dossier beeld: maarten noordijk
Met andere ogen Voordat je het weet heb je de Meester Kackadorisprijs aan je broek hangen als je je op het alternatieve pad begeeft. De Groningse ggz-instelling Lentis ontsnapte maar ternauwernood aan dit twijfelachtige eerbetoon van de Vereniging tegen kwakzalverij.
M
et het project Integrale Psychiatrie behoort deze instelling tot de koplopers op het gebied van alternatieve en complementaire geneeswijzen. Ze laat zich niet snel door de anti-kwakzalverslobby van de wijs brengen. Lentis ziet het als haar verantwoordelijkheid om patiënten betrouwbare informatie te verschaffen over de effectiviteit en veiligheid van alternatieve en aanvullende geneeswijzen. Daarmee, zo laat de instelling op haar site weten, volgen zij de adviezen van de World Health Organization (2003) en het Europees Parlement (1997 en 2007). Het project Integrale Psychiatrie levert Lentis drukbezochte congressen en veel sympathie van haar cliënten op. Maar in kringen van psychiaters en hun beroepsvereniging wordt er toch vooral zuinigjes gereageerd op deze ontwikkeling. Het is de vraag of dat verstandig is. Ongeveer de helft van de cliënten in de ggz is op zoek naar een alternatief of een aanvulling op de gangbare behandeling, zo blijkt uit onderzoek van psychiater Hoenders, alsook uit internationale studies. ‘Wij horen al jaren van onze achterban dat zij dit een belangrijk onderwerp vindt, dit thema
leeft enorm’, zegt René Kragten. Hij is een van de organisatoren van de Week van de Psychiatrie, die van 31 maart tot en met 6 april wordt gehouden onder de vlag ‘Een Andere Psychiatrie?!’ Overal in het land zullen cliënten ervaringen uitwisselen over mindfulness, emdr, voedingssupplementen, haptotherapie, Bachbloesems, hartcoherentie-training, runningtherapy en wat er al niet meer is. ‘We vinden dat reguliere behandelaars goed op de hoogte moeten zijn van deze alternatieve en aanvullende therapieën’, zegt Kragten. ’Ze zullen er, via hun cliënten in toenemende mate mee te maken krijgen.’ Met andere ogen werpt Psy een blik in de keuken van de alternatieve en aanvullende behandelingen en kijkt daarbij ook nog naar de allochtone cliënt, die zijn heil zoekt in eigen kring. Over het onderzoek dat Utrechtse studenten in opdracht van de werkgroep Week van de Psychiatrie uitvoeren onder cliënten die zowel regulier als alternatief behandeld worden, kunnen we nu nog niets zeggen. Wat missen ze in hun reguliere behandeling? Wat vinden ze bij de alternatieven? Of andersom. Lees de uitkomst van dit onderzoek op 31 maart op www.psy.nl. Het programma van de Week van de Psychiatrie is te vinden op www.weekvandepsychiatrie.nl
dossier
Stef van Delft
[email protected]
hamert hij erop dat vooral een goed contact met de patiënt en het winnen van zijn vertrouwen van groot belang zijn. En daar hoort ook bij dat hulpverleners de wens van de cliënt respecteren wanneer hij in het alternatieve circuit op zoek wil naar hulp. ‘Als je dat niet doet, neem je je cliënt niet serieus. Dat vermindert het vertrouwen van de patiënt en dat gaat ten koste van het effect van de behandeling’, stelt Louwerens, die werkt in de reguliere psychiatrie. Zelf geeft hij geen alternatieve behandelingen, maar wanneer een cliënt daar belangstelling voor heeft, bekijkt Louwerens samen met de cliënt hoe het alternatief valt in te passen in zijn reguliere behandeling. ‘Ik ben ervan overtuigd dat in de moderne geneeskunde, en zeker in de psychiatrie, de basis van de behandeling het vertrouwen is dat de patiënt heeft in zijn behandelaar. Vertrouwen is essentieel, dat blijkt uit allerlei studies en onderzoek. Als we het gevoel krijgen dat we op de goede plek zitten, werkt de behandeling een stuk beter.’
Zelfhelend vermogen
Er is meer dan pillen en praten Het placebo is in de psychiatrie eigenlijk een van de meest effectieve geneesmiddelen, zegt psychiater Jan Willem Louwerens. Alle reden om een open oog te houden voor andere manieren van behandelen. ‘Maar alles begint met een goede vertrouwensrelatie.’
