Vliv opioidů užívaných v léčbě bolesti na kognitivní funkce

Univerzita Palackého v Olomouci Filozofická fakulta Katedra psychologie

Vliv opioidů užívaných v léčbě bolesti na kognitivní funkce

Postgraduální práce z oboru dopravní psychologie

Autor:

Petra Honzíková

Olomouc 2013

Prohlášení

Ochrana informací v souladu s ustanovením § 47b zákona o vysokých školách, autorským zákonem a směrnicí rektora k Zadání tématu, odevzdávání a evidence údajů o bakalářské, diplomové, disertační práci a rigorózní práci a způsob jejich zveřejnění. Student odpovídá za to, že veřejná část závěrečné práce je koncipována a strukturována tak, aby podávala úplné informace o cílech závěrečné práce a dosažených výsledcích. Student nebude zveřejňovat v elektronické verzi závěrečné práce plné znění standardizovaných

psychodiagnostických

metod

chráněných

autorským

zákonem

(záznamový arch, test/dotazník, manuál). Plné znění psychodiagnostických metod může být pouze přílohou tištěné verze závěrečné práce. Zveřejnění je možné pouze po dohodě s autorem nebo vydavatelem.

Místopřísežně prohlašuji, že jsem postgraduální práci na téma: „Vliv opioidů užívaných při léčbě bolesti na kognitivní funkce “ vypracovala samostatně a uvedla jsem všechny použité podklady a literaturu. V Olomouci 30. června 2013

Podpis ………………………

OBSAH ÚVOD.................................................................................................................................................. 4 1

2

3

4

5

Bolest – definice, vymezení a dělení ...................................................................................... 6 1.1

Fyziologie a neurologie - mozkové systémy zapojené do zážitku bolesti ...................... 8

1.2

Dopad bolesti na osobnost a kvalitu života ................................................................. 10

Kognitivní funkce potřebné k řízení motorových vozidel .................................................... 11 2.1

Percepční schopnosti ................................................................................................... 12

2.2

Pozornost ..................................................................................................................... 13

Dopad bolesti na kognitivní funkce ...................................................................................... 14 3.1

Pozornost ..................................................................................................................... 14

3.2

Schopnost učení, paměť a další obecné kognitivní funkce .......................................... 15

3.3

Exekutivní funkce ......................................................................................................... 21

Léčba bolesti ........................................................................................................................ 23 4.1

Farmakoterapie a nežádoucí účinky ............................................................................ 23

4.2

Dopad farmakoterapie na kognitivní funkce................................................................ 27

Výzkumy vlivu opioidů na kognitivní funkce ........................................................................ 28 5.1

Výzkumy vlivu akutní léčby opioidy na kognitivní funkce ............................................ 30

5.2

Výzkumy pozitivního efektu opioidní farmakoterapie na kognitivní

5.3

Výzkumy zaměřené na neuropsychologické efekty dlouhodobé léčby

5.4

Výzkumy zaměřené na chronickou onkologickou bolest ............................................. 40

výkon ............ 34 opioidy...... 35

6

Výzkumy řidičských schopností u pacientů užívajících opioidní léčbu................................. 42

7

Diskuze ................................................................................................................................. 47

8

Závěr..................................................................................................................................... 51

SOUHRN ........................................................................................................................................... 55 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY ........................................................................................................ 57

ÚVOD Jako téma své postgraduální práce z oboru dopravní psychologie jsem si zvolila Vliv opioidů užívaných při léčbě bolesti na kognitivní funkce řidiče. S tématikou bolesti se každý z nás v životě již minimálně jednou setkal, každý má představu, o čem je řeč. Doufejme, že naše zkušenosti začaly a budou také končit „pouze“ u akutní bolesti, která je sice velmi intenzivní, nicméně má svoji poměrně lehce odhalitelnou příčinu a ještě jednodušší léčbu, mnohdy také nenechává žádné důsledky, tedy prakticky mizí, zůstává po ní maximálně jen upomínka v podobě jizvy. Tato forma bolesti je tedy velmi jednoduchá a pro oblast schopnosti řízení motorových vozidel z tohoto důvodu méně zajímavá. V odborné lékařské veřejnosti je nicméně stále častěji zmiňovaná druhá forma bolesti, tzv. chronická bolest, která je spíše strašákem, jelikož její příčinu se můžeme jen domnívat a její léčba je komplikovaná, finančně náročná a často také neúčinná. Jedná se o bolest na celý život, která vytváří intenzivní stres a potencuje významné změny jak na úrovni somatické, tak stejnou měrou, ne-li více, na úrovni psychické. Každý z nás si tedy může jen přát, aby se s touto problematickou bolestí nikdy v životě raději nesetkal. Naneštěstí má incidence chronické bolesti spíše narůstající tendenci. Vzhledem k potenciálu chronické bolesti měnit lidské životy lze předpokládat, že se nějakým způsobem promítne také do té oblasti života, jež je spojována se schopností řízení motorových vozidel. Toto jsme schopni tvrdit celkem jednoznačně z jediného prostého důvodu, řízení motorových vozidel se v současné době řadí mezi základní charakteristiku nezávislého a moderního způsobu života, jak jej nyní všichni žijeme. Nakolik zde sehrává důležitou roli zážitek bolesti jako takové, či naopak léčebné prostředky užité ve prospěch jejího mírnění, zůstává otázkou, na kterou jsem se také v rámci své práce snažila najít uspokojivou odpověď. Celá práce je koncipovaná jako tzv. přehledová studie, jejímž cílem bylo shromáždit relevantní výzkumná šetření zaměřená na vztah bolesti, opioidů jakožto léků první volby v případě dlouhodobé bolesti vážnější formy a kognitivních oslabení či přímo dysfunkcí, které – jak je laickou či nedostatečně informovanou odbornou veřejností předpokládáno – bývají nejčastěji s opioidy spojovány. Nutno podotknout, že zahraničních výzkumů tímto směrem orientovaných je mnoho a dokonce, což je překvapivé, již existují specifická doporučení, zformulovaná pro lékaře i pacienty, opírající se o výzkumná zjištění těchto výzkumů, která zohledňují nikoliv pouze bezpečnost dopravy, ale také kvalitu života jedinců s chronickou bolestí. Vytvářejí tak

4

jakési kompromisní řešení této situace, která je stále opředena jistými předsudky, nesprávně interpretovanými závěry a tzv. opiofobií. Zda se podaří tato doporučení také zrealizovat, zůstává stále nezodpovězenou otázkou, domnívám se ovšem, že je to závislé na spolupráci dvou zdánlivě neslučitelných psychologických oblastí, a sice dopravní a klinické psychologie, které v současné době stále působí spíše proti sobě, ačkoliv jejich ústřední téma je společné.

5

1 Bolest – definice, vymezení a dělení Bolest je vymezovaná jako subjektivní, multidimenzionální zážitek, který má velmi významný potenciál ovlivňovat fyziologický i psychický stav jedince. Dle IASP (International Association for Study of Pain) je bolest definovaná jako nepříjemný senzorický nebo také emocionální prožitek, který je signálem upozorňujícím na aktuální či potencionální riziko zničení či poškození tkáně, či části těla. Z tohoto definování vyvstává bolest spíše jako percepční modalita, méně již jako modalita senzorická (Moriarty, McGuire & Finn, 2011). Bolest je z tohoto pohledu především subjektivní záležitost, což zakládá individuální rozdíly v percepci bolesti (Rokyta a kol., 2009). Vedle afektivních a behaviorálních komponent se na zážitku bolesti podílejí také kognitivní funkce a procesy (Moriarty et al., 2011). Kognitivní, emocionální a behaviorální snaha o zvládnutí trvající bolesti ovlivní prožívání její intenzity, stejně jako dopady bolesti na psychické a fyzické funkce organismu (Keefe, Somers & Kothadia, 2009). V současnosti nejužívanějším modelem bolesti je konceptuální model zpracovaný americkým neurochirurgem Loeserem, který integruje do dynamické souvislosti 4 základní komponenty bolestivého zážitku. Jedná se o somatickou složku (nocicepci), kterou zajišťují nocisenzory či nocireceptory, dále senzorickou složku (bolest), afektivní složku (utrpení, tedy psychickou reakci na bolest) a behaviorální složku (tzv. bolestivé chování). Celý proces vzniku bolestivého prožitku začíná tedy nadlimitní aktivací nocireceptorů, jejichž signál vedený příslušnými aferentními nervovými drahami je na úrovni vědomí interpretován jako vlastní senzorický vjem. Na tento vjem spouští lidská mysl specifickou, individuální reakci, člověk pociťuje utrpení. Právě afektivní složka bolesti se jeví jako jedna z nejdůležitějších, existuje zde příčinná souvislost mezi afektivní a senzorickou složkou bolesti. Podaří-li se nám ovlivnit afektivní komponentu, dokážeme tak zároveň snížit intenzitu vnímané bolesti. Bolestivé chování je pak výsledným produktem celé této kaskády. Jedná se o objektivně pozorovatelný projev bolesti, jako jsou např. bolestivé grimasy, vzdychání, pláč, kulhání, zaujímání úlevových poloh, časté návštěvy lékaře, vyhledávání lékařské péče apod. (Rokyta, Kršiak & Kozák, 2012). Pojem bolest je velmi široká kapitola, v jejímž rámci vymezujeme dílčí kategorie. Rozlišujeme bolest signální, tedy bolest náhle vzniklou, o často velmi vysoké intenzitě, která si vyžaduje rychlé řešení, uzdravení. Takto pojatá bolest se označuje také jako akutní. Dává nám informaci, že něco není s naším tělem či jeho částí v pořádku či informuje o tom, že hrozí případné další poškození. Z tohoto pohledu je bolest pojímána jako důležitý

6

fenomén, který nás chrání před nebezpečím (Rokyta a kol., 2009). Základními charakteristikami akutní bolesti je to, že je spuštěna jasně identifikovatelnými podněty a přestává po zhojení poranění, většinou se již neopakuje (Rokyta et al., 2012). Druhá skupina bolesti je označovaná jako patognomická, tedy chronická bolest, která trvá déle než 6 měsíců, je nosologickou jednotkou sama o sobě, nahlížíme na ni jako na nemoc, tudíž se stává předmětem lékařské diagnostiky a léčby. Za chronickou bolest také považujeme bolest, která sice netrvá 6 měsíců, nicméně přesahuje obvyklou dobu pro dané onemocnění nebo poruchu (Rokyta a kol., 2009). Příčiny této bolesti většinou neznáme, nelze je jednoznačně identifikovat, intenzita zakoušené bolesti je často vyšší než intenzita odpovídající

stimulace,

často

je

doprovázena

psychologickými

fenomény jako

depresivitou, úzkostí a obavami. Takto postižený jedinec prožívá velmi nepříjemné tělesné utrpení, které ovlivňuje celkovou kvalitu jeho života. Pacient se často dožaduje opakované a trvalé lékařské péče a zákroků. V rámci této kategorie rozlišujeme ještě chronickou nádorovou bolest, jejímž cílem léčby je odstranění nádorových buněk a přerušení bolestivých drah chirurgicky či farmakologicky, a chronickou nenádorovu bolest, u níž je cílem odstranění bolesti a s ní souvisejícího stresu (Rokyta et al., 2012). Vedle dělení bolesti dle délky trvání na akutní a chronickou můžeme bolest rozlišovat také podle místa vzniku bolestivého impulzu periferní a psychogenní bolest. Periferní bolest označovanou též jako nociceptivní vnímáme na periferii těla. Zvláštní subtyp této bolesti je periferní neuropatická bolest, vnímaná v průběhu periferních nervů a je způsobovaná nejčastěji dysfunkcí nebo lézí nervového systému. Čistě nociceptivní bolest je velmi dobře léčitelná, jelikož známe její příčinu. Do třetice se můžeme setkat také s centrální neurogenní bolestí, kdy je léze umístěna ve strukturách CNS (Rokyta a kol., 2009). Bolest psychogenní je vztahovaná k centru percepce a řízení lidských emocí, tedy k limbickému systému, nebo v mozkové kůře, kde vzniká tzv. centrální neuropatická bolest či bolest neurogenní. Psychogenní bolest obecně je doprovodem psychiatrické diagnózy, zejména schizofrenie či deprese. Tato bolest je velmi silné intenzity, je nepříjemná, převyšuje bolest somatickou, pro běžného zdravého člověka je jen obtížně představitelná (Rokyta a kol., 2009). V současném medicínském světě je vymezován stále se rozrůstající samostatný obor zabývající se chronickou bolestí, a sice algeziologie. Po republice jsou dále zakládána speciální centra, tzv. Centra pro léčbu chronické bolesti, která se touto problematikou podrobněji zabývají. Nejčastějšími typy chronických bolestí, se kterými se můžeme coby

7

lékaři setkat, jsou tzv. vertebrogenní bolesti. Do této skupiny počítáme bolesti dolních, zad (low back pain), bolest zad po operacích páteře (failed back surgery syndrom), osteoartritidu, revmatoidní artritidu, osteoporózu, fibromyalgický syndrom, myofasciální syndrom a bolesti hlavy (Rokyta a kol., 2009).

1.1

Fyziologie a neurologie - mozkové systémy zapojené do zážitku bolesti

Proces nocicepce či bolestivého čití zahrnuje řadu elektrochemických dějů vedoucích od podnětu k vjemu bolesti. Klíčovou roli v prožitku bolesti hrají receptory bolesti označované jako nociceptory nebo nocisenzory, které slouží jako detektory bolestivých impulzů, dokáží diskriminovat mezi škodlivým a neškodným podnětem a dále jej zpracovávat (Rokyta et al., 2012). Jako bolestivé mohou být vnímány podněty určité intenzity, určité délky působení těchto podnětů, také určité kvality (chladové, tepelné, tlakové apod.), podle těchto modalit rozlišujeme jednotlivé typy receptorů, tedy každý z nich reaguje na určitý typ podnětu. Mechanoreceptory reagují ve své podstatě na tlak, tah a vibrace. V případě nadlimitní intezity těchto působících podnětů vzniká bolestivý zážitek, tedy bolestivě vnímaný tah, tlak či vibrace. Polymodální nocisenzory jsou určeny pro vnímání tepelné či chladové stimulace, jejíž vysoká intenzita již může být vnímaná jako bolestivá (Rokyta a kol., 2009). Nejedná se ovšem o vlastní receptory bolesti, primárně jsou určeny pro vnímání jiných zážitků. Pro naši problematiku jsou ovšem nejvýznamnější právě ty vlastní receptory bolesti, kterými jsou volná nervová zakončení aferentních (dostředivých) drah, vedoucí signál z kůže a sliznic do míchy. Bolest vzniká až v případě, kdy stimulace dosáhne určité úrovně. Rozlišujeme tři typy nervových vláken dle jejich rychlosti vedení signálu. Tato rychlost je ovlivněna jejich myelinizací. Množství myelinu na povrchu nervových vláken ovlivňuje rychlost vedení signálu, a sice následujícím způsobem: čím více jsou vlákna myelinizovaná, tím rychlejší je rychlost vedení. Za přenos bolestivého stimulu zodpovídají vlákna A δ, která jsou slabě myelinizovaná, a vlákna C, která nejsou vůbec myelinizovaná. V obou případech se jedná o velmi pomalou rychlost vedení bolestivého impulzu do míchy (Rokyta a kol., 2009). Velice zjednodušeně a obecně můžeme říci, že bolest vymezovaná jako důsledek poškození tkání, tedy nervových zakončení v nich umístěných, inervuje v těchto tkáních lokalizované receptory bolesti, které následně vedou tento signál do vyšších etáží nervové soustavy, do příslušných oblastí mozku, kde vzniká informace o bolesti určitého druhu a

8

určité lokalizace. Prvotním místem vzniku ve většině případů je tedy určitá část těla, mozek slouží pouze jako registrátor a zpracovatel tohoto zážitku. Nicméně nelze tímto mechanismem vysvětlit všechny typy bolesti, především tzv. psychogenní bolest se tomuto vysvětlení vymyká. Její prevalence vedla nakonec k úpravě teorie vzniku bolesti do dnešní podoby. Tato aktualizovaná teorie vzniku bolestivého zážitku vedle čistě somatické podoby bolesti deklaruje, že bolest může vzniknout také jako důsledek nejrůznějších podnětů, které nepřicházejí pouze z periferie, ale také z jiných centrálních struktur. Mozkem je interpretováno toto celé široké podnětové pole (Rokyta et al., 2012). V míše dochází k rozdělení signálu do zadních rohů míšních (tzv. Rexedových zón), z nichž zóny I až III percipují somatickou bolest, tyto tři vrstvy míchy se označují názvem nucleus proprius. Hlubší zóny označované čísly V, VII a X percipují bolest hlubokou, viscerální a často také chronickou (Rokyta et al., 2012). Z oblasti míchy je dále bolestivý signál veden přes retikulární formaci do talamických jader, odkud pokračuje do gyrus postcentralis, dále se projikuje do limbického systému (do gyru cinguli), do insuly, do prefrontální mediální mozkové kůry a do předního cingulárního cortexu (Rokyta et al., 2012). Signál je veden pěti různými nervovými drahami do příslušných mozkových center. Významné je z hlediska našeho tématu dráha chronické bolesti, která je označovaná jako spinoretikulotalamická. Do limbického systému je vedena bolest hluboká, viscerální, chronická. Významná je také dráha afektivně emoční komponenty bolesti, která z nucleus parabrachialis v mozkovém kmeni vede do hypotalamu nebo amygdaly (Rokyta a kol., 2009). Zážitek bolesti je popisován jako výstup hned několika mozkových oblastí. Jedná se o somatosenzorickou kůru 1 a 2, inzulární kortex, talamus, prefrontální kortex a kortex anterior cinguli. Tyto oblasti jsou aktivovány během zažívání bolesti. Kortex anterior cinguli získává informace z limbického systému, talamu, amygdaly, hippokampu a sehrává důležitou roli v kontrolování selektivní pozornosti, pracovní paměti a uvědomění chyb (Moriarty et al., 2011). Talamus je významnou mozkovou strukturou, která se podílí jednak na propojování dílčích oblastí angažovaných v bolesti, přepojuje jednotlivé nervové dráhy a propojuje je s vyššími mozkovými centry, jednak kóduje různé typy bolesti z hlediska lokalizace, intenzity a časového průběhu (Millan, 1999, in Rokyta et al., 2012). Anatomická struktura talamu je velmi složitá, skládá se z několika dílčích částí, tzv. talamických jader, která tvoří tři základní shluky: laterální, posteriorní a mediální. Na každé z těchto tří úrovní existují struktury zapojené do nocicepce (Rokyta et al., 2012).

9

Projekce bolestivého signálu na úrovni mozkové kůry koresponduje se čtyřmi specifickými komponentami percepce bolesti. Komponenta senzoricko-diskriminační umožňuje diskriminaci v percepci bolesti. Komponenta afektivně-emoční zodpovídá za psychické změny provázející zážitek bolesti. Komponenta vegetativní vytváří vegetativní doprovod bolestivého zážitku, jakými jsou např. zvýšené pocení, zblednutí kůže, snížení krevního tlaku, zrychlení dýchání či srdeční frekvence. Komponenta motorická určuje naši strategii ve vztahu k bolesti, která je pojímána jako stresový zážitek, kterému je třeba se vyhnout, nebo s ním účinně bojovat (Rokyta a kol., 2009). Komponenta bolesti kognitivněevaluační je vázána na mozkovou kůru a podkorové oblasti, především hipokampus. Dráhy senzoricko-diskriminační a afektivně-motivační lze vysledovat již na úrovni talamu (Rokyta et al., 2012). Hart et al. (2000, in Moriarty et al., 2011)

přichází s předpokladem

neuroplastických změn u pacientů trpících chronickou bolestí. Podle autorů dochází v důsledku chronické bolesti k reorganizaci neuronálních sítí a spojů, což interferuje s normálním kognitivním fungováním mozku. Dále deklarují, že neurochemické mediátory, které se uvolňují při zažívání chronické bolesti, mohou mít negativní dopad na kognitivní procesy. Vlivem bolesti dochází k mnoha změnám na úrovni mozku, jednotlivých segmentů, také na úrovni morfologické výstavby. Například u onemocnění fibromyalgie byl zaznamenán úbytek šedé kůry mozkové v porovnání se zdravými dobrovolníky stejného věku. Šedá kůra mozková se významně podílí na některých kognitivních funkcích. Tudíž také její dopad na život jedince je také velmi komplexní. Výzkumy potvrzují, že bolest často vede ke zhoršení kognitivních funkcí jedince, které se uplatňují při běžných aktivitách a úkolech, a v globálu také ke zhoršení celkové kvality života jedince (Moriarty et al., 2011).

