původní práce
Vliv přímořské léčby na atopický ekzém The influence of thalassotherapy on atopic eczema JAROSLAVA ŠIMONÍČKOVÁ, GABRIELA POLÁKOVÁ, VÍT PETRŮ
Centrum alergologie a klinické imunologie, Nemocnice Na Homolce, Praha SOUHRN Před několika lety jsme prezentovali výsledky pozitivního vlivu přímořské léčby na průběh dětského astmatu. V loňském roce jsme účinek této léčby hodnotili u skupiny 25 školních dětí s atopickým ekzémem. Díky přímořskému pobytu se významně snížil rozsah postižení kůže ekzémem v průměru z 8,68 % na 1,88 %. Skóre intenzity potíží kleslo v průměru na jedno dítě z 2,44 na 0,56 bodu . Průměrná hodnota Scorad indexu u celého souboru před léčbou byla 10,26, po léčbě 2,32. Změny všech hodnocených parametrů jsou statisticky významné. Dle dotazníků vyplněných rodiči došlo ke zmenšení rozsahu postižení kůže ekzémem, ke zmírnění svědivosti, k poklesu potřeby lokálních kortikosteroidů i antihistaminik. Klíčová slova: průduškové astma, atopický ekzém, přímořská léčba
SUMMARY Several years ago we presented the results of the positive influence of thalassotherapy (seaside treatment) on children’s asthma. Last year we evaluated the effects of this treatment in a group of 25 school children with atopic eczema. Owing to the effects of the seaside stay, the extent of skin affliction was significantly reduced, on average from 8.68 % to 1.88 %. The intensity score fell on average from 2.44 to 0.56 points with each child. The average SCORAD index in the group as a whole was 10.26 before treatment and 2.32 after treatment. The changes of all evaluated parameters are of statistical significance. According to the questionnaires filled in by parents, the treatment reduced the extent of eczematous skin affliction, itching and the need for local corticosteroids and antihistaminics. Key words: asthma bronchiale, atopic dermatitis, thalassotherapy
Úvod
Charakteristika souboru a metodika
Přímořská léčba je důležitou součástí komplexní léčby alergických onemocnění a má v ní nezastupitelné místo (3). Naše pracoviště organizuje pobyty u moře již řadu let a o výborném efektu těchto pobytů na zlepšení zdraví a kvality života alergických dětí jsme přesvědčeni (5). Již před lety jsme hodnotili zdravotní stav souboru dětských astmatiků, účastníků léčebného přímořského pobytu, v porovnání s kontrolním souborem dětí se stejným onemocněním, které pobyt u moře ve sledovaném období neabsolvovaly. Tehdy bylo zjištěno, že u skupiny dětí léčených u moře došlo k výraznému snížení aktivity onemocnění, ke zmírnění tíže nemoci, děti lépe tolerovaly fyzickou zátěž, poklesla spotřeba léků a snížily se školní absence (2). Na základě výsledků hodnocení efektu uvedené léčby bylo v loňském roce provedeno obdobné šetření u souboru dětí s atopickým ekzémem.
Léčebný efekt přímořské léčby byl sledován u skupiny 25 dětí s atopickým ekzémem (14 chlapců a 11 dívek ve věku od 7 do 15 let). Ve všech případech se jednalo o děti dlouhodobě sledované a léčené na našem pracovišti. Ovlivnění aktivity onemocnění bylo posuzováno dle výsledků vstupního a závěrečného vyšetření a dle zhodnocení zdravotního stavu dětí pomocí dotazníků. Získané údaje pak byly matematicky zpracovány, aby byla zjištěna jejich statistická významnost.
