Voorlopig aanvraagformulier duurzaamheidslening gemeente Borger-Odoorn Met dit formulier kunt u een duurzaamheidslening aanvragen voor uw woning in de gemeente Borger-Odoorn. Deze lening wordt afgegeven door het Stimuleringsfonds Volkshuisvesting Nederlandse gemeenten (SVn). De gemeente toetst eerst of uw voorlopige aanvraag voldoet aan de voorwaarden van de regeling en vervolgens voert het SVn een krediettoets uit. Vallen beide positief uit, dan ontvangt u van het SVn een aanbod voor een lening. Hebt u hulp nodig? Informatie over de regeling kunt u vinden op www.borger-odoorn.nl/duurzaamheid. Uiteraard kunt u ook telefonisch contact met ons opnemen. Dit kan op werkdagen tussen 8.30 uur en 16.30 uur, via telefoonnummer 14 0591. Checklist voor het aanvragen van een lening
U bent eigenaar van een bestaande woning in de gemeente Borger-Odoorn. De lening bedraagt minimaal € 2.500 en maximaal € 7.500. U kunt geen lening krijgen voor kosten van maatregelen waarvoor u verplichtingen bent aangegaan vóórdat wij uw aanvraag ontvangen. U dient leningen die u al eerder hebt aangevraagd en/of ontvangen voor uw maatregel(en) bij ons aan te geven. Dit wordt in mindering gebracht op de gemeentelijke duurzaamheidslening. De aanvraag heeft betrekking op één of meerdere van de volgende maatregelen: - dakisolatie - gevelisolatie - raamisolatie - vloerisolatie - verwarmingsinstallatie - warmtepomp - technieken voor warmteterugwinning - zonneboiler - zonnepanelen Deze maatregelen moeten op of nabij de woning geplaatst worden. Voor het indienen van deze aanvraag moet u de volgende documenten bijvoegen: - Dit formulier, volledig ingevuld en ondertekend; - Alle offertes voor de uitvoering van de maatregelen, waarbij de bedragen overeenkomen met de bedragen op het formulier; - Zodra wij alle stukken hebben ontvangen, nemen wij uw aanvraag in behandeling. U kunt de bedragen in uw aanvraag niet meer ophogen nadat wij u aanvraag in behandeling hebben genomen.
1
1. Gegevens Gegevens aanvrager
○ de heer ○ mevrouw Voorletters en achternaam
……………………………………………………………
Adres
……………………………………………………………
Postcode en woonplaats
……………………………………………………………
Telefoonnummer
……………………………………………………………
Geboortedatum
……………………………………………………………
Burgerservicenummer
……………………………………………………………
E-mailadres
……………………………………………………………
Gegevens woning De duurzaamheidslening wordt aangevraagd voor woning: ○ Op het hierboven genoemde postadres
○ Op ander adres namelijk: …………………………………………………………… Postcode
……………………………………………………………
Plaats
……………………………………………………………
Aanvrager is eigenaar
○ ja ○ nee
Aanvrager is bewoner
○ ja ○ nee
Bouwjaar van de woning
……………………………………………………………
Is een omgevingsvergunning noodzakelijk
○ ja ○ nee ○ weet niet
Als deze noodzakelijk is, is deze al aangevraagd? Zo ja, wanneer
○ ja ○ nee
……………………………………………………………
Aanvraagnummer omgevingsvergunning ………………………………………………... 2
Hebben de maatregelen uitsluitend betrekking op een particuliere woning? ○ ja ○ nee Maatregelen die geen betrekking hebben op een particuliere woning komen niet in aanmerking voor een lening Bent u een verplichting aangegaan voor kosten van de maatregel(en) vóórdat wij deze aanvraag ontvangen? ○ ja Helaas komen deze kosten niet in aanmerking voor een lening. ○ nee Worden de maatregelen op of nabij de woning in eigendom van de aanvrager getroffen ? ○ ja ○ nee 2. Aangevraagde leningen Hebt u op grond van een andere regeling al een lening aangevraagd voor één of meerdere duurzaamheidsmaatregelen? Bijvoorbeeld de zonnelening van de provincie Drenthe of een lening via de bank? ○ ja ○ nee Zo ja: Welke regeling(en)
