Volnočasové aktivity u duševně nemocných

Vyšší odborná škola a Střední zdravotnická škola Mills s.r.o.

Volnočasové aktivity u duševně nemocných

Sociální práce

Vedoucí práce: MgA. Lucie Kráčmerová Vypracovala: Pavlína Östergaardová Čelákovice 2010

Čestné prohlášení Prohlašuji, že jsem absolventskou práci vypracovala samostatně a všechny použité písemné a jiné informační zdroje jsem řádně citovala. Jsem si vědoma, že doslovné kopírování cizích textů v rozsahu větším než krátká citace je hrubým porušením autorských práv ve smyslu zákona 121/2000 Sb., je v přímém rozporu s interním předpisem školy a je důvodem pro nepřipuštění absolventské práce k obhajobě. V Benátkách nad Jizerou 15. května 2010 …....................................................

2

Poděkování Tímto bych ráda poděkovala paní MgA. Lucii Kráčmerové za odborné konzultace, ochotu a podporu při zpracování mé absolventské práce. Dále bych také poděkovala celé mé rodině, která mě po celé studium podporovala a bez které bych touto dlouhou, leckdy trnitou cestou nemohla zdárně dojít do cíle.

3

Obsah Úvod..................................................................................................................5 1 Cíl absolventské práce.................................................................................7 1.1 Hlavní cíl.............................................................................................................7 1.2 Dílčí cíle..............................................................................................................7

2 Teoretická část..............................................................................................8 2.1 Vymezení pojmu volného času a jeho úskalí u duševně nemocných.........8 2.1.1 Funkce volného času.................................................................................10 2.1.2 Pojetí volného času - historický vývoj........................................................11 2.1.3 Zásady realizace volnočasových aktivit ....................................................14 2.1.4 Požadavky na realizaci volnočasových aktivit ..........................................14 2.1.5 Znaky dobrého programu..........................................................................15 2.2 Volný čas u duševně nemocných a jeho rizika ...........................................17 2.3 Stigma..............................................................................................................18 2.4 Integrace..........................................................................................................21 2.5 Zotavení............................................................................................................24 2.6Příčiny vzniku duševního onemocnění.........................................................27 2.7 Symptomy duševních poruch........................................................................29 2.7.1 Depresivní syndrom...................................................................................29 2.7.2 Příčiny a projevy depresivního syndromu..................................................30 2.7.3 Léčebné postupy........................................................................................32 2.7.4 Manický syndrom.......................................................................................33 2.7.5 Třídění psychických poruch.......................................................................33 2.7.6 Kategorie psychických poruch...................................................................34 2.8 Schizofrenie.....................................................................................................35 2.8.1 Klinické formy schizofrenie........................................................................35 2.8.2 Diagnostika schizofrenie............................................................................36 2.8.3 Příčiny vzniku schizofrenie........................................................................37 2.8.4 Příznaky schizofrenie.................................................................................39 2.8.5 Charakteristika pacienta se schizofrenií....................................................39 2.8.6 Léčba schizofrenie.....................................................................................41

3 Praktická část..............................................................................................45 3.1 Volnočasový program ve Fokusu Mladá Boleslav......................................45 3.2.Jednotlivé volnočasové programy................................................................49 3.2.1 Pondělní odpoledne s keramikou..............................................................49 3.2.2 Promítání filmů...........................................................................................51 3.2.3 Úterní divadelní kroužek............................................................................52 3.2.4 Středeční kurz vaření.................................................................................53 3.2.5 Páteční sportovní odpoledne.....................................................................55 3.3 Hodnocení volnočasových aktivit.................................................................56 3.4 Kazuistika.........................................................................................................59

4 Diskuze.........................................................................................................68 Závěr................................................................................................................70 Summary.........................................................................................................72 Bibliografie......................................................................................................74 Seznam příloh.................................................................................................75

3

4

Úvod Během své práce ve Fokusu Mladá Boleslav jsem se velmi často setkávala s názorem veřejnosti, že duševně nemocný člověk rovná se mentálně retardováný člověk. Z prostudované literatury jsem zjistila, že tyto dva pojmy jsou si blízké, ale v praxi se jedná o zcela rozdílné skupiny lidí. Tito lidé mají své specifické potřeby, metody léčby a “odlišné ústavy“. Přesto si myslím, že pro mentálně postižené občany máme mnohem větší pochopení, jsou více zvýhodňováni v médiích, při charitativních akcích a péče o ně v posledních letech zažila velký boom.

Oproti tomu lidé s duševní nemocí jsou “blázni“, “nemocní na hlavu“, nebezpeční pro veřejnost, psychopati. A proto by měli být odklizeni co možná nejdále od společnosti. Tento středověký názor přetrvává, a proto zde máme stále gigantické léčebny, „blázince“, přestože v zahraničí se již od těchto typů ústavů upustilo. Myslím si, že to může být způsobeno tím, že řada z nás se od duševně nemocných distancuje, nechtějí mít s nimi nic společného, a tudíž se nesnaží k nim jakýmkoliv způsobem přiblížit. V České republice je populace minimálně edukována, chybí nám vstřícnost a ochota zajímat se o tento problém či vést v patrnosti, že duševně nemocný člověk je stejně právoplatným pacientem jako kterýkoliv jiný, somaticky nemocný.

Každoročně počet lidí s duševním onemocněním stoupá. Můžeme zde podotknout, že deprese či jiné lehčí duševní onemocnění se stává civilizační chorobou. Mělo by tedy být v zájmu všech, aby se poskytovaná lékařská, ošetřovatelská či následná péče mohla vyvíjet kupředu a aby již konečně vymizely předsudky o duševně nemocných.

Ve své práci bych ráda přiblížila problematiku duševního onemocnění a úskalí spjaté s následnou rehabilitační péčí u duševně nemocných. Již pátým rokem pracuji v o.s. Fokus Mladá Boleslav v oblasti sociální a pracovní rehabilitace, kde se setkávám se začátky a bohužel někdy i nedobrými konci duševních onemocnění. V centru denních aktivit, kde jsem působila tři roky jako terapeut a následně jako vedoucí, jsme postupem času s kolegy vypozorovali, že velkým problémem u duševně nemocného 5

člověka je náplň volného času po propuštění z léčebny. V době, kdy byli klienti hospitalizováni, byl jejich čas strukturován, bylo o ně postaráno během celého dne (hygiena, jídlo, komunity, terapie, léky). Po návratu domů vyvstal velký problém v nutnosti zaopatřit sebe sama. Bez aktivní podpory okolí a odborné péče dochází často k relapsům s následným návratem do léčeben. Další překážkou při socializaci klienta je medikace, která způsobuje řadu vedlejších účinků (obezita, třes, únava, stropky, sexuální útlum). Proto jsme se s kolegy rozhodli vytvořit volnočasový program pro tuto cílovou skupinu, který ve své práci popisuji. Využili jsme našich zkušeností z oblasti rehabilitace získaných formou pozorování, dotazníků a nakonec vznikl program, jenž se velmi rychle zaběhl a těší se hojné návštěvnosti. Nicméně mám pocit, že pro duševně nemocné se toho stále nedělá dost. Stále dochází k jejich diskriminaci a stále přetrvává jejich stigmatizace.

Na závěr bych chtěla poukázat na problematiku využívání volného času v současné společnosti. Dnešním trendem je izolovanost jedince závislého na virtuálním počítačovém světě (Facebook, ICQ, Skype, videohry).

Dochází zde k deformaci ve vztahu k realitě, upadají tradiční hodnoty společnosti. Daleko více času než dříve trávíme v hypermarketech, jež suplují kulturu. Duševně nemocný člověk často není schopen zpracovávat takové množství informací, které dnešní doba s sebou nese, což ho utvrzuje v jeho strachu a nemohoucnosti začlenit se zpátky.

6

1 Cíl absolventské práce 1.1 Hlavní cíl Popsat volnočasový program pro duševně nemocné ve Fokusu Mladá Boleslav. 1.2 Dílčí cíle Popsat jednotlivé programy volnočasových aktivit ve Fokusu Mladá Boleslav.

7

2 Teoretická část 2.1 Vymezení pojmu volného času a jeho úskalí u duševně nemocných Ve své práci bych se chtěla zaměřit na volný čas a volnočasové aktivity u duševně nemocných. Tři roky jsem pracovala jako diagnostický terapeut v centru denních aktivit

ve Fokusu Mladá Boleslav a byla jsem v přímém kontaktu s duševně

nemocnými lidmi téměř denně. Z rozhovorů, které jsme spolu vedli, vyplynulo, že čas, který

tráví mimo naše centrum, je pro ně obtížné vyplnit. Řada klientů

propuštěných z léčebny do svých domovů ztrácí najednou jakýsi řád a potýkají se s množstvím času, který nedovedou smysluplně využít. Měl by to být čas věnovaný vlastní rekreaci, obnově sil a nalezení smyslu života. Účelné využití volného času pomáhá těmto lidem přizpůsobit se každodennímu životu - jde o vytvoření časového rytmu, který lze později zpracovat do koncepční struktury denních aktivit. Lidé vykonávají činnosti během času, který je jim k dispozici v souladu se sociálními a kulturními normami naučenými od dětství. Věnují se těm činnostem, které od nich vyžaduje společnost, pěstují si denní návyky a uči se využívat volný čas, který je jim k dispozici. [Pávková a kol. 2008]. Volný čas jedince závisí na jeho znalostech, schopnostech a zájmech, které podporují rozvoj jeho osobnosti a rozšiřují jeho vědomosti a dovednosti (v různých oblastech, hovoříme o tzv. koníčkách) a navíc přinášejí člověku pocit uspokojení z vykonané činnosti. Jednou z funkcí volného času je tedy uvolnění (relaxace), aktivní odpočinek nebo jiný druh zábavy. Ukazuje se, že volba činností ve volném čase závisí spíše na osobních vlastnostech než na věku. Člověk si nevybírá jen pracovní činnost a není formován pouze jí, ale hledá i mimopracovní aktivity, které mají často ještě mnohem větší osobní význam. V současné době trávíme volný čas mnohem rozmanitěji než dříve, nabídka alternativ, z nichž volíme podle vlastního výběru, je mnohem širší. I proto je vliv těchto aktivit na vývoj osobnosti po celý život podstatný. 8

Činnosti ve volném čase můžeme dělit podle zaměření klientů do několika oblastí 1. Někteří si tyto činnosti vybírají z vlastní iniciativy, zatímco jiní se podřizují vnějším okolnostem nebo společenskému tlaku. 2. Někteří dávají přednost činnostem, v nichž mohou projevit svou tvořivost a nacházet něco nového, další si naopak volí činnosti stereotypní, stále se opakující. 3. Jedni mají z volnočasových aktivit opravdové potěšení, druhým jde jen o to, jak „zabít čas“. 4.

Někteří se ve svém volném čase snaží nejen něco podnikat, ale i stále se rozvíjet. Vybírají si tedy takové činnosti, v nichž mohou uplatnit své osobní předpoklady lépe než při práci. Činnost ve volném čase tak do značné míry kompenzuje a doplňuje pracovní aktivitu, která je vynucena spíše vnějšími okolnostmi.

5. Jedni dávají přednost činnostem, jež mají spíše instrumentální charakter, tj. slouží k dosažení určitého konkrétního cíle (ruční práce), druzí se zaměřují na činnosti expresivní, při nichž mohou vyjádřit své názory, emoce, svá přání (např. ochotnické divadlo). 6. Někteří si volí činnosti s velkým výdejem fyzické energie (aktivně provozovaný sport), jiní preferují pasivní přístup (jako fanoušci při sportovních utkáních nebo televizní diváci). 7. Jedni ve volném čase dělají především to, co má nějaký vztah k jejich povolání (například čtou odbornou literaturu), druzí naopak hledají co největší únik ze zátěže každodenního zaměstnání (místo stálého jednání s lidmi a hlučného provozu je láká spíše klidná činnost stranou ostatních). 8. Někteří si nedovedou představit svůj volný čas bez příjemné společnosti, jiní preferují činnost o samotě (například četbu). 9. Jedni se snaží i v době volna být nějak užiteční, pomáhat ostatním, druzí hledají jen svou zábavu. 10. Některé volnočasové aktivity mohou lákat i tím, že přinášejí určité uznání druhých, vyšší status, než jaký lze získat v práci. 11. Další činnosti může člověk vyhledávat hlavně proto, že posilují ustanovený životní styl a přispívají k integraci osobnosti.

9

Lze tedy říci, že volný čas může formovat jedince daleko mnohostranněji než jeho pracovní náplň. Osoba se věnuje volnočasovým aktivitám v momentě, kdy ostatní potřeby již byly naplněny. [Havighrust et al., 1969]

2.1.1 Funkce volného času  Výchovně vzdělávací funkce Ve vývoji jedince mají výchovně vzdělávací funkce velký význam. Díky tomu, že se na něj v určitém směru působí, začíná se formovat jeho osobnost, rozvíjí se jeho schopnosti, potřeby a zájmy. Často lze využít praktických zkušeností, na jejichž základě si jedinec utváří představu o životě.  Zdravotní funkce Způsob trávení volného času má vliv na denní režim, zdraví duševní a tělesné. Například odpočinek lze hodnotit jako aktivitu, která může člověku pomoci nabrat síly do dalších činností. Poslední současné trendy a medializace sportů dávají lidem za vzor různé světové sportovce. Mládež se je poté snaží ve volném čase napodobovat. I to můžeme chápat jako součást formování osobnosti.  Sociální funkce Instituce hrají důležitou roli. Vznikají zde nové sociální interakce mezi jedinci. Návštěvu instituce můžeme chápat i jako úlevu rodině, která může být v důsledku své péče značně vyčerpaná. Zvláště v dnešní uspěchané době je potřeba institucí pro volný čas veliká.  Preventivní funkce Nedílnou součástí vhodného způsobu trávení volného času je preventivní funkce. Preventivní funkcí se myslí předcházení poruch chování a emocí u jedince. „Kdo si hraje, nezlobí!“

10

2.1.2 Pojetí volného času - historický vývoj V průběhu vývoje existovaly různé názory na volný čas. Lze je rozdělit následovně:

Období starověku: Hlavně v Řecku se začala rodit nauka týkající se způsobů využití volného času. Charakteristickým rysem společnosti bylo vyzdvihování intelektuální činnosti nad rukodělnou prací.

Platon (427-347 př.n.l.) se ve svém díle Zákony věnuje vztahu práce a volného času. Zde se rýsuje oddělení sféry volného času od sféry práce a výroby.

Aristoteles (348-322 př.n.l.) viděl náplň volného času v rozjímání, které mělo vést člověka k moudrosti, samostatnosti. Zdůrazňuje jeho vnitřní hodnotu, jež nesměřuje k žádnému praktickému cíli. Volný čas, který Aristoteles nazývá „schole“, chápe jako čas pro rozumování, čtení veršů, setkání s přáteli, poslouchání hudby. Je to čas na vědu a filosofii, nemá nic společného s „dolce far niente“, tedy lenošením s nudou.

Období středověku: Církev řídila lidské chování, lidé se ve volném čase věnovali převážně modlitbám k Bohu. Život na zemi byl přípravou na posmrtný život v nebi a ráj, kde bude volného času dost.

Období renesance začíná oslavovat pracovní činnost. Lidé jsou varováni před zahálkou a leností. Prosazuje se názor, že odpočinek musí být takový, aby byl člověk schopen dále pracovat.

Martin Luther (1483-1546) vytvořil nový názor na práci a volný čas. Podle učení kalvinismu musí člověk vykonávat dobré skutky, dobře pracovat, protože to je známka jeho vyvolení.

Thomas More (1478-1535) ve svém díle Utopie vytyčil požadavky svého pojetí volného času. Uvádí zde, že člověk má pracovat šest hodin denně a s volným časem si může nakládat dle svého svobodného rozhodnutí. 11

Thomaso Campanella (1568-1639) ve svém díle Sluneční stát požaduje jen čtyři hodiny práce a volný čas má člověk strávit příjemným studiem, rozhovory, čtením, procházkami, prostě radostným způsobem. Není dovoleno pouze hrát kostky, šachy a jiné hry vsedě.

Období 16.-18. století přináší počátky rozvoje moderního cestovního ruchu.

Období 19.-20. století: Hlavním činitelem vzniku volného času byl rozvoj průmyslové výroby. Díky nástupu strojní výroby se zkracuje pracovní doba. Základním rysem volného času je svobodná volba, poskytování radosti a uspokojování potřeb. Zpočátku byly volnočasové aktivity i zařízení zaměřeny na dospělé, teprve později byla pozornost věnována dětem a mládeži.

Karel Marx (1818-1883) přispěl k objasnění problematiky volného času v Rukopisech. Volný čas chápe jako stálou součást rozvoje člověka, jako dobu, kdy se vzdělává. Volný čas vnímá jako sféru lidské svobody - svobodného rozhodování a svobodné činnosti. Práci naproti tomu charakterizuje jako nutnost.

Joffre Dumazediera (1915-2002) byl považován za klasika sociologie volného času. Ve své době správně poukazoval na tzv. empiriomanii - nadměrnou pozornost věnovanou analýze činnosti ve volném čase a nedostatečný zájem o stránku teoretickou.

Dumazediera naznačil nezbytné podmínky vzniku volného času: •

Činnosti ve společnosti se neřídí povinnostmi uloženými komunitou. Člověk má právo si zvolit zaměstnání, práci, stejně jako způsob trávení volného času.

