Voeding na ontslag
Eerste symposium regionale neonatologie Sophie van der Schoor OLVG, Amsterdam
Presentatie 1. Belang groei eerste jaar 2. Wel of niet verrijkte voeding/BMF 3. Best practice 4. Conclusie
Wat is bekend?
(V)LBW prematuren vertonen meestal geen goede groei postnataal
Wat moet er gebeuren?
Zorgen voor adequate voeding om een zo opCmaal mogelijke groei en lichaamssamenstelling en lange termijn uitkomst te bereiken.
Wat is groei? § Neonatologen: gewichtsgroei § Endocrinologen: lengte groei § Kinderneurologen: schedelgroei
1 year
2 years
3 years
4 years
5 years
Aspecten van groei § Groei is reflecCe van gezondheid. Groei is verdeeld in 4 perioden: 1. Intra-‐uteriene fase 2. Zuigelingen fase 3. Peuter en kleuter fase 4. Puberteit
§ => Iedere periode heeW zijn eigen groeisnelheid en mechanismen die groei beinvloeden (voeding, GH, IGF-‐1)
GROEI FACTOREN INTRA-‐UTERIEN Placenta, maternaal, geneCsch profiel schildklierhormoon, IGF-‐1, insuline
0-‐2 jaar: kcal en eiwit intake en schildklierhormoon, IGF-‐1, insuline, lepCne >2 jaar: GH, IGF-‐1, schildklierhormoon
Samenstelling van voeding § Voor goede groei is niet alleen de hoeveelheid energie van belang maar ook de samenstelling van de voeding § Voor weefselgroei zijn aminozuren nodig § Disbalans eiwit:energie verhouding → vetopslag ipv groei dus Geen spiermassa maar meer vetmassa
Voeding en groei gedurende eerste levensfase hebben enorme impact op latere ontwikkeling CriCcal window = Mogelijk preconcepConeel tot eerste levensweken-‐ maanden
Groei prematuren na ontslag ?
EUGR
50% prematuren vertoont EUGR = Extra Uteriene Groei RetardaCe -‐2SD bij ontslag of -‐1 tot -‐2SD verschil van geboorte tot ontslag Lapillonne 2013
Gewicht-‐SD voor prematuren 0.0
J.Hulst, 2003
weight-SDS (mean ± SEM)
-0.2
†‡
-0.4
-0.6
-0.8
-1.0
-1.2
*
*
-1.4
-1.6 -1.8 admission
discharge
6 weeks After discharge
6 months After discharge
Infant Growth Before and AWer Term: Effects on Neurodevelopment in Preterm Infants Belfort et al Pediatrics 2011
617 prematuren van gemiddeld 30 weken Groei gemeten door gewicht, lengte en SO 3 perioden:
Geboorte – a term A term-4 maanden 4-12 maanden
MDI en PDI @ 18 maanden
Infant Growth Before and AWer Term: Effects on Neurodevelopment in Preterm Infants Belfort et al Pediatrics 2011
Geboorte-ontslag groei: Gewichtsgroei en BMI (per SD) 2.4 MDI A term tot 4 maanden: Alleen effect indien gewicht en lengte gelijkwaardig groeien (per SD) 1.7 MDI 4 tot 12 maanden: Geen effect groeiparameters op MDI/PDI
Low Birth weight infants (n=985) groei en ontwikkeling @ 8 jaar Schedelomtrek IQ P<0.05
P<0.05
53
94
52,5
92
52
90
51,5
88
51
86
50,5
84
50
82
cm
49,5
Normal
SGA
SGA
FFT (4-‐32m)
FTT
SGA/FTT
80
Normal
SGA
FTT
SGA/FTT
< 10 percenCel 1) zo benoemd
2) gewicht < 5de percenCel (2maal)
3) gewichtsgroei < standard
Casey et al Pediatrics 2006
EUGR in eerste levensfase leidt niet alleen tot lager IQ maar ook tot...
