Goed eten: goed voor later
Dr SRD van der Schoor Kinderarts-neonatoloog OLVG
‘Change a Life, Change the Future’ Hillary Clinton, 2010
Doel: Het optimaliseren van latere gezondheid en prestaties door middel van de ideale voeding vroeg in het leven
The first 1000 days VAN VOOR CONCEPTIE TOT 2 JAAR OUD EN VERDER….. DAG
DAG
DAG
DAG
DAG
DAG
DAG
DAG
DAG
DAG
DAG
0
100
200
300
400
500
600
700
800
900
100 0
-9
-6
-3
0
3
6
9
12
15
18
21
24
MND
MND
MND
MND
MND
MND
MND
MND
MND
MND
MND
MND
Groei, ontwikkeling en gezondheid in The first 1000 days bepalen de latere gezondheid effectiviteit ziekte gezondheid
geboorte
Groei en metabolisme Rijping maagdarmkanaal Hersenontwikkeling Rijping immuunsysteem Smaakontwikkeling
Leeftijd Stunting Allergie Overgewicht Coronaire hartziekten Diabetes Cognitieve achteruitgang
Gezond leven
PRECONCEPTIE
Een vrouw die zwanger wil worden, moet haar voedingsgewoonten aanpassen… A)
… 3 MAANDEN VÓÓR DE CONCEPTIE
B)
… ZODRA ZE STOPT MET DE ANTICONCEPTIE
C)
… ZODRA ZE WEET DAT ZE ZWANGER IS
D)
… NA ENKELE ZWANGERSCHAPSWEKEN
Een vrouw die zwanger wil worden, moet haar voedingsgewoonten aanpassen… A)
… 3 MAANDEN VÓÓR DE CONCEPTIE
B)
… ZODRA ZE STOPT MET DE ANTICONCEPTIE
C)
… ZODRA ZE WEET DAT ZE ZWANGER IS
D)
… NA ENKELE ZWANGERSCHAPSWEKEN
Epigenetica Alle lichaamscellen hebben hetzelfde DNA Condities kunnen erfelijke veranderingen in genexpressie veroorzaken, buiten de DNA code om. Nutriënten kunnen genen “aan of uitschakelen”
roken, beweging, VOEDING, infecties, toxines, drugs, stress, kou en warmte
Methylering in lymfocyten en haarfollikelcellen (droog=oogst)
Relatieve ondervoeding in periconceptie periode conceptie
KORTE TERMIJN GEVOLGEN
-26 - 10
• •
Subfertiliteit 15%
• •
Miskraam 25-50%
wkn
•
Congenitale aandoening 5%
•
SGA 10%
Steegers-Theunissen 2011
De conceptie wordt bevorderd als ook de vader zijn voedingsgewoonten aanpast
WAAR OF NIET WAAR?
De conceptie wordt bevorderd als ook de vader zijn voedingsgewoonten aanpast
WAAR OF NIET WAAR?
De conceptie wordt bevorderd als ook de vader zijn voedingsgewoonten aanpast
The first 1000 days… voedingsadvies in periconceptie periode 400 mcg foliumzuur/dag: Verlaagd het risico op spina bifida, hartafwijkingen en schizis met 50-70% Verhoogt het geboortegewicht
Prof. R.W. Smithells
Verhoogt aantal zaadcellen, embryo kwaliteit en zwangerschapskans.
