VLIV OPERACE KATARAKTY NA ZORNÉ POLE U FDT PERIMETRIE

Masarykova univerzita v Brně Lékařská fakulta

VLIV OPERACE KATARAKTY NA ZORNÉ POLE U FDT PERIMETRIE

Diplomová práce

Vedoucí diplomové práce :

Autorka:

MUDr. Karolína Skorkovská, PhD.

Bc. Iva Hutyrová obor Optometrie

Brno 2009

BIBLIOGRAFICKÁ IDENTIFIKACE : Jméno a příjmení autora : Iva Hutyrová, Bc. Název diplomové práce : Vliv operace katarakty na zorné pole pomocí FDT perimetrie ( Effect of cataract extraction in visual field in FDT perimetry )

Pracoviště : FN U Svaté Anny, Brno Vedoucí diplomové práce : MUDr. Karolína Skorkovská, PhD. Rok obhajoby diplomové práce : 2009 Souhrn : Šedý zákal způsobuje snížení zrakové ostrosti, oslnění, snížení kontrastní citlivosti, myopizaci oka, monokulární diplopii a v neposlední řadě má také vliv na zorné pole. Jedinou možnou léčbou je v případě katarakty odstranění zkalené čočky a implantace umělé nitrooční čočky. Cílem diplomové práce bylo zjistit jaký má operace šedého zákalu vliv na zorné pole vyšetřované pomocí FDT perimetrie 2. generace. K vyšetření byl použit projekční Snellenův optotyp a perimetr Humphrey Matrix. Statistická analýza byla provedena v programu Statistica 8.0. Studie ukázala, že můžeme hodnotit vliv extrakce katarakty pomocí FDT perimetrie 2. generace lépe než na FDT perimetrii 1. generace.

Klíčová slova : FDT Perimetrie, katarakta, operace katarakty, perimetrie, zorné pole

Souhlasím, aby práce byla půjčována ke studijním účelům a byla citována dle platných norem.

-2-

Prohlašuji, že jsem diplomovou práci vypracovala samostatně pod vedením MUDr. Karolíny Skorkovské, PhD. a uvedla jsem v seznamu literatury všechny použité literární a odborné zdroje.

V Brně dne ..........................

Podpis :

-3-

Poděkování Na začátek bych chtěla velice poděkovat MUDr. Karolíně Skorkovské, PhD. za konzultace a podnětné rady. Dále bych chtěla poděkovat personálu Očního oddělení a Refrakčního centra ve Fakultní nemocnici U Svaté Anny v Brně za umožnění výzkumu a poskytnutí pacientů. Také bych chtěla poděkovat rodině a přátelům za podporu.

-4-

SEZNAM ZKRATEK : a.

arteria

asb

apostilb, jednotka jasu

CNS

Centrální nervová soustava

CPSD/CLV

corrected PSD/ corrected LV

Cyc/deg

cykly na úhlový stupeň – jednotka prostorové frekvence

FDT

Frequency Doubling Technology

GHT

Glaucoma Hemifield test

Hz

Hertz

IOL

intraocular lens, nitrooční čočka

MD

mean deviation, průměrná odchylka

n.

nervus

NO

neurooftalmologie

NKZO

nejlépe korigovaná zraková ostrost

NZO

naturální zraková ostrost

OVD

ophtalmic viscosurgical devices, viskochirurgické nástroje

PSD/LV

pattern standard deviation/loss of variance

SD

směrodatná odchylka

SF

krátkodobá fluktuace

SS

studovaný soubor

ZEST

Zippy Estimate of Sequential Testing – rychlý odhad postupných testů

ZO

zraková ostrost

ZP

zorné pole

Poznámka : V seznamu nejsou uvedeny symboly a zkratky obecně známé nebo používané jen ojediněle s vysvětlením v textu

-5-

OBSAH :

1. Úvod

-9-

2. Katarakta a její typy

- 10 -

2.1.

Senilní katarakta

- 12 -

2.1.1

Nukleární katarakta

- 12 -

2.1.2

Kortikální katarakta

- 13 -

2.1.3

Zadní subkapsulární katarakta

- 14 -

2.1.4

Přední subkapsulární katarakta

- 14 -

2.2.

Další typy katarakt

- 14 -

3. Operace katarakty

- 16 -

3.1.

Vyšetření nemocných s kataraktou

3.2.

Indikace k operaci katarakty a předoperační vyšetření - 17 -

3.3.

Fakoemulzifikace

- 18 -

3.3.1. Průběh operace katarakty metodou fakoemulzifikace

3.4.

- 16 -

Základní typy umělých nitroočních čoček ( IOL )

4. Vyšetření zorného pole ( Perimetrie )

- 19 - 21 - 23 -

4.1.

Zorné pole

- 23 -

4.2.

Princip perimetre

- 23 -

4.3.

Orientační vyšetření zorného pole

- 24 -

4.3.1. Zkouška světelné projekce

- 24 -

4.3.2. Test „podání rukou“

- 24 -

4.3.3. Počítání prstů

- 24 -

4.3.4. Vyšetření zorného pole konfrontační zkouškou

- 24 -

4.3.5. Obrysová obličejová perimetre

- 25 -

4.3.6. Amslerova mřížka

- 25 -

4.3.7. Kampimetrie ( Bjerrumovo plátno, tangentová síť )

- 25 -

-6-

4.4.

Rozdělení perimetre

- 26 -

4.4.1. Kinetická ( izopterová, topografická ) perimetre

- 26 -

4.4.2. Statická perimetrie ( počítačová perimetrie )

- 28 -

4.4.2.1 Parametry spolehlivosti ( reliability factors – RF )

- 29 -

4.4.2.2 Výsledky vyšetření

- 31 -

4.4.3

4.5

Nové metody automatické perimetre

Frequency doubling technology perimetrie 4.5.2

4.6

FDT perimetr a Humphrey Matrix

Faktory ovlivňující výsledky vyšetření ZP

5. Studie

- 32 - 35 - 36 - 40 - 42 -

5.1

Úvod

- 42 -

5.2

Metody

- 43 -

5.2.1

Studovaný soubor

- 43 -

5.2.2

Vyšetření zrakové ostrosti

- 43 -

5.2.3

Vyšetření zorného pole

- 44 -

5.3

Výsledky

- 47 -

5.4

Diskuze

- 53 -

5.5

Souhrn

- 55 -

6. Závěr

- 56 -

7. Použitá literatura

- 57 -

8. Přílohy

- 59 -

-7-

Význačný německý fyziolog Hermann Helmholtz ( 1821 – 1894 ) prý prohlásil, že by tak nedokonalý optický přístroj, jakým je lidské oko, pozemskému optikovi vrátil. Přestože uplynulo více než jedno století, nikdo tak obdivuhodný nástroj nevyrobil.

-8-

Nepotřebujeme vědět „jak“ nebo „kam“, ale existuje jedna otázka, kterou bychom si měli položit pokaždé, když s něčím začínáme : „Proč to dělám?“ Paulo Coelho

1. Úvod Odpověď na otázku, proč jsem si vybrala právě toto téma, je jednoduchá. Chtěla jsem navázat na Bakalářskou práci, která se zabývala zorným polem a jeho vyšetřovacími metodami, zvláště perimetrií. A v této oblasti jsem následně chtěla rozvinout své znalosti. Proto, když mi bylo navrženo téma FDT perimetrie, neváhala jsem, zvláště proto, že to byla jedinečná možnost vyzkoušet si zcela moderní metodu vyšetření zorného pole. Dalším důvodem výběru této studie, bylo téma katarakta, která je stále nejčastější příčinou slepoty na světě. I v rozvinutých zemích, kde je operace katarakty na vysoké úrovni, jsou stále hledány nové postupy ve vyšetřovacích metodách a chirurgickém řešení.

-9-

2. Katarakta a její typy ČOČKA Čočka je transparentní a bikonvexní struktura, která má tři základní funkce : -

akomodaci

-

refrakci

-

udržení své vlastní transparentnosti

Po narození je čočka avaskulární, bez vlastní inervace a její metabolismus je úplně závislý na komorové vodě. Čočka je uložena mezi pigmentovým listem duhovky a přední sklivcovou membránou, je zavěšena na závěsném aparátu, kterým je připojena k řasnatému tělísku. Závěsný aparát čočky tvoří zonulární vlákna. Čočka se skládá z : -

pouzdra

-

epitelu

-

kortexu a jádra

Čočka se v průběhu života zvětšuje, mění tvar a mění se i její optické vlastnosti. Přítomností většího množství nerozpustných bílkovin refrakční index s věkem stoupá, takže stárnoucí čočka může být více hyperopická nebo myopická v závislosti na jejím stáří a stavu metabolismu. Optická mohutnost čočky je asi 15 – 20 D, což je třetina z celkových 60 D optické mohutnosti celého oka. KATARAKTA Katarakta, neboli šedý zákal je jakékoliv zkalení čočky, které způsobí poruchu průhlednosti a rozptyl procházejícího světla. Katarakta ( šedý zákal ) se stále uvádí jako nejčastější příčina slepoty ve světě. Podle americké studie byla diagnóza počínající katarakty stanovena u 91% populace ve věku mezi 75 až 85 lety. Operace šedého zákalu s implantací umělé nitrooční čočky je snad nejefektivnější chirurgická metoda v celé medicíně. Dodnes nebyl objeven konzervativní způsob, jak zabránit vzniku a rozvoji katarakty u jinak zdravého člověka. Podařilo se již zjisti a prokázat některé rizikové faktory, které mohou vést k tvorbě šedého zákalu, jako například UV-B záření, kouření, diabetes, alkohol, průjmová onemocnění a oxidativní poruchy. Není však dosud známo jak předcházet vzniku katarakty.

- 10 -

Subjektivní příznaky katarakty : -

pokles zrakové ostrosti – různé typy katarakty mají různý vliv na zrakovou ostrost. Záleží na intenzitě světla, velikosti zornice a stupni krátkozrakosti

-

Obr. 1 Zdravé oko

Oko s kataraktou [ 17 ]

Glare ( oslnění ) – zhoršení zraku způsobené rozptýlením světla v optickém prostředí oka.

-

Snížení kontrastní citlivosti – kontrastní citlivost vypovídá o rozlišovací schopnosti oka při různých stupních kontrastu. Její vyšetření je přínosné především u počínající katarakty.

-

Myopizace oka – typická u nukleární katarakty. Vzniká v počátečním stádiu a zvyšuje dioptrickou sílu čočky

-

Monokulární diplopie – vzniká někdy u nukleární katarakty při postižení vnitřních vrstev jádra čočky.

-

Změny v zorném poli - pro kataraktu je typický difúzní pokles citlivosti v zorném poli [ 2 ]

- 11 -

2.1. Senilní katarakta Příčiny senilního šedého zákalu jsou multifaktoriální a nejsou zatím přesně vysvětleny. Během stárnutí se čočka zvětšuje, nabývá na hmotnosti a ztrácí elasticitu. Čočkové proteiny ( krystaliny ) se chemicky mění na vysokomolekulární protein. Výsledkem jsou změny refrakčního indexu, snížení transparence, změny optické aberace a stále se zvětšující pigmentace jádra od jemně žluté po hnědou barvu. V důsledku poruchy aktivního transportu dochází ke zvýšené koncentraci sodíků a vápníku, k poklesu hladiny hlavního enzymu glutationperoxidázy, a dalších antioxidačních enzymů. Existují čtyři typy senilní katarakty : nukleární, kortikální, zadní subkapsulární a přední subkapsulární. Jsou také možné jejich vzájemné kombinace.