1.2

Dopad bolesti na osobnost a kvalitu života

Bolest je velmi komplexním zážitkem, který prostupuje a ovlivňuje všechny aspekty

lidského

života.

Jedná

se

o

bio-psycho-sociální

faktor,

vyžadující

multidisciplinární přístup (Moriarty et al., 2011). Chronická bolest je řazena mezi významný chronický stres, který produkuje řadu vedlejších účinků, potencuje rozvoj depresivního a anxiózního syndromu, negativně působí na kognitivní funkce typu pozornosti, mnestických funkcí a exekutivních funkcí

10

(Neudertová, 2009). Ovlivňuje také schopnost pracovního uplatnění jedince, aktuální náladu, kvalitu života. Lidé s bolestí jsou často limitováni ve svém funkčním stavu. V důsledku bolesti a následné farmakologické léčby může vzniknout allodynie či hyperalgezie (Moriarty et al., 2011). Výzkum v oblasti chronické bolesti je velmi komplikovaný, jelikož bolest je součástí řady poruch, může být doprovodným, sekundárním či primárním symptomem. Neodmyslitelná je také komorbidita bolestivého onemocnění s afektivními poruchami (úzkostí, depresí), stresem a únavou. To jsou všechno faktory, které samy o sobě mohou oslabovat kognitivní funkce (Moriarty et al., 2011). Mezi významné negativní dopady chronické bolesti na lidskou emocionalitu považujeme rozvoj depresivního a výrazně úzkostného ladění osobnosti. Prožitek bolesti negativně ovlivňuje kvalitu života jedince, a sice v oblastech osobní spokojenosti, možnostech pracovního uplatnění a s ní související existenční a finanční otázku, v oblasti sexuální (Neudertová, 2009). Předpoklad oslabení kognitivních funkcí u lidí trpících chronickou bolestí je logický, vychází ze vzájemného propojení kognice a vnímání bolesti, na nichž se podílí a zastřešuje je nervový systém (Moriarty et al., 2011). V bolesti sehrávají důležitou roli také následující kognitivní faktory jako přemýšlení o bolesti, přesvědčení, koncept self-efficacy, katastrofizování, copingové strategie, pozornost a paměť na bolestivé podněty (Strassels, 2008).

2 Kognitivní funkce potřebné k řízení motorových vozidel

Kognitivní funkce jsou důležitou součástí našeho života. Jsou vedle emocionálních a motivačních procesů nejdůležitější součástí lidské psychiky. Jedná se o všeobecný a nadřazený pojem pro jednotlivé, dílčí funkce, jakými jsou vnímání, učení, paměť, imaginace a myšlení. Přispívají jednak k získávání informací z vnějšího a vnitřního prostředí, ale také realizují usuzování, rozhodování, plánování a řešení problémů (Plháková, 2013). Tyto funkce se také významně podílejí na řízení motorových vozidel. Schopnost řízení je komplexní schopnost zahrnující mentální bdělost, schopnost adekvátního

zpracování

vizuálních,

auditivních

a

kinestetických

informací,

vizuomotorickou koordinaci a manuální obratnost. Jedná se o dílčí schopnosti, které jsou vázány na centrální nervový systém (Fishbain et al., 2003). CNS tedy nejvíce zodpovídá za

11

kvalitu řízení motorových vozidel, tedy směrodatné jsou její činnost a aktuální stav. Nelze opomíjet také proměnné na straně osobnosti, individuální charakteristiky, čímž vzniká specifický způsob chování a rozhodování v dopravní situaci (Bena, Hoskovec, Štikar, 1968). Řízení motorových vozidel je tedy z tohoto pohledu komplexní proces, který se skládá z dílčích částí. Uvedeme nyní ty nejvýznamnější z nich.

2.1

Percepční schopnosti

Prostřednictvím percepce (vnímání) jedinec získává důležité informace z okolí, diferencuje mezi podstatnými a nepodstatnými podněty či aspekty dané situace, což mu umožňuje na základě těchto získaných vjemů produkovat adekvátní reakce (Vágnerová, 2008). V dopravní psychologii jsou nejvíce ceněny dvě kategorie vnímání, a sice zrakové a sluchové vnímání. V dalším textu si ukážeme proč. Zrakovým vnímáním si řidič opatřuje důležité informace o dopravní situaci, v níž se nachází, a také o situaci a stavu vlastního vozidla. Důležité je nejen vidět, ale také pochopit význam viděného. Zrakové vnímání v sobě zahrnuje dílčí schopnosti, které se uplatňují v dopravě. Jsou jimi především schopnost rozlišování barev a tvarů a zrakové diferenciace působících podnětů, dále zraková analýza a syntéza, zraková paměť (řidič by měl vykazovat dobrou úroveň této funkce, kterou v provozu uplatňuje minimálně pro zapamatování dopravního značení) a diferenciace figury a pozadí. Předpokladem správné funkce zrakového vnímání je tzv. optický postřeh. Podmínkami rychlého optického postřehu jsou kvalita pozornosti ve smyslu její oscilace, zaměřenosti a stupně soustředěné pozornosti, dále paměť, velikost zorného pole a jeho charakteristiky, především kvalita jeho barvy a stupeň světlosti, nakolik je stejnorodé či různorodé v těchto charakteristikách apod. Pokud selže optický postřeh jen na zlomek vteřiny, může to mít fatální následky v podobě dopravní nehody (Bena et al., 1968). Nesmíme opomíjet také kvalitu sluchového vnímání jedince v dopravní situaci. Řízení je komplexní duševní činnost, která se lépe provádí v nehlučném prostředí. Co se týče této modality, je důležitou informací pro nás především intenzita a hlasitost působícího zvuku. Důležitá role je připisována hluku v dopravní situaci. Je prokázáno, že pod vlivem hluku dochází obecně k poklesu výkonu (Bena et al., 1968).

12

Kvalita vnímání je ovlivňována řadou faktorů, vedle čistě situačních se jedná také o faktory psychologické (emocionální stav jedince) či biologické (farmakologické, fyziologické a další).

2.2

Pozornost

Klíčovou podmínkou řízení motorových vozidel je ovšem pozornost. Pozornost neexistuje samostatně, nýbrž je součástí komplexu duševních procesů, je pouze jednou stránkou mozkových procesů, nicméně je stránkou neopominutelnou ve vztahu k dopravní situaci. Bývá charakterizovaná jako zaměřené vědomí a vyžaduje dokonalou koordinaci mnoha oblastí mozku (Vágnerová, 2008). Je definovaná jako „mentální proces, jehož funkcí je vpouštět omezený počet informací do vědomí“ (Plháková, 2013, s. 11). Tato definice zakládá jednu z nejdůležitějších vlastností pozornosti, kterou je její selektivita (výběrovost). Z velké části se řadí mezi kognitivní procesy, pouze zhruba z jedné třetiny je ovlivnitelná vůlí. Na základě tohoto přístupu vymezujeme pozornost bezděčnou, automatickou, která je poutána nezvyklými, neočekávanými podněty, a pozornost záměrnou, která vyžaduje její volní zaměření. V dopravní situaci je žádoucí především ostražitost spadající do kategorie záměrné pozornosti, jedinec soustředěně sleduje percepční pole s očekáváním jeho případné náhlé změny (Plháková, 2013). Statistiky uvádějí, že pozornost, respektive její kvalitativní snížení, omezení či plné vymizení je nejčastější a nejzávažnější příčinou dopravních nehod. Bohužel tato chyba má také často fatální následky. Tzv. nepozornost vzniká tehdy, jestliže se zaměřujeme na jiné podněty, které nejsou přímo vázané na dopravní situaci. Často se jedná o různé starosti, vzrušení po interpersonálních konfliktech. Tedy pozornost je v takovém případě spíše zaměřena na podněty vnitřní nikoliv vnější. Tato nepozornost se může projevovat také např. jako roztěkanost (Bena et al., 1968). Z hlediska dopravní psychologie je nejvýznamnější rozdělená (distributivní) pozornost, ta umožňuje rozdělení pozornosti mezi několik důležitých působících podnětů a umožňuje tak výkon několika různých úkonů současně. Vidíme, že tato pozornost se uplatňuje při řízení motorových vozidel velmi často. Řidič musí být schopen plynule rozdělovat pozornost, aniž by utrpěla kvalita tohoto duševního procesu. Důležitou charakteristikou pozornosti je potom také její kapacita a rozsah, je dán počtem podnětů, kterým je člověk schopen věnovat kvalitní pozornost, a tudíž na ně následně adekvátně reagovat. Dále její pohyblivost, výběrovost, vytrvalost a stálost (Bena et al., 1968).

13

Vzhledem k tomu, že řada léků ovlivňuje centrální nervový systém a opioidy užívané v léčbě bolesti (viz dále) se řadí mezi tzv. depresory funkcí centrální nervové soustavy, mají tedy tlumivé účinky, je pochopitelné, že vznikají obavy, zda mohou pacienti užívající opioidní léky řídit motorové vozidlo (Fishbain et al., 2003).

Ovlivnění komplexní

schopnosti řízení, které je důležitým rysem samostatného a nezávislého způsobu života dnešní společnosti, například léky, může mít vážný dopad na způsob a kvalitu života jedince. Řízení pod vlivem alkoholu nebo nelegálních drog je v řadě evropských zemí zakázáno. V Německu ovšem nepatří do tohoto zákazu řízení pod vlivem opioidů, které jsou předepsány praktickým lékařem. Ačkoliv toto není ilegální, probouzí určitou diskuzi o řidičských schopnostech a způsobilosti těchto pacientů = uživatelů opioidů (Sabatowski et al., 2003).

3 Dopad bolesti na kognitivní funkce

V této kapitole se věnujeme především těm kognitivním funkcím, které jsou z hlediska našeho tématu řízení motorových vozidel nejpodstatnější. Hlavním cílem této kapitoly je prezentovat výsledky dosavadních empirických šetření v této oblasti.

3.1

Pozornost

V oblasti pozornosti tyto studie ve většině případů potvrzují negativní dopad bolesti. Pacienti s chronickou bolestí sami uvádějí potíže s pozorností. Tento fakt byl také testově potvrzen ve výkonových zkouškách. Zdá se, že bolestivý podnět soupeří o pozornost jedince s jinými stimuly, bohužel v mnoha případech ve prospěch bolesti. Dále se ukazuje, že potíže s pozorností se vyskytují napříč celým spektrem typů bolestivých syndromů, nezáleží tedy na tom, zda se jedná o fibromyalgický syndrom či diabetickou neuropatickou bolest. U migreniků je situace ovšem odlišná, deficity v pozornosti nejsou prokazatelné, respektive mají jiný charakter než je tomu u jiných bolestivých poruch zmíněných výše (Moriarty et al., 2011). Výzkum zaměřený na subjektivní hodnocení vlastních kognitivních deficitů zrealizovali McCracken et al. (2001). Oslovili celkem 275 pacientů, kteří podstoupili sérii sebehodnotících a sebeposuzovacích metod zaměřených jednak na demografická data,

14

jednak také na faktory vázané na bolest, a sice chronicitu, závažnost bolesti a její intenzitu, její lokalizaci, užívání medikace a historii léčby bolesti, kterou pacienti za svůj život podstoupili. Konkrétně řečeno, intenzita bolesti byla zjišťována vizuální analogovou škálu VAS, depresivní prožívání metodou The Beck Depression Inventory (dále jen BDI), úzkostné prožívání bolesti The Pain Anxiety Symptoms Scale (PASS), stížnosti na vlastní kognitivní funkce a pociťovanou kvalitu života byly zjišťovány metodou The Sickness Impact Profile (SIP), což je dotazník složený ze 136 položek týkajících se dopadu nemoci na 12 kategorií běžného denního fungování, jedná se tedy o škálu zaměřenou na chování a aktivitu jedince. Za stejným účelem byla použita také The Alertness Behavior Subscale (ABS), jejíž 10 tvrzení zjišťuje potencionální kognitivní problémy v běžném každodenním životě zahrnující

pocit

zmatenosti,

pomalou

reaktivitu,

ztíženou

koncentraci,

obtížné

rozhodování, zapomnětlivost a nepozornost. Z analýzy těchto výpovědí vyplynulo, že nejvíce zmiňovanou stížností byla zapomnětlivost (23,4%), následovaly různé nehody (23,1%), obtížnosti v dokončování započatých úkolů (20,5%) a potíže s pozorností (18,7%). Ze vzorku 275 respondentů alespoň 54% udávalo nejméně jednu stížnost na změněné kognitivní funkce. Dalším výzkumným cílem bylo zjištění statisticky významných korelací mezi jednotlivými daty. Pozitivní korelace byla nalezena pouze mezi užíváním antidepresiv, intenzitou bolesti, anxietou a depresí a kognitivními stížnostmi pacientů. Pacienti vypovídali, že jejich paměť a koncentrace jsou oslabeny jen v případě, že je trápí velmi silná, nesnesitelná bolest. Srovnání užívání opioidních analgetik a subjektivně udávaného kognitivního oslabení neprokázalo statistickou souvislost.

3.2

Schopnost učení, paměť a další obecné kognitivní funkce

Obecně lze říci, že existuje řada studií, které se výzkumně zaměřují na testování prostorové paměti, verbální paměti, kapacity paměti a schopnosti vybavení a rekognice pod vlivem bolestivého zážitku. Paměť představuje důležitou kognitivní funkci, která úzce souvisí s procesem učení, jelikož funguje jako jakási zásobárna informací, které jsou do ní procesem učení uloženy a následně nezávisle na naší vůli či vědomé kontrole dále zpracovávány a uchovávány, mnohdy na velmi dlouhou dobu. Existují tři základní paměťové systémy, které slouží k uchovávání odlišných typů informací: senzorická, krátkodobá a dlouhodobá

15

paměť. Z hlediska našeho tématu jsou významné všechny tři typy paměti. Senzorická paměť umožňuje detekovat a zpracovávat ty působící podněty, které jsou pro náš život či aktuálně vykonávanou činnost důležité. Díky krátkodobé paměti mohou být tyto podněty podrženy ve vědomí na nezbytně nutnou dobu do okamžiku jejich použití při výkonu dané činnosti, pak se většinou ztrácí ze zřetele, jejich důležitost je pomíjívá, vázaná jen na aktuální situaci. Důležitou komponentou krátkodobé paměti, která je také často zmiňována v dalším textu uvedených výzkumech je pracovní paměť, je tvořena informacemi, se kterými aktuálně mentálně pracujeme a které jsou aktuálně přítomné ve vědomí. Tvoří také jakýsi přechod mezi krátkodobou a dlouhodobou pamětí, která je tím vlastním rezervoárem informací, osvojených během celého našeho života. V jejím rámci dále můžeme rozlišovat paměť explicitní (tedy paměť pro události a faktická data nejen o našem životě) a implicitní (tedy paměť pro zautomatizované senzomotorické, percepčně

motorické

dovednosti a kognitivní operace a mechanismy) (Plháková, 2013). Implicitní paměť je ze své podstaty daleko více odolná. Empiricky nebyl prokázán dopad tohoto zážitku na oslabení této oblasti paměti. Toto výzkumné zjištění prezentovali ve svém výzkumu Grisart & Van der Linden (2001), kteří testovali skupinu 18 pacientů s chronickou bolestí nemaligního původu, jež trvala více než jeden rok. Pacienti byli uživateli stabilní dávky analgetické medikace. Kontrolní skupina sestávala z 18 zdravých osob. Testovou baterii, kterou obě výzkumné skupiny podstoupily, tvořily dotazník na zhodnocení intenzity současné bolesti PPI (Present Pain Intenzity), škála anxiety a deprese The Hospital Anxiety and Depression Scale (dále jen HADS), škála úzkosti vztažené k bolesti The Pain Anxiety Symptoms Scale (dále jen PASS), škála strachu z aktivity a pohybu The Tampa Scale for Kinisophobia (dále jen TSK) a škála katastrofizování bolesti The Pain Catastrophizing Scale (dále jen PCS). Metoda PASS se skládá ze 40 položek měřících strach z bolesti, který je rozdělován do čtyř subškál: kognitivní anxiózní symptomatologie, únikové či vyhýbavé odpovědi na bolest, bázlivé zhodnocení bolesti a fyziologická anxieta. Škála TSK je tvořena 17 položkami, které měří míru strachu ze zranění či znovuzranění následkem pohybu či fyzické aktivity. Škála PCS sestává ze 13 položek, které zjišťují postoje k bolestivému zážitku se zaměřením na tendence k ruminaci, zesilování prožívané bolesti či pocitu vlastní bezradnosti a bezmocnosti před bolestí.

16

Všechny tyto metody v sobě zahrnují specifické kognitivní fenomény, které bolest u jedince může vyvolávat a které následně mohou vysvětlovat případné kognitivní oslabení u pacientů s chronickou bolestí. Metoda na vyšetření paměťových funkcí se zaměřením na implicitní a explicitní paměť měla dvě testovací fáze. V první fázi, označované jako studijní fáze, je probandovi prezentován postupně seznam 5místných slov, které si má dle instrukce nahlas přečíst a zapamatovat. V druhé fázi, označované jako testová fáze, jsou prezentovány probandovi pouze kmeny slov (první tři písmena) a jeho úkolem je doplnit zbylá dvě písmena, aby slovo bylo kompletní bylo nositelem významu. Prvních 20 slovních kmenů je vybráno ze seznamu slov, která si měl proband v první fázi zapamatovat, dalších 20 kmenů již z tohoto seznamu nepochází, jsou to slova nová, proband je v rámci této zkoušky neviděl, neměl za úkol si je uložit do paměti. Doplnění slov odpovídá dvěma rozdílným instrukcím, které proband dostává. V rámci tzv. Inclusion testu je proband instruován, aby doplnil slovo slovem prezentovaným dříve ve studijní fázi a pokud to nelze, aby užil první slovo, které jej napadne. Tento test se opírá o paradigma facilitace implicitní a explicitní paměti, tedy že tyto dvě složky spolupracují na daném úkolu a tato spolupráce podporuje následně vybavení si původního slova z prezentovaného seznamu. Naopak podstatou tzv. Exclusion testu je instrukce odlišná. K prezentovanému testovému podnětu je přistupováno jako k signálu k vybavení naučeného slova, nicméně proband jej nesmí použít k doplnění slovního kmenu, naopak je instruován, aby použil slovo nové. Tato varianta se opírá o paradigma interference dvou složek paměti, které pracují v opozici. Vybavení známého slova ze seznamu je pod automatickým vlivem implicitní paměti, pokud si proband uvědomí, že toto slovo pochází z tohoto seznamu, je schopen korigovat vlastní odpověď a dle instrukce odpovědět novým slovem, jak je po něm požadováno. Pokud nerozpozná, že automaticky vybavené slovo pochází z tohoto seznamu a odpovídá takto, počítá se mu chyba. Oba testy vlastně pracují s kontrolovaným a automatickým užíváním paměti. Z výsledků této studie vyplynulo, že zatímco schopnost záměrného či kontrolovaného vybavení podnětu z paměti bylo v případě pacientů s chronickou bolestí v porovnání s kontrolní skupinou oslabeno, automatické vybavení z paměti bez vědomé kontroly či snahy zůstalo zachováno, rozdíl oproti kontrolní skupině se v této oblasti neprokázal.