•

Profesionální práce je vymezená vůlí člověka, ne přírodou. Volný čas je snadno oddělitelný od práce. Volný čas představuje jen určitou část mimopracovní doby, do které patří osobní potřeby a povinnosti.

Dumazedier rozlišuje tři základní funkce volného času: 1) Odpočinek (delassement). Zotavení, reprodukce pracovní síly. Osvobozuje od 12

únavy, odstraňuje fyzické nebo nervové poruchy vyvolané napětím, plněním povinností, hlavně pracovních. 2) Rozptýlení (divertissement). Zábava, kompenzace, únik ze stereotypní práce. 3) Rozvoj osobnosti (development). Fyzický, kulturní, sociální.

13

2.1.3 Zásady realizace volnočasových aktivit jsou dle Pávkové:  zásada soustavnosti a cílevědomosti: záměrné rozložení aktivit do soustavy na sebe navazujících dílčích kroků, které směřují ke stanovenému dlouhodobému cíli, jímž může být utváření dovedností, návyků, postojů. Mělo by jít o promyšlenou činnost, jež vychází z předchozí analýzy zkušeností a odborných poznatků;  zásada posloupnosti: od známého k neznámému, od blízkého ke vzdálenému, od jednoduchého ke složitému;  zásada aktivnosti: žádoucí je vybírat takové aktivity, aby se jich mohli zúčastnit všichni, byť s různou mírou zapojení. Musí však být dodržen požadavek dobrovolnosti;  zásada přiměřenosti: vybrané činnosti by měly zohledňovat věk, fyzickou i mentální vyspělost a momentální stav účastníků;  zásada vyzdvihování kladných rysů osobnosti: pochvala, uznání a ocenění zvyšují sebevědomí a jsou motivací k dalším činnostem.

2.1.4 Požadavky na realizaci volnočasových aktivit  pedagogické ovlivňování volného času lze chápat jako nutnost vedení k rozumnému využití volného času. Pracovník ovliňuje naplňování volného času nabídkou prostředí, pomůcek, ale i motivací či vlastní aktivitou;  dobrovolnost znamená dobrovolné využívání aktivit jednotlivými účastníky, někdy se jedná o relativní dobrovolnost. Znamená to, že pracovník utváří situaci tak, aby ji účastníci přijímali dobrovolně;  aktivita: Jde o aktivní vedení účastníků ve všech fázích činnosti. Od plánování, přípravy, realizace až po hodnocení aktivit. Je třeba podporovat iniciativnost, nápaditost a samostatnost;  seberealizace: Činnosti by měly mít takovou strukturu, aby každý jednotlivec mohl uplatnit své specifické vlohy a schopnosti a být tak v některé oblasti aktivit úspěšný. Prožitek úspěchu je důležitý pro zdravý duševní stav člověka;  pestrost a přitažlivost se týká obsahu, metod i forem práce, jejich střídání. 14

Předpokládá i rovnováhu mezi organizovanými činnostmi a respektování individuálních zájmů a potřeb účastníků;  zajímavost a zájmovost: Nabízené zájmové činnosti mají být pestré a odpovídat potřebám účastníků, které nejsou stálé a mění se v průběhu vývoje jedince;  citlivost a pestrost: Činnosti by měly v jedincích vytvářet převážně kladné emocionální zážitky a pracovník by měl být citlivý při aktivitách, které jsou zaměřeny převážně na emoce účastníků;  orientace na sociální kontakt: Volný čas by měl být prožíván v interakci s ostatními lidmi. Každý volnočasový pracovník by měl být schopný zamyslet se nad tím, zda se naplánované aktivity daří a zda jsou dostatečně efektivní.

2.1.5 Znaky dobrého programu respektování potřeb •

zaměřuje se na prevenci nebo zachycení problémů v raných stadiích negativního vývoje spíše než na léčbu a nápravu problémů, které vznikly

•

rozvíjí kompetentnost, charakterové vlastnosti, důvěru a sebedůvěru, napomáhá k vytváření vztahů

•

respektuje věkové a kulturní zvláštnosti skupin

•

zahrnuje účastníky do plánování, hodnocení a propagování programu

vztah k rodině a ke kultuře komunity •

zve k účasti rodinné příslušníky a hledá u nich pozitivní vzory

•

zapojuje přirozenou komunitu do programu

•

odpovídá potřebám komunity

•

spolupracuje s dostupnými zdroji komunity

organizační zajištění a dlouhodobá stabilita •

vyhledává ekonomicky efektivní prostředky

•

kvalita programu je sledována, evaluována, všem účastníkům se dostává zpětné vazby

•

vytváří se prostor pro obnovu sil a další odborný růst

•

zahrnuje plán získávání finančních prostředků z různých zdrojů

15

•

má kvalitní management, technické zajištění, administrativní zázemí, řádné účetnictví a dokumentaci

reprodukovatelnost •

obsahuje prvky použitelné opakovaně i v jiném kontextu

•

může zasáhnout velký počet účastníků (obecné cíle, nízké náklady, vázanost nikoli na jednoho pracovníka atd.)

Tři dimenze volnočasových aktivit: obsah, vztah, prostředí 1. vždy děláme něco (program, obsah) 2. vždy to dělá někdo s někým (osoby, mezi nimiž existují vztahy) 3. vždy to děláme někde (prostředí fyzické, psychosociální, institucionální) Nové postupy ve volnočasových aktivitách Lze je charakterizovat následujícimi znaky:  kladou velký důraz na vztah  vyrůstají zespodu a vznikají často jako místní spontánní iniciativy, jsou zaměřené na specifické cílové skupiny  vyžadují strategická spojenectví, protože se zaměřují na určité funkce, musí se vzájemně doplňovat  jsou mezigenerační, zpravidla iniciované dospělými, ale zapojující mladé lidi a přenášející na ně odpovědnost  jsou špatně financované, často dělají veškerou práci neplacení dobrovolníci  často chybí systematické vedení

16

2.2 Volný čas u duševně nemocných a jeho rizika Z hlediska pojetí volného času u duševně nemocných nesmíme opomenout faktory, které ovlivňují nejen jejich volný čas, a to: nežádoucí účinky léků a změny osobnosti po duševních chorobách.[MKN F 62.1] V případě užívání psychotik jsou to pocity závratě ze snížení krevního tlaku, zrychlená činnost srdce, pocit ztuhlosti těla, třes končetin (tzv. extrapyramidový syndrom), bolestivé stažení svalů (tzv. akutní dystonie), pocit útlumu, nešikovnost pohybů, pocit vnitřního neklidu (nucení k chůzi či přešlapování), výtok z prsů, pocit „neprožívání“ a v některých případech nárůst hmotnosti. U novějších antipsychotik jsou tyto příznaky minimalizovány.

V případě užívání antidepresiv jsou to pocity nevolnosti, objevují se tzv. anticholinegerní účinky: sucho v ústech, zácpa, někdy oslabení proudu moči (zvláště u mužů) či rozmazané vidění. Tyto účinky jsou obtížně zvládnutelné a jsou závislé na dávce léku. [Léčíme se s psychózou, 2005] Neuvádím zde nežádoucí účinky léků náhodně, ale chci poukázat na to, že jakákoliv tělesná aktivita ve spojení s jejich užíváním je pro klienty obtížně zvládnutelná. Při sportovních činnostech si klienti po fyzické námaze často stěžovali na „stropky“, únavu a celkový útlum. Dalším faktorem je subjektivní prožívání nemoci, která pro pacienta byla velmi nepříjemná až otřesná. Postižení jedinci se stávají velmi závislými na svém okolí. Jsou přesvědčeni, že je choroba změnila, stigmatizovala. Nejsou schopni navazovat a udržet bližší interpersonální vztahy, což vede k jejich izolaci ve společnosti. Stávají se pasivními a ztrácí zájem o své dřívější koníčky. Mají hypochondrické sklony. Jejich nálada je velmi labilní, spíše depresivní. Byla narušena jejich pracovní a celková životní kariéra. Poruchy osobnosti zahrnují narušení prakticky všech psychických funkcí - vnímání, myšlení, afektivity, chování a zasahují pochopitelně i do interpersonálních vztahů jedince.

17

2.3 Stigma Stigma je znamení lidské méněcennosti. Vede k odmítání jeho nositele okolím. Zdrojem stigmatizace může být vlastnost viditelná (např. deformita těla) nebo neviditelná (příslušnost k určité skupině lidí). Stigma je slovo řeckého původu a původně označovalo cejch vypalovaný otrokům v thesalských dolech. Stigmatizovaní jedinci jsou vystaveni různé míře odmítání v běžných, každodenních situacích (bydlení, vztahy, práce, zámová činnost). Stigma může vést k posílení příznaků duševní choroby, nemocným lidem snižuje sebedůvěru. Vyvolává strach, který je indikátorem stresu. Pacienti se proto snaží vyrovnat se stigmatizací změnou svého sociálního chování. Omezují dřívější sociální kontakty, komunikují velmi opatrně, a co je důležité, vyhledávají stejně stigmatizované jedince. Lidé s duševní nemocí trpí dvojnásob, protože musí žít s příznaky choroby a navíc ještě i s odmítáním ve svém okolí. Mají zkušenost, že dostanou-li určitou nálepku - diagnózu, ostatní se od nich více či méně odvrátí a zaměstnavatel o ně přestane mít zájem. Jejich důvěra k okolí je tím narušena, což může vést ke vztahovačnosti až k perzekučním bludům. Stigma může narušit i vztah zdravotníků a pacientů. Zdrojem stigmatizace

může

být

také

léčebně

neovlivnitelné

chování

na

veřejnosti

(psychotické). Ke zmírnění stigmatu může vést úspěšná léčba, pokud nevyvolá zřetelné vedlejší účinky. Stigmatizace je ovlivněna některými demografickými charakteristikami jedince a okolí. Muži s duševní poruchou jsou častěji stigmatizováni než ženy. Z výzkumu v oblasti stigmatu vyplývají některé možnosti, jak stigmatizaci zmírnit. Mezi nejdůležitější patří adekvátní léčba, zachování mlčenlivosti ve věci pacientovy diagnózy a nácvik sociálních dovedností v běžných denních situacích. Stigma se netýká jen pacienta samotného, ale i jeho rodiny. Právě to je často hlavní příčinou dlouhého váhání, než rodinní příslušníci vezmou na vědomí, že jejich blízký je duševně nemocný. Duševní porucha vrhá špatné světlo i na ně. Hospitalizace v psychiatrickém zařízení může být pro klienta a jeho rodinu výrazným stigmatem.

18

Média občas líčí lidi s duševní poruchou jako násilníky nebo podivíny, což je v souladu s indikací nedobrovolné hospitalizace v lůžkovém psychiatrickém zařízení. Někdy se i o psychiatrech hovoří jako o podivínech. Někteří se setkali ve své praxi s podceňováním či přehlížením od lékařů z jiných oborů. Despekt vůči psychiatrii a strach z duševní poruchy je neadekvátní strachu z jiných, somatických chorob. Tento strach vede u stigmatizovaných osob k zatajování či popírání nemoci. Destigmatizace spočívá ve změně postojů a v legislativních opatřeních. Péče o duševně nemocné se přesouvá do komunity mimo lůžková zařízení, do denních stacionářů a středisek. Tento posun pomáhá pacientům udržet si sociální kompetence. Postoj společnosti k duševně nemocným souvisí se společenským hodnocením psychiatrie. To, jak společnost pohlíží na duševně nemocné a hodnotí práci psychiatrů, určuje i možnosti psychiatrie, protože tyto možnosti musí garantovat společnost. Postavení pacientů v systému zdravotní péče dnes chápeme zcela jinak než dříve. Nemocný přestává být pasivním a za své zdraví neodpovědným objektem, ale stává se aktivním činitelem a podle svých možností spolupracuje se zdravotníky. Na druhé straně existuje i odpovědnost společnosti a jejích členů za zdraví spoluobčanů. Změna postojů v psychiatrii se projevuje i změnou vztahu psychiatr-duševně nemocný. Jednostranný patriarchální postoj psychiatra ustupuje do pozadí a rozvíjí se spolupráce s nemocným, pokud to jeho stav dovoluje. Očekává se souhlas nemocného s postupy uplatňovanými v diagnostice, léčbě i rehabilitaci. Nemocný by měl být informován o možných nežádoucích účincích léků, o možných komplikacích. Tyto poznatky zvyšují odpovědnost nemocného za vlastní zdraví. Nové pojetí vztahů v psychiatrii by mělo zahrnovat i snahu po změně postojů zdravých spoluobčanů k duševně nemocným. Předpokladem však je, aby všichni měli dostatek informací o duševním zdraví, duševních poruchách, možnostech léčby atd. Mezi důležité úkoly sociálně orientované psychiatrie patří informování veřejnosti a „práce s veřejností“. Žádná jiná medicínská disciplína se nemusí tak intenzivně utkávat s předsudky jako psychiatrie. Zdrojem těchto předsudků je nevědomost, 19

nejistota a úzkost. Proto je často přítomnost závažné duševní poruchy ignorována. Jindy se naopak umístění na psychiatrii využívá k diskriminaci postižených, třeba na základě magické představy o duševních poruchách. Předsudky také přispívají k tomu, že někteří jedinci místo řešení vlastních problémů útočí na slabá místa jiných lidí. Ten, kdo se svěří do péče psychiatra, zůstává tím „poznamenaným“, a i proto se někteří nemocní nechtějí léčit. Společnost musí být o snahách moderní psychiatrie informována, jinak bude neustále narážet na nepřekonatelné překážky předsudků. Je nutné propojit práci psychiatrů, zdravotníků i zainteresovaných laiků. Společnost nemůže nechávat péči o duševně nemocné výlučně institucím, tak jako jim nenechává ani péči o děti a jejich výchovu, boj proti závislostem atd. Rozsah příznaků v laických představách je malý, jejich popis je schematický a jednostranný. Základním pojmenováním jedince s psychickou poruchou v laické terminologii je „blázen“ nebo „šílenec“. Nejčastěji se tento pojem používá pro různé formy mentální retardace, tudíž informovanost veřejnosti o rozdílnosti duševních poruch a mentální retardace je také mizivá. Systematická

zdravotní

výchova

obyvatelstva

je

předpokladem

úspěšného

předcházení nemocím a jejich komplikacím a je významným faktorem léčebného postupu.

20

2.4 Integrace

Pokud dostojíme významu slova integrovat, budeme spojovat a sjednocovat. A to symetricky. Ne tak, že bychom se snažili vtahovat domnělý okraj (skupinu duševně nemocných) do jakéhosi imaginárního centra, do většinové společnosti. Integracespojování-propojování probíhá vždy na mnoha frontách. V tom je praxe moudřejší. Sociální pracovníci vlastně mluví o zapojování uživatele do společnosti, ale není to pravda. Dělají to, že pomáhají propojovat různé události a situace, různé prvky uživatelova života s nějakými situacemi, nebo se snaží přeskupit a nově zprostředkovat vazby v rodině, v zaměstnání nebo někde jinde. Pomáhají navazovat mnohá propojení a udržovat je průchozí. Spojují uživatele s mnoha rozličnými prostředími. Ale také naopak, tato prostředí spojují s prostředím uživatelových zkušeností, schopností a limitů. Kupodivu nejde ani tak o změnu jednoho nebo druhého, ale o změnu či vytváření vzájemných vazeb. Nejde o zapojování jednoho do druhého, nýbrž o propojování. [Columby, 2005] Nezávislost neznamená absenci podpory, nezávislost může být i asistovaná. Otázka nezávislosti je otázkou kontroly nad tím, jak a jaká podpora bude duševně nemocnému jako uživateli komunitních služeb poskytována. Problém duševní nemoci není umístěn „uvnitř“ takto nemocného člověka, leží v setkání duševní nemoci s reakcemi, normami a nabídkami okolí. Úspěchem v potýkání se s duševní nemocí není jenom vyléčení, tj. zbavení se symptomů. Úspěchem je také zotavení se z nemoci. Ta sice nezmizí, ale přestane hrát v životě hlavní a jedinou roli. Člověk se s nemocí sžije. Zacházet s nemocí neznamená pouze opravovat a odstraňovat symptomy,

ale

také

rozvíjet

dovednosti.