Alergie 3/2006
Vyšetření dětí lékařem Stav postižení kůže ekzémem byl zjišťován u všech dětí sledované skupiny při vstupním lékařském vyšetření hned první den po příjezdu k moři. Písemně i graficky do chorobopisu byl zaznamenán rozsah postižení kůže, intenzita potíží (skóre intezity) a tzv. Scorad index (4). Dle obrázko-
205
původní práce vého schématu (viz přílohu číslo 2) byl určen a zaznamenán rozsah postižení povrchu těla v procentech. Byla registrována tato kritéria intenzity onemocnění (skóre intenzity): zarudnutí kůže, otok kůže, stroupky, oděrky, šupivost kůže, suchost kůže. Přítomnost jednotlivých příznaků byla označena 0 až 3 body: 0 (bez příznaků), 1 (lehký stupeň), 2 (střední stupeň), (3 = těžký stupeň ). Scorad index se propočítával se dle vzorce: [rozsah postižení povrchu těla v %: 5] + [intenzita potíží x 3,5] = SCORAD index
cientů byla ve všech parametrech k dispozici párová data, tj. měření před pobytem u moře a po něm. Údaje byly zaznamenány buď v podobě tzv. ordinální veličiny, kdy jednotlivé kategorie jsou hodnoceny na pětibodové škále od 1 do 5 (např. výsledky z dotazníků), nebo v podobě spojité veličiny (např. Scorad index). Párové porovnání ordinálních dat bylo založeno na Stuartově testu symetrie (hodnotí, zda došlo k posunu v procentuálním zastoupení). Porovnání spojitých veličin se provedlo pomocí Studentova párového t-testu (porovnává velikost průměrné změny vůči nule). Všechny testy byly prováděny na hladině významnosti 0,05.
Výsledky Toto všechno bylo hodnoceno také při závěrečných prohlídkách prováděných před odjezdem domů.
Zhodnocení zdravotního stavu pomocí dotazníků Byly vytvořeny 2 dotazníky o shodném obsahu. První dotazník hodnotil stav ekzému tři měsíce před léčebným přímořským pobytem a byl rodiči vyplněn při schůzce konané několik dní před odjezdem k moři. Druhý dotazník hodnotil stav ekzému tři měsíce po návratu z léčebného přímořského pobytu a byl do každé rodiny rozeslán poštou. V obou případech bylo zhodnoceno 25 dotazníků. Byly porovnány údaje z obou dotazníků, kde jednotlivé otázky byly sestaveny tak, aby bylo možno získat informaci o pohledu rodiny na aktuální stav onemocnění dítěte. Jednotlivé parametry byly k hodnocení zařazeny, protože bylo zapotřebí zjistit, jak moc každý uvedený příznak obtěžuje život ekzematika a zda došlo díky účasti na léčbě u moře ke zmírnění potíží. (Sledované období vybrané skupiny dětí viz obr. 1)
Statistické zpracování Získané údaje matematicky zpracoval statistik Dr. M. Malý ze Státního zdravotního ústavu v Praze. Pro všech 25 pa-
Hodnocení výsledků vstupního a závěrečného lékařského vyšetření Aktivita onemocnění atopickým ekzémem byla posouzena dle rozsahu postižení povrchu těla v procentech, intenzity potíží a SCORAD indexu. Rozsah postižení povrchu těla U 15 dětí došlo ke snížení rozsahu postižení (z toho u 7 na nulu), u zbylých 10 nedošlo ke změně, u nikoho nebylo pozorováno zhoršení. U celé skupiny dětí při nástupu k léčbě bylo postiženo v průměru 8,68 % povrchu těla (rozptyl od 0 % do 30 %). Toto číslo pokleslo po třech týdnech na 1,88 % (rozptyl od 0 % do 10 %). Průměrný rozdíl hodnocení před a po pobytu činí 6,80 (směrodatná odchylka 7,77). Tato změna je vysoce statisticky významná (p = 0,0001) – viz graf 1. Intenzita potíží U 16 dětí se snížila intenzita onemocnění, u zbylých 9 nenastala žádná změna. Součet bodového hodnocení jednotlivých kriterií intenzity onemocnění (skóre intenzity) činil u celého souboru na počátku léčby 61 bodů s rozptylem 0–10 (průměr na 1 dítě 2,44). Při závěrečném vyšetření na konci pobytu poklesl na 14 bodů s rozptylem 0–3 (prů-
V1 V2
Dotazník 1.
Moře
Dotazník 2.
16. 8.–6. 9.