17

Jako další cíl si tato studie stanovila zjistit, které faktory mohou hrát roli v případě oslabených

explicitních paměťových funkcí. Nebyl prokázán rozdíl v tom, zda pacienti

užívají psychotropní látky typu benzodiazepinu či tricyklických antidepresiv či nikoliv. Jako relevantní se ovšem ukázaly kognitivní položky typu pociťovaného strachu spojeného s bolestivým prožitkem a katastrofické přesvědčení spíše než senzorická složka bolesti či socio-demografická data pacienta. Vědomí pacienta je takto permanentně zaměřeno na aktuální či hrozící zranění než na kognitivní výkon. Luerding et al. (2008) zaměřili svoje výzkumné záměry na pracovní paměť a snažili se zjistit korelace mezi výkonem v testech využívajících tuto specifickou složku paměti a specifickou morfologií bílé a šedé kůry mozkové. Konkrétně se výzkumníci zaměřovali na oblast frontálního, temporálního laloku a singulárního cortexu. Výzkumnou skupinu tvořili pacienty trpící fibromyalgickým syndromem, který je v odborné literatuře často propojován s dysfunkcí nervového systému a změněnou morfologií mozku. Neuropsychologické

testování

se

opíralo

o

škálu

intenzity

bolesti

Schmerzempfindungsskala (dále jen SES), která obsahovala 24 položek týkajících se bolesti, na něž pacient odpovídá označením příslušného stupně na 4bodové škále. Dále zde byl zařazen dotazník deprese BDI a některé subtesty Wechslerova inteligenčního testu pro dospělé (např. Slovník, Porozumění, Podobnosti, Matrice, Číselné symboly a Doplňování obrázků). Tento test testuje verbální i nonverbální kognitivní schopnosti. Pro diagnostikování specifických paměťových funkcí byly použity následující neuropsychologické diagnostické metody. K měření verbální dlouhodobé paměti byl využit California Verbal Learning Test (dále jen CVLT), nonverbální dlouhodobá paměť byla testována metodou ReyVisual Design Learning Test (dále jen RVDLT). Verbální pracovní paměť byla zkoumána zkouškou Opakování čísel pozpátku a nonverbální pracovní paměť pomocí metody Corsi block span. Nakonec byl zařazen také Trail Making test (Test cesty, dále jen TMT, v obou formách) pro zjištění psychomotorického tempa a exekutivních funkcí, také vizuomotorické a percepční schopnosti a schopnost rozdělování pozornosti mezi dva odlišné podněty. Pro zjištění specifické morfologické stavby mozku u testovaných metod bylo využito specifické metody magnetické rezonance 3D – MR. Obecně lze říci, že výsledky výzkumu poukázaly na kvalitativně oslabený kognitivní výkon ve většině předkládaných testů u pacientů s fibromyalgickým syndromem v porovnání s kontrolní skupinou zdravých dobrovolníků, nicméně signifikantní rozdíl byl

18

nalezen především v oblasti nonverbální pracovní paměti a nonverbální dlouhodobé paměti uplatňovaných v procesech volného vybavení paměťových stop. Z porovnání verbální pracovní paměti a verbální dlouhodobé paměti vzešlo také oslabení v neprospěch pracovní paměti. Tato data korespondují s dysfunkcí na úrovni frontálního kortexu, kde je lokalizovaná pracovní paměť a schopnost volného vybavení z paměti. Co se týče korelace mezi kognitivním výkonem a morfologií mozku, byla nalezena pozitivní korelace mezi nonverbální pracovní pamětí a šedou kůrou mozkovou v oblasti levého dorzolaterálního prefrontálního kortexu, dále také výkony v testech verbální pracovní paměti (Opakování čísel pozpátku) korelovaly s šedou kůrou mozkovou v oblasti motorické kůry. Analýzy bílé kůry mozkové odhalily pozitivní korelace mezi verbální pracovní pamětí a skóry bolesti, které jsou v úzkém korelačním vztahu s mediálně frontálním a prefrontálním kortexem a s oblastí anterior cinguli. Z výzkumu tedy vychází jednoznačné tvrzení, že u pacientů s fibromyalgickým syndromem lze pozorovat také změny nejen v oblasti kognitivního výkonu, ale také v oblasti morfologie frontálního laloku a cingulárního kortexu. Tyto strukturální změny můžeme vykládat dvojím způsobem, jednak jako primární zdroj patologie či jako důkaz jisté plasticity mozku, kdy tyto morfologické změny jsou důsledkem snahy CNS o adaptaci na změněné podmínky v nemocném organismu. Na oblast kapacity paměti u fibromyalgických pacientů se ve svém výzkumu zaměřili také Park et al. (2001). Výzkumníci si sestavili hned 3 výzkumné skupiny, první z nich byla tvořena 23 pacienty s fibromyalgickým syndromem, kteří netrpěli depresivním syndromem a neužívali léky schopné ovlivnit kognitivní funkce, druhá skupina byla kontrolní skupina 23 zdravých dobrovolníků, srovnatelná co se týče věkového rozložení a dosaženého vzdělání, třetí výzkumnou skupinu tvořilo 22 jedinců stejného dosaženého vzdělání, nicméně téměř o 20 let starších než předchozí dvě skupiny respondentů. Testovanými oblastmi byly rychlost zpracování informaci, pracovní paměť, schopnost volného vybavení, znovupoznání, verbální fluence a slovní zásoba. Při následné statistické analýze byly tyto kognitivní schopnosti korelovány se základními symptomy fibromyalgického syndromu, jakými jsou deprese, anxieta, bolest a únava. Rychlost zpracování informací byla zkoumána třemi úkoly, spočívajícími v rozhodování o stejnosti či rozdílnosti prezentovaných dvojic číselných, obrazových a symbolických dvojic.

19

Rozsah pracovní paměti, tedy získání informací o tom, kolik informací je jedinec schopen vědomě zpracovávat a ukládat do paměti, byl testován třemi specifickými úkoly. Nejprve jsou jedinci prezentovány jednotlivé faktické informace a tvrzení a k nim se vážící otázky s několika variantami odpovědí na výběr. Následuje fáze odpovídání na tyto otázky, které předpokládají, že si jedinec zapamatoval poslední slovo z předchozího tvrzení, to je totiž odpověď na danou otázku. Do třetice je proband dotázán, aby si vybavil všechna slova z jednotlivých prezentovaných tvrzení v přesném pořadí. Volné vybavení informací z paměti, rys dlouhodobé paměti a schopnosti vyvolání minulých epizodických informací, bylo testováno s využitím seznamu 16 slov, které si jedinec musí nejprve zapamatovat, následně nezávisle na pořadí reprodukovat. Schopnost rekognice, čili znovupoznání předchozích naučených informací, byla testována za pomoci využití seznamu 32 slov, se kterými je jedince seznámen, následovala pak druhá část testování, při níž byla probandovi prezentována slova (polovina ze seznamu, tedy „stará“ slova, polovina zcela „nová“) a jedinec je instruován, aby mezi nimi diskriminoval a vyhledával slova původní. Verbální fluence byla ověřována tak, že jedinec byl vyzván, aby postupně na jednotlivá písmena (zde F, A, S) po dobu 90 sekund napsal co nejvíce slov začínajících vždy na požadované písmeno. Pro účely testování slovní zásoby byly použity testy The Antonym Task, spočívající ve vybrání vždy vhodného antonyma k prezentovanému slovu, dále The Synonym Task, spočívající ve výběru synonyma pro dané slovo, a nakonec The Shipley Institute of Living Vocabulary Test, spočívající opět ve výběru synonyma k danému slovu. Pro vyšetřování specifických symptomů fibromyalgického syndromu byly použity tyto metody: BDI a The Geriatric Depression Scale (dále jen GDS), The Anxiety Subscale of Mental Health Inventory, McGill Pain Questionnaire (dále jen MPQ), který je tvořen 15 adjektivy užívaných k popisu bolesti (např. těžká, bolestivá, tepavá atd.), u každého z nich pacient označuje intenzitu bolestivého zážitku na číselné škále od 0, znamenající žádnou bolest, do 3, představující již těžkou, nesnesitelnou bolest. Součástí testové baterie byly dále také škála bolesti dotazníku The Arthritis Impact Measurement Scale (dále jen AIMS) a zhodnocení vlastních kognitivních funkcí s přihlédnutím na paměťové schopnosti pomocí testu The Pincus Cognitive Symptoms Inventory, který se zaměřuje na běžné, každodenní kognitivní úkoly jako zapamatování si seznamu nákupu bez použití listu, zapamatování si telefonního čísla nebo například zapamatování si uložení nějaké běžně používané věci jako jsou např. klíče.

20

Z výsledků této studie vyplývá, že pacienti s chronickou bolestí mají ve většině měřených kognitivních schopností (pracovní paměti, volného vybavení, verbální fluence a verbálních znalostí) horší výkon než kontrolní skupina shodného věku a vzdělání. Výjimku tvořilo psychomotorické tempo, kde žádné signifikantní oslabení v porovnání s touto kontrolní skupinou zjištěno nebylo. Globální proces zpracování informací zůstává tedy beze změny zachován, pouze limitace pracovní paměti a dlouhodobé paměti je přítomná. Z porovnání skupiny pacientů s kontrolní skupinou starších jedinců nebyl prokázán signifikantní rozdíl v žádném z testovaných kognitivních úkolů, kromě procesu zpracování informací, které bylo u pacientů s fibromyalgickým syndromem daleko rychlejší než u kontrolní skupiny, a u slovní zásoby, v níž naopak skupina pacientů zaostávala za kontrolní skupinou. Pacienti měli daleko více obtíží v ovládnutí a použití pracovní paměti v adekvátním plnění příslušných kognitivních úkolů a ve schopnosti zapamatování si informací, které již jednou byly v jejich pracovní paměti zpracovány. Korelace jednotlivých psychických symptomů fibromyalgického syndromu a kognitivního oslabení byla prokázána pouze u subškály bolesti testu AIMS.

3.3

Exekutivní funkce

Pod pojmem exekutivní funkce rozumíme složité, vyšší neurologické procesy jako jsou plánování, organizování, kontrolování, cílené chování, iniciování aktivity a hodnocení okolností plánované akce a vyvozování důsledků. Deficity v této oblasti kognice se ukazují být hojně zastoupeny u chronického bolestivého onemocnění. Doménou exekutivních funkcí je frontální lalok, stejná neurologická oblast je angažována také v procesu bolesti. U pacientů s chronickou bolestí je možné také vypozorovat nápadný nárůst impulzivity. Emocionální rozhodování a schopnost kontrolovat vlastní emoce jsou totiž závislé na správné funkci exekutivních procesů (Moriarty et al., 2011). Na oblast exekutivních funkcí a rozhodovací schopnosti u žen trpících fibromyalgickým bolestivým syndromem se zaměřili výzkumníci Verdejo-Garcia et al. (2009). Srovnávali výkon těchto 36 žen s fibromyalgií se stejně početným vzorkem zdravých žen ve Wisconsinském testu třídění karet (dále jen WCST), který měří schopnost flexibility

kognitivních

funkcí

ve

smyslu

schopnosti

strategického

plánování,

organizovaného hledání, využívání zpětných vazeb ke změně původního kognitivního nastavení, zaměření chování na určitý cíl a odkládání impulzivních přání, a ve dvou verzích testu Iowa Gambling Task (dále jen IGT), který měří v podobě první varianty, kde

21

odměna je okamžitá a trest je opožděný, na emocích založený proces rozhodování a v druhé variantě, kde naopak trest následuje okamžitě, ale odměna je zpožděná, hypersenzitivitu na odměnu. Součástí testování je také vyšetření osobnostních vlastností pacientek se zaměřením na rysy vyhledávání nového, vyhýbání se zranění, závislosti na odměně a vytrvalosti pomocí testu Temperament and Character Inventory-Revised. Výsledky tohoto testování prokázaly oslabenou flexibilitu kognitivních funkcí a upřednostňování spíše emocionálního rozhodování v krizových situacích. Výkon pacientek s fibromyalgií v testu WCST byl v porovnání s kontrolní skupinou nižší, především pak v počtu kategorií a perseverací. Podle výkonu v testu IGT byla prokázaná změněná křivka učení u těchto pacientek, upřednostňovali rozhodování pod vlivem emocí. Další výzkum, zaměřený na exekutivní funkce, provedli Karp et al. (2006). Zaměřovali se na mentální flexibilitu, paměť a rychlost zpracování informací u starších jedinců trpících chronickou bolestí. Teoretickým východiskem tohoto výzkumu je to, že tyto dílčí kognitivní schopnosti jsou velice citlivé na rostoucí věk jedince, s rostoucím věkem tedy dochází k jejich oslabování a zhoršování. Výzkumný vzorek tvořilo 56 pacientů trpících chronickou nemaligní bolestí nejméně po dobu 3 měsíců, kteří dosahovali průměrného věku 76,1. Tito jedinci podstupovali sérii testování, zaměřeného na následující oblasti: intenzita bolesti a frekvence výskytu chronické bolesti, mentální flexibilita, krátkodobá paměť a psychomotorické tempo, dále závažnost depresivního syndromu, kvalita spánku a užívání opioidů. Pro intenzitu a frekvenci výskytu chronické bolesti byly použity MPQ. Depresivita je zjišťována metodou HADS. Pro zjišťování celkového zdravotního stavu a případné komorbidity byl použit The Cumulative Illness Rating Scale (dále jen CIRS-G) určený primárně pro geriatrické pacienty. Na kvalitu spánku bylo usuzováno za pomoci dotazníku The Pittsburgh Slep Duality Index (dále jen PSQI), obsahujícího 19 tvrzení vážících se k subjektivně pociťované kvalitě spánku, latenci spánku, jeho průběhu, rušivým faktorům, užívání medikace na podporu spánku a dysfunkcím během dne, které jsou způsobeny nedostatečnou kvalitu spánku. Neurospychologické testování bylo zacíleno na rozsáhlé kognitivní schopnosti pacientů. Pro tyto účely byly použity následující diagnostické metody: The Mini-Mental State Examination (dále jen MMSE) se běžně používá u starších pacientů pro screeningové vyšetření jednotlivých kognitivních funkcí; TMT ve dvou variantách A i B; subtest Číselné symboly z WAIS-III byl zařazen pro svoji schopnost spolehlivě diagnostikovat

22

psychomotorické

tempo

testovaného.

Tento

test

je

vysoce

senzitivní

na

neuropsychologické dysfunkce, jedná se o zkoušku nepřetržité pozornosti, vizuální percepce, motorické koordinace a krátkodobé paměti. Paměťové funkce byly vyšetřovány dvěma testovými metodami, které jsou variantami původního testu Číselných symbolů, vychází z jeho podstaty. Nejprve má jedince bez možnosti kontroly podle klíče doplnit k jednotlivým číslům příslušný symbol, který si zapamatoval z předchozí zkoušky. Tato varianta testuje bezprostřední paměť. Druhá varianta spočívá v reprodukování co nejvíce zapamatovaných znaků, které byly v těchto dvou zkouškách použity, testuje spíše dlouhodobou paměť. Výsledky analýzy poukázaly na to, že intenzita bolesti je pozitivně asociována s oslabením kognitivní schopnosti psychomotorického tempa a mentální flexibility testovaných testem TMT. Jedná se o předpoklady adekvátního fungování exekutivních funkcí jedince. Tato pozitivní korelace vlastně potvrzuje fakt, že s rostoucí intenzitou bolesti dochází k propadu exekutivních schopností. Jedinec je natolik zaplaven pociťovanou bolestí, také na úrovni kognice, že nedokáže odpoutat pozornost od tohoto rušivého elementu, a tudíž dochází k dysfunkcím exekutivních procesů. Role bolesti jako takové a emocionálního prožívání navozeného v důsledku působící bolesti v oblasti zkoušky krátkodobé paměti nebo procesu zpracování informací nebyla prokázána.

4 Léčba bolesti

4.1

Farmakoterapie a nežádoucí účinky

Cílem léčby bolesti není pouze snížení intenzity bolesti, ale také zlepšení kvality života pacienta s chronickou bolestí (Sabatowski et al., 2003). V léčbě bolesti se lékaři snaží optimalizovat pomocí medikace symptomy nemoci pacienta, především ulevit od bolesti, a udržet uspokojivou kvalitu života jedince (Brandman, 2005). Opioidy jsou v současné době metodou první volby v případě bolesti akutní, nádorové a chronické nenádorové bolesti. Jsou nejúčinnější v navození stavu analgezie. Problematika léčby opioidy je v současné době stále kontroverzní téma (Lejčko, 2009). Při zvažování léčby opioidními analgetiky je třeba vzít v potaz také nežádoucí účinky těchto léků, zvažujeme tak na pomyslné misce vah, zda z této léčby vytěžíme spíše více zisků, než jakých bude ztrát a rizik (Sabatowski et al., 2003).