A

lze

to

dělat

metodicky

a

„institucionalizovaně“. Komunitní služby jsou někdy v zajetí zvláštního, i když pochopitelného étosu nezasahování. Ve snaze vyhnout se ponižujícím praktikám ve velkých institucích se pracovníci komunitních služeb uchylují k pozici, kdy sami sebe chápou jako cosi nepatřičného v životě uživatele. V sociální práci nad pomáhajícím pracovníkem visí otázka, co je vlastně třeba měnit nebo napravovat. Nemocného? Rodinu? Pracovní prostředí? Ne nás, ale překážky prostředí.[Deeganová, 2005] 21

Nejde o to změnit člověka, aby byl stejný jako ostatní, jde o to, změnit ho tak, aby uměl a mohl to, co ostatní. Tedy nikoli normalizace stavu osobnosti, nýbrž normalizace jejích možností. Pojem duševní nemoc je poměrně pevně spojený s nenormalitou. Jsme ochotni přijmout myšlenku, že tělesně nemocní jsou normální a mohou vést normální život. U duševně nemocných je to těžší. Představa psychotika, který je normální, není právě běžná. William Anthony říká, že k zásadnímu zotavení může dojít bez celkového ústupu symptomů. I s nemocí lze vést normální život, fungovat v běžných rolích. To neznamená, že nemoc neexistuje, ale její role v životě je jiná. Anthony tvrdí, že zotavení je jakýsi přerod, že je to nalezení nového smyslu života. Ale také, a to je důležité, upozorňuje, že je to i uživatelovo okolí, které zotavení napomáhá. Zotavení je proto i úkolem pro dané prostředí. Je nejenom funkcí vnitřní proměny uživatele, ale i proměn sítí, v nichž je zapojen. Profesionálové jednak změny prostředí mohou iniciovat, jednak jsou sami součástí různých prostředí uživatele, a měli by tedy podle potřeby měnit i sebe, respektive svoje jednání. Díky posunu ohniska práce s duševní nemocí od potlačování symptomů k práci s jejími následky se daří nově definovat základní problém duševní nemoci: už jím není nemoc sama, nýbrž propojení příznaků s dalšími okolnostmi: s pochopením okolí, s porozuměním nemocného tomu, co se děje, s jeho vlastními schopnostmi, s kvalitou léků, s nabízenými službami. Tím, co je potřeba primárně řešit a napravovat, už není nemocný, ale jednotlivé situace, v nichž se ocitá spolu s lidmi a věcmi okolo sebe. Snahám profesionálů o to, aby nemocní mohli úspěšně participovat na různých oblastech každodenního života, ovšem paradoxně brání logika „návratu do společnosti“. Tento problém je nejen běžnou součástí projektů komunitních služeb, ale i součástí komunikace týkající se péče o duševně nemocné vůbec. Jenže rétorika integrace je vylučující, předpokládá, že duševně nemocní se nacházejí mimo společnost, v asociálním prostoru, odkud mají být vytaženi k nám, do společnosti. Integrátor pak nutně pracuje s lidmi, kteří už dopředu nepatří tam, kam se je snaží dostat.

22

Dokud se budeme dívat na integraci jako

na návrat nebo jako na přestup z

nenormality do normality, z okraje do centra, budeme se podílet na vylučování, na principiálním odlišování centra od krajů a na zbytňování a nepropojitelnosti obojího.

23

2.5 Zotavení

Nové pochopení významu komplexního, komunitně založeného systému služeb vychází z důkladnějšího a jasnějšího porozumění klientům tohoto systému. Obor psychiatrické rehabilitace, se svým důrazem na práci s následky nemoci spíše než nemoc samu, poskytl tomuto novému uspořádání systému služeb úplnější chápání celkového dopadu vážné duševní nemoci. Při poskytování koncepčního rámce pro popis dopadu vážné duševní nemoci se tento obor spolehl na klasifikaci následků nemoci vypracovanou Světovou zdravotnickou organizací.V osmdesátých letech zastánci psychiatrické rehabilitace zdůrazňovali, že duševní nemoc nezpůsobuje jenom duševní poškození či symptomy, ale též způsobuje výrazné funkční omezení, zneschopnění a znevýhodnění. [Anthony, 1982] ¨ Světová zdravotnická organizace vytvořila na rozdíl od tvůrců politiky péče o duševní zdraví model nemoci, který toto vše zahrnoval. Koncepci zotavení, docela běžné v oblasti tělesné nemoci či postižení, se dříve ani ve výzkumu jedinců s vážnou a přetrvávající duševní nemocí nevěnovala velká pozornost. Koncepce zotavení z tělesné nemoci a zneschopnění neznamená, že se trápení ztratilo, že všechny symptomy byly odstraněny a že bylo obnoveno fungování. [Harrison, 1984] Duševně nemocný se může vyléčit, třebaže nemoc není „vyléčena“. Zotavení je popisováno jako hluboce osobní, výjimečný proces změny postojů, hodnot, pocitů, cílů, dovedností anebo rolí. Je to způsob prožívání uspokojujícího, slibného a přínosného života i s omezeními zapříčiněnými nemocí. Zotavení obnáší rozvinutí nového smyslu ve vlastním životě spolu s tím, jak člověk překonává katastrofické účinky duševní nemoci. Zahrnuje mnohem více než pouhé zotavení z nemoci samotné. Lidé s duševní nemocí se mohou zotavit ze stigmatu, jenž začlenili do svého bytí, z nedostatků nových příležitostí k sebeurčování, z negativních vedlejších účinků nezaměstnanosti a v neposlední řadě ze zničených snů. Zotavení je často komlexní, dlouhotrvající proces. Zotavení je to, co dělají postižení. Léčba, case mangement a rehabilitace je to, co pomáhající pracovníci dělají pro to, aby umožnili zotavení. [Anthony, 1991] 24

Je zajímavé, že zkušenost pracovníků služeb nemůže zotavení cele obsáhnout. Zotavení totiž přesahuje nemoc a celou oblast zneschopnění. Úspěšné zotavení z neštěstí nemění nic na faktu, že ona zkušenost se stala, že účinky jsou stále přítomné a že život jedince se navždy změnil. Úspěšné zotavení znamená to, že se změnila osoba, a že se pro ni tudíž změnil i smysl těchto skutečností. Zotavení může vypadat jako iluzorní představa. Ještě stále víme málo o tom, co tento proces pro lidi s vážnou duševní chorobou znamená. Zotavení je koncepce mnoha dimenzí: neexistuje jedna míra zotavení, nýbrž mnoho různých měřítek, jež posuzují její různé aspekty. Poskytovatel specifických služeb si je vědom, že symptomy jsou zmírňovány nejen proto, aby se omezila potíž, ale protože symptomy mohou brzdit zotavení. Výsledky zotavení zahrnují subjektivnější výsledky, jako například sebeúctu, zplnomocnění a sebeurčení. [Columby, 2005]

Základní znaky systému péče zaměřeného na zotavení 1) K zotavení může dojít bez odborného zásahu. Klíč k němu nemají profesionálové, mají je uživatelé. Úkolem profesionálů je napomoci k zotavení. Jestliže je zotavení běžnou lidskou situací, kterou prožíváme všichni, potom lidé, kteří jsou ve styku se svým vlastním zotavením,

mohou

pomoci

ostatním

tímto

procesem

projít.

Svépomocné skupiny, rodiny a přátelé jsou nejlepším příkladem tohoto jevu. 2) Společným jmenovatelem každého zotavení je přítomnost lidí, kteří jedinci věří a stojí při něm. Zotavení je hluboce lidská zkušenost, týká se každého a může napomoci kdekoliv. 3) Vize zotavení není vizí něčí teorie o příčinách duševní nemoci. 4) K zotavení dochází, i když se znovu objevují symptomy. Epizodická podstata duševního onemocnění zotavení nevylučuje. 5) Zotavení mění frekvenci a trvání symptomů. 6) Zotavení nepřipomíná lineární proces, zahrnuje růst a zastavení, období rychlých a malých změn. Proces zotavení se může stát jakýmkoliv, jen ne systematickým a plánovaným. 25

7) Zotavení z následků nemoci je někdy horší a těžší než zotavení z nemoci

samotné.

Problémy

dysfunkce,

zneschopnění

a

znevýhodnění jsou často těžší než problémy samotného poškození. Znevýhodnění

zahrnuje

ztrátu

práv

a

rovnosti

příležitostí,

diskriminaci při zaměstnávání a bydlení. 8) Zotavení z duševní nemoci neznamená, že jedinec byl „doopravdy duševně nemocný“. Někdy jsou lidé, kteří se úspěšně zotavili z duševní nemoci, podceňováni, jako by „doopravdy“ nemoc neměli. Koncept zotavení nelze v žádném konkrétním případě obsáhnout v jeho úplnosti. Za nejdůležitější lze považovat pokusy pochopit zkušenost zotavení z duševní nemoci v podání jedinců, kteří ji sami zakoušejí. Zotavení zahrnuje rozvoj nového smyslu a účelu v životě jedince, když překoná katastrofické účinky duševní nemoci.

26

2.6

Příčiny vzniku duševního onemocnění

Duševní poruchy jsou vyvolávány vlivy, které je možno poznat, i vlivy, které se zatím nepodařilo medicíně prozkoumat. Obecně můžeme vznik duševních onemocnění rozdělit do tří základních skupin. Etiologický činitel je známý Duševní porucha se vyvine na základě organického postižení mozku, dále infekčního onemocnění mozku, mozkového nádoru, poranění mozku a toxického postižení.

Duševní poruchu vyvolává společně více činitelů Na vzniku duševní poruchy se podílejí faktory hereditárně konstituční (faktory zděděné dispozice reagovat specifickým způsobem, být méně odolný vůči vzniku té které poruchy) a vlivy prostředí. Vlivy prostředí se dělí na pozitivní a negativní

Negativní vlivy Sem řadíme perinatální vlivy, infekce, toxiny, farmaka, traumata. Patří sem i negativní životní události (konflikty v rodině, v práci, stres, úmrtí, rozvody, nefunkční rodinné zázemí). Tam, kde člověk není schopen „ustát“ určité životní situace a vyrovnat se s nimi, může vzniknout psychogenní porucha - jedinec ztrácí schopnost porozumět druhým lidem.Takováto dlouhodobá nepříznivá situace vytváří podmínky pro vznik duševního onemocnění. Mezi další faktory jeho vzniku se počítají nevhodné faktory genetické - jak metabolické, tak konstituční. Naopak pozitivní (protektivní) vlivy prostředí vznikají v harmonické rodině, kde dítě získá pocit bezpečí, je přijímáno a milováno ve zdravé míře. Tato základní jistota mu pomáhá zvládat psychotraumata v dospělosti, a tím i omezit možnost vzniku duševního onemocnění. Dalšími protektivními faktory jsou dobré intelektové vlastnosti, schopnost sociální komunikace a odolnost. Etiologický činitel je neznámý Zde neznáme žádnou specifickou příčinu poruchy v užším slova smyslu - dříve psychózy. Tyto poruchy vedou k nepředvídatelnému chování a často i k dezintegraci osobnosti. Otázka genetického přenosu u duševních poruch je velice složitá. Nikdy nebyla 27

nalezena přímá dědičnost. Určitý podíl genetického přenosu se předpokládá například u schizofrenie, schizoafektivní poruchy a u bipolární poruchy. Z hlediska dědičnosti se uvažuje o větším množství různě defektivních genů, což je tzv. polygenní hypotéza genetické koncepce duševních poruch.

28

2.7 Symptomy duševních poruch

V klasifikačním systému MKN-10 byl dříve uznávaný termín „duševní nemoc“ nahrazen výrazem „duševní porucha“. Je charakterizována klinicky rozpoznatelným souborem příznaků - symptomů. Symptom je určitým projevem nemoci.

Subjektivní symptomy jsou prožitky, o kterých pacient mluví sám.

Objektivní symptomy lze zjistit pozorováním či vyšetřením.

Pro stanovení diagnózy je nutné rozlišovat specifické a nespecifické symptomy. Specifické symptomy jsou pro duševní poruchu určující.

Nespecifické symptomy se

vyskytují u řady psychotických poruch (například

poruchy spánku, úzkost a podrážděnost).

Jednotlivé symptomy duševních poruch se spolu sdružují a vytvářejí syndromy. Vyčlenění syndromů má u psychických poruch značný význam jak pro diagnostiku, tak pro samotnou terapii. Příklady syndromů duševních poruch: depresivní syndrom, manický syndrom, paranoidní syndrom.

2.7.1 Depresivní syndrom Řadíme ho mezi afektivní poruchy. Ty patří mezi nejdříve rozpoznané stavy v psychiatrii. Základní psychopatologickou poruchou u těchto onemocnění je patologická nálada. Onemocnění se projevuje ve fázích, může se střídat syndrom depresivní a syndrom manický, nebo se opakují jen fáze depresivní. Změnu nálady 29

doprovází změna celkové aktivity, přítomna je také symptomatika somatovegetativní, která může v klinickém obrazu dominovat. Afektivní poruchy se dělí na unipolární typ (výskyt jen manických, nebo depresivních epizod) a na typ bipolární (střídání depresivních a manických epizod). Nutno rozlišovat, zda epizoda probíhá jako psychotická, nebo nepsychotická, u té pak dále rozeznáváme mírný, středně těžký a těžký stupeň.

2.7.2 Příčiny a projevy depresivního syndromu Psychodynamická teorie říká, že významný je první rok života dítěte a matčina citlivost k jeho potřebám. Při nedostatečném uspokojování potřeb dítěte dochází k jeho negativnímu ladění vůči světu, kdy u něj převládají pocity nejistoty a nedůvěřivosti. U těchto dětí se mohou rozvíjet depresivní sklony. Významnou roli při jejich vzniku u dospělých hrají existenční faktory (ztráta zaměstnání, vážná nemoc a jiné). Biogenní teorie říká, že jsou poruchy nálad doprovázeny biochemickými změnami v organismu. Významné jsou hladiny dopaminu, noradrenalinu, serotoninu. Velký význam má psychická traumatizace a somatogenní provokace (infekce, úrazy, hormonální poruchy).

Projevy Pacient je v takovéto fázi onemocnění smutný, není schopen prožívat radost. Nic ho netěší, ze své situace nevidí žádné možné východisko. Je uzavřený, s nikým nemluví, na dotazy neodpovídá, nebo odpovídá jen v krátkých větách. Obličej je maskovitý, bez výrazu, bez mimických projevů. Pohyby jsou pomalé, líné. Nejhůře se cítí ráno, během dne se pak nálada může vylepšit. Pacient je neaktivní, straní se společnosti, vyhledává samotu. Cbybí mu chuť k jídlu, vyhasíná i sexuální potřeba. U těžších forem se můžou objevit i bludy. Nebezpečné jsou suicidiální myšlenky a tendence. Deprese zasahuje všechny složky psychiky. Myšlení je zpomalené, je narušena paměť, koncentrace i myšlenkové pochody.

30

Léčba Ambulantní léčba, denní stacionář, hospitalizace (pokud není zaručeno bezpečí pacienta).

31

2.7.3 Léčebné postupy

Farmakologická léčba Efekt psychofarmakologie stoupá se závažností symptomů. Základem léčby jsou antidepresiva. Někdy se podávají též neuroleptika a anxiolitika. Stavy deprese se někdy léčí i nízkými dávkami bazálních neuroleptik. Ta jsou vhodná i u depresí s psychotickými příznaky, doporučují se k rychlému zklidnění u anxiózních nemocných. Udržovací terapie by měla probíhat nejméně tři měsíce po odeznění depresivní symptomatiky. Důležitou roli v léčbě depresivních poruch hraje psychoterapie, a to jak individuální, tak skupinová. Při těžší formě deprese volíme spíše podpůrnou terapii nebo prvky kognitivně behaviorální terapie, u lehčích forem terapii dynamickou, interpersonální, psychoanalýzu.

Spánková deprivace je pomocnou metodou léčení depresí. Její efekt trvá jen několik dní, používá se pro zmírnění symptomů. Může být totální (pacient nespí celou noc), parciální (je buzen v časných ranních hodinách) nebo selektivní (přerušována je pouze REM fáze spánku).

Fototerapie světlým, bíle floreskujícím světlem s plným spektrem se používá při léčbě sezonních depresí. Aplikuje se v časných ranních hodinách. Přináší minimální komplikace.

Elektrokompulzivní terapie je indikována u těžkých forem deprese s akutní suicidialitou, u deprese s bludy a depresivním stuporem, když pacient odmítá přijímat jídlo. Elektrokompulzivní terapie je nepřekonatelná, co se antidepresivního působení týče a její účinek se dostavuje velmi rychle.

32

2.7.4 Manický syndrom Projevy mánie jsou velmi pestré. Do určité míry se v nich odráží osobnost každého člověka. Vzdělanci se vrhají do studia složitých teorií, pokoušejí se filozofovat nebo proniknout do tajů básnictví. Ti méně vzdělaní se pouštějí do jiných činností, například přenášejí lehce i ta nejtěžší břemena. Manický pacient je neustále v dobré náladě, usměvavý, nadměrně aktivní. Je mnohomluvný, družný, plný nových nápadů. Je lehkomyslný, nestálý. Má zrychlené myšlenky, nestíhá je vyjádřit slovy. Má sníženou potřebu spánku a odpočinku, přítomno je nadměrně vysoké sebevědomí. V období před hospitalizací hrozí riziko uzavírání riskantních obchodů a podivných smluv, rozprodávání majetku, sklony k promiskuitě a zneužívání toxických látek. V akutní fázi mánie nemá pacient absolutně žádný náhled, cítí se zdráv a hospitalizaci vidí jako zbytečnou a tomu odpovídá neochota spolupracovat. Někdy se k výše uvedenému klinickému obrazu ještě připojí i psychotické projevy - halucinace, bludné představy. U některých pacientů se v manické fázi do popředí klinického obrazu dostává rezonance, hostilita, arogance, stále jsou s něčím nespokojeni. Tento stav může vyvrcholit až napadením zdravotnického personálu. Důležité je uvědomit si, že manický pacient je méně citlivý k bolesti a

jiným projevům somatických

onemocnění a hrozí u něj přehlédnutí vážné nemoci. Léčebné postupy Manickou fázi zvládáme převážně neuroleptiky, významným lékem je v tomto případě lithium. Elektrokompulzivní terapie se používá u stavů rezistentních na léčbu farmaky.

2.7.5 Třídění psychických poruch Třídění psychických poruch se neustále vyvíjí, a proto dochází k jeho častým změnám. Každá revize Mezinárodní klasifikace nemocí je prováděna pod dohledem Světové zdravotnické organizace. V současné době se používá desátá revize, ke které došlo v roce 1994. Psychické poruchy jsou v uvedené klasifikaci řazeny pod kódy F00 až F99.