24
nr 4 * psy * 2008
M
oeizaam contact met de behandelaars, niet het gevoel hebben dat er naar je wordt geluisterd; het overkomt nog altijd veel mensen die met de psychiatrie te maken krijgen. In Ypsilon Nieuws van februari van dit jaar was daar nog een schrijnend voorbeeld van te lezen. Een moeder van een schizofrene zoon schreef over het uiterst stroeve contact met behandelaren. En als haar zoon, naast de reguliere behandeling, ook bij een alternatieve behandelaar te rade wil gaan, mag dat niet van de kliniek. Voor de Groningse vrijgevestigde psychiater Jan Willem Louwerens is dit ondenkbaar. Al jaren
De westerse psychiatrie leunt voor een flink deel op medicatie. Toch is tegelijkertijd duidelijk dat het effect dat specifiek is toe te wijzen aan de werking van medicijnen, beperkt is. Het placeboeffect valt niet te onderschatten. Louwerens: ‘Het placebo is in de psychiatrie eigenlijk een van de meest effectieve middelen, dat blijkt telkens weer als placebo’s worden vergeleken met de gewone geneesmiddelen.’ Recent kwam weer eens in het nieuws dat de moderne antidepressiva nauwelijks beter werken dan placebo’s. ‘Dat is allang bekend’, zegt Louwerens. ‘Uit verschillende grote meta-analyses blijkt dat minder dan dertig procent van het behandeleffect specifiek valt toe te schrijven aan het antidepressivum. Dat betekent dat bij een geslaagde behandeling meer dan zeventig procent is toe te schrijven aan andere factoren. Dit zogenaamde aspecifieke deel van het effect is dus van veel groter belang dan vaak wordt aangenomen.’ Omdat het aspecifieke effect zo’n groot deel van de werking uitmaakt, zou daar op zijn minst meer aandacht voor mogen komen, meent Louwerens. Hij is ervan overtuigd dat iedere behandeling, of deze nu regulier is of alternatief, vooral inwerkt op het zelfhelend vermogen van mensen. ‘In de westerse geneeskunde is zelfhelend vermogen een omstreden begrip, hoewel je kunt stellen dat ook bij ons bijna iedere behandeling hiervan gebruik
maakt: het stimuleren van het herstel van onze eigen kracht. Hoe meer vertrouwen we hebben in een bepaalde behandeling, alternatief of niet, hoe beter dat is voor het zelfhelend vermogen.’ Ooit behandelde Louwerens een patiënt die aan een zware depressie leed, volgend op een periode van manie. Hij wilde pillen noch opname. Maar hij gaf aan wel vertrouwen te hebben in een ‘aurahealer’. Omdat hij wel goed aanspreekbaar was, durfde Louwerens het aan met hem te onderhandelen. ‘Daarmee nam ik een risico, dat wist ik. Maar ik vond dat ik de man moest steunen in zijn geloof in aurahealing. Tegelijkertijd vond ik dat hij beslist een stemmingsstabilisator en een antidepressivum moest krijgen. Ik wilde daarmee zowel het specifieke effect van de medicijnen benutten als het aspecifieke effect van zijn
‘de aurahealer heeft ervoor gezorgd dat ik de medicatie veranderde’
geloof in de alternatieve behandeling. Uiteindelijk stelde ik voor dat we het van het oordeel van de aurahealer zouden laten afhangen of de medicatie goed was. Hiermee ging de man akkoord. De aurahealer heeft vervolgens verschillende keren ervoor gezorgd dat ik de medicatie veranderde. Zo heb ik lithium vervangen door een ander middel en heb ik ook de doseringen diverse keren aangepast. De aurahealer overtuigde op zijn beurt de patiënt ervan dat de medicatie beslist noodzakelijk was. Waarschijnlijk heeft het geholpen, want hij kwam sneller uit zijn depressie dan de meeste andere patiënten met zo’n ernstig ziektebeeld.’
