen aan dek om met name te letten op de containers met gevaarlijke stoffen en of die op de toegewezen plaatsen kwamen te staan. In de andere havens werd het laadplan door de eerste stuurman zelf gemaakt.


Datum

Pagina

24 september 2008

7

van

20

Rapport


3.2.1 De stuwadoors Het merendeel van de geïnterviewde bemanningsleden sprak over een belading in Miami met de nodige problemen en discussies met de stuwadoors. “Het gaat soms moeizaam en wild!” is verklaard door de kapitein. De matroos en de bootsman die beide actief betrokken waren bij de belading verklaarden dat de stuwadoors soms niet luisterden naar de bemanning als zij iets gecorrigeerd wilden hebben. Een enkele keer moest de kapitein er aan te pas komen om zaken, via de charterer gedaan te krijgen bij de stuwadoors. De bemanning wist wel voorbeelden te noemen van aanpassingen in de belading door de stuwadoors op verzoek van de bemanning. 3.2.2 Gebruikt sjor materiaal Van het gebruikte materiaal om de containers vast te zetten zijn met name de semi-automatische twistlocks en midlocks belangrijk met betrekking tot dit onderzoek. Van het schip worden kratten gevuld met sjormateriaal aan wal geplaatst. Het sjormateriaal bestaat onder andere uit verschillende type twistlocks, ieder met eigenschappen die het gebruik in bepaalde posities vergemakkelijkt. Aan boord werd hoofdzakelijk met semi-automatische twistlocks tussen de containers gewerkt. De stuwadoors bevestigen deze semi-automatische twistlocks onderaan de hoeken van de container nadat deze van de kade is gelicht. Zodra de container op een andere container geplaatst wordt sluit het mechanisme en staat de container vast. Voor het plaatsen van containers op dek, worden twistlocks gebruikt die handmatig moeten worden gesloten. De midlock is ontworpen voor containers waarvan de hoeken onbereikbaar worden voor het personeel na plaatsing. Om deze locks als zodanig te gebruiken is het noodzakelijk die plaatsen voorafgaand aan de belading te kennen en aan te geven op het stuwplan zodat de stuwadoors in deze gevallen een midlock kunnen plaatsen. Dit betekent dat een stuwadoor de verschillende typen locks moet kunnen herkennen en bekend moet zijn met hun functie en gebruiksdoel. Met name de kapitein heeft op grond van zijn ervaring de nodige twijfels geuit of de stuwadoors in het algemeen voldoende daarvan op de hoogte zijn.

Afbeelding 1: Midlock, semi-automatic twistlock, en handmatige twistlock (foto’s van inspecteur IVW)


Datum

Pagina

24 september 2008

8

van

20

Rapport


3.3 Barbados 3.3.1 Het lossen Op 3 juli 2008 19.18 uur kwam de “Westerkade” aan in Bridgetown, Barbados. Om ongeveer 20.00 uur werd aangevangen met het lossen. Er zouden 51 containers gelost worden en 18 geladen. Gedurende het lossen waren er bij de bemanning geen bijzonderheden opgevallen, tot aan het ongeval. Het was donker tijdens het lossen. Dekverlichting en verlichting van de gantrycontainerkraan stonden bij. Voor het losmaken van de sjorringen op de containers had de bemanning 30 minuten tot een uur de tijd. Naast het losgooien van sjorstangen, werden ook de twistlocks van de te lossen containers in open positie gezet, zodat de containerkraan ze op kon pikken. 3.3.2 De stuwadoors De stuwadoorsploeg bestond uit vier stuwadoors, een voorman en een kraandrijver. Op Barbados was de regel dat de bemanning zorg droeg voor het losmaken van de lading. De stuwadoors voerden werkzaamheden uit zoals het bevestigen van slings aan de containers die niet door de spreader zelf gepakt kunnen worden, zoals flatracks met uitstekende lading. Omdat de bemanning van het schip actief betrokken was bij het lossen, werd er gecommuniceerd tussen voorman en matrozen omtrent de werkzaamheden. De stuwadoors spraken onderling Engels met een dialect wat niet te verstaan was door de matrozen. De voorman van de stuwadoors stond middels een radio in verbinding met de kraandrijver. Hij gaf zijn orders door aan de kraandrijver en was verantwoordelijk voor het correct lossen van het schip. 3.3.3 De kraan en spreader Het lossen vond plaats met een containerkraan van de wal waaraan een container spreader was opgehangen. De cabine van waaruit de kraan

