VLIV HERNÍ TERAPIE NA DĚTI PŘEDŠKOLNÍHO VĚKU

MASARYKOVA UNIVERZITA PEDAGOGICKÁ FAKULTA KATEDRA SPECIÁLNÍ PEDAGOGIKY

VLIV HERNÍ TERAPIE NA DĚTI PŘEDŠKOLNÍHO VĚKU DIPLOMOVÁ PRÁCE

BRNO 2006

VEDOUCÍ DIPLOMOVÉ PRÁCE: PHDR. MGR. DAGMAR OPATŘILOVÁ, PH.D.

VYPRACOVALA: VERONIKA MASÁČKOVÁ

Prohlašuji, že jsem diplomovou práci zpracovala samostatně a použila jen prameny uvedené v seznamu literatury. Souhlasím, aby práce byla uložena na Masarykově univerzitě v knihovně pedagogické fakulty a zpřístupněna ke studijním účelům. …..….……………………. podpis

Mé poděkování patří všem, kteří se podíleli na vzniku a zdárném ukončení této práce. Jmenovitě bych chtěla poděkovat vedoucí své diplomové práce PhDr. Mgr. Dagmar Opatřilové, Ph.D.

Obsah Úvod............................................................................................................................. 5 1 Vymezení vybraného druhu onemocnění ........................................................... 7 1.1 Jedinec se zdravotním postižením a zdravotním znevýhodněním ................... 7 1.2 Onkologická diagnóza...................................................................................... 9 1.3 Infekční onemocnění........................................................................................ 12 1.4 Alergie, astma .................................................................................................. 14 2

Specifika při vzdělávání dětí ve školách při nemocnici .................................... 18 2.1 Organizace škol................................................................................................ 18 2.2 Specifika ve výuce v MŠ.................................................................................. 20 2.3 Využití kompenzačních a didaktických pomůcek ........................................... 26 2.4 Psychologické zvláštnosti hospitalizovaných dětí ........................................... 30

3

Herní terapie......................................................................................................... 36 3.1 Historie a současný stav................................................................................... 36 3.2 Metody práce využívané při herní terapii ........................................................ 38 3.3 Osobnost herního specialisty............................................................................ 47 3.4 Vliv herní terapie na psychiku hospitalizovaného dítěte ................................. 50

4

Herní terapie ve vzdělávacím procesu................................................................ 54 4.1 Cíl, metody....................................................................................................... 54 4.2 Charakteristika zařízení a popis zkoumaného souboru.................................... 54 4.3 Analýza výzkumného projektu ........................................................................ 59 4.4 Vyhodnocení a závěry pro pedagogickou praxi............................................... 64

Závěr ........................................................................................................................... 66 Shrnutí......................................................................................................................... 67 Summary..................................................................................................................... 68 Použitá literatura ....................................................................................................... 69 Seznam tabulek a grafů ............................................................................................. 73 Seznam příloh ............................................................................................................. 74 Přílohy

Úvod V posledních letech se v našich nemocnicích začalo postupně měnit prostředí a přístup k dětem i jejich rodičům. Nové prostory nabízejí dosud chybějící soukromí, možnost hry a rozptýlení jak pro dětské pacienty, tak pro rodiče. Výrazně se také zkracuje délka hospitalizace dětí všech věkových skupin. Jak my dospělí, tak i děti mívají často strach z neznámého. U dítěte se objevují rozporné pocity, nastupuje nejistota, strach. Hospitalizované děti hledají sociální oporu, zajímají se o to, co je čeká, jaké to bude a co mají dělat. Těmito dětmi, a nejen jimi, se zabývá herní specialista - profese, která je u nás teprve v počátcích a která poskytuje jinou péči než zdravotnickou. Cílem této práce bylo podat ucelené, i když poměrně stručné informace o péči o nemocné dítě předškolního věku pomocí herní práce, včetně poznatků o podstatě onemocnění, výchově a problémech dítěte. Konečný efekt péče tak vychází z týmové spolupráce zdravotníků, pedagogů, herních specialistů a rodičů nemocného dítěte. Diplomová práce je členěna do čtyř kapitol. Teoretickou část tvoří tři kapitoly, poslední kapitola je částí praktickou. Na dětském oddělení se setkáváme s dětmi nejrůznějšího věku a s onemocněními, která jsou charakteristická pro tento věk. Jestliže mají herní specialista a pedagogický pracovník dobře vykonávat svou práci, je nezbytné, aby se seznámili alespoň v základech s těmito nemocemi a jejich projevy. Proto se v této práci v první kapitole nejprve věnuji problematice onemocnění, s kterými se můžeme setkat na jednotlivých typech dětských oddělení. Ve druhé kapitole jsou zmíněna specifika při vzdělávání dětí ve školách při nemocnici. Také nemocné dítě má být vychováváno. Tím by se měli řídit všichni, kteří budou po dobu nemoci o dítě pečovat. Chování těchto lidí bude mít vliv na chování dítěte v průběhu onemocnění, ale i v době po uzdravení nebo při příštím onemocnění. A nejen to, chování ovlivní i jeho celkový postoj k nemocničnímu personálu, k vlastnímu zdraví a ke zdraví svých blízkých. Třetí kapitola představuje herní terapii jako metodu umožňující dítěti přirozeně vyjádřit své vnitřní stavy a odreagování. Metodu, která dovoluje nenásilnou formou připravit dítě na nepříjemný nebo bolestivý výkon, což vyžaduje zkušeného herního specialistu, vhodné hračky a pomůcky. 5

Diplomovou práci uzavírá herní terapie ve vzdělávacím procesu, která je výzkumnou částí. Jejím cílem bylo zmapovat současný stav využití herní práce ve zdravotnickém zařízení, v Mateřské škole při fakultní nemocnici v Brně, u hospitalizovaných dětí předškolního věku. Jelikož téma herní práce není ještě dostatečně probádáno a neexistuje k němu prakticky žádná literatura, při výzkumu jsem vycházela hlavně z rozhovorů, pozorování a analýzy produktů.

6

1 Vymezení vybraného druhu onemocnění 1.1 Jedinec se zdravotním postižením a zdravotním znevýhodněním Termín zdravotní postižení se v současné době používá v širším a užším slova smyslu. V širším významu znamená jakýkoliv druh postižení, v užším máme na mysli nemocné a zdravotně oslabené jedince (Vítková in Vítková 2004).

Nemoc je stav organizmu vznikající vlivem vnitřních a vnějších okolností, které narušují jeho správné fungování a rovnováhu a při kterém dochází k poruchám funkce nebo struktury orgánů (Vokurka, Hugo 2004).

Zdravotně oslabené dítě má sníženou odolnost a sklon k opakování nemocí, jeho zdravotní stav je ohrožen oslabením, působením nevhodného přírodního prostředí, špatným životním režimem, nedostatečnou či nesprávnou výživou (Kábele et al. 1993).

Edukace těchto jedinců má svá specifika, která vycházejí z jejich somatických a psychických zvláštností a jsou označovány za děti se speciálními vzdělávacími potřebami. Děti (předškolní věk) se speciálními vzdělávacími potřebami jsou:


děti se zdravotním postižením




děti se zdravotním znevýhodněním (zdravotně oslabené, s dlouhodobým onemocněním a lehčími zdravotními poruchami vedoucími k poruchám učení a chování)




děti se sociálním znevýhodněním




děti nadané a mimořádně nadané (Bartoňová, Vítková in Pipeková 2006).

Kantor (in Valenta et al. 2003) rozlišuje onemocnění:


podle doby trvání:

- krátkodobé neboli akutní - dlouhodobé.

7

Dlouhodobé onemocnění dále dělí na:


chronické - probíhá méně prudce než onemocnění akutní; příznaky jsou přítomny trvale, jejich trvalé působení může poškozovat organizmus a jeho orgány (epilepsie, diabetes)




recidivující - návrat nemoci, u které již příznaky vymizely (alergie, astma)

z hlediska postupu onemocnění:


progresivní - postupné zhoršování onemocnění; některá mohou mít letální charakter (onkologické onemocnění)




stacionární - neměnný, stálý stav.

Mnohé nemoci, které byly donedávna letální, jsou v dnešní době alespoň částečně vyléčitelné. Dochází tak k prodloužení průběhu nemoci, kdy prognóza je stále neurčitá, k nutnosti podřízení dítěte náročným diagnostickým a léčebným postupům (Balcar et al. 2000).

Zátěž, kterou představuje onemocnění pro organizmus, se promítá do celé osobnosti dítěte a má u každého osobitou podobu. Dítě si svou nemoc nějak uvědomuje a prožívá. Z pohledu psychologů (Langmeier et al. 1998) nezáleží dominantně na příčině onemocnění nebo objektivních příznacích, ale spíše na druhu zátěží, které nemoc přináší. Při výchově se snažíme dítě připravit a pomoci mu vytvářet odolnost pro budoucí náročné situace. Stejná situace může být pro jednoho člověka prostou náročnou situací (nevyvolává ještě stres a frustraci), pro jiného, nebo pro toho samého za jiných podmínek, může být již patogenní (Čáp, Dytrych 1968). U později vzniklých onemocnění je krizovou fází doba po vzniku zdravotních potíží trvalého charakteru, kdy člověk trpí pocitem ztráty a má obtíže přijmout novou identitu (Vágnerová in Vágnerová et al. 1999). Vliv nemoci na psychický vývoj je tedy různý podle toho, zda se jedná o postižení akutní, vleklé nebo trvalé, jaká je závažnost onemocnění, druh a intenzita potíží, způsob léčby, sociální omezení (v zařazení jedince do společnosti). Velkou pomocí jsou různé skupiny podobně postižených, nadace, prázdninové tábory ve kterých si pacienti vyměňují své zkušenosti, rady a podporují se navzájem.

8

Velmi důležité je, aby dítě mělo možnost říci, co cítí, čeho se bojí, co by chtělo (Langmeier et al. 1998).

V předškolním věku je nemocnost ovlivněna pobytem dítěte v kolektivu, který představuje mateřská škola. U dětí navštěvujících tento kolektiv převažuje onemocnění dýchacího systému (rýmy, záněty průdušek, angíny), průjmová a jiná onemocnění zažívacího traktu. V důsledku větší pohyblivosti dítěte a neschopnosti odhadnout vzdálenost a rychlost pohybujících se předmětů přibývá také dopravních úrazů. Časté jsou i otravy (Němec in Valenta et al. 2003).

Přestože je zdraví definováno jako dobrý tělesný, duševní a sociální stav, stále se ještě setkáváme se zdravotníky, kteří se ve snaze o udržení, posílení a navrácení zdraví svých pacientů často omezují jen na tělesnou stránku.

Základní znalosti o nejčastějších onemocněních umožňují pedagogickému pracovníkovi v nemocnici (taktéž hernímu specialistovi) přizpůsobit svoji práci a aktivitu aktuálnímu nebo dlouhodobému stavu nemocného dítěte. Důležitá a nenahraditelná je spolupráce se všemi ostatními členy zdravotnického týmu při získávání konkrétních znalostí o jednotlivých nemocech ve spojení s individualitou každého pacienta. Jde především o to, aby se nemocné dítě co nejdříve a nejlépe uzdravilo.

1.2 Onkologická diagnóza Tělesný stav organizmu narušený nemocí ohrožuje zejména v dětství psychický vývoj. Míra tohoto ohrožení záleží na závažnosti fyzické poruchy, na odolnosti jedince a na schopnosti vyrovnávat se se zátěžemi, které s sebou narušený tělesný stav přináší. Každý pacient se vyrovnává odlišně se zátěžemi spojenými s onemocněním a vyžaduje tedy individualizovaný přístup. Kromě individuálního způsobu vnímání nemoci, který je ovlivňován osobností nemocného, jeho vývojovým stavem (u dětí značně záleží na postoji rodičů), záleží i na specifických zátěžích, které určité nemoci přinášejí (Langmeier et al. 1998).

9

Nádorová onemocnění se v dětském věku vyskytují poměrně vzácně a i přesto se stávají hned za úrazy druhou nejčastější příčinou úmrtí u dětí do 15 let (Hrstková in Nečasová et al. 1996). Počet nově vzniklých případů dětských nádorů je 130 až 140 nových onemocnění na 1 000 000 dětí ročně. Lokaj (in Fendrychová et al. 2005) charakterizuje nádorové onemocnění jako růst buněk, který nemůžeme regulovat a který vede ke stlačení okolních struktur nebo k prorůstání do okolních tkání a k metastazování. Nádorová onemocnění postihují děti všech věkových kategorií. U nejmenších dětí (zhruba do 5 let), kdy je nejvyšší výskyt nádorů, se nejčastěji objevuje leukémie, neuroblastom, retinoblastom a nádory germinální (ze zárodečných buněk). Některé nádory, které se vyskytují až ve starším věku, jsou nyní diagnostikovány už i u dětí. Nádory v dětském věku se výrazně odlišují od nádorových onemocnění dospělých. Lokaj (in Fendrychová et al. 2005) uvádí tyto rozdíly:


Nádor v dětském věku roste rychleji, dříve a častěji metastazuje. Čím je dítě mladší, tím je pro něj toto onemocnění nebezpečnější.




Většina dětských nádorů pochází z krvetvorné tkáně, z mezodermu a neuroektodermu.

Proti

tomu

nádory

dospělých

vycházejí

převážně

z ektodermální nebo entodermální tkáně.


U dětí převažují nádory krvetvorné soustavy (leukémie), nervové tkáně (nádory mozku), a nádory mezenchymálního původu (kosti). U dospělých se vyskytují nádory které jsou u dětí ojedinělé (plíce, tlusté střevo, děloha).




U dětí nejprve sledujeme nespecifické příznaky celkové (tím více, čím je dítě menší). Změní se charakter dítěte (ztráta zájmů, nezájem o hry), objeví se změny v chování (plačtivost, záchvaty vzteku), děti jsou unavené, trpí nechutenstvím, ubývají na váze, vyskytují se poruchy spánku a zhoršuje se jejich prospěch. Později se přidávají podle umístění a typu nádoru příznaky lokální.

Na prvním místě v nádorech dětského věku se nachází leukémie (30 %), za ní následují nádory centrální nervové soustavy (20 %) a maligní lymfomy (13 %), neuroblastom (8 %), zbytek tvoří další nádory.

Prognózu dětí se zhoubnými nádory ovlivňují:


včasná diagnóza




vhodné vyšetřovací metody




rozsah nádorového onemocnění 10




komplexní léčba (diagnostická, terapeutická, psychologická, rehabilitační, dispenzární)




prevence komplikací (Hrstková in Nečasová et al. 1996).

Chromková (in Nečasová et al. 1996) uvádí tři typy léčby dětí s nádorovým onemocněním:


chemoterapie - vlastní cytostatická terapie (podle stadia choroby, rizikových faktorů, celkového stavu pacienta)




aktinoterapie - léčba ozářením




podpůrná léčba (transfuze krve, antibiotika, izolace, hygienická péče).

I přes vymizení všech známek nemoci mohou v organizmu přetrvávat zbytky nádorových buněk. Ty jsou pak příčinou, po různě dlouhém bezpříznakovém období, návratu onemocnění.

Dětské zhoubné nádory se z původně neléčitelného a tedy smrtelného onemocnění staly onemocněním léčitelným, a v řadě případů i vyléčitelným. Většina nádorů dětského věku jsou nádory zhoubné, zřídka se objevují nádory nezhoubné (Hrstková in Nečasová et al. 1996). Děti s nádorovým onemocněním jsou přijímány na specializovaná onkologická oddělení. Léčba je velice časově a ekonomicky náročná, klade vysoké požadavky (psychické i fyzické) na ošetřující personál. Zdravotníci, kteří pečují o těžce nemocné, musí být citliví ke všem projevům nemoci, měli by být schopni všímat si slovních i mimoslovních projevů jejich potřeb, a musí zachovat úctu k nemocnému (Langmeier et al. 1998).

Nezbytné je, aby nemocný, podle stupně rozumové vyspělosti, byl dobře informován o své nemoci, případně o tom proč musí dodržovat určitá omezení (určité omezení aktivity, dodržování léčebných postupů, pravidelné docházení na nejrůznější vyšetření), která znepříjemňují normální způsob života. Pro komunikaci s těžce nemocným je neverbální úroveň řeči (mimika, způsob vedení řeči) důležitější než obsah slov. Na všechny otázky pacienta je potřeba přiměřeně a šetrně odpovědět. Snažíme se, aby dítě žilo co nejnormálnější život, mělo dost zajímavých činností a sociálních kontaktů a aby umělo své onemocnění kompenzovat. 11

1.3 Infekční onemocnění Děti jsou fyzicky, psychicky a emocionálně jiné než dospělí. Ve všech věkových obdobích je mnoho klinických příznaků a symptomů onemocnění stejných, některá onemocnění nebo jejich komplikace se však v dětském věku vyskytují častěji (Fendrychová in Fendrychová et al. 2005). U dětí může být začátek nemoci nejasný. Dříve než tělesné příznaky se často objeví neklid a podrážděnost nebo naopak únava a skleslost a až poté co se objeví zjevné příznaky nemoci, dochází ze strany rodičů k starostlivosti a zvýšenému zájmu o stav dítěte. Dítě bývá ve většině případů přiváděno rodiči k lékaři a vyšetřováno nebo ošetřováno bez vlastního souhlasu a předchozího vysvětlení. Někdy může být rychlé a rozhodné vyšetření vhodné, jindy však mohou vznikat dlouhodobější důsledky, které nepříznivě ovlivňují příští vyšetření (Langmeier et al. 1998).

Infekční nemoci, které se v minulosti šířily v epidemiích nebo dokonce pandemiích, patřily k nejčastějším příčinám nemocnosti a úmrtnosti. Vzhledem k nedostatečně vyvinutému imunitnímu systému postihovaly zejména malé děti. V zaostalých chudých zemích je úmrtnost na infekční choroby stále velmi vysoká. V boji proti infekčním nemocem přispělo ve vyspělých zemích zlepšení sociálních a hygienických podmínek obyvatelstva, zavedení ochranného očkování a zlepšení diagnostiky a léčby. Vážné nákazy, které byly hrozbou dětského věku (záškrt, dětská obrna, spalničky), se tak přestaly vyskytovat. Pokroky v diagnostice a léčbě se zlepšily prognózy dalších závažných onemocnění jako jsou hnisavé záněty mozkových plen, stafylokokové a streptokokové infekce, střevní nákazy a další. Problémem zůstávají virové nemoci (chřipka), které ovlivňují celkovou nemocnost naší populace (Volf, Volfová 1996).