Kansberekening Louwerens zou graag zien dat er in de opleiding psychiatrie veel meer aandacht komt voor het fundament voor het zelfhelend vermogen: contact maken met de patiënt en het winnen van diens vertrouwen. ‘Het is verrassend hoe weinig aandacht daarvoor bestaat.’ Bovendien moet er veel
meer geïnvesteerd worden in het ondersteunen van verpleegkundigen: zij zijn immers degenen die het meeste contact hebben met patiënten. ‘Een goed contact is minstens even belangrijk voor de kwaliteit van de behandeling als de uitvoering van richtlijnen. Daarom vind ik het verwonderlijk dat de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie het navolgen van richtlijnen wel essentieel acht voor een succesvolle behandeling, maar zwijgt over de noodzaak van contact en vertrouwen in de behandelrelatie.’ Richtlijnen zijn nuttig, maar ze hebben zo hun beperkingen, betoogt Louwerens. Ze zijn gebaseerd op wetenschappelijk onderzoek, maar dat is doorgaans maar beperkt generaliseerbaar. Al was het alleen maar omdat onderzoek zich vaak richt op kleine groepen, vaak gezonde mannen. ‘Verder levert wetenschappelijk onderzoek via randomised controlled trials in de regel niet meer op dan een kansberekening. Er is dus alleen maar een kans dat je tot de groep behoort bij wie een bepaalde behandeling aanslaat. Ik betwijfel of je mensen moet verplichten een behandeling te ondergaan waarvan het succes is gebaseerd op een kansberekening. Als een patiënt voor een alternatief kiest, respecteer ik dat door beide behandelmogelijkheden samen te laten gaan. Juist omdat een patiënt daar zelf voor kiest is de kans op een gunstig effect groter.’ Natuurlijk zitten daar wat Louwerens betreft grenzen aan. Vooral in geval van crisis, komt het toch vaak op de verantwoordelijkheid van de psychiater aan een patiënt regulier te behandelen, desnoods onder dwang. ‘Op die momenten zijn er bar weinig alternatieve genezers die wat te bieden hebben. Dan zijn we ondanks alle beperkingen toch op de reguliere geneeskunde aangewezen.’ Maar als de crisis voorbij is, is hij bereid ver mee te gaan met de wensen van een patiënt. En soms wil hij best meewerken aan de wens te stoppen met antipsychotica. ‘Dat is afhankelijk van de situatie waarin iemand zich bevindt. Soms lijkt het me erg onverstandig. Maar het is ook zo dat er geen onderzoek bekend is op basis waarvan je kunt zeggen dat het heel lang slikken van antipsychotica beter is dan daar op een bepaald moment mee te stoppen en dan te kijken hoe dat gaat. Onder mijn begeleiding zijn meerdere mensen gestopt met antipsychotica en dat gaat in de meeste gevallen prima.’ nr 4 * psy * 2008
25
Marty PN van Kerkhof
dossier
[email protected]
‘Dankzij de visolie kan ik me weer concentreren’ Toen ze een tiener was viel ze in handen van een schreeuwende geestenbezweerder. Nu is ze vaste klant van de integrale psychiatrie in Groningen. Marlieke de Jonge heeft veel vertrouwen in haar psychiater die ‘verder kijkt dan zijn reguliere neus lang’ is.
A
ls tiener maakte Marlieke de Jonge, inmiddels 55 jaar, op een buitengewoon onaangename wijze kennis met de wereld van alternatieve genezers. Haar oma wees haar ouders destijds op het bestaan van een gebedsgenezer op de Veluwe, die haar wellicht zou kunnen helpen. Vanaf haar negende jaar ging het al niet goed met haar en stond ze bij de jeugdzorg, en later bij de geestelijke gezondheidszorg ingeschreven. Het leven hield ze min of meer voor gezien en ze wilde eruit stappen. Ze deed een zelfmoordpoging, kwam via het ziekenhuis bij een psycholoog terecht en daarna in de psychiatrie. Niet dat het veel hielp. Ze at niet, en ging dan ook al snel als anorexia-patiënt door het leven. En in zekere zin is ze dat nog altijd. Met haar huidige gewicht van iets meer dan 35 kilo zit ze overduidelijk in de gevarenzone van het ondergewicht. Bovendien werd ze, toen ze dertien was, voor het eerst psychotisch. Haar ouders namen haar, ten einde raad, mee naar die geestenbezweerder. ‘Veel tijd had hij niet nodig om vast te stellen dat ik een duivelskind was’, vertelt ze op haar werkplek bij het Groningse Lentis, waar ze nu alweer jaren als medewerker empowerment actief is. ‘Ik kan me niet meer zoveel van die sessie bij die man herinneren. Maar wel dat hij met enorm veel verbaal geweld de duivel bij mij uit wilde drijven. Dat het met veel gevloek en lawaai gepaard ging, staat me nog heel goed bij.’ Later in haar leven is ze nog in allerlei alternatieve groepjes en circuits verzeild geraakt. De ene keer een clubje met een antroposofische inslag, dan