Mediterraan dieet Zwangerschapskans
OR 1.4 (1.0 - 1.9)
Foetale groeivertraging
OR 2.8 (1.6 - 4.8)
Gezond gewicht Prof. R. Steegers
ZWANGERSCHAP
(Tekort aan) voeding tijdens zwangerschap: grote impact LANGE TERMIJN GEVOLGEN
VOORBEELD : DE HONGERWINTER TIJDENS DE TWEEDE WERELDOORLOG
Afhankelijk van timing voedingstekort: Vroege zwangerschap: • Normaal geboortegewicht • Verhoogd risico overgewicht, metabool syndroom en diabetes
Late zwangerschap: • Kleine kinderen • Verhoogd risico overgewicht en diabetes type 2 •
Painter et al 2005; DeRooij et al 2006; Heijmans 2008
Verhoogde behoefte micronutriënten zwangere vrouwen %
160 140 120 100 80 60 40 20 0
Behoeften vrouwen Women needs
Behoeften zwangeren Pregnant women needs
IoM, 1998, 2000, 2001, 2011
Verhoogde voedingsbehoeften tijdens de zwangerschap
D
Suppletie van 400 mcg foliumzuur tot 8 weken na conceptie (10e week zwangerschap) Suppletie van 10 microgram vitamine D per dag Verhoogde behoefte aan ijzer en jodium Omega 3 vetzuren (DHA) Eventueel extra aandacht voor vitamine A, B12 en zink
Na de geboorte
The First 1000 days: periode van enorme ontwikkeling Cognitieve ontwikkeling
Metabole organen
Maag-darmkanaal
Lichaamssamenstelling
Rijping immuunsysteem
Enorme groei gedurende 1e 4 jaar • 2 x de lengte • 5 x het gewicht • 1 gram hersenen/dag lengte (cm)
16,5 kilos
15 kilo
100
75
50
9,6 kilo
3,2 kilo
Pasgeboren
•
WHO Growth Standards, 2006
1 jaar
2 jaar
3 jaar
4 jaar
leeftijd
% omvang van volwassene
Organen ontwikkelen door na de geboorte 160
Thymus
140 120
Hersenen
100 80
Lever
Lichaamsgewicht
60 40
Hart
20
Testikels
0 0
1
2
4
6
8
10 14
18
Leeftijd (jaren) Koletzko B (ed): Kinderheilkunde und. Jugendmedizin , ed 13. Berlin, Springer,. 2007
Ontwikkeling van de hersenfunctie
•
* UNICEF document “Early childhood development: the key to a full and productive life” http://www.unicef.org/dprk/ecd.pdf (9)
Mammalian brain growth spurt
Increase in brain size 24w
90% volume
2y
Mammalian brain growth spurt Myelination Synaptogenesis
Apoptosis
Neuronal migration
Increase in brain size 24w
90% volume
2y
Cortical surface area Cerebral volume
Gestational age
Kugelman A , and Colin AA Pediatrics 2013;132:741-751
Impact op de latere gezondheid CRITICAL WINDOW OF OPPORTUNITY
Gezonde volwassenen Optimale groei
Veranderende groei
Ziekte -9 maanden Geboorte
Vaste voeding
Volwassenen
Ondervoeding (preconceptioneelzwangerschap- eerste wekenmaanden) heeft een enorme impact op later functioneren
De effecten zijn het duidelijkst bij prematuren • 7-12% van alle pasgeborenen zijn prematuur • In Europa: 500.000/jaar • Mortaliteit: 11% < 1500 grams • Leeftijd 19 jaar1: -13% matige tot ernstige handicap - 53% milde handicap - 3x meer werkeloos of geen opleiding 1
Hille et al. Pediatrics 2007
25 wk
A term
24 wk prematuur, nu 12 weken
A terme pasgeborene Govaert et al
Standard
High
p
Sex differences
VIQ
94 ±11
102 ±14
<0.01 Both girls & boys significant
PIQ
96 ±14
98 ±16
ns
ns
Verrijkte zuigelingen voeding na geboorte voor 4 wk
Significant effects size 16 year old children who were on high nutrient diets as preterm infants have 8 point higher IQ
Isaacs et al Ped Res 2008
IQ @ age 8 after preterm formula or standard formula during the first month of life in low birth
weight infants
Lucas, A et al. BMJ 1998; 317:1481-1487
Association between outcome @ 18 months and weight gain during NICU admission
N=495
Ehrenkranz; Pediatrics 2006; 217; 1253
Jongens profiteren van vroege toediening van aminozuren, meisjes niet Overlevers zonder grote handicaps 100% 90%
NS P=0.02
80% 70% 60%
controle
50% Aminozuren
40% 30% 20% 10% 0% jongens
meisjes
Van den Akker et al 2014
ECHTER TE SNELLE GROEI….
Snelle groei na geboorte tot 2 jaar: associatie met overgewicht later in 4235 kinderen in Duitseland
Koletzko B et al. Am J Clin Nutr 2009
Wat is de optimale voeding voor pasgeborenen?
Gebasseerd op koemelk?
BV?
BORSTVOEDING
Eerste keus BV!
Borstvoeding: de beste voeding voor een kind Borstvoeding heeft altijd de voorkeur.