33

2.7.6 Kategorie psychických poruch •

organické duševní poruchy včetně symptomatických: F00-F09

•

duševní poruchy vyvolané psychoaktivními látkami: F10-F19

•

schizofrenní poruchy: F20-F29

•

afektivní poruchy: F30-F39

•

neurotické poruchy: F40-F49

•

poruchy příjmu potravy: F50-F59

•

poruchy osobnosti: F60-F69

•

mentální retardace a poruchy intelektu: F70-F79

•

dětská a dorostová psychiatrie: F80-F99

34

2.8 Schizofrenie

Schizofrenii si lidé často pletou s poruchou rozpolcené osobnosti. Nejedná se ale o totéž. K tomuto nedorozumění došlo, protože slovo schizophrenia se skládá ze dvou řeckých kořenů, které znamenají rozštěpená mysl. Rozštěpení nebo rozpolcení, na něž se poukazuje, je poruchou myšlenkových a citových pochodů jednotlivce, ne rozdělením dané osoby na dvě samostatné osobnosti. [www.stopstigma.cz,1] Člověk na běžné věci reaguje zcela neadekvátním způsobem, prožívá stavy úzkosti a obavy. Ztrácí motivaci k tomu, aby se setkával s ostatními lidmi, protože se bojí jejich negativních reakcí. Nejvíce bojuje sám se sebou, s únavou, se strachem ze selhání ve společnosti. Jedinec, který onemocní schizofrenií, se vůči okolí projevuje jako vztahovačný, pronásledovaný bludy a opakujícími se myšlenkami. Často si mluví sám pro sebe a vytváří si svůj umělý svět. Pro okolí je však obtížné si představit, co schizofrenik prožívá. [Ammbers, 2006] Diagnostické kritérium schizofrenie podle MKN 10 (International Classification of Disease) je F 20.

2.8.1 Klinické formy schizofrenie Paranoidní schizofrenie: Nejčastější forma, při níž jsou přítomny perzekuční bludy a sluchové halucinace, afektivita bývá podrážděná a v chování se může projevit agresivita. Velmi časté jsou intrapsychické halucinace v podobě přesvědčení o vlastních telepatických vlastnostech. V případě hojných tělových halucinací zejména sexuálního rázu je diagnostikována parafrenní forma schizofrenie.

Hebefrenní schizofrenie je typická pro adolescentní věk, někdy je v počátcích obtížné odlišit ji od bouřlivé puberty. Příznaky jsou dezorganizované myšlení, grimasování, bizarní zdobivost, pseudofilozofování. Halucinace nejsou pro tuto formu onemocnění typické.

35

Katatonní schizofrenie: Jedná se o velmi vzácnou formu s projevy poruch chování, objevují se neobvyklé pohyby, impulsivní činy, vzrušenost, stereotypie v motorickém i verbálním projevu. Těžké stavy vzrušenosti jsou doprovázeny vzestupem teploty a mohou vést ke smrti - Staderova letální katatonie.

Nediferencovaná schizofrenie: Jde o schizofrenii, kterou nelze zařadit mezi předchozí tři formy.

Postschizofrenní deprese: Je diagnostikována, když pacient v posledním roce měl jasné schizofrenní příznaky a zároveň byly v posledních dvou týdnech přítomny i příznaky deprese.

Reziduální schizofrenie: Chronický průbeh schizofrenie, při němž dochází k vymizení nebo zmírnění pozitivních příznaků.

Simplexní schizofrenie: U této formy se neobjevují pozitivní příznaky, jedná se o dlouhodobý průběh onemocnění. Častý je výskyt autismu, alogie, emoční otupělost, hypobulie. Pacienti s tímto typem onemocnění nedokážou navázat kontakt s okolím, v průběhu dne se jen tak povalují, straní se jakékoliv činnosti.

Jiná schizofrenie: Můžeme zde zmínit cenestopatickou Huberovu schizofrenii. Tento druh onemocnění se projevuje hypochondrickými stesky. Pacienti nemají žádné negativní příznaky, proto je diagnostika velmi obtížná. Schizofrenní podstatu stesků ozřejmí až jejich narůstající bizarnost. [Fišar, 2001]

2.8.2 Diagnostika schizofrenie Klinické vyšetření: Pátráme po formálních a obsahových poruchách myšlení. Afektivita bývá nepřiměřená situaci - inadekvátní smích, citový chlad, manýrování, grimasování. Motivovaná agresivita, i proti sobě. Vědomí, paměť ani intelekt nejsou narušeny. 36

Objektivní anamnéza: U pacienta dochází k povahovým změnám, častý je citový chlad, vyhasnutí vztahů, ztráta zálib, zaobírání se bizarní tematikou.

Psychologické vyšetření poskytuje velmi cennou pomoc, využívá se například Rorschachův test inkoustových skvrn, založený na projekci myšlenkových pochodů.

Ostatní pomocná vyšetření pomohou spíše vyloučit onemocnění, která mohou schizofrenii napodobit. Například oragnické postižení mozku, drogovou závislost, alkoholismus. Dále se vyšetřuje oční pozadí, doplňuje se neurologické vyšetření, EEG, CT mozku, magnetická rezonance, toxikologické a někdy likvorologické vyšetření.

Neexistují žádné testy, které by mohly schizofrenii u osoby jednoznačně identifikovat. Diagnóza je proto odkázána na vyloučení jiných příčin, jež mohou vyvolat podobné příznaky jako schizofrenie, např. zneužívání omamných látek, epilepsie, mozkové nádory a dysfunkce štítné žlázy. Je důležité poznamenat, že pro stanovení definitivní diagnózy

schizofrenie

musí

být

příznaky

přítomny

nejméně

šest

měsíců.

Diagnostická kritéria jsou založena na oficiálních doporučeních, tzv. kritériích DSM IV. [Fišar, 2001]

2.8.3 Příčiny vzniku schizofrenie Dle Markové je schizofrenie onemocnění dosud neznámé etiologie, projevující se poruchami vnímání, myšlení, emocí a vůle. Na jeho vzniku se podílí zřejmě celá řada faktorů sociálních, neurovývojových a psychologických. Původ schizofrenie zřejmě souvisí i s vývojem řeči. Není jasné, zda je schizofrenie jedním onemocněním s různými příznaky, nebo zda se jedná o skupinu chorob. Zdá se, že různé strukturální abnormality v mozku schizofreniků mají genetický a neurovývojový podklad. Na sociální aspekty onemocnění poukazují drobné anomálie v limbickém systému. Mohou se na nich podílet vlivy infekční (například virové onemocnění matky v

37

průběhu těhotenství). Studie ukázaly, že těhotná žena, která se nakazí virovým onemocněním, může porodit dítě s větším rizikem vzniku schizofrenie. Mezi další vnější faktory, jež mohou komplikovat tuto nemoc, patří stres, zejména v období dospívání. Riziko přináší i prenatální expozice viru, a to konkrétně během pátého měsíce těhotenství matky, kdy dochází k nejvyšší míře vývoje mozku. Psychologický model předpokládá, že vznik schizofrenie vyvolávají určité sociální aspekty. Byla nalezena čtyři kritéria pro vznik schizofrenie: •

situace vyžadující akci a rozhodnutí

•

složitost či nejasnost informací poskytovaných k řešení nějakého problému

•

situace vyžadující rozhodnutí přetrvává, aniž by k rozhodnutí došlo

•

nemocný nemá možnost úniku

• Svého času se těšila popularitě teorie hyperaktivních matek, v současné době se od této teorie upouští.

38

2.8.4 Příznaky schizofrenie Nástup onemocnění před pubertou je výjimečný. Riziko vzniku schizofrenie se udává mezi 15. až 54. rokem života. Z hlediska vývoje jedince jde o období, které na mladého člověka klade největší nároky, např. při postupném osamostatňování, přebírání zodpovědnosti, zahájení sexuálního života či volbě partnera. Stresory ale mohou být i tělesné - onemocnění, či psychosociální - ztráta partnera, zaměstnání. Onemocnění může probíhat jako chronické bez přechodného zlepšení nebo v atakách či úplné remisi. Příznaky schizofrenie lze rozdělit na negativní a pozitivní. Toto označení podle Crowa se užívá od 80. let. Schizofrenie s pozitivními příznaky je charakterizována přítomností bludů a halucinací, jedinec slyší vlastní myšlenky, objevují se intrapsychické halucinace, bizarní chování, motorické poruchy. U tohoto typu se s úspěchem podávají antipsychotika. Onemocnění probíhá s remisemi a s příznivější prognózou pozitivního výsledku. Schizofrenie s negativními příznaky: Je přítomna afektivní oploštělost, chudost řečového projevu, apatie, asocialita, narušená pozornost. Pro vznik tohoto onemocnění se předpokládá existence strukturálních abnormalit v mozku. U onemocnění s negativními příznaky bývá horší účinnost terapie antipsychotiky, chronický průběh a horší prognóza.

2.8.5 Charakteristika pacienta se schizofrenií

Specifické příznaky ovlivňují běžné denní činnosti nemocného a vyžadují specifický přístup.

39

Vnímání sebe sama: V akutní fázi onemocnění mají pacienti potíže s udržením hranic u sebe sama i ve vztahu ke svému okolí. V této fázi nemocný někdy není schopen porozumět, co mu říkáme. Je rovněž důležité, abychom si uvědomili, že jeho sdělení pro nás nemohou být jediným zdrojem informací. Vnímání okolního světa je narušeno halucinacemi. Halucinace patří mezi poruchy vnímání, jsou to vjemy bez reálně existujícího podkladu. Nemocný špatně odlišuje podstatné a nepodstatné skutečnosti. Má problém porozumět souvislostem a naopak vidí spojitost tam, kde není. Vnímání je ovlivňeno paranoiditou. Řadu běžných jevů nemocný vnímá jako útok proti sobě. Může reagovat podrážděně, někdy i agresí. Neklid: Nemocný si uvědomuje, že něco není v pořádku, k tomuto neklidu přispívá i nedostatek spánku, úzkost, obavy z hospitalizace. Sluchové, zrakové, čichové halucinace: Důsledky těchto příznaků se objevují v každodenním životě člověka. Nemocný se chová podle zkreslených informací, mnohdy nepochopitelně pro své okolí. Poruchy myšlení: Charakteristická je dezigrentace myšlenkových procesů, nemocný špatně hodnotí situaci, protože je narušena jeho schopnost logicky myslet, nedokáže řešit problémy. Schizofrenický pacient zažívá pocity ohrožení, je vztahovačný na podkladě paranoidních bludů, trpí pocity vlastní bezcennosti – bludy depresivní. Velice často trpí úzkostmi. Jindy se může cítit středem všeho, všechno dokáže, je chorobně přesvědčený o svém zvláštním významu – bludy expanzivní. Sociální izolace: Nemocný se v důsledku pocitů ohrožení

a nedůvěry k okolí

stahuje do sebe, přestává se stýkat s lidmi, mnohdy přestane docházet do školy či do zaměstnání. Okolí se společensky nepřizpůsobivého člověka straní, takže dochází k jeho izolaci. Změn v sociálních vztazích si všimnou i rodinní příslušníci. Nemocní se straní rodinného dění, vyhledávají samotu, nemluví o svých problémech. Narušení běžných činností: Příznaky doprovázející psychotické onemocnění často závažně

naruší

každodenní

fungování

nemocného.

Signálem

počínajícího

onemocnění může být nápadná změna zevnějšku, zanedbaná či přemrštěná péče o 40

domácnost, nezvládání každodenních činností, jako je nakupování, styk s úřady a jiné.

2.8.6 Léčba schizofrenie Léčba schizofrenie je založena především na užívání léků předepsaných psychiatrem. Mezi nejčastější medikamenty k léčbě schizofrenie řadíme neuroleptika. Dělí se do těchto základních skupin: 1. neuroleptika

bazální,

hypnosedativní

(chlorpromazin,

levopromazin,

chlorprothixen). Jedná se o tzv. širokospektrální neuroleptika. Tyto léky mají výrazně sedativní, někdy až hypnotické účinky a velice malé účinky extrapyramidové (souhrn všech korových a podkorových jader a

jejich

spojení, drah, které nejsou součástí pyramidové dráhy, je zodpovědný za udržení svalového napětí a koordinaci pohybů, například grimasování v obličeji,

mimovolné zvýšení pohyblivosti, motorické aktivity hlavy, trupu a

končetin). 2. nueroleptika incizivní (flufenazin, haloperidol, melperon). Vysoce účinná už v miligramových

dávkách.

Nepůsobí

hypnosedativně

Vyvolávají

silné

extrapyramidové účinky. 3. neuroleptika atypická (clozapin, sulpirid, risperidon, olanzapin, zotepin). Mají antidepresivní

účinek

a

dobrou

snášenlivost,

nejsou

sedativní

a

extrapyramidové příznaky jsou u nich vzácné. Ojediněle se vyskytují dyskineze (porucha souhry normálních pohybů) a maligní neuroleptický syndrom (vzácná, ale potenciálně závažná idiosynkratická nežádoucí reakce, obvykle pozorovaná v souvislosti s léčbou antipsychotiky). U některých (risperidon) se objevuje galaktorea (tvorba a vylučování mléka mimo období laktace) anebo zvýšení tělesné hmotnosti (olanzapin a clozapin). Na trhu se nejnověji objevil aripiprazol (abilify). Akutní schizofrenní příznaky je třeba léčit na lůžkovém oddělení. Ke zklidnění pacienta se nejčastěji používá jednorázově haloperidol i.m. (intramuskulárně čili do svalu) nebo tisercin – ten podáváme ke ztišení akutního neklidu a agresivity rovněž formou intramuskulární aplikace. Z nejnovějších preparátů lze využít cisordinol acutard i.m., jenž zklidní na dobu 24 hodin. Časté je podávání plegomazinu, zyprexy. 41

Pomine-li akutní fáze onemocnění, nutnost injekční terapie vystřídají preparáty perorální. Nejčastěji jsou to atypická neuroleptika (zpravidla 1x denně) pro jejich snášenlivost, minimální výskyt nežádoucích extrapyramidových příznaků a ovlivnění negativních schizofrenních projevů. Negativní stránkou užívání těchto perorálních preparátů je jejich finanční náročnost, tudíž se nejčastěji předepisují mladým schizofrenikům, kteří mají vyšší šanci na uzdravení než pacienti středního nebo vyššího věku. Někteří schizofrenici obtížně dodržují předepsanou dávku léků, těm může hrozit nebezpečí agresivního jednání. Proto se v takových případech dává přednost depotním neuroleptikům –

lék se aplikuje hluboko do svalu, zpravidla

jednou za 10 až 28 dní. Potřeba hospitalizace se tímto opatřením výrazně snížila. Nežádoucí účinky neuroleptik: extrapyramidové účinky akutní, farmakogenní parkinsoidy, bolestivé svalové spasmy, psychomotorický neklid s přešlapováním. Tyto akutní

příznaky

jsou

zvládnutelné

snížením

dávek

neuroleptik

a

pomocí

antiparkinsonik. Extrapyramidové účinky pozdní jsou mimovolné, pomalé svalové stahy, většinou bolestivé. Pozdní příznaky se léčí vysazením původních neuroleptik a přechodem na jiná, atypická neuroleptika. Neuroleptika vyvolávají také řadu nežádoucích vegetativních příznaků, např. ortostatickou hypotenzi, tachykardii, pocení, suchost sliznic, retenci moči, pokles potence, zácpu, vzestup hmotnosti, poruchy menstruačního cyklu. Při výraznějších depresivních příznacích je možné podat menší dávky antidepresiv. [Fišar, 2001] Elektrokonvulzivní terapie (EKT, resp. ETC). Elektrokonvulzivní terapii představili zhruba před 80 lety Cerletti a Bini. Během aplikace ECT se rozeznávají dvě fáze: tonická (napětí) a klonická (chvění). Používá se dnes u depresí a jiných poruch, na něž nezabírají léky, provádí se v krátkodobé celkové anestezii a myorelaxaci, tedy ve stavu obdobném, v jakém probíhají operační výkony. Na jejím provedení se podílí nejen psychiatr, ale i zkušený anesteziolog. Moderní přístroje aplikují elektrický proud ve velmi krátkých impulsech z elektrod přiložených nejčastěji na spánky pacienta. Při elektrokonvulzi lze na nich sledovat EKG i EEG, tedy elektrickou aktivitu srdce i mozku. Pro svou vysokou účinnost se ECT užívá téměř výlučně k léčbě závažných duševních poruch, zejména tam, kde je nutný rychlý léčebný zásah nebo kde byly ostatní způsoby léčby neúčinné. Tato léčebná metoda je založena na opakované 42

elektrické stimulaci mozku, nejčastěji v sérií 6–12 elektrokonvulzí během tří až čtyř týdnů, méně často je nutné k dosažení potřebného účinku použít delší sérii nebo sérii opakovat. Vlastní elektrická stimulace mozku trvá 1–2 sekundy. Mozek na ni reaguje 20–40 sekund trvajícími změnami elektrické aktivity na membránách mozkových buněk, čímž se obnovují normální fyziologické poměry mozkové činnosti. Celková doba výkonu nepřesahuje deset minut. Elektrokonvulzivní terapie se užívá se souhlasem nemocného. Jen v případech, kdy je duševní chorobou bezprostředně závažně ohroženo zdraví, nebo dokonce život nemocného a neexistuje srovnatelně účinná a bezpečná alternativní léčebná metoda, ji lze provést i bez jeho souhlasu, ale za dodržení všech náležitostí, které pro tento postup stanoví právní předpisy. [www.vasinasi.webnode.cz, 2] Další možností léčby schizofrenie je psychoterapie. Využívá se zejména po odeznění akutní fáze onemocnění. Cílem psychoterapie je zapojit pacienta co nejrychleji zpět do jeho běžného života, podpořit ho v jeho někdy nejistých rozhodnutích. Trendem dnešní doby je spolupráce s rodinou i blízkým okolím. Komunitní péče přinesla zvýšený důraz na podporu těžce nemocných lidí. Jestliže s příbuznými dnes žije 30–60 % lidí se závažným duševním onemocněním, práce s rodinou se stává důležitou součástí práce multidisciplinárního týmu. Termín komunitní péče označuje nejen péči v místním společenství, ale také služby poskytované obcí. Respektování komplexnosti potřeb duševně nemocných vyžaduje rovněž komplexní práci profesionálů. Velmi důležitá je též léčba prostředím, režimová terapie. Podporu pacienta v jeho každodenních činnostech nyní nabízí několik významných psychoterapeutických zařízení (Fokus, ESET-Help, Ondřejov- denní psychoterapeutické centrum, Práh). Ta nabízejí řadu služeb, např. chráněné dílny, podporu v samostatném bydlení, chráněné bydlení, centra denních aktivit. Je zde zastoupena moderní psychiatrická rehabilitace pomocí metod případového vedení (case managementu). Novinky v léčbě schizofrenie: V Psychiatrickém centru Praha byl vytvořen ve světě prozatím ojedinělý projekt nazvaný ITAREPS (Information Technology Aided Relaps Prevention in Schizophrenia). Je zaměřen na rychlé a cílené rozpoznání časných varovných příznaků relapsu psychotického onemocnění s využitím moderních 43

komunikačních a informačních technologií. Včasná a cílená farmakologická intervence umožní odvrátit hrozbu relapsu a následující psychiatrické hospitalizace. Psychotická onemocnění jsou v naší zemi nejčastější příčinou hospitalizace v psychiatrických zařízeních – dlouhodobě se statistické údaje ustálily na počtu okolo 11 000 příjmů pro tuto skupinu onemocnění ročně.