…………………………………………………………… ……………………………………………………………
Welke maatregelen
…………………………………………………………… ……………………………………………………………
Aangevraagd(e)/verleend(e) …………………………………………………………… bedrag(en)
3
3. Te treffen duurzaamheidsmaatregelen Vul hier de kosten en het aantal in voor de maatregel(en) die u wilt treffen. Maatregel Dakisolatie Gevelisolatie Raamisolatie (hoog-rendement beglazing) Vloerisolatie Muurisolatie
Aantal m2 m2 m2 m2
Kosten (incl. BTW) € € € €
m2
Verwarmingsinstallatie (aangeven soort verwarming)
€
Warmtepomp
€
Technieken voor warmteterugwinning
€
Zonneboiler
€
Zonnepanelen
€
Anders, namelijk
€
Anders, namelijk
€
Anders, namelijk
€
TOTALE KOSTEN
€
4
4. Planning van de werkzaamheden Vul de geplande start- en einddatum voor het treffen van de maatregelen in: Maatregel Startdatum Einddatum
5. Verklaring en ondertekening van de aanvrager De aanvrager verklaart a. dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld b. bekend te zijn met de Verordening Duurzaamheidslening gemeente Borger-Odoorn; c. dat de werkzaamheden waarvoor de duurzaamheidslening wordt aangevraagd nog niet uitgevoerd zijn; d. dat de te treffen voorzieningen aan de woning daadwerkelijk zullen worden gerealiseerd; e. in te stemmen met het feit dat de gegevens van dit aanvraagformulier met bij te voegen documenten zullen worden uitgewisseld met Stichting Stimuleringsfonds Volkshuisvesting Nederlandse gemeenten (SVn) te Hoevelaken; f. bekend te zijn met de voorwaarden van SVn, onder meer inhoudende dat er een BKR-toetsing door SVn zal worden uitgevoerd; g. bekend te zijn met het feit dat de toezegging van de lening geheel of gedeeltelijk kan worden ingetrokken wanneer aan één of meer voorwaarden van bovengenoemde verordening niet wordt voldaan; h. dat indien een omgevingsvergunning nodig is, deze vergunning is aangevraagd en dat niet met de werkzaamheden zal worden begonnen voordat de vergunning onherroepelijk is geworden en de werkzaamheden overeenkomstig de vergunning worden uitgevoerd; i. een compleet overzicht is verschaft van alle aangevraagde en/of beschikte subsidies; j. dat de bij dit aanvraagformulier gevoegde bijlagen integraal deel uit maken van deze aanvraag; k. akkoord te gaan met de controle van de aangeleverde gegevens; l. akkoord te gaan met, als daarom wordt verzocht, het verlenen van toegang aan de medewerker van of namens de gemeente, die controleert of de duurzaamheidsmaatregelen zijn uitgevoerd. Ondertekening Naam
……………………………………………………………
Plaats
……………………………………………………………
Datum
……………………………………………………………
Handtekening
…………………………………………………………… 5
Alleen een geprint en ondertekend formulier geldt als rechtsgeldige aanvraag. Het plaatsen van een digitale handtekening volstaat niet 6. Bij te voegen documenten -
Recente offerte(s) met een volledige beschrijving van de te treffen energiebesparende maatregelen, inclusief de eisen waaraan de maatregelen moeten voldoen en de kosten; Indien aanwezig een kopie van de samenvatting van het Maatwerkadvies Energiebesparing.
7. Verzending Na invullen en ondertekening van dit formulier kunt u de aanvraag inclusief vereiste bescheiden verzenden naar het volgende adres: Gemeente Borger-Odoorn Postbus 3 7875 ZG Exloo
6