Nejčastějšími původci nakažlivých onemocnění jsou mikroorganismy (bakterie, viry). Po jejich proniknutí do organizmu člověka vzniká nákaza (infekce). Ta může být na základě různých příznaků zjevná nebo atypická, kdy některé projevy chybí a je nesnadné včas rozpoznat chorobu. Ne každý člověk, který se setká s nákazou, musí onemocnět. Záleží na vlastnostech původce a na míře odolnosti, kterou člověk proti dané infekci má.

12

Infekční onemocnění mají takzvanou inkubační dobu. To je doba od zasažení organizmu původci nákazy po první příznaky onemocnění. Její délka je různá u jednotlivých infekcí, pohybuje se od několika hodin, přes týdny, měsíce až roky. Po prodělané infekční nemoci je člověk po určitou dobu proti nové infekci stejným druhem mikroba chráněn, vzniká odolnost neboli imunita. Odolnost proti určité nemoci se získává také očkováním.

Pro vznik a šíření infekčního onemocnění je důležitý: 1. zdroj nákazy - tím je většinou nemocný člověk nebo bacilonosič 2. cesta přenosu nákazy - způsob vylučování původců do zevního prostředí; rozeznáváme přenos přímý: těsným kontaktem se zdrojem (například polibkem) a nepřímý: vzduchem, vodou, různými předměty 3. vnímavý jedinec - nemá proti určité infekci dostatečnou odolnost, po setkání s nákazou onemocní. Při prevenci se snažíme vyhledat zdroj nákazy, včas a správně rozpoznat infekční chorobu. Rozpoznání je mnohdy nesnadné z důvodu shodných počátečních příznaků u různých infekcí (únava, nevolnost, zvýšená teplota, bolesti hlavy) (Kotulán et al. 1999).

Jednotlivá věková období se liší reaktivitou organizmu, morfologickými a funkčními zvláštnostmi i odlišnými typy onemocnění. Dětský věk je obdobím, ve kterém se jedinec poprvé setkává s většinou infekčních původců. Z tohoto důvodu je také v tomto věkovém období výskyt infekčních onemocnění nejčastější. V průběhu doby se rozvíjí obranyschopnost jedince a mění se tím jeho vnímavost k infekcím. Období zvýšeného ohrožení mizí mezi prvním a druhým rokem, kdy se dokončuje rozvoj protilátek v organizmu dítěte. V dalším období se děti setkávají s většinou infekčních činitelů (Nečasová et al. 1994).

Nemocnost dětí předškolního věku je ovlivněna pobytem v kolektivu. U dětí, které nenavštěvují mateřské školy a zůstávají doma s matkami, se méně vyskytují onemocnění dýchacího systému, průjmová a další onemocnění zažívacího traktu. Naopak u dětí, které navštěvují kolektiv, převažuje onemocnění dýchacího systému jako jsou rýmy, záněty průdušek a angíny. Příčinou bývá těsný kontakt dětí v předškolním zařízení a přetrvávající špatně osvojené hygienické návyky (Němec in Valenta et al. 2003). 13

Třídění infekčních nemocí je možné podle různých hledisek. Šagát (1989) rozděluje infekce podle původců do těchto skupin: 1. Infekce vyvolané viry


spalničky, zarděnky, plané neštovice a pásový opar, herpes simplex, příušnice, dětská obrna

2. Infekce vyvolané baktériemi


streptokokové nákazy (spála), záškrt, černý kašel

3. Infekce vyvolané houbami (mykózy) 4. Infekce vyvolané parazity


střevní paraziti (roupy, škrkavka dětská).

Vnímání nemoci je ovlivněno psychickým stavem dítěte (psychicko-somatický vztah), který se významně podílí na procesu uzdravení. Při infekčních onemocněních jsou děti z důvodu izolace ochuzeny o sociální kontakty, pro zlepšení jejich psychiky se snažíme odvést pozornost od nemoci a vhodně je zaměstnat. Zdravotníci tedy usilují nejen o nápravu fyzického stavu, ale i o zajištění optimálního psychického vývoje.

1.4 Alergie, astma Alergická onemocnění nabývají v poslední době stále většího významu. Jejich výskyt v populaci se neustále zvyšuje, trpí jimi přibližně 20 % obyvatelstva, zejména pak děti (Volf, Volfová 1996). Alergie spolu s předchozími nemocemi souvisí s poruchami imunity. Porušená funkce imunitního systému vede k onemocnění, které se projevuje jako infekce, alergie, nádor.

Matuška (in Nečasová et al. 1996) definuje imunitní systém jako systém, který zajišťuje ochranu jedince před cizorodými látkami a organizmy a tvoří regulační mechanizmus v homeostáze vlastních buněčných systémů člověka, kterým se udržuje vnitřní jednota těla. Poruchy imunity jsou změněnou reakcí na antigen (jinak také imunogen), který vyvolává imunitní reakci. Ta může být snížená, chybějící nebo nepřiměřeně nadměrná. První setkání jedince s antigenem vyvolá imunitní reakci, která má ochrannou funkci. U některých jedinců dochází k tomu, že při opakovaném styku se stejným

14

antigenem vznikají změněné - přehnané reakce, které tak ztrácí původně ochrannou funkci a naopak mohou způsobit poškození vlastních tkání. Nadměrná reakce imunity na zevní antigeny se nazývá alergie (přecitlivělost). V případě že je dědičná, nazýváme ji atopií.

Alergie Alergické nemoci vznikají neúměrnou imunitní reakcí na antigeny běžně se vyskytující v prostředí, které u zdravého člověka nevyvolají žádné obtíže. Tyto antigeny, na které je organizmus přecitlivělý, označujeme jako alergeny. Do těla pronikají cestou vzdušnou (dýchací soustavou), potravou (trávicím traktem), kontaktem nebo průnikem do kůže a vyvolávají zánětlivou reakci ve tkáních. Zánět se projevuje otokem, zduřením nebo zarudnutím postižené tkáně a tvorbou sekretu. Rozlišujeme časnou a oddálenou přecitlivělost (projevuje se během několika dnů) (Matuška in Nečasová et al. 1996). Na vzniku některých alergických onemocnění se může zúčastnit více typů alergických reakcí najednou, jedna z nich je však hlavní (astma). Jeden alergen může způsobit u různých lidí různé typy reakcí (anafylaktický šok) (Šagát 1989).

Nejčastější alergeny jsou (Volf, Volfová 1996):


mikrobiální (stafylokok)




inhalační (pyly, domácí prach, plísně, peří, domácí zvířata)




potravinové (kravské mléko, vaječný bílek, ovoce, čokoláda)




lékové (Penicilin, Biseptol).

Projevy alergie dělíme na místní, systémové (dýchací ústrojí) a celkové (anafylaktický šok) - závisí na druhu alergenu, místě vstupu, reakci organizmu a jiných faktorech (Šagát 1989).

Mezi alergické onemocnění patří alergická rýma (sezónní či celoroční), alergické astma, atopický ekzém, alergický kontaktní ekzém. Nejtěžší a život ohrožující alergickou reakcí je anafylaktický šok.

Alergické astma Alergické astma je nejčastější dětské chronické onemocnění a vzniká v důsledku zánětlivé reakce na alergen v průduškách (astma bronchiale). Více jak 50 % 15

onemocnění astmatem začíná v dětském věku, ve kterém postihuje asi 3 % dětí. Stále více se objevuje začátek již kolem 1. roku, častěji však až mezi 3. - 5. rokem (Šagát 1989). Potíže spojené s onemocněním mají různou intenzitu, nejlehčím stupněm je kašel, nejtypičtější je výdechová dušnost (astmatický záchvat) a nejtěžším je astmatický stav, při kterém hrozí selhání dechových funkcí. Astmatický stav je záchvat trvající několik hodin a nereagující na adekvátní terapii. Příčinou onemocnění je zúžení průdušek v důsledku otoku sliznice, zvýšené sekrece hlenových žláz a stažení průduškové svaloviny. Alergeny jsou obsaženy ve vdechovaném vzduchu, zvýšená přecitlivělost průdušek se projeví i dalšími podněty nealergické povahy kterými jsou chladný vzduch, změny atmosférického tlaku, chemické škodliviny v ovzduší nebo psychický stres a námaha (Matuška in Nečasová et al. 1996). Frekvence astmatických záchvatů je různá, vyskytují se od několika záchvatů za měsíc po každodenní astma se stálým zúžením průdušek.

Nemocný si uvědomuje, že záchvat se může dostavit nečekaně, je tedy nepředvídatelný, a jen v omezené míře jej může dostat pod kontrolu. Záchvat, který se může vyskytnout v sociálně nevhodné situaci, vyvolává u dětí úzkost. Ta může opět nepříznivě ovlivnit základní onemocnění. Negativně na jedince také působí nepřiměřené reakce okolí, které se objevují v podobě strachu, zmatku, nejistoty co mají v době záchvatu dělat, jak pomoci. Kromě léčby základního onemocnění potřebuje nemocný emoční podporu nejbližších, dobré vysvětlení zdravotnických pracovníků a možnost co největšího zapojení do normálního společenského života (Langmeier et al. 1998).

Alergie se dotýká celého životního stylu nemocného. Alergik musí žít ve vhodně upraveném prostředí, životní návyky přizpůsobovat proměnlivosti alergenů a alergických chorob. Vzduch je možno čistit, zvlhčovat, inhalovat. Ve stravě se vynechávají nejčastější alergeny jako jsou vejce, kakao, citrusové plody. Kožní alergici se vyhýbají kontaktu s parfemovanými mýdly, pracími prostředky, umělými vlákny. Prostředí, které neobsahuje daný alergen, je u každého alergika odlišné, může se měnit i u téhož jedince. 16

Alergické děti bývají častěji nemocné, důsledkem čehož dochází k dalším zdravotním, pedagogickým a sociálním problémům. Znalostí problematiky a uplatňováním prevence tohoto onemocnění se může častější výskyt onemocnění alergických dětí snížit a předcházet závažným zdravotním komplikacím. Alergik není zcela zdráv ani v době, kdy se u něj nevyskytují žádné projevy alergie. Alergie se může u každého během let různě zlepšovat či zhoršovat. Čím méně bývá dítě nemocné, tím se zvětšuje naděje, že se bude jeho celkový stav zlepšovat (Kotulán et al. 1999).

17

2 Specifika při vzdělávání dětí ve školách při nemocnici 2.1 Organizace škol Nemocnice se stala nejen místem léčby, ale i prostředím výchovy. Medicína spolu se školstvím došly k závěru, že léčebný proces probíhá rychleji a příznivěji, pokud je dítě v dobré psychické kondici a jeho myšlení je odpoutáno od nemoci. Cílem zřizování škol při nemocnici je pomáhat nemocným dětem snadněji překonávat kritickou dobu hospitalizace, udržet jejich psychickou a vývojovou úroveň na takovém stupni, aby se bez negativních následků vrátily do svých domovů a mateřských škol (Vítková in Pipeková 2006).

Pro nemocné děti předškolního věku se zřizují mateřské školy při nemocnici, které patří do skupiny škol při zdravotnických zařízení, kam vedle nemocnic řadíme také dětské léčebny a ozdravovny. Poprvé se o těchto školách zmiňuje tehdejší školský zákon, zákon č. 29/1984 Sb. Nyní jsou školy zřizovány podle platného školského zákona č. 561/2004 Sb., o předškolním, základním, středním, vyšším odborném a jiném vzdělávání. Z toho pak vychází vyhláška č. 14/2005 Sb., o předškolním vzdělávání, vyhláška č. 73/2005 Sb., o vzdělávání dětí, žáků a studentů se speciálními vzdělávacími potřebami a dětí, žáků a studentů mimořádně nadaných. Školy při zdravotnických zařízení spadají do systému speciálních škol, speciálního školství. Hospitalizované děti patří do skupiny dětí se speciálními vzdělávacími potřebami. Od školního roku 2005/2006 se děti předškolního věku vzdělávají podle Rámcového vzdělávacího programu pro předškolní vzdělávání (2004), což je kurikulární dokument státní úrovně platný pro veškeré předškolní vzdělávání. Vzdělávání dětí se speciálními vzdělávacími potřebami v mateřských školách se realizuje na základě školních vzdělávacích programů upravených podle potřeb jednotlivých dětí, přičemž rámcové cíle a záměry jsou pro všechny děti společné (RVP PV 2004). Na základě školních vzdělávacích programů si každý učitel vytváří vlastní program třídní, kde vychází se specifik třídy, přizpůsobuje podmínky práce onemocnění (podle typu onemocnění probíhá výuka individuálně na lůžku, ve skupině nebo se obě možnosti kombinují), a týdenní plán, který vychází z ročního plánu školy obsahujícího

18

úkoly školy, materiální zajištění, plán pedagogických porad, mimoškolní činnost, spolupráci s ostatními zařízeními (Plevová 1997).

Do nemocnice je přijímáno dítě, aby zde bylo léčeno. Z toho vyplývá, že základem režimu tohoto zařízení je léčebný režim. Režim školy je tedy součástí režimu zdravotnického zařízení, je mu podřízen a doplňuje ho. Z pedagogického hlediska je důležité zajistit výchovu a vzdělávání bez ohledu na délku pobytu dítěte (Vaďurová in Pipeková, Vítková 2001). Zařazení dětí do školy se děje na základě doporučení ošetřujícího lékaře, za souhlasu zákonného zástupce. Rozsah a organizaci výuky určuje ředitel školy se souhlasem lékaře (Vyhláška 73/2005). Při ní se snažíme rozvíjet osobnost dítěte, vycházíme z aktuálního zdravotního stavu, charakteru onemocnění, věku, možností dítěte jako je pohybová způsobilost (práce na lůžku, ve třídě - herně) a léčebného režimu (Kábele et al. 1993).

Pro organizaci práce je důležité, že ve škole při nemocnici se kolektiv žáků mění téměř každý den. Setkáváme se s žáky, kteří jsou zde hospitalizováni krátkodobě, krátkodobě s následným dlouhodobým ambulantním léčením, dlouhodobě (Vaďurová in Pipeková, Vítková 2001).

Při výuce je organizační formou individuální nebo skupinové vyučování. Práce je realizována ve třídách neboli hernách, které představují místnosti na některých oddělení, zejména tam kde jsou pacienti schopni chůze (oční, psychiatrie, ORL a jiné), u lůžka - na pokojích. Práce u lůžka probíhá u pacientů s klidovým režimem (interna, ortopedie, chirurgie) a u pacientů na izolaci (infekční, onkologie) (Plevová 1997).

Mateřská škola při nemocnici má celoroční provoz. Dopoledne probíhá výchovně-vzdělávací činnost, odpoledne činnost hravá. Učebny jsou vybaveny speciálním nábytkem a zařízením, používají se rozdílné vyučovací metody a speciální pomůcky. Při výchově jsou využívány reedukační a kompenzační výchovné prvky. Zásady výchovy: snažíme se o spojení výchovy se životem, vycházíme z individuálních vlastností jednotlivých dětí, respektujeme osobnost žáka, vyzvedáváme jeho kladné rysy. Výchova a vzdělávání nemocných dětí má léčebný, psychologický, pedagogický a sociální význam (Kábele et al. 1993).

19

2.2 Specifika ve výuce v MŠ Historie Mateřské školy při nemocnici mají svou tradici. Ve školském zákoně z roku 1948 se poprvé objevuje právo na vzdělání všech dětí, to znamená též dětí nemocných či jinak postižených. Děti v nemocnicích byly vyučovány již dříve, ale teprve tento zákon vedl k hromadnému vzniku škol při dětských nemocnicích (Plevová 1997). Význam těchto škol byl patrný zejména v době kdy byly zakázány veškeré návštěvy na dětských oddělení a děti zde tak zůstávaly samy bez rodičů. Učitel vyvolával pocit bezpečí, jistoty, byl často jedinou osobou která se starala o hru, nabízela zábavu, rozptýlení a hlavně měla čas se dítěti věnovat. Pedagog byl také jedinečný tím, že dítě netrápil při zákrocích jako jsou odběry krve, píchání injekcí. Rokem 1990 se situace změnila. Školy získávají poznatky ze zkušeností podobných škol v zahraničí, mění se prostředí dětských oddělení (nemocniční stěny dostávají barvu, objevuje se výzdoba), zlepšuje se ekonomická situace škol (vybavení hračkami, televizory, videorekordéry, počítači), spolu s dítětem bývají hospitalizovány i matky, které spolupracují s učitelem a návštěvy též nejsou výjimkou (Dušková, Ondráčková in Valenta et al. 2003). Dochází k humanizaci a estetizaci nemocnic. V současné době existují zejména ve větších městech školy při nemocnicích (Praha - Motol, Brno - FDN Černé Pole, Ostrava, Zlín). Při větších školách jsou oddělená ředitelství základních a mateřských škol, jinak jsou většinou pod společnou správou.

Školy při nemocnici se vyznačují zvláštnostmi v organizaci výchovněvzdělávacích činností. Učitel v nemocnici má odlišné podmínky od učitelů v běžných mateřských školách, používá jiné formy a metody práce. S jejich pomocí se snaží odvádět pozornost dítěte od nemoci, předcházet apatii, pozitivně naladit, ovlivnit duševní stav, udržovat a posilovat duševní činnost nemocného. Školy při nemocnici na jedné straně udržují výchovně-vzdělávací proces, na straně druhé tvoří součást terapie (Vaďurová in Pipeková, Vítková 2001). Metody: vyprávění, pozorování, pochvala a povzbuzení, metody diagnostické, reedukační, kompenzační, rehabilitace. Zásady: individuálního přístupu, přiměřenosti, názornosti, důslednosti, aktivity, kolektivnosti (Plevová 1997).

20

Formy práce Učitel pracuje s dětmi: ve třídách (hernách) - zde pracuje buď s celou skupinou, případně s dětmi stejného věku nebo s jednotlivci. Skupina dětí přibližně stejného věku je významným motivačním činitelem při učení dítěte (Dostál, Opravilová 1985). na pokojích - u lůžka pacientů s klidovým režimem - na některých oddělení jsou děti předškolního věku umístěny na stejném pokoji, jinde vzhledem k různorodosti nemocí není možné sestavit pokoj dětmi přibližně stejného věku a tak se s nimi pracuje individuálně. - u lůžka na izolaci - nevýhodou je omezený prostor, menší množství hraček, pomůcek (Plevová 1997).