Trajectories of growth among children who have coronary events as adults Barker et al 2005
Helsinki cohort 1933-‐1943 n = 8760 Hart en vaat ziekten bij n = 444 KarakterisCeken: GG -‐0,2SD Op leeWijd 2 jaar lage BMI Vanaf 2 jaar progressieve sCjging BMI
Dus zorgen voor goede groei na ontslag.........
NRC 16-01-2013: Run op Nederlandse babyvoeding door Chinezen
HeeL verrijkte voeding na ontslag zin? Werkboek enterale en parenterale voeding 2012
Nav STEP-‐studie en het ESPGHAN-‐advies de volgende richtlijn: • Indien geen MM → post-‐discharge-‐ voeding na ontslag • Duur minimaal 3 maanden – maximaal 6 maanden • Stoppen indien gewicht boven -‐1SD
HeeL verrijkte voeding na ontslag zin? Cochrane 2012 Totaal N = 1128 prematuren 10 trials: PDF vs a terme kunstvoeding N = 762 5 trials: prematuren kunstvoeding vs a terme kunstvoeding N = 366
PDF vs a terme kunstvoeding: 3 tot 18 maanden
GEWICHT
PDF vs a terme kunstvoeding: 3 tot 18 maanden
LENGTE
PDF vs a terme kunstvoeding: 3 tot 18 maanden
SO
PDF vs a terme kunstvoeding: 3 tot 18 maanden
1 studie verbetering botmineralisaCe in PDF groep Geen verschil MDI/PDI Geen lange termijn data
Prematuren kunstvoeding vs a terme kunstvoeding 3 tot 18 maanden
GEWICHT
Prematuren kunstvoeding vs a terme kunstvoeding 3 tot 18 maanden
LENGTE
Prematuren kunstvoeding vs a terme kunstvoeding 3 tot 18 maanden
SO
Prematuren kunstvoeding vs a terme kunstvoeding 3 tot 18 maanden Geen verschil botmineralisaCe Geen verschil MDI/PDI Geen lange termijn data
HeeL verrijkte voeding na ontslag zin? Conclusie Cochrane 2012
Current recommendaCons to prescribe “post-‐ discharge formula” for preterm infants following hospital discharge are not supported by the available evidence. Some limited evidence exists that feeding preterm infants following hospital discharge with “preterm formula” may increase growth rates up to 18 months corrected age.
A terme SGA kinderen en verrijkte voeding RCT 299 SGA term infants standard term-‐infant or nutrient-‐enriched formula (20% more protein) for 9 months. reference group of 175 breasred SGA infants MDI PDI @ 9 and 18 months
→ Geen effect op groei en/of neurologische outcome → Hoger risico op obesitas en hypertensie Singhal en Lucas 2004
Verrijkte voeding aan a terme en prematuren met neurologische afwijkingen high
Schedelomtrek, z score
Axonale diameter, µm
norm no consent
0 -0,5 -1 -1,5 -2 -2,5 -3 -3,5 -4
8 7 6 5 4 3 2 1 0
0
3
6 Corrected age
9
12
0
3
6 9 Corrected age
12
Dabydeen Pediatrics 2008
MAAR: Te snelle catch-up groei leidt tot metabool syndroom….…..
24 weken en SGA
Nu a term: Te snelle groei? Later metabool syndroom?
50 studies support the concept that faster growth of infants in infancy increases later risk factors for CHD Nobili 2008 « Compensa]on for a bad start: grow now, pay later »
Greer 2007 Seminars in Perinatology Hoge kcal/eiwit intake Lage kcal/eiwit intake Langzame groei
Effect op lange termijn (volwassen gewicht en metabool syndroom
Snelle groei
Maar deze effecten zijn veel kleiner dan andere risicofactoren (gewicht en lengte ouders, gewicht Cjdens puberteit, levenssCjl)
Wat zijn nu de mogelijkheden???
