14/12/15
Vocht en voeding in de palliatieve en terminale fase Jo Lisaerde 5e Limburgs Symposium voor CRA’s 21 november 2015
Vocht en voeding: een historisch dilemma Tot >
1950: traditie
1950: opkomst medische technologie
1970: Hospice beweging
Beeldvorming
publiek: symboolwaarde /ethiek
1
14/12/15
vocht en voeding in de palliatieve en terminale fase
vocht en voeding in de palliatieve en terminale fase
2
14/12/15
vocht en voeding in de palliatieve en terminale fase
vocht en voeding in de palliatieve en terminale fase
3
14/12/15
7
Voorkomen van symptomen in de palliatieve fase (Oxford textbook of oncology) Asthenie Pijn Anorexie Constipatie Dyspneu Insomnia Zweten Oedemen Droge
mond Nausea
95% 90% 80% 65% 60% 60% 60% 60% 50% 50%
Braken Angst Hoest Verwardheid Decubitus
40% 40% 30% 30% 30%
Pleuravocht 20% Ascites Bloeding Depressie Jeuk
15% 15% 10% 5%
Comform behandeldoelen VZP A: alles doen om het leven in stand te houden behalve reanimatie (DNR1)? VZP B: alles doen om functiebehoud te verzekeren - functiebehoud, optimaliseren functies - behoud van onafhankelijkheid - herstel van functies - behoud of verbetering levenskwaliteit VZP C: alles doen om comfort te geven - comfortzorg - psychosociaal en existentieel niveau - palliatieve zorg
VZPCt: alles doen om stervensproces te ondersteunen - pijn- en symptoomcontrole - stervensproces niet verlengen
4
14/12/15
Voeding ethisch bekeken Behandeldoel levensverlenging : deze pa=ënten sterven niet
omdat ze niet eten, maar eten niet meer omdat ze gaan sterven. Behandeldoel func=ebehoud : stoppen van gewichtsverlies heeE geen effect op andere outcomes Behandeldoel comfort: in laatste stadium enkel voeding geven als comfortbehandeling Vanaf een bepaald moment is voeding geen behandeldoel meer !
Vocht en voeding in de palliatieve en terminale fase artificiële / geforceerde toediening = een medische handeling er bestaat geen evidentie voor deze handeling bij het levenseinde artificiële toediening heeft zijn plaats bij een acuut event in afwachting van herstel en/of wanneer genezing een optie is. in de overgangsfase primeert de ‘plezier’-functie bij voedselweigering is artificiële toediening niet aangewezen voor de naasten heeft vocht en voeding een belangrijke symbolische en emotionele waarde stoppen of niet starten van artificiële toediening is ethisch gelijkwaardig
5
14/12/15
Vocht en voeding: enkele ethische begrippen
beneficiëntie: enkel het welzijn van de patiënt is belangrijk à heeft de behandeling voordeel voor de patiënt?
non maleficiëntie: behandeling overwegen wanneer de positieve effecten duidelijk groter zijn dan de negatieve à risico op schade beter aanvaard bij acute events
autonomie: informed consent van patiënt of vertegenwoordiger.
rechtvaardigheid: gelijke behandeling voor gelijke situaties à ‘treat equals equally’
12
VOEDINGSPROBLEMEN BIJ GEÏNSTITUTIONALISEERDE DEMENTERENDEN
Zelf eten Eten met hulp Eten weigeren Slikproblemen + weigeren Permanente slikproblemen
24% 18% 26% 25% 7%
50% kan niet meer zelfstandig eten 8 jaar na diagnose
85% heben al voeding geweigerd.
6
14/12/15
Vocht en voeding: pathofysiologische begrippen malnutritie 2. dysfagie 3. afweergedrag 4. anorexie – cachexiesyndroom 5. starvation 1.
Malnutritie
assessment ?
DEFINITIE: toestand waarin deficiënt voedingspatroon negatieve weerslag heeft op lichaamssamenstelling en/of functionele of klinische weerlag heeft op de patiënt. BMI <18.5 kg/m2 niet intentioneel gewichtsverlies >10% in laatste 3–6 maanden BMI <20 kg/m2 en niet intentioneel gewichtsverlies >5% in laatste 3–6 maanden RISICOGROEP: frailty (= WZC bewoner)
gebrekkige intake ≥ 5 dagen malabsorptie cachexie
Nutrition support in adults: oral nutrition support, enteral tube feeding and parenteral nutrition. CG32. London: NICE, 2006.