26
nr 4 * psy * 2008
weer een gezelschap op macrobiotische grondslag. ‘Ik laat me nu eenmaal makkelijk meeslepen door mensen die heel sterk ergens in geloven en dat fanatiek uitdragen’, constateert ze nuchter. ‘En ik heb zelf ook snel de neiging om dan heel erg te overdrijven. Meer dan eens liep het dan flink uit de klauwen en heb ik flinke schade opgelopen. Gelukkig werd ik dan wel weer door iemand bij de psychiatrie afgeleverd. Dat is altijd, naast de politie, mijn vangnet geweest.’ In haar carrière als patiënt heeft De Jonge al aardig wat diagnoses toegeschreven gekregen. Naast anorexia- en schizofreniepatiënt stond ze onder
‘Kwetsbare mensen mag je niet aan de jomanda’s overleveren’
meer te boek als adhd’er en borderliner. ‘Behandelaars waren heel erg geneigd om me telkens weer het label op te plakken dat op dat moment bovenaan de hitparade van de psychiatrie stond.’ Daarnaast heeft ze een grote gevoeligheid – je kunt het ook een verslaving noemen – voor allerhande chemische middelen, variërend van medicijnen en recreatieve drugs als heroïne en lsd tot reinigingsmiddelen als chloor. Niet voor niets betitelt ze zichzelf gekscherend als een ‘chemische fabriek’. Een rode draad in haar leven vormt, zoals ze het
zelf noemt, haar splitsysteem, oftewel in psychiatrische termen, een meervoudige persoonlijkheidsstoornis. Daardoor was ze bijvoorbeeld wel in staat om in haar tienerjaren de omgang met een netwerk van pedo’s, met wie ze via via in contact was gekomen, vol te houden. ‘Als ik dan weer thuis kwam, switchte ik gewoon van persoonlijkheid. Ik was dan weer de ‘gewone’ Marlieke die mijn ouders kenden. En van het contact met die mannen kon ik me dan, in elk geval tijdelijk, niets meer herinneren’ Nog altijd schermt ze angstvallig haar woning af van de buitenwereld. ‘Bij mij thuis komt niemand binnen’, stelt ze resoluut. ‘Dat is het huis van “mijn kinderen”.’ Voor haar medicijnenmisbruik is ze jaren behandeld in de verslavingskliniek Hoog-Hullen. Af en toe kan De Jonge het echter niet laten en geeft ze zich weer over aan haar verslaving. ‘”Ze” gaan dan de hort op’, althans zo ziet ze dat zelf, ‘en “ze” slikken alles wat me op straat wordt aangeboden. Als ik niet oppas vermoord ik mezelf waar ik bij zit, maar zonder dat ik het in de gaten heb.’ Niet dat ze dood wil, zegt ze, ‘maar ik ben kennelijk verslaafd aan de spanning van het overleven’.
Contracthulpverlening Om toch enige zekerheid te hebben als het echt mis zou gaan, heeft ze een zelfbindingscontract afgesloten met haar internist, huisarts en psychiater. ‘Ik zeg altijd dat ik in de contracthulpverlening zit. Als mijn gewicht onder de 32 kilo zakt, word ik subiet in het ziekenhuis opgenomen. En als ik gevaarlijk doe met allerlei chemicaliën of psychotisch word, ga ik naar de gesloten afdeling. Dat is zwart-op-wit vastgelegd. Voor mij werkt die stok achter de deur redelijk goed.’ In haar huidige psychiater, Rogier Hoenders, heeft ze een heilig vertrouwen. ‘Hij is echt integer en authentiek. Dat vind ik het belangrijkste bij een hulpverlener.’ Toen ze vorig jaar zomer bij hem in behandeling kwam, wist ze eigenlijk niet eens dat hij dé man was van wat ze in Groningen de integrale psychiatrie noemen. Wat haar vooral in hem aansprak was dat hij breder keek dan alleen naar haar medische en psychiatrische geschiedenis. ‘Net als een psychiater die ik in Hoog-Hullen had, is hij geïnteresseerd in hoe ik leef. Hij geeft me ook heel concrete adviezen over mijn dag-en-nacht-ritme dat helemaal verstoord is. Anders loop ik tot diep in de nacht maar rond te spoken en houd ik altijd maar die tv aan.’ Samen met hem heeft ze ook een weekschema opgesteld, waarop ze afspraken over eten, slapen en beweging registreert. ≥≥