23

Často se v souvislosti s opioidní léčbou hovoří o tzv. opiofobii, která je vyvolána dnes již iracionálním strachem ze vzniku závislosti na tomto léku, také z vedlejších účinků této léčby (Lejčko, 2009). Užívání opioidů vyvolává v široké veřejnosti z těchto důvodů úlekové reakce. Rozlišují se dva typy závislosti: fyzická závislost, charakteristická při dlouhodobém užívání opioidů rostoucí adaptací nervového systému na tyto látky, proto je třeba při ukončování léčby vysazovat tyto léky pozvolna, abychom se vyhnuli tolik nepříjemnému abstinenčnímu příznaku. Druhým typem závislosti je závislost psychická, která se projevuje jako toužení po této látce s charakteristickou doprovodnou změnou chování člověka. Člověk v takovém případě neusiluje o užití léku kvůli jeho analgetickému účinku, nýbrž se tato látka stává pro něj prostředkem řešení jeho těžké životní situace (Lejčko, 2009). V případě opioidů a tématiky závislosti se můžeme setkat také s termínem opiátového typu závislosti (Tuček, nedat.). Co se týče závislosti na opiátech, odborníci ji prakticky vyvracejí s tím, že pouze samotné podání těchto léků nevede ke vzniku závislosti, jestliže nejsou splněny další dvě podmínky závislosti – tlak prostředí podněcujícího k abúzu drog a predispozice jedince k tvorbě závislosti, jakou známe u narkomanů (Rokyta a kol., 2009). Dále o tom budeme ještě hovořit. Skupina opioidů se dělí na silné (opioidní analgetika) a slabé (neopioidní analgetika) opioidy. Neopioidní analgetika působí tlumení bolesti skrze snížení tvorby látek jinak zvyšujících percepci bolesti. Mezi slabé opioidy patří kodein, tramadol, dihydrokodein,

pentazocin,

kyselina

acetylsalicylová,

paracetamol,

propyfenazon,

metamizol, ibuprofen a další (Rokyta a kol., 2009). Silné opioidy jsou užity v případě silných, neopioidními analgetiky neztišitelných bolestí. Zaměřují se především na tlumení či léčení zánětu, dále snižují citlivost nociceptorů, zlepšují endogenní analgetické mechanismy, nebo tlumí excitaci neuronů zodpovědných za přenos bolestivých podnětů do příslušné mozkové oblasti. Některé z těchto procesů, které v důsledku bolesti vznikají, mohou způsobovat kognitivní dysfunkce (Moriarty et al., 2011). Používají se jednak u velmi silné akutní bolesti, také nádorové bolesti a chronické nenádorové bolesti typu vertebrogenních bolestí zad, osteoartrózy, revmatických bolestí a neuropatických bolestí. Řadí se mezi nejbezpečnější analgetika. Obecnými nežádoucími účinky, které tyto léky způsobují, jsou zácpa, často celkový útlum organismu, pocity na zvracení a různé kožní projevy. Jsou dostupné pouze na lékařský předpis. Jsou často

24

veřejností spojovány s vysokým rizikem vzniku závislosti, ovšem neplatí to plošně pro všechny léky z této skupiny, ale jen pro tu podskupinu léčiv, které jsou předepisovány na předpis s modrým pruhem, tedy pro silné opioidy (Rokyta a kol., 2009). Všeobecně nejznámějším silným opioidem je morfin. Dále do této skupiny patří fentanyl, hydromorfon, oxykodon, buprenorfin, pethidin (nelze užívat dlouhodobě, protože by docházelo k třesu, neklidům až křečím), piritramid. Skupina opioidů sufentanil, alfentanil a remifentanil se používá pouze v anesteziologickém prostředí. Methadon, který se řadí také do skupiny silných opioidů, je užit jen pro substituční léčbu psychické závislosti na opioidních látkách, pracuje se s ním tedy jen ve specializovaných centrech (Lejčko, 2009). Obecně lze říci, že skupina opioidů je určena pro ta nejzávažnější onemocnění a závažné bolestivé stavy, užívání ve standardních situacích není již tolik vhodné. Princip léčby opioidy je třístupňový, jak jej stanovuje WHO, a vychází ze základního členění opioidů na dvě skupiny. Začíná se neopioidními analgetiky, která jsou účinná v případě slabé bolesti. Pokud jejich analgetický léčebný efekt není zcela dostačující, přidávají se k této skupině slabá opioidní analgetika. V případě velmi silné bolesti se užívají silné opioidy (Kozák, 2008). Obavy z nežádoucích účinků opioidů se vážou na kognitivní funkce člověka, ačkoliv z dostupných zdrojů v současné době vyplývá, že jejich nežádoucí účinky velmi variují, v návaznosti také na typ konkrétního léku, který je užíván, nemluvě o délce léčby. Omezení kognitivních funkcí je způsobeno téměř vždy na počátku opioidní léčby do okamžiku, kdy si tělo utvoří tzv. toleranci. Kontroverzní tedy zůstává i nadále otázka, zda po toleranci již jsou opioidní analgetika bezpečná (Strassels, 2008). Nežádoucí účinky těchto léků jsou různé. Některé ze symptomů jsou vzácné, jiné obvyklejší, vždy ovšem závisí na účinné látce, kterou obsahují. Rozvoj nežádoucích účinků u krátkodobé léčby analgetiky je minimální (Rokyta a kol., 2009). Opioidy tlumí vnímání bolesti, emocionálně uklidní, někdy mohou vyvolat euforii, nebo naopak dysforické pocity nebo zmatenost. Někdy také halucinace. Obvykle je doprovodným základním symptomem celkový psychomotorický útlum. Tlumí kašel působením na centrum pro kašel lokalizované v prodloužené míše. Mohou vyvolat u některých jedinců nauzeu a zvracení. Na úrovni dýchacího systému mohou způsobit útlum dýchání, působí bronchokonstrikčně. Na úrovni kardiovaskulárního systému mohou zapříčiňovat hypotenzi, bradykardii, v oblasti gastrointestinálního traktu vedou až k zácpě,

25

zpomalení vyprazdňování žaludku, suchosti v ústech. Mohou vést k retenci moči, vyvolávat zvýšené pocení (Rokyta et al., 2012; Strassels, 2008; Lejčko, 2009). Nežádoucí účinky slabých neopioidních analgetik jsou nejčastější epigastrické potíže, nauzea, zvracení, meteorismus, abnormity jaterních testů, bolesti hlavy, závratě, kožní reakce, otoky, angioedém. Vzácné jsou gastrointestinální krvácení, srdeční selhání, poškození ledvin (Rokyta et al., 2012). Mají slabší analgetický účinek, ale vedlejší účinky typu nauzey, zvracení, nevolnosti, zácpy a ovlivnění kognitivních funkcí přetrvávají i v případě této skupiny léků (Kozák, 2008). Obecnými výhodami opioidní skupiny léků od neopioidních je to, že je lze s dobrým účinkem použít u polymorbidních pacientů, u kterých se prokazuje jejich efekt, dále že nezpůsobují gastropatii, nejsou hematotoxické, neovlivňují koagulační proces, jejich účinek zcela zastupuje účinky jiných analgetik. Nevýhodou zůstává jejich tolerabilita, která je značně individuální, jejich psychotropní efekt a imunosuprese a ovlivnění endokrinního systému ve smyslu snížení hladiny testosteronu. Opioidy vedle svého analgetického účinku, tišícího tedy primární příznak onemocnění, kterým je bolest, mají komplexní účinky na celý lidský organismus. Je prokázán jejich vliv na imunitní systém, endokrinní systém, ovlivňují významně také psychické funkce jedince (Lejčko, 2009). Dlouhodobá léčba opioidy s sebou přináší otázku její bezpečnosti, vyvolává strach z řady výše popsaných nežádoucích vedlejších účinků, které se mohou manifestovat jak na úrovni kognitivní, tak na úrovni psychomotorické. Důvodem těchto obav je především fakt, že mnoho opioidních receptorů, které jsou v mozku umístěny, se angažuje v procesech pozornosti, paměti, učení, tudíž také v přeneseném slova smyslu v každodenních činnostech a povinnostech, jež člověk během dne zcela přirozeně vykonává. Tyto procesy zároveň jsou vymezovány jako základní podstata řidičské schopnosti a způsobilosti. Proto je tato tématika tolik kontroverzní a vyvstává řada otázek, jaký typ práce mohou jedinci užívající opioidy vykonávat (Jamison et al., 2003). Nicméně nelze jim upřít fakt, že v léčbě bolesti jsou velmi efektivní. Navzdory této jejich efektivitě v úlevě od bolesti jejich nežádoucí účinky brání v jejich užívání, dokonce i v preventivní dávce. Mezi vedlejšími účinky jako nejobávanější dominuje právě kognitivní oslabení či zhoršení. Lze předpokládat, že tento efekt může být celkem fatální u starších osob, jelikož výrazně narušuje jejich běžné fungování a existenci. Kognitivní funkce jsou ve své podstatě základem řady činností. S opioidní léčbou je také spojováno delirium. Bylo vyzkoumáno, že tento stav zmatení nastává u osob v terminálním stádiu nemoci a starších

26

osob. Při běžném užívání opioidů není nutné se tohoto vedlejšího účinku obávat, roli zde sehrávají fyziologické, medicínské a environmentální faktory. Předcházet deliriu navozenému opioidní léčbou lze pomocí tzv. rotace opioidů (Ersek et al., 2004). Předepsání opioidů je vždy na zvážení lékaře odborníka, který má s touto léčbou a těmito léky široké zkušenosti. Obecně lze říci, že se léčba opioidy cíleně vyhýbá pacientům se závislostí na drogách, psychiatricky léčeným pacientům a pacientům ve vyšším věku, u poslední zmiňované skupiny je důvodem interní polymorbidita (Kozák, 2008). Vyšší obezřetnost v předepisování opioidů u psychiatricky léčených pacientů vychází ze skutečnosti, že opioidy zhoršují depresivní poruchu, dále kolísání hladiny opioidů v lidském těle negativně ovlivňuje úroveň anxiety (Kozák, 2008).

4.2

Dopad farmakoterapie na kognitivní funkce

Každý lék má svoje primární účinky, ovšem také řadu vedlejších a doprovodných účinků. Účinky léků nejsou všeobecné, objevují se interindividuální rozdíly, jsou modifikovány hlavně věkem jedince, jeho pohlavím, stavbou těla, jeho metabolismem, také psychickými vlastnostmi a charakteristikami jeho sociálně-psychologického, sociálněekonomického a kulturního pozadí. Léky mohou působit na psychomotorické výkony a mohou vyvolávat určité nežádoucí změny v chování jedince. Mezi modality, které mohou léky svými účinky ovlivnit, patří rychlost reakce, rozdělená pozornost, vizuální funkce, motorika, paměť, schopnost kriticky uvažovat, kognitivní funkce a stav a sociální emoce (Drivers Praha, 2013). Podle registrační vyhlášky č. 288/2004 Sb. o léčivých přípravcích by v příbalovém letáku, či na jeho obale neměla chybět informace o jeho schopnosti ovlivnění řidičských schopností. Toto ovlivnění může být nepravděpodobné, čili tato skupina léků je bezpečná s ohledem na řidičské schopnosti, mírné, nebo výrazné. V případě pravděpodobného výrazného ovlivnění schopnosti řídit motorová vozidla vzniká skupina tzv. potencionálně nebezpečných skupin léků a uživatel musí být o této skutečnosti neslučitelné s řízením motorových vozidel obeznámen. Mimo jiné také v podobě příslušné značky na obale léku, jedná se o symboly či piktogramy (např. vykřičník nebo vykřičník v trojúhelníku), či slovním doprovodném údaji obsahujícím toto varování (Vorlová, 2008). Uplatněním v předchozí kapitole uvedených účinků opioidů vzniká následující představa o fungování lidského organismu pod jejich vlivem. Jedinec je otupělý, spavý, snižuje se jeho schopnost koncentrace. Motorická koordinace jedince je významně

27

narušena, schopnost rychlé reaktivity se zpomaluje, čímž se prodlužuje reakční čas. Vegetativní funkce, jako např. rozšíření zornic je vlivem opiátů ovlivněno, zornice se zúžují, nabývají podoby tzv. špendlíkové hlavičky. Zúžení zornic z hlediska řidičských schopností znamená omezení přizpůsobivosti zraku na střídání světla a tmy. Na charakteru jízdy se účinek opiátů projevuje pomalou jízdou s odchylkami od přímého směru a zvyšující se chybovostí při jízdě. Po odeznění hypnotického účinku těchto látek se naopak může zvyšovat agresivita ve stylu řízení, popudlivost jedince a bezohlednost v dopravní situaci, spočívající např. v neodůvodněném předjíždění (Tuček, nedat.). Ovšem otázkou zůstává, zda se tyto vedlejší účinky projeví vždy, nezávisle na dávce léku, tedy zda je můžeme takto zobecňovat a jejich výskyt u každého uživatele zákonitě předpokládat. Odborníci totiž poukazují na důležitý faktor, který ovlivňuje, zda a do jaké míry budou výše popsané nežádoucí účinky opioidů rozvinuty, a tím je délka léčby. Především léčba akutní bolesti je spojena s kognitivním oslabením, dávka léku je podána jednorázově, lidský organismus nemá ještě vyvinutou toleranci. Naopak v případě dlouhodobé léčby současné výzkumy ukazují na pozitivní roli tolerance vůči léčbě, která vede ke stabilizaci kognitivních funkcí pacientů, kognitivní deficity jako u akutní bolesti již nejsou pozorovány. Psychické funkce se tak opět vracejí do normálního stavu, kterého nabývaly před započetím léčby (Sabatowski et al., 2003; Bruera, Macmillan, Hanson & MacDonald, 1989, in Jamison et al., 2003).

5 Výzkumy vlivu opioidů na kognitivní funkce

Bolest jako taková dokáže výrazně ovlivňovat kognitivní funkce, jak již bylo zmíněno a také experimentálně dokázáno. Změny v kognici mohou být na úrovni subjektivní, kdy pacient přichází se stížností na určitá vnímaná omezení, či objektivní, měřené pomocí psychodiagnostických metod. Nejčastěji subjektivně pociťovaným nežádoucím účinkem opioidů je pocit skleslosti a netečnosti. Často lidé tento stav popisují tak, že jsou jakoby ve snu, zmatení, vědomí je rozmazané. V složitějších činnostech se toto může projevovat jako větší zapomnětlivost, vyšší nehodovost, obtížné sledování a plnění určitého úkolu či vykonávání určité činnosti, pomalé reagování, problém se soustředěním, řešením problému a myšlenkovými pochody (McCracken & Iverson, 2001, in Ersek et al., 2004).

28

Vedle těchto subjektivních důkazů si lze opatřit také důkazy objektivní, potvrzující kognitivní deficit. V tomto směru jsou hojně využívány neuropsychologické testové baterie, které se zaměřují na následující základní domény: pozornost, koncentrace, práceschopnost, paměť a slovní paměť (Ersek et al., 2004). Důvody rostoucího zájmu autorů o bolest, opioidní léčbu a jejího propojení s kognitivními funkcemi, respektive dysfunkcemi jsou dva. Zaprvé zájem pramení ze snahy poznat nežádoucí negativní účinky léčby bolesti, pod něž autoři shrnují rostoucí anxietu týkající se obavy z navozených dysfunkcí mozku, dále depresi a omezení v běžných denních aktivitách, které zmenšují subjektivně a objektivně prožívanou kvalitu života. Druhým důvodem je spíše strategie léčby, jelikož výzkumníci se zaměřují na předpoklad, že kognitivní oslabení vyvolané opioidní léčbou a bolestí jako takovou snižuje pravděpodobnost a také schopnost pacienta komunikovat o svých symptomech vázaných na bolestivý syndrom, čímž se zamezuje aplikaci vhodné sekundární léčby zaměřené na oslabené kognitivní funkce (Kreitler & Niv, 2007). Moriarty et al. (2011) ve stejném duchu deklarují, že kognitivní nežádoucí účinky opioidní léčby jsou v současné době stále málo vyšetřovány, stejně tak velmi málo léčeny. Jejich komplexní poznání ovšem může přispět k novým léčebným strategiím bolesti s co nejmenší ztrátou v rovině kognitivní. Nicméně výzkum v oblasti kognice je v tomto směru velmi obtížný, a to z toho důvodu, že je velmi problematické odlišit kognitivní účinky chronické bolesti od neurologických účinků neurologických onemocnění, které v mnoha případech mohou také zapříčiňovat bolest. V případě starších osob stojí tato komplikace v popředí, jelikož se setkáváme s širokým spektrem nemocí od multiinfarktových stavů, přes nutriční demenci až po demenci Alzheimerova typu. V případě tzv. intenzivní medicíny se s tím setkáváme velmi často. Traumatické úrazy mozku často začínají akutní bolestí, která je léčena, nicméně ta se může snadno rozvinout do podoby chronické, přetrvávající bolesti. Kognitivní deficity na neurologickém podkladě nezlepšují v tomto případě kognitivní oslabení spojené s prožitkem bolesti, spíše jej ještě umocňují (Kreitler & Niv, 2007). Dále je třeba odlišovat kognitivní oslabení způsobené bolestí od deficitů vázaných na užívanou medikaci, což je v případě opioidů, které mají potenciál ovlivňovat kognitivní funkce, velice obtížné (Kreitler & Niv, 2007). Třetí podmínka zdůrazňuje roli tzv. emocionálního distresu, který bývá často doprovodem kognitivních deficitů a může jim také předcházet. Jedná se ve většině případů o depresivitu, anxietu, stres nebo kombinaci všech těchto faktorů, které mohou kognici

29

ovlivňovat přímo i nepřímo, stejně jako apatii, efekt medikace, únavu a spánek jedince. Není vyloučeno, že v důsledku pociťované anxiety a deprese a trvající bolesti pacienti ztrácejí motivaci a zájem účastnit se jakýchkoliv aktivit (Kreitler & Niv, 2007). Lze tedy jednoznačně tvrdit pouze to, že výzkum v této oblasti je velmi problematický především v důsledku komplexnosti zážitku bolesti, mnoho faktorů může sehrávat roli v případném oslabení kognitivních funkcí. Neexistuje bohužel výzkum, který by zohledňoval všechny proměnné. Výsledky následujících výzkumů je tedy třeba pojímat vždy ve vztahu k širšímu kontextu, v němž byly získány.

5.1

Výzkumy vlivu akutní léčby opioidy na kognitivní funkce

Co se týče proměnné délky užívání opioidních analgetik, výzkumy potvrzují, že počáteční dávka opioidů u osob, které s touto léčbou nemají předchozí zkušenost, vede k přechodnému snížení kognitivních funkcí a výkonu. Také navýšení dávky opioidů u osob užívajících dlouhodobě stabilní množství léků vede k přechodnému oslabení výkonu, zahrnujícího oslabení motorické koordinace, krátkodobé a dlouhodobé paměti, procesů zpracovávání verbálních informací (kódování, ukládání a jejich vybavování), vizuální paměti, které se ovšem stabilizují během jednoho týdne od zvýšení dávky (Bruera et al., 1989 in Haythornthwaite et al., 1998). Je dále prokázáno, že krátkodobé užívání opioidů ovlivňuje psychomotorický výkon. Fakt, že jednorázová dávka morfinu zhoršuje reakční čas jedince, prokázaly hned několikeré výzkumné týmy. Kerr et al. (1991, in Vainio et al., 1995) se zaměřovali na experimentální ověřování toho, zda morfin ovlivňuje psychomotorické funkce ve smyslu jejich oslabení. Zjistili, že morfin ovlivňuje výkon jedince v tzv. silových úkolech, pro které je třeba využití precizní motorické kontroly. Dávka morfinu vede k výraznějšímu defektu této funkce, jestliže se při této zkoušce nemůžeme opřít o zrak (probandi měli při jedné variantě testování zakryté oči). Stejně tak výzkumníci prokázali, že jedinci léčení infuzní terapií morfinem vykazovali prodloužení času věnovaného četbě, což poukazuje na oslabení schopnosti osvojování a zpracování informací. Jejich okamžitá paměť a porozumění byly naprosto přesné nezávisle na dávce morfinu, ovšem zpětné vybavení čtených informací bylo výrazně deficitní. Byla odhalena menší deteriorace ve výkonu v závislosti na dávce morfinu. Latence ve čtení se zpomalila již na dávce 40 nanogramů morfinu, signifikantní defekt v motorické kontrole se objevil až na dávce 80 nanogramů morfinu.

30

Účinek opioidů na kognitivní funkce byl rozsáhle zkoumán také u pacientů s onkologickým onemocněním. V těchto výzkumech byl povětšinou prokázán s každou rostoucí dávkou opioidních analgetik rostoucí zhoršování kognitivních funkcí, opioidy interferovaly s dobrým kognitivním výkonem (Bruera et al., 1989 in Jamison et al., 2003). Bruera et al. (1989 in Vainio et al., 1995) testovali rozdíly v kognitivních funkcích, respektive paměti, po úpravě dávkování morfinu. Testovali pacienty před a 45 minut po ranní dávce léků u 40 pacientů užívajících dlouhodobě morfin. U těch respondentů, kteří dostali stabilní dávku morfinu, neprokázali výzkumníci žádný rozdíl v paměťových funkcích. Naopak u těch pacientů, kterým byla dávka morfinu navýšena o 30 a více procent v posledních dvou dnech, byl prokázán statisticky významně horší kognitivní výkon. Rozsáhlý výzkum zaměřený na účinek jednorázové, tedy akutní dávky opioidů (konkrétně morfinu a oxycodonu) na paměťové funkce a dále na to, které konkrétní dílčí paměťové funkce tento lék má potenciál oslabovat, případě zda existují v účincích těchto léků interpohlavní rozdíly, provedli Friswell et al. (2008). Teoretickým východiskem výzkumu bylo to, že psychotropní látky jako např. benzodiazepiny a alkohol mají tu schopnost ovlivňovat anterográdní paměť. Tento druh paměti zodpovídá vlastně za to, že si dokážeme zapamatovat nové informace, které jsme se naučili od okamžiku nějakých změněných skutečností, např. po úrazu, po užití látky apod. Odborná literatura ukazuje, že vlivem těchto psychotropních látek dochází k úbytku množství zapamatovaných informací, které jsme si osvojili pod vlivem psychotropní látky, zatímco informace osvojené ještě v premorbidním stavu zůstávají užitím psychotropních látek nezměněny, co se týče jejich množství a také kvality (Curran and Weingartner, 2002). Empiricky se výzkum Friswella et al. (2008) opírá o potvrzený efekt morfinu na oslabení retrográdní a anterográdní paměti užitého v paliativní péči (o tomto informují Kamboj et al. (2005), jejich výzkum zmiňujeme dále). Zaměřuje se na bližší určení konkrétních paměťových procesů, které mohou být oslabeny vlivem užití morfinu či oxykodonu. Dále je porovnáván jejich dopad na kognitivní funkce. Jedná se o dvojitě slepou studii, s využitím kontrolní skupiny. Výběr jedinců do jednotlivých výzkumných vzorku, stejně jako přiřazování léků (morfinu, oxykodonu, nebo placeba) byl zcela náhodný. Byla využita statistická metoda latinského čtverce zajišťující náhodné přiřazování do skupin podle podávaného léku.