Úkolem každé mateřské školy je rozvoj osobnosti dítěte (zajišťovat zdravý fyzický, psychický a sociální rozvoj), vychází se z vývojových zvláštností, individuálních potřeb a zájmů dítěte. Snažíme se stimulovat schopnosti, zdokonalovat dovednosti, rozšiřovat poznatky a kultivovat osobnost předškolního dítěte. Cílem je připravovat dítě pro život. Předškolní vzdělávání by mělo nabízet vhodné vzdělávací prostředí, a to takové aby bylo pro dítě vstřícné, podnětné, zajímavé a obsahově bohaté, v němž se dítě může cítit jistě, bezpečně, radostně a spokojeně, a které mu zajišťuje možnost projevovat se, bavit a zaměstnávat způsobem přirozeným pro dětský věk (RVP PV 2004).

Učitelky mateřské školy pracují s nemocnými dětmi předškolního věku od 3 do 6 let (ve výjimečných případech od 2 do 7 let). Každá škola pracuje podle vlastního školního vzdělávacího programu, vytvořeného na základě Rámcového vzdělávacího programu pro předškolní vzdělávání (2004), který svou činností přizpůsobují nemocničním zvláštnostem. Školní vzdělávací program je společný pro práci na všech odděleních. Na jeho základě a v souladu s ním si učitelé jednotlivých oddělení připravují svůj vlastní třídní program tak, aby svým obsahem odpovídal věku, možnostem, zájmům a potřebám dětí konkrétní třídy a svou formou způsobu práce pedagoga. Vzdělávací obsah, který je uspořádán do pěti vzdělávacích oblastí (Dítě a jeho tělo, Dítě a jeho psychika, Dítě a ten druhý, Dítě a společnost, Dítě a svět) slouží učitelovi jako východisko pro přípravu vlastní vzdělávací nabídky a může mít podobu integrovaných bloků. V předškolním vzdělávání je třeba uplatňovat integrovaný způsob, 21

to

znamená

smysluplné propojování všeho, co bývalo dříve uměle členěno do

výchovných složek (RVP PV 2004).

Učitel si každý den plánuje obsah práce s dětmi na svém oddělení. Při přípravě je důležité si uvědomit, že se složení a počet pacientů mění, zdravotní stav nezůstává stabilní. Výchovně-vzdělávací činnost je přerušována různými vyšetřeními na které děti odcházejí v průběhu dne. Učitel by měl být optimistický, vyrovnaný, odpovědný, tvůrčí, taktní, ohleduplný, pohotový (schopný adekvátně zareagovat na danou situaci), takový aby byl schopen dítěti porozumět a měl organizační schopnosti. Při všech činnostech by měl umět dítě povzbuzovat a chválit. Očekává se od něj, že bude mít znalosti ze speciální pedagogiky, z oboru somatopedie (Plevová 1997). Hlavním úkolem pedagoga jak uvádí RVP PV (2004) je: nabízet vhodné činnosti, připravovat prostředí a nabízet dítěti příležitosti, jak poznávat, přemýšlet, chápat a porozumět sobě i všemu kolem sebe.

Od běžné mateřské školy se škola při nemocnici liší především v možnosti plnění pohybových aktivit. Pohybové aktivity slouží k přirozenému uvolnění napětí, k rozvíjení motorických schopností a pohybové kultury. Pohybové aktivity jsou ve škole při nemocnici indikovány lékařem, nemohou se provádět u všech dětí, vychází se při nich ze zdravotního stavu. Upřednostňují se cvičení protahující, uvolňující a relaxační.

Hlavní náplní práce dětí předškolního věku, jako nejpřirozenější a důležitá svou všestranností, je hra. Učební aktivity by měly probíhat především formou nezávazné dětské hry, kterou se dítě zabývá na základě svého zájmu a vlastní volby.

Hra Hra je součástí vývoje zdravého, ale i nemocného dítěte. Jedním z práv nemocného dítěte je právo na hru (viz. příloha č. 1). Berne (1992) uvádí, že hry jsou pro život nejen nutné, ale i žádoucí pro udržení zdraví některých jedinců. V případě, že jim bude znemožněno pokračovat v obvyklých hrách mohou se u nich projevovat některá psychická onemocnění.

22

Hra je tedy projevem zdravého vývoje, odráží se v ní stupeň fyzického a psychického vývoje. Pomáhá dětem navazovat kontakty s vrstevníky, s dospělými, vede ke spolupráci i soutěžení. Vytváří reálné sociální situace, role, dochází ke zvnitřňování sociálních norem při respektování pravidel hry. Rozvoj hry je také úzce spjat s rozvojem řeči (Dostál, Opravilová 1985). Dítě pomocí hry poznává svět kolem (v tomto případě se pomocí ní seznamuje s nemocí a nemocnicí), experimentuje, učí se komunikovat s okolím, vyjadřovat své pocity a negativní emoce, rozvíjí schopnost vyrovnat se se stresem a dalšími životními obtížemi, ke kterým patří i hospitalizace (Mareš, Zděnková 2001). Pomocí hraček a napodobivé hry děti v nemocnici poznávají to, co je jim dospělými popisováno pro ně neznámými slovy a co v nich vzbuzuje strach a úzkost. U menších dětí je při hře důležitá pomoc dospělých, jinak se děti stávají pasivními a může v jejich vývoji nastat regres. Je důležité posoudit rozdílné potřeby jednotlivých dětí a nabídnout takovou hru, která vyhovuje schopnostem, zájmům a zdravotnímu stavu dítěte.

Hra přináší nejen zklidnění a uvolnění, které jsou důležité pro nemocniční prostředí, ale předchází také pasivitě a nutí dítě být aktivním (Plevová 1997).

Hra v nemocnici podle Řezníčkové (2000):


zachovává část normálního života v náročné situaci




podporuje a udržuje normální vývoj dítěte




pomáhá vyrovnat se s úzkostí, strachem, stresy obvyklými při hospitalizaci




pomáhá rodičům snáze se vyrovnat s onemocněním dítěte




usnadňuje zdravotnickému personálu péči o dítě.

Hra v nemocnici se tak stává jedním z terapeutických prostředků (viz. Herní terapie).

Organizace hry Hra je dobrovolnou a spontánní činností a tak si dítě samo vybírá s kterou hračkou, hrou si bude hrát. Dítě si hraje jak chce, kdy chce, s čím chce. Učitel do hry nezasahuje, kde je potřeba tam ji rozvíjí a obohacuje.

23

Předškolní věk je obdobím, kdy se hra stává vedoucí činností dítěte. Typické pro toto období je přechod od individuální hry (dítě si hraje samo) předchozích období, přes hru paralelní (děti si hrají vedle sebe), ke hře kolektivní.

Formy dětské hry U mladších dětí tohoto období se stále ještě objevuje manipulační hra. Převládají však již hry námětové (hry na něco, někoho) s reálnými prvky a detaily odpozorovanými z běžného života. Dřívější individuální forma těchto her se mění na skupinovou. Do her vstupují role a rozšiřují se prostředky (při hře na lékaře se objevuje čekárna, ordinace). Dále se objevuje hra iluzivní (klacík je brán jako puška). V tomto období dochází k diferenciaci námětů a rolí podle pohlaví dítěte. Děvčata upřednostňují panenky s výbavou, chlapci zvířecí figurky. Tyto hračky děti personifikují, ztotožňují se s nimi a ty se pak stávají jejich průvodci a důvěrníky. Z intelektuálních her předškolního věku se jedná především o hádanky a didaktické hry. Stále více se objevují hry konstruktivní, na které jsou především využívány stavebnice a přírodní materiál. Při konstruktivních hrách, narozdíl od manipulačních, vzniká konkrétní výtvor - tvoří se nové věci z různých materiálů. Z receptivních her, založených na přijímání a zpracování vnějších podnětů, se objevuje prohlížení obrázků, sledování televizních a divadelních programů, návštěvy loutkových představení, poslech pohádek. Dramatické hry jinak také hry fiktivní, jsou hry při nichž se uplatňuje fantazie. Dále se objevují hry pohybové s náčiním i bez něj, hry s pravidly, soutěživé hry (Valenta in Valenta et al. 2003).

Hra, ať už fyzická či duševní, je dítětem přijímána jako příjemná, přináší uspokojení, nemusí mít narozdíl od práce žádný cíl. Většinou ale hra má svůj cíl, který je obsažen v činnosti, zkušenostech které při ní jedinec získává. Důležité je aby učení a výchova byly podřízeny hře (Němec in Valenta et al. 2003).

Znaky hry jak je uvádí Dostál, Opravilová (1985):


spontánnost, smysluplnost, tvořivost, objevnost, pocit volnosti, dobrovolnosti




má svůj řád, úkoly, používá různé předměty a nástroje




symboličnost: Hra je cestou k pochopení lidského vztahu k předmětům a způsobu zacházení s nimi Dětem umožňuje manipulovat s předměty, které 24

dovedou samy ovládat, jako se symboly předmětů ze světa dospělých (plní úlohu předmětů reálných).


sociálnost: Dítě při ní poznává ostatní lidi i sebe sama v určitých situacích. Učí se hrát na někoho (lékaře), hraje i sebe sama v určité konkrétní situaci, v určitém konkrétním vztahu k jedinci i skupině (učí se sociálnímu chování).

Nelešovská (2004) dále uvádí, že hra při výchovně-vzdělávací činnosti slouží jako prostředek motivační, iniciační, aktivizační.

Úroveň hry určujeme podle předmětné činnosti (způsob manipulace s hračkou) a podle sociálních vazeb (hra může být individuální, paralelní, kolektivní). Na úroveň hry a celkově úroveň vývoje osobnosti mají vliv činitelé vnitřní (vrozené dispozice) a vnější (prostředí materiální, sociální) (Dostál, Opravilová 1985).

V mateřské škole by měla být rovnováha mezi volnou hrou dětí a hrou ve které je didaktický záměr učitelky. Pokud do hry vstupujeme jako společníci, veškerou iniciativu a volnost necháváme na dítěti, pouze se snažíme hru kultivovat a obohacovat. V mateřské škole při nemocnici se většinou vychází z volné hry dítěte. Volná hra je hra při které si dítě samo volí námět, podle vlastního rozhodnutí nebo po dohodě s partnerem hračky, místo ke hře, jeho úpravu, role a způsob jejich ztvárnění. Volnou hrou se naplňují potřeby, zkušenosti, vědomosti, dovednosti, zájmy, individuální tempo, dětské vztahy a je proto hodnotná pro sociální učení (Koťátková 2005).

Vhodně vytvořené herní programy, bezpečné prostředí, vyškolení pracovníci a přítomnost matky usnadňují a zpříjemní dítěti pobyt v nemocnici, pomohou zvládnout smutek, strach a bolest (Řezníčková 2000). Je potřeba, aby se hra v nemocnici stala součástí léčebného plánu každého dítěte a tím se pobyt v nemocnici přiblížil normálnímu dětskému životu. Hra v nemocnici snižuje stres dítěte, usnadňuje léčbu a tím se zkracuje doba hospitalizace a urychluje rekonvalescence (Mareš, Zděnková 2001).

25

2.3 Využití kompenzačních a didaktických pomůcek Nemoc prožívá každý člověk jako náročnou životní situaci. Hospitalizace znamená dočasnou, ale radikální změnu prostředí, ve kterém probíhá každodenní život.

V mateřské škole při nemocnici se používají pomůcky, které se používají i v běžným mateřských školách a další upravené pomůcky vycházející z druhu postižení, vybavení zdravotnického zařízení, s důrazem na hygienické požadavky (Kábele et al. 1993). Každé oddělení má svá specifika, která mají vliv při vybavování mateřských škol. Výchovně-vzdělávací činnost probíhá na lůžkovém oddělení v hernách nebo u lůžka (pacienti s klidovým režimem, na izolaci). Jiná je volba hračky při hře na lůžku a jiná na hru v herně. V hernách, kde je více prostoru, se používají složitější a členitější hračky (Plevová 1997). Pro hru je důležité mít vhodný prostor a místo pro uskladnění hraček. Místnosti ve kterých se nachází herny jsou vybaveny dětským nábytkem, barevnými koberci, televizorem, videorekordérem, radiomagnetofonem a různými druhy hraček. Prostor by měl působit relaxačně a být barevně vyřešen. Vhodné je vyzdobit místnost výtvory dětských pacientů. Herny jsou většinou na oddělení ORL, kožním, neurologickém, očním. Na kožním oddělení, kde jsou děti většinou ošetřovány různými druhy mastí, je vhodné vybírat hračky omyvatelné. Na neurologickém oddělení jsou děti nestabilní, volíme zde ke hraní předměty větších rozměrů. Na očním oddělení využíváme kompenzačních smyslů hmatu a sluchu, na hru používáme kostky, šněrovadla, hračky vydávající zvuk (zvonící a cinkající). Práce u lůžka pacientů s klidovým režimem (oddělení ortopedie, chirurgie, interna). Škola má na těchto odděleních zvláštní prostor kam ukládá veškeré hračky a pomůcky, které pak přináší učitel k jednotlivým lůžkům. Vybavení pokojů: pracovní stolky postavené na lůžko nebo stolky polohovací, které jsou součástí nočního stolku, televizor, videorekordér. Práce u lůžka na izolaci, zejména infekční a onkologické oddělení. U těchto dětí dochází k izolaci nejen klinické, ale i psychické. Práce zde je náročná. Musí být zachovávána přísná hygienická pravidla. Hračky a pomůcky se denně dezinfikují, vybírají se především hračky z omyvatelných materiálů.

26

Při hrách vybíráme smysluplné podněty, rozlišujeme aktivity které jsou hlavně pro pobavení a uvolnění a ty kterými chceme dítě něco naučit. Jak uvádí Opravilová (in Dostál, Opravilová 1985) důležité je, aby hra vycházela z potřeb a odpovídala zájmům dítěte, aby probíhala v prostředí přizpůsobeném pro hru a hračky a materiály byly estetické a kvalitní. S prostorem pro hru souvisí i kvalita hry. Nejvhodnější je plocha 1,5 až 2 m2 na dítě. S klesající plochou stoupá agresivní chování. Pokud chceme tomuto chování předejít, pak musí být množství dětí na vymezeném prostoru přizpůsobena nabídka materiálů a hraček K většině her potřebujeme hmotný předmět, tím se může stát skutečná věc nebo předmět speciálně vyrobený pro hru kterým je hračka. Hračky mohou zprostředkovávat zkušenosti a zážitky, které nemůže dítě získat přímým stykem s materiálním světem. Dítě si rádo hraje s předměty používanými dospělými které nejsou hračkami. Dětská představivost u hraček kompenzuje funkční nedostatky skutečných předmětů.

Funkce hračky Primární funkce: hračka je předmět který použije dítě spontánně na hru. Sekundární funkce: hračka je předmět zhotovený ke hře, zprostředkovaný dospělými. Jakýkoliv předmět se může stát dítěti hračkou.

Při výběru hraček vycházíme z těchto hledisek (Dostál, Opravilová 1985):


věk dítěte - se zřetelem k individuálním zvláštnostem (správná volba je prevencí proti úrazu dítěte - může dojít k vniknutí cizího tělesa do nosních dírek, uší)




využití dětské fantazie (hra s realistickými hračkami zabraňuje v rozvíjení vlastních nápadů)




variabilita - četnost možností ke hře (čím širší možnosti hračka poskytuje, tím je zajímavější)




srozumitelnost hračky (její vzhled, tvar)




velikost hračky (při konstruktivních činnostech pracuje malé dítě s velkými díly, velké dítě s drobnějšími)




skladba hraček - množství, obsah hraček (mění se s věkem, podmínkami)




vhodnost materiálu (záleží na funkci hračky, preferují se dřevěné hračky)

27




tvar a barva hračky (zpočátku tvarová jednoduchost, postupně stále složitější; nejoptimálnější jsou neutrální světle hnědé odstíny doplněné jasnými, sytými barvami - bílá, žlutá, červená, nemusí souhlasit s reálnou barvou věci)




pevnost a trvanlivost hračky




konstrukce a mechanika hračky (souvisí se srozumitelností)




bezpečnost (hygieničnost)




cena hračky (vzhledem k jejímu významu, trvanlivosti).

Funkční hračka probouzí u dětí fantazii a tvořivost, podporuje tělesný rozvoj a pomáhá v začleňování do společnosti (Janů in Valenta et al. 2003).

Přehled nejpoužívanějších pomůcek mateřské školy při nemocnici (Řezníčková in Valenta et al. 2003): Hračky:


panenka s vybavením (oblékací souprava, doplňky do bytu, domácnosti nádobíčko, postýlka, kočárek, zdravotnický kufříček)




medvídek nebo jiné zvířátko z textilu




maňásek

- prostřednictvím těchto hraček reprodukuje dítě své zážitky


pohybové hračky (míčky)




hračky zvukové (bubínky, rolničky, zvonečky, chrastítka, hračky s melodií, gumové pískací hračky)




stavebnice - různé typy a materiály, například stavebnice LEGO, která se vyrábí v různých verzích (ZOO, farma, doprava), kostky, skládačky, navlékací tvary a korále




dopravní prostředky (vláček, nákladní auto, miniaturní autíčka), autodráha




stolní hry (domino, mozaiky, vkládačky, obrázkové karty, puzzle, pexeso)




převleky a kostýmy (lékař, princezna, policista)




kuchyňka, obchod, nemocnice




domeček pro děti.

Mechanické hračky, při kterých není dostatečně aktivizována představivost z důvodu jednostranného použití, začnou dítě brzy nudit. Všechny hračky z hygienických důvodů omýváme, dezinfikujeme a kde to jde tak i pereme. 28

Pracovní materiál: tužky, pastelky, barvy, štětce, papíry, modelovací materiály (modurit, plastelína, keramická hlína), hmoty (písek, sádra), vystřihovánky, omalovánky, obrázky, časopisy, knížky, potraviny (těstoviny, čočka, rýže), přírodniny (kamínky, mušličky, šištičky, peříčka, žaludy, kaštany).

U dětí které se nemohou vzhledem ke zdravotnímu stavu nebo typu léčby věnovat dlouhodobějším aktivitám (bývají spavé, unavené) využíváme kratší nenáročné hry a činnosti, při kterých se je snažíme nepřetěžovat. Při práci s těmito dětmi se snažíme stimulovat jejich smysly. Na rozvoj hmatu využíváme proměnlivou hmotu, stimulační pomůcky jako je pytlík naplněný šiškami, pískem; na čich pytlíčky s kořením, vůněmi; na sluch nahrávky známých zvuků, relaxační hudbu, hudební nástroje, chrastící krabičky plněné korálky, hráškem, rýží a na zrak lesklé, třpytivé předměty.