WHO en UNICEF: • Tot 6 maanden uitsluitend borstvoeding • Tot 2 jaar met adequate (bij)voeding
Wanneer moedermelk geen optie • Eventuele ongewenste stoffen • Verontreinigingen • Milieuvreemde stoffen • Genees- en genotsmiddelen
• Contra indicaties • Bij kind – Aangeboren stofwisselingsziekten • Bij moeder – Ernstige ziekten (HIV/Aids) – Gebruik bepaalde medicijnen, alcohol, drugs
Koemelk als zuigelingenvoeding??? • Geen geschikte voeding • Hoog eiwitgehalte (4x zoveel) • Caseïne:wei-eiwitverhouding 80:20 – Eiwitvertering verloopt langer
• Hoog mineralengehalte – Te hoge belasting nieren
• Minder gunstige vetzuursamenstelling – Niet aangepast aan behoefte en spijsverteringskanaal zuigeling
• Voorziet niet in behoefte enkele belangrijke voedingsstoffen – Essentiële vetzuren (linolzuur), ijzer, enkele vitamines (vit. A, D, E, K, C) Hopkins D et al. Arch Dis Child 2007;92:850 Thorsdottir et al. Eur J Clin Nutr. 2003;57:505-13
Voordelen borstvoeding voor de moeder Vermindert risico op • borst- en eierstokkanker • diabetes type 2 • cardiovasculaire ziekten Terugkeer gewicht Ballard, 2013, Stuebe, 2009
Voeding moeder en moedermelk • Verhoogde voedingsbehoefte • Moedermelk bevat altijd voldoende eiwit, vet, koolhydraten en meeste mineralen • Vitamine A, B1, B2, B12, D, jodium en omega 3 (DHA) afhankelijk van intake moeder
• Vet samenstelling varieert DHA
• DHA afhankelijk van intake moeder
• Vitamine D suppletie
Moedermelk heeft een unieke samenstelling Vet / LCPUFA Prebiotica Energie, Immuniteit, Hersenen Microbiota, Immuniteit
Vitamines
Lactose
Mineralen
Energie
Eiwit Groei, Immuniteit
Nucleotiden
Prebiotische vezels in moedermelk • Belangrijke rol bij versterken immuunsysteem1,2 • Niet verteerd, beschikbaar als prebiotische vezels in de darm, gemetaboliseerd door gezonde bacteriën3 Koolhydraten in moedermelk4
g/100ml
8
Monosachariden
6
Lactose 4
Oligosachariden
2 0 dag 4
dag 10
dag 30
dag 60
dag 90
dag 120
McVeagh en Miller (1997) J Paediatr Child Health 33 281-286, Collins en Gibson (1999) Am J Clin Nutr 69 1052-1, BrandMiller et al. (1998) J Pediatr 133 95-98, Coppa et al. (1993) Pediatrics 91 637-641
Effecten prebiotische vezels Immuunsysteem in de darm Schadelijke bacteriën kunnen cellen niet infecteren en schade aanrichten Groei schadelijke bacteriën wordt onderdrukt
Reactie van het immuunsysteem wordt gereguleerd
Immuunsysteem wordt van binnenuit opgebouwd: 2/3 deel bevindt zich in de darm
Vos P. (2008) Proefschrift, Salminen S et al. (2008) Br J Nutr 80 (suppl 1) S147-171
Samenstelling moedermelk Nucleotiden • • • • • • •
Bouwstenen DNA en RNA Nodig bij deling van cellen Goede celdeling belangrijk bij ontwikkeling weefsels Zuigeling ontwikkeld snel Nucleotiden dus essentieel voor ontwikkeling Ondersteunt immuunsysteem Vooral sneldelende cellen hebben nucleotiden nodig voor groei » Sneldelende cellen = cellen immuunsysteem » 2.8-3.2 mg/100 ml rijpe moedermelk
1. Buck et al. (2004) Pediatr. Res. 56 891-900 2. Carver et al. (1991) Pediatrics 88 359-363 3. Lama More et al. (1998) An. Esp. Pediatr. 48 371-375
4. Markides et al. (2004) Asia Pac. J. Clin. Nutr. 13 S58 6. Pickering et al. (1998) Minerva Pediatr. 52 699-711 7. Schaller et al. (2004) Pediatr. Res. 56 833-890
Voordelen borstvoeding voor kind Korte termijn • Bescherming tegen infecties en allergie Lange termijn • Minder overgewicht en diabetes • Lager cholesterol en lagere bloeddruk • Betere prestaties (IQ +3 punten)
ESPGHAN, 2009, Kelishadi et al, 2014
Voeding (kwantiteit en kwaliteit) beinvloedt bloeddruk, insuline gevoeligheid, HDL/LDL ratio en cognitie in kinderen
Rotteveel Horm Res Paediatr. 2011;75:252-7, Finken J Clin Endocrinol Metab. 2011;96:E1650-5, Singhal Lancet 2004;363:1571-8 & Lancet 2001;357:413-9 Singhal Circulation 2004;109:1108-13
Borstvoeding • Tenminste 4-6 maanden (zolang moeder en kind dit willen) • Introductie bijvoeding vanaf 4 maanden (onder borstvoeding) • Introductie gluten (5-8 maanden)
ESPGHAN Committee on Nutrition
Cognitive benefits association increases with duration of breastfeeding 3,5
IQ
3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 4-7wk
8-11wk 12-19wk 20-27wk >28 wk
Breastfeeding rates Comparing countries 100 90 80 70 Netherlands (2010)
60 50
Sweden (2013)
40 India (2007)
30 20 10 0 1 wk
2m
6m
International Institute for Population Science (IIPS) ORC Macro, National Family Health Survey (NFHS-3), 2005-06: India. 2007
9m
12 mnth
Richtlijn Voedselovergevoeligheid JGZ 2013
Geen BV aanwezig
Wat voor voeding….