31

Před samotným testováním respondenti vyplnili informovaný souhlas, dotazník nálady, impulzivity, somatických symptomů, verbální a vizuální paměti. Použitá testová baterie sestávala z následujících zkoušek: Opakování čísel popředu a pozpátku (subtest WAIS-III), zkouška Logické paměti (bezprostřední a zpožděné vybavení povídky), Rey-Osterriethova komplexní figura/Modifikovaná komplexní figura Taylorové, TMT, VAS a specifický test epizodické paměti sestávající ze seznamu slov, která byla náhodně nahrána na pásku, řečená mužským a ženským hlasem, respondent rozhoduje o příjemnosti a nepříjemnosti slova, o jeho abstraktnosti či konkrétnosti. Poté v rámci této zkoušky následuje tzv. distraktor test, dále rekognice slov, kdy respondent rozhoduje, zda byla slova řečena mužským či ženským hlasem. Hlavním výstupem tohoto výzkumu je, že v oblasti tzv. pracovní paměti byl prokázán signifikantně významný deficit u žen po užití obou těchto léků, u mužů toto oslabení nastalo jen v návaznosti na užití morfinu. V epizodické paměti se ženy daleko více dopouštěly více chyb po užití oxykodonu. Muži naopak více chybovali po užití placeba. Z těchto výsledků vyplývá, že opioidy (morfin a oxykodon) mají jen okrajový efekt na paměť. Byl nalezen malý ale signifikantně významný efekt těchto opioidů na pracovní paměť. Pod vlivem morfinu obě pohlaví ukázala oslabení výkonu v Opakování čísel pozpátku v porovnání s dávkou placeba. Pouze u žen výzkumníci dospěli k obdobnému zjištění také pod vlivem oxykodonu. U mužů již toto prokázáno nebylo. Pracovní paměť obecně je využívána při procesech kódování informací, jejich ukládání do paměti, což implikuje její propojenost s dlouhodobou pamětí. To logicky vede k předpokladu, že oslabení pracovní paměti vlivem opioidní léčby bude mít dopad také na ostatní aspekty paměti jako takové. Nicméně tento výzkum nepotvrzuje negativní účinek opioidů v oblasti vybavování povídky, vybavování komplexní figury nebo zdrojové paměti. Dílčí deficit v oblasti pracovní paměti je potvrzen, nicméně nedotýká se nijak ostatních domén paměti. Jiné složky paměti oslabení dle výzkumníků nevykazovaly. Kamboj et al. (2005), na které jsme odkazovali v předchozím výzkumu, provedli dvojitě slepou studii mezi pacienty paliativně léčenými pro maligní i nemaligní bolest, kteří dlouhodobě užívali morfin. V rámci tohoto výzkumu jim byla jeden den podána dávka morfinu, druhý den dávka placeba. V obou těchto dnech se respondenti podrobili testování kognitivních funkcí, které probíhalo tak, že byli dotazováni na informace, které si měli osvojit před užitím léků (testovala se tedy retrográdní amnézie) a po užití morfinu (testovala se anterográdní amnézie). Testování bylo zaměřeno dvěma směry: na subjektivní posouzení aspektů léčby

32

a na měření neuropsychologických komponent. Subjektivní posouzení se týkalo několika dílčích oblastí: intenzity bolesti (zde byla použita metoda VAS, na které jedinec hodnotil intenzitu bolesti, stupeň zažívaného distresu a stupeň narušení běžného fungování vlivem prožívané bolesti), nálady před podáním léku a také po jeho užití (pro tyto účely výzkumníci použili metodu The Mood Rating Scale MRS a dále HADS), subjektivně pociťovaných účinků podaného léku (pomocí metody VAS probandi hodnotili efekt léčby, množství a příjemnost jejích účinků), dále hodnocení pocitu suchosti v ústech na analogové škále (jedná se o nejčastější nežádoucí účinek tohoto léku) a na závěr také posouzení odhadu, jaká léčba jim vlastně byla podána. Druhý směr testování byl zaměřen na neuropsychologickou diagnostiku. Zde bylo použito Vybavení povídky (testována byla okamžitá a zpožděná epizodická paměť ve čtyřech variantách: bezprostřední vybavení příběhu slyšeného v době před a po užití morfinu, oddálená reprodukce příběhu slyšeného v době před morfinem a v době po užití morfinu), Opakování čísel popředu a pozpátku z WAIS-III (testuje pozornost a pracovní paměť), Verbální fluence (zjišťována je fonemická fluence a sémantická fluence s využitím určených kategorií, zde ovoce a zelenina začínající na písmena B a M), TMT v obou variantách, subtest z metody Test of Everyday Attention (dále jen TEA), zaměřeného na tzv. každodenní paměť, tedy kognitivní funkci uplatňovanou při běžném životě. Test TEA se skládal z několika dílčích zkoušek, mezi nimi byly zařazeny následující úkoly: hledání v mapě (proband v této časově limitované zkoušce má za úkol najít a označit objekty v mapě města, je nucen tedy pracovat se selektivní pozorností), práce s telefonním seznamem (opět se jedná o úkol zaměřený na vizuální percepci a pozornost, proband pracuje s telefonním seznamem a je instruován, aby co nejrychleji označoval ty položky, vyznačující se stejnými dvěma symboly, bez možnosti zpětné opravy a kontroly odpovědí), jízda výtahem (tento subtest testuje auditivní pozornost, dle slyšeného signálu proband určuje, v jakém patře výtah zastavil, odpověď by měla být řízena počtem zaznělých tónů) a jízda výtahem s rozptýlením (zde se proband musí řídit pouze tóny nižší frekvence a ignorovat tóny vyšší frekvence, které zaznívají mezi tím, aby správně odhadl podlaží). Dále byla zařazena také přístrojová zkouška na měření rychlosti motorických reakcí a prstokladu. Z výsledků výzkumu vyplynulo, že morfin může narušit paměťové funkce pro informace podávané před jeho užitím. Statistickou analýzou bylo odhaleno mírné oslabení schopnosti okamžité reprodukce příběhu a nápadné oslabení schopnosti zpožděné reprodukce příběhu vlivem užití morfinu. Epizodická paměť se ukázala býti jedinou

33

funkcí, která byla vlivem morfinu narušena. Stejně tak schopnost flexibility a rozdělené pozornosti v Testu cesty (forma B) byla signifikantně oslabena. Co se týče výkonu v testu TEA, běžné činnosti založené na adekvátní funkci selektivní a zaměřené vizuální pozornosti nebyly významně ovlivněny. Motorické tempo a výkon testované přístrojovou zkouškou prstokladu, subjektivní zhodnocení sedace vlivem morfinu, ani pracovní paměť v testu Opakování čísel neprokázali negativní ovlivnění morfinem.

5.2

Výzkumy pozitivního efektu opioidní farmakoterapie na kognitivní výkon

Nikoliv pouze farmakoterapie může ovlivňovat kognitivní funkce člověka. V kapitole o bolesti jsme předkládali také pojetí bolesti jako jednoho ze zdrojů kognitivního oslabení, tudíž farmakoterapie může být z hlediska tohoto pohledu pojímána naopak jako prostředek mírnění kognitivních dysfunkcí navozených prožitkem chronické bolesti. Výzkum Neudertové (2009) se řadí mezi ty výzkumy, které potvrzují naopak pozitivní efekt opioidů a prokazují negativní dopad chronické bolesti na život jedince. Výzkumnou skupinu v tomto výzkumu tvořilo 22 pacientů udávajících velmi silné bolesti (dle VAS 7-10), v důsledku čehož jim byly nasazeny silné opioidy, s nimiž tito pacienti neměli doposud žádnou předchozí zkušenost. Samotné testování probíhalo hned v několika časových rovinách, na počátku léčby ještě před zahájením opioidní léčby, dále pak v časových odstupech 14ti dní, 1, 3 a 6 měsíců. Kognitivní výkon v testech byl srovnáván s tzv. premorbidní úrovní (zde období před zahájením opioidní léčby). V rámci testovací fáze byly použity neuropsychologické testové metody zaměřené na kognitivní výkon a psychologické diagnostické metody, jimiž se zjišťovaly změny emocionálního stavu, osobnostních faktorů a kvality života. Kognitivní výkon byl zjišťován v oblasti paměti pomocí metod Wechslerova paměťová škála (dále jen WMS) a Rey-Osterriethova komplexní figura, v oblasti pozornosti pomocí TMT a Rey-Osterriethovy komplexní figury, v oblasti exekutivních funkcí byl využit TMT ve formě B a pro zjištění přesnosti a dedukce myšlení a abstraktní tvarové percepce byl zařazen test Ravenovy standardní progresivní matrice. V rámci psychologického testování byly užity následující diagnostické metody: SCL-90 pro emoční stavy a psychiatrické symptomy, State-Trait Anxiety Inventory (dále jen STAI) pro zjišťování výskytu úzkosti či úzkostlivosti, Eysenckův osobnostní dotazník (dále jen EOD) pro měření osobnostních rysů neuroticismu, interpersonální senzitivity,

34

sklonu k paranoidnímu myšlení a extroverze/introverze. Kvalita života byla testována Dotazníkem životní spokojenosti. Následná analýza všech dat získaných z této rozsáhlé testové baterie poukazuje na zlepšení mnestických funkcí krátkodobé a dlouhodobé paměti jak na úrovni auditivní, tak na úrovni vizuální. Uprostřed léčby opioidy, kdy je nejvyšší farmakologická účinnost silných opioidů, se prokázalo také zlepšení dělené pozornosti. Podle těchto zjištění lze tedy předpokládat, že působení chronické bolesti inhibuje celkový výkon v kognitivních funkcích. Co se týče exekutivních funkcí, nepodařilo se prokázat, že by opioidní léčba měla prokazatelně pozitivní či naopak negativní vliv na tuto skupinu vyšších kognitivních procesů. Změna v ostrosti, přesnosti deduktivního myšlení nebyla statisticky prokázána. Léčba opioidy dále potvrdila zlepšení prožívané emotivity, vedla ke snížení akcentace psychiatrických symptomů, jako jsou interpersonální senzitivita, paranoidní a bizardní myšlení, také depresivního a úzkostného prožívání, dále se snížila frekvence a intenzita obsese a kompulze. Osobnostní rysy extroverze/introverze a potřeba naplňování sociálních kontaktů s okolím nebyly bolestí, tudíž také opioidní léčbou ovlivněny. Co se týče kvality života, zlepšena byla spokojenost s vlastní rodinou a partnerstvím, s vlastní práceschopností i se sexuální aktivitou, u pacientů s chronickou bolestí nicméně stále zůstává nespokojenost s vlastní osobou. Další studie také potvrzují velké pozitivum opioidů, spočívající ve snížení pociťované bolesti a zlepšení funkčního stavu. Například Stein (1996, in Haythornthwaite et al., 1998) spojuje s užíváním opioidů také řadu pozitiv, mezi nimiž nejvýznamnější jsou zmenšení intenzity zažívané bolesti, redukce afektivní dráždivosti a pociťovaného emocionální stresu a pozorovatelnou změnu chování pacientů, spočívající v návratu k pracovní činnosti a ve snížení frekvence návštěvnosti těchto pacientů v ambulancích lékařů-algeziologů a vyhledávání zdravotní péče (Haythornthwaite et al., 1998). Naopak studie, kterou uvádí Portenoy & Foley (1986, in Haythornthwaite et al., 1998), neprokazuje ani zlepšení, ani zhoršení pracovních možností a schopností jedince, rodinných vztahů a psychického distresu vlivem opioidní léčby.

5.3

Výzkumy zaměřené na neuropsychologické efekty dlouhodobé léčby opioidy

Jak předchozí výzkumy upozorňují, ve výzkumu vlivu opioidů na kognitivní výkon jedince se ukazuje jako velmi důležité zkoumání zaměřené na odlišení těchto vedlejších

35

proměnných (délka léčby, akutní či chronická léčba atd.), které mohou mít ovšem velký vliv na výkon jedince. Výzkumný tým Jamison et al. (2003) zaměřil svůj výzkum na porovnání dvou skupin pacientů s chronickou bolestí zad, užívajících transdermální fentanyl, nebo oxykodon a zjištění role délky trvání léčby. Testování psychických funkcí probíhalo ve třech fázích, první ještě před nasazením opioidní léčby, další po 90 a 180 dnech po zahájení léčby opioidy. Výchozím předpokladem je to, že s dlouhodobou léčbou opioidy se vytváří tolerance vůči těmto látkám, která zajišťuje stabilní kognitivní výkon pacientů bez výrazného oslabení či omezení, které by bylo kontraindikací pro výkon zaměstnání, či dokonce řízení motorového vozidla. Počet respondentů v tomto výzkumu činil 144 osob trpících bolestmi zad, kteří se podrobili neuropsychologickému testování po 90 a následně 180 dnech zahájení léčby. Baterie se skládala z demografického dotazníku, BDI, SF-36, Číselných symbolů z WAISIII (Digit Symbol Substitution Test, dále jen DSST) a TMT (forma B). Co se týče medikace, respondenti užívali 5 mg oxycodonu s acetaminophenem v množství 12 tablet denně nebo s transdermálním fentanylem v množství 100 nanogramů každé 3 dny. Po nasazení opioidní léčby nebyl prokázán významný rozdíl v celkovém skóre v testu DSST, ani v čase potřebného k dokončení testu TMT. Stejně tak nebyl prokázán statisticky významný rozdíl mezi jednotlivými skupinami léků. Po 90 dnech se výkon v testu DSST u 71 procent osob zlepšil, u 6,1 procent se nezměnil, u 22,9 se naopak snížil. V testu TMT se výkon zlepšil u 72,4 procent, nezaznamenal změnu u 2,4 procent, snížil se u 25,2 procent. Výkony v testech po 180 dnech se velmi podobaly výsledkům z druhého testování. Výsledky potvrdily předpoklad výzkumníků o zlepšení kognitivního výkonu s rostoucí délkou léčby. Paměť a schopnost učení, stejně jako psychomotorický výkon se u většiny pacientů výrazně zlepšil. Pouze 16 až 25 procent pacientů vykazovalo upadající výkon v testové baterii v průběhu užívání opioidů. Pro slabší výkon v testech byl velice rozhodující věk respondenta a intenzita bolesti na počátku léčby. Ti, kteří byli starší a udávali nižší intenzitu bolesti, dosahovali v testech horších výsledků. Lze předpokládat, že zde sehrávají roli také jiné proměnné, především vázané na situaci, či způsob testové administrace, také nelze vyloučit vliv jiných léků na výkon pacienta. Především u starších pacientů nelze vyloučit užívání jiných léčiv, které mohou být kontraindikací k dobrému kognitivnímu výkonu. Tyto léky mohly mít přednostní vliv na výsledek testů.

36

Co se týče intenzity zažívané bolesti hodnocené dle VAS, u osob se silnou intenzitou bolesti došlo vlivem zahájené opioidní léčby k výraznému zlepšení jejich psychomotorického výkonu. Lze z tohoto zjištění tedy vyvozovat, že opioidy mají pozitivní vliv na snížení pociťované intenzity bolesti. Za dobrým psychomotorickým výkonem tedy stojí spíše tento jejich dobrý vliv na bolest, nikoliv opioidy jako takové. Pacienti v průběhu trvající léčby udávali subjektivní nárůst tolerance vůči nežádoucím účinkům léčby. Díky této léčbě došlo ke snížení nepříjemné bolesti, což zvýšilo jejich schopnost soustředění a zlepšilo hrubou a jemnou motoriku. Udávali, že se mohou daleko lépe soustředit například na řízení motorového vozidla, když je nepříjemný zážitek bolesti snížen a neinterferuje tak s pro řízení tolik potřebnými kognitivními funkcemi. Pacienti neudávali, že by se cítili nějakým způsobem oslabeni či omezeni v kognitivních funkcích. Za daleko větší překážku pro řízení považovali naopak silnou intenzitu bolesti, která ovlivňovala jejich myšlení, touto bolestí byli natolik zaplaveni, že schopnost koncentrace a rozhodování za volantem byly subjektivně omezeny. Samozřejmě nelze generalizovat, že lidé s bolestivými syndromy užívající opioidní analgetika jsou všichni schopni řídit motorové vozidlo či vykonávat jiné složitější práce, u některých skutečně můžeme najít oslabené psychomotorické funkce, které jsou neslučitelné například s řízením motorového vozidla, nicméně toto oslabení je dáno spíše specifikami jejich bolestivého syndromu, nikoliv pouze a jen opioidními analgetiky. Co se týče hypotézy odlišného kognitivního a psychomotorického výkonu u jednotlivých

typů

léků

(zde

porovnávaný

oxycodone

s acetaminophenem

vs.

transdermálním fentanylem), nepodařilo se prokázat statisticky významnou odlišnost mezi těmito typy léků z hlediska jejich vlivu na kognitivní funkce. Obdobné zaměření má studie Haythornthwaite et al. (1998), která zkoumá iatrogenickou atmosféru spojenou s chronickým užíváním opioidů a s výskytem kognitivních oslabení jejich vlivem. Testování probíhalo před a po stabilizaci dávky léků. Respondenty bylo 19 pacientů s chronickou neonkologickou bolestí užívajících dlouhodobě opioidy. Pro vyloučení vlivu času a opakované administrace kognitivních testů byla utvořena kontrolní skupina sestávající z 10 pacientů s chronickou bolestí, užívajících opioidy s tzv. krátkou dobou působení (oxykodon, propoxyphen, nebo hydrokodon). Podmínkami účasti na výzkumu bylo, aby bolest trvala déle než 6 měsíců a aby pacienti měli za sebou veškerou běžnou léčbu, nezahrnující opioidy (např. antidepresivní, nesteroidní, fyzikální terapii a rehabilitaci), která ovšem neměla efekt, selhala.