Jak vlastně ITAREPS funguje? Každý týden vyplní pacient a jeho rodinný příslušník desetibodový dotazník časných varovných příznaků. Odpovědi na jednotlivé otázky dotazníku mapují, zda se jednotlivé časné varovné příznaky od posledního hodnocení buď nově objevily, nebo zhoršily. Výsledkem je celkem deset čísel, která v podobě SMS zprávy účastníci odešlou ze svých mobilních telefonů zpět ITAREPS. Pokud se u pacienta časné varovné příznaky objeví, zašle ITAREPS automaticky varovnou zprávu do e-mailové pošty ošetřujícího ambulantního psychiatra. Klíčovým aspektem programu je včasná intervence. Podmínkou je tedy rychlé jednání po obdržení zprávy: telefonický kontakt s pacientem, posouzení situace a případná úprava medikace. Lékař má po krátké registraci přístup i na svou individuální internetovou stránku. V kterékoli chvíli má možnost snadno zkontrolovat současný stav pacienta, což ITAREPS umožňuje graficky i slovně. A tak je možné přesně se dozvědět, kdy se například v posledním měsíci objevily u nemocného problémy se spánkem, soustředěním či prepsychotické příznaky a jak se obtíže dlouhodobě vyvíjejí.

K

účasti

v

programu

stačí

pouze

pacienta

prostřednictvím internetu na adrese.[www.itareps.com, 3]

44

krátce

zaregistrovat

3 Praktická část 3.1 Volnočasový program ve Fokusu Mladá Boleslav V této praktické části popisuji volnočasový program v centru denních aktivit, který vznikal během mé terapeutické práce s klienty.

Organizace Fokus o.s. Mladá Boleslav nabízela klientům do roku 2004 pouze dopolední náplň zaměřenou na rehabilitaci a včasné začlenění duševně nemocných do společnosti. Výsledky těchto programů však poukázaly na zásadní problém, a to nedostatek volnočasových aktivit během celého dne. Klientů, kteří se k nám vraceli zpět po nezdařených pokusech vyrovnat se se svým stavem po opuštění chráněných dílen, přibývalo.Tudíž vyvstala otázka, jak řešit náplň volného času během celého pracovního týdne a popřípadě i občasných víkendů. S kolegy jsme prodiskutovali nabídku programů zaměřených na jiné oblasti rozvoje než dopolední aktivity, které nabízela bazálně diagnostická dílna, v níž jsem tři roky pracovala jako terapeut. Vypozorovali jsme, že naši klienti nedokážou udržet režim dne, zabavit se sami, že se z mnoha příčin vyhýbají sociálním kontaktům.

S nápadem vytvořit

volnočasový program pro naši cílovou skupinu přišel můj

tehdejší vedoucí, Jaroslav Hodboď, který byl inspirován stáží v Anglii, v nízkoprahovém centru pro duševně nemocné Center In v Manchesteru. Z průzkumu mezi našimi klienty formou dotazníků vyplynulo, o jaký typ aktivit by měli zájem. Nejvíc je lákalo vaření, divadlo, sportovní aktivity a promítání filmů. V minulém roce byl pro velký ohlas otevřen nový zájmový program, a to práce s keramikou. Dále probíhají výlety o víkendech do přírody, divadla, kina či návštěvy kulturních památek.

Při vytváření našeho nového programu jsme se s vedením Fokusu a s kolegy z bazálně diagnostické dílny scházeli pravidelně dvakrát týdně po dobu tří měsíců, v červenci až září 2005. V této době jsme vyjednávali podmínky a způsoby organizace u jednotlivých programů.

45

S prostory pro vaření jsme neměli problém, tento program jsme mohli začít provozovat přímo v bazálně diagnostické dílně. Bylo ale zapotřebí rozšířit vybavení dílny o kuchyňské nádobí a další pomůcky. Tady nám velice pomohl sponzorský manažer naší organizace Tomáš Adam, který nám ze sponzorských darů obstaral například novou lednici, sadu hrnců, fritézu, mikrovlnnou troubu či myčku. Dále nám naše organizace uvolnila určitý finanční obnos k dokoupení různých drobností nezbytných k vaření. Kolegyně z šicí dílny nám ušily chňapky, ubrusy a zástěry. Ve stejných prostorách jako vaření se odehrávalo i promítání filmů.

Pro sportovní aktivity jsme mohli, na základě jednání Jaroslava Hodbodě, využívat zdarma pro naše klienty i terapeuty městský plavecký bazén v Mladé Boleslavi. Fokus si pronajal také sportovní halu městského stadionu kvůli hodinám stolního tenisu.

Na divadelní odpoledne bylo nutné zajistit funkční sál odpovídající parametrům malého divadla, tedy s možností využít jeviště a hlediště (pro 30 lidí). K dispozici jsme dostali sál Psychiatrické léčebny v Kosmonosích, což se pro některé klienty mimo léčebnu stalo neúnosné a tuto aktivitu vůbec nezačali navštěvovat. Naopak došlo k zapojení klientů v rané fázi hospitalizace, čímž se cíl programu – vytvoření malého divadelního souboru – obměnil: jednalo se převážně o dramaterapii. Komunikaci mezi léčebnou a Fokusem zajistila kolegyně MgA. Lucie Kráčmerová, která při osobních schůzkách s ředitelkou PL Kosmonosy Ing. Danou Kolářovou vyjednala využití prostorů kulturního sálu zcela zdarma.

V rámci víkendových akcí Fokus Mladá Boleslav proplácí našim klientům jízdné i vstupné. Na všechny zmiňované programy je k dispozici služební auto, které hromadně

dopravuje

klienty z

léčebny za

doprovodu

terapeutů

do

míst

volnočasových aktivit a zpět na oddělení.

Výlety organizují pracovníci terénního týmu, kteří se každý měsíc ve dvojicích jako doprovod střídají. V jejich kompetenci je výběr lokality, zařizují dopravu a jsou za klienty během výletu zodpovědní. Před každým výletem jsou zhotoveny pozvánky a

46

rozeslány na jednotlivá pracoviště Fokusu i do léčebny, klienti se přihlašují samostatně kontaktní osobě uvedené na pozvánce. Pracovníci terénního týmu si za tyto aktivity mohou vybrat náhradní volno či si hodiny nechat proplatit. Součástí každého výletu je návštěva restaurace či kavárny. Tyto akce umožňují poznat klienty z jiného pohledu, vytváří se zde užší vztah mezi klientem a terapeutem. Klienti si mohou s sebou vzít kohokoliv z rodiny nebo přátel. Nabízí se tím i možnost práce s rodinou, prohlubuje se sociální síť klientů. Vypozorovali jsme, že na výlety se hlásí stále stejná skupina lidí.

Kromě toho Fokus nabízí týdenní pobyty hipoterapíe na jaře a na podzim.

Některé námi vytvořené programy fungují již pátým rokem a těší se velkému zájmu klientů. Nejoblíbenějším z nich se stalo vaření, a to proto, že za vynaloženou práci i finance se dočkají okamžitého výsledku. Mnozí z našich klientů si doma vůbec nevaří, tudíž vidina teplého jídla je pro ně velkým lákadlem. Druhým nejoblíbenějším programem jsou zmiňované víkendové výlety. I zde platí, že klienti za určitý finanční obnos obdrží adekvátní požitek ve formě příjemně využitého času. Naproti tomu sportovní odpoledne je navštěvováno nejméně, především kvůli fyzické námaze, která dělá našim klientům vzhledem k jejich medikaci velké problémy. Svou roli zde hraje i nutnost soustředění na hru, snadná unavitelnost i další vedlejší účinky léků. Proto uvedené aktivity navštěvují jedinci, kteří mají sportovní minulost, a také zde platí, že se jedná o stejné klienty již několik let. Nicméně musím zde zdůraznit, že některé programy již také skončily. Jedná se o promítání filmů a divadelní kroužek. Promítání filmů bylo zpočátku hojně navštěvováno převážně klienty z PL Kosmonosy. Bylo to dáno hlavně tím, že jsme pacienty na místo dovezli, nešlo jim ani tak o samotné filmy jako o to, že opustili léčebnu. Tento výjezd pro ně představoval spíše možnost, jak si dojít nakoupit, uvařit si zdarma kávu a kouřit bez omezení. Často se stávalo, že pacienti během promítání usnuli. Většina z nich nebyla schopná film vůbec sledovat, soustředit se, často odcházeli a to vedlo k mírným nepokojům mezi těmi, které film zajímal. Hlavním důvodem, proč byl program ukončen, bylo opakované požívání alkoholu v jeho průběhu. Na naši obhajobu lze říci, že jsme chtěli všem zájemcům o program 47

vyhovět, nicméně jsme pochybili ve složení skupiny pacientů, jež neodpovídalo naší cílové skupině. Na

promítání dojížděli i z oddělení drogově závislých, neurotici,

alkoholici a jiní. Divadelní kroužek měl od počátku stálé členy. Během fungování programu docházelo u klientů k hospitalizacím, které se někdy protáhly i na několik měsíců, čímž logicky vázlo nastudování rolí. Návrat herců byl složitý, texty se zpravidla museli učit úplně od začátku. To bylo dost demotivující. Další pohromou pro fungování divadelního kroužku byl odchod režiséra-klienta, který problémy s hospitalizacemi klientů nezvládl, a jeho práce mu připadala bezvýznamná. Kromě toho odešla z chráněného bydlení stálá klientka-členka kroužku do jiného regionu. Největší pohromou pro tento program bylo úmrtí klientky-herečky během hospitalizace v Sadské. Následkem této tragédie došlo k rozpadu celého divadelního kroužku. Místo zmiňovaných ukončených programů nám přibyl nový volnočasový program – práce s keramikou. Zařadili jsme ji na přání klientů, jelikož v minulosti už u nás obdobná aktivita probíhala. Zájem je především ze strany hospitalizovaných, ale docházejí sem i klienti z domova a z chráněného bydlení. Volnočasový program by se měl stát základem pro vznik tzv. centra denních aktivit. Jeho vybudování je v plánu na tento rok. Vedení Fokusu čekalo dlouhá léta na odkoupení prostor, kde se nyní nachází bazálně diagnostická dílna a kde současné volnočasové aktivity probíhají. V lednu tohoto roku jsme se konečně dočkali, a tudíž můžeme začít budovat nové a větší prostory. Centrum denních aktivit by mělo být otevřeno sedm dní v týdnu, deset hodin denně. Inspirací je pro nás tzv. clubhouse model, který byl vytvořen v psychosociálním centru Fountain House v New Yorku, založeném v roce 1948. Fountain House má vedoucí roli v centrech zakládaných bývalými uživateli psychiatrické péče a zasloužil se o rozvoj a rozšíření clubhouse modelu po celém světě. V Evropě tato centra najdeme hlavně ve skandinávských zemích. Clubhouse model byl pojat jako speciální terapeutická komunita složená z lidí, kteří mají vážné psychiatrické postižení, a personálu, který v programu pracuje. Uživatelé služeb jsou nazýváni členy, mají členská práva, například právo výběru, kdy a kde pracovat, s kým z personálu pracovat, přístup k jakýmkoli záznamům vedeným klubem a celoživotní právo opakovaného vstupu i na komunitní podpůrné 48

služby. Další jedinečným aspektem programu je tzv. „nařízený pracovní den“, kdy členové a personál vykonávají společně práce nezbytné pro fungování klubu. Určující charakteristikou programu je zaměření na podporu pracovního uplatnění, včetně služby přechodného zaměstnávání. V r. 1999 bylo zřízeno mezinárodní centrum pro rozvoj clubhouse modelu – ICCD, které spojuje 340 modelů z 21 zemí. Provádí trénink, konzultace a certifikaci. Je zde sestavována škála „program fidelity“, aby mohl být prováděn experimentální výzkum clubhouse modelu.

3.2.

Jednotlivé volnočasové programy

Nynější volnočasový program ve Fokusu Mladá Boleslav vyplňuje aktivně našim klientům tři odpoledne v týdnu a pomáhá jim tak v uspořádání režimu dne. Jedná se nejen o využití volného času, ale pro mnohé z nich především o tolik důležité zprostředkování sociálního kontaktu s ostatními. Samozřejmě zde dochází k rozvoji určitých schopností, které byly u našich klientů vlivem hospitalizací oslabeny či zapomenuty. Volnočasový program je také výbornou formou, jak navázat užší kontakt klienta s terapeutem. Momentálně centrum denních aktivit nabízí v pravidelných časech tyto programy: pondělní odpoledne je věnováno výtvarným činnostem a práci s keramikou, ve středu probíhá oblíbený kurz vaření a páteční odpoledne vyplňuje sport. Níže se pokusím jednotlivé aktivity popsat.

3.2.1 Pondělní odpoledne s keramikou Tento program vznikl na základě poptávky mezi klienty, hlavně z léčeby v Kosmonosích. Obdoba stávajícího programu již v minulosti probíhala a mnohým se po tomto odpoledni zastesklo. Začíná se ve 13 hodin a končí kolem 16. hodiny. Kapacita je osm klientů, protože dosavadní prostory centra denních aktivit jsou opravdu malé a práce s více klienty by přinášela určité nepříjemnosti nejen jim, ale také terapeutům. Každý z návštěvníků tohoto programu by měl vědět, že odpoledne je výhradně volnočasové a že za svoji práci nebude dostávat žadné finanční ohodnocení. Výrobky si ale od terapeutů může za opravdu malý poplatek odkoupit, což mnozí z klientů velmi rádi využívají.

49

Před začátkem pondělního programu je nutné dojet služebním autem do Kosmonos pro klienty, kteří jsou připraveni na domluveném místě (nejčastěji se schází před terapeutickou kavárnou), nebo na terapeuta čekají na svém oddělení. Záleží na zdravotním stavu klienta nebo na tom, co bylo dohodnuto s příslušným oddělením. Každé volnočasové odpoledne řídí dva terapeuti. Ti mají na starosti předběžnou přípravu každého programu, ale na druhou stranu ponechávají klientům volnost spočívající v tom, že si

můžou sami vybrat práci, která je baví. To je jedním z

důvodů, proč je program tak hojně navštěvován. Zde je klient opravdu sám sebou, nemusí se do ničeho nutit, a kdykoliv může odejít, aby si vypil kávu, zakouřil nebo si popovídal s ostatními. Uvedený program je nízkoprahový, tudíž sem může dorazit opravdu každý náš klient, který se doma nudí či by si chtěl jen vypít kávu. Terapeuti vycházejí hodně z potřeb klienta, práci většinou nerozdávají, snaží se o to, aby si každý pomůcky sám v dílně vyhledal, aby se tu orientoval. Výtvarných technik, které pondělní program využívá, je spousta, můžeme zde zmínit alespoň výrobu krásných vonných svíček, výrobu ručního papíru, práci s hlínou, ubrouskovou techniku, pletení, šití. Činnosti se odvíjejí také od aktuálního ročního období. V létě je například velice příjemné zajít si k nedaleké řece nasbírat kameny, které potom klienti můžou pomalovat podle své fantazie. Během tohoto programu docházíme i na různé výstavy či jiné kulturní akce v našem městě. Velmi oblíbenou činností je i technika využití starého papíru, která klientům přináší uvolnění, procvičuje jejich pozornost a výdrž, a navíc je levná, takže ji klienti můžou využít i doma.