Afbeelding 2 Containerkraan in Bridgetown door 1e stuurman)


Afbeelding 3: Spreader (foto’s

Datum

Pagina

24 september 2008

9

van

20

Rapport


werd bediend door de kraandrijver bevindt zich boven de spreader en reist mee met de bewegingen van de spreader. De kraandrijver in de cabine kijkt zodoende van bovenaf op de containers. Tijdens het verrijden van de spreader om boven de te lossen container te komen zijn geen signaleringsgeluiden, zoals een bel of zwaailicht, waargenomen door de matroos aan dek. 3.3.4 De omstandigheden De omstandigheden waarin werd gelost waren niet bijzonder. Het was weliswaar donker maar de matroos die aan dek werkte gaf aan dat door de dekverlichting voldoende zichtbaar was. Ook was er niet veel omgevingslawaai. Vlak bij elkaar was het niet nodig om harder dan normaal te praten om elkaar te kunnen verstaan. Het schip had een geringe slagzij over bakboord en in de haven stond een klein beetje deining welke niet van invloed was op het lossen of de werkzaamheden.

3.4 Het ongeval 3.4.1 Kort voor het ongeval Twee matrozen waren betrokken bij het lossen. Container ‘A’ in Afbeelding 4 en 20 voet flat-rack container was bestemd voor Barbados. Container ‘C’, bestemd voor een volgende haven, stond er bovenop en moest daardoor verplaatst worden (naar de positie bovenop ‘D’). Container ‘C’ was in Miami geplaatst met semi-automatic twistlocks, op alle vier de hoeken.

Afbeelding 4: Plaats van ongeval. (foto door 1e stuurman) Een matroos werd geroepen door de voorman van de stuwadoorsploeg om de semi-automatische twistlocks aan de zijde van het voorschip los te maken, deze zaten nog vast. Een stuwadoor maakte één twistlock los die hij van dek kon bereiken. De matroos maakte de andere los. Hiertoe moest hij boven op één van


Datum

Pagina

24 september 2008

10

van

20

Rapport


de omringende containers klimmen. Staand in de flat-rack container ‘C’ liet de matroos zich daarna samen met die container verplaatsen boven op container ‘D’. Tegelijkertijd was de andere matroos bezig met het sluiten van ruimluiken. Hij was op de hoogte van hetgeen hierboven beschreven. Nadat het luik was gesloten klom hij hierop, nabij positie ‘F’. Daar stonden vier stuwadoors waar hij langs liep. Vervolgens kwam hij aan bij positie ‘E’. Daar ontmoette hij de voorman. Voordat hij de voorman aansprak in verband met het stuwplan riep hij nog naar zijn collega die hij het laatst had zien staan in de flat-rack container ‘C’ die was verplaatst. Hij riep naar hem omdat hij hem niet kon zien. Door zijn ervaring wist hij dat het noodzakelijk was goed contact met elkaar te houden wanneer in de buurt van de spreader op containers werd gewerkt. Omdat hij geen antwoord kreeg was hij in de veronderstelling dat zijn collega zichzelf al in een veilige positie had gebracht. 3.4.2 Het ongeval Omstreeks 20.50 manoeuvreerde de walkraan de spreader terug boven ‘A’ om deze container in te pikken. De matroos bij de voorman hield met een schuin oog de spreader in de gaten. Hij hoorde geen communicatie tussen de voorman en de kraandrijver. De voorman stond met zijn rug naar de spreader toe, met zijn gezicht naar beneden op zijn clipboard gericht. Hij was juist bezig met een nieuw, bijgewerkt laadplan. De matroos hoorde de spreader neerkomen op de container en kon zien dat de spreader niet recht op de container was gekomen maar diagonaal was gedraaid op de container. Er stak zo een hoek over container ‘B’, zie ter illustratie afbeelding 5.