Důležité je, aby učitel pozoroval dítě při hře, sledoval kdy hra končí, a byl tak schopen případně vyměnit hračku za jinou. Dlouhodobě hospitalizované děti znají už všechny hračky a tím ztrácí hračka svou podnětnost. V tomto případě se hodí když pedagog společně s dítětem vyrobí hračku novou (látkovou panenku, papírové modely) (Plevová 1997).

Mnoho her a činností které přinášejí dětem radost a uvolnění mohou probíhat i v nemocnici. Předpokladem je stimulující prostředí, kterým je vhodně vybavená herna, zásoba pomůcek a různých materiálů. Funkcí hraček je pochopit svět, učit se mu rozumět. Hračkou dítě získává zkušenosti, které potřebuje pro svůj vývoj, získává pomocí ní řadu smyslových zkušeností. Hračka určuje, ovlivňuje a rozvíjí herní činnost. Vhodná hračka je taková, která rozvíjí pohybový, smyslový, rozumový a citový vývoj. Při jejím výběru klademe důraz na vývojová a psychická hlediska dítěte. Nevhodné jsou hračky s kterými si dítě může hrát pouze pod dohledem dospělého, hračky vedoucí k hrubosti a surovosti nebo vyvyšování se nad ostatními.

29

2.4 Psychologické zvláštnosti hospitalizovaných dětí „Významným aspektem psychické reakce na nemoc je způsob jejího prožívání a hodnocení, její aktuální projevy i možné budoucí důsledky, jak je nemocné dítě chápe. Nemoc přináší nové, odlišné zkušenosti, spojené s nepříjemnými zážitky, a zároveň omezuje možnost získat zkušenosti standardní“ (Vágnerová 2004, s. 95).

Nemoc postihuje celou osobnost dítěte a znamená pro něj zátěžovou situaci s kterou se musí vypořádat. Někdy je nemoc natolik závažná, že není možná domácí léčba nebo ambulantní léčba a dítě je léčeno v nemocnici. Nastává hospitalizace, která představuje pro dítě další zátěž.

Hospitalizace Hospitalizace je pobyt pacienta v nemocnici při kterém dochází k několika změnám mající vliv na psychiku nemocného: změní se prostředí, denní režim (jiné rozložení spánku a bdění, jiný řád v jídle), sociální okolí (nepříznivě působí odtržení od domova, rodiny, přátel), přibudou cizí lidé, vzniká úzkost a strach z neznámých vyšetření, nových léčebných postupů. Často se pak stává že bývá hospitalizace doprovázená vznikem psychických komplikací. Ty mohou být někdy natolik závažné, že naruší průběh léčby, případně i znehodnotí její výsledky (Edelsberger et al. 2000).

Hospitalizované děti pociťují nejistotu, strach. V této situaci bývá oporou jeden z rodičů, který je současně s dítětem hospitalizován. Výhodou společného pobytu rodiče s dítětem je, že rodič zná své dítě nejlépe, dokáže předvídat jeho reakce a dokáže jej uklidnit. Stává se tak přirozeným průvodcem nemocničním světem a nezastupitelným pomocníkem zdravotníků. Oporou větších dětí mohou být též spolupacienti, zdravotní sestry nebo lékaři (Mareš, Zděnková 2001). Při dlouhodobé hospitalizaci vzniká u dětí nebezpečí hospitalizmu.

Hospitalizmus Některé děti se v nemocnici neuzdravují tak rychle a tak úspěšně, jak by se dalo při soustavné nemocniční péči předpokládat. Objevují se obtíže a komplikace, které vznikají vlivem nepříznivého duševního stavu dítěte (Matějček 2001).

30

Hospitalizmus je soubor nápadností a odchylek jak v duševním, tak v tělesném vývoji dítěte (opožďování duševního vývoje, vývoje řeči, apatie, mrzutost, plačtivost, tělesná ochablost, snížená odolnost vůči infekcím) vznikající dlouhodobým pobytem v nemocnici nebo jiných ústavech, v důsledku přerušení citové vazby dítěte k rodině (zejména k matce), k celému domácímu prostředí s nemožností náhradního citového uspokojení. Hospitalizmus je také způsoben sníženým nebo jednostranným přívodem smyslových podnětů, denního programu, nepravidelným spánkem, nepříjemnými až bolestivými léčebnými zákroky (Edelsberger et al. 2000). Nebezpečí hospitalizmu narůstá s délkou hospitalizace, se snižujícím se věkem dítěte a s existencí klasického režimu návštěv dětského oddělení (v dnešní době již permanentní režim návštěv).

Nemoc přináší zátěž, která představuje v každém věku něco jiného. Choroby jsou spojeny s nejrůznějšími tělesnými potížemi. Také v dětském věku je prožívání nemoci závislé na kvalitě života, s důrazem na aktuální problémy a omezení. Dítě výrazně vnímá omezení pohybu a to tím více, čím se cítí méně nemocné. Dlouhodobým klidem na lůžku se dítě stává neklidné, úzkostné, je v napětí, objevuje se agresivní chování, může dojít až k neurotizaci dítěte (Valenta in Valenta et al. 2003). Batolata a malí předškoláci se těžko vyrovnávají s nutností omezení pohybu, autonomie a iniciativy. V tomto věku přetrvává separační úzkost, strach z cizích lidí i věcí a při opakovaných nepříjemných zážitcích v nesrozumitelných situacích snadno vzniká úzkost až fobie, které mohou dlouhodoběji provázet člověka (Balcar et al. 2000).

Separace Při separaci dochází k přerušení vzájemného vztahu mezi dítětem a jeho vychovateli. Postiženo není jenom dítě, ale i tito vychovatelé, především se jedná o rodiče. Dítě je separováno od matky, matka je separována od dítěte. Chování matky ovlivňuje chování dítěte a chování dítěte ovlivňuje postoje matky. Některé matky dovedou dítěti dodat jistotu i ve velmi náročné situaci jakou je nemoc, jiné naopak dítě této jistoty zbavují (Matějček 2001). O účinku separace rozhoduje na prvním místě věk dítěte. V předškolním věku je ještě dítě dost závislé na matce a pro osamostatňování nezralé. Odloučením může strádat. Významné místo zaujímají i temperamentové vlastnosti dítěte a předchozí

31

životní zkušenosti s podobnými situacemi, dále pak chování ošetřujícího personálu, kvalita náhradní mateřské péče, která se dítěti v době separace dostává a řada dalších okolností.

Matějček (2001) uvádí tyto tři fáze separačních reakcí u dětí: 1. Fáze protestu - dítě křičí, vzteká se, zmítá sebou, volá matku a čeká na základě své předchozí zkušenosti, že ona bude na jeho pláč reagovat 2. Fáze zoufalství - dítě postupně ztrácí naději na přivolání matky, křičí méně, odvrací se od okolí ve stavu hluboké stísněnosti 3. Fáze odpoutání od matky - dítě potlačuje své city k matce a buď se připoutá k někomu jinému (většinou k tomu kdo jej ošetřuje), nebo, není-li nikdo takový k dosažení, ztrácí vztah k lidem a převede svou pozornost na věci. Poslední fáze nastupuje až po dlouhodobém odloučení dítěte od matky nebo jiné blízké osoby. Jednotlivé fáze mohou trvat u každého dítěte různě dlouhou dobu (od několika hodin, přes dny nebo až týdny), nemusí být u všech dětí stejně silné a nemusí následovat ve stejném sledu.

Hospitalizace přináší kromě nepříjemností separace a nebezpečí deprivace ještě další komplikace. Nepříznivé důsledky může mít i nucená nečinnost. Předškolní děti žijí přítomností. Nedovedou se samy zabavit vzpomínkami nebo plánováním do budoucna. Jejich převládající činností je hra. Nemá-li k ní dítě dostatek příležitostí a zůstává-li nečinně na lůžku, má přirozenou tendenci hledat si náhradu v zaměstnání s vlastním tělem. Vytvářejí se tak snadno nežádoucí návyky jako masturbace, dumlání palce, automatizmy.

Psychické potřeby nemocného dítěte Jak uvádí Vágnerová (2004) vlivem nemoci se v dětském věku mění psychické potřeby. Změna závisí na jaké vývojové úrovni se dítě právě nachází:


Také děti mají potřebu se ve své situaci orientovat, znát svůj zdravotní stav. Zajímají se o to, co je čeká, jaké to bude a co mají dělat. Děti většinou neznají potřebné informace. Rodiče ani zdravotníci s nimi o jejich nemoci nemluví

32

obvykle proto, aby je chránili před zbytečnou traumatizací, nevěří, že by jim dítě bylo schopné porozumět.


Nemocné dítě má větší potřebu podpory citové jistoty a bezpečí než dospělý. Emoční podpora mu může pomoci zmírňovat jeho obavy a pocity ohrožení. Onemocnění představuje zátěž vedoucí ke zvýšenému úsilí dosáhnout žádoucí jistoty. Dítě se více fixuje na blízké lidi. Pro způsob prožívání nemoci u dítěte je důležitý postoj, který k nemoci zaujímají jeho rodiče. Strach a úzkost se mohou snadno přenášet z rodičů na děti, a to i v případě, když o nich rodiče nemluví. Nemocné děti bývají zvýšeně empatické, zejména ve vztahu k nejbližším lidem, na které jsou citově vázány.

Reakce na onemocnění závisí na ontogenetické a mentální úrovni dítěte. U malých dětí má podobu bezprostřední reakce na podněty. Tyto děti jsou většinou úzkostlivé, apatické, mají strach. V menší míře se stává, že si děti spojují onemocnění s určitými výhodami jako jsou dárky, ústupky rodičů (Valenta in Valenta et al. 2003). Subjektivní prožívání různých onemocnění dětského věku je z psychologického hlediska vázané na to, jakým způsobem dítě zatěžují a v čem je limitují. Omezení aktivity, zvýšená unavitelnost a vyčerpání můžeme považovat za nespecifický projev různých onemocnění. Vágnerová (2004) uvádí, že bychom se měli více soustředit na biopsychosociální pojetí nemoci. Nemoc probíhá u každého jinak a na jejím vzniku, průběhu a výsledku léčby se podílí nejen celkový somatický stav (postižení určitého orgánu), ale i psychické zvláštnosti a sociální prostředí.

Podle Eriksona řeší dítě v předškolním věku konflikt mezi vlastní iniciativou (nutí ho zapojit se do nejrůznějších aktivit) a pocity viny (nastávající po překročení zvnitřňovaných norem). V tomto věku narůstá potřeba porozumět světu, ale i vlastnímu tělesnému fungování. Pro dítě je důležité, jak se mu choroba subjektivně jeví, posuzuje ji tak jak mu to vyhovuje, často bez ohledu na realitu. Dítě nemůže pochopit podstatu své choroby a většinou mu chybějí i základní informace. Děti předškolního věku hledají příčinu, která by byla jednoznačná a srozumitelná. Viníkem je podle nich určitý člověk, určitá situace, nebo dávají vinu samy sobě. Nemoc pokládají za trest za nějaké provinění, jehož se

33

zřejmě dopustily. Onemocnění může v představách dítěte nabývat konkrétní podobu ohrožujícího mechanismu nebo je personifikováno (dítě si může představovat své onemocnění jako zlou bytost). Někdy to vypadá, jakoby se dítě s fantazijně představovaným agresorem samo identifikovalo. Dítě pak napadá druhé děti, je vzdorovité, odmítá se podřídit diagnostickým a léčebným postupům, poslechnout dospělé (Balcar et al. 2000). Vysvětlování a dostatečné informování dítěte je v tomto věku již nezbytné, díky rychlému rozvoji řeči a komunikace je také již možná i přímá příprava dítěte na zákrok či hospitalizaci (především s využitím symbolické hry) (Krejčířová in Říčan et al. 1997).

Děti reagují na problémy spojené s onemocněním jinak než dospělí. Záleží na jaké vývojové úrovni se dítě nachází, jaké má zkušenosti a osobnostní rysy. Každé dítě prožívá jinak svou chorobu, jinak ji hodnotí a podle toho se chová. Mladší děti se soustředí více na současnost, na aktuální pocity z nemoci, než na důsledky pro jejich další život. U malých dětí hraje významnou roli v jejich onemocnění způsob vnímání a vyrovnávání se s bolestivou zkušeností.

Bolest Bolest je zdrojem nepříjemných pocitů. Jak u dospělých, tak mezi dětmi existují výrazné interindividuální rozdíly v toleranci vůči bolesti. Děti na ni reagují zejména emocionálně, v důsledku zhoršení jejich osobní pohody. Léčebné a diagnostické výkony přináší mnoho nepříjemností, bolí, zatěžují, vyvolávají u dětí intenzivní bezprostřední reakce. Mladší děti nejsou schopné hodnotit bolest diferencovaně a pochopit její význam, prožívají ji tedy negativně. Děti trpící bolestí bývají mrzuté, plačtivé, reagují více afektivně, mohou být ale i apatické, bez zájmu. Mareš (in Mareš et al. 1997) doporučuje jako jeden z psychologických přístupů k léčení bolesti terapii hrou (viz. následující kapitola). Přijmout fakt, že bolest může být součástí účelného léčebného výkonu, rozumově posoudit nemoc, význam určitého vyšetření - z hlediska příčiny, průběhu i důsledků pro další život, jsou schopny až děti staršího školního věku.

34

Prožívání bolesti bývá doprovázeno řadou vegetativních symptomů (zrychlením tepové frekvence, změnou tlaku, zvýšenou potivostí) (Valenta in Valenta et al. 2003). Závažnost bolesti bývá u dětí často podceňována. Bolestí vlivem pokroků současné medicíny trpí více dětí, kteří s nemocí žijí déle - zejména při onkologických onemocněních, hemofilii a bolestech doprovázející různé lékařské zákroky a procedury (lumbální punkce, operace, zubní ošetření). Nedostatečné tlumení bolesti u dětí narušuje důvěru k lékaři a zhoršuje chování.

Bolest má tedy signalizační hodnotu, informuje o tom, že v organizmu není něco v pořádku a pláč dítěte má funkci sdělení tohoto signálu emocí (Krejčířová in Říčan et al. 1997).

V současné době je trendem omezit hospitalizaci na nejnutnější případy. V případě hospitalizace je důležité dovolit matce pobyt s malým dítětem v nemocnici, umožnit každodenní návštěvy, humanizovat prostředí nemocnice, více rozšířit ambulantní péči a léčit děti v přirozeném domácím prostředí. Děti jsou do nemocnice přijímány jen v těch případech, kdy není možná nebo dost účelná léčba ambulantní a pobyt v nemocnici tak přináší dítěti z léčebného hlediska řadu výhod. Nemocniční prostředí je zařízeno za nějakým účelem - má usnadnit ošetřování dítěte a provádění léčebných zákroků. Na druhé straně může být, ve většině případů bývá, chudší na podněty a na vývojovou stimulaci proti prostředí rodinnému. Pokud žije dítě v takovém prostředí od časného věku a po dlouhou dobu, dostává se do nebezpečí psychické deprivace. Předcházet jí, případně napravovat její následky, pokud již vznikly, patří k úkolům výchovných pracovníků ve všech zdravotnických zařízeních (Matějček 2001).

35

3 Herní terapie 3.1 Historie a současný stav Se začátky herní práce se můžeme setkat již v první polovině padesátých let v Anglii. Vývoj péče o děti v anglických nemocnicích byl pozvolný a trvalo desítky let, než dosáhl nynějšího stavu. Průkopníky byli zdravotníci, zejména James Robertson z Tavistockého institutu mezilidských vztahů, kteří upozorňovali na dosavadní způsob péče o hospitalizované děti a jejich rodiče, který neprospívá léčbě a ohrožuje jejich psychiku. Ke změně v přístupu pomohla zpráva z roku 1959 Welfare Children in Hospital – Report of Platt Committee, která poukazovala na tehdejší stav a způsobila tak převrat. Odborná a laická veřejnost reagovala vznikem nové organizace, jejíž cílem mělo být bránit práva nemocných dětí. V roce 1961 byla založena National Association for Welfare of Children in Hospital, dnes nese název Action for Sick Children (Mareš, Zděnková 2001). Iniciativa vedoucí ke změně vycházela také z řad matek hospitalizovaných dětí, které založily spolek Mother Care for Children in Hospital a snažily se o prosazení častějších a delších kontaktů matek s mladšími hospitalizovanými dětmi, o společné ubytování matky v nemocnici s malým dítětem, o prosazení práva dítěte na hru a aktivní život vycházející z jeho zdravotního stavu (Zděnková 2001). Hra jako součást ošetřovatelské péče o hospitalizované děti začala v Anglii roku 1963. Zpočátku se jí zabývali lidé bez speciálního vzdělání, spíše ze zájmu. První herní pracovníci nebyli připravováni, zaváděni a placeni resortem zdravotnictví, ale neziskovou

organizací

Save

the

Children

Fund

(http://www.klicek.org/text/hospital/role.html). Teprve po deseti letech byly pořádány první odborné kurzy pro herní specialisty. Následně roku 1976 vznikla taktéž v Anglii odborná asociace sdružující herní specialisty (play staff) působící v nemocnicích Association of Hospital Play Staff. Ve stejném roce anglické ministerstvo zdravotnictví doporučilo, aby hra v nemocnici byla součástí ošetřovatelské péče o hospitalizované děti a byla prováděna odborně vzdělanými specialisty (jeden odborník na deset hospitalizovaných dětí). V roce 1996 mělo 56 % anglických nemocnic vyškoleného herního specialistu (Mareš, Zděnková 2001). Herní pracovníci se skládají ze školených herních specialistů, bývalých dětských sester a dobrovolníků. Školení herní specialisté se věnují přípravě dětí na vyšetření, informování dětí a rodičů o běžných lékařských výkonech a očekávaných zákrocích. 36

Ostatní herní pracovníci pomáhají s běžnými ošetřovatelskými úkony, věnují se hře s dětmi (Zděnková 2001).