7
14/12/15
Malnutritie
interventie ?
ASSESSMENT:
Malnutritie
INTERVENTIE:
dieetmaatregelingen geven kleine consistente gewichtstoename bij ouderen, maar verhogen overlevingsduur niet Cochrane Database System Rev 2011
geen reductie hospitalisatieduur, geen verbetering van de functionele status noch van de levenskwaliteit Cochrane Database System Rev 2009
8
14/12/15
Dysfagie slikmoeilijkheden van oropharyngeale of oesofagale oorsprong komt voor in diverse vormen van neurodegenratieve aandoeningen prevalentie: 7- 25% bij 65-plussers tot 50% van WZC-bewoners 13% tot 57% bij dementie GEVOLG:
gewichtsverlies, malnutritie, dehydratatie aspiratie
Aanpak:
dieetmaatregelen niet overtuigend fysiotherapie / logopedie: onduidelijk PEG-sondes: geen verbetering comfort / overleving
Evaluation and management of oropharyngeal dysphagia in different types of dementia: A systematic review Kannayiram Alagiakrishnan a,*, Rahima A. Bhanji b, Mini Kurian c Archives of Gerontology and Geriatrics 56 (2013) 1–9
Slikstoornissen bij personen met demen=e CVA: 50 % CVA-pa=ënten, 80% bij hersenstamletsel Vaak spontane verbetering CAVE: malnutri=e / aspira=epneumonie
Parkinson: 15à20% vertonen slikstoornissen CAVE aspira=epneumonie
Demen=e: Apraxie, bolusvorming, coördina=estoornissen
9
14/12/15
Dysfagie
slikmoeilijkheden van oropharyngeale of oesofagale oorsprong komt voor in diverse vormen van neurodegenratieve aandoeningen prevalentie: 7- 25% bij 65-plussers tot 50% van WZC-bewoners 13% tot 57% bij dementie GEVOLG:
gewichtsverlies, malnutritie, dehydratatie aspiratie
Aanpak:
dieetmaatregelen niet overtuigend fysiotherapie / logopedie: onduidelijk PEG-sondes: geen verbetering comfort / overleving
Dysfagie: oorzaken
xerostomie
CVA, centrale neurodegeneratieve aandoeningen (bv. dementie), neuromotor diseases.
veranderingen in de oropharyngeale anatomie (kanker, externe compressie, ...
iatrogene origine; radiotherapie, oropharyngeale heelkunde, na intubatie, tijdens sondevoeding, medicatie, ....
Dementia and Dysphagia Caryn S. Easterling, PhD, CCC, BRS-S, and Elizabeth Robbins, MA
Geriatric Nursing, Volume 29, Number 4
10
14/12/15
Dysfagie: aanpak goede
mondhygiene goede positionering aan tafel en stipt bediening aanbieden frequente kleine maaltijden met voldoende vochtinname calorierijk en visueel aantrekkelijk voedsel keuzes aanbieden aanmoedigen om zelf te voeden permanente aanwezigheid van verzorgend team fingerfood Dementia and Dysphagia Caryn S. Easterling, PhD, CCC, BRS-S, and Elizabeth Robbins, MA
Geriatric Nursing, Volume 29, Number 4
Voeding weigeren: afweergedrag
11
14/12/15
Afweergedrag: defini=e Lepel wegslaan
Haalt eten uit de mond
Eten uit spugen
Loopt weg van tafel
Mond dichtknijpen
Weigert verbaal
Hoofd afwenden
Kokhalzen
Slikt niet
Agressie
Hamsteren in de mond
Raakt eten niet aan
Afweergedrag: oorzaken Demen=e:
Houdingsprobleem
Apraxie
Niet aangepaste stoel
Slikstoornissen
Bevuilde pamper
Mondproblemen:
Angst
Tandwortelrest
Snel afgeleid
Droogte
Onaangepaste staat van het
Vermoeidheid
voedsel
pijnprobleem
wilsuiting ?
12
14/12/15
Afweergedrag: niet willen!
Afweergedrag: niet willen! Overleg met arts Behandelbare oorzaak Actuele wilsui=ng
Overleg met familie Op de hoogte brengen Info van familie Info aan familie Behandelingsdoel?