40 voet container 20 voet flatrack

Positie waarvandaan slachtoffer viel

Positie spreader zoals waargenomen door getuige

Afbeelding 5: Schematische weergave van situatie vlak voor de val van het slachtoffer zoals waargenomen door de getuige. De kraandrijver haalde de spreader meteen een stuk omhoog. Op dit moment hoorde de matroos zijn collega een kreun uitstoten en zag hem voorover naar


Datum

Pagina

24 september 2008

11

van

20

Rapport


beneden vallen vanaf container ‘B’ in container ‘A’. Het slachtoffer bleek dodelijk gewond te zijn geraakt. De kapitein, direct na het ongeval gewaarschuwd, probeerde nog de ademhaling en circulatie op gang te brengen samen met een andere opvarende, maar korte tijd later overleed het slachtoffer aan dek. De kraandrijver gaf aan in zijn verklaring dat hij wist dat er een matroos bezig was op de containers. Dat hij die nog had zien staan op de 40 voet container (‘B’) voordat hij de spreader liet zakken op de flat-rack. Dan ziet hij bij het zakken van de spreader, plotseling de matroos naar beneden vallen. De voorman verklaarde te weten dat de kraandrijver terug ging met de spreader om de 20 voet flat-rack in te pikken. Ook heeft hij verklaard, toen de matroos nog te hebben gezien boven op de 40 voet container.

3.5 Het slachtoffer Het slachtoffer droeg ten tijde van het ongeval een vuile donker oranje overall en een helm waarop een lamp was bevestigd. Het is onbekend of de lamp aan was voor het ongeval. Hij was de enige aan boord met een dergelijke lamp en de lamp was niet altijd aan. Op de overall zaten een aantal reflecterende strepen. Op foto’s is te zien dat de overall was bevuild waardoor de reflecterende werking van de strepen aanzienlijk afneemt. Hij droeg geen extra reflecterend vest. Het slachtoffer was een ervaren matroos die goed op de hoogte was van de werkzaamheden. Hij was een forse man maar kon zich goed bewegen aan dek en had geen lichamelijke beperkingen. Hij kon het werk fysiek goed aan.

3.6 Aan boord van de “Westerkade” 3.6.1 Veiligheidsbewustzijn Aan boord van de “Westerkade” was een veiligheidscommissie geïnstalleerd, bestaande uit de tweede stuurman, tweede werktuigkundige en bootsman. De veiligheidscommissie heeft tot taak de kapitein te adviseren betreffende het nemen van maatregelen ter voorkoming van arbeidsongevallen aan boord 3 . Zaken aan boord van de “Westerkade” die volgens de commissie verbeteringen behoeven, konden via het ISM systeem aan boord worden opgevolgd. De eerste stuurman heeft tijdens het onderzoek aan boord aangegeven dat er veilig gewerkt werd aan boord. Hij wist zich geen onveilige situaties te herinneren. De matroos van de wacht ten tijde van het ongeval gaf aan zeer bewust bezig te zijn met veiligheid. Indien gewerkt moet worden op containers of in de buurt van de spreader gaf hij aan contact te zoeken met de kraandrijver en te communiceren met de voorman. Het sjormateriaal van de containers is gedeeltelijk bekeken door de onderzoekers te plaatse. Het materiaal werd in goede staat bevonden zonder bijzonderheden. Ook de indruk van het algemene onderhoud van het schip was goed.

3

Conform Schepenwet art. 26e


Datum

Pagina

24 september 2008

12

van

20

Rapport


Tijdens het onderzoek aan boord in Venezuela is wel geconstateerd dat de Venezuelaanse stuwadoors, voor Nederlandse begrippen, zeer onveilig te werk gingen. Zonder valbeveiliging werd gewerkt op de uiteinden van containers van vier hoog.

Afbeelding 6: Stuwadoor aan het werk in Venezuela. (foto inspecteur IVW) 3.6.2 Werkdruk Geen van de geïnterviewde bemanningsleden gaf aan hinder te ondervinden van de werkdruk. Iedereen kon het goed aan. Daarbij gaven enkele bemanningsleden aan dat het met de werkdruk erg meeviel op de “Westerkade” in vergelijking met andere containerfeeders waar ze op gevaren hadden. De hoeveelheid bemanning was voldoende om één of twee matrozen bij de ladingwerkzaamheden aanwezig te laten zijn, naast een matroos die de wacht hield bij de gangway. 3.6.3 Werkwijze Er is, op een enkele uitzondering na geen reden voor bemanningsleden om op containers te klimmen. Het losmaken kon in de meeste gevallen plaatsvinden voordat werd begonnen met lossen. Enkel in gevallen waarbij onbereikbaar sjormateriaal was geplaatst was het nodig dit tijdens het lossen te doen. In enkele gevallen werd ook assistentie gevraagd van de bemanning om sjormateriaal los te maken als het de stuwadoors niet lukte. Ook in deze gevallen werd op containers geklommen. Specifieke instructies met betrekking tot veiligheid waren voor zover bekend niet meegegeven aan de matrozen.