S prvopočátky herní práce se u nás v některých nemocnicích setkáváme v šedesátých letech u dětských sester a učitelek mateřských a základních škol při nemocnicích. Ty se snažily co nejvíce ulehčit dětem jejich pobyt v nemocnici pomocí různých her. K největší změně došlo po roce 1990 prostřednictvím Peg Belsonové a MUDr. Olze Starkové, které k nám přinesly myšlenky z místa vzniku herní práce. Z Anglie dovezly řadu metodických materiálů a zprostředkovaly tamní zkušenosti. Peg Belsonová nabídla možnost stáží a školení v Anglii. Kolem roku 1993 některá z dětských oddělení nemocnic a dětské kliniky velkých nemocnic zavedly hru jako součást péče o hospitalizované děti. Na tuto práci byl vyčleněn jeden člen, většinou se jednalo o zdravotnický personál, který se věnoval hře s dětmi. Nemocnými dětmi, jejich rodinou, herním pracovníkem se mimo jiné zabývá Nadační fond Klíček. Nadace Klíček O. Havlové vznikla roku 1991, roku 2000, v souladu s novým nadačním zákonem, byla přejmenována na Nadační fond Klíček (http://www.klicek.org/text/nadace/o_nas.html). Začátkem roku 1999 vzniklo občanské sdružení Společnost pro herní práci s dětmi v nemocnici, které je členem NAHPS (renomovaná britská profesní organizace herních specialistů) a jejími členy jsou profesionální herní specialisté (viz. příloha č. 2), studenti a ostatní příznivci herní práce (Řezníčková in Valenta et al. 2003).

Náplň práce herního specialisty se v průběhu let postupně krystalizuje a zdokonaluje, přizpůsobuje se podmínkám a potřebám oddělení, vychází z potřeb a přání pacientů.

V závěru této kapitoly bych se ještě zmínila o terminologii, které se v poslední době věnuje velká pozornost. Často se nesprávně používá pojem herní terapie. Herní terapie je psychoterapeutická metoda, která využívá hru jako prostředek pro cílené terapeutické působení. Jako součást své činnosti ji využívají herní specialisté, kdy například pomocí hry s panenkou, medvídkem a podobně, nechají děti ventilovat své negativní pocity z hospitalizace (děti mohou panence píchat injekce, provést na ní 37

zákrok, který jim samotným byl nepříjemný, a tak si tyto negativní pocity odžít). To je ale jen zlomek činnosti herních specialistů, navíc vysoce citlivý a vyžadující dobrou průpravu. Proto je nesprávné, označuje-li se činnost herního specialisty tímto pojmem. Existuje ještě psychoterapeutická technika nedirektivní terapie hrou, kdy je, jednoduše řečeno, dítě pozorováno psychologem při hře. To je ale speciální technika, kterou smí provádět jen školení psychologové. Herní práce - překlad z anglického slova playwork, je právě označení činnosti herního specialisty v celém rozsahu (viz. příloha č. 3). V Anglii se herní specialista nazývá playworker, to znamená doslovně herní pracovník. Psychoterapie je cílené působení na klienta za použití nejrůznějších technik s cílem terapie - léčby konkrétního psychického problému. Terapie je vždy cílená. Jde o obecný problém, pod nějž spadá mnoho technik například arteterapie, dramaterapie.

3.2 Metody práce využívané při herní terapii Herní pracovníci používají různé metody s cílem zlidštit nemocnici pro malé pacienty a jejich rodiče. Liší se jednotlivá pracoviště, oddělení nemocnic, každá má svá specifika a z nich se vychází při práci. Herní specialista na dětském oddělení pracuje s pacienty různého věkového spektra. U mladších dětí více spolupracuje s rodiči. Každé dítě má odlišné fyzické a psychické předpoklady. Herní specialista se při svém působení potkává i s pacienty různých druhů, typů a stupňů postižení (Němec in Valenta et al. 2003). V posledních letech se také u nás uplatňuje princip Family Centred Care - péče zaměřená na rodinu pacienta. Stále častěji se setkáváme s rodiči, jedná se zejména o matky, které jsou hospitalizovány spolu s dítětem na dětských oddělení nemocnic. Mezi kompetence herního specialisty patří schopnost používat takové herní metody, které pomohou nejen dětem, ale i rodičům zvládnout vyšetření a léčbu (Řezníčková in Valenta et al. 2003).

Úkoly a cíle herní práce (Řezníčková 2000):


seznámit s prostředím




zbavit strachu, získat spolupráci




vysvětlit onemocnění




cílená příprava na zákrok, přehrání zkušeností po zákroku

38




kvalitní využití volného času (rekreační hra)




podpora rodiny.

Herní terapie se provádí individuální a skupinovou formou. Skupinová terapie – pracuje se se skupinou nově přijatých dětí. Děti se seznamují s vyšetřeními a zákroky, které potkají každého nově přijatého pacienta. Všechny zákroky a vyšetření jsou předváděny za použití hraček, nástrojů a pomůcek jako je fonendoskop, injekční stříkačky, zkumavky a jiné. Děti se aktivně zapojují a zkouší si manipulovat s těmito nástroji. Individuální terapie - se uskutečňuje u dětí, které čekají konkrétní plánovaná vyšetření nebo zákroky. Názorně se při ní vysvětluje onemocnění, příprava k vyšetření, vyšetření, zákrok, případně se zdůvodňují jednotlivé výkony (Ciencialová 2001).

Herní služby se rozdělují do tří skupin podle toho, v jaké fázi léčby jsou poskytovány (Řezníková in Valenta et al. 2003): 1. V období před přijetím dítěte do nemocnice 2. V době hospitalizace 3. Při následné péči po propuštění dítěte z nemocnice

1. V období před přijetím dítěte do nemocnice Služby v tomto období:


Návštěvy herního specialisty v domácnosti dítěte

Návštěv v domácnosti se využívá u těžce nemocných, handicapovaných nebo špatně spolupracujících dětí, kterým má být poskytnuta léčba v nemocnici a není ve většině případů možná nebo vhodná příprava jinde než právě v domácím prostředí. Herní specialista zde pracuje jak s dítětem tak jeho rodiči. Cílem je připravit pomocí vhodných pomůcek na hospitalizaci a příslušný zákrok.




Péče v ambulanci nemocnice

V současné době se zkracuje doba pobytu dítěte v nemocnici, stále větší množství zákroků a speciálních vyšetření se provádí ambulantně nebo jsou děti přijímány do nemocnice až těsně před zákrokem a není možné je na léčbu připravit. Zdrojem stresu může být pro dítě a rodiče už pouhé čekání na vyšetření či ošetření (Mareš, Zděnková 2001). Tato doba se jim zdá být delší než ve skutečnosti je. Herní specialista, s cílem 39

nalákat a zabavit tyto děti, nabízí nejrůznější hry a činnosti. Vhodné je zapojit také rodiče. Využívají se různé výtvarné techniky (pracuje se také s modelovací hmotou), omalovánky, vystřihovánky, společenské kolektivní hry, skládanky, stavebnice, čtení, prohlížení.




Osvětové programy pro zdravé děti

Většinou se jedná o návštěvy zdravých dětí v nemocnici, které se skládají z prohlídky oddělení a povídání o službách v nemocnici. Děti mají možnost poznat a pohrát si s různými zdravotnickými pomůckami. Cílem je přiblížit dětem pediatrické oddělení, získat důvěru zdravotníků, případně připravit hravou a zábavnou formou na pobyt v nemocnici.

V dnešní době se stále větší počet zákroků a vyšetření provádí spíše ambulantně a pobyt v nemocnici se tak zkracuje na co nejkratší dobu. Děti jsou přijímány těsně před zákrokem a stává se, že z časových důvodů není možné je předem informovat a připravit. Z tohoto důvodu by se měl herní specialista ve zvýšené míře věnovat individuální práci s dětmi v ambulanci, před přijetím do nemocnice a podávat návody rodičům, jak v domácím prostředí dítě vhodnou formou na hospitalizaci připravit (Řezníčková 2000).

2. V době hospitalizace Této fázi patří největší pozornost. Velké množství herních specialistů pracuje pouze s dětmi v nemocnici. Herní pracovník se více soustředí na děti které pobývají v nemocnici samy, bez doprovodu rodičů, a na děti handicapované. Herní práce v této době má mnoho podob (závisí na specializaci oddělení, stáří pacientů, délce jejich hospitalizace). Základem a společným je hraní si s dětmi a vyplňování jejich volného času. Do této skupiny herních služeb patří: příprava při příchodu hospitalizovaného dítěte do nemocnice, postupy používané před výkonem (cílené přípravy dítěte a rodičů na diagnostické a léčebné zákroky), postupy používané během výkonu a postupy používané po skončení výkonu (přehrávání zážitků a zkušeností po výkonu - hra pomáhá odžít a uvolňovat obavy a negativní emoce).

40




Příprava při příchodu hospitalizovaného dítěte do nemocnice

Dítě je obeznámeno s personálem, kamarády spolupacienty, prostory na oddělení. Důležité je seznámit dítě s denním režimem (průběhem dne v nemocnici). K seznámení s oddělením jsou využívány fotografie zdravotnického personálu (lékařů, sester) a pedagogů, případně dalšího personálu působícího v nemocnici (Vaďurová in Pipeková, Vítková 2001).




Postupy používané před výkonem

Významnou součástí herní práce je cílená a individuální příprava dítěte na zákrok. Herní specialista vychází z potřeb konkrétního dítěte, jeho psychické zralosti, věku, zjišťuje jestli má pacient nějaké zkušenosti s pobytem v nemocnici, zda je ochoten spolupracovat a být informován. Je nutné informovat předem rodiče a vyžádat si jejich souhlas. U mladších dětí ve věku do šesti, sedmi let, se přípravy účastní také rodiče (dítě se cítí v jejich přítomnosti bezpečněji) (Řezníčková 2000). Pro dobrou přípravu není důležitý věk dítěte, typ výkonu nebo použité pomůcky, podstatný je způsob komunikace (důležitější než co je jak mu to říkáme). Čím je dítě mladší, tím menší má být odstup mezi přípravou a výkonem (večer před nebo až ráno v den výkonu) (Řezníčková in Valenta et al. 2003). Přípravu také ovlivňuje prostor ve kterém se provádí. Záleží na podmínkách a možnostech jednotlivých oddělení (lůžko, herna, zvláštní místnost). Součástí každého dětského oddělení, případně ambulance by měla být herna nebo jiné místo určené a vhodně upravené pro hru. Herna může být otevřená bez omezení - děti do ní mají přístup během celého dne nebo je stanovená otvírací doba herny. Cílem příprav je uvolnit nepříjemné zážitky, vyjádřit utajované pocity, přesměrovat strach a nejistotu (Mareš, Zděnková 2001).

Herní specialista používá řadu informačních pomůcek a materiálů, ve většině případů je připravuje a vyrábí společně s ostatními pracovníky jednotlivých oddělení. Každé oddělení je něčím typické a jedinečné a proto není vhodné, až na nějaké výjimky, používat stejné pomůcky na více pracovištích. Začíná se jednoduchými pomůckami a malým množstvím těchto pomůcek.

41

Herní specialista má k dispozici tyto pomůcky (Řezníčková in Valenta et al. 2003): Písemné a obrazové informační materiály - každá věková kategorie, včetně rodičů, potřebuje jiné materiály. U mladších dětí se využívají omalovánky, u starších komiks, pro rodiče jsou určeny různé informační brožury. Názorné informace přinášejí ukázková alba, v nichž jsou přímo na konkrétních pracovištích zachyceny na fotografiích panenky či medvídci při různých zdravotnických zákrocích. Demonstrační pomůcky – vychází se z toho, že příprava má být názorná a všem srozumitelná. Využívá se při ní hra. Na hry se používají vlastní hračky dětí, vhodně upravené panenky, medvídky, látkové figuríny (mají odnímatelné orgány na suché zipy), originální zdravotnické pomůcky (například operační čepice, chirurgické rukavice, injekční stříkačky, kanyly, fonendoskop, obvazy, náplasti a řadu jiných). Ve většině případů jsou uloženy výše vyjmenované pomůcky z důvodu snadné mobility v kufříku.




Postupy používané během výkonu

Postupy používané během výkonu jsou využívány v situaci kdy herní specialista doprovází dítě. V tomto případě má hra dítě zabavit, aby nemyslelo stále na výkon a odvést pozornost od nepříjemných okolností výkonu. Používá se kaleidoskop, barevná sklíčka, hlavolamy. V průběhu vlastního výkonu, pokud je to možné, se snaží herní pracovník dítě zaměstnat vyhledáváním předmětu na obrázku, hlavolamem. Cílem je naučit dítě takovou situaci zvládat, aby se nebálo a překonalo obavy (Mareš, Zděnková 2001).




Postupy používané po skončení výkonu

Po skončení zákroku se osvědčuje přehrávání zkušeností a zážitků. Dítě je uvolněnější, pomocí hry odžívá a vyjadřuje obavy, strach, úzkost a tím je příště lépe překoná. Využívají se: vlastní hračky dětí, speciální loutky a panenky, zdravotnické pomůcky, názorné ukázkové knihy, individuální terapeutická hra.

3. Při následné péči po propuštění dítěte z nemocnice Do této skupiny se zařazují:


Návštěvy herního specialisty v domácnosti dítěte

Obdobně jako před přijetím dítěte do nemocnice, poskytuje herní specialista služby také po skončení léčby. Ve většině případů se využívají u dlouhodobě a těžce nemocných 42

dětí, které hůře snášely hospitalizaci a léčbu. Cílem je odžít a zpracovat nepříjemné zážitky spojené s hospitalizací, posílit důvěru ke zdravotníkům a připravit dítě na pozdější léčbu.




Péče v ambulanci nemocnice

Jedná se o děti docházející do nemocnice z důvodu kontroly po ukončení akutní léčby. Děti povídají o svých zážitcích a zkušenostech z pobytu v nemocnici.

Postupy používané ve volném čase na oddělení Volnočasové aktivity vyplňují většinu času hospitalizace na dětském oddělení. Při práci se využívá prvků terapií: arteterapie, muzikoterapie, dramaterapie, zooterapie a dalších. Společné všem je, že se jedná o činnosti, které slouží k uvolnění napětí, relaxaci, k získání a posílení důvěry, vyjádření pocitů. Umožňují zažít úspěch a poslouží také jako diagnostický prostředek (Veselá in Valenta et al. 2003).

Arteterapie Arteterapie je jedním z psychoterapeutických postupů (upravuje narušenou činnost lidského organizmu psychologickými prostředky) a je vhodným postupem zejména u těch, kteří mají problémy se slovně vyjadřovat. Často se používá na „rozehřátí“ pro jakýkoliv typ psychoterapie. O arteterapii mluvíme v širším a užším slova smyslu. V širším slova smyslu se jedná o arteterapii vycházející z uměleckého tvoření a uměleckého vnímání (arteterapie v užším slova smyslu, muzikoterapie, dramaterapie). Arteterapie v užším slova smyslu je založena na výtvarné činnosti. Nejde zde o dokonalé a konečné dílo, ale o proces tvorby (Edelsberger et al. 2000; Caseová, Dalleyová 1995). Arteterapeutických technik je velké množství, například volné čmárání tužkou, volná kresba prsty namočenými v barvě, koláž z výstřižků, sestavování objektů z přírodních materiálů, tematická kresba, tematické modelování, interakční kresba ve dvojici a další práce v menší či větší skupině klientů. Výtvarné techniky se používají buď samostatně nebo ve spojení s jinými psychoterapeutickými postupy (Caseová, Dalleyová 1995). Ve velké míře se používá kresba. Kresba pomáhá poznat osobnost dítěte, odráží se v ní úroveň intelektu a emoční rovnováha (Davido 2001).

43

Arteterapie se provádí formou individuální nebo skupinovou. Při skupinové práci, kterou se posiluje tvořivá a tolerantní atmosféra, se snažíme, aby se děti navzájem respektovaly (Campbellová 1998). Dále se arteterapie rozlišuje na receptivní (pasivní) a produktivní (aktivní). Receptivní arteterapie je vnímání uměleckého díla. Využívá se při ní projekce diapozitivů, videozáznamů, návštěvy výstav atd. Arteterapie produktivní znamená konkrétní tvůrčí činnost (kresba, malba, modelování) (Šicková-Fabrici 2002).

Děti v nemocnici si mohou hrát s materiály jako je voda, písek, materiály které se dají tvarovat (hlína, těsto). Tento materiál je laciný, může být používán stále, nelze ho zničit. Takováto činnost je pro děti zážitkem, mohou se při ní uklidnit a relaxovat nebo se vydovádět. V Anglii se pro tuto hru používá název messy play (Zděnková 2001). Dítě při ní dostává podněty, o které je v nemocnici jinak ochuzeno. Je to zážitek, rozšíření spektra smyslových vjemů (může něco cítit, hníst), které je bohužel v nemocnici velice úzké. Do nemocnice je dobré vnášet různé věci a přírodní materiály upomínající na spojení s vnější světem. Mnoho činností může být zaměřeno na výzdobu a zútulnění nemocnice. Smyslem je zlepšení prostředí a stimulace dítěte při výchově estetického cítění. Takto upravené prostředí, které si sami pacienti vytvoří na základě vlastního přání, vkusu a zájmů, se stává příjemnějším a bližším pro hospitalizované (Řezníčková 2000).

Muzikoterapie Přestože v zahraničí má muzikoterapie dlouholetou tradici, u nás je mladým perspektivním vědním oborem, který se uplatňuje v psychoterapii. Muzikoterapie je oborem, který se může zařadit do medicíny, psychologie nebo hudebního umění. Zkoumá vliv hudby na onemocnění, vytváří a aplikuje speciální léčebné metody (Edelsberger et al. 2000). V ontogenetickém vývoji člověka začíná hudební vývoj jeho narozením. Hudba se jeví jako všeobecná a existenčně lidská potřeba, zmírňující jako terapeutický prostředek strach a bolest. Používají se různé druhy hudebních nástrojů: nástroje vlastního těla - vydávání zvuku pomocí hlasu, tleskáním, dupáním. Tradiční hudební nástroje jsou méně vhodné a těžké na vytváření zvuků, hlavně pokud máme určitou představu o zvuku. Dále pak 44

hudební nástroje které si pacienti sami vytvoří a předměty denní potřeby - hrnce, pokličky (Wehle in Pipeková, Vítková 2001). Muzikoterapie je terapie, která probíhá stejně jako arteterapie s jednotlivci nebo ve skupině. Rodinná muzikoterapie se používá pokud se u dítěte vytvořily po dlouhém pobytu v nemocnici nápadné způsoby chování.

Dělení muzikoterapie: Receptivní (pasivní) muzikoterapie - poslouchání a vnímání hudby - reakční muzikoterapie - k vyvolání emočních procesů které odhalují konflikty - regulační muzikoterapie - ve skupině, za účelem rozšíření vnímavosti. Z té se vyvinul regulační hudební trénink, který se používá jako prevence před psychickými nemocemi.

V muzikoterapii převažuje aktivní provozování hudby. Aktivní muzikoterapie - hraní, zpívání, práce s rytmem. Hraní podle předlohy je těžké, dítě se snaží o nápodobu a může tak mít určité zábrany. Vhodnější je volná hudební improvizace hlasová.

