ARTIKEL
Voetcontrole bij de patiënt met diabetes mellitus uitgelicht Monique Gouw, medisch directeur en podotherapeut Podotherapeutisch Centrum RondOm te Leusden
Elke praktijkondersteuner en praktijkverpleegkundige die zich bezighoudt met diabeteszorg krijgt te maken met de voetcontrole. Hierdoor neemt de praktijkverpleegkundige/praktijkondersteuner (verder pvk/poh genoemd) een zeer belangrijke rol in bij het vroegtijdig herkennen en signaleren van een diabetische voet of een verhoogd risico daarop.
Niet iedere patiënt met diabetes heeft of krijgt een diabetische voet. Pas wanneer sprake is van neuropathie, angiopathie, autonome neuropathie of limited joint mobility in de voeten kan men spreken van een diabetische voet. Kortom als geen van deze complicaties aanwezig is heeft de patiënt voeten zoals u en ik en zijn de risico’s hetzelfde.
Simms-classificatie In Nederland krijgt ongeveer 25% van alle mensen met diabetes te maken met de ‘diabetische voet’. Van deze 25% krijgt ongeveer 15% een ulcus aan de voet, wat in 4% van alle gevallen leidt tot amputatie. Een ulcus aan de voet kan dus ernstige gevolgen hebben. De definitie van een diabetisch ulcus is: ‘een onderbreking van de huid, die langer bestaat dan één week
en nauwelijks tot geen genezingstendens vertoont’. Mechanische stress maakt dat de huid van een voet kapot gaat; er vallen dus nooit zomaar ‘gaten’ in de voet. Een regelmatig terugkerende inspectie van de voeten bij patiënten met diabetes is zeer belangrijk. Vorig jaar is dan ook de richtlijn ‘Multidisciplinaire samenwerking rond diabetische voetulcera’ verschenen, waarin beschreven wordt op basis van de Simms-classificatie (zie afbeelding 2, Zorgmodule Preventie Diabetische Voetulcera) wie wanneer de controle van en zorg voor voeten van de patiënten met diabetes uitvoert. De vijf hoekstenen van de preventie van een voetulcus zijn: 1. Jaarlijks onderzoek en herkenning van de voet met een verhoogd risico 2. Gericht (voet)onderzoek bij patiënten met een verhoogd risico 3. Schoeisel en andere hulpmiddelen bij abnormale belasting van de voet 4. Follow-up en educatie afhankelijk van het risicoprofiel 5. Regelmatige voetcontrole bij verhoogd risico Het vaststellen van de Simms-classificatie in de eerste lijn is onderdeel van de jaarlijkse controle en de gezamenlijke verantwoordelijkheid van de huisarts en de pvk/poh waarbij tevens het zorgprofiel wordt vastgesteld. Ondanks de stroomdiagrammen en schema’s blijft het soms moeilijk om tot een goede risicoschatting en dus het juiste zorgprofiel te komen. In dit artikel gaan we in op de werkwijze bij het voetenonderzoek om het zorgprofiel vast te kunnen stellen.
Voetcontrole
Afbeelding 1. Diabetische voet
14
Het uitvoeren van de voetcontrole zelf is niet altijd even gemakkelijk. Waar het vroeger soms moeilijk was aan de patiënt uit te leggen wat de bedoeling was van de test, is deze tegenwoordig soms handig en bedreven om de uitkomst van de tests te beïnvloeden, als hij wil dat de benodigde zorg vergoed wordt en wil dat er een bepaalde Simms-classificatie wordt toegekend. Alle disciplines binnen de gezondheidszorg gericht op de voeten zullen hier bedacht op moeten zijn en de
Afbeelding 2. Zorgmodule Preventie Diabetische Voetulcera. Bron: ProVoet en Nederlandse Vereniging van Podotherapeuten
voetcontrole zorgvuldig moeten uitvoeren om in de toekomst geen misverstanden te krijgen. Het is namelijk erg vervelend als de uitkomsten tussen disciplines verschillen. Wanneer je dan net degene bent bij wie uit de test ‘Simms 0’ komt, terwijl een collega ‘Simms 1’ heeft getest, zul je dus de patiënt de boodschap moeten overbrengen dat bijvoorbeeld een voetbehandeling bij een pedicure niet uit het basispakket wordt vergoed. Vanwege de signalerende rol die de pvk/poh inneemt, is het belangrijk dat hij/zij naast het kunnen vaststellen welke Simms-classificatie iemand heeft, ook inzicht heeft in de gezondheid van de voet. Naast de uitslagen van de testen speelt de anamnese een belangrijke rol. Door het stellen van de juiste vragen kun je al voordat je praktisch aan slag gaat, inschatten of er bijvoorbeeld mogelijk sprake zal zijn van verlies van protectieve sensibiliteit ( PS) of perifeer arterieel vaatlijden (PAV). Het is belangrijk te weten dat er een verschil bestaat tussen het uitvoeren van een screening van de voet en
het doen van een uitgebreid voetonderzoek. Het doel van de screening door de pvk/poh is het vroegtijdig opsporen van risico’s die de diabetespatiënt loopt. Het doel is daarbij preventie. Aan de hand van deze uitkomst kan de patiënt gericht worden doorgestuurd naar de discipline die de zorg kan bieden die de patiënt nodig heeft (zie afbeelding 2). Een podotherapeut voert te allen tijde een uitgebreid voetonderzoek uit waarbij de onderdelen van de screening aan bod komen en verder worden uitgediept. Het doel van de podotherapeut kan bijvoorbeeld zijn: de afwikkeling verbeteren waardoor de drukbelasting onder de voorvoet vermindert.
