Onrust op de IC Amsterdam Symposium Eveline van der Heiden Februari 2015
Casus, patiënt G. 25 jaar • RvO: multipele schotwonden • • • • •
ADHD PDD-NOS Zwakbegaafdheid Anti-sociale persoonlijkheidsproblemathiek Cocaine en amfetamine abusus
• Medicatie – Dexamfetaminesulfaat 4dd (10-10-10-5mg) – Naltrexon 50mg 1dd – Fluoxetine 30mg 1dd
Casus, patiënt G. 25 jaar • Bij een poging zijn dochter te bezoeken werd patiënt meerdere keren door een familielid neergeschoten • Bij traumaopvang VUMC thoraxdrainage bij hematotohorax links en bij toenemende hemodynamische instabiliteit spoedthoracotomie op de shockroom, waarbij een laceratie van de linker ventrikel ter plaatse werd overhecht.
Casus, patiënt G. 25 jaar
Casus, patiënt G. 25 jaar
Casus, patiënt G. 25 jaar • Vervolgens werden op OK multipele letsels van de linker long overhecht, een letsel van het diafragma overhecht, de milt verwijderd en werden diverse perforaties van de maag en darmen overhecht en een deel van het jejunum verwijderd. Er was een tevens een leverlaceratie en nog een kogel in situ thv L2 en diverse fracturen van beide armen waarvoor in een later stadium een open repositie en fixatie volgde.
Casus, patiënt G. 25 jaar Patiënt was op de intensive care hemodynamisch stabiel en de propofol kon worden afgebouwd, waarop patiënt reeds de volgende dag gedetubeerd kon worden Patiënt is vervolgens zowel verbaal als fysiek agressief naar verpleging en familie Hij krijgt een nicotine pleister, fentanyl continu iv , clonidine continu iv, lorazepam iv en zijn dexamfetamine wordt hervat
Casus, patiënt G. 25 jaar • 2 dagen later bij respiratoire insufficientie bij atelectase bij sputumstase wordt patiënt opnieuw geintubeerd. Hij wordt septisch en moet kortdurend op zijn buik beademd worden waarvoor diepe sedatie. Hierop klinisch herstel. • Bij poging tot afbouwen propofol zeer onrustig, maakt geen contact. Schopt naar verpleging, probeert uit bed te klimmen. Hiervoor naast de propofol en clonidine steeds hogere dosering midazolam nodig. Er wordt gestart met haldol zonder effect. Er wordt i.p.v. haldol quetiapine gegeven, geen effect. De amfetaminen worden gestopt, geen effect. Er wordt gestart met clozapine, geen effect.
Casus, patiënt G. 25 jaar
Casus, patiënt G. 25 jaar De hoeveelheid benodigde sedativa loopt volledig uit de hand. En desondanks is patiënt niet te hanteren. Hij vecht tot hij kort in slaap valt en wordt dan weer vechtend wakker. Gezien de gevaren van langdurig hoge doseringen propofol wordt hier een limiet aan gesteld (4ml/kg/u). Dit betekende nog meer midazolam…
Casus, patiënt G. 25 jaar
Casus, patiënt G. 25 jaar Vanwege de volumebelasting van de benodigde hoeveelheid midazolam werd de standaard spuitenpomp oplossing aangepast van 1mg/ml naar 5mg/ml. Bij 70mg midazolam per uur (met clonidine, propofol en fentanyl) waren we eindelijk op het punt beland dat hij sliep zonder constant bij elke prikkel vechtend wakker te worden. We waren een maand verder…
Casus, patiënt G. 25 jaar • • • •
Hoe kan het zo uit de hand lopen? Is dit nou een delier of een psychose? Waarom werkt de behandeling niet? Zijn er nog alternatieve behandelingen naast benzodiazepinen en antipsychotica? • Hoe krijgen we deze jongen ooit weer van de beademing?
Ik geef graag het woord aan Gabriel Jacobs Psychiater-Klinisch Farmacoloog
Vicieuze cirkel
beademing
medicatie
onrust
Medicatie die potentieel een delier verlengd of veroorzaakt
Medicatie die potentieel een delier verlegd of veroorzaakt
Bron: uptodate
Vicieuze cirkel
beademing
onrust
Onrust!
medicatie
Paradoxale effecten van benzodiazepinen • Met name bij kinderen veel beschreven • Maar ook bij volwassenen • Incidentie 1.4%-20%
4140 volwassen patiënten Endoscopie onder midazolam
Paradoxale reactie: -Incoherent of onverstaanbaar praten
-Niet-coöperatief -Rusteloosheid/bewegingsdrang -Agressief/afwerend
Risicofactoren
Anticholinerg syndroom
Red as a beet Dry as a bone Hot as a hare Blind as a bat Mad as a hatter Full as a flask
Acetylcholine (ACh) Neurotransmitter
Parasympatische zenuwstelsel via postsynaptische muscarinerge receptoren (mAChR)
Neuro-musculaire junction via postsynaptische nicotinerge receptoren (nAChR)
Anticholinerg syndroom
Serotonine syndroom Neurotransmitter Modulatie aandacht, gedrag en thermoregulatie in centraal zenuwstelsel Kan ontstaan als er bijvoorbeeld door medicatie meer serotonine beschikbaar is “Happy hormone”
Serotonine syndroom Hypertermie Agitatie Hyperreflexie Clonus, rigiditeit, tremor Roodheid, diaphorese Horizontale nystagmus Pupildilatatie
Vervolg Casus, patiënt G. 25 jaar Er werd besloten de clozapine op geleide van spiegels verder op te bouwen, de propofol en clonidine langzaam af te bouwen en midazolam om te zetten in diazepam (oraal) en deze vervolgens langzaam af te bouwen….
Vervolg Casus, patiënt G. 25 jaar Op dag 50 na opname kan hij worden ge-extubeerd, hij krijgt dan nog midazolam 55mg/u iv, diazepam 100mg/dag, clozapine 300mg/dag en zo nodig propofol omdat hij nog bij vlagen onrustig en agressief is. De midazolam wordt verder afgebouwd onder ophoging van de diazepam, de onrust en agressie nemen af, en hij heeft steeds minder vaak propofol nodig. Hij is steeds beter georiënteerd en werkt mee aan zijn revalidatie.
Vervolg Casus, patiënt G. 25 jaar Op dag 57 na opname kan hij worden ontslagen naar de verpleegafdeling. Hij is dan goed wakker, adequaat, coöperatief en heeft een normaal slaap-waak ritme. Er is geen reden om hem op de psychiatrische afdeling op te nemen dus hij gaat naar de afdeling traumatologie waar zijn revalidatie voorspoedig verloopt. Op de dag van ontslag gebruikt hij nog diazepam 200mg/dag, haldol 10mg dag, clozapine 400mg/dag en dexamfetamine 30mg/dag.
Vervolg Casus, patiënt G. 25 jaar Een maand na zijn ontslag komt hij nog eens buurten op de IC, hij was inmiddels naar huis ontslagen. Hij wilde wel eens weten waar hij zo lang gelegen had. Hij kon zich er niets meer van herinneren….
Take home message • Ons medicamenteus beleid om een delier te voorkomen of behandelen heeft ook de potentie om een delier te veroorzaken of onderhouden…. • Niet medicamenteuze maatregelen belangrijk!
• Geduld…