2.1.1. Nukleární katarakta U každého člověka nad šedesát let můžeme sledovat fyziologický typ nažloutnutí a sklerózy ( tvrdnutí ) jádra, které nemusí mít téměř žádný vliv na zrakovou ostrost. Pokud tento proces stále pokračuje, dochází až k opacifikaci jádra. Tento typ katarakty se vyvíjí pomalu, bývá obvykle oboustranný a nemusí být symetricky pokročilý. Subjektivně způsobuje pacientovi větší problémy při pohledu do dálky nebo při vyšší intenzitě světla. V časném stádiu působí postupující skleróza jádra změny v refrakčním indexu čočky, dochází k myopizaci ( lentikulární myopie ). Proto někteří presbyopové zpočátku čtou bez brýlí. Někdy může dojít až k monokulární diplopii v důsledku změny refrakčního indexu mezi tvrdnoucím jádrem a kortexem. Dochází k poruchám barevného vidění, zvláště v modré barvě. Ve velmi pokročilém stavu se stává jádro více opakním až hnědým – brunescentní katarakta.

- 12 -

2.1.2 Kortikální katarakta Ke vzniku kortikální katarakty vede hydratace čočkových vláken v důsledku poruch iontové rovnováhy. Kortikální katarakta je obvykle oboustranná. Zraková ostrost je ovlivněna lokalizací kortikálních zákalů. První obtíže může pacient pociťovat během jízdy autem za šera nebo za tmy, kdy je oslňován protijedoucími

vozidly.

Monokulární

diplopie je spíše výjimečná. Narozdíl od nukleární katarakty je její progrese těžko odhadnutelná. Biomikroskopicky

se

zpočátku

projevuje malými vakuolami v předním nebo

zadním

kortexu,

trojúhelníkovitými

dále

opacifikacemi

Obr. 2 Maturní katarakta [ 16 ]

s vrcholem směřujícím do centra čočky ( kuneiformní katarakta ), které mohou později splývat. V čočce se také může hromadit voda, čočka bobtná a stává se intumescentní. Jestliže je celý kortex od pouzdra až po jádro opalescentní až bílý, stává se katarakta zralou – maturní. ( obr. 2 ). Hypermaturní katarakta je charakteristická tím, že z kapsuly uniká ven zkapalněný kortex, takže se čočka zmenšuje a na kapsule se mohou tvořit až záhyby. Pokud se jádro díky zkapalněnému kortexu volně pohybuje v čočkovém pouzdru, nazývá se takto zkalená čočka katarakta Morgagni.

- 13 -

2.1.3 Zadní subkapsulární katarakta Tento typ šedého zákalu je lokalizován v zadní vrstvě kortexu, obvykle v místě optické osy. Je častější u mladších pacientů. Vidění na blízko je omezeno více než vidění do dálky. Pacienti si obvykle stěžují na horší zrakovou ostrost a glare při vyšší intenzitě světla. Biomikroskopicky nejdříve vidíme

Obr. 3 Zadní subkapsulární katarakta [ 15 ]

jemnou duhovou opalescenci v zadní kortikální vrstvě, která se při progresi dále mění v granulární opakní plochu. Tento typ katarakty může vzniknout jako důsledek užívání kortikosteroidů, po ionizujícím záření nebo po traumatu.

2.1.4 Přední subkapsulární katarakta U senilní katarakty je tento typ vzácnější. Zkalení je lokalizováno těsně pod předním pouzdrem a bývá spojeno s fibrózní metaplazií buněk čočkového epitelu.

2.2 Další typy katarakty Léková katarakta: Léková katarakta je způsobena užíváním různých druhů léků, jako jsou kortikosteroidy, fenotiaziny, miotika, amiodaron. Traumatická katarakta: Traumatická katarakta vzniká nejčastěji po mechanickém poranění, vzácněji působením chemických látek a elektrického proudu. Radiační katarakta: Radiační katarakta je způsobena elektromagnetickým vlněním o různé vlnové délce (ionizující záření, RTG paprsky, ultrafialové světlo, infračervené světlo).

- 14 -

Metabolická katarakta: K této kataraktě dochází v důsledku některých metabolických onemocnění, jako jsou : diabetes mellitus, galaktozémie, hypokalcémie, hepatolentikulární degenerace ( Wilsonova choroba ) a myotonická dystrofie. [ 7, 9 ]

- 15 -

3. Operace katarakty 3.1 Vyšetření nemocných s kataraktou Oční anamnéza Oční anamnéza musí být podrobná, protože může zásadním způsobem ovlivnit průběh a výsledek operace. Je třeba pátrat po očních úrazech, zánětech, zda byla diagnostikována amblyopie nebo glaukom. Zásadní jsou také informace o eventuálním předchozím refrakčním zákroku, protože ovlivňují výpočet umělé nitrooční čočky a případně operační postup.

Vyšetření očních adnex Vyšetřením očních adnex začínáme oční vyšetření. Zjišťujeme poruchy postavení víček, zánětlivá onemocnění okrajů víček a spojivek, choroby nazolakrimálního duktu by měly být řešeny před operací katarakty. Důležité je vyšetření slz a motility bulbu.

Vyšetření štěrbinovou lampou Vyšetření štěrbinovou lampou je zásadní pro diagnózu katarakty. Spojivka – zjišťujeme přítomnost zánětu, jizev nebo filtračního polštářku po glaukomové operaci a sníženou mobilitu spojivky až jizvy po předchozí operaci zadního segmentu, které někdy mohou ovlivnit chirurgický přístup. Rohovka – hodnotíme stav rohovky, zejména endotelu rohovky především vzhledem k Fuchsově endotelové dystrofii. U mnohaletých uživatelů kontaktních čoček je možné nalézt cévní panus, stromální opacity nebo superficiální keratitidu. Přední komora – může být mělčí u intumescentní katarakty a vysoké hypermetropie. U abnormalit a tam, kde plánujeme implantaci předněkomorové čočky, je nutné provést gonioskopii. Duhovka – je nutné zhodnotit velikost zornice a její reakce, přítomnost předních synechií a vaskularizaci

- 16 -

Čočka – čočku je potřeba pečlivě vyšetřit před mydriázou a v mydriáze. Relativně malá zadní subkapsulární katarakta může způsobit velké snížení zrakové ostrosti, nukleární až brunescentní katarakta naopak málo, především na blízko.

Vyšetření očního pozadí Fundus je vhodné vyšetřit přímou i nepřímou oftalmoskopií, pokud nám to průhlednost čočky dovolí. Zvláštní pozornost vyžadují pacienti s diabetem, s glaukomem, s vysokou myopií a po operaci zadního segmentu.

Stanovení refrakce Stanovení refrakce je nejdříve provedeno na automatickém refraktometru a následně pomocí Snellenových optotypů.

Je důležité s pacientem diskutovat

pooperační refrakci. Například pacienti se střední a vyšší myopií preferují ponechat i po operaci menší myopickou korekci do dálky. Měření nitroočního tlaku Toto vyšetření se provádí pravidelně u každého očního vyšetření, tedy povinně i u pacientů před operací katarakty. Perimetrie Toto vyšetření se provádí u indikovaných případů ( viz. studie )

3.2 Indikace k operaci katarakty a předoperační vyšetření Operace je indikována tehdy, pokud je katarakta pro pacienta zdrojem významných každodenních obtíží. V žádném případě dnes není důvod operovat odkládat do doby, než katarakta „uzraje“. U 97 % operovaných lze očekávat zlepšení zrakové ostrosti. Operaci katarakty podstupuje ročně cca 0,7 % populace. Jedná se o nejčastější chirurgický zákrok u pacientů nad 65 let věku. O indikaci k operaci nerozhoduje určité zhoršení vizu podle Snellenových optotypů, ale pacient a lékař se rozhodnou k výkonu podle toho, zda snížení zrakové funkce významně ovlivňuje činnosti, které pacient běžně dělá a potřebuje.

- 17 -

Ve většině případů oboustranné katarakty doporučujeme nejdříve k operaci oko s pokročilejším zákalem. Výjimečně postupujeme opačně, například u pacientů s těžkým celkovým onemocněním, kdy nepředpokládáme druhou operaci. Před operací musí být pacientovi vysvětlen princip operace, její případná rizika, předpokládaný pooperační průběh a rehabilitace. Je třeba s pacientem probrat i možnost zákroku za hospitalizace, přestože se dnes většina operací provádí ambulantně. Před operací katarakty se vyžaduje interní předoperační vyšetření, které obsahuje krevní obraz a sedimentaci, základní biochemické vyšetření krve, EKG a celkové zhodnocení internistou před anestezií. Důležité jsou také informace o případné dlouhodobé medikaci pacienta a jeho celkový zdravotní stav.

3.3 Fakoemulzifikace Metodou volby chirurgie katarakty je dnes fakoemulzifikace s implantací nitrooční čočky. V 60. a 70. letech se prováděla tzv . intrakapsulární extrakce (IKE), při které byla odstraněna celá čočka i pouzdro bez náhrady. Po operaci pacienti nosili brýle o síle +10 až +12 dioptrií. V 80. letech nastoupila extrakapsulární extrakce (ECCE), která umožnila implantaci tzv. nitrooční čočky. Operace se prováděla širokým řezem, který zvyšoval riziko pooperační infekce, indukovaného astigmatismu a prodlužoval zrakovou rehabilitaci.

V

90.

letech

operativu

ovládla

fakoemulzifikace s implantací nitrooční čočky. Fakoemulzifikace je metoda, při které se používá speciální sonda k destrukci jádra čočky, k aspiraci čočkových hmot a současně k irigaci.

Obr. 4 Fakoemulzifikace [ 17 ]

Fakoemulzifikační přístroj můžeme rozdělit na dvě části – na část produkující ultrazvukovou

energii

a

část

řídící

dynamiku

tekutiny.

Ultrazvuková energie drtí čočku, tekutina udržuje hloubku a tlak v přední komoře, umožňuje odstranění emulzifikovaných částí čočky a zabraňuje přehřívání hrotu.

- 18 -

3.3.1

Průběh operace katarakty metodou fakoemulzifikace

1. Příprava operačního pole a anestezie – správná příprava je účinná proti rozvoji pooperačních infekčních komplikací. Anestezie se provádí místní, většinou ve formě očních kapek 2. Řez – do oka vstupujeme řezem o velikosti 1,5 – 2,7 mm ( mikroincize ). Technika řezu se provádí buď rohovkovým řezem nebo sklerálním tunelem. Tento řez je určen ke vstupu emulzifikační jehly. 3. Použití viskochirurgického nástroje – tyto materiály chrání korneální endotel a vytvářejí prostor pro manipulaci v přední komoře během operace. 4. Keratotomie – druhý řez v rohovce, pomáhá stabilizovat bulbus během operace a umožňuje zavedení dalších nástrojů. 5. Kapsulorexe – pomocí jehly nebo pinzety se odstraní kruhovitá střední část předního pouzdra tak, aby jeho okraj těsně překrýval optickou část IOL. Tato metoda umožňuje bezpečnou manipulaci s jádrem. 6. Hydrodisekce – důležitý úkon, kterým se jádro čočky uvede do pohybu aplikací tekutiny do kortexu tak, aby se jádro oddělilo od kortexu a čočkového pouzdra. V současné době se více používá obdobná metoda, kdy je tekutina vstřikována mezi pouzdro a kortex. 7. Odstranění obsahu čočky – Existují dva základní způsoby jak rozdělit jádro při fakoemulzifikaci, v praxi se však používají i další modifikace.. A ) Základní fakoemulzifikační techniky : Jsou dva způsoby jak rozdělit jádro při fakoemulzifikaci -

divide and conquer – spočívá ve vytvoření hlubokého vrypu do jádra čočky, kdy zůstává zachována ekvatoriální část a na dně vrypu je zachován epinukleus. Poté se jádro rozdělí a jednotlivé poloviny jsou sektorově děleny a uvolňovány a následně ultrazvukem rozdrceny a odsáty.