Datum

Pagina

24 september 2008

13

van

20

Rapport


3.6.4 Kleding Aan boord van de Westerkade waren reflecterende veiligheidshesjes aanwezig. Tijdens het onderzoek aan boord werden deze door de bemanning gedragen. De ISM procedures van de rederij ten aanzien van de Cargo Operations schrijven het dragen van zulke hesjes niet specifiek voor maar het dragen van deze hesjes aan dek is echter wel een vast onderdeel van de checklist die gebruikt wordt bij interne audits door de rederij. 3.6.5 Cargo Securing Manual Het Cargo Securing Manual van de “Westerkade” noemt de diverse soorten sjormateriaal die aan boord in gebruik waren. De bemanning was op de hoogte van de werking en eigenschappen van de diverse soorten.


Datum

Pagina

24 september 2008

14

van

20

Rapport


4 Samenvatting In Miami had het containerschip de “Westerkade” containers geladen voor Bridgetown, Barbados. Op één van de containers waren op alle hoeken semiautomatic twistlocks geplaatst, waar op de slecht bereikbare plaatsen beter een midlock geplaatst had kunnen worden. Op 3 augustus 2008 kwam de “Westerkade” aan in Bridgetown. De bemanning was opgedragen om de containers los te maken. De container waar beter de midlock geplaatst had kunnen worden, kon niet vooraf losgemaakt worden omdat niet alle semiautomatic twistlocks bereikbaar waren. In het donker bij dekverlichting werd begonnen met lossen van de containers. Aangekomen bij de container die deels nog bevestigd was met een semi-automatic twistlock, vroeg de voorman van de stuwadoors aan de matrozen deze los te maken. Een matroos klom, omdat hij vanaf dek de hoek niet kon bereiken, op één van de naastgelegen containers om de werkzaamheden uit te voeren. De kraandrijver was hier van op de hoogte. Na het losmaken werd deze, met matroos, verplaatst. De kraandrijver manoeuvreerde daarna de spreader boven de nevenstaande container om deze in te pikken. De voorman stond met zijn rug naar deze werkzaamheden toe. Tussen de voorman en de kraandrijver was op dat moment geen communicatie. De matroos die de container had losgemaakt was uit het zicht van de personen aan dek. De spreader zakte op de container maar was niet goed gepositioneerd en kwam scheef over de container terecht. Direct ging de spreader weer omhoog. Tegelijkertijd werd een diepe kreun gehoord en zag een getuige de matroos die zich nog op de containers bevond, naar beneden vallen. Hij bleek dodelijk gewond te zijn geraakt en overleed korte tijd later.


Datum

Pagina

24 september 2008

15

van

20

Rapport


5 Analyse 5.1 Het laden in Miami De moeizame relatie tussen de bemanning en stuwadoors en het veranderende stuwageplan, zijn niet bevorderlijk voor een correcte belading en daarmee de veiligheid van het schip en opvarenden. Stuwadoors horen verzoeken van bemanningsleden serieus te nemen. De belading van een schip moet plaats vinden op een corporatieve werkwijze tussen stuwadoors en bemanningsleden. In Miami is container ‘C’ op ‘A’ geplaatst (Afbeelding 4) met gebruik van semiautomatic twistlocks op alle hoeken. Gezien de positie van deze containers aan dek had men beter midlocks kunnen gebruiken. De twistlock aan bakboord voorzijde was nu onbereikbaar voor de bemanning om voorafgaand aan het lossen los te maken. Dit werd de reden dat een matroos tijdens het lossen de twistlock moest losmaken nadat de twistlocks bereikbaar werden. De reden waarom niet een midlock is geplaatst is niet vastgesteld.