‘Kies voor iedere patiënt de beste weg’ ‘De kern van de integrale psychiatrie die wij hier in Groningen beoefenen is dat we de wens en behoefte van de patiënt volgen.’ Rogier Hoenders, psychiater en hoofd van de polikliniek Integrale Psychiatrie van Lentis, is overtuigd van de juistheid van dit uitgangspunt. Als een patiënt bijvoorbeeld zegt dat hij niet alleen maar reguliere medicatie wil, neemt hij dat serieus. Uiteraard mits het alternatief veilig en effectief is. Bekend is immers dat de behoefte onder patiënten naar andere dan reguliere behandelwijzen groot is. Bijna de helft van hen, zo bleek uit eigen en internationaal onderzoek, maakt gebruik van het alternatieve circuit. ‘Artsen onderschatten dat doorgaans en hebben er vaak geen weet van. Onder meer doordat patiënten het er meestal niet over durven te hebben.’ In zijn werk maakt Hoenders onderscheid tussen complementaire en alternatieve behandelingen. Onder de eerste categorie verstaat hij geneeswijzen die niet regulier zijn maar waarvan ondubbelzinnig bewezen is dat ze werkzaam zijn. Een goed voorbeeld is het bekende sint-janskruid bij milde en matige depressies. Maar je kunt ook denken aan andere voedingssupplementen (zoals visolie bij concentratie- en stemmingsstoornissen), vitamines, leefstijltrainingen en meditatie. Dit soort complementaire behandelingen vormen binnen Lentis geen probleem. Anders ligt het met alternatieve behandelingen als homeopathie of reiki. ‘Daarvan is de werkzaamheid niet bewezen en die doen we dus niet zelf’, zegt hij. ‘Wel verwijzen we, indien gewenst, patiënten naar externe behandelaars. Maar die moeten dan wel aan strenge kwaliteitseisen voldoen.’ Een wezenlijk bestanddeel van hun werkwijze is dat Hoenders en zijn collega’s het reilen en zeilen van al hun patiënten op de voet volgen. ‘Via onderzoek willen we precies te weten komen wat de effecten zijn van al die verschillende behandelingen.’ Aan de Integrale Psychiatrie is dan ook een onderzoeksafdeling verbonden, de Middenweg geheten. ‘Ik ga ervan uit dat er meerdere wegen naar Rome leiden. Dat de reguliere psychiatrie vaak effectief is, maar dat er daarbuiten ook goede behandelingen bestaan. Het is zaak om voor elke patiënt afzonderlijk de beste weg te kiezen.’ nr 4 * psy * 2008
27
dossier
Visolie Voedingsadviezen zijn een belangrijk onderdeel van de integrale benadering. Voor De Jonge is eten, dat zal niemand verbazen, een gevoelig punt. ‘Toen ik jong was, heb ik al ontdekt dat als ik weinig of niets at, beter mijn gevoelens onder controle heb en daardoor minder gauw kans loop op psychoses. Anorexia werkt bij mij als een soort antipsychoticum, zou je kunnen zeggen.’ Antipsychotische medicatie daarentegen verdraagt ze niet. ‘Als ik die slik, gaat m’n hele systeem plat. Zelfs Seroquel, dat ik nog enigszins kan verdragen, geeft me het gevoel alsof ik een klap met een hamer krijg.’ Ik hou dan mijn baan niet vol. Een uitkomst voor haar is de visolie. ‘Omdat ik zo slecht eet, krijg ik zodoende nog iets binnen. Maar het belangrijkste is dat door de visolie mijn hersenen weer op scherp staan.’ Eerder was haar dat al aangeraden door René Sieders van de ano-
rexia-patiëntenvereniging. ‘Toen ik bij Hoenders kwam, kon ik me helemaal niet concentreren op mijn werk en ook in het verkeer was ik met mijn scooter een gevaar op de weg. Mijn psychiater heeft me meteen twee capsules visolie per dag aangeraden, en het werkt echt geweldig.’ Daarnaast krijgt ze van haar internist, vanwege haar fragiele lichamelijke conditie, nog stoffen als ijzer,
‘Mijn psychiater is geïnteres seerd in hoe ik leef ’
Bang voor de alternatieve genezer
Bram Peeters
[email protected]
Veel allochtone cliënten bezoeken een alternatieve genezer. Maar vaak durven hulpverleners dat niet te bespreken. En dat kan gevaarlijk zijn, zegt cultureel antropoloog Cor Hoffer.