Het uitvoeren van de screening Waar let je op en hoe moet je de bevindingen interpreteren?
Inspectie van de voeten in stand Hierbij moet worden gekeken naar de stand van het hielbeen en de mediale voetboog. Kortom welke voettype heeft deze persoon? Als praktijkverpleegkundige/
15
praktijkondersteuner hoef je alleen maar het voettype te kunnen herkennen, waarbij het dan vooral gaat om het signaleren of de voet in vergelijking met een eerdere screening is veranderd. Deze veranderingen kunnen aantonen of er sprake is van motorische neuropathie. Bij motorische neuropathie valt de intrinsieke voetmusculatuur uit en zal extrinsieke voetmusculatuur de overhand krijgen. In de meeste gevallen ontwikkelt men dan een holvoet met een klauwstand van de tenen. Dit heeft grote gevolgen voor de mechanische stress die op de huid komt. Onder de voorvoet komen hoge druk en schuifkrachten en op de PIP-gewrichten ontstaat frictie met het schoeisel, omdat de teensprong van het huidige schoeisel in de meeste gevallen te laag is.
Inspectie in zittende positie Vergelijk altijd links en rechts. Ga op zoek naar de verschillen en als deze er zijn probeer deze dan te inter preteren. Allereerst wordt gekeken naar de gezondheid van de huid van de voeten en de onderbenen. Is deze droog, glanzend, zijn er bruine verkleuringen zichtbaar? Of is er juist een blauwe verkleuring zichtbaar? Zo ja, is de verkleuring dan in het gehele been zo of bijvoorbeeld alleen bij de tenen? Er kan sprake zijn van autonome neuropathie en/of microangiopathie. Door autonome neuropathie is de zweetsecretie verminderd en ontstaat er een droge huid met fisuren/kloven (dit laatste vaak rondom het hielbeen. Het risico op het krijgen van een ulcus op deze plaats is verhoogd). Tevens verandert de bloedstroomregulatie doordat de AV-shunts open blijven staan, waardoor er meer bloed direct naar de venen stroomt. Het bloed stroomt dan met een relatief hoge snelheid door het botweefsel waardoor er eerder botontkalking en spontaan fractuur kan plaatsvinden. Hierdoor worden de venen meer belast, waardoor een oedemateuze warme voet kan ontstaan. Het is belangrijk dat de patiënt de huid goed insmeert en dus soepel houdt. Microangiopathie is te herkennen aan de bruine verkleuringen op de huid, verminderde haargroei op de benen en glanzen van de huid. De uitwisseling van voedingstoffen en afvalstoffen raakt verstoord. De uitwisseling van zuurstof en afvalstoffen naar de omliggende weefsels verloopt moeizaam of vindt niet meer plaats. Dit is onder andere een van de oorzaken waardoor een ulcus zeer slecht geneest. Naast het bekijken van de huid van voet en onderbeen wordt de temperatuur van de huid gecontroleerd. Dit kan met de rug van de hand. Let goed op dat je dezelfde plaatsen links en rechts met elkaar vergelijkt. Tegenwoordig zijn er ook infrarood huidtemperatuurmeters te koop. Dit maakt deze controle een stuk betrouwbaarder. Een
16
verschil van 2 tot 3 graden celsius is ‘verdacht’. Deze bevinding staat nooit op zich zelf en moet altijd worden gecombineerd met andere bevindingen. Bijvoorbeeld: de linkervoet is kouder dan de rechter en daarnaast kan men de arteriën niet palperen; de huid ziet bleek met blauwe verkleuringen aan de tenen.