-

phaco chop - spočívá ve stabilizaci jádra hrotem a řezem od ekvátoru k centru jádra druhým nástrojem. Tato metoda má několik variant.

- 19 -

B) Irigace a aspirace Tato část operace se provádí kanylou, kterou vyplachujeme a odsáváme zbytky kortexu po fakoemulzifikaci. 8. Implantace nitrooční čočky – po vyčištění čočkového vaku do něj aplikujeme OVD. IOL se implantuje injektorem, případně pinzetou. V případě peroperačního porušení čočkového pouzdra lze IOL implantovat např. do sulcus ciliaris nebo do přední komory. 9. odsátí viskoelastického nástroje; uzavření rány – v moderní chirurgii se rána nešije, ale aplikuje se do stromatu rohovky vyvážený roztok solí ( BSS ) U dříve operovaných afakických pacientů, kteří nesnáší afakickou korekci či kontaktní čočky, je možné nitrooční čočku dodatečně implantovat ( sekundární implantace ). V pooperačním období podáváme první týden antibiotické kapky a 2–4 týdny kortikosteroidy. Kancelářská práce je možná již za 5–14 dní, u fyzicky namáhavých zaměstnání trvá neschopnost 3–5 týdnů. Pokud je to nutné, předepisujeme brýle přibližně za 4 až 6 týdnů po operaci. Peroperační a pooperační komplikace : Současná kataraktová chirurgie je velice úspěšná s malým procentem komplikací. Nejběžnější komplikací je zkalení zadního pouzdra. Podle různých studií je četnost komplikací následující : -

zkalení zadního pouzdra ( sekundární katarakta ) – 19%,

-

dislokace IOL, vyšší nitrooční tlak, makulární edém – pod 2%

-

odchlípení sítnice, bulózní keratopatie, endoftalmitida, uveitida, iris capture, epitelová invaze a další – pod 1%

- 20 -

3.4 Základní typy umělých nitroočních čoček ( IOL ) Umělé nitrooční čočky jsou trvalé plastické čočky implantované do oka. Tyto čočky nahrazují vlastní čočku. IOL má část haptickou a část optickou. Haptická část slouží k fixaci čočky a část optická nahrazuje optickou funkci odstraněné čočky. Tyto čočky můžeme dělit podle různých hledisek : 1. Dělení podle materiálů : Akrylátové čočky – mohou být tvrdé nebo měkké. Fyzikální rozdíl je především v hodnotě přechodové teploty. Tvrdé akrylátové čočky – jsou vyrobeny z polymetylmetakrylátu, nelze je použít při malém rohovkovém řezu. Měkké akrylátové čočky – dělí se dále na hydrofobní ( podobný materiál jako tvrdé akrylátové čočky ) a hydrofilní ( používá se 2 – hydroxyetylmetakrylát s jiným akrylátem ). Silikonové čočky – silikony jsou polymery. Tento materiál je vysoce biokompatibilní a elastický Fotosenzitivní čočky – vyrobeny z fotosenzitivních silikonových makromerů. Je možné je polymerizovat a tím měnit optické parametry čočky. 2. Dělení podle zakřivení povrchu : Asférické čočky – na periferii mají menší

zakřivení a jsou tenčí. Tím je

odstraněna většina sférických aberací, které jsou způsobeny větším lomem paprsků v periferii sférické čočky. Torické čočky – lze je použít k nahrazení původní čočky nebo ke korekci astigmatismu.

- 21 -

3. Dělení podle počtu ohnisek : Monofokální čočky - lámou světlo pouze do jednoho ohniska na sítnici. Pacient po operaci musí nosit brýle na čtení. Multifokální čočky – mají dvě nebo více ohnisek. Tyto čočky dále dělíme podle průchodu paprsků na refrakční ( střídají se koncentricky opticky odlišná prostředí, která mají různou optickou mohutnost ), difrakční ( na jedné ploše čočky je vytvořen reliéf, který odpovídá malým schodům, na jejichž vrcholech vzniká difrakce ) a refrakčně – difrakční čočky.

Obr. 5 Nitrooční čočka Acrysof [ 17 ]

- 22 -

4. Vyšetření zorného pole ( Perimetrie ) 4.1 Zorné pole Zorné pole je souhrn všech zrakových podnětů vnímaných při fixaci hlavy a těla a zaměření oka na fixační bod. Rozsah zorného pole je do jisté míry ovlivněn také tvarem obličeje, čela a nosu. Zorné pole pro jednotlivé barvy je menší než pro barvu bílou. Největší je pro barvu modrou, poněkud menší pro červenou a mnohem menší pro zelenou barvu. Fyziologicky má zorné pole pro bílou barvu rozsah temporálně k 90°, nazálně k 60°, nahoře asi k 60° a dole asi k 70°. Při pohledu oběma očima současně se část zorných polí překrývá. Pouze temporální srpek zorných polí vidíme monokulárně. Slepá skvrna ( Marriotův bod ) odpovídá papile zrakového nervu a nachází se v horizontálním meridiánu mezi 12° a 18° temporálně od fixačního bodu. Největší citlivost sítnice pro zrakové podněty je v centru ZP, které reprezentuje foveu na sítnici, a směrem k periferii se citlivost snižuje. Rozdělení citlivosti sítnice v zorném poli bývá označováno jako „hill of vision“ ( hora vidění ). Výška této hory závisí u zdravé osoby na věku, úrovni okolního osvětlení, velikosti stimulu a na jeho trvání. S věkem se hora vidění snižuje v důsledku postupné postupné ztráty nervových elementů sítnice a zkalení optických médií.

4.2 Princip perimetrie Vyšetření zorného pole je významným funkčním vyšetřením v diagnostice glaukomu, onemocnění sítnice, neurooftalmologických onemocněních, atd. Slouží také k posudkovým účelům ( řidičský průkaz ). Pro vyšetření zorného pole je používán termín perimetrie. Pochází z řeckého peri – okolo a metron ( příp. metrein ) – měřit. Standardní perimetrie zjišťuje individuální rozdělení citlivosti sítnice na osvit v testovaných místech v zorném poli. Perimetr může být charakterizován jako přístroj, který na předem daných místech v ZP a na definovaném pozadí prezentuje stimulus v určité velikosti, světelnosti a trvání.

- 23 -

Při perimetrii zjišťujeme diferenciální citlivost sítnice na osvit, což znamená schopnost sítnice vnímat prahový jas stimulu dané velikosti a trvání na pozadí o dané světelnosti. Provádíme-li měření, v kupoli perimetru se navolí určitá intenzita světla pozadí a pak se objevují světelné body ( stimuly) o různé velikosti, intenzitě a trvání.

4.3 Orientační vyšetření zorného pole 4.3.1

Zkouška světelné projekce

Je elementárním vyšetřením zorného pole. Provádíme tehdy, je-li vizus snížen na světlocit či pohyb před okem. Světlem oftalmoskopu osvětlujeme z různých směrů zornici a vyšetřovaný má udat, ze kterého směru světlo vnímá. V záznamu uvádíme většinou jen kvadrant, v němž je projekce zachována či naopak chybí.

4.3.2 Test „podání rukou“ Při tomto mono- i binokulárním testu nastavíme vyšetřovanému obě dlaně s výzvou „chyťte mne za ruku“. Pacient s normálním zorným polem zaváhá a většinou se zeptá „za kterou?“, zatímco při homonymní hemianopsii bez zaváhání uchopí pouze tu kterou vidí.

4.3.3 Počítání prstů Je monokulárním testem. Pacient si zakryje jedno oko a druhým fixuje protilehlé oko lékařovo či jeho nos. Ten mu pak za stálé kontroly fixace ukazuje v různých kvadrantech či sektorech zorného pole vždy z obou stran zároveň různý počet prstů svých rukou a ptá se „kolik vidíte celkem prstů?“

4.3.4 Vyšetření zorného pole konfrontační zkouškou Jde o monokulární test, jímž lékař konfrontuje rozsah pacientova a vlastního zorného pole. Předpokladem je zdravé zorné pole lékaře. Oba sedí proti sobě ve vzdálenosti asi 1m, vyšetřovaný si zakryje oko dlaní, lékař protilehlé oko zavře a druhým si oba hledí vzájemně do očí.

- 24 -

Pacient je poučen, aby při stálé a soustředěné fixaci lékařova oka hlásil slůvkem „teď“, jakmile rozezná kdekoliv v periferii zorného pole pohyb. Lékař pak postupuje kývavým pohybem ruky zvolna od periferie k centru a v okamžiku, kdy sám pohyb zaregistruje, očekává signál i od vyšetřovaného. Pohyb vede pravou rukou zprava, levou zleva většinou v 8 meridiánech.

4.3.5 Obrysová obličejová perimetrie Představuje rychlý, snadný a přesný způsob vyšetření bez instrumentů. Vyšetřuje se u každého oka zvlášť. Sedící pacient je vyzván ke klidnému pohledu před sebe a lékař stojící po jeho straně zvolna posunuje několik cm před vyšetřovaným okem kývavým pohybem od periferie k centru konec svého ukazováku či tužky a v ose pohybu sleduje a hlídá okamžik, kdy se konec ukazováku, okraj očnice a vrchol rohovky dostanou do zákrytu. V tu chvíli by měl vyšetřovaný hlásit zrakový vjem či pohyb. Metoda se hodí pro vyšetření na lůžku a při velmi nízké zrakové ostrosti.

4.3.6 Amslerova mřížka Je to jednoduchá pomůcka k hodnocení změn zorného pole v oblasti do 10°. Mřížka je čtverec se sítí 20x20 čtverečků o straně 5 mm. V centru mřížky je bod pro fixaci. Pacient je tázán, zda mřížka není v některých místech defektní ( děravá, zprohýbaná, nebo jinak deformovaná ).

4.3.7 Kampimetrie ( Bjerrumovo plátno, tangentová síť ) Metoda registruje změny centrálního zorného pole na rovné, s frontální rovinou paralelní ploše. Bývala oblíbená zvláště v neurooftalmologii a u glaukomu, u nichž se převážná většina změn odehrává v pericentrální, tzv. Bjerrumově oblasti. Je časově dost náročná, což je po nástupu automatických počítačových systémů její hlavní nevýhodou. [4]

- 25 -

4.4 Rozdělení perimetrie 4.4.1 Kinetická ( isopterová, topografická ) perimetrie Kinetický perimetr sestává z polokoule o průměru 33 cm, opěrky pro hlavu a zařízení projikujícího světelné značky, u kterých lze měnit velikost, sytost i barvu. Měření se provádí monokulárně. Oko, které

nevyšetřujeme má pacient

zakryto. Pacient sleduje fixační bod a hlásí jakmile zaregistruje stimulus pohybující se z periferie do centra. Vyšetřující v průběhu testu kontroluje fixaci pacienta. Velikost značek volíme podle zrakové ostrosti vyšetřovaného. Místo, kde vyšetřovaný rozezná stimulus zaznamenáme do předtištěného schématu zorného pole. Postupně vyšetřujeme v různých meridiánech. Spojením jednotlivých značek vzniká schéma zorného pole. Když určíme periferní hranice zorného pole, je nutno se přesvědčit, zda uvnitř

Obr. 6 Obloukový kinetický perimetr

zorného pole není místo s defektním viděním, tzv. skotom ( viz. níže ). Vyšetřovaného vyzveme, aby při pohybu značky v každém vyšetřovaném meridiánu od periferie ke středu udával, zda značka někde nemizí. Využít můžeme i opačný pohyb stimulů – z centra do periferie.