‘W
at ik frappant vind, is dat iedere instelling zelf het wiel blijft uitvinden’, zegt socioloog en cultureel antropoloog Cor Hoffer, over interculturele psychiatrie. Hoffer die als medewerker van Bavo Europoort onderzoek doet naar de manier waarop allochtone patiënten psychische klachten beleven, vindt het beleid versnipperd. ‘Er zijn hoopvolle initiatieven, maar bij veel organisaties zit de interculturele hulpverlening min of meer in het ver28
nr 4 * psy * 2008
domhoekje. Ondertussen voelen hulpverleners zich onmachtig door gebrek aan kennis over de invloed van cultuur op psychiatrische ziektebeelden en hulpzoekgedrag.’ Hoffer, auteur van het proefschrift Volksgeloof en religieuze geneeswijzen onder moslims in Nederland heeft veel onderzoek gedaan naar psychische problemen onder allochtonen. Hij schat dat zeker vijftien tot twintig procent van de allochtonen gebruik maakt van een alternatieve genezer (zie kader). Maar de meeste hulpverleners zijn hier niet van op de hoogte. ‘Hulpverleners zijn niet geneigd daar naar te vragen. Het gebeurt vaak dat mensen een alternatieve genezer bezoeken,
kalium, glucosamine, calcium en vitamine B voorgeschreven. De meerwaarde van de integrale aanpak ligt er voor Marlieke de Jonge vooral in dat de behandelaars zo ruimdenkend zijn. Als een reguliere behandeling met medicatie niet goed uitpakt, kijken ze verder dan hun ‘reguliere neus lang’ is. ‘Bij de polikliniek integrale psychiatrie proberen ze zoveel mogelijk aan te sluiten, zo is mijn ervaring tenminste, bij hoe ik de realiteit beleef. Het gaat hier niet alleen om mijn ziektebeeld. Ik heb ook het idee dat men niet oordeelt. Dat is belangrijk, want ik laat me echt niet aanpraten dat ik gek ben.’ Wel vindt ze het essentieel dat er in Groningen ‘gecontroleerd’ gekeken wordt of iets werkt. Ze noemt dat ‘gezond verstand’-hulpverlening. ‘We hebben het per slot van rekening over kwetsbare mensen, en die kun je niet overlaten aan gebedsgenezers als Jomanda. Dat is veel te link.’
terwijl ze tegelijkertijd in behandeling zijn in de ggz, zonder dat beide circuits dat van elkaar weten. Dan kan het misgaan, bijvoorbeeld wanneer traditionele genezers de medicatie van de arts ontraden. Bij iemand met bijvoorbeeld schizofrenie kan dat natuurlijk gevaarlijk zijn.’ Zelfs als de hulpverlener weet dat zijn cliënt gebruik maakt van alternatieve geneeswijzen, heeft hij moeite om er naar te vragen, zegt Hoffer. ‘Hulpverleners zijn bang voor het begrip cultuur. Ze weten dikwijls niet wat zij moeten met begrippen als cultuur en religie, onder meer omdat ze er nauwelijks iets over hebben gehoord in hun opleiding. En wat de boer niet kent, dat eet hij niet. Zelfs in een stad als Rotterdam. Ik kom hulpverleners tegen die zeggen: ik weet niks van de islam dus daar ga ik het niet met een Marokkaan over hebben. Dat is jammer, want je kunt vragen wat zijn geloof voor hem betekent en wat een genezer allemaal doet. Dan denkt een willekeurige moslimpatiënt ook: wat is dit nou? Maar dodelijk is het als je uit angst niks vraagt.’
Duistere sector Gebrek aan kennis over cultuur en religie leidt tot wederzijds onbegrip, meent Hoffer. ‘Er is dan totaal geen vertrouwen, en dat is toch de basis van iedere therapie. De kans is vervolgens groot dat iemand gaat shoppen. Je raakt ze kwijt. Een nr 4 * psy * 2008
29
dossier
Het Brein
Ad Bergsma
[email protected]
deel zal bij traditionele genezers uitkomen. Dat goed kan uitpakken, maar het kan ook van kwaad tot erger leiden.’ Het probleem van traditionele genezers is dat er geen zinnig woord valt te zeggen over de betrouwbaarheid, stelt Hoffer. ‘Het is een ongereguleerde en duistere sector. Ik durf niks te zeggen over het percentage dat wel of niet deugt. Er doen genoeg verhalen de ronde over misbruik en oplichting. Niemand weet wat ze uitspoken en dat maakt het lastig.’ Doorverwijzen naar alternatieve genezers vindt Hoffer dan ook niet verstandig. ‘Ggz-hulpverleners weten niet wie de betrouwbare genezers zijn, dus moet je daar je vingers niet aan branden. Bovendien komen mensen bij jou voor bepaalde hulp waarin jij bent geschoold. Blijf in godsnaam bij je leest, schoenmaker. Je bent niet opgeleid als magiër. Dat zit niet in je pakket en dat moet je je cliënten ook goed uitleggen. Maak echter ook duidelijk wat de ggz wel inhoudt, want een heleboel allochtone patiënten weten dat niet. Die denken dat je daar alleen komt als je gek bent, ze weten niet dat je er ook terechtkunt met relationele problemen, spanningen of angsten. Dus zeg wat je te bieden hebt en vraag hoe zij daar naar kijken. Als je weet dat je cliënt tevens een alternatieve genezer bezoekt, vraag dan wat daar gebeurt en probeer te checken of het verantwoord gebeurt en het niet indruist tegen je eigen therapie. Blijf daarbij neutraal, want het kan naast elkaar bestaan. Er zijn vragen die we in de ggz niet kunnen beantwoorden. Als je het idee hebt dat een alternatieve therapie iemand kan helpen en het staat jou niet in de weg, dan is dat toch prima?’ Als het bezoek aan een alternatieve genezer de behandeling wel in de weg staat, vindt Hoffer het raadzaam dit de cliënt duidelijk te maken. ‘Leg de cliënt uit dat de genezer zijn behandeling heeft, maar dat jij vanuit jouw deskundigheid een andere therapie nastreeft. En vertel bijvoorbeeld waarom een bepaald medicijn nodig is.’