Container was hier bovenop geplaatst met een semiautomatic twistlock.

Afbeelding 7: Plaats waar de twistlock was geplaatst. Positie fotograaf is positie waarvandaan slachtoffer viel. (foto van 1e stuurman)

5.2 Afspraken met de charterer Middels de charterparty kan de charterer bepaalde werkzaamheden vragen aan de bemanning van het schip. Hier was de afspraak gemaakt dat in Bridgetown de bemanning het vast- en of losmaken van de containers zou verzorgen. Normaliter worden de stuwadoors hiervoor ingezet. Dit is de reden dat de voorman in Bridgetown de matroos vroeg om de twistlocks los te maken. Zonder deze afspraak was er geen reden voor matrozen om zich op de containers te bevinden.


Datum

Pagina

24 september 2008

16

van

20

Rapport


5.3 Het lossen in Bridgetown Toen de semi-automatic twistlock van container ‘C’ (Afbeelding 4) bereikbaar werd, vroeg de voorman aan één van de matrozen deze los te maken. De matroos klom hiervoor op de ernaast staande container ‘B’ (Afbeelding 4). Doordat een matroos en niet een stuwadoor de twistlock losmaakte, maakte de voorman gebruik van iemand die niet deel uitmaakte van zijn ploeg. Ze zijn dan ook niet op elkaar ingespeeld en kunnen een verschillende werkwijze hanteren. Daarbij speelt de communicatie parten, miscommunicatie kan ontstaan door het spreken van dialecten en andere interpretatie van woorden en gebaren.

5.4 Handelingen van de voorman en kraandrijver De voorman gebruikte voor de communicatie met de kraandrijver een radio. De voorman gaf de orders aan de kraandrijver. Hij had zelf gevraagd aan een matroos om de twistlock los te maken. Hij wist dus dat er een matroos bezig was bij de containers waar hij de kraandrijver met zijn spreader liet werken. Tijdens de laatste handelingen van de kraandrijver, het verplaatsen van de spreader om container ‘A’ (Afdeling 4) in te pikken, stond de voorman met zijn rug naar de werkzaamheden toe. De matroos die naast hem stond hoorde geen communicatie op de radio en zag dat de voorman met zijn hoofd naar beneden was gericht op het clipboard. Het geheel was daarmee aan de aandacht van de voorman ontglipt. De kraandrijver daarentegen wist dat er een matroos aan het werk was in het gebied van de spreader. Hij had hem gezien op de container. Zonder controle is hij blijkbaar in de veronderstelling geweest dat de matroos zichzelf in een veilige positie zou brengen. Voldoende controle en communicatie door de voorman en kraandrijver met zowel de matroos als elkaar had kunnen voorkomen dat het slachtoffer en de spreader tegelijkertijd op dezelfde plaats konden zijn.

5.5 Handelingen van het slachtoffer Het was noodzakelijk voor het slachtoffer om op de container te klimmen voor het losmaken van de twistlock. Waarom hij daarna meereisde, staande in de flatrack container die werd verplaatst, is onduidelijk. Er was geen reden en in feite was dit een onnodige onveilige handeling, mogelijk op eigen initiatief. Vanaf dat moment tot aan het moment dat hij gewond naar beneden viel is hij door de kraandrijver en voorman nog gezien op de 40 voet container. Voor de handelingen die hij ondernam heeft hij geen contact gezocht met de voorman of kraandrijver. Hij handelde daarmee geheel op eigen initiatief en zonder afspraak. Mogelijk wist hij niet, of was hij vergeten, dat de container waarbij hij zich bevond zou worden ingepikt. Het is ook mogelijk dat hij nog snel even gebruik wilde maken van flat rack (A) met de daarin gestuwde lading, om naar beneden te klimmen. Anders zou hij op een ladder moeten wachten, om van de 40’