- 26 -

Obr.7 Záznam u kinetického vyšetření zorného pole

- 27 -

4.4.2 Statická perimetrie ( počítačová perimetrie ) Při statické perimetrii se stimulus nepohybuje, na konkrétním vyšetřovaném místě v zorném poli se mění pouze jeho intenzita.. Hodnota zprvu podprahová se postupně zvyšuje a je zaregistrována teprve, když překročí práh citlivosti daného místa sítnice a pacient vjem ohlásí. Tato perimetrie se rozvíjí od 70.let ( obr. 8 ). Ordinacemi prošlo několik generací stále dokonalejších přístrojů a jejich vývoj ještě nepochybně neskončil. I když rozmanitost dnes požívaných typů ( Oculas, Octopus, Peritest, Peristat fy Rodenstock, Humphrey aj.) sice někdy ztěžuje porovnávání nálezů, stala se metoda standardní součástí klinického vyšetření. Automatická počítačová perimetrie je jednodušší a přesnější než kinetická perimetrie. Tvar hory vidění získáme pomocí opakované projekce stimulů o dané velikosti v různých místech zorného pole a změnou jejich intenzity do vyšších a nižších hodnot, dokud nedojde k identifikaci tzv. prahové citlivosti. Po vyšetření dochází k srovnání naměřené citlivosti s normativní databází. Tak zjišťujeme statistickou významnost odchylky získaného vyšetření a zároveň probíhá korelace s předchozími vyšetřeními. Jas testovací značky se v perimetrii uvádí v apostilbech ( asb ). Decibelová stupnice je relativní inverzní logaritmická škála, jež se užívá ke stanovení prahu citlivosti v jednotlivých bodech sítnice. Nulová hodnota decibelů ( 0 dB ) odpovídá různému jasu u různých přístrojů. V případě, že se vyskytne bod s touto hodnotou, neznamená to slepou oblast, ale vypovídá to o tom, že v daném bodě sítnice je citlivost nižší než maximální přístrojem generovaná intenzita. Technika vyšetření se liší podle typu přístroje. Tvar polokoule o poloměru 33 cm zůstává většinou zachován, pozadí je standardně osvětleno a také stimuly mají standardní intenzitu ( 0.08 – 10000 asb ). Po stanovení prahu citlivosti v centru ZP jsou světelné impulsy vysílány na vnitřní plochu přístroje zcela náhodně, aby neovlivnily adaptaci sítnice. Pacient ohlásí vjem stimulu stisknutím tlačítka. K vyšetření lze na různých perimetrech použít různé testovací programy, které se liší restrem testovaných bodů a rozsahem vyšetřovaného ZP. Většinou, ale stačí vyšetřit centrálních 30° zorné pole, kam se většina patologických stavů promítne.

- 28 -

Přístroj také zaznamená a statisticky vyhodnotí falešně pozitivní i falešně negativní odpovědi pacienta a určí spolehlivost vyšetření. Celé vyhodnocení včetně relativních a absolutních defektů pak vytiskne buď v grafických symbolech, nebo je vyjádří číselně v decibelech. Relativní defekt – pacient některé stimuly vnímá, naměřené hodnoty citlivosti však nedosahují očekávaných hodnot Absolutní defekt – pacient neregistruje ani stimulus maximální intenzity. Počítačová perimetrie i přes veškeré moderní technologie nadále zůstává subjektivní vyšetřovací metodou, jejíž výsledky jsou do značné míry závislé na spolupráci

pacienta,

na

jeho

aktuální

kondici,

koncentraci, ze strany lékaře pak na vhodné volbě programu a na kvalifikovaném zhodnocení a provedení vyšetření. Obr.8 Počítačový perimetr [ 6 ]

[ 6, 11, 13 ]

4.4.2.1

Parametry spolehlivosti ( reliability factors – RF )

Hodnotí správnost vyšetření z technického hlediska a stupeň schopnosti pacienta zvládnout test. Základní parametry spolehlivosti jsou : -

chyby fixace ( fixation losses )

-

krátkodobá fluktuace

-

chyby falešně negativní ( false negative )

-

chyby falešně pozitivní ( false positive )

Chyby fixace Základem vyšetření je technika Heijl – Krakau, projekce nadprahových stimulů do oblasti slepé skvrny ( terče zrakového nervu ). Kladné odpovědi odpovídají nedostatečné fixaci.

- 29 -

Příčiny zvýšeného počtu fixačních chyb mohou být : -

změna fixace oka nebo pohyb hlavy pacienta

-

neopodstatněný stisk tlačítka

-

onemocnění centrální části sítnice

Rozsah ztráty fixace může být vyčíslen v procentech, desetinných číslech, zlomcích apod. Ve zlomku udává hodnota v čitateli počet falešně zjištěných stimulů, ve jmenovateli potom počet zkoušek. Hodnoty do 15% jsou velmi dobré, 15 – 20% střední, více jak 20% slabé. Chyby falešně negativní Chybí odpověď na stimul, který měl být viděn na daném místě v zorném poli viděn ( jasnější než prahový ). Tyto chyby by neměly překročit 15 – 20%. Příčiny velkého počtu falešně negativních chyb: -

velké změny v zorném poli ( větší, hlubší defekty )

-

únava pacienta

-

nepochopení vyšetření

Chyby falešně pozitivní Pozitivní odpověď na stimuly, které nejsou prezentovány. Tyto chyby by neměly přesáhnout 10 –15%. Příčiny falešně pozitivních chyb : -

rytmické stisky tlačítka ( „trigger happy patient“ )

-

nervózní pacient

-

hlasitá práce přístroje ( referuje pacientovi další stimul )

-

zvuková signalizace na možný objev stimulu

[ 4, 6, 10, 11, 13 ]

- 30 -

4.4.2.2

Výsledky vyšetření

Při vyhodnocení výsledku vyšetření na perimetru je třeba se vyvarovat některých chyb. K těmto chybám patří špatné zadání věku pacienta, kdy dojde k porovnání výsledku s jinou normativní databází, špatná korekce na blízko nebo její špatná centrace.Je také třeba sledovat velikost zornice a stav optického prostředí a postavení horního víčka. Ke srovnání výsledků je potřeba více vyšetření z důvodu „učícího efektu“. Ke kontrole spolehlivosti slouží výše popsané ukazatelé jako „ztráta fixace“, „falešně pozitivní odpovědi“ a „falešně negativní odpovědi“. K rychlé orientaci ve výsledku vyšetření lze využít globálních indexů: -

mean deviation ( MD ) – průměrná odchylka citlivosti všech bodů v zorném poli v porovnání s normou pro příslušný věk

-

pattern standard deviation ( PSD ) -

udává odchylku ve tvaru hory

vidění v porovnání s normou pro příslušnou věkovou skupinu, významnost odchylky je statisticky vyhodnocena -

corrected PSD/corrected LV – hodnotí odchylku hory vidění ve srovnání s normou danou pro příslušný věk s ohledem ke krátkodobé fluktuaci ( SF ).

-

krátkodobá fluktuace – udává variabilitu senzitivity při opakovaném testování v určité lokalitě během jednoho vyšetření

[ 3, 4, 6, 7 ]

- 31 -

4.4.3 Nové metody automatické perimetrie Všem moderním perimetrickým metodám je společné, že používají nové stimuly, které oslovují pouze určitou podskupinu gangliových buněk sítnice ( parvocelulární, magnocelulární nebo koniocelulární gangliové buňky ). Tím odpadá při vyšetření redundance způsobená překrytím receptivních polí různých gangliových buněk. Změny v zorném poli se tak projeví dříve než u standardní achromatické perimetrie. K doposud vyvinutým moderním metodám vyšetření zorného pole patří: a) modrožlutá perimetrie - koniocelulární buňky b) frequency doubling technology (FDT) perimetrie, motion automated perimetrie - magnocelulární systém c) high-pass resolution perimetrie – parvocelulární systém

a) Short wavelenght automated perimetry ( SWAP ) SWAP ( jinak také modrožlutá perimetrie ) je asi nejvíce rozšířenou moderní perimetrickou metodou využívající modrých stimulů na žlutém pozadí. Je to metoda, která identifikuje a měří mechanismy citlivosti v ZP v oblasti krátkých vlnových délek. Pro testování metodou SWAP je nejvhodnější použít žlutý širokospektrální filtr pro pozadí. Samotný proces je zprostředkován pomocí vstupního impulsu z čípků, pomocí intraretinálních interakcí a za pomoci dalšího zpracování skupinou retinálních gangliových buněk, které jsou zodpovědné za barevné kódování v ose modrá-žlutá. Tyto gangliové buňky představují přibližně 5 % z celkového počtu gangliových buněk a předpokládá se, že se promítají do intralaminárních buněk v corpus geniculatum laterale ( koniocelulárních buněk ). Vyšetření by mělo být schopno odhalit zejména počínající glaukomové změny v ZP dříve než standardní achromatická perimetrii.

- 32 -

b) High pass resolution perimetrie ( HPRP ) HPRP perimetrie se zdá být rovněž vhodná pro včasný záchyt glaukomomových změn v ZP. Testovací terč HPRP sestává ze světlého kruhového jádra obklopeného tmavším lemem. Velikost a jas jsou pečlivě vypočítány tak, aby terč splýval s pozadím. Vyšetřuje se z velmi krátké vzdálenosti ( 15 cm). Používá se 14 různých velikostí kruhů odstupňovaných po 0,1 logaritmických jednotkách. Test může začít kontrolou přítomnosti vidění v rozšířených oblastech, tj. v celých kvadrantech, což je velkou výhodou. Jestliže není získána žádná odpověď, tato oblast není dále testována, což zkracuje dobu vyšetření. Běžně trvá vyšetření asi 5 minut. Fixace je sledována občasným promítnutím terče do slepé skvrny a je podněcována občasným problesknutím nápisu „Look here“ do bodu fixace. c) Motion automated perimetry Motion perimetrie je metoda vyšetřování ZP, která používá počítačovou grafiku k měření vnímání pohybu a kvantitativně vyjadřuje schopnost vyšetřovaného zaznamenat změnu polohy bodů v definované kruhové oblasti oproti nepohybujícím se bodům v pozadí. Hranice rozsahu pohybu je definována jako nejmenší pozorovatelný kruhový terč, ve kterém je pozorovatelný pohyb bodu. Vyšetřovaný odpovídá pomocí doteku obrazovky počítače světelným perem – poprvé, když uvidí terč (reakční doba), a podruhé, když zpozoruje pohyb terčů (lokalizace). d) FDT perimetrie FDT perimetrie by měla být schopna detekovat změny v zorném poli dříve něž klasická počítačová perimetrie. Tato technika využívá pro tvorbu stimulu citlivosti na kontrast. ( viz. kapitola 5 ) e) mikroperimetrie V mikroperimetru je spojena subjektivní počítačová perimetrie a objektivní zobrazení sítnice. K vyšetření není zapotřebí mydriázy. Mikroperimetrie umožňuje dosáhnout přesného automatického vyhodnocení funkce makuly a sledovat vitalitu smyslových buněk. Velikost, tvar a intenzita stimulů, barva pozadí i popředí a volitelná cílová strategie jsou parametry, které můžeme volit zcela individuálně podle potřeb diagnostiky. - 33 -

Skotomy absolutní i relativní lze přesně detekovat pohybem značky v různých meridiánech a ohraničit je graficky. Takto lze zjistit i velmi malé změny na sítnici a sledovat v čase jejich vývoj. Vliv pohybů sítnice, ke kterým dochází i přes dobrou fixaci, je eliminován auto-trackingovým systémem. Porovnáním změn pohledové osy oka s referenčním stavem lze získat mapu pohybů oka a fixačních chyb. V průběhu vyšetření se používá ke sledování sítnice infračervené světlo. Aktuální nález je možno sledovat na monitoru. Na začátku a na konci vyšetření zorného pole lze nález archivovat v digitální barevné, černobílé nebo infračervené formě. Mapa citlivosti a prostorová relace anatomických orientačních bodů dává vzniknout perimetrii ve vztahu k očnímu pozadí, tzv. fundus related perimetrie. Tuto techniku lze použít např. u věkem podmíněné makulární degenerace, diabetické retinopatie, centrální chorioretinapatie, choroideálních neovaskularizací, makulopatií a makulárních dystrofií, při sledování úspěšnosti chirurgie v oblasti makuly, terapii amblyopie, atd. [ 11, 13 ]