Zuigelingen voeding • intact koemelkeiwit • 3,5% eiwit (30% caseine, 70% wei)
• partieel hydrolysaat • Peptiden met 8-15 aminozuren
• intensief hydrolysaat • Peptiden met 3 – 5, max. 8 aminozuren
• vrije aminozuren
Intensief gehydrolyseerd-diagnostiek en behandeling Korte-keten-peptiden en vrije aminozuren - Nutrilon Pepti (wei-eiwit), Nutricia - Hero Baby Pep2 (wei-eiwit), Hero babyvoeding - Friso Allergy Care (caseïne), Friso kindervoeding - Nutramigen LGG (caseïne), Mead Johnson Vrije aminozuren - Neocate (Advance, Active), Nutricia - Hero Baby Allergy care, Hero babyvoeding - Nutramigen AA, Mead Johnson
Diagnose Soja
Partieel gehydrolyseerd
Intensief gehydrolyseerd (EHF)
Aminozuren (AA)
Nutrilon soja
Nutrilon HA
Nutramigen LGG
alleen 2/3 Nutramigen AAlijn
(caseine)
Herobaby Allegycare (caseine)
Nutrilon Omneo
Nutrilon Pepti (wei)
Herobaby Pep2 (wei)
alleen bij
Neocate onvoldoende resultaat EHF
Behandeling Soja
Partieel gehydrolyseerd
Intensief gehydrolyseerd (EHF)
Aminozuren (AA)
alleen > 6 Nutrilon soja
Nutrilon HA
Nutramigen LGG
alleen 2/3 Nutramigen AAlijn
maanden, aanvullend op EHF
(caseine)
Herobaby Allegycare (caseine)
Nutrilon Omneo
Nutrilon Pepti (wei)
Herobaby Pep2 (wei)
alleen bij
Neocate onvoldoende resultaat EHF
Bijvoeding: welke bewijzen zijn er voor welk beleid?
Allergie • Stijging prevalentie allergie ondanks het advies om potentiele allergenen te bepoerkenen verlaat te introduceren. • KMEA, ei, vis, gluten en noot • Ontwikkeling van immuno tolerantie mits vroege exposure aan allergenen, mogelijk gemoduleerd door borstvoeding.
Allergie • Koemelkallergie < 1 tot 3% van alle zuigelingen • Op de leeftijd van 3 jaar 90% van de kinderen klachtenvrij. • 25-50% van deze kinderen ontwikkelt echter andere voedselallergieën, zoals voor kippenei, pinda’s, noten, appel, soja, sesamzaad, vis, schaal- en schelpdieren. • Bij 2/3 van de kinderen met kippenei-allergie zijn de klachten verdwenen op de leeftijd van 16 jaar. • Pinda-allergie persisteert bij 80-90% van de kinderen met soms • ernstige, zelden dodelijke allergische reacties. • Kinderen met voedselallergie hebben 2-4 keer meer kans op andere atopische aandoeningen zoals astma (4,0 keer) en constitutioneel eczeem (2,4 keer) vergeleken met kinderen zonder voedselallergie
Preventie allergie • Borstvoeding werkt niet preventief voor voedselallergie. • Geen preventief effect aangetoond van een eliminatiedieet van de moeder tijdens de zwangerschap of borstvoedingsperiode. • Hydrolysaten ter preventie van koemelkallergie en ter vervanging van borstvoeding worden niet aanbevolen. • Geen overtuigende effecten aangetoond van pre- en probiotica voor preventie van allergieën.