Mogelijke voeding schema’s MM
MM
MM+BMF
Prematuren kunstvoeding A terme Kunstvoeding
Prematuren kunstvoeding
geboorte
ontslag
Postdischarge voeding
A term
3m
6m
12m
VOEDINGEN energie (kcal) 68 83 80
eiwit (g) 1.0 2.1 2.6
Post discharge voeding
75
2.0
A terme kunstvoeding Dieet voeding (Infantrini)
66 100
1.3 2.6
enterale voedingen MM MM met BMF Prematuren voeding
Moedermelk heeL voorkeur boven kunstvoeding
Borstvoeding getallen
Eiwitsamenstelling moedermelk van preterm geboren zuigelingen • Meet samenstelling MM • Individualiseer voedingsbeleid • LactaCekundige • Poli nazorg
Dus MM met BMF Advies: 32 wk en/of < 1750 g In prakCjk vaak: <35 wk en/of 2000 g Evidence............
Cochrane Feb 2013 2 kleine trials met 246 kinderen < 33 weken Na ontslag MM met of zonder BMF tot leeWijd 3 maanden
Mul]nutrient for]fica]on vs. no for]fica]on of human breast milk, outcome: Weight (g).
Trend naar verbetering groeiparameters Wel verbetering botmassa Geen lange termijn data
Terug naar polikliniek....
Groei volgens eigen SD lijn
Groei volgens eigen SD lijn • Continueer MM indien aanwezig • Indien geen MM, a terme voeding • Geen duidelijke rol voor postdischarge voeding (Cochrane 2012)
Afbuigende groei
Afbuigende groei • • • • • • • • •
Pro-‐acCeve houding!! Icc dieCste Indien alleen MM start BMF Indien geen MM start toevoegingen: Eiwitsupplement (Nutrilon Nenatal Protein ForCfier: 100 g = 338 kcal en 82 g eiwit) Koolhydraat (Fantomalt 3,8 kcal/gram) Vetemulsie (MCT 10 kcal/gram) Of hoog kcal/eiwit dieetvoeding Of start Prematuren kunstvoeding
SGA prematuur
SGA prematuur • Continueer MM met BMF • Indien geen MM, prematuren voeding tot leeftijd 3-6 maanden • Geen duidelijke rol voor postdischarge voeding (Cochrane 2012) • Zorg dat eigen SD lijn of 1 SD lijn hoger gevolgd wordt
Conclusies: • Slechte groei heeW negaCef effect op neurologische ontwikkeling. • Te snelle inhaalgroei risico op metabool syndroom. • Nog onbekend of MM + BMF na ontslag leidt tot significante groeiverbeteringen. • Post discharge voeding na ontslag leidt niet tot significante groeiverbetering.
VRAGEN??
Take home messages prak]jk • Breast is best • Geen evidence voor BMF en PDF na ontslag • Meet alle groeiparameters gedurende eerste levensjaar • Zorg dat prematuur zijn SD lijn behoudt, of 1 SD inhaalt
Vochtbeperking • • • • • • • •
Vochtbeperking tot 120 à 150 ml/kg per dag Energie-‐inname van 130 tot 140 kcal/kg per dag Niet indikken (Ca-‐P neerslagen, obsCpaCe) Evt Eiwitsupplement toevoegen (Nutrilon Nenatal Protein ForCfier: 100 g = 338 kcal en 82 g eiwit) Evt Koolhydraat toevoegen (Fantomalt 3,8 kcal/gram) Evt Vetemulsie toevoegen (MCT 10 kcal/gram) Of hoogkcal/eiwitrijke dieetvoeding Icc dieCste
Twee keuzes: Smart, but higher risk at obesity and metabolic syndrome or
Skinny,
no metabolic syndrome but less smart
GEWENSTE GROEISNELHEID Verschillende groeicurven Binnen 10 dagen op GG Gewichtsverlies max 10% Gewicht g/kg/week Term Preterm
Lengte cm/week
SO cm/week
35-‐70
0,5
0,5
100-‐125
1,25
1
Groei prematuren in ziekenhuis
EUGR: een universeel probleem bij prematuren
Cooke et al Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2004