- 34 -

4.5 Frequency doubling technology perimetrie ( FDT perimetrie ) Princip FDT perimetrie FDT perimetrie je metoda schopná zachytit změny v ZP dříve než klasická počítačová perimetrie. Je založena na fenoménu, který před 40 lety popsal Kelly ( Kelly DH. Frequency doubling in visual responses. J Opt Soc Am 1966;56:1628-33 ). Tento fenomén se nazývá frequency – doubling – illusion. Kelly zjistil, že jestliže u achromatické sinusové mřížky sestávající z tmavých a světlých pruhů o nízké prostorové frekvenci dojde k rychlé protifázové výměně ( výměna světlých a tmavých pruhů, v anglickém znění „contraphase flickering“ ) při vysokých časových frekvencích, zdá se prostorová frekvence zdánlivě zdvojená. Jinými slovy vzniká dojem, že daný obrazec má dvojnásobný počet světlých a tmavých pruhů. K tomuto jevu dochází u sinusoidálních mřížek, které mají prostorové frekvence menší než 3 cyc/deg a časovou frekvenci vyšší než 7 Hz. Později byla navržena teorie, že tato nelineární reakce zrakového systému je díky výskytu druhotného harmonického zkreslení, které může způsobit korekci a reakci zhuštěním.Maddess a Henry (Maddess T, Henry GH. Performance of nonlinear visual units in ocular hypertension and glaucoma. Clin Vision Sci 1992;7:371-83. ) zjistili, že frequency - doubling - illusion se dá velmi dobře využít při zjišťování defektů v zorném poli u glaukomu. FDT stimuly dávají přednostně podněty

magnocelulárním gangliovým

buňkám zrakové dráhy, které zachytávají podněty o nízkém kontrastu a vysoké časové frekvenci, což znamená, že zajišťují vnímání pohybu. Podle některých studií na FDT stimuly přednostně reagují M-buňky, zvláště jejich podskupina nazývána My buňky, které vykazují nelineární kontrastní vlastnosti. Tyto M-buňky mají větší průměr vláken a tvoří pouze 3 až 5% všech gangliových buněk sítnice. Jejich poškození v průběhu onemocnění umožňuje účinné využití metody FDT perimetrie k detekci výpadků v zorném poli. [ 2, 5, 9,10 ]

- 35 -

4.5.2 FDT perimetr a Humphrey Matrix FDT perimetr je přenosný přístroj určený pro rychlé a efektivní zjištění výpadků zorného pole. Tento přístroj (Welch Allyn, Skaneateles, N.Y., a Carl Zeiss Meditec, Dublin, Calif. ) byl uveden na trh v roce 1997 a v roce 2005 byl na trh uveden Humphrey Matrix ( FDT perimetr druhé generace ). V případě Humphrey Matrix je databáze pacientů i menu pro nastavení Obr.10 FDT Perimetr, Humphrey Matrix [ 14 ]

vyšetření přímo v perimetru, proto není nutné zapojení externího počítače.

Četné studie prokázaly vysokou citlivost a přesnost při detekci raných glaukomovýchzměn a u dalších poruch očních i neurologických. [ 14 ]

Stimulus a ) FDT Perimetr U přístroje první generace FDT využívá vertikální sinusové mřížky s nízkou prostorovou frekvencí (0,25 cyc / deg), u které dochází k protifázovému kmitání s vysokou časovou frekvencí (25 Hz). Kontrastní podnět je upravený pro každou oblast zorného pole zvlášť (17 nebo 19). Je použito 10 ° x 10° stimulů , 4 na kvadrant v centrálních 20 º, spolu s jedním menším ústřední terčem ( 5 ° průměrného kruhu) promítnutých do makulární oblasti ke změření kontrastní citlivosti. Prezentace stimulu trvá 720 ms a interval mezi jednotlivými stimuly je 500 ms. b) Humphrey Matrix : 10° terče v původním FDT zajistily dobrou citlivost a přesnost při zjišťování výpadků ZP, nicméně malé lokální defekty a jemné změny mohly unikat pozornosti. Stejně tak sledování progrese a klasifikace neurooftalmologických poruch byla na FDT obtížná. Jeden z prvních prototypů vedoucích až k Matrix využil menších 4° stimulů s roztečemi 6 º od sebe, s větším počtem testovaných lokalit.

- 36 -

Studie prokázaly, že tento druh testování zlepšuje prostorovou lokalizaci výpadků zorného pole, zlepšuje schopnost zjišťovat a sledovat ztráty zorného pole a zvyšuje dynamický rozsah citlivosti ve srovnání s předchozí verzí. Aby byly zajištěny všechny tyto body, mají malé terče vyšší prostorové frekvence 0,5 cyc/ deg a nižší časové frekvence 18 Hz. [ 1, 7, 14 ]

Vyšetřovací modality FDT perimetr nabízí dva typy testovacích metod, které se liší v rozsahu vyšetřované oblasti a v počtu měřených bodů. Test C–20 vyšetřuje centrálních 20° se 17 lokálními stimuly, složenými ze čtyř 10° stimulů na kvadrant a 5° kruhu v centru. Dva další body, jeden nad a druhý pod horizontální středovou čárou mezi 20 º a 30 º v nazální oblasti, jsou zahrnuty do testu N-30. Vzhledem k tomu, že tyto nazální terče přesahují šířku FDT obrazovky, fixační bod je dočasně přesunut, aby se tyto nazální oblasti vyšetřily. Humphrey Matrix využívá stimuly podobné těm v prototypu zmíněném dříve. Byly přidány 4 testy, pojmenované podle vyšetřované oblasti zorného pole : 24 – 2, 30 – 2, 10 – 2 a makula. Testy se liší ve způsobu prezentace, zkušební době, excentricitě zorného pole, počtu a typu testovaných lokalit zorného pole a vlastnostech použitých podnětů (velikost a časová frekvence). Všechny testy Matrix využívají podněty, které mají prostorovou frekvenci 0,5 cyc / deg. 24-2 a 30-2 testy používají 5 º stimuly, které mají časovou frekvenci 18 Hz, zatímco 10-2 a test makuly využívají 2 º stimuly s časovou frekvencí 12 Hz. [ 1, 3, 7, 8, 14 ]

- 37 -

Rozdělení testů na přístroji Humphrey Matrix podle vyšetřovací strategie : 1. Přehledové testy ( Screeningové testy ) Tyto testy poskytují kvalitativní výsledky týkající se schopnosti vidění pacienta. Používají se většinou u pacientů, u nichž nebylo dosud zjištěno žádné onemocnění, jako součást běžného očního vyšetření. Všechny FDT přehledové testy přístroje Matrix jsou testy nadprahové ( supra-threshold ). Podle očekávané hodnoty citlivosti v každém testovaném místě ZP je nabídnut lehce nadprahový podnět. Pokud pacient stimulus vidí, další stimuly již nejsou nabízeny – neurčuje se přesná prahová citlivost. Výsledky

přehledových

testů

se

skládají

z pravděpodobnostních

grafů

testovaných míst obou očí a z celkové spolehlivosti měření spolu s informacemi o testu a pacientovi. Ke screeningovým testům patří následující : Test N-30-5 ( -1 ) je 19 bodový rychlý přehledový test. Každému testovanému bodu je přiřazena jedna ze čtyř pravděpodobnostních úrovní podle zvoleného testu. Každý bod je testován až do odezvy pacienta, nebo dokud nejsou otestovány všechny 3 úrovně. Test 24-2-5 ( -1 ) je přehledová verze úplného prahového testu 24-2. Každému testovanému bodu je přiřazena jedna z pravděpodobnostních úrovní podle zvoleného testu. Testování probíhá podobně jako u předchozího testu. [ 3, 4, 14 ] 2. Prahové testy ( Threshold ) Všechny prahové testy zorného pole jsou úplné prahové testy ( „full threshold“ ), což znamená, že poskytují kvantitativní míru vidění v každém testovaném bodě. Výsledky prahových testů se skládají z hrubého prahového grafu ( „Raw threshold plot“ ) v decibelech, z grafu se škálou šedi ( „Gray scale plot“ ), z grafů celkové odchylky ( „total deviation“ ) a odchylky obrazce ( „pattern deviation“ ), z grafů celkové pravděpodobnostní odchylky a pravděpodobnostní odchylky obrazce. Dále zahrnují globální indexy MD a PSD ( číselné s hodnotami pravděpodobnosti ) a z celkové míry pravděpodobnosti. Pravděpodobnostní grafy zobrazují jednu z 5 možných úrovní pravděpodobnosti výskytu daného výsledku

- 38 -

citlivosti ZP ve zdravé populaci prostřednictvím různé barvy obrazce. Čím je pravděpodobnost daného výsledku ve zdravé populaci menší, tím je obrazec temnější. Úplný prahový test N-30-F je podobný jako u přístroje FDT, pouze u nového typu není použita pohyblivá fixace a algoritmus byl uzpůsoben zkrácení doby testu. FDT N-30 používá strategie prahových schodů známá pod názvem „Upravené binární vyhledávání“. Matrix používá pro stanovení prahové úrovně metodu dvou obratů, Humphrey FDT používá metodu čtyř obratů. Prahové skóre pacienta ( rozsah možných prahových úrovní ) je od 0 dB – maximální kontrast ( nejmenší citlivost pacienta ), až k 56 dB – minimální kontrast ( největší citlivost pacienta ) Úplné prahové testy FDT 24-2, 30-2, 10-2 a test makuly jsou vytvořeny podle 24-2 analyzátoru Humphrey. Testy FDT využívají velkou databázi normovanou podle stáří pacientů ( kolem 270 subjektů pro každé oko ). Tyto testy používají prahovou strategii s maximální pravděpodobností, známou jako „ZEST“ ( Zippy Estimate of Sequential Testing – rychlý odhad postupných testů ) pro získání přesného výsledku hodnoty prahu, co možno nejrychleji. Úplné prahové testy FDT 24-2 ( 55 bodů ) a 20-2 ( 69 bodů ) vyšetřují středových 30° zorného pole. Používají se při všeobecných testech ZP a při sledování glaukomu. K těmto testům patří také „test hemisféry na glaukom“ ( Glaucoma Hemisfield Test ), určený pro odhalení glaukomu. Interpretuje výsledky na základě analýzy asymetrie mezi testovanými body horní a dolní poloviny ZP. Výsledek testu GHT : Outside normal limits .............. patologický nález Borderline................................. hraniční výsledek Borderline – General reduction of sensitivity ......... hraniční výsledek – celkový pokles citlivosti General reduction of sensitivity...................... Celkový pokles citlivosti Abnormaly high sensitivity............................ Abnormálně vysoká citlivost Within normal limits.................................... V mezích normy

- 39 -

Úplný prahový test FDT 10-2 ( 44 bodů ) je test 10°oblasti ve středu ZP. Používá se při onemocnění sítnice a u pokročilého stádia glaukomu. Úplný FDT prahový test makuly ( 16 bodů ) je podskupinou předchozího testu, v rozsahu centrálních 5° od středu zorného pole. [ 2, 5 , 10] MĚŘÍTKA SPOLEHLIVOSTI Při hodnocení výsledků perimetrického vyšetření je potřeba vzít v úvahu tzv. indikátory spolehlivosti. Jsou označeny jako poměr počtu reakcí pacienta k počtu předložených podnětů. Například 1/10 ( 10% ) znamená, že pacient reagoval na 1 z 10 nabídnutých stimulů. Dalšími měřítky spolehlivosti jsou chyby fixace, falešně pozitivní chyby a falešně negativní chyby stejně jako u standardní automatické perimetrie. [ 2, 5 , 10]