Kramer et al Cochrane Database Syst Rev. 2012
NRC 25-02-2014
Specific oral tolerance induction in food allergic children: is oral desensitisation more effective than allergen avoidance?: A metaanalysis of published RCTs Arch Dis Child 2011;96:3 259-264
SOTI cannot yet be recommended in routine practice More research needed
Smaak Kinderen hebben aangeboren voorkeur voor zoet en zout, houden niet van bitter Kan beinvloed worden door vroege introductie Herhaalde exposure is belangrijk
Programmering voor voedselvoorkeuren begint vroeg In de baarmoeder
De voeding van de moeder beïnvloedt de smaak van het vruchtwater
Geboorte
Aangeboren voorkeuren beïnvloeden voedselaccepta-tie
0-6 m
Smaakvariatie in moedermelk bevordert de acceptatie van nieuwe smaken
4-8 m
Beste periode om groenten te introduceren • Enkelvoudige smaken • Smaken afwisselen • Herhaald aanbieden
8–48 m
Zorg voor een consistente progressie in smaak en textuur
Invloed van ouders Authoritative feeding style associated with better F&V consumption in preschool years • emotional warmth and responsiveness • high expectations for child’s dietary adequacy & behaviour • modelling consumption of F&V • making F&V available at home • moderate restriction of access to unhealthy snack alternatives • encouraging child to try F&V
Blissett J. Appetite 2011;57:826
Observational studies show positive associations between • exposure to home-cooked fruit or vegetables and intake of F&V at 7 yrs Coulthard H et al. Public Health Nutrition 2010;13: 2044
• adherence to recommendations on CF and more healthy eating patterns at 3 yrs Golley RK et al. J Nutr 2012;142:901
• earlier introduction of lumpy foods and diversity of intake at age 7 yrs Coulthard H et al. Matern Child Nutr 2009;5:75
JACI 2014
N=856 Geboorte Cohort Studie Follow up: geboorte tot 6 jaar Voedseldagboeken in 1e levensjaar Uitkomst: - allergische aandoeningen (vragenlijst)
Voedsel diversiteit in eerste levensjaar en astma en voedselallergie
astma
voedselallergie
Optimaliseren bijvoeding Conclusies Wanneer? 17 - 26 weken Gluten tijdens BV Wat?
Voldoende bron van energie, eiwit, ijzer en zink Hoofd melk bron
Hoe?
Afhankelijk van moeder en kind Herhaalde exposure
Casus • Moeder heeft gelezen dat “gezonde” bacteriën het immuunsysteem van haar pasgeboren baby kunnen beïnvloeden • Familie anamnese: – zusje heeft eczeem – moeder heeft astma
• Moeder wil graag weten welke voeding ze kan geven om allergie ontwikkeling bij haar baby te voorkomen. Wat adviseert u moeder?
Development of the immune system
development of gut microbiota occurs during the first years of life
immature
developing
adult Martin, Beneficial Microbes 2010
WHO definities probiotica • live microorganism which when administered in adequate amounts confers a health benefit on the host
prebiotica • non-digestable, fermentable food ingredients that can affect the host by selectively stimulating the growth and activity of bacteria in the colon and improve host health
synbiotica • combination of pre- and probiotics
Nobel Prijs in Medicijnen 1908 Ilya Metchnikov (1845– 1916) Discovery that consumption of lactic acid bacteria in fermented dairy products was associated with enhanced health and longevity “The dependence of the intestinal microbes on the food makes it possible to adopt measures to modify the flora in our bodies and to replace the harmful microbes by useful microbes."
2013
Use of prebiotics for prevention of allergy not recommended yet.
Prebiotics vs no prebiotics outcome asthma
Prebiotics vs no prebiotics according to infant risk of allergy outcome eczema
Use of prebiotics for prevention of allergy not recommended yet.
Probiotics in infancy for prevention of allergic diseases current reviews • Osborn, Cochrane Database Syst Rev 2009 • Johannsen, Clin Exp Allergy, 2009 Insufficient evidence toImmunol, recommend the addition of • Yao, Pediatr Allergy 2010 probiotics to infants for prevention of allergic disease • Ly, JACI 2010; • Thomas, American Academyinofeczema Pediatrics, Although, there was a reduction in infants Pediatrics 2010not consistent between studies this effect was • Kalliomaki, J Nutr 2010 • Braegger, ESPGHAN, JPGN 2011
Conclusies • De eerste 4 jaar: uniek “window of opportunity” • Specifieke voedingsbehoeften tijdens periode voor en tijdens zwangerschap, borstvoeding en peutertijd • Een optimale voeding voor elke moeder en elk kind in deze levensfasen
Conclusies • Voor zowel zuigelingen met laag als hoog risico op ontwikkelen allergie • geen dieet restricties moeder tijdens zwangerschap of lactatie • borstvoeding (exclusief) 4- 6 maanden • introductie bijvoeding op leeftijd 4-6 mnd • geen plaats voor pre-, pro- en synbiotica • geen plaats voor soja • geen plaats voor p-HF of e-HF in preventie van allergie
VRAGEN?