Weggegooid geld Kan de ggz ook leren van de alternatieve genezers? Hoffer denkt van wel. ‘Die genezers spreken vaak een taal die dichter bij de mensen staat dan die van hulpverleners. Ik denk dat hulpverleners vaak onderschatten hoeveel jargon ze gebruiken. Genezers hebben soms een betere aansluiting bij de cliënt en kunnen dan net meer bereiken. Allochtonen zitten vaak met de vraag waarom ze 30
nr 4 * psy * 2008
ziek zijn geworden. Dat soort zingevingsvragen zijn makkelijker vanuit hun geloof te beantwoorden. De gemiddelde hulpverlener kan daar niks mee.’ Grote valkuil van de hulpverlener is dat hij niet ziet wie er tegenover hem zit en hoe die persoon zijn klachten ervaart. ‘Als je lang in een vak zit, zijn sommige dingen zo vanzelfsprekend, dat je je niet meer kunt voorstellen dat iemand het niet
begrijpt. Dat moet je je voortdurend realiseren, zeker bij mensen uit een andere cultuur.’ Daarom moet de hulpverlening, zegt Hoffer, zich verdiepen in de cultuur en religie van haar allochtone cliënten. ‘Je hoeft de koran niet uit je hoofd te leren, maar lees eens een inleiding. Of bezoek een moskee of hindoetempel. Probeer vooral de individuele cliënt te zien en probeer hem in zijn leefwereld te plaatsen. Als hulpverleners niet weten hoe zij daarmee moeten omgaan, maar toch een behandeling geven, is het weggegooid geld.’ Bavo Europoort kent sinds zes jaar zogeheten interculturele consultaties, waarbij hulpverleners kunnen aankloppen bij Hoffer of een collega als ze worstelen met cliënten waarbij culturele of religieuze factoren een rol lijken te spelen. ‘Door een casus te bespreken kun je proberen de schroom die hulpverleners hebben ten opzichte van cultuur of alternatieve geneeswijzen weg te nemen. Je kunt de angst voor het onbekende begeleiden en ze helpen het gesprek met de cliënt open te breken. Er is veel vraag naar de consultaties en diverse hulpverleners geven zich daarna op voor onze cursus Intercultureel Werken, waarin we ook aandacht besteden aan alternatieve geneeswijzen. We zien dat mensen opgelucht zijn omdat ze er eindelijk wat mee kunnen.’
Wie gaat waar naar toe? Cor Hoffer: ‘Marokkanen hebben hun eigen genezer, de fqih, die kennis over de koran en uitspraken van de profeet Mohammed gebruikt in gebedsgenezing of amuletten schrijft van teksten uit de koran die mensen op het lichaam kunnen dragen. Turken hebben een soortgelijke islamitische genezer, de hoça of hodja. In de praktijk zie je dat veel Turken naar een Marokkaanse genezer gaan omdat er meer Marokkaanse genezers zijn. Turken zoeken daarnaast ook vaak reguliere hulp in het land van herkomst. Hindoestanen bezoeken een pandit. Daarbij geldt een onderscheid tussen officiële pandits die bij tempels werken, zoals de imam bij een moskee en pandits die informeel allerlei dingen doen voor geld zoals reinigingsrituelen of duivelsuitdrijvingen. Dan heb je de ojha die nog iets slechter staat aangeschreven vanwege duistere magische rituelen. Surinaamse moslims consulteren een maulana, voor wie ook de koran een belangrijke rol speelt. De AfroSurinamers hebben de winti-religie, waarin voorouderverering een belangrijke rol speelt. De lukuman stelt de diagnose, de bonuman doet de therapie, hoewel meestal een persoon beide handelingen verricht. Antillianen hebben brua, vergelijkbaar met winti.’