37

Použité testové metody sestávaly z následujících dotazníků: Multidimensional Pain Inventory (dále jen MPI) na hodnocení bolesti a sebeposuzovací škála SCL-90, na testování nálady byl použit BDI, kognitivní funkce byly testovány několika psychologickými testy TMT (forma A), The Grooved Pegboard (test na manuální obratnost a psychomotorickou rychlost, jehož úkolem je umisťovat kolíčky do dírky dominantní a nedominantní rukou v co nejrychlejším tempu), The Hopkins Verbal Learning Test (dále jen HVLT; tvoří jej seznam 12ti slov, které si proband musí zapamatovat a následně vybavit a znovupoznávat) a DSST z WAIS-R (testuje pozornost, psychomotorické tempo, koncentraci). Dle očekávání, intenzita bolesti se s užitím opioidů snížila. Co je ovšem překvapivé, je to, že také oslabení funkcí vlivem dlouhodobé chronické léčby opioidy s časem klesá. U pacientů došlo ke snížení úzkosti a hostility, opioidy měli pozitivní účinek také na kvalitu spánku. Kognitivní funkce zahrnující pozornost, koncentraci a verbální paměť, zůstali stabilní, což prokazuje fakt, že kognitivní funkce neklesají s dlouhodobou léčbou opioidními analgetiky. Naopak se stabilní dávkou opioidů a chronickou léčbou bolesti těmito léčivy bylo zaznamenáno zlepšení v dílčích oblastech kognice a emotivity. Toto zlepšení je pravděpodobně odpovědí na snížení intenzity bolesti způsobené nasazením tlumící medikace. Závěrem autoři této studie prohlašují, že nelze zcela jednoznačně dávat do souvislosti snížení intenzity bolesti se zlepšením výkonu v psychologických testech. Využití kontrolní skupiny pomohlo vyloučit alespoň vliv opakování testování v prokázaném

zlepšení

výsledků testů.

Zdůrazňují

také důležitost doprovodných

terapeutických postupů, především fyzikálních a psychologických, které pomáhají pacientům bojovat proti vlastním omezením a utrpení způsobených chronickou bolestí. Výzkum Sjøgrena et al. (2000) se zaměřil na porovnání skupiny pacientů s chronickou nemaligní bolestí užívajících stabilní, chronickou dávku opioidů se skupinou zdravých dobrovolníků. Skupina pacientů čítala 40 jedinců ve věku 46 – 74 let, kteří užívají dlouhodobě, tedy déle jak 14 dní, opioidní medikaci. Skupina dobrovolníků čítala 40 osob shodného věkového rozmezí a procentuálního zastoupení pohlaví. Každá výzkumná skupina prošla neuropsychologickým testováním, které se zaměřovalo na vigilanci, schopnost koncentrace na úkol, schopnost rozdělovat pozornost, plynulost motorických sekvencí, psychomotorickou koordinaci, krátkodobou paměť a motorický výkon. Baterie sestávala z testu měření reakčního času a schopnosti koncentrace pozornosti (CRT), testu psychomotorické rychlosti skrze prstoklad (FTT) a metody

38

zaměřené na pracovní paměť PASAT. Některé metody nejsou v ČR známé, proto uvádíme také jejich stručný popis. Test vigilance CRT pracuje se 152 zvukovými signály, které zaznívají v časových intervalech 2 až 5 sekund, proband má reagovat bezprostředním stlačením tlačítka, když tento signál uslyší. Podstatou testu FTT je měření rychlosti prstokladu obou rukou. Proband je vyzván, aby co nejrychleji ťukal na klávesu, která je propojená se zařízením měřícím počet stlačení. Na každou ruku vychází pět 10sekundových úkolů, jejich zprůměrování tvoří skóre jedné ruky. Metoda PASAT měří pracovní paměť a schopnost rozdělování pozornosti. Pracuje s 61 číselnými symboly od 1 do 9, které jsou probandovi předčítány, a jeho úkolem je, aby poslední číslo vždy přičítal k následujícímu. Celý test se opakuje celkem čtyřikrát při stále se zvyšující rychlosti. Jedná se o komplexní test, který testuje jednak schopnost registrovat senzorický podnět a verbálně na něj reagovat, jednak také schopnost zapamatovat si a déle udržet v paměti prezentované podněty. Vedle neuropsychologických testových baterií byla použita také škála anxiety a depresivity HADS. Z výsledků výzkumu vyplynulo, že pozornost, psychomotorické tempo a pracovní paměť jsou signifikantně horší u osob s chronickou nemaligní bolestí. Podařilo se prokázat signifikantně významné snížení skórů v testech PASAT, CRT a FTT, stejně jako roli vedlejších účinků opioidů. Ovšem takové výsledky výzkumníci nejsou schopni zcela jednoznačně připsat pouze opioidní léčbě, jelikož u 50 procent testovaných byla zjištěna vyšší úroveň anxiety a u 38 procent dokonce depresivita. S těmito psychosociálními faktory je třeba tedy kalkulovat, jestliže hovoříme o oslabení kognitivního výkonu těchto pacientů. Byla prokázána dále pozitivní korelace mezi intenzitou bolesti a skóre pracovní paměti, což podporuje fakt, že bolest samotná může sehrávat důležitou roli v aktuálním výkonu jedince. Další velmi významná studie zaměřená na dlouhodobou opioidní léčbu a taktéž srovnání různých skupin léčiv prezentují Raja et al. (2002, in Ersek et al., 2004), kteří srovnávali kognitivní účinky placeba, tricyklického antidepresiva (nortriptylin nebo desipramine) a orálních opioidů (morfinu či metadonu) u 44 dospělých pacientů s postherpetickou neuralgií. Z výsledků vyplývá, že opioidní léčba nevedla ke snížení neurokognitivních funkcí u probandů, naopak u tricyklických antidepresiv se signifikantně

39

zhoršila koncentrace a psychomotorické tempo. Porovnáváno to bylo vždy se skupinou užívajících placebo.

5.4

Výzkumy zaměřené na chronickou onkologickou bolest

Již v úvodu jsme zmiňovali, že opioidy jsou často užívány také k snižování chronické onkologické bolesti, jedná se o druhý okruh užití těchto léků, ve kterém jsou poměrně úspěšné. Svojí podstatou se tato léčba řadí do paliativní medicíny. Ačkoliv je tato problematika specifická a zcela nezapadá do kontextu naší práce, rozhodli jsme se pro úplnost a vzhledem k zajímavým výsledkům, uvést také některé empirické práce z této oblasti. Banning & Sjøgren (1990, in Ersek et al., 2004) srovnávali skupinu 34 onkologických pacientů s kontrolní skupinou čítající 32 zdravých jedinců. Porovnávanou veličinou byl výkon v testu kontinuálního reakčního času (CRT). Malý, ovšem signifikantně významný rozdíl byl mezi oběma skupinami nalezen, v neprospěch skupiny užívající opioidy se ukázalo oslabení reakčního času na rozdíl od zdravé kontrolní skupiny. Porovnávání způsobu podávání opioidní léčby (orálně či epidurálně) neprokázalo signifikantně významný rozdíl ve výkonových zkouškách. Clemons et al. (1996, in Ersek et al., 2004) porovnával skupinu zdravých dobrovolníků (16 osob), pacientů s rakovinou neužívajících opioidy (6 osob) a pacientů s rakovinou užívajících opioidy (7 osob). Samotné psychometrické testování se zaměřilo na bdělost, pozornost, kognici, paměť a reakční čas. Zjištění poukázalo na to, že obě skupiny onkologických pacientů měli horší výsledek v těchto testech v porovnání s kontrolní skupinou zdravých jedinců, nicméně mezi oběma skupinami onkologických pacientů již signifikantní rozdíl nalezen nebyl. Wood et al. (1998) se empiricky zaměřili na skupinu 18 onkologických pacientů a porovnávali jejich výkony s normami jednotlivých neuropsychologických testů, které při výzkumu použili, tyto testy byly senzitivní na kognitivní efekt morfinu. Studie se tedy zaměřovala na postihnutí celé šíře kognitivních funkcí, na rozdíl od předchozích uvedených studií. Pacienti, kteří se tohoto výzkumu zúčastnili, užívali stabilní dávku morfinu, podávaného orální či podkožní cestou.

40

Testová baterie obsahovala test na měření premorbidní intelektové schopnosti The National Adult Reading Test (dále jen NART), který byl tvořen 50 slovy s postupně narůstající obtížností jejich výslovnosti, výzkumníci se opírali o předpoklad, že schopnost vyslovit tato slova vysoce koreluje s úrovní intelektu. Proces zpracování informací byl měřen testem The Symbol Digit Substitution Test, kdy proband převádí symboly dle instrukce do číselné podoby. Testem pozornosti zde použitým byly subtesty z WAIS-R Opakování čísel popředu a pozpátku. Zkouška paměťových funkcí sestávala z testu The Williams Delayed Recall Test, který tvoří 9 obrázků běžných objektů, jež jsou probandovi prezentovány a jím verbálně nahlas pojmenovány, následuje po zhruba 10 minutách fáze jejich vybavování, nejprve samovolně, při těžkostech se přistupuje na rekognici. Pro zjištění úrovně psychomotorického tempa, konceptualizace myšlení a vizuo-motorické koordinace byl použit test TMT ve dvou variantách. Výzkumníci dospěli k závěrům, že u těchto pacientů dochází ke zhoršení procesu zpracování informací, zpoždění procesu vybavování si informací z paměti a oslabení procesu konceptualizace myšlení na rozdíl od normální populace. Jedná se ovšem o jednoduchou, spíše případovou studii, která znemožňuje výzkumné šetření také jiných proměnných, týkajících se nemoci a léčby samotné, respektive vyloučit jejich vliv na oslabení kognitivního výkonu. Dávání oslabení kognice do souvislosti s opioidní léčbou je tedy velmi hrubé a orientační. Obecně lze shrnout, že pacienti trpící rakovinou a užívající opioidy dosahují mírného kognitivního oslabení v porovnání s kontrolní skupinou zdravých jedinců. Zajímavá je studie Sjøgrena & Olsena et al. (2000), která se zaměřovala vedle opioidů také na funkční stav pacientů jako na další výzkumnou proměnnou. Probandy bylo 130 pacientů léčících se s rakovinou. Ti byli rozděleni do pěti skupin dle úrovně funkčního stavu, intenzity bolesti a užívání opioidů. K tomuto účelu byla použita škála Karnofsky Performance Status (dále jen KPS). První skupinu tvořilo 40 osob bez bolesti, bez opioidní léčby, bez omezení funkčního stavu. Druhou skupinu tvořilo 19 pacientů, kteří nebyli schopni pracovat, ale byli soběstační, žili doma a byli schopni se postarat o většinu svých potřeb, neměli bolest, neužívali opioidy. Třetí skupina byla skupina 19 pacientů, plně soběstačných, nicméně nepracujících, se zažívanou bolestí, ale neužívajících opioidní léčbou. Čtvrtou skupinu tvořilo 31 pacientů udávajících bolest a užívajících stabilní opioidní medikaci. Poslední skupina sestávala z 21 pacientů plně soběstačných, nepracujících, bez zažívané bolesti, ale užívajících stabilní dávku orálních opioidů.

41

Každý pacient podstoupil sérii testování, sestávající z VAS na zhodnocení subjektivně

pociťované

sedace

vlivem

medikace

a

intenzity

bolesti,

dále

z

neuropsychologických testů zaměřených na měření reakčního času metodou CRT, rychlosti motorické koordinace prstokladu metodou FTT a měření pracovní paměti pomocí metody PASAT. Z tohoto výzkumu vyplynulo, že důležitou roli v neurokognitivních funkcích sehrává intenzita bolesti, či její prostá přítomnost, a funkční stav jedinců, což jsou faktory, které oslabují kognitivní výkon. Skupina s největší bolestí a největším omezením funkčního stavu na stabilní dávce opioidů (zde čtvrtá skupina) vykazovala daleko horší kognitivní výkon v daných testech v porovnání se zbylými výzkumnými skupinami. Z analýzy signifikance rozdílů mezi jednotlivými skupinami vyplynuly následující závěry. Druhá výzkumná skupina vykázala pomalejší reakce v testu CRT. Třetí skupina vykázala naopak pomalejší reakce v testu FTT. Čtvrtá skupina výrazně zaostávala ve výkonu v testu CRT. V testu PASAT byla naopak poslední výzkumná skupina bez bolestí, ale s opioidní medikací a omezením funkčního stavu výrazně lepší než čtvrtá skupina. Obecně řečeno výzkumné skupiny trpící bolestí (tedy druhá a pátá skupina) vykázaly lepší výkon v tomto testu než skupiny udávající bolest (tedy třetí a čtvrtá), což podporuje předpoklad, že bolest sama o sobě může interferovat s výkonem využívajícím pracovní paměť. Výzkumníci uzavírají, že užívání opioidní léčby není samo o sobě příčinou signifikantního oslabení či narušení kognitivního výkonu pacientů, je třeba zohledňovat také další vlivy.

6 Výzkumy řidičských schopností u pacientů užívajících opioidní léčbu

Na kvalitu řidičských schopností pacientů užívajících opioidy lze usuzovat dvojím způsobem. První z nich spočívá v prosté dedukci oslabení řidičské způsobilosti vyplývající z výzkumů zaměřených na testování reakčního času a pozornosti u pacientů s opioidní léčbou. Druhý způsob využívá testování specifickými testovými metodami, vhodnými též pro posuzování zdravých řidičů, se zaměřením na zjištění způsobu řízení pacientů s opioidy, tedy pacienti s chronickou bolestí a léčení opioidy jsou podrobováni specifickému testování a diagnostice s ohledem na kognitivní a psychomotorické funkce úzce vázané na řidičskou způsobilost (Ersek et al., 2004).

42

V následujícím textu prezentujeme výzkumy využívající dopravně psychologickou diagnostiku v klinické oblasti. Vainio et al. (1995) se zaměřili na zkoumání kognitivních a psychomotorických funkcí u pacientů s rakovinou, kteří užívají stabilní dávku opioidů. Testováni byli pacienti pomocí psychologických a neurologických testů, které se využívají také v posuzování řidičské způsobilosti. Výzkumný vzorek pacientů čítal 24 jedinců, kteří užívali opioidy pro úlevu od bolesti nejméně poslední 2 týdny. Kontrolní skupinu tvořilo 25 pacientů trpících rakovinou, kteří ovšem na rozdíl od výzkumné skupiny netrpěli žádnou bolestí a neužívali tudíž žádná analgetika. Obě skupiny byly vyrovnány, co se týče pohlaví a věku, vzdělání, trvání nemoci a fyzické kapacity k výkonu. Vylučujícím kritériem bylo užívání dalších léčiv, která by interferovala s výkonem v testech, užívání psychotropních látek, metabolická nerovnováha a suspektní cerebrální metastázy či jiné neurologické dysfunkce. Testová baterie byla tvořena pěti psychomotorickými testy (součást počítačové diagnostické metody ART-90), určenými pro profesionální řidiče. Tyto testy byly zaměřeny na měření nonverbální inteligence, schopnosti udržovat bdělost v monotónních podmínkách, schopnosti koncentrace na určitý úkol a rozdělování pozornosti, dále se měřila také plynulost motorických reakcí. Samotnému testování samozřejmě předcházelo vyplnění dotazníku na demografická data, zdravotnickou anamnézu a vzdělání. Po sérii psychomotorických testů následoval osobnostní Warteggův dotazník na zjištění postojů, smyslu pro realitu, kontrolu a iniciativu respondentů. Součástí testování probandů byly také neurologické testy. Využit byl přístroj Hewlett Packard 9000/20 pro měření reakčního času vázaného na auditorní, vizuální a asociativní podněty a rychlosti prstokladu. Do závěrečné statistiky bylo zařazeno v průměru 20 pokusů z každého testu. Dalším úkolem bylo testování kontroly postavení na nakloněné plošině. Pacient byl testován dvakrát, poprvé s otevřenýma očima, podruhé se zavřenýma. V průběhu testování byla měřena také teplotní diskriminace na kůži. Výsledky psychomotorických testů neprokazují statisticky signifikantní rozdíl mezi dvěma skupinami, ačkoliv pacienti s morfinem, subjektivně posuzováno, měli tendenci vykazovat o něco méně lepší výkon než kontrolní skupina, byly pomalejší v reakcích a dopouštěli se více chyb. Co se týče aktuálního psychického stavu respondentů, měřeného osobnostním dotazníkem, nebyl zde prokázán významný rozdíl mezi těmito skupinami.

43

V testech neurologických nebylo opět prokázáno výrazné zhoršení výkonu u skupiny pacientů užívajících morfin. Auditorní, vizuální a asociativní reakční časy, termální diskriminace a kontrola postoje s otevřenýma očima byla stejná u obou skupin. Naopak u kontroly postoje se zavřenýma očima byli pacienti s morfinem zřetelně horší než kontrolní skupina. Výzkum neprokázal statisticky významný rozdíl mezi jedinci, kteří užívají opioidní analgetika, a těmi, kteří je neužívají. Nicméně jako významné vnímají výzkumníci fakt, že skupina s morfinem vykazovala pomalejší reakce, dělala více chyb a proces zpracování vizuálních informací a výkon v jednotlivých motorických sekvencích byl pomalejší než u kontrolní skupiny. Dále se ukázalo, že morfin dokáže narušit schopnost rovnováhy a jejího udržení v situacích, kdy se člověk nemůže spoléhat na zrak. Další výzkum realizovaný týmem Sabatowski et al. (2003) si klade za hlavní cíl prozkoumat, nakolik mohou být kognitivní a psychomotorické funkce jedince užívajícího transdermální fentanyl ovlivněné, oslabené a znemožňující tak řídit motorové vozidlo. Design výzkumu využívá kontrolní skupinu zdravých jedinců, jejichž výsledky v testech porovnává se skupinou pacientů užívajících transdermální fentanyl pro mírnění chronické nemaligní bolesti. Obě skupiny jsou vyrovnány dle věku a procentuálního zastoupení pohlaví. Věkové rozpětí těchto skupin činí 18 až 65 let. Hlavní podmínkou pro výzkumný vzorek pacientů bylo to, aby jejich léčba fentanylem trvala minimálně poslední 4 týdny a v posledních 12 dnech nebyla dávka léku navýšena. Všichni museli samozřejmě splňovat podmínku vlastnění řidičského průkazu. V průběhu testování se ukázalo, že někteří jedinci nesplnili zcela podmínky výzkumu, proto výzkumníci vyčlenili ze skupiny nemocných s bolestí ty, kteří užívali nad rámec opioidní léčby také benzodiazepiny, kokain, morfin a tricyklická antidepresiva. Ve výsledku se tedy porovnávali výkony mezi třemi skupinami probandů. Skupina

pacientů

s bolestí

byla

tvořena

různými

diagnózami.