4.6 Faktory ovlivňující výsledky vyšetření ZP Existuje mnoho artefaktů v testování ZP, které mohou imitovat skutečné defekty zorného pole. Tyto artefakty neznamenají skutečnou abnormalitu zorného pole. Mezi artefakty nepatří celkový pokles senzitivity v ZP, který můžeme vidět například u pacientů s kataraktou nebo při úzké zornici. Mezi důležité faktory, které ovlivňují vyšetření zorného pole patří zkalení optických médií ( např. katarakta ), refrakční vady, šířka zornice a učící efekt . Zkalená optická média ( rohovka, čočka, sklivec ) mohou znesnadňovat vyšetření a nadsazovat defekty zorného pole. Zkalení optických médií jako je katarakta u normálního oka vyvolává difúzní pokles citlivosti v zorném poli. [ 3, 8 ] Po operaci katarakty pak dojde k výraznému zlepšení globální indexu MD. Refrakční vady mohou silně ovlivňovat vyšetření zorného pole. Proto je vždy nutné dát při vyšetření pacientovi správnou korekci. Je potřeba dbát na to, aby pacient viděl celé zorné pole, aby korekční sklo, případně jeho vlastní obruba ( Humphrey Matrix ) nijak neomezovala jeho zorné pole. Špatně korigovaná refrakční vada se v ZP může projevit sníženou senzitivitou a zvýšenou variabilitou vyšetření. [ 9 ]

- 40 -

Zúžená zornice je dalším omezením zorného pole. Za zúženou zornici lze považovat pupilární průměr menší než 2,5 mm. U takovéto pupily dochází ke zmenšení zorného pole, více než je ve skutečnosti. [ 9 ] Učící efekt – zlepšení výsledků perimetrického vyšetření při opakovaných vyšetřeních dané zkušenostmi vyšetřované osoby s metodikou testu. Před prvním vyšetřením pacienta je dobré udělat kratký test, aby zjistil, co se od něj očekává. Čím více pacient podstoupil vyšetření, tím je výsledek objektivnější.

- 41 -

5

Studie

5.1 Úvod Katarakta neboli šedý zákal je ve světě nejčastější příčinou slepoty. Ve věku nad 65 let se katarakta vyskytuje až u 50% obyvatelstva a u věkové kategorie nad 75 let až u 70% obyvatelstva. Projevy katarakty ovšem můžeme pozorovat již u mladších věkových skupin

[ 6 ].

Šedý zákal způsobuje snížení zrakové ostrosti, oslnění, snížení kontrastní citlivosti, myopizaci oka, monokulární diplopii a v neposlední řadě má také vliv na zorné pole. Jedinou možnou léčbou je v případě katarakty odstranění zkalené čočky a implantace umělé nitrooční čočky [ 1, 6, 7 ] Existuje řada studií zabávající se vlivem katarakty na zorné pole. Studie využívající tradiční bílé perimetrie zjistily, že u katarakty je difúzně snížená citlivost v ZP a že extrakce katarakty má za následek lepší citlivost

sítnice a zlepšení

pooperační průměrné ztráty odchylku citlivosti v ZP ( MD ). [ 7 ] Spolu se zaváděním nových perimetrických metod ( SWAP, FDT, ... ) do klinické praxe se objevily práce zabývající se parametry zorného pole vyšetřovaného těmito novými přístroji. V případě FDT perimetrie se ve většině prací na toto téma používala první generace přístroje, nikoliv Humphrey Matrix, jako je tomu v naší studii.

Cíle studie Cílem této diplomové práce je zjistit, jaký má operace šedého zákalu vliv na zorné pole vyšetřované pomocí FDT perimetrie 2. Generace (Humphrey Matrix). Do studie byli zařazeni pacienti před operací katarakty, kteří souhlasili s účastí na studii. Cíle studie byly následující : -

posoudit vliv extrakce katarakty na globální indexy zorného pole MD a PSD

-

porovnat centrální citlivost pacienta před operací a po operaci

-

porovnat zrakovou ostrost před operací a po operaci

změny ve všech sledovaných parametrech podrobit statistické analýze

- 42 -

5.2 Metody 5.2.1 Studovaný soubor Pacienti byli do studovaného souboru vybráni podle následujících kritérií : -

absence glaukomu, VPMD, sítnicového onemocnění, nebo jakéhokoliv jiného onemocnění ovlivňujícího zorné pole

-

nejlépe korigovaná zraková ostrost pacientů před operací větší než 0,1, aby bylo možné provést perimetrické vyšetření

5.2.2 Vyšetření zrakové ostrosti Vyšetření zrakové ostrosti bylo prováděné na projekčním Snellenově optotypu. Vyšetřovací vzdálenost byla 5 m při tradičním osvětlení 100 luxů. Pacienti byli vyšetřováni před operací i po operaci. U všech pacientů byl vyšetřen naturální a nejlépe korigovaný vizus monokulárně. Následující tabulka uvádí převodní vztah mezi hodnotami zrakové ostrosti zjištěné na Snellenových optotypech a jejím decimálním vyjádřením. Tab. 1 Převodní tabulka zrakové ostrosti

Zlomek Decimální vyjádření

5/50 5/40 0,1

5/30 5/25 5/20 5/15 5/12 5/10 5/8

0,125 0,16

0,2

0,25

0,32

- 43 -

0,4

0,5

5/6 5/5 6,3/5

0,63 0,8

1,0

1,25

5.2.3 Vyšetření zorného pole Vyšetření zorného pole bylo prováděno pomocí Humphrey Matrix perimetru na trhu dostupného od roku 2005. Výrobcem přístroje je firma Carl Zeiss ( Welch Allyn, Skaneateles, N.Y., a Carl Zeiss Meditec, Dublin, Kalif. ). Jedná se o snadno přenosný přístroj, který má v sobě zabudován počítač s databází pacientů i s menu pro nastavení vyšetření. Přístroj je opatřen posuvným průzorem pacienta, který pomáhá při volbě testovaného oka a automaticky zacloní druhé oko. K přístroji dále patří klávesnice, inkoustová tiskárna a také odpojitelné tlačítko po odpovědi pacienta. Humphrey Matrix obsahuje dva screeningové ( N-30-5 ( -1 ), 24-2-5 ( -1 ) ) a pět prahových testů ( N-30-F, 24-2, 30-2, 10-2, makula ). Pacienti v této studii byli měřeni pomocí prahového testu 24-2 Threshold. TECHNICKÁ DATA PRAHOVÝCH TESTŮ ZORNÉHO POLE Počet Test FDT

Počet

klasifikací

Počet

Falešné

Falešné

testovaných

úrovně

zjišťovaných

kladné

záporné

míst ZP

pravdě-

ztrát fixace

pokusy

pokusy

Strategie testu

podobnosti N-30-F

19

4

6

6

3

MOBS

24-2

55

4

10

10

6

ZEST

30-2

69

4

10

10

6

ZEST

10-2

44

4

10

10

6

ZEST

Makula

16

4

6

3

0

ZEST

- 44 -

Přibližná Test FDT

Testovaný úhel ZP ( stupňů )

úhlová

Prostorový

velikost

kmitočet stimulů

stimulů

( cyklů na stupeň )

Časový kmitočet stimulů

( stupňů )

( HZ )

N-30-F

Středových 30

10 x 10

0,25

25

24-2

Středových 30

5x5

0,50

18

30-2

Středových 30

5x5

0,50

18

10-2

Středových 10

2x2

12

Makula

Středových 5

2x2

0,50 0,50

12

STIMULUS : -

pořadí předkládání je náhodné

-

doba trvání 300 ms

-

modulace kosinového tvaru s přepínáním fáze

-

barva je černá a bílá

-

středně osvětlené pozadí 100 cd/m2

-

rozsah kontrastu u 24-2 je 38 dB ( 0% ) až 0 dB ( 100% )

Výsledky prahového testu : Výsledky obsahují tyto části : -

diagram prahové citlivosti sítnice v ZP ( dB ) – Threshold

-

diagram stupnice šedi ( Gray Scale Plot )

-

diagramy celkové odchylky ( MD ) a odchylky obrazce ( PSD )

-

diagramy celkové odchylky a odchylky obrazce s pravděpodobnostními stupni klasifikace vztažené ke věkově rozlišeným normativním preferencím

-

statistické globální indexy MD a PSD s pravděpodobnostními stupni klasifikace vztažené ke věkově rozlišeným normativním preferencím

-

indexy spolehlivosti ( ztráty fixace, falešné pozitivní a falešné negativní záchyty v poměrném vyjádření )

-

Glaucoma Hemifield Test

- 45 -

Průběh vyšetření : Aby byly výsledky vyšetření přesné, je potřeba, aby měl pacient správnou korekci refrakční vady. Podle potřeby můžeme použít buď pacientovy vlastní brýle nebo zkušební obrubu. U testů N-30-5 ( -1 ) a N-30-F se používá rozmezí korekce pacienta ± 6 dioptrií, u testů 24-2-5 ( -1 ) FDT přehledového, prahového 24-2 a 30-2 se používá rozmezí korekce ± 3 D, a u prahového testu makuly a prahového 10-2 FDT je rozmezí korekce ± 2 D. Pacient je poučen, aby fixoval černý středový terčík. Dále je instruován, že se budou promítat na pozadí určité obrazce ( „vlnky“ ). Pokaždé když tento obrazec uvidí, zmáčkne tlačítko. Pokud by bylo potřeba, může pacient déle tlačítko podržet, pak se test zastaví. [ 2 ] Z důvodu učícího efektu byl u všech pacientů při prvním vyšetření prováděn krátký zkušební test. Ve většině případů pak bylo vyšetření na Humphrey Matrix provedeno nejprve na neoperovaném oku a následně až na oku operovaném.

Statistická analýza U všech sledovaných parametrů ve studovaném souboru byla provedena deskriptivní statistika, v kapitole výsledků jsou uvedeny jejich mediány, minimální a maximální hodnoty. Statistická analýza byla provedena v programu Statistica 8.0 pomocí t – testu. Tento test vyhodnocuje proměnné na základě průměrů daných výsledků, jejich směrodatné odchylky, počtu měření a hodnoty t. Statistická významnost odchylky je hodnocena na hladině významnosti p < 0,05 ( 5% ).