V tomto programu nejde o žádné umělecké výtvory, cílem je příjemně strávené odpoledne. Jeho součástí je i úklid pomůcek a dílny s přilehlými prostorami. Každý klient uklízí sám, pouze pokud by to jeho stav nedovolil, zastoupí ho někdo jiný. I těmito banálními úkony rozvíjejí svoje schopnosti. Donedávna úklid zahrnoval i mytí nádobí, ale tato služba skončila, když centrum od sponzorů obdrželo myčku. Káva i čaj jsou pro všechny klienty zdarma. Za osobní věci si ručí sami, terapeuti jim ale můžou poskytnout uzamykatelnou skříňku. Výrobky z této dílny se objevují na různých jarmarcích či na trzích chráněných dílen.

50

3.2.2 Promítání filmů Pondělní promítání bylo původně koncipováno tak, že filmy byly předem určeny a měly být propojeny i s určitým typem arteterapie (což je léčebný postup, který využívá výtvarného projevu jako hlavního prostředku poznání a ovlivnění lidské psychiky). Naším cílem bylo, aby klienti své pocity z filmů zpracovávali výtvarnou formou, ale shledali jsme to jako časově nemožné. I předem daný výběr filmů vzal za své, ale to jsme uvítali jako klad, neboť jsou to klienti, kdo si určuje, co chtějí vidět a co je zajímá. Během promítání jsme vždy museli zařadit přestávku, neboť klienti by většinou u filmu nevydrželi tak dlouho. Potřebovali si zakouřit nebo se občerstvit kávou. Po promítání následovala krátká diskuze, kde se zhodnotil celkový dojem z filmu.

Tento program se odehrával v centru denních aktivit a jednalo se opravdu o prostory provizorní. Místa bylo málo, nicméně vše jsme individuálně přizpůsobovali počtu klientů v daný den. Promítalo se přes dataprojektor propojený s počítačem na plátno, které jsme pokaždé museli na stěnu dílny pověsit a poté zase uklidit. Místnost jsme museli různými způsoby zatemňovat, ale ani to nic neubralo na atmosféře. Terapeuti byli přítomni vždy dva, setkávalo se tu okolo dvaceti lidí, a to převážně z PL Kosmonosy, těch, kteří chodili z domova, bylo minimum. Myslím si, že se příliš nechtěli konfrontovat s pacienty z léčebny. Zpočátku jich bylo totiž mnohem více, ale časem jich ubývalo. Nakonec nám zůstali věrní pouze dva.

51

3.2.3 Úterní divadelní kroužek Na úterý bylo zařazeno divadelní odpoledne, volně navazující na divadelní soubor DIF, který jsme ve Fokusu založili krátce po mém nástupu. Tento program se odehrával v kulturním sále psychiatrické léčebny, zdarma zapůjčeném léčebnou. Zaměřoval se nejen na naši klientelu, ale samozřejmě vzhledem k umístění i na pacienty z léčebny, tudíž se zde setkávali jedinci s různými diagnózami. Začátek byl ve 13 hodin, program většinou netrval déle než dvě hodiny. Nenacházel se zde od začátku pevný počet klientů, muselo se čekat, jestli bude o tento druh využití volného času zájem. Klienti Fokusu se sem dopravovali sami, ti léčebenští byli alespoň v tomto směru zvýhodněni. Divadelní soubor DIF byl složen nejen z klientů, ale i z terapeutů Fokusu, jeden čas těch druhých bylo víc. Máme za sebou několik vystoupení před publikem (Pojizerské hry – Dobrovice, Mezi ploty – Bohnice, PL Kosmonosy atp.).

Původně jsme zkoušeli v prostorách bazální dílny, zde však pro divadlo nebyly vhodné podmínky. Naproti tomu v kulturním sále PL jsme měli podmínky pro divadelní techniku ideální (pódium – jeviště, koberec, opona, hlediště). Od začátku bylo v plánu zařadit do programu i některé dramaterapeutické techniky, a tak se i stalo. Ale nečekala jsem, že právě tyto formy divadelního projevu spoustu návštěvníků odradí. Posléze jsem se dozvěděla, že vyjadřování emocí a dotýkání se témat mnohdy pro ně citlivých nebylo pro naše klienty nejvhodnější. V začátcích fungování divadelních aktivit navštěvovalo tuto zájmovou činnost v průměru tak sedm až osm klientů, ale i zde poté došlo k rapidnímu úbytku jejich počtu. Kromě výše uvedeného důvodu to bylo způsobeno zkresleně podávanými informacemi v léčebně, jež vedly mnoho pacientů k očekávání, že každé úterní odpoledne se bude hrát představení pro jejich pobavení. Nakonec tedy zůstalo u zkoušení divadelních her.

Během posledních dvou let byly se souborem DIF nazkoušeny dvě Werichovy pohádky z knihy Fimfárum a také krátká pohádka z knihy Miloše Nesvadby Dětem. Výběr scénáře schvaloval společně celý soubor a při zkouškách zpravidla došlo k jeho obohacení o nové scény a dialogy. Složení souboru se rozšířilo o další klienty převážně z DPC (domu na půl cesty) v Mladé Boleslavi, které také spadá pod Fokus, 52

i o nové pacienty z PL Kosmonosy. Mnozí klienti, kteří by měli o divadlo zájem, se nechtěli do areálu léčebny po propuštění vracet, a proto se neustále uvažovalo o dalších prostorách, kde by se dalo tvořivě zkoušet.

V plánu je navázat spolupráci s městským divadlem v Mladé Boleslavi – konkrétně s malou scénou, která by byla ideální. Na dosud uvedená představení jsme využívali pomůcky, kulisy či různé doplňky, které se vyráběly v centru denních aktivit Fokusu. Také kostýmy byly domácí výroby, ale tím vůbec nic neztrácely na své kráse a účelnosti. Vedoucí tohoto programu byla MgA. Lucie Kráčmerová, která vystudovala katedru dramatugie, zde mohla svoji profesi řádně využít. Zavedla také dramaterapii (což je metoda, pomáhající použitím dramatických postupů upravit psychické poruchy, sociální vztahy, důsledky tělesného nebo mentálního postižení, slouží také k fyzické a duševní integraci, rozvoji slovní a mimoslovní komunikace a podněcuje osobnostní růst, Valenta, 2001). Náklady na představení i dopravu byly hrazeny Fokusem, daný program jako celek nebyl pro naše klienty nijak finančně náročný.

3.2.4 Středeční kurz vaření Ve středu je na programu vaření, kde mají klienti možnost vyzkoušet si přípravu různých jídel. Původně bylo také plánováno, že jídla budou rozesílána na jednotlivá oddělení ve formě jídelníčku, ale praxe nás opět vyvedla z omylu. Klienti si chtěli vařit to, co mají rádi, na co byli zvyklí například z domova (podle receptů jejich maminek, babiček atp.), a tak jsme přistoupili na společné domlouvání toho, co se bude vařit příště. Předpokládali jsme, že větší zájem budou mít ženy, ale objevili se i zdatní kuchaři, kteří většinu jídel na závěr dokoření s fantazií vlastní pouze mužům. Na začátku programu dojde k rozdělení činností a poté již klienti postupují samostatně, pouze pod bedlivým dohledem terapeuta. A co si navaří, to si také sní. Rozpočet na jednotlivé pokrmy je čtyřicet korun na osobu, v případě dražších surovin může být i vyšší. Začínali jsme jednoduchými pokrmy – pomazánky, polévky, ale dnes již hravě vaříme omáčky, pečeme moučníky, dokonce i vietnamské závitky pod vedením našeho vietnamského klienta byly excelentní. Na tento program docházejí klienti opět buď sami z domova, nebo si pro ně dojíždíme služebním autem do PL Kosmonosy. Program začíná ve 13 hodin a trvá 53

zhruba čtyři hodiny. Toto odpoledne je tudíž velmi náročné jak pro klienty, tak pro terapeuty. Nutné je také zajistit potřebné suroviny. Většinou to funguje tak, že jeden z terapeutů během dopoledne dané ingredience nakoupí, protože zajít pro ně i s klienty před samotným programem není časově zvládnutelné. Tento kurz je nejnavštěvovanějším odpoledním programem, a je jasné proč. Za poměrně nízkou částku si klienti uvaří polévku, hlavní jídlo i dezert, což je pro ně ekonomicky velmi výhodné. Někteří z nich však i přes aktivní účast na celém programu jídlo nechtějí sníst. Důvodem je jejich diagnóza – paranoidní schizofrenie. Velký přínos znamená již ten fakt, že řada klientů z léčebny na našem programu dokáže vydržet celou dobu a aktivně přitom spolupracovat. Příprava jídel je náročná na výdrž, soustředění a vyžaduje dobrou koordinaci pohybů. Klienti zde obnovují svoje schopnosti získané v předešlých letech, pro některé z nich je to úplný začátek v jejich osamostatňování se (klienti z chráněného bydlení), zatímco další fungují dokonce jako zkušení kuchaři a předávají své zkušenosti dál. Kurz vaření se také využíván pro přípravu jídel na různé akce Fokusu, například na vánoční večírek s letitou tradicí v podobě bramborového salátu a řízku. Měsíc před Vánoci pečeme vánoční cukroví. Dále je již z dřívějška zavedeno, že pokud má někdo z klientů narozeniny, připravují se chlebíčky a peče se dort. V létě zase zavařujeme ovoce, děláme marmelády, chodíme na houby atd.

Celý program se odehrává opět v nevelikých prostorách centra denních aktivit Fokusu Mladá Boleslav. Vybavení pro kurz se rok od roku vylepšuje, přibývá elektrických pomocníků do kuchyně, muselo dojít k doplnění nádobí větších rozměrů, malé hrnce již nestačily. S tím vším pomáhá sponzorský manažer Fokusu, který se snaží potřebné věci sehnat. Pomůcky jako zástěry, chňapky a ubrusy zajišťuje šicí dílna Fokusu. Do budoucna se plánuje zvětšení prostorů pro tento program.

54

3.2.5 Páteční sportovní odpoledne Na páteční sportovní odpoledne byly plánovány různé druhy sportů. Na výběr byly: fotbal, volejbal, ping-pong, tenis, plavání, kalanetika, cyklistika. Chtěli jsme vytvořit několik souběžně probíhajících sportovních aktivit, vždy pod vedením terapeuta. Bohužel zájem byl natolik mizivý, že se začalo pouze s ping-pongem a plaváním. Podobně jako u kurzů vaření, i v tomto případě si klienti museli finančně přispívat, přestože to byly částky minimální. V mladoboleslavských sportovních halách byly vyjednány prostory i hodiny určené pro sportovní činnost. U klientů nebyl problém pouze v částečném financování těchto aktivit, ale také v nutnosti pořídit si příslušné vybavení. Například pro klienty z léčebny, kteří neměli tenisové pálky a plavky, bylo možné je zapůjčit, ale už za mnohem vyšší částky. Nyní se hraje pouze ping-pong, a to s malou účastí, klienti z léčebny o něj zájem neprojevili. Nicméně toto odpoledne se zaběhlo a přináší hezké zpestření pro několik sportovních nadšenců. Pálky jsou k zapůjčení u terapeutů, začíná se ve 13 hodin a hraje se maximálně dvě hodiny. Na tento program dohlížejí dva terapeuti, kteří jsou zároveň aktivními hráči.

55

3.3 Hodnocení volnočasových aktivit

Z hodnocení odpoledních aktivit, které jsme ve Fokusu Mladá Boleslav organizovali, vyplývá, že většina klientů raději vyhledává pasivní způsob trávení volného času – největší návštěvnost byla v pondělí, kdy se promítaly filmy. Klienti jsou aktivní pouze při jejich výběru. Většinou vítězí starší české snímky typu Adéla ještě nevečeřela, Tajemný hrad v Karpatech, Slavnosti sněženek... Z diskuzí, které probíhají po promítání, vyplynulo, že na konkrétní film mají klienti příjemné vzpomínky často z prostředí svého domova, z dětství, z dob, kdy na tom byli ještě zdravotně lépe. Právě takové snímky tedy u nich navozují libé pocity a přinášejí jim uspokojení. Vyvozuji to z faktu, že současné filmy, které jsme občas také zařadili, pro klienty nebyly atraktivní. Častěji se musely dělat pauzy, klienti často odbíhali a ptali se na návrat do PL Kosmonosy. Z dalšího pozorování vyplynulo, že mnohem raději se dívají na komediální filmy (například Deník Bridget Jonesové, Elling...). Příběhy s tragickou zápletkou jsou pro ně psychicky obtížně zvládnutelné. Většina klientů je emočně labilních, tragický osud filmových hrdinů je zasáhne mnohem hlouběji než psychicky zdravého člověka (například Klepání na nebeskou bránu). Převážně u lidí se schizofrenií je dispozice k nadměrné citlivosti (hypersenzitivita) a zvýšená zranitelnost (vulneralibita). Jeden z našich klientů s diagnostikovanou schizofrenií se k filmu Klepání na nebeskou bránu vracel ještě několik dní po promítání a bylo znát, že ho příběh velmi zasáhl. Naopak u filmu Elling zhodnotil konkrétní situaci velice rychle: Pečlivě sledoval scénu, kdy sociální pracovník učí své klienty v chráněném bytě telefonovat a zpočátku se mu to příliš nedaří, neboť jeho klient je velmi úzkostný, a po jejím skončení konstatoval, že člověk, který se bojí zvednout telefon, „to musí být blázen“. Vzhledem k tomu, že na pondělní promítání jezdilo nejvíce klientů z PL Kosmonosy, bylo naším cílem vytipovat potenciální klienty pro služby Fokusu. Překážkou byl ovšem právě vysoký počet návštěvníků odpoledního programu: při takovém množství lidí nelze snadno určit, kdo z nich by splňoval podmínky pro další spolupráci. Bylo tedy nezbytné, aby došlo k redukci – ta však postupem času nastala naprosto přirozeně.

56

Středeční kurzy vaření navštěvují klienti, kteří opravdu rádi vaří, je to jejich skutečný koníček či nenaplněná potřeba. Rozhodující je zde i fakt, že po práci následuje odměna v podobě pokrmu, který si nakonec snědí. Jak jsem se už zmínila výše, také recepty si vybírají klienti sami. Oproti tomu u pátečních sportovních aktivit museli klienti investovat určitou finanční částku a odměnou jim byla spíše fyzická zátěž, tedy nic konkrétního, co by si odtud mohli odnést. Jejich hodnocení často vypadalo následovně: „Raději ty peníze prokouříme.“ Domnívám se, že negativní postoj ke sportovním aktivitám je ovlivněn účinky léků, po kterých jsou klienti hodně unavení, nesoustředění a bez motivace k nějaké činnosti. U divadelního odpoledne byl, jak už víme, problém v prostředí, kde se hrálo. Našemu divadelnímu spolku zůstali věrní klienti, kteří sem docházeli již v předešlých letech. Pacienti z PL Kosmonosy zpočátku přicházeli s tím, že je bude někdo bavit, ale v momentě, kdy by se měli sami do činnosti zapojit, ztráceli zájem. Může to samozřejmě vyplývat i z toho, že ne každý člověk je ochoten veřejně vystoupit před ostatními, a často zazníval i názor, že s divadlem neměli nikdy dříve nic společného. Nepřesvědčilo je ani to, že ostatní členové souboru jsou také amatéry bez předešlé divadelní praxe. Ovšem u těch, kteří divadelní spolek navštěvují již více než rok, lze sledovat značné zlepšení, například při četbě textů. Klientka, která přišla mezi prvními, zpočátku nebyla schopná text přečíst, koktala, zadrhávala, dnes již čte plynule, a dokonce je schopná vyjádřit určitou emoci. Ke zlepšení u našich klientů došlo i v komunikaci. Jsou schopni nad textem diskutovat, přinášejí do hry vlastní nápady, tvoří. Dalším kladným příkladem je klientka s diagnostikovanou bipolární schizoafektivní poruchou, která byla v začátcích velmi zmatená a neschopná si cokoli zapamatovat. Po asi ročním docházení do kroužku se její paměť natolik zlepšila, že již nepotřebuje žádnou asistenci. Je schopná si spojit místo na jevišti s daným textem a doba učení textů je u ní mnohem kratší než dříve. Klienti, kteří absolvovali několik vystoupení před diváky, jsou již klidnější, koncentrovanější. Získali sebevědomí a ostatní z Fokusu k nim přistupují jako k „našim hercům“. Já sama hodnotím volnočasové aktivity ve Fokusu velice kladně. Klienti si na tento způsob trávení volného času velmi rychle zvykli. Návštěvnost jednotlivých programů 57

je proměnlivá, ale i kdyby každý z nich měl navšívit jen jeden klient, je to stále pro nás terapeuty velký úspěch. Práce s duševně nemocným člověkem je velice specifická a náročná a zaujmout klienta či u něj získat důvěru je běh na dlouhou trať. Již jen fakt, že klient chce něco nového vyzkoušet, je pro nás terapeuty pozitivním znamením a někdy to představuje i další cestičku, jak se s ním lépe poznat. Věřím, že do budoucna se rozsah volnočasových aktivit dále rozšíří a že se našemu vedení podaří vytvořit adekvátní podmínky pro tyto programy.

