VOORBLAD Aanvraagformulier Nederlands Register Gerechtelijk Deskundigen (NRGD) Mijn aanvraag tot inschrijving in het NRGD betreft:
Soort aanvraag:
Registratienummer:
A. Initiële aanvraag: □ Ervaren rapporteur
.................………………………...
□ Nieuwe rapporteur B. Heraanvraag: □ na een volledige registratie (4 jaar)
.................………………………...
□ na een registratie voor beperkte duur (maximaal 2 jaar)
Toelichting: Heeft u in het verleden al een aanvraag bij het NRGD ingediend? Dan heeft u een registratienummer toegewezen gekregen. Ook als u op dit moment nog niet geregistreerd bent, kunt u dit nummer hier vermelden. U kunt uiteraard met de registeradministratie NRGD contact opnemen als u uw registratienummer niet meer kunt achterhalen (030-2567040 of
[email protected]). Onder de verschillende typen aanvragers wordt het volgende verstaan: A. Initiële aanvrager: (i) Een ervaren rapporteur heeft zelfstandig zaaksrapporten opgemaakt. (ii) Een nieuwe rapporteur is (nog) niet in staat geweest zelfstandig zaaksrapporten op te maken. B. Heraanvrager: (iii) Een geregistreerde deskundige die na registratie voor een periode van vier jaar een aanvraag indient om zich te laten herregistreren. (iv) Een geregistreerde deskundige die na registratie voor beperkte duur een aanvraag indient om zich te laten registreren voor een periode van vier jaar. Voor een uitgebreide toelichting op het Aanvraagformulier NRGD raadpleeg: www.nrgd.nl/deskundige/aanmelden/Index.aspx
1
2
AANVRAAGFORMULIER NEDERLANDS REGISTER GERECHTELIJK DESKUNDIGEN (NRGD) A. Deskundigheidsgebied Toelichting: U kunt voor meerdere (deel)deskundigheidsgebieden tegelijk een aanvraag tot registratie indienen. Kunt u hieronder aangegeven op welk(e) (deel)deskundigheidsgebied(en) uw aanvraag betrekking heeft? Let op: U moet voor elk (deel)deskundigheidsgebied een aparte lijst met zaaksinformatie te overleggen.
001.1
DNA-analyse en interpretatie - Bronniveau
002.0
Handschriftonderzoek
003.1
FPPO Strafrecht volwassenen – psychiatrie
003.2
FPPO Strafrecht volwassenen – psychologie
003.3
FPPO Strafrecht jeugdigen – psychiatrie
003.4
FPPO Strafrecht jeugdigen – psychologie/orthopedagogiek
004.0
Forensische Toxicologie
005.0
Verdovende Middelen – analyse en interpretatie
006.1
Forensisch Wapen- en Munitieonderzoek
006.2
Toetsing aan de Wet Wapens en Munitie
007.1
Forensische Pathologie
B. Persoonlijke gegevens I.
Personalia
Voorna(a)m(en) Voorletter(s) Tussenvoegsel Achternaam Geboortedatum Geboorteplaats Nationaliteit Geslacht
m/v
3
AANVRAAGFORMULIER NRGD
BSN-nummer Titel(s) (vóór de naam) Titel(s) (achter de naam)
II.
Adresgegevens privé
Straat Huisnummer (en toevoeging) Postcode Postcode (buitenland) Woonplaats Land Postbus Postcode (postbus) Postcode (postbus buitenland) Telefoonnummer (privé) Mobiel (privé) E-mailadres (privé)
III.
Adresgegevens zakelijk (optioneel)
Naam instelling/bedrijf Straat Huisnummer (en toevoeging) Postcode Postcode (buitenland) Plaats Land Postbus Postcode (postbus) Postcode (postbus buitenland) Antwoordnummer Postcode (antwoordnummer) Faxnummer Website URL Functie binnen bedrijf Telefoonnummer (zakelijk)
4
AANVRAAGFORMULIER NRGD
2e Telefoonnummer (zakelijk) E-mailadres (zakelijk)
IV. De door het NRGD te gebruiken adresgegevens
privé
zakelijk
C. Te publiceren gegevens op NRGD-website Maak een keuze uit de onderstaande gegevens (maximaal 6). Toelichting: Gebruikers kunnen u na registratie gemakkelijk op de website van het NRGD vinden. Het is daarom noodzakelijk minimaal één contactmogelijkheid op te geven. Houdt u bij de keuze voor contactgegevens er wel alstublieft rekening mee dat het register openbaar is.
Adresgegevens privé
2e Telefoonnummer (zakelijk)
Werkzaam bij instelling/bedrijf
Faxnummer
Telefoonnummer privé
E-mailadres (zakelijk)
Mobiel
E-mailadres (privé)
Adresgegevens zakelijk
Website URL
Telefoonnummer (zakelijk) D. Beheersing Engelse taal
Voldoende Onvoldoende E. Referenten Vermeld minimaal twee referenten. Toelichting: Zowel de toetsingsadviescommissie, de bezwaaradviescommissie als het College kunnen de door u genoemde referenten raadplegen. Zij zullen dit alleen doen indien dit naar hun oordeel van toegevoegde waarde voor de beoordeling is. U wordt verzocht de personen of instelling(en) die u hier vermeldt hiervan op de hoogte te stellen.
Naam
Relatie tot aanvrager (huidig en in het verleden)
Telefoonnummer
E-mailadres
1.
5
AANVRAAGFORMULIER NRGD
2.
3.
4.
F. Relevante omstandigheden Toelichting: Zijn er thans en/of in het verleden feiten dan wel omstandigheden die relevant zijn in het kader van uw aanvraag, zoals tuchtrechtelijke veroordelingen? Zo ja, licht uw antwoord toe.
Nee Ja Toelichting:
G. Handelingsbekwaamheid Staat u thans onder curatele?
Nee Ja
Aldus naar waarheid ingevuld, Datum:
Handtekening:
6