Datum

Pagina

24 september 2008

17

van

20

Rapport


container af te kunnen klimmen. Omdat de kraan geen alarmbel had bij verrijden of verplaatsen van de spreader, werd hij door middel van een dergelijk signaal niet gewaarschuwd. Duidelijk is dat hij zich bevond in de hoek tussen container ‘C’ en ‘B’ (afbeelding 8) toen hij viel. Dat was eveneens de vermoedelijke plek waar hij naar boven was geklommen en de voor de hand liggende plek om naar beneden te klimmen via de voorkant van de flat-rack ‘A’. Gezien de aard van zijn verwondingen kan niet anders dan dat hij hard geraakt is door de spreader en mogelijk geplet tussen de spreader en een container. Het kon niet vastgesteld worden of hij direct geraakt is door de spreader of mogelijk naar voren is gevallen en toen geraakt werd door de spreader. Zijkant die gebruikt werd om omhoog te klimmen

Positie waarvandaan het slachtoffer viel

Afbeelding 8: Plaats waar slachtoffer viel. (foto van 1e stuurman)

5.6 Kleding De kleding die het slachtoffer droeg tijdens het ongeval, was onvoldoende zichtbaar om goed op te vallen in het donker. Zijn bevuilde donker oranje overall tussen donker gekleurde containers maakte hem moeilijker zichtbaar in het donker. Een reflecterend hesje werd door hem niet gebruikt. Hij droeg weliswaar een helm met lamp maar onbekend is of de lamp aan was. De lamp stond niet standaard aan. Het werken met een helm belemmert ook enigszins het zicht naar boven door de uitstekende klep. Vlakbij de spreader staand die boven het hoofd is, is het nodig goed omhoog te kijken om bewegingen te kunnen waarnemen. Plaats waar de lamp was bevestigd

Afbeelding 9: Helm van slachtoffer. (foto van 1 e stuurman)


Datum

Pagina

24 september 2008

18

van

20

Rapport


5.7 Veiligheidsbewustzijn Uit het onderzoek aan boord is niet gebleken dat het veiligheidsbewustzijn bij de bemanning aan boord onvoldoende was ontwikkeld. De geconstateerde werkwijze van stuwadoors in Venezuela (Afbeelding 6), waarbij stuwadoors op de rand van een container op vier hoog aan het werk zijn zonder enige beveiliging, staat in schril contrast met de eisen uit de Nederlandse Arbowetgeving. De Arbowet schrijft voor, dat boven een valhoogte van 2,5 meter adequate maatregelen moeten worden genomen 4 . (Een standaard container is 2,59 meter hoog). Bij het werken in landen waarbij het niveau van veiligheidsbewustzijn een stuk lager ligt, dient men te waken voor het niet verslappen van een kritische blik op de veiligheid. Het werken volgens het ISM systeem aan boord en toezicht hierop moeten, ondanks een bemanning met verschillende nationaliteiten en culturen, een uniforme benadering van veiligheid aan boord waarborgen. Of er voldoende toezicht plaatsvond door de scheepsleiding op de matrozen is onbekend. Het merendeel van de laad en losperiodes bevonden de stuurlieden zich in het ladingkantoor aan boord en hebben zodoende beperkt zicht op de werkwijze van de matrozen.

4

Voorkomen valgevaar: Arbobesluir artikel 3.16


Datum

Pagina

24 september 2008

19

van

20

Rapport


6 Voorlopige conclusies onderzoek • • • •

•

Het slachtoffer is dodelijk gewond geraakt door de spreader. Zowel de voorman als kraandrijver hebben nagelaten de positie van de matroos te controleren. De kleding van het slachtoffer was onvoldoende zichtbaar in het donker. Door het ontbreken van visuele en akoestische alarmering bij verplaatsen van de spreader, werd het slachtoffer niet gewaarschuwd toen de spreader zakte. Als er een midlock was geplaatst in plaats van een semi-automatische twistlock, had de matroos niet op de container hoeven zijn.

Bovenstaande voorlopige conclusies geven voldoende aanleiding om het voorlopig onderzoek aan te bieden aan de Raad voor de Scheepvaart met het advies een onderzoek in te stellen.


Datum

Pagina

24 september 2008

20 van 20

Rapport


Colofon Uitgever

Inspectie Verkeer en Waterstaat Datum

September 2008 Contactpersoon

TE Zeevaart Evert van Leeuwen of Maarten Vlag Doorkiesnummer

T (+)31 (0)70 456 45 62 Fax

F (+)31 (0)10 202 35 20


Voorlopig onderzoek naar het dodelijk ongeval aan boord van de "Westerkade" Bridgetown, Barbados 3 juli 2008

Recommend Documents