- 46 -

5.3 Výsledky Pacienti byli vyšetřeni den před operací a následná kontrola byla 3-6 týdnů po operaci. Ke kontrolnímu vyšetření se nedostavilo 9 pacientů. Do studie tedy bylo zařazeno 22 pacientů ( resp. 22 očí ) operovaných pro kataraktu v období od října 2008 do dubna 2009. Studovaný soubor tvořilo13 žen a 9 mužů. Průměrný věk pacientů v souboru byl 69 let (44 let - 78 let), 14 pacientů podstoupilo operaci katarakty poprvé, 7 pacientů mělo již na druhém oku pseudofakii. 1 pacient měl druhé oko operováno z důvodu úrazu. V tabulce 2 je uvedeno rozložení věkových skupin u obou pohlaví. Tab. 2 Rozložení věkových kategorií u mužů a u žen

VĚK

40 - 50

51 - 60

61 -70

71 - 80

Počet mužů

1

3

2

3

Počet žen

0

1

1

11

ZRAKOVÁ OSTROST V tabulce 3 jsou uvedeny hodnoty naturální a nejlépe korigované zrakové ostrosti u pacientů ve studovaném souboru před a po operaci katarakty Tab. 3 Naturální a nejlépe korigovaná zraková ostrost ve studovaném souboru před a po operaci katarakty

PACIENT medián min max

NZO 1 0,20 0,04 0,80

NZO 2 0,80 0,08 1,25

NKZO 1 0,50 0,16 1,00

NKZO 2 1,00 0,63 1,25

Vysvětlivky k Tab. 3 NZO 1 .... naturální ZO před operací; NZO 2 ... naturální ZO po operaci NKZO 1 ....nejlépe korigovaná ZO před operací; NKZO 2 ....nejlépe korigovaná zraková ostrost po operaci min ........... minimální hodnota v souboru max ........... maximální hodnota v souboru medián ....... střední hodnota množiny zadaných čísel

- 47 -

Grafy č. 1 a 2 graficky znázorňují změnu naturální a nejlépe korigované zrakové ostrosti ve studovaném souboru před a po operaci katarakty Srovnání naturální zrakové ostrosti před a po operaci 0,80 0,80 0,60 0,40

NZO 1 NZO 2

0,20

0,20 0,00 medián

Graf č. 1

Srovnání NKZO před a po operaci 1,00 1,00 0,80

0,50 NKZO 1

0,60

NKZO 2

0,40 0,20 0,00

medián

Graf č. 2

Po operaci byla nejlépe korigovaná ZO u studovaného souboru 0,8 až 1,25. Pouze jeden pacient v souboru měl zrakovou ostrost horší než 0,8. ( další grafická znázornění zrakových ostrostí jsou v příloze I. a II. ) Rozdíl v naturální i nejlépe korigované zrakové ostrosti před operací a po operaci byl statisticky významný (p<0,01).

- 48 -

Tab. 4 Popisná statistika NZO a NKZO před operací a po operaci (n=22)

PRŮMĚR MEDIÁN SD MINIMUM MAXIMUM Vysvětlivky : viz. Tab. 3

NZO 1 0,30 0,20 0,21 0,04 0,80

NZO 2 0,78 0,80 0,32 0,08 1,25

NKZO 1 0,47 0,50 0,25 0,16 1,00

NKZO 2 0,97 1,00 0,19 0,63 1,25

SD ........... směrodatná odchylka Tab. 5 Srovnání NZO a NKZO před operací a po operaci ( n = 22 )

Charakteristika

NZO

NKZO

Před operací

0,30 ± 0,21

0,47 ± 0,25

Po operaci

0,78 ± 0,32

0,97 ± 0,19

p - hodnota

0,000009

0,000000

Statistická významnost P < 5%

ZORNÉ POLE Statistické indexy zorného pole PŘED OPERACÍ katarakty Medián globálního indexu MD v SS byl – 5,23 dB (– 15,08 dB až 2,04 ). Medián normované odchylky obrazce PSD byl před operací 3,70 dB ( – 0,61 dB až 8, 22 dB ). Medián centrální citlivosti před operací byl 23 dB ( 11dB - 38 dB ). Statistické indexy zorného pole PO OPERACI katarakty Po operaci se medián MD ve sledovaném souboru snížil na 0,81 dB ( – 2,49 dB až5,53 dB ). Změna mediánu v SS u průměrné odchylky ( MD ) byla +6,03 dB. Medián PSD po operaci činil 2,79 dB ( 1,99 dB - 9,47 dB ), došlo tedy k poklesu hodnoty o 0,91 dB, což znamená pozitivní vývoj. Medián centrální citlivosti po operaci byl 32 dB (23 dB - 34 dB ), což je standardní citlivost u zdravého člověka. Změna v hodnotách mediánu před a po operaci u centrální citlivosti byla 9 dB.

- 49 -

Tab. 6 Naměřené hodnoty indexů MD a PSD ve studovaném souboru před a po operaci katarakty a jejich změna

PACIENT MD 1/dB MD 2/dB vývoj/dB PSD 1/dB PSD 2/dB vývoj/dB -5,23 -15,08 2,04

medián min max

0,81 -2,49 5,53

6,03 0,97 19,41

3,70 -0,61 8,22

2,79 1,99 9,47

-0,91 -4,95 3,55

Vysvětlivky tabulka 4 : min .... minimální hodnota v souboru max .... maximální hodnota v souboru medián ....... střední hodnota množiny zadaných čísel U obou sledovaných indexů zorného pole došlo po operaci katarakty ke zlepšení. U MD činila změna průměrně …(0,97 – 19,41 dB) tato změna byla statisticky významná na 1% hladině významnosti. Graficky je změna obou indexů znázorněna v grafech 3 a 4.

Srovnání MD před a po operaci

2,00 1,00 0,00

MD 1/dB

-1,00

MD 2/dB

-2,00 -3,00 -4,00 -5,00

medián

Graf č. 3

Vysvětlivky : MD 1 ..... průměrná odchylka MD před operací MD 2 ...... průměrná odchylka MD po operaci

- 50 -

Srovnání PSD před a po operaci 3,81 4,00

2,71

3,00

PSD 1/dB PSD 2/dB

2,00 1,00 0,00 medián

Graf č. 4

Vysvětlivky : PSD 1 ....... normovaná odchylka obrazce ve SS před operací PSD 2 ....... normovaná odchylka obrazce ve SS po operaci. Tabulka číslo 5 ukazuje hodnoty centrální citlivosti zjištěné ve studovaném soboru před a po operaci katarakty. Z grafického znázornění v grafu č.7 je patrné, že i u tohoto parametru došlo po operaci k výraznému zlepšení, které bylo opět statisticky významné Tab. 7 Hodnoty centrální citlivosti ve studovaném souboru před a po operaci katarakty

PACIENT CC 1/dB CC 2/dB medián min max

23 11 38

32 23 34

vývoj/dB 9 -4 23

Vysvětlivky : CC 1 ...... průměrná centrální citlivost ve studovaném souboru před operací katarakty CC 2 ....... průměrná centrální citlivost ve studovaném soboru po operaci katarakty

- 51 -

Srovnání centrální citlivosti před a po operaci

32 35

23

30 25

CC 1/dB

20

CC 2/dB

15 10 5 0

medián

Graf č.5

Vysvětlivky : CC 1 .............. centrální citlivost ve studovaném soboru před operací CC2 .............. centrální citlivost ve studovaném souboru po operaci Tab. 8 Popisná statistika globálních indexů MD, PSD a centrální citlivosti před operací a po operaci (n=22)

PRŮMĚR MEDIÁN SD MINIMUM MAXIMUM

MD 1 -5,62 -5,22 5,15 -15,08 2,04

MD 2 1,38 0,81 2,39 -2,49 5,53

PSD 1 3,79 3,70 1,93 -0,61 8,22

PSD 2 3,23 2,79 1,56 1,99 9,47

CC 1 22,82 23,00 6,33 11,00 38,00

CC 2 29,95 32,00 3,53 23,00 34,00

Tab. 9 Srovnání globálních indexů a centrální citlivosti před operací a po operaci

Charakteristika

MD ( dB )

PSD ( dB )

CC ( dB )

Před operací

- 5,62 ± 5,15

3,79 ± 1,93

22,82 ± 6,33

Po operaci

1,38 ± 2,39

3,23 ± 1,56

29,95 ± 3,53

p - hodnota

0,000004

0,144593

0,0001

Statistická významnost ( P < .05 )

- 52 -

5.4 Diskuze Cílem studie bylo především zjistit,jak ovlivní operace katarakty zorné pole vyšetřované pomocí nové generace FDT perimetrie – Humphrey Matrix. Kromě parametrů zorného pole byla u pacientů ve studovaném souboru porovnána také předoperační a pooperační zraková ostrost. Podle očekávání došlo po operaci ke zlepšení zrakové ostrosti, které činilo u nejlépe korigované zrakové ostrosti

v průměru 4 řádky na projekčních optotypech o 4 řádky. Nejlépe

korigovaná zraková ostrost se zlepšila u 86,4% pacientů ze souboru. Výsledky vyšetření zorného pole před operací byly velmi různorodé v závislosti na pokročilosti katarakty a na zrakové ostrosti jednotlivých pacientů. Do studie byly zahrnuty pouze validní výsledky. Naše výsledky můžeme srovnat s jinou studií z roku 2004, která však byla provedena na FDT perimetru 1. generace ( program C 20-1 ) se souborem 52 pacientů. V této studii bylo MD před operací 7,09 ± 4,5 dB a po operaci - 2,16 ± 2,4 dB. [ 9 ] V naší studii prováděné na perimetru Humphrey Matrix měli pacienti MD před operací - 5,62 ± 5,15 dB a po operaci +1,38 ± 2,39 dB. PSD bylo ve výše zmiňované studii s FDT perimetrem před operací 5,08 ± 1,5 dB a po operaci 4,66 ± 1,4 dB. [ 9 ] V případě naší studie s Humphrey Matrix byla průměrná PSD před operací 3,79 ± 1,93 dB a po operaci bylo 3,23 ± 1,56 dB. Dalším sledovaným kritériem byla v naší studii centrální citlivost v zorném poli. V případě uvedené studie autorů Kooka a Younga [ 9 ] byla centrální citlivost před operací 21,4 ± 7,7 dB a po operaci 28,1 ± 4,4 dB. [ 9 ] V naší studii s Humphrey Matrix byla průměrná centrální citlivost před operací 22,82 ± 6,33 a po operaci 29,95 ± 3,53 dB. Zatímco u indexu MD došlo po operaci ke statisticky významné změně, změna v indexu PSD nebyla statisticky významná. Je to podmíněno podstatou tohoto indexu. Narozdíl od indexu MD totiž při jeho výpočtu dochází k odfiltrování difúzního poklesu citlivosti, který je způsoben právě například kataraktou. Proto v indexu PSD (grafickém i číselném zobrazení) vyniknou významné lokální defekty zorného pole způsobené například glaukomem. Tento princip – známý u standardní automatické perimetrie - zůstává tedy, podle výsledků naší studie, zachován i u FDT perimetrie.

- 53 -

Při měření stejných parametrů zorného pole na odlišných přístrojích může dojít k různým výsledkům. Je to způsobeno odlišným nastavením přístrojů. FDT perimetrie používá stimuly, které oslovují pouze určitou podskupinu gangliových buněk sítnice, takže nedochází k překrytí receptivních polí. Proto by měla být FDT perimetrie schopna odhalit defekty zorného pole způsobené například glaukomem dříve než standardní achromatická perimetrie. U Humphrey Matrix jsou navíc ve srovnání s první generací FDT perimetru použity menší stimuly, které by měly tuto vlastnost metody ještě umocňovat. Výhodou jsou tyto menší stimuly také při mapování neurooftalmologických defektů, které převážně respektují vertikální nebo horizontální meridián. [ 3, 9, 14 ] Srovnání s jinými studiemi zabývajícími se vlivem katarakty na zorné pole u FDT perimetrie je obecně obtížné. Jak už bylo zmíněno, řada studií pracovala se starší generací přístroje. Rovněž velikost souboru a výběr pacientů do různých studií jistě ovlivňují jejich výsledky. Roli může hrát i zkušenost pacientů s perimetrickým vyšetřením, což jsme se u našich pacientů snažili eliminovat testovací zkouškou před vyšetřením „na ostro“. Výběr do našeho studovaného souboru byl omezen hlavně tím, že pacienti nesměli mít žádné další oční onemocnění, které by mohlo ovlivňovat zorné pole.Typickým příkladem je věkem podmíněná makulární degenerace, kterou nalezneme u řady pacientů s kataraktou. Další limitací byla často neochota pacientů přijet na druhé vyšetření, zejména pokud museli do Brna dojíždět. První vyšetření tak podstoupilo 34 pacientů, z toho se 9 pacientů nedostavilo k druhému vyšetření a 3 pacienti byli ze souboru vyřazeni z důvodu nepochopení pokynů a nízké zrakové ostrosti. Ve studii byl tedy nakonec použit studovaný soubor 22 pacientů. Pro tento nízký počet pacientů nejsou výsledky studie zcela reprezentativní, nicméně se shodují s výsledky jiných, větších studií. Proto lze očekávat, že bychom podobný trend nalezli i ve větším studovaném souboru pacientů. Vzhledem k malému studovanému souboru také nebylo ve studii hodnoceno, jak různé typy katarakty konkrétně ovlivňují zorné pole, což by jistě bylo dalším zajímavým zjištěním. Vyšetření jednoho oka na perimetru Humphrey Matrix trva asi 5 minut , je tedy kratší než standardní perimetrie. Všichni pacienti zvládli pod vedením autorky práce vyšetření velmi dobře a tuto metodu hodnotili subjektivně jako příjemnější než standardní perimetrii.