Nejvíce

frekventovanou diagnózou byla bolest zad (low back pain syndrom, 18 pacientů), 6 pacientů trpělo různým typem tzv. neuropatické bolesti (např. postherpetická neuralgie, atypické faciální bolesti), osteoporózou trpělo 6 pacientů. 73 procent pacientů trpělo smíšenou bolestí (tedy nociceptivní i neuropatickou), z toho 10 procent čistě nociceptivní bolestí, 17 procent čistě neuropatickou bolestí. Trvání chronické bolesti bylo 36 měsíců. Testová baterie sestávala z testů zaměřených na vyšetřování těchto oblastí psychických funkcí: výkon pod nátlakem (práce ve vnuceném tempu), orientace,

44

koncentrace, pozornost a reakční čas. Pro tyto účely byly použity následující testy: Test pozornosti COG (probandovi jsou prezentované čtyři obrázky v řadě s jedním obrázkem vedle, testovaný rozhoduje, zda ten jeden obrázek odpovídá čtyřem obrázkům nahoře), Determinační test (zjišťuje schopnost práce pod tlakem, v tzv. vnuceném tempu), Tachistoskopický percepční dopravní test TAVT (zaměřuje se na percepční rychlost), Test vizuo-motorické koordinace 2-Hand (úkolem je pomocí dvou řídících pák, tzv. joysticků, a tedy za využití adekvátní koordinace obou rukou, přesunout bod na obrazovce PC po předem dané trase, z bodu A do bodu B, vždy zprava doleva) a Test vigilance VIGIL. Pro řidičské schopnosti se využívají test determinační, vigilance a tachistoskopického vnímání, přičemž o oslabených kognitivních funkcích můžeme hovořit v případě, že jedinec dosáhne nižšího percentilu než je 16. Výsledky výzkumného šetření budeme ve shodě s autory studie prezentovat dle jednotlivých testových metod. V Determinačním testu byl nejnižší počet správných odpovědí zaznamenán u skupiny pacientů, nesplňujících podmínky. Průměrný reakční čas byl nejdelší také u této skupiny, skupina pacientů s opioidy a zdravých dobrovolníků dosáhla lepšího reakčního času. V Testu pozornosti COG byl počet správných odpovědí a průměrný reakční čas srovnatelný u fentanylové skupiny a kontrolní skupiny. Vyloučená skupina dala více nesprávných odpovědí než zbylé dvě. V Testu tachistoskopického vnímání TAVT byl průměrný počet chyb stejný pro všechny tři skupiny. V Testu 2-Hand vykazovala nejdelší čas pro splnění úkolu vyloučená skupina, následovaná fentanylovou skupinou a kontrolní skupinou. V Testu vigilance byl zaznamenán nejnižší průměrný počet chyb u fentanylové skupiny, následovala kontrolní skupina a vyloučená skupina. Rozdíl v průměrném reakčním času mezi těmito třemi skupinami nebyl pozorován. Výsledky výzkumu autoři shrnují do jednoznačného tvrzení, že u pacientů se stabilní dávkou transdermálního fentanylu nelze pozorovat statisticky signifikantní oslabení jejich kognitivních a psychomotorických funkcí spojených s řízením motorových vozidel. V dalším textu uvádíme souhrn výzkumných zjištění několika méně rozsáhlých obdobně orientovaných empirických studií.

45

Strumpf et al. (1997, in Brandman, 2005) srovnávali ve svém výzkumu skupinu 20 pacientů (z toho 17 z nich trpělo nemaligní bolestí, 3 pacienti trpěli onkologickou bolestí) užívajících stabilní dávku orálních opioidů, se skupinou zdravých dobrovolníků, se skupinou pacientů užívajících benzodiazepiny před plánovanou operací a se skupinou dobrovolníků pod vlivem alkoholu (množství alkoholu v krvi bylo 0,08 procent). Byly využity přímo přístrojové testy určené pro vyšetřování řidičských schopnosti. Pacienti užívající opioidy vykázali statisticky významné oslabení reakčního času v porovnání se skupinou zdravých jedinců, ovšem nebyl zde signifikantní rozdíl v pozornosti mezi těmito dvěma skupinami. Pacienti užívající benzodiazepiny měli statisticky významně oslabený reakční čas v porovnání se všemi ostatními skupinami. Co se týče srovnávání skupiny užívající opioidy se skupinou pod vlivem alkoholu, ukázal se statisticky významný rozdíl v testu pozornosti a reakčním čase, pacienti pod vlivem alkoholu vykazovali daleko pomalejší reakční čas a více chyb v testu pozornosti než pacienti s opioidní léčbou. Tento výzkum poukazuje na to, že jedinci s opioidy mají lepší kognitivní a psychomotorické funkce než pacienti pod vlivem benzodiazepinů či alkoholu. Ti představují tedy z hlediska bezpečnosti dopravy daleko větší hrozbu než uživatelé opioidů. Nicméně nic se nemění na faktu, že skupina uživatelů opioidů vykázala oslabení reaktivity oproti zdravé řidičské populaci, což zůstává hlavním výstupem tohoto výzkumu. Galski et al. (2000) srovnával výkon 16 pacientů trpících rakovinou a užívajících stabilní dávku opioidů se skupinou 327 pacientů s cerebrálním poškozením v důsledku traumatu, krvácení či anoxie, kteří podstupovali kognitivní rehabilitaci. Schopnost řízení byla vyšetřovaná sérií psychometrických testů, mezi nimi byly DSST z WAIS-R, TMT (forma A), Matrice z WAIS-R, Rey-Osterreithova komplexní figura, Ravenovy progresivní matrice, Porteusovy labyrinty a Double Letter Cancellation Test (dále jen DLCT), a přístrojovou zkouškou pro vyšetřování řidičských schopností Doron L225. Z výsledků vyplynulo, že skupina 16 onkologických pacientů dosáhla lepšího výkonu v těchto testech než druhá skupina. Zajímavé pro výzkumníky bylo zjištění, že skupina onkologických pacientů inklinovala k slabšímu výkonu v neuropsychologických zkouškách vyžadujících rychlost a přesnost zkoušené dovednosti (v testech Letter Cancelation a Porteusových labyritnů), tento chabý výkon se projevoval především v podobě větší chybovosti, což bylo spíše než narušenou schopností koordinace nebo

46

psychomotorického zpomalení, jak bychom vzhledem k jejich opioidní léčbě předpokládali, způsobeno spěchem a nedostatečnou kontrolou vlastního výkonu. Přesto skupina onkologických pacientů byla ve svých výkonech daleko rychlejší než kontrolní skupina s mozkovým poškozením. Banning et al. (1992, in Brandman, 2005) se zaměřili ve svém výzkumu pouze na reakční čas pacientů s rakovinou, kteří byli rozděleni na dvě skupiny podle toho, zda užívají či neužívají opioidní léky. Výzkumníci potvrdili svým výzkumem, že skupina užívající opioidy měla signifikantní oslabení reakčního času než skupina bez opioidů.

7 Diskuze

Naši práci jsme koncipovali jako přehledovou práci, jejímž hlavním cílem bylo shromáždit co nejvíce relevantních výzkumných studií, zaměřených na zjišťování, zda opioidní analgetika, užívaná v léčbě chronické bolesti, mají skutečně potencionál ovlivňovat kognitivní funkce, které mají úzký vztah k řízení motorových vozidel. Zamýšleli jsme se zároveň také nad možností, že bolest sama o sobě může působit jako významný stresor, a tudíž může oslabovat kognitivní výkon jedince. Z tohoto pohledu by bylo možné uvažovat o opioidní farmakoterapii naopak jako o faktoru zlepšujícího kognitivní funkce pacienta. Z našeho šetření vyplynulo hned několik zajímavých faktů. Jednak tedy to, že výzkumný zájem o tuto problematiku je skutečně velký, což zřejmě souvisí s faktem, že se stále zvyšuje procento jedinců trpících chronickou bolestí, kteří jsou závislí na osobní dopravě, jelikož je daleko více pohodlnější a pro ně přístupnější, než jak je tomu u dopravy hromadné, která se jen pozvolna přizpůsobuje možnostem a nárokům tělesně nějakým způsobem omezených nebo postižených jedinců. Jednak jsme nabyli dojmu, že výsledky těchto výzkumů jsou povětšinou různé, některé se přímo shodují, některé spíše rozcházejí, což podporuje náš názor, že problematika bolesti je velmi komplexní a na výsledném oslabení kognitivních funkcí se může podílet řada veličin, opioidy mohou být tedy pouze jednou z nich a v mnohých případech nikoliv tou nejvýznamnější. V první části jsme se zaměřili na možnost, že bolest je jedním z limitujících faktorů v kognitivním výkonu jedinců. Objevili jsme mnohé výzkumy, které přistupují k bolesti

47

jako k významnému stresoru, který ovlivňuje schopnost koncentrace pozornosti jedince, jeho paměťové funkce a kapacitu paměti a také exekutivní funkce. Oslovení pacienti informovali o subjektivně pociťovaném oslabení koncentrace pozornosti a změněných kognitivních funkcí (McCraken et al., 2001), jednalo se ovšem o sebeposouzení, objektivně se podařilo prokázat dalšími výzkumy oslabení jen v některých oblastech kognice, pozornost mezi nimi ovšem není. Co se týče paměťových funkcí, podařilo se prokázat oslabení explicitní paměti (Grisart & Van der Linden, 2001), signifikantně limitována se ukázala být pracovní paměť verbální a nonverbální (Luerding et al, 2008, Park et al., 2001) a také dlouhodobá paměť (Park et al., 2001). Mírný deficit v oblasti mentální flexibility kognitivních funkcí v důsledku prožívané bolesti prokázali Verdejo-Garcia et al (2009) a Karp et al. (2006). Zjištění v oblasti psychomotorického tempa pacientů s chronickou bolestí jsou ovšem nejednotná, zde se výzkumy rozcházejí, některé výzkumné týmy potvrzují oslabení psychomotorického tempa (Karp et al., 2006), některé nikoliv (Park et al., 2001). Jednoznačně můžeme tedy tvrdit, že bolest sehrává důležitou roli v kognitivním výkonu, především vede spíše k rigidnímu zpracování informací a řešení situace a narušuje schopnosti krátkodobé paměti. Výzkumy zaměřené na prokázání negativního dopadu bolesti na psychické funkce a život jedince tvoří východisko pro realizaci výzkumů, jejichž cílem je naopak obhájit pozitivní přínos farmakoterapie bolesti demonstrováním její schopnosti zlepšovat kognitivní funkce pacienta. Většina těchto výzkumů potvrzuje pozitivní efekt opioidní léčby v oblasti emocionálního prožívání jedince, dochází zde ke snížení či vymizení anxiózního a depresivního prožívání jedince s bolestí (Neudertová, 2009, Stein, 1996, Haythornthwaite et al., 1998). Dále některé tyto výzkumy prokazují také zlepšení možností uplatnění jedince na trhu práce, zvýšení jeho kvality života a životní spokojenosti (Neudertová, 2009), výrazně se zlepšuje také kvalita spánku těchto pacientů (Haythornthwaite et al., 1998), prokazatelně se snižuje intenzita zažívané bolesti (Stein, 1996, Jamison et al., 2003), což je hlavním cílem farmakologické léčby. Neudertová (2009) dále ve svém výzkumu potvrzuje také signifikantně významné zlepšení mnestických funkcí krátkodobé a dlouhodobé paměti a schopnosti distribuce pozornosti, v protikladu vůči jejímu zjištění stojí výzkum autorů Portenoy & Foley (1986), který jako jediný neprokazuje ani zlepšení, ani zhoršení pracovních možností jedince, jeho schopností a snížení psychického stresu vlivem farmakoterapie.

48

V odborné literatuře se objevuje názor, že opioidy ovlivňují kognitivní funkce, jestliže se jedná o akutní dávku, jednorázovou či navýšenou. V takovém případě lidské tělo nemá ještě vytvořenou toleranci vůči této látce a skutečně kognitivní dysfunkce, které jsou ovšem dočasné, jsou přítomné a interferují se schopností řídit motorové vozidlo. Výzkumy zaměřené na efekt jednorázové dávky opioidů na kognitivní funkce potvrzují prodloužení reakčního času (Kerr, et al., 1991, Bruera et al., 1989), dále je ovlivněna schopnost motorické kontroly (Kerr et al., 1991), k protikladnému zjištění dochází výzkumný tým Kamboj et al. (2005), který nepotvrzuje ovlivnění motorického tempa v přístrojové zkoušce vlivem medikace. Dále námi uvedené výzkumy prokazují omezené percepční a paměťové funkce vlivem opioidů, konkrétně se deficity objevují ve schopnosti osvojování a zpracování informací (Kerr et al., 1991), v pracovní paměti (Friswell et al., 2008), v epizodické paměti (Friswell et al., 2008, Kamboj et al., 2005), limitována je také schopnost zpětné reprodukce a vybavení si informací před podáním léku a prodlužuje se schopnost soustředěné pozornosti na nějakou komplexní aktivitu a její flexibilita (Kerr et al., 1991, Kamboj et al., 2005). U pacientů s chronickou dávkou medikace se výzkumy opět spíše rozcházejí. Negativní dopad dlouhodobé opioidní léčby na kognitivní fungování jedince potvrzuje výzkum Sjøgrena et al. (2000), a sice v oblasti pozornosti, psychomotorického tempa a pracovní paměti. Toto zhoršení nicméně výzkumníci nepovažují za zcela průkazné, jelikož u téměř 50 procent respondentů byla zjištěna vyšší úroveň anxiety a u 38 procent dokonce také depresivní prožívání, což jsou fenomény, které mají taktéž potenciál inhibovat kognitivní výkon. Banning & Sjøgren (1990) potvrzují oslabení reakčního času u onkologických pacientů, stejně tak Clemons et al. (1996) prokazují toto oslabení v porovnání s kontrolní skupinou zdravých jedinců, nicméně z porovnání pacientů trpících rakovinou a užívajících opioidy a pacientů s rakovinou bez opioidní léčby z hlediska této veličiny nevychází žádný signifikantní rozdíl. Zpomalení reakčního času tedy nelze zcela přičítat pouze opioidům, roli sehrává jiná veličina, která výzkumníky testována nebyla. Velice zajímavý je výzkum Sjøgrena et al. (2000), který zohledňuje také roli funkčního stavu jedince a intenzity zažívané bolesti v oslabení kognitivních funkcí, zde výzkumníci potvrzují především zhoršený reakční čas, oslabenou motorickou koordinaci a funkci pracovní paměti jejich vlivem. Protichůdnost výzkumných zjištění potvrzují svým výzkumem Jamison et al. (2003), jelikož demonstrují naopak pozitivní efekty dlouhodobé léčby v podobě zlepšení

49

kognitivního výkonu paměti, schopnosti učení a psychomotorického výkonu. Ve shodě s tímto také Raja et al. (2002) deklarují, že kognitivní oslabení u opioidní léčby není signifikantní, opírají se o srovnání efektů léčby opioidní s léčbou antidepresivní, která z tohoto porovnání vychází daleko hůře. Haythornthwaite et al. (1998) také neprokazují oslabení pozornosti, koncentrace a paměti, tyto funkce zůstávají dle výzkumníků stabilní během léčby, jejich úroveň fungování se neliší od premorbidního stavu. Ústředním tématem naší práce jsou ovšem řidičské schopnosti jedinců užívajících opioidy, hlavním cílem výzkumů je tedy zjištění, nakolik může tato medikace ovlivnit kognitivní funkce potřebné k řízení motorových vozidel. Ze závěrů výzkumů, které se nám podařilo shromáždit a které využívají neuropsychologickou testovou baterii pro vyšetřování schopnosti řídit u profesionálních řidičů, nevyplývá, že by kognitivní funkce byly výrazněji oslabeny v porovnání s kontrolní skupinou. Vanio et al. (1995) hovoří o pomalejších reakcích, větší chybovosti v testech a ve schopnosti udržení rovnováhy, oslabeném motorickém výkonu a procesu zpracování informací, ale opírají se pouze o kvalitativní zhodnocení chování pacientů v průběhu testování, statistické analýzy neprokazují signifikantnost těchto odchylek. Ke stejnému výsledku dospívají také Sabatowski et al. (2003), kteří porovnávají výsledky kontrolní skupiny zdravých jedinců s jedinci s chronickou nemaligní bolestí užívajících opioidy, z jejich porovnání taktéž nevyplývá signifikantně významné oslabení kognitivních funkcí. Kvalitativně se prokazuje jen horší výkon ve schopnostech vizuomotorické koordinace u skupiny pacientů s bolestí. Jedinou funkcí, která vykázala v designu těchto výzkumů oslabení, je reakční čas, jeho zhoršení vlivem medikace potvrzují mnohé výzkumné týmy (Strumpf et al., 1997, Banning et al., 1992, dále také výše zmínění Banning & Sjøgren, 1990, Clemons et al., 1996).

50

8 Závěr

Lze shrnout, že stabilní opioidní terapie je spojována jen s minimálními kognitivními deficity. V počátcích léčby opioidy je prokázáno oslabení řady kognitivních funkcí. S rostoucím časem se ovšem toto oslabení snižuje, výkon v kognitivních zkouškách se dostává na premorbidní úroveň. Z výzkumů vyplývá, že chronická opioidní léčba je jen zřídka spojována s poklesem kognitivních funkcí, dokonce navzdory očekávání dochází mnohdy k signifikantnímu zlepšení kognice. Tento efekt lze vypozorovat především u pacientů s dlouhodobou bolestí vysoké intenzity, kteří dosahují ve standardizovaných neuropsychologických testech daleko lepšího výkonu v závislosti na úlevě od bolesti navozené opioidní medikací (Ersek et al., 2004). Ve shodě se Strasselsem (2008) a s podporou výše popsaných výzkumů a jejich závěrů můžeme jednoznačně deklarovat, že důležitým faktorem při léčbě opioidními analgetiky, který se podílí na případném zhoršení či oslabení kognitivního výkonu jedince, nejsou opioidy jako takové, ale spíše způsob jejich dávkování, změna dávky a přechod na jiné léčivo, vůči kterému lidský organismus ještě nemá utvořenou toleranci, stejně tak užití jiných léků, které jsou kontraindikovány při léčbě opioidy. Samozřejmě nelze prohlašovat, že opioidy nemají svoje typické nežádoucí účinky. Často jsou ovšem tyto nežádoucí účinky spíše sekundárním doprovodem léčby opioidními analgetiky. Je třeba také zdůraznit lékovou odlišnost v jejich potenciálu tyto nežádoucí účinky produkovat a vyvolávat. Třetí podmínka je historie léčby opioidy u jednotlivých pacientů, daleko více citlivější na opioidy ve smyslu oslabení kognitivních funkcí jsou jedinci, kteří s těmito léky nemají žádnou zkušenost, užívají je poprvé. Nežádoucí účinky opioidů se tak mohou zvýraznit v době prvních dnů farmakologické terapie, stejně tak několik dnů bezprostředně po změně dávky (její navýšení či snížení), taktéž změně typu léku. Na základě shromážděných výzkumných šetření na poli role opioidů v oslabení kognitivních funkcí můžeme již s větší jistotou tvrdit, že za určitých podmínek se lze kognitivním deficitům zcela vyvarovat. V tomto smyslu je významné a směrodatné doporučení, které zformulovali na základě srovnávací studie dosavadních zrealizovaných výzkumů v této oblasti Fishbain et al. (2003), kteří vyslovují doporučení pro lékaře, jež se starají o pacienty s chronickou bolestí a dávkou dlouhodobé opioidní léčby. Vymezují

51

podmínky, za kterých pacienti na stabilní dávce opioidů mohou spolehlivě řídit motorové vozidlo. Jedno z těchto pravidel se týká počátku léčby opioidy či zvýšení dávky léků. V takovém případě autoři doporučují v návaznosti na prezentované studie, aby pacienti po dobu minimálně 4-5 dnů neřídili. Jejich kognitivní funkce jsou totiž v důsledku této chemické změny v těle a dosud ještě nevytvořené tolerance na účinek léků oslabeny a mohly by interferovat s řidičskou schopností. Další doporučení je směrováno přímo pacientovi, respektive jeho schopnosti posouzení vlastního stavu. Říká totiž, že pokud se pacient cítí vlivem léků ještě stále sedován, utlumen, neměl by řídit. Jakékoliv subjektivně pociťované oslabení kognitivních funkcí, pocity celkového útlumu a nestálosti v kognitivním výkonu by měl pacient okamžitě hlásit svému ošetřujícímu lékaři, protože to pravděpodobně bude pobídka k úpravě dávkování léku. Zcela logicky je vyloučeno užívání alkoholu či jiných nelegálních drog, jestliže je pacient léčen opioidy. Kontraindikována jsou také antihistaminika. Zakázáno je taktéž samovolně měnit či upravovat medikaci, bez vědomí a kontroly lékaře. Obdobně formuluje také Brandman (2005) následující seznam doporučení, který pomáhá optimalizovat dosahování bezpečnosti silničního provozu a je určen jednak lékařům, jednak také samotným pacientům užívajících opioidy. Vsází tak na sdílení odpovědnosti mezi lékařem a pacientem a jeho rodinnými příslušníky. Lékař dle doporučení by neměl být jediným, kdo přebírá zodpovědnost ve všech aspektech pacientova života. Na zodpovědnosti lékaře ovšem stále zůstává podstatná část léčby chronické bolesti, a sice neustálé přehodnocování aktuálního funkčního stavu pacienta a možných negativních nežádoucích účinků, které mohou jeho kognitivní funkce ovlivňovat. Lékař by se měl dotazovat přímo pacienta, zda pociťuje, že medikace ovlivňuje jeho řízení. Mělo by být zmapováno, nakolik je rodina pacienta i sám pacient schopen ustát potřebu řízení při současném aktuálním oslabení této funkce a jakým způsobem se k této situaci pacient a jeho rodina staví. Autor také pokládá za důležité využívat služby jiných odborníků na tuto problematiku. Nadnáší otázku spolupráce se sociálními pracovníky, kteří by měli být zapojeni ve vyšetřování rodinné situace pacienta s ohledem na zjištění, zda je možné řidičskou povinnost delegovat na jiného člena v případě, že je pacient aktuálně