Het alarm gaat niet af Het lijkt erop dat bij mensen met schizofrenie het alarmsysteem in de hersenen niet goed is afgesteld. Dat kan leiden tot zowel goedgelovigheid als achterdocht. De bedoelingen van de medemens worden niet goed ingeschat.
I
s dit gezicht betrouwbaar of niet? Bij het maken van deze inschatting treedt een opvallend verschil op tussen mensen met en zonder schizofrenie. Gezichten die gezonde mensen op hun hoede doen zijn, komen op mensen met schizofrenie vaak betrouwbaar over. Zou het hierdoor komen dat mensen met schizofrenie in het dagelijkse leven vaker het slachtoffer worden van slechte bedoelingen? Hoogleraar cognitieve neuropsychiatrie André Aleman van het Universitair Medisch Centrum Groningen onderzocht of het verschil in de beoordeling van mensen te maken heeft met de amygdala, een hersenkern die betrokken is bij het signaleren van emotioneel belangrijke stimuli. Deze kern wordt soms beschreven als het hart van ons emotionele systeem. In de hersenscanner blijkt dat de amygdala van mensen met schizofrenie niet alleen relatief klein is, maar ook een afwijkend activiteitspatroon vertoont. Als er onbetrouwbare gezichten getoond worden, dan reageert de amygdala minder sterk dan normaal. Het signaal ‘pas op, deze man of vrouw heeft misschien iets kwaads in de zin’ komt schijnbaar niet goed binnen. De grote vraag hierbij is hoe dit geïnterpreteerd moeten worden. Aleman: ‘Een van de opvattingen is dat de medicatie leidt tot
verminderde reacties van het brein in het algemeen, maar als dit klopt dan moet dat voor het hele brein gelden. De hersengebieden die betrokken zijn bij het maken van een sociale inschatting van de situatie zijn bij het kijken naar onbetrouwbare gezichten juist extra actief.’ De hersenactiviteit is niet in het algemeen gedempt.
Ontbreken van goed alarm De verminderde activiteit in de amygdala lijkt specifiek te maken te hebben met het ontbreken van een goed alarm. Het gekke is dat het alarm van mensen met schizofrenie tegelijkertijd te vaak afgaat. Aleman: ‘Onderzoekers hebben mensen met schizofrenie onlangs door een virtuele bibliotheek laten lopen. Aan een tafel zaten mensen rustig te lezen. Gezonde personen zien niets bijzonders aan deze bezoekers, maar de mensen met schizofrenie hebben vaak de indruk dat deze personen kwaadwillend zijn of over hen roddelen.’ Aleman vermoedt dat deze schijnbaar tegenstrijdige resultaten te maken hebben met de positieve en negatieve symptomen van schizofrenie. ‘Bij onze proefpersonen waren de wanen en hallucinaties door middel van medicatie goed onder controle gebracht. Er was daarom voornamelijk sprake van een zekere emotionele vervlakking. Een gevaarsignaal wordt niet goed
opgepikt, en de reactie van de amygdala is minder sterk.’ De verwarring, de wanen en hallucinaties werken precies andersom. Die dragen ertoe bij dat mensen met schizofrenie anderen onterecht kwade bedoelingen toeschrijven. Aleman: ‘Bij familieleden van mensen met schizofrenie, kun je dat ook terug zien. Zij hebben de ziekte niet, maar kunnen af en toe wel een stem horen. Als zij naar onbetrouwbare gezichten kijken, dan vertoont hun amygdala juist meer activiteit dan bij controlegroepen.’ Schizofrenie leidt dus via emotionele vervlakking en verminderde activiteit van de amygdala tot een gevaarlijke goedgelovigheid. Tegelijkertijd kunnen de verwarring en wanen tot een ongefundeerde achterdocht leiden, die misschien gepaard gaat met verhoogde activiteit in de amygdala. De conclusie van Aleman op basis van dit soort onderzoeken is dat schizofrenie belangrijke overeenkomsten heeft met autisme, in de zin dat een goed afgestelde sociale antenne ontbreekt. ‘Maar ik heb ook net een artikel in een toptijdschrift gevonden dat tot precies de tegenovergestelde conclusie komt. Deze auteurs stellen juist dat mensen met schizofrenie niet sociaal afgestompt zijn, maar in plaats daarvan juist hypersociaal zijn en extra gevoelig.’ Wordt vervolgd.
nr 4 * psy * 2008
31