58

3.4 Kazuistika

Pracuji jako case manager terénního týmu Fokusu Mladá Boleslav a Alenu jsem převzala od kolegyně, která odcházela na mateřskou dovolenou před rokem. V této době jsem byla v terénním týmu velice krátce, a díky Aleně jsem se během tohoto roku opravdu zapracovala, protože případové vedení u této klientky bylo opravdu co do odbornosti velmi náročné. Do své kazuistiky jsem si ji vybrala také proto, že jsem si k ní (vzhledem k její diagnóze) vytvořila trošku jiný vztah než k ostatním klientům. Na jejím případu chci poukázat i na to, že aktivně strávený čas může klienta nejen dobře naladit a zabavit ho, ale také pomoci mu najít si přátele, přijmout určitý řád, umět přijímat kritiku od ostatních a hlavně, konkrétně právě u této klientky, naučit se ovládat a pochopit jistá pravidla. Alenu (45) doporučil do služeb Fokusu Mladá Boleslav kurátor její adoptivní dcery s tím, že Alena byla právě propuštěna z léčebny a žije v novém městě. Sám kurátor jí pomohl sehnat ubytovnu, a jelikož je sám až z Roudnice, snažil se najít pro ni podporu v místě bydliště. Cílem bylo hlavně pomoci jí při navazování sociálních kontaktů, podpořit ji při rozvodovém řízení a popřípadě i při hledání práce. Klientku kurátor popisoval jako ženu velice upřímnou a hodnou, zná se s ní prostřednictvím její adoptivní dcery již řadu let. Alena si podle jeho slov zažila svoje a bylo by dobré, kdybychom jí mohli nějak pomoci. Klientka byla několikrát znásilněna svým manželem, bratrancem i otcem, týrána a bita. Její adoptivní dcera je závislá na drogách, a přestože je to žena, vystupuje jako muž. U Aleny byla diagnostikována porucha osobnosti po postraumatickém syndromu. Kurátor nejprve hovořil o možném začlenění klientky do služeb Fokusu s ředitelem naší organizace a ten uvedený požadavek předal týmu case managementu. Zde bylo rozhodnuto, že s klientkou bude navázán kontakt, přestože nepatří do naší cílové skupiny. První mapování, navazování spolupráce, mapování potřeb, první formulace zakázky: Case manager se s Alenou poprvé setkal v kanceláři terénního týmu. Klientka působila na první pohled docela nenápadně, měla s sebou své dva psy. Od samého počátku byl case manager vtažen do toku vyprávění o jejím životě. Klientka mluvila 59

bez přerušení půl hodiny, obsah rozhovoru se týkal hlavně jejího exmanžela, její adoptivní dcery, jak a kdy a kým byla znásilněna. Bylo velice náročné udržet formu rozhovoru. Case manager se snažil klientku vracet zpět do současnosti, ale ona mluvila stále jen o své minulosti, často i během vyprávění nahlas plakala. Hodně se litovala a kladla si otázky typu „Co jsem komu udělala?“, „Proč zrovna já?“... Po hodinové intervenci bylo patrné, že z tohoto rozhovoru nevzejde zatím

žádná

konkrétní zakázka. Klientka je ve velice špatném psychickém stavu a bude nutné věnovat hodně času mapování jejích potřeb. Bylo tedy nutné ji uklidnit a ujistit ji, že se jí budeme snažit pomoci. Alena odcházela ze schůzky s migrénou, case manager ji tudíž odvezl na ubytovnu. Během cesty si domluvili další termín setkání za týden. Na další schůzku se case manager již lépe připravil, hned na začátku klientce oznámil, že mají k dispozici přesně jednu hodinu intervence, a že pokud Alena bude stále plačtivá či bude pociťovat migrénu, schůzku přeruší. Klientka s tímto návrhem souhlasila. Během této schůzky již také začínala chápat, jaké služby Fokus Mladá Boleslav nabízí a jestliže nepatří do jeho cílové skupiny, na jaké služby nebude mít nárok. Schůzka se odvíjela opět v duchu minulého Alenina života, a třebaže se case manager snažil klientku mírnit, opět plakala. Case manager vypozoroval, že pláče vždy, když slyší někoho projít vedle v kanceláři. Nicméně klientka obdržela mapovací formulář, aby si ho doma v klidu sama vyplnila a přinesla ho příště. Z této schůzky již vyplynula první zakázka, a to sehnat levnější ubytovnu. Výsledek šetření (fungování a zdroje): Rodinné zázemí: Alena je momentálně ještě vdaná, i když usilovně pracuje s kurátorem na rozvodu. Problém je v tom, že manžel se s ní nechce rozvést kvůli majetku. Klientka je nestarší ze tří dcer. Otec již zemřel, matka je stále naživu, ale nestýkají se spolu. Alena nemá vůbec žádné pozitivní vzpomínky na své dětství. Byla matkou i otcem zneužívána, otcem byla třikrát znásilněna, dále pak opakovaně svým bratrancem. Se sestrami se také nestýká, sama do místa bývalého bydliště raději vůbec nejezdí, nechce se s nikým scházet. S manželem mají adoptivní dceru. Dcera je závislá na drogách, nyní žije s přítelkyní, mění svoji sexuální identitu. Matka se o ni odmítá zajímat vzhledem k její minulosti i současnosti. Tvrdí, že by ji dcera opět jen využívala. Alena za svou současnou rodinu považuje dva psy, které bere všude s sebou a má je nade všechno ráda. Ve 60

své vlastní rodině prožila tragické roky, které zanechaly výrazné změny na její osobnosti. Klientka si tento fakt uvědomuje. Finance: Alena pobírá částečný důchod ve výši 6 800 Kč. Jiný příjem nemá, i když by chtěla. Ráda by si našla práci na zkrácený úvazek, nejlépe v chráněné dílně. Tento požadavek ale z výše uvedených důvodů case manager zamítl. Kromě toho klientka není ještě vůbec připravena nastoupit do zaměstnání. Ubytovna stojí 5 000 Kč, tudíž má finanční problémy – jak sama uvádí, má dluhy. Nevím, od koho si peníze půjčuje, protože s tím, co jí zbyde po zaplacení nájmu, vyjít nedokáže. Platí Měsíčně vydá kolem 500 korun za léky (jak psychiatrické, tak na migrénu, kterou mívá často, a na vředy v žaludku). Dalších 500 korun klientka prokouří a něco také stojí její psi. Práce a zaměstnání: Alena je vyučená prodavačka a ve svém oboru řadu let pracovala. To ji bavilo. Nějakou dobu pak pomáhala jako pomocná síla v kuchyni. Nyní dochází do centra denních aktivit na pondělní volnočasový program. Dále je aktivně

zapojena

do

služby

podporovaného

zaměstnávání

a

zkouší

si

prostřednictvím této agentury najít práci. Problém je v tom, že je v důsledku svéi diagnózy velmi špatně přijímána okolím, je velice hlučná, emoční, manipulativní, má sklony lidem důvěřovat a pak se nechat zneužít. Zpočátku klientka dokázala mluvit jen a jen o sobě, co se jí v životě stalo atd. Místo přípravy k nástupu do práce jí tedy agentura nabídla kurz práce na počítači, protože není na práci ještě stále připravena. Dalším důvodem, proč ještě počkat, je to, že Alena trpí somatickými problémy: je čerstvě po operaci karpálních kanálů, pravidelně trpí migrénami, má žaludeční vředy, neurodermatitidu, je po operaci půlky čelisti. Komunikace s ostatními lidmi: Alena je velmi komunikativní typ. S každým se velmi rychle dá do řeči. Na začátku naší spolupráce byla neuvěřitelně zátěžovým klientem, to, čeho nedosáhla u terapeuta, často dokázala zařídit prostřednictvím jiné osoby. Na to, jaké životní peklo ji potkalo, má velké štěstí na lidi z různých sociálních služeb. Hodně komunikuje se svým kurátorem, dalším blízkým člověkem pro ni byla její psychoterapeutka, ke které docházela deset let a se kterou po přestěhování musela kvůli své finanční situaci spolupráci přerušit. V neposlední řadě považuje za osoby blízké také terapeuty z centra denních aktivit. 61

Klientka nemá žádnou opravdovou kamarádku, ale velice by si přála ji mít. Na ubytovně měla opakovaně problémy – údajně vždycky doplatila na svoji upřímnost a otevřenost. Měla také velké problémy s muži, kteří na ni byli sprostí, nadávali jí nebo ji osahávali. Klientka je komunikačně velmi schopná, dokáže si určité věci zařídit sama, nedělá jí potíže někam zatelefonovat. Nově se učí komunikovat e-mailem v agentuře podporovaného zaměstnávání. Nemoc a vztah k ní: Alena ví o své nemoci (jak psychické, tak o těch somatických) opravdu hodně. Všechno si přesně pamatuje, ví, kdy a kde byla hospitalizovaná, je informována o všem od svých lékařů, je schopná si o informace sama říct. Léků užívá patnáct denně. Ví přesně, na co jsou. Kvůli svému posttraumatickému syndromu Alena docházela na intervence do Bílého kruhu bezpečí, absolvovala několik let psychoterapie. Náhled na svoji psychickou nemoc má, uvědomuje si ji a velice často používá příslušné odborné výrazy. Je pravidelně v péči ambulantního psychiatra, pravidelně dochází také k obvodnímu lékaři na infuze kvůli žaludečním vředům, je v péči neurologa. Donedávna navštěvovala psychoterapeutku. Alena jeden čas hodně pila alkohol. Nyní se mu snaží vyhnout, a to tím, že se přejídá a poté zvrací. Tuto variantu odvykání bere jako menší zlo než samotné pití. Ke všem lékařům, zdravotníkům či terapeutům ve Fokusu má kladný vztah. Pocity agrese sice mívá, ale nebyla by schopná nikomu ublížit. Svou agresi ventiluje formou rozbití věcí, křičením, sprostými nadávkami. O sebevražedném chování přemýšlí často. Když už cítí, že to dál nezvládne, má chuť si vzít prášky. Volný čas: Klientka tráví svůj volný čas sama, se svými psy. Jinak nemá žádný koníček, nemá za kým chodit. Ráda by malovala, také ji baví aranžování. Chtěla by se naučit něčemu novému, třeba dělat svíčky nebo vyrábět keramiku. S těmito aktivitami se seznámila při poslední hospitalizaci v psychiatrické léčebně a moc ji to nadchlo. Z rozhovorů, které se většinou odehrávaly v centru denních aktivit, case manager zmapoval a popsal zdravotně-sociální potřeby Aleny takto: 62

sociální potřeby: •

oblast sociální: potřeba přátel, kamarádky, potřeba se rozvést, potřeba zvýšení příjmů

•

oblast pracovní: potřeba nácviku práce, potřeba nácviku ztracených schopností, potřeba naučit se vycházet s kolektivem

•

oblast bydlení: potřeba prodat nemovitost, potřeba najít levnější ubytovnu

•

oblast volného času: potřeba aktivnosti, potřeba motivace, potřeba uvolnění a relaxace, potřeba navázání kontaktů

Průběh spolupráce, cíle a intervence: Alena bydlí stále na ubytovně se svými psy. Byl jí poskytnut seznam všech ubytoven v okolí, dostala za úkol si tam zavolat. Stále má velký zájem o využívání služeb Fokusu, ráda by pracovala v knihařské dílně. Dále by chtěla pomoci s rozvodem a s prodejem nemovitosti. Z porad terénního týmu ale vzešlo rozhodnutí, že se Alena nebude zapojovat do dalších služeb Fokusu – nepatří do naší cílové skupiny a klienti s poruchou osobnosti jsou vždy velkým oříškem pro každého pracovníka. Klientce Fokus nabídne podporu do doby rozvodu, dále služby agentury podporovaného zaměstnávání a možnost využití volnočasových aktivit v denním centru. Vedoucí týmu zvolil tuto strategii s vědomím toho, jak je téžké klientku s touto diagnózou ze služeb vymanit a že nejlepší pomocí pro Alenu bude, pokud se začne osamostatňovat. My jí budeme pouze nabízet podporu a poradenství. Klientka toto rozhodnutí z úst case managera přijala dobře. Na schůzce s vedoucí centra denních aktivit bylo domluveno, že Alena může docházet na kterýkoliv volnočasový program. Vybrala si pondělní odpoledne s keramikou. Tímto programem byla nadšená, na schůzkách si práci v dílně pochvalovala, nicméně se začala vyptávat, proč nemůže chodit do centra i přes den, proč jí nechceme dát práci v dílně... Začala se domlouvat s terapeuty sama, začalo být náročnější, aby dodržovala daná pravidla. Museli jsme jí znovu podrobně vysvětlit, že za těchto okolností nemusí docházet do centra vůbec. V

této

době

začala

klientka

také

navštěvovat

agenturu

podporovaného

zaměstnávání. Zakázka zněla: pomoc při hledání práce mimo chráněnou dílnu. Kromě toho měla klientka zájem o program týkající se práce na PC. Měla však

63

problémy do agentury docházet včas, zkoušela, nakolik terapeuti budou ochotní tolerovat překračování daných hranic. Alena také z počátku pravidelně navštěvovala tzv. jobkluby, kde se scházeli uchazeči o zaměstnání a trénovali s terapeuty, jak se připravit na pohovor, zkoušeli si různé modelové situace. V tomto programu Alena nezapůsobila na ostatní klienty ani na terapeuty dobře. Opět na sebe strhávala pozornost. Neustále vyžadovala něčí zájem. Hodnocení pracovních asistentů nakonec znělo: klientka se nedokáže absolutně soustředit, stále se noří do vzpomínek. Rozvod v ní vyvolával úzkost, tudíž jsme se společně domluvili, že podporované zaměstnávání nyní nebude navštěvovat. Ona sama uznala, že ještě není připravena na to, aby začala pracovat. Migrény ji trápí velice často a její psychický stav je stále dosti špatný. Kurzy na počítači klientka nějakou dobu navštěvovala intenzivně, ale spíše proto, aby se mohla terapeutům vypovídat. Přitom klientka stále ještě dojížděla jednou týdně za psychoterapeutkou do vzdáleného města. Poprosila jsem o kontakt na ni s cílem vzájemně navázat spolupráci. Lékařce poté navrhuji společnou schůzku i s kurátorem, aby každý z nás měl přehled o tom, co se kolem klientky děje. Alena se totiž prostřednictvím kurátora snažila dojednat u ředitele Fokusu zaměstnání v některé chráněné dílně. Řediteli jsem tedy vysvětlila, jak se situace má a co bylo s klientkou dohodnuto. Také s kurátorem jsem byla v kontaktu a byla jsem za jeho mailové informace o Aleně velice vděčná. Společnou schůzku i s psychoterapeutkou uvítal. Nicméně sama paní doktorka mi řekla, že to nepovažuje za vhodné: dělat kolem klientky takové velké „divadlo“ není vzhledem k poruše její osobnosti dobrý nápad. Tudíž ze schůzky sešlo. U psychoterapeutky jsem se pak telefonicky informovala, co s klientkou plánuje do budoucna, zda na něčem společně pracují. S Alenou se setkávají už deset let, žádný plán v psychoterapii nemají, zabývají se Aleninými momentálními pocity. Kurátor mi oznámil, že se nyní s klientkou scházejí kvůli rozvodovému řízení, které je stanoveno za půl roku. Kurátor chce vyjednat stání bez klientčiny přítomnosti. Alena se soudu hodně obává, myslí si, že to nezvládne a že bude muset být hospitalizována. 64

Společně se na možnou hospitalizaci připravujeme, prostřednictvím kurátora je nám pro její psy nabídnut útulek jen za cenu krmení, klientka se také domlouvá s majitelem ubytovny ohledně placení nájmu. Protože by ho musela platit i po dobu nepřítomnosti, byla si vědoma toho, že by nezvládla ani zaplatit pobyt v léčebně, tudíž jsme situaci zatím přenechaly osudu. K zodpovězení spousty otázek týkajících se rozvodu jsem jí doporučila bezplatnou sociálně právní poradnu v místě bydliště. Klientka si tam sama zavolala, ale dál se nic nedělo, ke schůzce již nedošlo. Spoléhala totiž na kurátora, který jí vždy vše ochotně vysvětlil. Spolu jsme pak s klientkou řešily možnost přezkoumání výše jejího invalidního důchodu. Po projednání Informovala v týmu jsem Alenu informovala, jak postupovat. Ta se situace chopila velmi zdatně a začala si sama shánět u lékařů potřebnou dokumentaci. Všechno si dokázala zařídit sama. Já jsem Aleně také navrhla, aby zvážila nutnost dalších cest za psychoterapeutkou, protože ji značně vyčerpávají jak finančně, tak psychicky. Klientka si moje rady vvzala k srdci. Svůj denní program si však nedokáže dobře zorganizovat. Provází ji neustálé napětí, neví, co se sebou má dělat, kam má jít. Když na ni dolehne úzkost, vezme psy a jde na louku, kde hodně nahlas křičí a brečí. To jí pomáhá. Každé pondělí chodí do centra denních aktivit na odpoledne s keramikou. To jí dělá dobře, je velice šikovná. Přestože na dílnu dochází poměrně hodně žen v jejím věku, není schopná se s nikým spřátelit, inklinuje spíše k terapeutům. Pokusila jsem se v rámci naplnění jednoho z našich rehabilitačních cílů poskytnout jí kontakt na klientku ve zhruba stejném věku, také pejskařku, nicméně Alena neměla zájem. V centru denních aktivit ji terapeuti popisují jako velice šikovnou, ale někdy se jí nepodaří dorazit včas, přestože bydlí naproti. Někdy má dny, „kdy by zpívala“, to je pak znát i na výrobcích, jindy nechce nikam jít, má problém dostavit se i na odpolední program, nicméně se vždy omluví. Alena hodně komunikuje prostřednictvím telefonu, je schopná napsat i deset zpráv najednou. V případě horší nálady, když má pocit, že by na dílně „obtěžovala“, má s vedoucí domluveno, že stačí říct slovo krysa – znamená to pomoc, potřebuji si popovídat nebo poslat ven. Tato dohoda výborně funguje,napomáhá tomu, aby klientka svými problémy nenarušovala chod dílny či se zbytečně netočila v bludném kruhu vzpomínek.