Je důležité zpřístupnit vnímaní hudby všem dětem (Franiok in Pipeková, Vítková 2001). Hudba ovlivňuje a vyjadřuje psychické stavy (stavy úzkosti, sebevědomí, celkové vyjadřovací schopnosti), mění duševní pochody, duševní pohodu. Různé druhy hudby mohou povzbuzovat, jiné uklidňovat, odstraňovat a zmírňovat agresi a napětí. Hudba má svou terapeutickou hodnotu v odvrácení, zamezení nebo léčbě nemocí (pozitivně ovlivňuje srdeční tep, dechový rytmus, krevní tlak) a obnovuje životní vitalitu.

Dramaterapie Dramaterapie, která se zařazuje pod arteterapii v širším slova smyslu, se vymezuje jako terapie upravující narušenou činnost organismu dramatickými (divadelními) prostředky. Dramaterapie je narozdíl od psychodramatu činnost spíše skupinová, která neřeší problémy a potíže jedince, pracuje se znaky, metaforami a akceptuje stylizaci a kreativitu. Dramaterapie využívá divadelní prostředky (projektové role - hraní jiných postav). Základním prostředkem dramaterapie je improvizace, která odráží vnitřní stav klienta, vyjadřuje jeho aktuální stav, schopnost okamžité reakce, zapojení a spolupráce ve skupině. Dalšími jsou mimická a řečová cvičení, dramatická 45

hra, verbální hra, vyprávění příběhů, pantomima, simulace; užívá se loutek, masek, líčení, prvků muzikoterapie a arteterapie (Valenta in Pipeková, Vítková 2001). Většího terapeutického efektu, zvláště u mladších dětí, se dosáhne kombinací a koncentrací jednotlivých metod a technik v celek, vytvořením tzv. dramaterapeutického projektu. Ten přináší kooperaci, motivaci, řešení problémů, získávání zkušeností praktickou činností a experimentováním. Podílí se na rozvoji kreativity, komunikace, tolerance, formování osobnosti a empatii. Časový plán a počet klientů je ovlivněn institucí, kde se realizuje, povahou jejich problémů a potřeb (Valenta 2003). V nemocnici se využívá zejména terapie hrou, organizují se nejrůznější divadelní představení, loutková divadla.

Zooterapie Zooterapie patří mezi léčebné prostředky rehabilitace, je to léčba pomocí kontaktu se zvířetem. Zvíře je spolehlivým a někdy i jediným přítelem člověka v osamění a nemoci, má pozitivní sociální a emocionální terapeutický vliv, přispívá ke zlepšení zdravotního stavu. Pozitivní vliv zvířete se projevuje i za běžných okolností, účinek se však zvyšuje, je-li používáno k určitému cíli. Mezi dnes nejznámější formy zooterapie patří hipoterapie, canisterapie. Hipoterapie je komplexní rehabilitační metodou (spojuje prvky fyzické a psychické), která vychází z neurofyziologických základů a jako terapeutický prostředek slouží kůň. Jde o individuální metodu, využívanou na základě indikace lékaře (neurolog, rehabilitační lékař). Při hipoterapii se využívá prvků nespecifických jako je teplo zvířete, taktilní podněty a specifických - ty jsou podmíněny působením koně, jeho kroku, který je jedinečný a nenahraditelný. Při hipoterapii dochází k rytmizaci hybných i řečových funkcí, k silné emoční motivaci, psychické pohodě, stimulaci lokomoce, k zlepšení koordinace pohybů a stability, motorických dovedností. Hipoterapie zasahuje oblast medicínskou (hipoterapie), pedagogicko-psychologickou (léčebně-pedagogické ježdění) a sportovní (sportovní a rekreační ježdění handicapovaných) (Jankovský 2001; Pipeková in Pipeková, Vítková 2001). Canisterapie je léčba za pomoci psa. Podle L. Galajdové (Jankovský 2001) má tento druh terapie vliv na zlepšení psychické pohody, komunikační dovednosti, pohybové schopnosti, citového zrání dětí, odstranění strachu ze zvířete (psa) a agresivity vůči zvířatům i lidem. Pes je prostředníkem, pomocníkem, partnerem (zdrojem citových podnětů a citového uspokojení) a společníkem (stimuluje dítě). 46

Při všech činnostech a hrách se vychází z aktuálního zdravotního a psychického stavu, biologického a zejména mentálního věku dětí. Dále se respektují zvláštnosti jednotlivých oddělení a zájmy dětí. Snažíme se nepřetěžovat dětského pacienta. Herní specialista by měl mít znalosti z pedagogiky, speciální pedagogiky, psychologie, zdravotnictví, být členem týmu, který pečuje o dětského pacienta. Jeho činnost vyžaduje spolupráci

se

zdravotnickým

personálem,

pedagogy,

psychology

a

rodiči

hospitalizovaných dětí (Veselá in Valenta et al. 2003).

3.3 Osobnost herního specialisty Léčebný proces probíhá rychleji a příznivěji, je-li dítě v dobré psychické kondici a jeho myšlení je odpoutáno od nemoci. Aby působení na nemocné dítě bylo v co největší míře úspěšné, je potřeba co nejdříve si získat důvěru dítěte, povzbudit ho, odstranit strach, úzkost, negativismus.

Podle vzoru vyspělých zemí, kde je herní specialista kvalifikovaným a plnohodnotným členem týmu pečujícího o hospitalizované děti v nemocnicích, dochází také v posledních letech v České republice ke zkvalitňování péče o tyto děti a k zavádění herní práce. Většinou tuto práci vykonávají zdravotní sestry nebo učitelky škol při nemocnicích. Již v letech 1966 až 1971 na odděleních v našich nemocnicích působily výchovné sestry. Ty měly za úkol zaměstnávat děti vedle učitelek mateřských a základních škol. Později však spíše ošetřovaly děti a to zejména z finančních důvodů. Herní specialista poskytuje jiné služby než sestra či pedagog. Jeho práce je nezastupitelná, poskytuje péči podpůrnou a nedirektivní (nesnaží se dítě měnit ani vychovávat) (Řezníčková, Klimentová 2001). Herní specialista jako profese je běžným pracovníkem na dětských odděleních v anglických nemocnicích. U nás vznikla na základě stáže pracovníků, za pomoci projektu DAR (Děti a rodiče v nemocnici), který jim umožnil pobyt v londýnských nemocnicích. V současné době stále ještě neexistuje legislativa pro zařazení herního specialisty do katalogu profesí. Z tohoto důvodu byla již v dubnu roku 1998 stanovena pracovní skupina lidí (Sdružení pro herní práci s dětmi v nemocnici), kteří se touto problematikou doposud aktivně zabývají. Herní specialista v České republice od prvopočátků působí v dětské FN Motol - kardiocentrum, pardubické nemocnici dětské oddělení a dětská chirurgie, FN Hradec Králové (Ondráčková 1998).

47

Herní specialista se stará o malého pacienta (pečuje o děti od narození až do rané dospělosti), jeho rodinu, humanizaci dětských oddělení nemocnic a celkově nemocničního prostředí (Valenta in Valenta et al. 2003). V novorozeneckém až mladším batolecím věku se jedná o péči přes matku, prostřednictvím matky. Herní znamená, že se pomocí hry snaží objasnit důvod hospitalizace. Dítěti umožňuje vyjádřit hrou to, co cítí a co potřebuje sdělit. Pomáhá odreagovat se od nemoci a udržet dobrý psychický stav, který kladně ovlivňuje léčebný proces a předchází vzniku hospitalizmu. Herní pracovník dále vysvětluje neznámé diagnostické a léčebné procedury, odstraňuje obavy z neznámého, naslouchá dětem, vciťuje se do nich, vychází z momentálních potřeb dítěte a snaží se mu pomoci je uspokojovat. Důležité je vzbudit zájem o hru, zapojit do her rodiče (Vaďurová in Pipeková, Vítková 2001; Řezníčková 2000). Úkolem herního specialisty je podpořit rodiče v péči o nemocné dítě, vysvětlit význam hry dítěte v tomto období a pomoc porozumět a překonat psychické následky nemoci a léčby. Rodiče jsou rozrušeni hospitalizací dítěte - mají strach o zdraví dítěte, úzkost z neznámého prostředí, zdá se jim že mají nedostatek informací. To se přenáší i na jejich dítě. Proto má-li být rodič dítěti oporou, musí být pečováno také o něj. Rodiče potřebují (zejména na psychicky náročných odděleních), aby jim někdo byl po dobu hospitalizace nablízku, pomohl jim orientovat se v neznámém prostředí a dodával jim odvahu a sebevědomí. Herní specialista nepodává rodičům lékařské informace (Řezníčková, Klimentová 2001).

Zásady práce herního specialisty ( Vaďurová in Pipeková, Vítková 2001):


vždy podává pravdivé informace - důsledkem toho si získá důvěru dítěte pro další práci




vychází z dobrých znalostí diagnóz - ty získává studiem, konzultacemi s lékaři nebo osobním seznámením se zákroky a vyšetřeními




respektuje práva dítěte na soukromí - individuální přístup




úzce spolupracuje se zdravotníky.

Herní specialista musí (Řezníčková 2000):


být vyškolen




znát normální vývoj dítěte




mít základní znalosti o onemocněních, vyšetřovacích metodách a léčebných postupech 48




rozumět chování dítěte ve stresových a krizových situacích, odloučeného od rodiny a vytrženého z přirozeného a známého prostředí domova nemůže a nemá nahrazovat dítěti matku.

Některé nemocnice, zvlášť silné byly tyto tendence v první polovině sedmdesátých let v Holandsku, měly zprvu sklon označovat herního specialistu za "parent-substitute" "náhradního

rodiče"

-

a

skutečné

rodiče

z

péče

o

dítě

vytěsňovat

(http://www.klicek.org/text/hospital/role.html).

Obecné činnosti herního specialisty: zaměstnává děti (ergoterapie, arteterapie), připravuje pro ně herní programy a aktivity - jde o děti různého věku a onemocnění, používá relaxační techniky, vytváří vhodné podmínky a prostředí (bezpečné, podnětné a přátelské) jak na lůžkovém oddělení tak na ambulanci, pečuje o vybavení herních prostor a výzdobu oddělení. Specificky odborně zaměřené činnosti: příprava a doprovod dětí k léčebným, vyšetřovacím i ošetřovatelským zákrokům, zabavení a odvedení pozornosti dítěte během vyšetření, terapeutická hra (Řezníčková, Klimentová 2001).

V současné době u nás není stále ještě vyřešena otázka přípravy těchto herních specialistů. Herní specialisté vycházejí ze svého dosavadního vzdělání (pedagogického nebo zdravotnického) a doplňují ho o nejrůznější kurzy a semináře, stáže a samostudium. Herní specialista by měl být zdravotnickým personálem, nikoli pedagogem. Zavedení profese herního specialisty vychází ze zkušeností a doporučení NAHPS (renomovaná britská profesní organizace herních specialistů) - respektuje požadavky Evropské unie na standard komplexní péče o děti v nemocnici, dále z požadavků Charty práv hospitalizovaného dítěte, Listiny základních práv a svobod a Úmluvy o právech dítěte. Přípravě herních specialistů se nyní zabývá Pedagogická fakulta Univerzity Palackého v Olomouci, v rámci specializačního dálkového studia. Na stejné fakultě se připravuje bakalářské a následné magisterské studium oboru Speciální pedagog - herní specialista. Na Vyšší zdravotnické škole v Plzni existuje obor Specialista pro hru a komunikaci v institucionální a domácí péči (Valenta in Valenta et al. 2003).

49

Činnost herního specialisty pomáhá dětem, jejich rodičům a zdravotníkům. Herní pracovník je průvodcem během hospitalizace. Jedná se o nový přístup v péči o děti v nemocnici a je velice cennou součástí léčebné péče o nemocné. Důležité pro prohloubení a zkvalitnění péče je spolupráce a rozšíření týmu mezi všemi, kteří se starají o zdraví dítěte (tělesné, duševní, citové, sociální). Herní specialista tedy spolupracuje (ve vzájemné úctě a respektu) jak s pedagogy, tak se zdravotnickým personálem (lékaři, dětské sestry, sanitární pracovníci) a společně s nimi vytváří podmínky pro úspěšný léčebný proces.

Úkoly do budoucna, jak je shrnuje Řezníčková (2000):


přesně vymezit roli herního pracovníka




určit jaké by měl mít dovednosti a jaké vzdělání potřebuje




vytvořit a použít vzdělávací program k vzdělávání těchto pracovníků




přesvědčit veřejnost i zdravotníky o vhodnosti práce herního pracovníka




usilovat o uznání a finančním ohodnocení herní práce jako samostatného oboru.

3.4 Vliv herní terapie na psychiku hospitalizovaného dítěte Psychický stav nemocného člověka ovlivňuje úspěšnost léčby a způsob prožívání nemoci, který se výrazně podílí na této léčbě.

V minulosti převládal názor, že nejvhodnější pro hospitalizované děti je, pokud jsou pouze v péči profesionálů a každodenní návštěvy rodičů byly označovány za nevhodné z důvodu emocionálního rozrušování dítěte a ohrožení zanesením infekce. Z důvodu léčby trávily děti velkou část hospitalizace na lůžku. Neměly se rozptylovat žádnými činnostmi, ani hra nebyla povolena. Pozornost se tedy věnovala více léčení nemoci než samotnému dítěti a docházelo tak k psychickému strádání dítěte (Mareš, Zděnková 2001). V zahraničí, zejména v Anglii, vznikl ve druhé polovině 20. století princip přístupu k dětskému pacientovi, princip Family Centred Care (péče soustředěná na rodinu). Prvním impulsem který vedl v Anglii ke změnám byl dokumentární film psychologa Jamese Robertsona z roku 1951 "A Two-Year Old Goes to Hospital" (Dvouletá jde do nemocnice). Tento film o děvčátku jménem Laura, která byla

50

krátkodobě hospitalizovaná z důvodu nekomplikované operace (pupeční kýla), ukazuje jak velkým zásahem do psychiky malého dítěte je odloučení od rodičů, a to i v případě že hospitalizace netrvá dlouho, diagnóza není závažná a personál se chová k dítěti pozorně a laskavě (http://www.klicek.org/text/hospital/role.html). Po roce 1990 u nás probíhá transformace ve zdravotnictví a vzniká nový přístup k nemocnému. Nemocný člověk je označován za klienta. V současné době je možné spolu s nemocným dítětem hospitalizovat i jeho matku, případně někoho jiného z rodiny (otce, jednoho z prarodičů). Přítomnost rodičů zbavuje většinu dětí úzkosti a strachu.

Strach Strach je přirozenou reakcí dítěte v psychickém vývoji, jeho získávání a odnaučování je důležité v procesu učení. Strach je spojován s jedním skutečným nebo zdánlivým objektem. Úzkost je většinou mnohoznačná a nejasná, může být i trvalá, negativně ovlivňuje celou osobnost, důvěru a sebehodnocení dítěte. Fobie je úzkost spojená s určitou představou, nutí k určitým aktivitám nebo naopak k jejich zamezení.

V prvních letech života se setkáváme u dětí s různými strachy a úzkostmi. Ty jsou vývojově podmíněné a projevují se různě u jednotlivých dětí (záleží na temperamentu a rodině). Strach je přirozenou zkušeností člověka, plní ochrannou funkci a je tedy nezbytný k přežití. Vede k opatrnosti, pomáhá odhadnout nebezpečí, zároveň ale vede k tomu aby byl překonán. Naproti tomu chorobný strach ohrožuje proces zrání dítěte, brání ve vývoji, neplní už svou ochrannou funkci a stává se tak patologickým. Strach je spojen s pocity a tělesnými projevy (zavřené oči, návaly pocení, třesoucí se ruce), které jsou u každého člověka rozdílné. V případě nejasné situace, kdy děti mají strach, jsou pocity silnější. Děti při jeho překonávání potřebují podporu (tím se stávají jistější). Němec (in Valenta et al. 2003) doporučuje aby herní specialista znal jednotlivé podoby strachu u dětí, které mu mohou pomoci při orientaci v reakcích dítěte na různé podněty.

Dítě společně s herním specialistou má možnost formou hry svůj strach zpracovat a tak získat sílu a sebedůvěru. Strach dostává podobu a stává se tak pochopitelným (Rogge 1999).

51

Pobyt v nemocnici představuje pro každé dítě psychickou zátěž. Hospitalizované děti se musí vyrovnat jak s nemocí, tak se ztrátou rodinného prostředí, obvyklého denního rytmu, zábavy a povinností. Nástrojem, který pomáhá dětským pacientům hospitalizaci zvládat, je hra. Hra v nemocnici pomáhá, aby si zvykly na nové prostředí, změněný denní režim, nezvyklé a mnohdy pro ně nepříjemné výkony. Hra je improvizovaným představením malých dětí, kdy dítě bere hru vážně, a je druhem dětské autoterapie. Děti s její pomocí zpracovávají různé zmatky, konflikty, úzkosti a zážitky. Hra nahrazuje slova, je dobré ji použít u dětí které mají problémy s komunikací a které potřebují cílenou aktivitu (Oaklander 2003).

Herní specialista, jak uvádí Řezníčková (in Valenta et al. 2003), se musí snažit podporovat a posilovat vlastní síly hospitalizovaného dítěte. K tomu je nezbytné znát základní potřeby dětí v nemocnici, kterými jsou:


přítomnost blízkého příbuzného (nejčastěji matky) - odloučení od matky je pro dítě větším zdrojem stresu než bolest nebo nemoc. Děti hospitalizované bez svých blízkých potřebují zvláštní pozornost, péči a ocení jakékoliv projevení zájmu o svou osobu. Využívá se třeba i krátký kontakt s dítětem jako je pohlazení, povzbuzení, zamávání, pousmání.




bezpečné a podnětné prostředí přizpůsobené věku dítěte - na mnoha odděleních se léčí děti různých věkových kategorií. Snažíme se ubytovat na stejných pokojích děti podobného věku.




kvalitní kontakt s širší rodinou a vrstevníky - umožnit dětem pravidelný kontakt s rodinou a kamarády. Dnes je na většině oddělení telefonní automat, stále důležité však zůstávají osobní návštěvy (navštívit nemocného můžeme kdykoliv).




opakované a srozumitelné informace od kompetentních zdravotnických pracovníků - dětem říkáme pouze pravdu. Každé dítě je individuální. Nutné je tedy zvolit vhodný přístup ke každému dítěti s přihlédnutím k věku, duševní zralosti a aktuálnímu psychickému stavu. Důležité je umět dítěti naslouchat, správně reagovat a všímat si také nonverbálních projevů. Cílem je navázání kontaktu s dítětem.




možnost volby, potřeba soukromí a jistoty - dítě se nesmí stát pasivním objektem péče.