13
14/12/15
Anorexie – cachexie syndroom
ANOREXIE: “an” (zonder) + “orexis” (eetlust) oncontroleerbaar verlies van eetlust (snel verzadigingsgevoel, smaakveranderingen, nausea)
CACHEXIE: “kakos” (slecht) +”hexis” (toestand) = onvrijwillige aanhoudende gewichtsvermindering vaak samen met anorexie, spierzwakte, inflammatoir patroon
Diagnose: Gewichtsverlies >5% over de laatste 6 maanden, aanhoudend in laatste 2 maanden.
>< Starvation: geen intake door bv. stomatitis, pijn, dyspnee, verwardheid, weigering, terminale stadium, ..
Anorexie – cachexie syndroom
Hypocrates
(460-377 BC):
“Het vlees is verteerd en wordt water.... De buik vult zich met water, voeten en benen zwellen.... De schouders, de sleutelbeenderen, de borst en de billen smelten weg.... De ziekte is fataal.”
14
14/12/15
Anorexie – cachexie syndroom KENMERKEN: Verlies van eetlust, verminderde orale intake, stoornissen in geur en smaak, snel verzadigingsgevoel. Catabool mechanisme geactiveerd door tumorgroei en ontstekingsmechanisme, gepaard met hypogonadisme (man) en insulineresistentie. Verminderde spiermassa, krachtsvermindering ledematen en diafragma. Bepalend voor QOL: Functieverlies (fysiek, psychosociaal) Progressie ACS is bepalend voor ziekteverloop en prognose 50% kankerpatiënten hebben al ACS bij diagnose Antitumorale therapieën bevorderen gewichtsverlies
ook bij gevorderde COPD, hartfalen, nierfalen, frailty en dementie
Cachexie vs. starvation • gewichtsvermindering • negatieve stikstof balans
bij beide aanwezig
• verhoogd rustmetabolisme • verhoogd metabolisme van KH, vet, proteïne • catabolisme van spier- en botweefsel • artificiële voeding zorgt niet voor herstel maar voor schade • glucose: hyperglycemie, acidose, hyponatremie, hersenoedeem, ..... • proteïne: ecephalopatie, chlooracidose, amoniakverhoging, .... • Vet: vetdepositie (lever, perifeer), pancreatitis, ......
15
14/12/15
Cachexie •
Cachexie bij dementie primaire factoren
secundaire factoren
geur- en smaakverlies cytokinines gedragsstoornissen voedingsapraxie dysphagie
aanbod van voeding acute/chronische ziekten medicatie mondproblemen
GEWICHTSVERLIES
16
14/12/15
Besluitvorming vocht en voeding partners: - patiënt: indien nog wilsuitingen - verbaal - non verbaal - VZP - naasten: moeilijke rol van vertegenwoordiger - emotionele hardnekkigheid - burn out - aansturen op stop - verpleegkundigen / verzorgenden: - kennen de patiënt meestal best in laatste fase - worden slechts zijdelings betrokken - arts(-en): eindverantwoordelijkheid over medische handeling
Emo=onele impact op familie familie
hecht meer belang aan voeding dan pt belang groter als familie niet klaar is met de dood angst dat behandelend team te weinig belang hecht aan vocht en voeding te laat starten met integratie van visieverschillen tussen team en familie aandacht voor culturele en religieuze verschillen arts is eindverantwoordelijk en stabiliserende factor
M.I. del Rio et.al. Psycho-oncology 21: 913-921 (2012)
17
14/12/15
Palliatief (3-6 maanden) à terminaal (4 weken) voeding
kan aangeboden worden onder natuurlijke vorm en peroraal: geen parenterale voeding, wel verfrissend en smakelijk gepresenteerd de calorie-inhoud is niet belangrijk: energiebalans telt niet meer – niks moet er wordt niet aangedrongen: verbale of non-verbale weigering door de patiënt wordt gerespecteerd, >geforceerd peroraal voeden is ook kunstvoeding ! er bestaan geen maaltijdmomenten meer: patiënt eet op eigen ritme
Palliatief stadium COMFORTVOEDING: - vocht en voeding aanbieden zolang het niet nog alleen een belasting is - via minst invasieve en meest voldoening gevende weg - zorg voor continue interactie met patiënt: - mondzorg voor èn na de voeding - tracht voorkeur / voldoening pt in te schatten - wees bewust van het behandeldoel dat evolueert
18
14/12/15
Als de intake faalt ..... geforceerde voeding (handvoeding, PEGsonde, ...)