65

Alena se během každého odpoledního programu nezapomene zeptat na to, jestli by nemohla docházet do chráněné dílny. Nemohla. Nově však začala docházet na páteční sportovní odpoledne. Hraje ping-pong a moc ji to baví. Jezdí s námi také na výlety, hlavně za kulturou. Předposlední výlet do pražského divadla Alena zhodnotila tak, že je konečně schopná si věci uvědomovat a prožívat. Klientka začala také řešit otázku majetkoprávního vyrovnání, chce si v domečku vymalovat a trochu ho připravit pro potenciálního kupce. Já osobně jsem jí nabídla pomoc pouze se sháněním potřebných kontaktů. Alena se snaží řešit si svoje věci sama, a je tedy naprosto zbytečné a neefektivní pomáhat jí nějak víc. Nyní čeká na vyjádření obvodního lékaře ohledně zdravotního stavu, které potřebuje ke komisi. Alena se začala i lépe oblékat, sama si na vlasech udělala melír, objevuje v sobě svou ženskost. Koupila si novou halenku a maluje si nehty. Bojuje však stále s nějakou závislostí. Dříve to byla závislost na lécích a alkoholu, nyní Alena „řeší“ svoje problémy bulimií. Nicméně stále se snaží o to, aby se vyhýbala alkoholu. Case manager se s klientkou schází jen sporadicky, nechává jí prostor k tomu, aby si začala řídit svůj život zcela sama. Do agentury podporovaného zaměstnávání se sama od sebe přišla na terapeuty podívat, oznámit jim, jak se jí daří a že vlastně nic nepotřebuje. Její klíčový pracovník z agentury jí tedy může zaslat dopis o ukončení spolupráce. Klientce Fokus momentálně nabízí pouze volnočasové aktivity, kde může naplnit svou potřebu sociálních kontaktů. Alena tam chodí velice ráda, uvědomuje si, že tady jsou jí vždy dveře otevřené, může si tu uvařit kávu nebo si jen tak popovídat. Díky zručnosti se jí zde dostává podpory jejího sebevědomí, což je vzhledem k její diagnóze velice důležité. Je také nutné připomenout, že její vztah k terapeutům i case managerovi je velice otevřený a upřímný, klientka se na terapeuty upíná, bere je jako svou rodinu. Často je objímá a říká jim, že je „miluje“. Nebylo lehké se do života této klientky nevcítit a osobně se neangažovat, velký problém byl stanovit si určité hranice, dát jí jasně najevo, že se bude postupovat podle předem stanovených dohod. Museli jsme jí jednoznačně oznámit, že sice nepatří do naší cílové skupiny, a proto nebude zapojena do všech služeb Fokusu, ale 66

že jisté možnosti podpory jí můžeme poskytnout. Že pokud nebude dodržovat naše dohody, bude spolupráce ukončena. Že pokud bude na schůzce plakat, nebude se v ní pokračovat. Že pokud dorazí do dílny později než ve stanovený čas, půjde domů. Těžké bylo také koordinovat komunikaci mezi jednotlivými týmy. Bylo nutné se s ostatními domluvouvat na jasných pravidlech, aby tato klientka dostávala stejné informace ode všech, a to bylo někdy velice náročné. Case manager během celé doby spolupráce s Alenou získával podporu a pomoc v rámci porad s terénním týmem a pravidelných supervizí.

67

4 Diskuze Volnočasové aktivity jsou dle mého názoru velice často řazeny k dětem a dospívající mládeži. Málo koho z nás by napadlo, že dospělý člověk či dokonce člověk nějakým způsobem zdravotně handicapovaný by mohl mít problém s trávením volného času. Nikdy jsem se sama nesetkala s někým v mém okolí, kdo by trávil svůj volný čas jinak, něž v rodinném kruhu či v kruhu svých přátel. Je to samozřejmě ovlivněno tím, že zdravý člověk má přirozenou sociální síť, ať již díky svým rodinám či práci. Díky svému zaměstnání jsem narazila na problém trávení voného času u našich klientů. Ve své práci se snažím tuto problematiku objasnit. Chtěla bych svou prací poukázat na to, že je velice důležité si uvědomit, že duševní nemoc je nemoc jako každá jiná a není se třeba jí bát. Lidem duševně nemocným je třeba poskytnout stejné podmínky pro kvalitní život jako komukoliv jinému. Je nutné vědět, že duševně nemocný člověk není schopen určitých věcí sám a je nutno mu pomoci. Proto vznikl program volnočasových aktivit, který je velice důležitou součástí rehabilitace duševně nemocného člověka a pomáhá nemocnému s navazováním tolik důležitých sociálních kontaktů. Tento program vznikal několik let a myslím si, že jejíž nedílnou součástí naší organizace. Program vznikal za podpory a nadšení mého kolegy, který byl na stáži v Anglii, kde je naprosto normální vytváření takovýchto programů. Přivezl sebou bohaté zkušenosti a ještě stále podniká inovace do této oblasti. Nyní vznikl nový program asistovaného přátelství, který má za úkol rozšířit sociální síť našich klientů za pomoci dobrovolníků. Je tedy nutno říci, že je zde stále na čem pracovat a co do budoucna zlepšovat. Díky volnočasovému programu jsme zjistili, že klienti opravdu nejsou schopni toho, aby si naplnili svůj čas nějak jinak, než jen kouřením cigaret a pitím kávy. Je zde potřeba velké

podpory, která by ale měla být s dostatečným prostorem pro působení

samotného klienta. Někdy je velice těžké přijmout jako terapeut ten fakt, že zde není hlavním cílem klienta vést a řídit mu jeho volný čas, ale být zde po jeho boku jako podpora či zprostředkovatel jistých služeb. Klient by si měl sám určit jak moc chce, aby byl jeho čas vyplněn, protože známé pravidlo, že málo znamená více zde také platí. Už jen to, že klient má chuť sám se sebou něco začít dělat je strašně velké pozitivum a je zde na nás, terapeutech klienta dostatečně motivovat a přitom 68

nepřevzít onu negativní roli „vychovatele“. Volnočasovým aktivitám se Fokus Mladá Boleslav chystá věnovat i nadále. Tato organizace čeká na vytvoření tzv. centra denních aktivit. Toto centrum by mělo fungovat dle skotského modelu Club house. Centrum by mělo fungovat 10 hodin denně, 7 dní v týdnu. Tedy přesně tak, aby bylo otevřeno pro potřeby klientů kdykoliv. Klienti by zde měli sami fungovat jako tvůrci programu volného času, sami by si měli vymýšlet programy, které by je bavily, terapeuti by zde měli fungovat

jen jako

podpora. Vše je ovšem závislé na finančních prostředcích a těch do oblasti psychiatrické péče není poskytováno dostatečně dost. Věřím, že se Fokusu Mladá Boleslav podaří toto centrum vytvořit a tím i rozvinout další článek v péči o duševně nemocné.

69

Závěr Myslím si, že se mi podařilo naplnit cíle mé absolventské práce „Využití volného času u duševně nemocných“. Za pozitiva považuji vytvoření volnočasových aktivit ve Fokusu Mladá Boleslav, zejména pak programy „vaření“ a „víkendové výlety“, které jsou nejnavštěvovanější. Dále také fakt, že klientela se neskládá výhradně z duševně nemocných lidí, ale přicházejí i lidé například s posttraumatickými syndromy, roztroušenou sklerózou, některými formami lehčího mentálního postižení a dokonce i lidé s tělesnými handicapy, což určitým způsobem posiluje naše klienty v jejich snadnějším zařazení do společnosti. Necítí se v nemoci sami a zjišťují, že jsou i jiní lidé, kteří se hůře adaptují ve světě „zdravých“. V čase odpoledních programů navazují sociální kontakty a přátelství a od nich samých víme, že tyto vazby trvají i mimo organizovaný čas. Samozřejmě, že v budoucnu chceme naše volnočasové aktivity ještě rozšířit v centru denních aktivit. Věříme, že počet návštěvníků ještě vzroste. V současné době jsme limitováni jak podmínkami prostoru, tak z hlediska počtu pracovníků. Na drouhou stranu je třeba zmínit, že jak u lidí „zdravých“, tak i u lidí s duševní poruchou platí, že pokud v minulosti pěstovali ve svém volném čase nějakého koníčka, zpravidla ho vyhledávají i nadále. Pochopitelně, že je nutné poskytnout duševně nemocným nějakou nabídku, ale

pokud člověk nemá opravdový zájem na

sobě pracovat, není možné ho čímkoliv přinutit. I takoví klienti prošli našimi programy naprosto nedotčeni. Jak už bylo zmíněno v mé práci, některé aktivity trvají dodnes, jiné byly pro nedostatek zájmu zrušeny. Je třeba zdůraznit, že programy probíhají v chráněných podmínkách dílen pod vedením terapeutů. Naším největším přáním je začlenit duševně nemocné zpět do společnosti, tedy vytvořit takovou formu rehabilitace, aby se co nejméně odehrávala v chráněných podmínkách. První vlaštovkou by mohl být projekt asistovaného přátelství, který ve Fokusu nabízíme. Jde o dobrovolníky z řad dospělých zdravých lidí, kteří nabídnou svůj čas ve prospěch duševně nemocných. Společně pak vyrážejí například do divadel, kin, na výstavy, procházky a posezení v

70

kavárnách. Z hlediska centra denních aktivit chceme nabídnout klientům i široké veřejnosti společné zájmové programy, přednášky, koncerty a výhledově třeba kavárnu přístupnou všem, kde budou obsluhovat naši klienti. Vše je zatím hudba budoucnosti, ale takové myšlenky jsme měli i na začátku projektu o volnočasových aktivitách, a proto doufám, že nadšení a vůle něco změnit nás dovede k vytyčenému cíli.

71

Summary Key words: leisure time, therapists, schizophrenia My graduation thesis subject matter is: “Leisure Time of Disordered People”. I have chosen this subject matter on the basis of my work as I have been working in the day care centre for disordered people as a therapist for three years. What I realized there together with my colleagues is the problem of how disordered people spend their leisure time. They do not know how to structure their day or how to entertain themselves, etc. First of all, it is because most of our clients spend months in a sanatorium where all their time is determined by the sanatorium staff. The clients therefore lose the ability to plan their day and entertain themselves. Secondly, there are side effects of their medication. I and my colleagues have begun to work on a concept of programme for disordered people in which they could spend their leisure time in an active way. Our project offers leisure time activities for our clients. It was inspired by a Scottish model of so called “Club House”. The main goal is to support the ultimate clients’ activity with the minimum help of the therapists. Therapists only support the clients or intermediate certain services whereas the clients are responsible for the program running. They create the program content where each client plays a certain role. Our clients can join the leisure time activities programme three times a week. The visit rate is quite high at the moment. In the theoretical part of my thesis I describe mental disorders and their classification. I focus especially on schizophrenia clients with schizophrenia are our target group. I mention the causation, symptoms and therapy. I am interested in gaining as much information about this illness as possible, despite the fact that the genesis of schizophrenia is still quite doubtful. Sufficiency of information helps me to work with schizophrenic clients on everyday basis.

72

In the practical part I describe the organization I work for – Fokus in Mladá Boleslav try to describe its centres, their functions and goals. In enclose photographs from rehabilitative stays, from leisure time activities of Fokus and also of products the clients make in our leisure time programme. Also there is the schedule manual of the day care centre, apart from the closing and resume.

73

Bibliografie Monografie: 1. MATOUŠEK, O. Metody a řízení sociální práce. 1. vyd. Praha: Portál, 2003. 384 s. ISBN 80-7178-548-2. 2. MATOUŠEK, O. a kol. Sociální práce v praxi. Praha: Portál, 2005. 351 s. ISBN 80-7367-002-X. 3. FIŠAR, Z. a kol. Vybrané kapitoly z biologické psychiatrie. 1. vyd. Praha: Grada, 2001. 316 s. ISBN 80-247-0061-1. 4. ZVOLENSKÝ, P. a kol. Obecná psychiatrie. Praha: Karolinum, 2001. 192 s. ISBN 80-7184-494-2. 5. DUŠEK, K. a kol. První pomoc v psychiatrii. 1. vyd. Praha: Grada, 2005.176 s. ISBN 80-247-0197-9. 6. MARKOVÁ, E. a kol. Psychiatrická ošetřovatelská péče. Praha: Grada, 2006. 352 s. ISBN 80-247-0197-9. 7. STUCHLÍK, J. Asertivní komunitní léčba a case management. Praha: Fokus Books,neprodejný výtisk, 2001. 87 s. 8. COLUMBY, M. Psychosociální rehabilitace duševně nemocných. Ústí nad Labem: Fokus Books,neprodejný výtisk, 2005. 163 s. Elektronické dokumenty: 1. Strauss,J. Vznik schizofrenie. [online ] [cit. 2010-03-19] Dostupné z: http://www.stopstigmapsychiatrie.cz/index.php 2.Horčičko,K. Elektrokonvulzivní terapie. [online ] [cit. 2010-03-19] Dostupné z: http://vasinasi.webnode.cz/o-nas/elektrokonvulzivni-terapie-ect/

74

Seznam příloh 1. Příloha č. 1 - Provozní řád centra sociální rehabilitace 2. Příloha č. 2 - Dohoda o pracovní rehabilitaci 3. Příloha č. 3 - Fotogalerie, zdroj Fokus-MB

75

Příloha č. 1

Provozní řád centra sociální rehabilitace Mladá Boleslav

1. Zaměření programu Pracovně rehabilitační program v centru sociální rehabilitace je zaměřen na výrobu keramiky, svíček, dárkových předmětů, ručního papíru, vitráží, vyřezávání ze dřeva a prací spojených s provozem centra (úklid, drobné opravy, údržba prostor).

2. Organizace provozu 00

Pracovní doba v centru sociální rehabilitace začíná denně v 8 . 50

7 –7 8

55

příchod klientů, převlečení

00

začátek pracovní rehabilitace

00–

10

45

11

00

12

30

10

svačina úklid pracovních pomůcek konec programu

3. Obecná pravidla

Klient dodržuje předem domluvenou docházku. Pokud ji nemůže dodržet, sdělí to terapeutům předem nebo v naléhavém případě v den absence telefonicky. Návštěvy u lékaře si klienti, pokud je to možné, domlouvají v jiných termínech, než je docházka do centra sociální rehabilitace. Klientům, kteří dojíždějí (nikoliv městskou hromadnou dopravou), hradí Fokus Mladá

Boleslav jízdné. Jízdné je uhrazeno v běžném výplatním termínu na základě předložených jízdenek za předchozí měsíc. Jízdenky je nutno odevzdat do 5. dne. Klienti nemají nárok na pracovní oděv a obuv, používají své vlastní. Je jim přidělena pracovní skříňka, přezouvají se. Kouřit je možné venku na dvorku nebo na chodbě. Klienti i terapeuti dodržují pravidla slušného chování (vzájemná úcta, respekt) a pracovní kázeň. Za porušení pracovní kázně je považováno: - opakované pozdní příchody - svévolné opuštění pracoviště - slovní nebo fyzická agresivita - neomluvené absence Časté, dlouhodobé nebo velmi závažné porušování pracovní kázně může být důvodem k ukončení dohody o pracovní rehabilitaci. Ukončení dohody předchází tři napomenutí, z nichž nejméně jedno musí být klientovi předáno písemně.

Příloha č. 2 Vedoucí centra sociální rehabilitace: Pracovní terapeut: Klient:

Uzavírají Dohodu o pracovní rehabilitaci v centru sociální rehabilitace 1. Dohoda vzniká dne: 2. Dohoda se sjednává na dobu určitou, maximálně na 6 měsíců 3. Klientovi za vykonanou práci nepřísluší mzda

Podmínky poskytování služby pracovní rehabilitace 1. Klient: - čerpá službu na základě svého vlastního rozhodnutí - je povinen dodržovat provozní řád centra sociální rehabilitace a pravidla bezpečnosti práce - se zavazuje dle svých možností spolupracovat s terapeuty v centru sociální rehabilitace, případně se domlouvá o změně či ukončení dohody - klient má právo podat stížnost komukoliv z terapeutů nebo odbornému řediteli sdružení v případě, že má pocit, že je porušována dohoda o pracovní rehabilitaci 2. Terapeuti: - se snaží v maximální míře vyhovět sjednané zakázce klienta - informují klienta o chodu a pravidlech poskytované služby - jsou povinni zachovávat mlčenlivost o všech skutečnostech, které se o klientovi dozvěděli - očekávají případné připomínky, nápady, postřehy týkající se poskytované

služby - mají právo stejně jako klient vypovědět tuto dohodu v případě, že je porušována či není naplňována dohoda o pracovní rehabilitaci

3. Fokus Mladá Boleslav - se zavazuje po dobu trvání dohody o pracovní rehabilitaci hradit klientovi náklady na jízdné kromě jízdného v městské hromadné dopravě. Jízdné je propláceno v den výplatního termínu organizace zpětně za uplynulý měsíc. Klient je povinen předložit jízdenky do 5. dne v měsíci. V Mladé Boleslavi dne : Klient:

Vedoucí centra:

Pracovní terapeut:

Příloha č. 3 Sportovní odpolední programy:

Festival Mezi Ploty, Bohnice 2005:

Hyppoterapie anova Hora, Vítkovice 2006