květen červen červenec
srpen
září říjen listopad
Obr. 1: Sledované období vybrané skupiny dětí Dotazník I. – hodnocení zdravotního stavu dětí rodiči tři měsíce před léčbou Dotazník II. –hodnocení zdravotního stavu dětí rodiči tři měsíce po léčbě V1 – vstupní lékařské vyšetření před léčbou V2 – závěrečné lékařské vyšetření po léčbě
206
Alergie 3/2006
původní práce měr 0,56) na 1 dítě. Průměrná změna indexu (pokles o 1,88, směrodatná odchylka 1,92) je vysoce statisticky významná (p = 0,0001) – viz graf 2. Scorad index U 17 osob došlo ke snížení hodnoty indexu, u zbylých 8 nebyla zaznamenána jeho změna. Součet všech hodnot Scorad indexu u celého souboru při vstupní prohlídce činil 256,5, (průměrná hodnota 10,26), při závěrečných prohlídkách poklesl na 58 (průměr 2,32). Průměrný pokles indexu o 7,94 (při směrodatné odchylce 7,65) je opět vysoce statisticky odlišný (p = 0,0001) – viz graf 3. (Výsledky všech parametrů lékařského vyšetření znázorňuje graf 5.) Hodnocení dotazníků Postižení kůže ekzémem se zlepšilo u 13 dětí, u 9 dětí se nezměnilo a u 3 pacientů došlo ke zhoršení. U celé skupiny dětí před nástupem třítýdenního pobytu u moře bylo toto postižení rodiči ohodnoceno 67 body, dle dotazníků vyplňovaných za tři měsíce po návratu kleslo bodové hodnocení na 55. P = 0,017, což znamená, že došlo ke statisticky významnému zlepšení – viz graf 4. Svědivost kůže – škrábání, bylo vyhodnoceno za tříměsíční období před nástupem k léčebnému přímořskému pobytu v celém souboru 71 body, po návratu 61 body.
Ke zlepšení došlo u 11 osob, beze změny bylo 10, zhoršení zaznamenáno u 4. Výsledek ve smyslu zlepšení je na hranici statistické významnosti (p = 0,074). Porucha spánku dětí byla rodiči hodnocena před nástupem léčby 28 body, po léčbě 29 body. Nedošlo ke zlepšení. Tyto údaje jsou znázorněny v grafu 6. Léčba lokálními steroidy v prvním dotazníku byla hodnocena u všech sledovaných 49 body, ve druhém dotazníku 45 body. Ke zlepšení, charakterizovanému méně častým používáním těchto léčivých přípravků došlo u 6 osob, beze změny to bylo u 16 a naopak nutnost častější léčby kortikosteroidy udali rodiče 3 dětí. Posun v hodnocení však není statisticky významný (p = 0,344). Také došlo k částečnému snížení použití antihistaminik, v celém souboru byl zaznamenán pokles z 81 bodů na 73 bodů. U 10 dětí mohla být po návratu od moře léčba snížena, v 11 případech se nezměnila, u 4 naopak byla dávka léků zvýšena. Z pohledu skupiny je zlepšení sice patrné, ale není statisticky prokazatelné (p = 0,109). Vliv ekzému na psychiku dítěte před léčbou byl hodnocen 44 body. Toto číslo po léčbě kleslo na 35. Zlepšení udali rodiče u 10 dětí, beze změny bylo 12 dětí, zhoršení nastalo u 3. Pozitivní efekt byl na hranici statistické významnosti (p = 0,044). Výsledky zbývajících parametrů znázorňuje graf 7.
rozsah postižení povrchu těla (hodnocené lékaři)
Graf 1: Rozsah postižení povrchu těla. Každý bod představuje jednoho pacienta. V levé části je znázorněn stav na začátku a v pravé části na konci pobytu. Na ose y rozsah postižení povrchu těla v procentech.
Graf 2: Intenzita potíží – hodnocení lékaři. Na ose y počet bodů (čím vyšší číslo, tím horší stav).
Graf 3: SCORAD index. Na ose y bodové hodnocení (čím vyšší číslo, tím horší stav).
Graf 4: Na ose y bodové hodnocení (čím vyšší číslo, tím horší stav).