52




možnost normálně se vzdělávat a hrát si - dítě má právo na přiměřený vývoj, růst a vzdělání.

Herní specialista přizpůsobuje veškerou svoji činnost dítěti (provází dítě, reaguje na jeho nálady a potřeby).

Nemoc a hospitalizace dítě zatěžuje a vyčerpává. Pro zdárné překonání tohoto období je důležité aby dítě zmobilizovalo všechny svoje síly. Proto je nepřípustné snažit se děti změnit nebo zbavit zlozvyků. Vše má zůstat, pokud je to možné, stejné jako v domácím prostředí. Co mu pomáhá, přináší uspokojení a klid, se mu snažíme dopřát také během hospitalizace (Řezníčková in Valenta et al. 2003). Při hospitalizaci, vyšetřování, léčení se může stát strach nepřiměřenou reakcí. S takovouto zveličenou reakcí musíme počítat a zvládnout ji. S pomocí dospělého může dítě svůj strach aktivně překonávat.

53

4 Herní terapie ve vzdělávacím procesu 4.1 Cíl, metody Cíl výzkumu - zmapovat současný stav využití herní práce ve zdravotnickém zařízení (Mateřská škola při fakultní nemocnici Brno) u hospitalizovaných dětí předškolního věku.

Metody - standardizovaný rozhovor (s učitelkami MŠ) - polostandardizovaný rozhovor (s ředitelkou MŠ) - pozorování - analýza produktů. Standardizovaný rozhovor musel být z časového hlediska pedagogů řešen písemnou formou připomínající dotazník (viz. příloha č. 4). Tento dotazník je poskládán ze tří částí. První část zjišťuje sociální zařazení jednotlivých členů zkoumaného souboru. Ve druhé části se výzkum zaměřuje na herní práci (využití herní práce, zaměření, prostředí a prostředky herní práce) a herního specialistu (herní specialista jako součást týmu, postavení herního specialisty). Část třetí tvoří rozšiřující otázky k herní práci.

4.2 Charakteristika zařízení a popis zkoumaného souboru Mateřská škola při fakultní nemocnici, Černopolní 9, 613 00 Brno Ředitelka MŠ při FN Brno - PaedDr. Jana Stěničková

Charakteristika zařízení Mateřská škola vznikla 1. 11. 1956 z popudu zdravotníků. Její vznik inicioval přednosta infekční kliniky MUDr. Kluska. První učitelka byla zároveň i ředitelkou. Tehdy mělo infekční oddělení 17 dětí předškolního věku a průměrně 150 dětí ročně. V 60. letech vnikla další 2 oddělení (ortopedie a neurologie). V 70. letech měla mateřská škola 10 tříd a 10 učitelek. V 80. letech se počet tříd rozšířil na 12 (12 učitelek). Po roce 1990 mateřské školy při nemocnici spadaly do systému speciálních škol, speciálního školství a počet tříd a učitelek se rozrostl na 13. Učitelky působily na 22 odděleních. Tento stav zůstal nezměněn. Roku 1995 získala škola právní subjektivitu 54

a vzniklo logo školy znázorňující medvídka s ovázanou pacičkou. Ten se od roku 1999, kdy se škola začala zabývat také herní prací, stává symbolem herní práce. Ročně tuto školu navštěvuje 5,5 tisíc dětí předškolního věku, průměrně 100 až 130 dětí za den.

Výuka zde probíhá podle typu onemocnění:


na lůžku - například na infekčním oddělení, kde jsou děti v izolaci




kombinovanou formou - oddělení, kde práce probíhá jak u dětí na lůžku, tak v herně (ortopedie, chirurgie, interna)




v improvizované třídě - vzdělávají se zde dohromady žáci předškolního a školního věku - interní oddělení




v samostatné třídě - nejvýhodnější, oddělení ORL, onkologie.

Provoz mateřské školy při nemocnici je celoroční. Pedagogové se věnují dětem v časovém rozmezí 7,30 až 17 hodin. Dopoledne probíhá výchovně vzdělávací činnost, odpoledne činnost hravá. K výchovně-vzdělávací činnosti využívají prvky různých druhů

terapií.

Například

ergoterapie,

muzikoterapie,

arteterapie,

zooterapie,

dramaterapie. V rámci arteterapie se zúčastňují různých výtvarných soutěží a výstav. Součástí brněnské dětské nemocnice je výtvarná dílna. Ta se nachází v prostorách mimo oddělení, čímž je brán ohled na psychiku dětí. Děti se více uvolní a práce je tak spontánnější. Mateřská škola spolupracuje s brněnským Masarykovým onkologickým ústavem. Tamější klienti šijí pro děti v nemocnici látkové panenky, takzvaného „kamaráda v nemoci“, kterou si každý dětský pacient sám barevně dotvoří. Tyto panenky slouží jako jedna z pomůcek využívaných k herní terapii. Děti pomocí ní zobrazují místa bolesti a projektují své nálady. Panenka jim zůstává i po propuštění z nemocnice. Na herní terapii používají také plyšové medvídky, kufříky s lékařskými pomůckami, materiály o lidském těle a léčebných zákrocích (pexesa, alba, encyklopedie, leporela). Dále spolupracují s nadacemi Krtek, Debra, Liga proti rakovině, Motýlek a Modrý hroch. Dobrých výsledků dosahují se zooterapií a jsou známy felinoterapií (léčba pomocí koček). Nemocnice spolupracuje s brněnskou ZOO. Některá ze zvířátek jsou přiváděna za dětmi na oddělení do nemocnice, nebo dětští pacienti, například z oddělení onkologie, navštěvují ZOO.

55

Pomocí těchto terapií se dnešní dětská nemocnice otevírá okolnímu světu, předchází izolovanosti a snaží se zde co nejvíce dítěti zpříjemnit pobyt. Zkoumaný soubor Zkoumaný soubor tvořilo všech 13 učitelek MŠ při FN Brno.

Sociální zařazení jednotlivých členů zkoumaného souboru Tabulka č. 1: respondent 1 Věk Dosažené vzdělání Zaměření studijního oboru Délka praxe Oddělení

Vysokoškolské Speciální pedagog 29 Infekční

Tabulka č. 2: respondent 2 Věk Dosažené vzdělání Zaměření studijního oboru Délka praxe Oddělení

40 Středoškolské Speciální pedagog 20 Onkologie

Tabulka č. 3: respondent 3 Věk Dosažené vzdělání Zaměření studijního oboru Délka praxe Oddělení

37 Vysokoškolské 8 Oční

Tabulka č. 4: respondent 4 Věk Dosažené vzdělání Zaměření studijního oboru Délka praxe Oddělení

47 Vysokoškolské - bakalářské Speciální pedagog - logoped 28 Infekční, JIP - infekční

Tabulka č. 5: respondent 5 Věk Dosažené vzdělání Zaměření studijního oboru Délka praxe Oddělení

40 Vyšší odborné Speciální pedagog - somatoped 21 Interna

56

Tabulka č. 6: respondent 6 Věk Dosažené vzdělání Zaměření studijního oboru Délka praxe Oddělení

49 Vyšší odborné Speciální pedagog - somatoped 28 Infekční

Tabulka č. 7: respondent 7 Věk Dosažené vzdělání Zaměření studijního oboru Délka praxe Oddělení

41 Vysokoškolské Speciální pedagog - somatoped, psychoped, logoped 10 Neurochirurgie, JIP

Tabulka č. 8: respondent 8 Věk Dosažené vzdělání Zaměření studijního oboru Délka praxe Oddělení

Středoškolské Speciální pedagog 40 Neurologie

Tabulka č. 9: respondent 9 Věk Dosažené vzdělání Zaměření studijního oboru Délka praxe Oddělení

32 Vysokoškolské Speciální pedagog - somatoped, psychoped 14 Interna

Tabulka č. 10: respondent 10 Věk Dosažené vzdělání Zaměření studijního oboru Délka praxe Oddělení

43 Středoškolské Speciální pedagog 24 Ortopedie

Tabulka č. 11: respondent 11 Věk Dosažené vzdělání Zaměření studijního oboru Délka praxe Oddělení

36 Vysokoškolské Speciální pedagog - somatoped, psychoped, kombinované vady 15 Chirurgie 8, JIP 11 57

Tabulka č. 12: respondent 12 Věk Dosažené vzdělání Zaměření studijního oboru Délka praxe Oddělení

57 Středoškolské Speciální pedagog - psychoped 38 ORL

Tabulka č. 13: respondent 13 Věk Dosažené vzdělání Zaměření studijního oboru Délka praxe Oddělení

44 Středoškolské Speciální pedagog 13 Interna, ORL jednodenní

Shrnutí:


V Mateřské škole při fakultní nemocnici v Brně působí v současné době 13 učitelek: z toho 5

má středoškolské vzdělání, 2 vyšší odborné vzdělání, 1

vysokoškolské bakalářské a 5 vysokoškolské magisterské.


1 z vyučujících má délku praxe do 9 let, 5 mezi 10 až 20 lety, 5 mezi 21 až 30, 2 mají 31 a více let praxe.




5 učitelek je ve věku do 40 let, 5 má věk mezi 41 až 50 lety, 1 nad 51 let a 2 svůj věk neudaly.

58

4.3 Analýza výzkumného projektu Využití herní práce Otázky č.1, 2, 3, 4 (viz. příloha č. 4)

Tabulka č. 14: Využití herní práce Respondent

Příprava na hospitalizaci

Ambulance

Zdravá populace

Respondent 1 Respondent 2 Respondent 3 Respondent 4 Respondent 5 Respondent 6 Respondent 7 Respondent 8 Respondent 9 Respondent 10 Respondent 11 Respondent 12 Respondent 13

ano ne ne ne ano ne ne ne ne ne ano ano ano

ne ne ne ne ne ne ne ne ne ne ne ne ne

ano ne ne ano ne ano ano ano ano ano ano

Vyšetření, lékařské zákroky ano ano ano ne ne ano ne ano ne ano ne ne ne

Graf č. 1: Využití herní práce 14 Počet respondentů

12 10 ano

8

ne

6

nezjištěno

4 2 0 Příprava na Ambulance hospitalizaci

Zdravá populace

Vyšetření, lékařské zákroky

ano

5

0

8

6

ne

8

13

3

7

nezjištěno

0

0

2

0

Využití herní práce

59

Shrnutí:


Učitelky dětské pacienty ve většině případů na hospitalizaci nepřipravují. Pokud ano, probíhá tato příprava podle potřeby a času nebo v případě opakovaného přijetí.




Herní práci se nevěnují herní specialisté, ale učitelky mateřské školy. Není v kompetencích a možnostech těchto pedagogů působit na ambulanci.




Mateřskou školu při nemocnici, její vybraná oddělení, navštěvují děti z běžných mateřských škol. Děje se tak většinou 4 měsíce v roce, zejména na podzim a na jaře, s frekvencí dvakrát až třikrát za měsíc.




Doprovod učitelky na vyšetření či lékařské zákroky je spíše výjimečný. Probíhá individuálně a na přání zdravotníků. Pokud pedagog odchází, vznikne problém co se zbytkem dětí. Z tohoto důvodu přednostně dítě doprovází zdravotní sestra nebo rodiče (tabulka č. 14, graf č.1).

Herní specialista jako součást týmu Otázky č. 5, 6, 7, 8

Tabulka č. 15: Herní specialista jako součást týmu Respondent

Účast na vizitách

Respondent 1 Respondent 2 Respondent 3 Respondent 4 Respondent 5 Respondent 6 Respondent 7 Respondent 8 Respondent 9 Respondent 10 Respondent 11 Respondent 12 Respondent 13

ano ne ano ne ano ano ano ne ne ano ne ne ne

60

Spoluúčast při tvorbě zdravotní dokumentace ne ne ne ne ne ne ne ne ne ne ne ne ne

Graf č. 2: Herní specialista jako součást týmu

Počet respondentů

14 12 10 8

ano

6

ne

4 2 0 Účast na vizitách

Spoluúčast při tvorbě zdravotní dokumentace

ano

6

0

ne

7

13

Herní specialista jako součást týmu

Shrnutí:


Téměř 50 % pedagogů se podle potřeby, ne však moc často, zúčastňují vizit. Jedná se většinou o případy úzkostných a plačtivých dětí (tabulka č. 15, graf č. 2).




Na vedení zdravotní dokumentace se nepodílí. Všichni se shodně vyjádřily, že to není v jejich kompetenci (tabulka č. 15, graf č. 2).




U otázky č. 7 vybírají za vhodnou odpověď všechny uvedené možnosti. Nejvíce spolupracují: další pedagogičtí pracovníci (například učitelky a vychovatelky ZŠ), zdravotní sestry, lékaři, rodiče i jiné osoby jako například psycholog a různí praktikanti.




Otázka č. 8 zjišťuje jakým způsobem jsou poskytovány informace o zdravotním stavu dětí. Odpověď je ve všech případech stejná: od zdravotních sester, lékařů, rodičů, případně z chorobopisu.

61

Zaměření, prostředí a prostředky herní práce Otázky č. 9, 10, 11, 17, 19

Tabulka č. 16: Prostředí herní práce Respondent Respondent 1 Respondent 2 Respondent 3 Respondent 4 Respondent 5 Respondent 6 Respondent 7 Respondent 8 Respondent 9 Respondent 10 Respondent 11 Respondent 12 Respondent 13

Provoz herny není zřízena stanovená otvírací doba bez omezení není zřízena není zřízena není zřízena bez omezení není zřízena společná třída pro MŠ, ZŠ není zřízena bez omezení stanovená otvírací doba bez omezení

Herní prostor lůžko lůžko, herna herna (koutek) lůžko lůžko lůžko lůžko, herna lůžko lůžko, herna lůžko herna (chodba), lůžko lůžko, herna lůžko, herna

Shrnutí:


Zaměření: Herní služby jsou poskytovány na všech oddělení u skupin dětí dlouhodobě hospitalizovaných i krátkodobě hospitalizovaných stejně. Nedá se říci, že by u jedné skupiny probíhaly častěji než u druhé. Teoretická část této práce uvádí, že herní specialista pracuje nejen s dítětem, ale i s rodiči. Otázka č. 17 se tedy zabývá doprovodem dítěte v nemocnici. Pouze dva případy, respondent 12 (oddělení ORL) a respondent 13 (interna, ORL jednodenní), vybírají oba rodiče. Zbytek respondentů uvádí matku.




Prostředí: Provoz herny, pokud je herna vybudována, se na jednotlivých oddělení liší. Kde hernu tvoří samostatná třída, tam je většinou stanovena otvírací doba - ORL, onkologie. V případě, že není herna zřízena - například na infekčním oddělení, se pracuje na lůžku. Jindy se pracuje ve společné třídě se ZŠ při nemocnici - interna nebo se nejedná o hernu v pravém slova smyslu, ale jen o vymezenou část chodby nebo koutek na hraní - oční, chirurgie (tabulka č. 16).




Prostředky: Otázka č. 19 zjišťuje upřednostňované oblečení při herněterapeutickém působení. Většinová odpověď zní bílé pláště - respektive bílé kalhoty a košile. Výjimky tvořily respondent 3 (oční oddělení) využívá raději 62

civilní oblečení a respondent 2 (onkologie) užívá v kombinaci uvedené možnosti (bílé pláště, civilní oblečení, herní kostýmy).

Postavení herního specialisty Otázky č. 12, 13, 14, 15, 16

Tabulka č. 17: Postavení herního specialisty Respondent

Zprostředkování kontaktů s odborníky (pro rodiče) ano ne ano ano ano ne ne ne ano ne ne ne ne

Respondent 1 Respondent 2 Respondent 3 Respondent 4 Respondent 5 Respondent 6 Respondent 7 Respondent 8 Respondent 9 Respondent 10 Respondent 11 Respondent 12 Respondent 13

Dobrovolníci ne ano ne ne ne ne ne ne ne ne ne ano ano

Graf č. 3: Postavení herního specialisty

Počet respondentů

12 10 8 ano

6

ne

4 2 0

Zprostředkování kontaktů s odborníky (pro rodiče)

Dobrovolníci

ano

5

3

ne

8

10

Postavení herního specialisty

63

Shrnutí:


Dítě nejčastěji získává základní informace o své nemoci od rodičů, zdravotních sester, lékařů.




Na plánu herních aktivit se převážně podílí speciální pedagog spolu s dalšími pedagogickými pracovníky a rodiči, případně samotnými dětmi.




Rodiče využívají učitelky ke zprostředkování kontaktů s odborníky pouze občas. V případech, kdy vyžadují aby pedagog přivolal sestru, lékaře, pokud chtějí vědět informace o zdravotnickém personálu nebo když jsou nespokojeni s malou četností informací od lékařů (tabulka č. 17, graf č. 3).




Stejně tak často - zřídkakdy se setkávají učitelky s dobrovolníky na svých oddělení (tabulka č. 17, graf č. 3).




Rodiče souhlasí s prováděním herní práce.

4.4 Vyhodnocení a závěry pro pedagogickou praxi Cílem předkládané práce bylo zmapovat současný stav využití herní práce ve zdravotnickém

zařízení

(Mateřská

škola

při

fakultní

nemocnici

Brno)

u

hospitalizovaných dětí předškolního věku. Herní práci se zde věnují učitelky mateřské školy (od roku 1999). Pracují podle Rámcového vzdělávacího programu pro předškolní vzdělávání, pomocí něhož si vytváří vlastní školní vzdělávací program, ze kterého vychází program třídní (odpovídá jednotlivým specifikám třídy, podmínkám které vychází z typu onemocnění) a na jeho základě si každý učitel dále zpracovává týdenní plán. Při herní práci vycházejí z RVP PV, z oblasti Dítě a jeho tělo. Učitelky se neustále vzdělávají v rámci dalšího vzdělávání pedagogických pracovníků, které poskytuje Středisko služeb školám. Většina z nich je členy Somatopedické společnosti, Společnosti pro herní práci s dětmi v nemocnici. Poslední, třetí část dotazníku, kterou tvořily otevřené otázky týkající se herní práce, zůstala bez větší odezvy. Respondenti odpovídají, že nejsou herní specialisté, ale pedagogové a do své práce zařazují a využívají prvky herní práce v rámci výchovněvzdělávací práce. Herní terapii se věnují podle potřeby a aktuální situace, někdy pouze jedenkrát týdně, jindy zase několikrát za den. Herní terapie je řešena individuálně podle potřeb konkrétních dětí. Náplň práce považují za dostatečně stimulující, u dětí se

64

vyskytují kladné reakce, pedagogové se snaží pomocí ní odstranit stres z nemocničního prostředí, uvolnit dítě. Hovoří zde o herní práci v širším a užším slova smyslu. Do herní práce v širším smyslu zařazují veškeré výstavy, výlety, terapie a osvětu. V užším smyslu mají na mysli herní terapii před zákrokem (i u dětí běžných MŠ) a herní terapii po zákroku uvolňovací, kdy dítě projektuje zážitky. Učitelky pracují podle plánů herní práce (podle vzoru Anglie), které ukazují jak s dětmi pracovat, jak jim vysvětlit jednotlivé lékařské zákroky jako je odběr krve a další. Zdravotníci a pedagogové se shodují v názoru, že léčebný proces probíhá rychleji a příznivěji, je-li dítě v dobré psychické kondici a jeho myšlení je odpoutáno od nemoci. Pro lepší výsledky by bylo vhodné větší zapojení zdravotnického personálu do práce pedagogů, případně aby každá nemocnice měla svého herního specialistu.