Palperen van de arteriën Arteria tibialis posterior en arteria dorsalis pedis. Wanneer één van beide palpabel is, is dat voldoende voor een goede bloedtoevoer richting de voet. De arteria dorsalis pedis is niet bij iedere persoon op dezelfde wijze aangelegd en ligt niet altijd op dezelfde plaats. Wanneer de arteriën niet kunnen worden gepalpeerd moet er met een pulsewavedoppler worden getest. Belangrijk is dan niet alleen of men de pulsaties kan horen, maar ook of men de juiste vaattonen kan horen (een bifasisch of trifasisch geluid). Tevens kan er een enkel-arm-index (EAI) worden gedaan. Een EAI < 0,09 geeft een slechte genezingstendens en een EAI > 1,15 kan duiden op Mönkebergsclerose. Deze controles zijn testen voor de macroangiopathie. In de anamnese kan de patiënt hebben verteld niet verder dan 100 meter te kunnen lopen zonder te pauzeren.
Verhoogde druk Bij een verkeerde belasting van de voeten of het dragen van inadequaat schoeisel, ontstaan er grote druk- en schuifkrachten op de huid van de voet. Op deze plaatsen kan overmatige eeltvorming ontstaan waardoor de druk lokaal extra toeneemt. In combinatie met het verlies van de protectieve sensibiliteit vormt dit een groot risico voor het ontstaan van een ulcus. Het overmatige eelt schuift heen en weer over de gezonde huid waardoor er een ulcus onder het eelt kan ontstaan. Het is belangrijk dat overmatig eelt vakkundig wordt verwijderd. Bij een Simms-classificatie van 0 en 1 is een pedicure daarvoor de aangewezen professional. Het is uit den boze dat een patiënt vanaf Simms 1 zelf eelt verwijdert of nagels knipt, dit om wondjes te voorkomen. Wanneer een patiënt Simms-classificatie 2 of 3 heeft, zal de behandeling door de podotherapeut worden uitgevoerd, vaak in samenwerking met een pedicure. De podotherapeut kan onderzoeken waardoor de verhoogde druk ontstaat en deze verminderen door middel van bijvoorbeeld podotherapeutische zolen. Bij verlies van protectieve sensibiliteit, de aanwezigheid van perifeer arteriaal vaatlijden en verhoogde druk (dit is de ernstigste Simms 2) is de podotherapeut de aangewezen professional om de instrumentele behandeling uitvoeren. Let op dat een verdikte nagel of een hyperconvexe nagel ook zorgt voor verhoogde druk op het nagelbed! Kortom de risico’s bij een Simms 2 en 3 voor het krijgen van een ulcus zijn aanzienlijk groter, vandaar dat extra controle van groot belang is.
Afbeelding 3. Monofilament
Afbeelding 4. Stemvork
Sensibiliteitstesten
aangespannen, wat een meer betrouwbare test geeft. (Zie afbeelding 4 voor plaatsing van de stemvork). Wanneer de patiënt de trilling van de stemvork 10 seconden kan waarnemen is de test negatief en is er dus voldoende sensibiliteit aanwezig. De podotherapeut zal deze test anders uitvoeren. Hij of zij wil namelijk weten tot op welke hoogte de trilling kan worden waargenomen en de patiënt het been kan aansturen. Dit omdat het verlies van de proprioceptie leidt tot een instabiel looppatroon. Limited joint mobility (LJM) ontstaat doordat suikermoleculen zich binden aan het bindweefsel van de gewrichtkapseleiwitten. Wanneer sprake is van LJM is het gehele lichaam aangedaan. De patiënt wordt stijver en kan hierdoor moeilijk bukken of opstaan. In de voet heeft dit met name invloed op de functie van het MTP-1-gewricht en het bovenste spronggewricht. Dit kan worden getest door de hallux in dorsaalflexie te bewegen. 60 graden dorsaalflexie is nodig om een normale afwikkeling te kunnen verzorgen. Voor het bovenste spronggewricht geldt 10 graden dorsaalflexie vanuit een uitgangspositie van 90 graden. Door de aanwezigheid van LJM verloopt de afwikkeling vaak over MTP 2 en 3, waardoor er hoge druk en schuifkrachten onder deze uiteinden van de tenen ontstaan. Op deze plaats kan forse eeltvorming ontstaan wat zeker een risico is voor het ontstaan van een ulcus. Iedereen is bekend met het prayers sign. Dit is een sneltest om te kijken of er LJM aanwezig is. Helemaal betrouwbaar is deze test niet. Bij vormafwijkingen van de hand of schouder is deze test niet te gebruiken.