52

indisponován. Samozřejmou součástí je vyšetřování řidičské způsobilosti příslušným odborníkem. Státní dozorové organizace by měli také umožňovat praktickým lékařům, aby doporučovali pacienty k dopravně psychologickému vyšetření. Z povinností lékaře dále vyplývá, že by měli upravovat medikaci pacienta tak, aby tato úprava maximalizovala úroveň bdělosti pacienta a poskytovala na druhé straně také úlevu od bolesti a lepší kontrolu bolesti. S tím souvisí také zvažování zavádění léků, které stimulují centrální nervovou soustavu, a minimalizování předepisování benzodiazepinů. Logicky by mělo být pro pacienty (= aktivní řidiče) zakázáno užívat alkohol jako doplněk opioidní léčby. Z výše popsaného tedy jednoznačně vyplývá, že určitý díl zodpovědnosti je delegován také na samotného pacienta. Ten by měl být ochotný změnit svoje návyky v řízení, především řídit pouze v denní době, vyhýbat se řízení za nepříznivých podmínek jako za deště či sněžení, či omezení řízení na známé trasy. Vyžaduje to do jisté míry dostatečnou schopnost sebereflexe a sebekritičnosti. Na poli české odborné veřejnosti se objevil také doporučený postup, jak v takové situaci postupovat. Jeho hodnota spočívá mimo jiné v tom, že jeho autory jsou odborníci na poli léčby chronické bolesti, lékaři-algeziologové, členové Společnosti pro studium a léčbu bolesti (dále jen SSLB), kteří s těmito pacienty a s opioidy mají více než bohaté zkušenosti. Lze tedy logicky předpokládat, že jimi navržené doporučení bude sledovat zájmy těchto pacientů a bude vysoce odborně opřeno o dlouholeté zkušenosti a výzkumy s opioidní léčbou. Výbor SSLB svým doporučením reaguje na novelu zákona č. 361/2000 Sb., která upravuje posuzování schopnosti řídit motorové vozidlo pod vlivem medikace a uděluje každému lékaři, který zjistí u svého pacienta omezenou způsobilost či přímo nezpůsobilost k řízení motorového vozidla, aby tuto skutečnost neprodleně hlásil na příslušný úřad. Nezpůsobilost vzniká tehdy, jestliže je – mimo jiné – řidič pod vlivem psychoaktivních látek či dlouhodobě užívané medikace, která má potencionál snižovat řidičské schopnosti (dle vyhlášky MZ ČR č. 277/2004 Sb.) (Hřib et al., (2012). Lékaři SSLB vycházejí z předpokladu, že opioidy, jsou-li užívány dlouhodobě, tento potenciál nemají, a tudíž by neměli mít ohlašovací povinnost. Jiná je situace v případě, že s léčbou opioidy začínáme či dávku navyšujeme, z chronické léčby se po několik dní stává opět léčba akutní, která může mít negativní dopad na kognitivní funkce. Navrhovaný postup se týká této konkrétní situace a sestává z několika kroků. V první fázi při nově nasazené medikaci je třeba vyslovit tzv. dočasný zákaz řízení motorových vozidel, s nímž

53

pacient souhlasí a tento zákaz také v tištěné podobě podepisuje v přítomnosti dalšího svědka. Tento dokument je poté vložen do pacientovy zdravotnické dokumentace. Po stabilizaci dávky, která většinou nastává po 2 až 8 týdnech, lékař navrhne pacientovi, aby se podrobil zkoušce reakčního času (např. test CompACT-SR) pro zjištění aktuální úrovně jeho reaktivity. Jestliže pacient uspěje dle norem tohoto testu, dočasný zákaz řízení se ruší, jestliže neuspěje, tento zákaz je prodloužen a pacient je odeslán k dopravnímu psychologovi na komplexní dopravně – psychologické vyšetření. Podstatné je, že to celé probíhá z velké části v příslušných Centrech pro léčbu bolesti, posuzovatelem řidičské schopnosti je zpočátku pouze ošetřující lékař či přímo klinický psycholog, který, jak je stále častějším zvykem, je součástí odborného týmu tohoto pracoviště. Teprve až v případě trvajících potíží a omezených kognitivních funkcí probíhá celý proces již pod hlavičkou dopravní psychologie, tak jak je to dlouhodobě zavedeno v případě posuzování profesionálních řidičů (Hřib et al., (2012). Výše zmíněným navrženým postupům nemůžeme upřít řadu pozitiv, která by s sebou jejich realizace přinesla. Tyto snahy lékařů a psychologů jsou motivovány především vědomím, že ve většině případů jsou lidé trpící chronickou bolestí závislí na řízení motorového vozidla, bez něj se prakticky nikam nedostanou. Nicméně jako největší úskalí vnímáme to, že tyto postupy, jakkoliv jsou bohulibé, spoléhají hlavně na lidskou zodpovědnost, sebereflexi a sebekritičnost, apelují na jejich svědomí a loajalitu vůči lékaři. Možná je to motivováno spíše naší nedůvěrou v člověka, ale domníváme se, že možnost ohrožení automobilové mobility pacientů s chronickou bolestí, s podporou uvědomění si toho, co pro ně schopnost mobility znamená, může spíše podporovat tendenci k zamlčování a zkreslovat jejich sebereflexi, což by mohlo znamenat – v případě rozvinutých nežádoucích účinků léčby opioidy - také ohrožení bezpečnosti dopravy pro všechny účastníky. To je třeba vzít také v úvahu, když bychom se pokoušeli tuto situací takto řešit.

54

SOUHRN Tématem naší práce je Vliv opioidů užívaných při léčbě bolesti na kognitivní funkce. Hlavním cílem práce, kterou jsme zamýšleli jako přehledovou a výhradně teoretickou, bylo především shromáždění dostatečného množství relevantních výzkumů, které by se zabývaly tématikou bolesti, opioidů a jejich efektů na kognitivní funkce a které by odpovídaly na otázku, jež v této souvislosti stále častěji vyvstává, a sice zda pacienti pravidelně užívající chronickou dávku opioidů mohou řídit motorové vozidlo. Jejich předpokládaná nezpůsobilost se totiž opírá o potenciál těchto léků ovlivňovat kognitivní funkce. Zajímalo nás tedy, nakolik je tento předpoklad empiricky podpořený. V první kapitole této práce se věnujeme základnímu vymezení pojmu bolest a jejímu dělení na akutní a chronickou. Jedná se o jakýsi teoretický úvod do problematiky, bez něhož nelze

tento spor jednoznačně rozsoudit. Popisujeme zde také jednotlivé

mozkové struktury, které se angažují v procesu tzv. bolestivého čití a zodpovídají tak za zážitek bolesti. Vzhledem k tomu, že bolest je především komplexním fenoménem, má potenciál ovlivňovat také osobnost jedince, jeho aktuální prožívání a celkovou kvalitu jeho života. Této vzájemné souvislosti jednotlivých aspektů člověka se věnujeme v závěru první kapitoly. Druhá kapitola je zaměřena již na problematiku řízení motorových vozidel a vyjmenovává jednotlivé kognitivní funkce, především percepční schopnosti a pozornost, které jsou nutnou podmínkou k výkonu této činnosti. Ve třetí kapitole již předkládáme první výzkumné studie, které přistupují k bolesti jako významnému stresoru, jež dokáže negativně ovlivňovat kognitivní funkce. Zde vyvstává čtenáři jistá styčná plocha mezi předpoklady k řízení motorových vozidel a kognitivními oblastmi, které bolest ovlivňuje. Výzkumy jsou rozděleny do tří oblastí, zjišťují dopad bolesti na pozornost, paměťové funkce a exekutivní schopnosti jedince. Čtvrtá kapitola je věnována léčbě bolesti, v jejímž středu stojí opioidní analgetika, která jsou nejvíce užívaná v léčbě chronické bolesti. Popisujeme zde jednotlivé lékové skupiny rozdělené podle svého léčebného potenciálu a síly a také jejich nežádoucí účinky, které mohou při nesprávném dávkování způsobovat. V další části této velké kapitoly se zaměřujeme na dopad farmakoterapie na kognitivní funkce. Pátá kapitola je již přehledovou částí naší práce, ve které seznamujeme čtenáře podrobněji s jednotlivými výzkumnými šetřeními, která na poli této problematiky byla doposud vykonána. Dle jejich ústředního zaměření rozdělujeme tyto výzkumy do dílčích

55

skupin. Nejprve přinášíme zjištění z výzkumů věnujících se především dopadu akutní, jednorázové dávky na kognitivní funkce jedince. V další části prezentujeme ty výzkumy, které prokazují navzdory očekávání spíše pozitivní efekt farmakoterapie. Pro srovnání dále uvádíme studie, které se naopak zaměřují na chronickou, dlouhodobou léčbu opioidy a odpovídají na otázku, zda je tato léčba, co se týče kognitivních deficitů, nebezpečná. Široké uplatnění opioidní léčba nachází také v oblasti chronické onkologické bolesti, tudíž předkládáme také výzkumné studie z tohoto soudku. Na závěr zařazujeme výzkumy s dopravně-psychologickým designem, tedy využívající neuropsychologické metody uplatňované v oblasti dopravně-psychologických posudků. Analýza těchto výzkumných závěrů potvrzuje, že v kognitivních deficitech spojených s pacienty s chronickou bolestí užívajících chronickou dávku opioidů, sehrává roli velké množství faktorů. Nelze tudíž jednoznačně tvrdit, že pouze opioidy limitují kognitivní výkon jedince. Důležitou komponentou je především délka léčby těmito léky. Výzkumy prokazují signifikantní rozdíl v kognitivním výkonu, jestliže jedinec užívá tento lék poprvé (tzv. akutně), či jej užívá dlouhodobě, tudíž jeho organismus si vytvořil již toleranci a nedochází k výraznému oslabení kognitivních funkcí. Nelze zpochybňovat fakt, že opioidy dokáží kvalitativně a kvantitativně ovlivňovat kognitivní výkon jedince, nicméně pouze jsou-li podány jednorázově. Zde skutečně riziko z hlediska bezpečnosti dopravy existuje. Námi prezentované výzkumy se ovšem shodují, že naopak při dlouhodobé léčbě opioidy tato rizika prakticky mizí a kognitivní výkon jedince se opět stabilizuje na svoji premorbidní úroveň, jedinec se stává méně nebezpečným řidičem než jakýkoliv jiný, zdravý člověk.

56

SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY 1. Bena, E., Hoskovec, J., Štikar, J. (1968). Psychologie a fyziologie řidiče. Praha: Nakladatelství dopravy a spojů

2. Brandman, J.F. (2005). Cancer Patients, Opioids and Driving. The Journal of Supportive Oncology, 3(4), 317-320

3. Ersek, M., Cherrier, M.M., Overman, S.S. & Irving, G.A. (2004). The Cognitive Effects of Opioids. Pain Management Nursing, 5 (2), 75-93. doi: 10.1016/j.pmn.2003.11.002

4. Fishbain, D.A., Cutler, R.B., Rosomoff, H.L.& Rosomoff, R.S. (2003). Are OpioidDependent/Tolerant Patients Impaired in Driving-Related Skills? A Structured EvidenceBased Review. Journal of Pain and Symptom Management, 25(6), 559-577. doi: 10.1016/S0885-3924 (03) 00176-3

5. Friswell, J., Phillips, C., Holding, J., Morgan, C. J. A., Brandner, B. & Curran, H. V. (2008). Acute effects of opioids on memory functions of healthy men and women. Psychopharmacology, 198, 243–250. doi:10.1007/s00213-008-1123-x

6. Galski, T., Williams, J.B. & Ehle, H.T. (2000). Effects of Opioids on Driving Ability. Journal of Pain and Symptom Managment, 19(3), 200-208. Získáno 28. června 2013 z http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0304395900002487#

7. Grisart, J.M. & Van der Linden, M. (2001). Conscious and automatic use of memory in chronic pain patients. Pain: International Association for Study of Pain, 94, 305-313. Získáno

20.

června

2013

z

http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0304395901003669#

8. Haythornthwaite, J., Menefee, L.A., Quatrano-Piacentini, A.L. & Pappagallo, M. (1998). Outcome of Chronic Opioid Therapy for Non-Cancer Pain. Journal of Pain and Symptom Managment,

15(3).

Získáno

1.

března

2013

z

http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0885392497003527

57

9. Hřib, R., Neudertová, H., Hakl, L., Hakl, M., Gabrhelík, T., Haklová, O., Ševčík, P., Lejčko, J., Kozák, J. (2012). Doporučený postup při podezření na změnu schopnosti řídit motorové vozidlo vlivem medikace. Bolest, 15(4), 174-176

10. Jamison, N. R., Schein, J.R., Vallow, S., Ascher, S., Vorsanger, G.J. & Katz, N.P. (2003). Neuropsychological Effects of Long-Term Opioid Use in Chronic Pain Patients. Journal of Pain and Symptom Managment, 26 (4), 913-921. doi:10.1016/S08853924(03)00310-5

11. Kamboj, S.K., Tookman, A., Jones, L. & Curran, H.V. (2005). The effects of immediate-release morphine on cognitive functioning in patients receiving chronic opioid therapy in palliative care. Pain: International Association for Study of Pain, 117, 388-395. doi:10.1016/j.pain.2005.06.022

12. Karp, J.F., Reynolds, Ch.F., Butters, M.A., Dew, M.A., Mazumdar, S., Begley, A.E., Lenze, E. & Weiner, D.K. (2006). The Relationship Between Pain and Mental Flexibility in Older Adult Pain Clinic Patients. Pain Medicine, 7(5), 444-452. Získáno 19. června 2013 z http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17014605

13. Keefe, F.J., Somers, T.J. & Kothadia, S.M. (2009). Coping with Pain. Pain: Clinical Updates. International Association for the Study of Pain, 17(5) 14. Kozák, J. (2008). Nové názory na dlouhodobou léčbu opioidy. Neurológia pre prax, 1, 44-47

15. Kreitler, S. & Niv, D. (2007). Cognitive Impairment in Chronic Pain. Pain: Clinical Updates. International Association for Study of Pain. 25(4) 16. Lejčko, J. (2009). Přehled opioidních analgetik. Praktické lékárenství, 5(4), 172-175

17. Luerding, R., Weigand, T., Bogdahn, U. & Schmidt-Wilcke, T. (2008). Working memory performance is correlated with local brain morfology in the medial frontal and anterior cingulate cortex in fibromyalgia patients: structural correlates of pain-cognition interaction. Brain, 131, 3222-3231. Doi: 10.1093/brain/awn229

58

18. McCracken, L.M. & Iverson, G.L. (2001). Predicitng Complaints of Impaired Cognitive Functioning in Patients with Chronic Pain. Journal of Pain and Symptom Managment,

21(5),

392-396.

Získáno

19.

Června

2013

z

http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0885392401002676#

19. Moriarty O., McGuire, B. & Finn, D.P.(2011). The effect of pain on cognitive function: A review of clinical and preclinical research. Progress in Neurobiology 93, 385-404. doi: 10.1016/j.pneurobio.2011.01.002 20. Neudertová, H. (2009). Změny osobnosti u pacientů s chronickou bolestí léčených silnými

opioidy.

(Autoreferát

disertační

práce).

Získáno

27.

května

2013

z

http://is.muni.cz/th/68460/ff_r/autoreferat_final_rigo.pdf

21. Park, D.C., Glass, J.M., Minear, M. & Crofford, L.J. (2001). Cognitive Function in Fibromyalgia Patients. Arthritis and Rheumatism, 44(9), 2125-2133. Získáno 19. června 2013

z

http://deepblue.lib.umich.edu/bitstream/handle/2027.42/34299/365_ftp.pdf;jsessionid=D72 D7D84BCEFC71CE880255304C98D5F?sequence=1 22. Plháková, A. (2013). Učebnice obecné psychologie. Praha: Academia 23. Rokyta, R., Kršiak, M., Kozák, J. (2012). Bolest. Druhé vydání. Praha: Tigis

24. Sabatowski, R., Schwalen, S., Rettig, K., Herberg, K.W., Kasper, S.M. & Radbruch, L. (2003). Driving Ability Under Long-Term Treatment with Transdermal Fentanyl. Journal of Pain and Symptom Management, 25(1), 38-47. Získáno 17. března 2013 z http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0885392402005390 25. Sjøgren, P., Thomsen, A.B. & Olsen, A.K. (2000). Impaired Neuropsychological Performance in Chronic Nonmalignant Pain Patients Receiving Long-term Oral Opioid Therapy. Journal of Pain and Symptom Managment, 19(2), 100-108. Získáno 15. dubna 2013 z http://europepmc.org/abstract/MED/10699537

59

26. Sjøgren, P., Olsen, A.K., Thomsen, A.B., Dalberg, J. (2000). Neuropsychological performance in cancer patients: the role of oral opioids, pain and performance status. Pain: International Association for the Study of Pain, 86, 237-245. Získáno 28. června 2013 z http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0304395900002487#

27. Strassels, S. (2008). Cognitive Effects of Opioids. Current Pain and Headache Reports,

12,

Získáno

32-36.

17.března

2013

z

http://link.springer.com/article/10.1007%2Fs11916-008-0007-4# 28. Tuček, M. (nedat.). Návykové látky a bezpečnost v dopravě. (Prezentace). Ústav hygieny a epidemiologie 1. LF UK Praha

29. Vainio, A., Ollila, J., Matikainen, E., Rosenberg, P. & Kalso, E. (1995). Driving ability in cancer patients receiving long-term morphine analgesia. The Lancet 346, 667-670. Získáno 3. dubna 2013 z http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0140673695922814 30. Vágnerová, M. (2008). Psychopatologie pro pomáhající profese. Praha: Portál

31. Verdejo-Garcia, A., Lopez-Torrecillas, F., Calandre, E.P., Delgado-Rodriguez, A. & Bechara, A. (2009). Executive function and decision making in women with Fibromyalgia Syndrome. Získáno 19. června 2013 z http://www.fibroaction.org/Articles/Executivefunction-and-decision-making-in-women-with-Fibromyalgia-Syndrome.aspx 32. Vorlová, K.(2008). Drogy, alkohol a řízení. Prevence úrazů, otrav a násilí 1

33.

Wood,

M.M.,

Ashby,

M.A.,

Somogyi,

A.A.,

Fleming,

B.G.

(1998).

Neuropsychological and Pharmacokinetic Assesment of Hospice Inpatients Receiving Morphine. Journal of Pain and Symptom Managment, 16(2), 112-120. Získáno 28. června 2013 z http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0885392498000438 Internetové zdroje 1. Drivers Praha (23. ledna 2013). Léky a silniční doprava. Získáno 3. června 2013 z http://www.driverspraha.cz/alkohol.php

60