- 54 -

5.5 Souhrn Šedý zákal způsobuje snížení zrakové ostrosti, oslnění, snížení kontrastní citlivosti, myopizaci oka, monokulární diplopii a v neposlední řadě má také vliv na zorné pole. Jedinou možnou léčbou je v případě katarakty odstranění zkalené čočky a implantace umělé nitrooční čočky. Různé studie prokázaly, že extrakce katarakty má za následek lepší citlivost v zorném poli a také zlepšení globálního indexu MD (průměrná odchylka citlivosti v ZP ( MD ). Cílem diplomové práce bylo zjistit, jaký má operace šedého zákalu vliv na zorné pole vyšetřované pomocí FDT perimetrie 2. generace. K vyšetření byl použit projekční Snellenův optotyp a perimetr Humphrey Matrix. Statistická analýza byla provedena v programu Statistica 8.0. Po operaci katarakty došlo u zorného pole ke statisticky významné změně zrakové ostrosti, indexu MD a centrální citlivosti. U indexu PSD byla změna statisticky nevýznamná. Stejně jako u standardní perimetrie se tedy i u perimetru Humphrey Matrix vliv katarakty projeví zejména u indexu MD a centrální citlivosti. V případě, že má pacient kromě katarakty ještě jiné oční onemocnění (typicky například glaukom), doporučujeme na základě naší studie hodnotit zejména index PSD, který vyzdvihuje právě vliv těchto onemocnění na zorné pole.

- 55 -

6. Závěr Diplomová práce byla rozdělena na 2 části : část teoretickou a studii. V teoretické části byly zmíněny problémy týkající se témat souvisejících se studií - katarakty, perimetrie a moderních perimetrických metod s důrazem na FDT perimetrii jakožto hlavní vyšetřovací metodu ve studii. Studie přinesla významné poznatky týkající se vlivu operace katarakty na zorné pole pomocí FDT perimetrie. Hlavní cíl, který byl stanoven, tedy zjištění vlivu operace na globální indexy MD a PSD, na centrální citlivost a zrakovou ostrost, byly splněny. Bylo zjištěno, že operace šedého zákalu má statisticky významný vliv na globální index MD, na centrální citlivost a zrakovou ostrost, měřené pomocí FDT perimetru 2. generace. Nebylo potvrzeno, že by měl statisticky významný vliv na zorné pole globální index PSD. Problematika vyšetřování zorného pole se stále rozvíjí, proto je možné očekávat další studie, které budou využívat stále novější přístroje. Studie, kterou jsem vypracovala, byla prováděna na nejnovějším dostupném přístroji na vyšetřování zorného pole, proto věřím, že bude přínosem pro všechny odborníky, kteří se zabývají touto problematikou.

- 56 -

7. Použitá literatura 1. ANDERSON AJ, JOHNSON CA. Frequency-doubling technology perimetry. Ophthalmol Clin North Am 2003;16:213-25. 2. BARÁKOVÁ D., KUCHYNKA P. Sylabus Senzorické poruchy. Praha UK 3. CELLO KE, NELSON-QUIGG JM, JOHNSON CA. Frequency doubling technology perimetry for detection of glaucomatous visual field loss. Am J Ophthalmol 2000;129:314-22. 4. FIRMA CARL ZEISS, Příručka k Humphrey Matrix, zapůjčeno z Fakultní nemocnice U Svaté Anny 5. GREVE EL. Visual fields, glaucoma and cataract. In : Greve EL. ed Glaukoma Symposium : Diagnosis and Therapy. The Hague, Junk, 1980;106:480-484 6. HUTYROVÁ I., Bakalářská práce, 2007, Brno 7. JOHNSON CA, WALL M, FINGERET M, LALLE P. A Primer for Frequency Doubling Technology Perimetry. Skaneateles, New York: Welch Allyn, 1998 8. KELLY DH. Nonlinear visual responses to flickering sinusoidal gratings. J Opt Soc Am 1981;71:1051-5. 9. KOOK M.S., YANG S.J. et al. Effect of Cataract Extraction on Frequency Doubling Technology Perimetry. Am J Ophtalmol 2004;138:85-90. 10. KRAUS H. a kol. Kompendium očního lékařství. Praha, Grada Publishing 1997. 360 s. ISBN : 80-7169-079-1 11. KUCHYNKA P. a kolektiv, Oční lékařství, 1.vydání, Praha, Grada Publishing 2007. 812 s. ISBN : 978-80-247-1163-8 12. LYNN AJ, PHILLIPS CI. Visual field defects due to opacities in the optical media, Br. J Ophtalmol 1969;53:119-122. 13. YANOFF M., DUKER JS. Ophtalmology. Second edition, London : Mosby international Ltd., 2004, p. 1652 , ISBN : 0-323-01634-0 14. ZEPPIERI M., JOHNSON CA. Frequency Doubling Technology Perimetry. http://webeye.ophth.uiowa.edu/ips/perimetryhistory/FDP/index.htm

- 57 -

15. http://www.obrazky.cz 16. http://www.beslenme.gen.tr/Saglik/Katarak_belirtileri.html 17. http://www.ocnicentrumpalanek.cz/index.php?page=katarakta

- 58 -

8. Přílohy I. Procentuální zastoupení naturální zrakové ostrosti před a po operaci II. Procentuální zastoupení nejlépe korigované zrakové ostrosti před a po operaci III. Ukázka výsledku perimetru ( pacient č. 10 ) před operací IV. Ukázka výsledku perimetru ( pacient č. 10 ) po operaci V. Tabulka výsledků všech pacientů

- 59 -

I. Příloha : Procentuální zastoupení naturální zrakové ostrosti před a po operaci ( čísla v legendě vpravo jsou rozmezí naturálních zrakových ostrostí, výpočty jsou provedeny z modu NZO sledovaného souboru )

Procentuální zastoupení NZO před operací

9,1%

4,5%

4,5%

0,040 0,10-0,25 0,32-0,5

27,3% 54,5%

0,63 0,80

Graf č. 6

Procentuální zastoupení NZO po operaci 4,5%

18,2%

22,7%

0,08 0,32-0,5 0,63

13,6%

0,80

9,1% 31,8%

1,000 1,250

Graf č. 7

- 60 -

II. Příloha : Procentuální zastoupení nejlépe korigované zrakové ostrosti před a po operaci (čísla v legendě vpravo jsou rozmezí nejlépe korigovaných zrakových ostrostí, výpočty jsou provedeny z modu NKZO sledovaného souboru )

Procentuální zastoupení NKZO před operací 13,6%

4,5% 0,16-0,25

31,8%

0,32-0,5 0,63

18,2%

0,80 1,00

31,8%

Graf č. 8

Procentuální rozložení NKZO po operaci

22,7%

4,5% 0,63

36,4% 0,80

1,00

36,4%

1,25

Graf č. 9

- 61 -

III. Příloha : Ukázka výsledku perimetru ( pacient č. 10 ) před operací

- 62 -

IV.

Příloha : Ukázka výsledku perimetru ( pacient č. 10 ) po operaci

- 63 -

V Paci Ě ent K 1

76

2

76

3

71

4

77

5

71

6

73

7

77

8

51

9

77

10

56

11

44

12

67

13

67

14

73

15

56

16

76

17

74

18

67

19

55

20

72

21

74

78 22 med ián 73 min

44

max 78

NZ NZ NKZ NKZ MD MD vývo PSD O 1 O 2 O 1 O 2 1 dB 2 dB j dB 1 dB 0,4 0,5 0 0 0,50 0,80 -5,15 -2,06 3,09 8,22 0,4 0,6 0 3 0,63 0,63 2,04 5,42 3,38 3,47 0,0 0,0 4 8 0,63 0,80 -5,43 0,35 5,78 3,71 0,2 0,5 0 0 0,20 0,80 15,08 4,33 19,41 -0,61 0,1 0,8 6 0 0,40 1,00 -5,26 -1,18 4,08 2,78 0,5 0,8 0 0 0,63 0,80 -6,16 -1,88 4,28 6,44 0,1 0,8 6 0 0,40 1,00 -2,33 1,63 3,96 2,90 0,1 0,4 0 0 0,16 0,80 11,53 -0,22 11,31 3,04 0,1 0,8 6 0 0,16 0,80 -0,89 0,08 0,97 4,14 0,1 1,2 0 5 0,16 1,25 14,07 2,02 16,09 4,61 0,6 0,8 3 0 0,80 1,00 0,47 1,57 1,10 2,24 0,1 1,0 25 0 0,16 1,00 -6,04 4,38 10,42 3,94 0,2 1,2 5 5 0,63 1,25 0,76 5,53 4,77 3,92 0,4 0,8 0 0 0,50 1,00 -3,52 0,80 4,32 2,84 0,2 1,0 0 0 0,20 1,00 12,38 3,71 16,09 5,01 0,1 0,6 25 3 0,25 0,80 -9,79 0,74 10,53 4,64 0,2 1,2 0 5 0,32 1,25 -9,18 -2,49 6,69 3,69 0,8 1,0 0 0 1,00 1,00 -5,19 4,20 9,39 7,71 0,1 1,2 6 5 0,80 1,25 -3,72 0,75 4,47 1,79 0,3 0,5 2 0 0,50 1,00 1,40 2,31 0,91 2,65 0,6 0,3 3 2 0,80 1,25 -1,02 0,81 1,83 2,06 0,5 0,8 0 0 0,50 0,80 11,66 -0,37 11,29 4,08 0,2 0,8 0 0 0,50 1,00 -5,23 0,81 6,03 3,70 0,0 0,0 4 8 0,16 0,63 15,08 -2,49 12,59 -0,61 0,8 1,2 0 5 1,00 1,25 2,04 5,53 3,49 8,22

Příloha V. Tabulka výsledků všech pacientů

- 64 -

PSD 2 dB

vývo CC CC vývo j dB 1 dB 2 dB j dB

9,47

1,25

27

32

5

2,27

-1,20

27

32

5

3,03

-0,68

23

23

0

2,94

3,55

12

27

15

3,27

0,49

27

32

5

5,21

-1,23

18

27

9

2,27

-0,63

23

27

4

3,33

0,29

18

32

14

2,81

-1,33

32

27

-5

2,64

-1,97

11

34

23

2,65

0,41

38

34

-4

3,21

-0,73

27

32

5

1,99

-1,93

18

32

14

2,29

-0,55

18

27

9

2,83

-2,18

18

34

16

2,49

-2,15

23

27

4

3,49

-0,20

18

27

9

2,76

-4,95

23

34

11

4,11

2,32

27

32

5

2,64

-0,01

27

32

5

2,49

0,43

27

23

-4

2,77

-1,31

20

32

12

2,79

-0,91

23

32

9

1,99

2,60

11

23

9,47

1,25

38

34