= sterven verhinderen
geïndiceerd bij nietterminale pt in acute fase
geen vocht / voeding
= sterven niet uitstellen
enkel mondzorg
renale insufficiëntie
logische beslissing om therapeutische hardnekkigheid te vermijden
enkel hydratatie
= sterven rekken pt wordt cachectisch
lang stervensproces is oncomfortabel
behoud nierfunctie Nutrition and hydration at the end of life Bernard Devalois 1,∗, MarionBroucke 2 Nutrition clinique et métabolisme 29 (2015) 152–158
Overlevingsduur na stop vocht en voeding - eindstadium dementie: gemiddeld één week - co-morbiditeit: minder dan één week - nog kleine slokjes: meer dan één week vaststelling:
discomfort lijkt af te nemen na stop vocht en voeding
Discomfort in nursing home patients with severe dementiain whom artificial nutrition and hydration is forgone. Pasman HR et.al. Arch Intern Med 2005;165(15):1729-35.
19
14/12/15
Naderende dood starvation ketonemie + + +
semi-starvation + ketonemie hongergevoel + euforiserend analgetisch somnolentie -
dehydratatie endorfines à analgetisch effect hypernatremie à verminderd nociceptie
Artificial nutrition and hydration in the last week of life in cancer patients. A systematic literature review of practices and effects N. J. H. Raijmakers et.al.
artificiële voeding + hydratatie: één studie
75% geen verschil 6% meer discomfort 18% meer comfort geen effect op overleving
artificiële voeding alleen: geen studies die voordeel aantoonden.
hydratatie alleen :
geen verbetering comfort, behalve voor nausea meer ascites geen verschil in voorkomen delirium
20
14/12/15
Sondevoeding: argumenten m.b.t. de overlevingsduur Bij patiënten die een PEG-sonde kregen omwille van slikstoornissen door bv. CVA of orofaryngeale kanker bedroeg de mortaliteit 28% na 30 dagen. Indien de reden dementie was liep de mortaliteit op tot 54% na één maand. Rusthuisbewoneres met gevorderde dementering en sondevoeding hebben de zelfde overlevingsduur dan met de hand gevoede bewoners. Sommige vergelijkende studies stellen een hogere mortaliteit in de PEG-groep vast
Sondevoeding: argumenten m.b.t. het levenscomfort PEG-sonde veroorzaakt complicaties zoals bv. huidinfecties en perforatie, en zorgt voor discomfort als gevolg van de obligatie fixatie. Sondevoeding vermindert het risico op aspiratiepneumonie niet. (aangetoond in drie retrospectieve studies). Er zijn geen argumenten dat sondevoeding bijdraagt tot preventie van decubitusproblemen. Er is geen verbetering van de functionele status met sondevoeding. Er zijn geen argumenten dat sondevoeding het levenscomfort verbetert.
21
14/12/15
Toepassing bij dementie Er is voldoende evidentie dat PEG-sonde bij gevorderde dementie geen benefiet brengt (geen levensverlenging, geen comfort, geen decubituspreventie, ...) Er is voldoende evidentie dat PEG-sonde in deze gevallen morbiditeit en mortaliteit doet toenemen (maleficiëntie) Deze medische behandeling ontkent vaak de autonomie van de patiënt. Artificiële voeding ontneemt middelen aan gezondheidszorg.
Een zinloze behandeling is onetisch en niet in het belang van de patiënt.
22
14/12/15
(de-) hydratatie in het terminale stdium o o o o o o o o o o o
Comapatiënten voelen geen pijn of dorst Vocht verlengt het stervensproces Parenterale voeding is belastend Wat met het dorstgevoel? Wat met decubitus? Minder urineproductie Minder secreties (luchtwegen, gastro-intestinaal) Minder oedeem / ascites Centraal anesthaeticum Apathie en verwardheid Sociale benefits
Vocht en voeding bij de terminale patiënt 1. Behalve een voorbijgaand hongergevoel geeft vasten geen discomfort. 2. Symptomen van dehydratatie zijn miniem: droge mond en slijmvliezen zijn de enige. zij kunnen met eenvoudige hulpmiddelen verholpen worden.
23