De protectieve sensibiliteit wordt getest met een 10 grams monofilament (zie afbeelding 3), hierbij wordt de oppervlakkige sensibiliteit van de huid getest. In de screening worden vaak drie plaatsen gebruikt: de hallux, de metatarsophalangeale gewrichten 1 en 5 (gewrichten tussen middenvoetsbeentje en basiskootje van de teen). De patiënt moet iedere plaats 2 van de 3x waarnemen om een negatieve test te hebben. Het is belangrijk dat het monofilament in een lichte boog tegen de huid wordt aangedrukt en daarna direct wordt losgelaten. Dan geef je de juiste druk op de huid die de patiënt moet kunnen waarnemen. De podotherapeut zal deze test uitgebreider uitvoeren en meerdere plaatsen aanraken. Dit om een completer beeld te vormen. Let op dat de patiënt niet mee kijkt. Wanneer je twijfelt vraag dan of de patiënt kan benoemen op welke plaats hij het monofilament voelt. Bij een positieve test zal een patiënt niet meer kunnen waarnemen of bijvoorbeeld schoenen nog wel passen. Ook een naad van de sok of een steentje in de schoen kan niet meer worden gevoeld. Het feit dat men deze signalen mist is het grootste risico voor het oplopen van een ulcus. Als podotherapeut kom ik allerlei voorwerpen in de schoenen tegen waar men al lang op loopt en dus niet heeft gevoeld. Laatst zei een patiënt “O, hier is dus de sleutel van de achterdeur, ik was hem al weken kwijt”. Bij de test met de stemvork (128 Hz) wordt de proprioceptie getest. Ook wel het diepe gevoel genoemd. Eigenlijk test je of de patiënt kan waarnemen wat de positie van de voet en/ of het been is. Door het gebruik van een stemvorkspanner wordt de stemvork altijd op dezelfde manier
Schoeninspectie Het schoeisel van de patiënten met sensibiliteitsverlies en/of perifeer arterieel vaatlijden dient regelmatig onder-
17
zocht te worden (minimaal bij de jaarlijkse screening). Vaak is de schoen de directe aanleiding of een onderhoudende factor voor een ulcus. Let goed op of de schoen de juiste lengte en breedte heeft voor de voet. Een te grote schoen kan net zo goed problemen geven als te klein schoeisel. Wenselijk is een schoen met een klittenband- of vetersluiting vanwege de mogelijkheid dat men deze kan verstellen wanneer de voet wat dikker is. Daarnaast wordt hierdoor de schoen op de juiste wijze aan de voet gehouden. De hakhoogte mag niet hoger zijn dan 3 cm. Verder is het belangrijk dat de schoenen een stevig contrefort (hielstuk) hebben en niet buigen in het midden van de schoen. De ballijn is een normaal buigpunt van het schoeisel en is nodig om goed af te kunnen wikkelen. Het is wenselijk dat de patiënt het dagelijkse schoeisel meebrengt naar de screening ter beoordeling en het geven van advies.
Educatie en adviezen Bij alle preventieve verrichtingen hoort uiteraard educatie om het zelfmanagement van de patiënt te bevorderen. De educatie over voetverzorging betreft de dagelijkse
voethygiëne en aanvullende maatregelen gericht op basis van de bevindingen bij de voetcontrole. Daarnaast is het belangrijk aandacht te besteden aan andere factoren die van invloed kunnen zijn op het ontstaan van een diabetische voet. Hierbij kun je denken een slechte visus of beperkte mobiliteit, waardoor de dagelijkse inspectie en verzorging van de voeten problemen op kan leveren. Daarnaast dient aandacht besteed te worden aan risico verhogende leefstijlfactoren zoals roken en alcohol gebruik.
Conclusie Hoewel complicaties aan de voeten ten gevolge van diabetes niet helemaal uit te bannen zijn, kan er in de eerste lijn veel leed worden voorkomen door een goede voetcontrole met daarbij adequate adviezen en maatregelen. Als er in het verleden al sprake is geweest van een ulcus of amputatie of als er klachten zijn van perifeer arterieel lijden, dan verhoogt dat het risico aanzienlijk en zal de frequentie van de voetcontrole daarop aangepast moeten worden. Met behulp van de Simms-classificatie voor de multidisciplinaire samenwerking rond de diabetische voet wordt duidelijk wie de controles uit moet voeren.
morgen kunt u haar gerust weer een vraag stellen
Bel de gratis KWF Kanker Infolijn 0800 - 022 66 22 Al uw persoonlijke vragen over kanker persoonlijk beantwoord
iedereen verdient een morgen
18