Alergie 3/2006
207
původní práce scorad index
intenzita potíží
rozsah postižení povrchu těla (v procentech)
před
61
256,5
před
8,68
před
po
1,88
po 0
2
4
6
8
10
14 0
10
58
po
20
30
40
50
60
70
0
50
100
150
200
250
300
Graf 5: Výsledky lékařského vyšetření
postižení kůže ekzémem
před
67
před
0
20
40
71
po
55
po
porucha spánku
svědivost kůže - škrábání
60
61 55
80
28
před
29
po
60
65
70
75
0
5
10
15
20
25
30
Graf 6: Výsledky dotazníků
léčba protisvědivými léky
léčba hormonálními mastmi před
49
po 30
35
40
45
před
50
před
81
po
45
vliv na psychiku dítěte
po
73 60
65
70
44
75
80
85
35 0
10
20
30
40
50
Graf 7: Výsledky dotazníků (pokračování)
Diskuse Ekzém vzniká jako kožní odpověď na působení dráždivých vlivů zevního prostředí nebo látek vznikajících uvnitř organismu. Může jít pouze o lokalizované onemocnění kůže nebo projev postižení více orgánů. Atopický ekzém představuje pouze jeden typ nemoci mezi různými dalšími ekzémy, jako je např. ekzém mikrobiální nebo kontaktní. Postihuje asi 3 až 20 % dětské populace (1,7). Jeho typickým znakem je zvýšená kožní reaktivita, proměnlivost nálezu a svědivost. Vyšetřovací možnosti jsou minimální, změněná reaktivita kůže znesnadňuje kvalitu hodnocení kožních testů, výsledky imunologických vyšetření mají pro léčbu jen omezený význam, i když stále se rozvíjející moderní imunologické metody umožňují v této oblasti dosahovat kvalitnějších výsledků. Léčba příčin nemoci, která je základním léčebným opatřením u alergóz, často selhává. Přesto v případech, kde se prokáže nějaký potíže vyvolávající alergen, je nutné se pokusit o jeho odstranění. Stejně je postupováno
208
i při pouhém podezření na příčinnou souvislost mezi např. určitým druhem jídla a výskytem ekzému (6). Většinou jsou nemocní odkázáni pouze na terapii projevů nemoci, případně léčbu podpůrnou. Jednou z možností takovéto léčby jsou klimatické pobyty. Efekt takovéhoto terapeutického postupu jsme se pokusili objektivizovat.
Shrnutí U ekzematiků absolvujících pobyt u moře se během 3 týdnů dle lékařského posouzení statisticky významně snížil rozsah postižení kůže ekzémem, zmenšila se intenzita jejich potíží a tím i Scorad index. Rodiče hodnotili ve svých dotaznících efekt přímořské léčby příznivě, jak ve smyslu zlepšení postižení kůže ekzémem (opět statisticky významně), snížení svědivosti, poklesu spotřeby hormonálních mastí a protisvědivých léků, tak i pozitivním vlivem na dětskou psychiku (na hranici statistické významnosti). Účast na léčbě nezlepšila, ale ani nezhoršila kvalitu spánku.
Alergie 3/2006
původní práce Závěr 1. Prokázali jsme, že přímořská léčba snížila aktivitu astmatu i ekzému a přispěla tak ke zlepšení kvality života alergiků. 2. Na základě porovnání výsledků obou sledovaných skupin dětí jsme došli k závěru, že léčebné přímořské pobyty mají pro alergické děti význam. Jedná se o podpůrnou léčbu, která se stává nedílnou součástí léčby komplexní. 3. Alergická onemocnění přinášejí nejrůznější úskalí v průběhu života malého pacienta. Jestliže alespoň na nějaký čas je dítě příznaků onemocnění zbaveno, anebo jsou alespoň částečně zmírněny, sníží se spotřeba léků apod., jde vždy pro dítě i jeho rodinu o velice důležité okamžiky. 4. Pobyt u moře mnoha dětem s tímto onemocněním prospívá, děti se již během pobytu zbavují příznaků onemocnění a zcela bez problémů se zúčastňují nejrůznějších aktivit. Sportování, zvyšování fyzické kondice, otužování, individuální i skupinové rehabilitační cvičení a další aktivity tvoří další podpůrné léčebné postupy. 5. Velký význam sehrává i psychické „přeladění“ organismu včetně účinku psychoterapeutického. 6.Všechny tyto parametry potom vedou k hodnotnějšímu a kvalitnějšímu způsobu života.
LITERATURA 1. Hruškovič I. Atopická dermatitída – nové možnosti lokálnej liečby. Klinická imunológia a alergológia 2005; 4: 8-12. 2. Petrů V, Carbolová A, Kopecká K, Janotová P, Šimoníčková J. Přímořská léčba dětských astmatiků. Alergie 1999; 3: 130-133. 3. Petrů V. Přímořská léčba – nedílná součást komplexní terapie dětských alergiků. Medicína 1999; 6: 12-14. 4. Stalder JF, Taieb A. Severity scoring of atopic dermatitis. The SCORAD index. Dermatology 1993 186: 23-31. 5. Šimoníčková J. Chystáme se k moři. Alergie, astma, bronchitida 2001; 1: 26-28. 6. Šimoníčková J. Atopický ekzém očima alergologické sestry. Sestra 2002; 5: 19-20. 7. Špičák V, Panzner P. Alergologie, Praha, Galén 2004; 239-246.
Jaroslava Šimoníčková Centrum alergologie a klinické imunologie Nemocnice Na Homolce, Praha e-mail:
[email protected]
Alergie 3/2006
209