65

Závěr Cílem této práce bylo podat základní informace o péči o nemocné dítě předškolního věku pomocí herní práce, včetně poznatků o podstatě onemocnění, výchově a problémech dítěte. Především pak zmapovat její současný stav ve zdravotnickém zařízení (v Mateřské škole při fakultní nemocnici v Brně) u hospitalizovaných dětí předškolního věku. V současné době nemají všechny nemocnice herního specialistu, který by byl součástí týmu pečujícího o hospitalizované. Na několika dětských oddělení se pedagogové, mezi které patří i učitelky z Mateřské školy při fakultní nemocnici v Brně, chopili aktivity a snaží se přenášet myšlenky práce herních specialistů do svých činností a seznamují s touto novou formou péče nejen rodiče, ale i širokou zdravotnickou a neodbornou veřejnost. Pro většinu pedagogů byly začátky těžké, museli získat nové medicínské znalosti, zajistit a rozšířit potřebné pomůcky, naučit se zvládat nové formy a přístupy k dětskému pacientovi. Znalost celé problematiky, náplně práce a péče herního specialisty ukazuje na nutnost spolupráce a rozšíření týmu, který se stará o zdraví dítěte. Pomoc celého týmu (zdravotníci, pedagogové, herní specialisté, rodiče) nespočívá pouze v tom, že poskytnou léčbu, ale také že si dokážou poradit s tím, co onemocnění způsobilo v psychickém stavu pacienta. Tato péče vyžaduje psychickou připravenost a schopnost odolávat náporu na psychiku ze strany dětských pacientů, odborné znalosti, citlivý a vlídný přístup, znalost neverbální komunikace a stimulace, schopnost motivovat pacienta.

66

Shrnutí Zdravotnictví přináší v poslední době, zejména co se týká dětských pacientů, mnoho pozitivních změn. Mezi nejdůležitější změny patří: prosazování práv dětských pacientů, možnost pobytu rodiče spolu s hospitalizovaným dítětem v nemocnici, vznik nové zdravotnické specializace - herního specialisty vykonávajícího herní práci. Diplomová práce pojednává o vlivu herní terapie na děti předškolního věku. Teoretická část zahrnuje problematiku onemocnění, s kterými se můžeme setkat na jednotlivých typech dětských oddělení. Nemocné dítě nemá být pouze léčeno, ale i vychováváno. Proto se zde věnuji i specifikám při vzdělávání dětí ve školách při nemocnici. Práce týmu odborníků, kteří pečují o dítě v nemocnici, nespočívá pouze v léčbě a výchově, ale také v tom, dokázat si poradit s tím, co onemocnění způsobilo v psychickém stavu pacienta. Součástí tohoto týmu je i herní specialista používající při své práci různé metody s cílem zlidštit nemocnici pro malé pacienty a jejich rodiče. V praktické části zkoumám herní terapii ve vzdělávacím procesu.

67

Summary Lately, a lot of positive changes have occurred in the Czech health care system, which concern children patients in particular. The most important changes are as follows: asserting the rights of the children patients, making it possible for the parents to stay with their children in hospital and creation of an entirely new medical specialization - a playworker. My thesis deals with the influence of playwork on children of pre-school age. Its theoretical part focuses on the diseases one can come across in the individual kinds of children’s hospital wards. What I proceed from is the assumption that a sick child should not only be being cured but also educated at the same time. That is why I also dwell on the specificities of the “hospital schools” education. The work of the team of medical specialists, who attend to the child in hospital, does not consist in the medical and educational treating of the child only; for the specialists should also be able to cope with the child’s potential mental disorder caused by the particular disease as well. The team ought to include a playworker who uses various methods to make the hospital more friendly to the small patients and their parents. The practical part of my thesis examines the use of playwork in the educational process.

68

Použitá literatura Monografické publikace BALCAR, K. et al. Dětská psychoterapie. Praha: Portál, 2000. 432 s. ISBN 80-7178381-1. BERNE, E. Jak si lidé hrají. Liberec: Dialog, 1992. 200 s. ISBN 80-85194-52-X. CAMPBELLOVÁ, J. Techniky arteterapie ve výchově, sociální práci a klinické praxi. Praha: Portál, 1998. 199 s. ISBN 80-7178-428-1. CASEOVÁ, C., DALLEYOVÁ, T. Arteterapie s dětmi. Praha: Portál, 1995. 175 s. ISBN 80-7178-065-0. ČÁP, J., DYTRYCH, Z. Utváření osobnosti v náročných životních situacích. Praha: SPN, 1968. 116 s. DAVIDO, R. Kresba jako nástroj poznání dítěte. Praha: Portál, 2001. 208 s. ISBN 807178-449-4. DOSTÁL, A. M., OPRAVILOVÁ, E. Úvod do předškolní pedagogiky. Praha: SPN, 1985. 256 s. EDELSBERGER, L. et al. Defektologický slovník. Jinočany: H & H, 2000. 418 s. ISBN 80-86022-76-5 FENDRYCHOVÁ, J. et al. Péče o kriticky nemocné dítě. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, 2005. 414 s. ISBN 80-7013-4275. JANKOVSKÝ, J. Ucelená rehabilitace dětí s tělesným a kombinovaným postižením. Praha: Triton, 2001. 158 s. ISBN 80-7254-192-7. KÁBELE, F. et al. Somatopedie. Praha: Karolinum, 1993. 242 s. ISBN 80-7066-533-5. KOŤÁTKOVÁ, S. Hry v mateřské škole v teorii a praxi. Praha: Grada, 2005. 184 s. ISBN 80-247-0852-3. KOTULÁN, J. et al. Zdravotní nauky pro pedagogy. Brno: Masarykova univerzita, 1999. 258 s. ISBN 80-210-2179-9. LANGMEIER, J. et al. Vývojová psychologie s úvodem do vývojové neurofyziologie. Praha: H & H, 1998. 132 s. ISBN 80-86180-03-4. MAREŠ, J. et al. Dítě a bolest. Praha: Grada, 1997. 317 s. ISBN 80-7169-267-0. MATĚJČEK, Z. Psychologie nemocných a zdravotně postižených dětí. Jinočany: H & H, 2001. 147 s. ISBN 80-86022-92-7. 69

NEČASOVÁ, A. et al. Vybrané kapitoly dětského lékařství a ošetřovatelské péče o děti a dorost - 1. díl. Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví, 1994. 177 s. ISBN 80-7013-175-6. NEČASOVÁ, A. et al. Vybrané kapitoly dětského lékařství a ošetřovatelské péče o děti a dorost - 2. díl. Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví, 1996. 245 s. ISBN 80-7013-223-X. NELEŠOVSKÁ, A. Jak se děti učí hrou. Praha: Grada, 2004. 116 s. ISBN 80-2470815-9. OAKLANDER, V. Třinácté komnaty dětské duše. Dobříš: Drvoštěp, 2003. 264 s. ISBN 80-903306-0-6. PIPEKOVÁ, J., VÍTKOVÁ, M. (ed.) Terapie ve speciálně pedagogické péči. Brno: Paido, 2001. 165 s. ISBN 80-7315-010-7 PIPEKOVÁ, J. (ed.) Kapitoly ze speciální pedagogiky. Brno: Paido, 2006. 404 s. ISBN 80-7315-120-0 PLEVOVÁ, M. Dítě v nemocnici. Brno: Masarykova univerzita, 1997. 53 s. ISBN 80210-1551-9. ROGGE, J. U. Dětské strachy a úzkosti. Praha: Portál, 1999. 216 s. ISBN 80-7178-2378. ŘÍČAN, P. et al. Dětská klinická psychologie. Praha: Grada, 1997. 450 s. ISBN 807169-512-2. ŠAGÁT, T. Pediatrie. Praha: Avicenum, 1989. 204 s. ŠICKOVÁ-FABRICI, J. Základy arteterapie. Praha: Portál, 2002. 176 s. ISBN 807178-616-0. VÁGNEROVÁ, M. et al. Psychologie handicapu. Praha: Karolinum, 1999. 230 s. ISBN 80-7184-929-4. VÁGNEROVÁ, M. Psychopatologie pro pomáhající profese. Praha: Portál, 2004. 872 s. ISBN 80-7178-802-3. VALENTA, M. et al. Herní specialista v somatopedii. Olomouc: Univerzita Palackého, 2003. 218 s. ISBN 80-244-0763-9. VALENTA, M. Dramaterapeutické projektování. Olomouc: Univerzita Palackého, 2003. 91 s. ISBN 80-244-0615-2. VÍTKOVÁ, M. (ed.) Integrativní speciální pedagogika. Integrace školní a sociální. Brno: Paido, 2004. 463 s. ISBN 80-7315-071-9.

70

VOKURKA, M., HUGO, J. Praktický slovník medicíny. Praha: Maxdorf, 2004. 490 s. ISBN 80-7345-009-7. VOLF, V., VOLFOVÁ, H. Pediatrie. Praha: Informatorium, 1996. 210 s. ISBN 8085427-87-7.

Texty seriálových publikací CIENCIALOVÁ, A. Herní terapie. Ošetřovatelství, 2001, roč. 3, č.1/2, s. 53-54. ISSN 1212-723X. MAREŠ, J., ZDĚNKOVÁ, H. Od školy hrou k nemocnici hrou. Psychologie dnes, 2001, roč. 7, č. 4, s. 26-28. ISSN 1211-5886. ONDRÁČKOVÁ, P. Herní specialista je v Anglii běžná profese. Zdravotnické noviny, 1998, roč. 47, č. 30, s. 3. ISSN 0044-1996. ŘEZNÍČKOVÁ, A. Herní specialista na dětském oddělení. Sestra, 2000, roč. 10, č. 1, s. 11-12. ISSN 1210-0404. ŘEZNÍČKOVÁ, A., KLIMENTOVÁ, D. Herní specialista aneb o čem se nemluví. Zdravotnické noviny, 2001, roč. 50, č. 32, s. 21. ISSN 0044-1996. ZDĚNKOVÁ, H. Herní specialista ve Velké Británii. Ošetřovatelství, 2001, roč. 3, č.1/2, s. 51-53. ISSN 1212-723X.

Internetové texty a www stránky Charta práv dětí v nemocnici. [online, cit. 4. 2. 2006]. Dostupné z WWW:

KRÁLOVCOVI, J. a M. Nové role v péči o hospitalizované děti. [online, cit. 4. 2. 2006]. Dostupné z WWW:

Nadační fond Klíček. [online, cit. 4. 2. 2006]. Dostupné z WWW:

Rámcový vzdělávací program pro předškolní vzdělávání. Praha: VÚP, 2004. [online, cit. 25. 2. 2006]. Dostupné z WWW:

71

Vyhláška č. 73/2005 Sb., o vzdělávání dětí, žáků a studentů se speciálními vzdělávacími potřebami a dětí, žáků a studentů mimořádně nadaných. MŠMT, 2005. [online, cit. 22. 2. 2006]. Dostupné z WWW:

72

Seznam tabulek a grafů Seznam tabulek Tabulka č. 1: respondent 1 Tabulka č. 2: respondent 2 Tabulka č. 3: respondent 3 Tabulka č. 4: respondent 4 Tabulka č. 5: respondent 5 Tabulka č. 6: respondent 6 Tabulka č. 7: respondent 7 Tabulka č. 8: respondent 8 Tabulka č. 9: respondent 9 Tabulka č. 10: respondent 10 Tabulka č. 11: respondent 11 Tabulka č. 12: respondent 12 Tabulka č. 13: respondent 13 Tabulka č. 14: Využití herní práce Tabulka č. 15: Herní specialista jako součást týmu Tabulka č. 16: Prostředí herní práce Tabulka č. 17: Postavení herního specialisty

Seznam grafů Graf č. 1: Využití herní práce Graf č. 2: Herní specialista jako součást týmu Graf č. 3: Postavení herního specialisty

73

Seznam příloh Příloha č. 1: Charta práv dětí v nemocnici Příloha č. 2: Herní specialista - kodex výkonu profese (návrh) Příloha č. 3: Přehled činností a kompetencí herního specialisty Příloha č. 4: Záznamový arch standardizovaného rozhovoru Příloha č. 5: Fotografie Příloha č. 6: Prohlášení

74

Příloha č.1 Práva formulujeme tam, kde pociťujeme bezpráví. Snažme se tedy žít tak, abychom se svobody a samozřejmých věcí nemuseli domáhat prostřednictvím psaných pravidel. Naslouchejme dětem, naslouchejme svému svědomí a mějme odvahu dostát tomu, co se v nás potom probudí. Charta práv nám v péči o nemocné děti může leckde posloužit jako vodítko.

CHARTA PRÁV DĚTÍ V NEMOCNICI 1. Děti mají být do nemocnice přijímány jen tehdy, pokud péče, kterou vyžadují, nemůže být stejně dobře poskytnuta v domácím ošetřování nebo při ambulantním docházení. 2. Děti v nemocnici mají mít právo na neustálý kontakt se svými rodiči a sourozenci. Tam, kde je to možné, mělo by se rodičům dostat pomoci a povzbuzení k tomu, aby s dítětem v nemocnici zůstali. Aby se na péči o své dítě mohli podílet, měli by rodiče být plně informováni o chodu oddělení a povzbuzováni k aktivní účasti na něm. 3. Děti a/nebo jejich rodiče mají právo na informace v takové podobě, jaká odpovídá jejich věku a chápání. Musejí mít zároveň možnost otevřeně hovořit o svých potřebách s personálem. 4. Děti a/nebo jejich rodiče mají právo poučeně se podílet na veškerém rozhodování ohledně zdravotní péče, která je jim poskytována. Každé dítě musí být chráněno před všemi zákroky, které pro jeho léčbu nejsou nezbytné, a před zbytečnými úkony podniknutými pro zmírnění jeho fyzického nebo emocionálního rozrušení. 5. S dětmi se musí zacházet s taktem a pochopením a neustále musí být respektováno jejich soukromí. 6. Dětem se musí dostávat péče náležitě školeného personálu, který si je plně vědom fyzických i emocionálních potřeb dětí každé věkové skupiny. 7. Děti mají mít možnost nosit své vlastní oblečení a mít s sebou v nemocnici své věci. 8. O děti má být pečováno společně s jinými dětmi téže věkové skupiny. 9. Děti mají být v prostředí, které je zařízeno a vybaveno tak, aby odpovídalo jejich vývojovým potřebám a požadavkům, a aby zároveň vyhovovalo uznaným bezpečnostním pravidlům a zásadám péče o děti. 10. Děti mají mít plnou příležitost ke hře, odpočinku a vzdělání, přizpůsobenou jejich věku a zdravotnímu stavu. Tento dokument vychází z textu Charty práv dětských pacientů organizace "National Association for the Welfare of Children in Hospital" (NAWCH) se sídlem v Londýně. Překlad zdrojového textu pořídila Nadace Klíček se svolením této organizace.

Příloha č. 2

Herní specialista, člen Společnosti pro herní práci Kodex výkonu profese (návrh) Herní pracovníci, členové SHP, mají vždy a za všech okolností jednat takovým způsobem, aby si zasloužili důvěru veřejnosti. Členové SHP se vždy mají snažit o vytváření dobré pověsti své profese a o to, aby tato profese byla v povědomí odborné i laické veřejnosti spojována s odborností, profesionalitou a důsledně etickým přístupem. Budou vždy usilovat o to, aby svou práci sloužili zájmům společnosti, a především aby hájili zájmy konkrétních dětí a jejich rodin. Každý člen SHP zodpovídá za způsob, jakým svou práci vykonává. Při naplňování profesní zodpovědnosti, člen SHP musí zejména: 1. Vycházet z principů péče zaměřené na celou rodinu (family centred care), důsledně je respektovat a hájit.

2. Neustále zjišťovat a zajišťovat potřeby a zájmy dětí a jejich rodičů a usilovat o jejich maximální možnou pohodu v prostředí, v němž se nacházejí.

3. Udržovat a rozvíjet své odborné znalosti a profesní kompetentnost. Sledovat aktuální stav relevantních zákonných předpisů.

4. Uvědomovat si hranice svých kompetencí a v situacích, kdy zjištěné potřeby klientů vyžadují krok, který jeho kompetence, možnosti či znalosti přesahuje, usilovat o naplnění těchto potřeb z pozice aktivního a poučeného zprostředkovatele.

5. Spolupracovat s ostatními členy ošetřovatelského personálu, znát a respektovat jejich konkrétní přínos v rámci zdravotnického týmu a brát ohled na jejich pracovní zatížení a na tlak, pod nímž pracují.

6. Brát v úvahu a v praxi reflektovat zvyky, hodnoty a duchovní orientaci dětí a jejich rodičů.

7. Uvědomit příslušné členy týmu o veškerých námitkách z důvodu svědomí na straně dítěte či jeho rodiny, které mohou mít praktický význam pro poskytování péče.

8. Vyvarovat se jakéhokoli zneužití výsadního či důvěrného vztahu, existujícího mezi ním a dítětem/rodičem. 9. Respektovat důvěrnost informací, které při výkonu profese získá. Zdržet se prozrazení těchto informací, s výjimkou těch případů, kdy je odhalení třetí osobě vyžadováno zákonem, nebo kdy je nutné ve veřejném zájmu.

10. Používat výhradně bezpečné profesní postupy.

11. Odmítnout přijetí jakéhokoli daru, který by mohl být interpretován jako snaha zajistit si nepatřičný vliv nebo zvýhodněné zacházení.

12. Vyhýbat se situacím, které by mohly ohrožovat nezávislost jeho odborného úsudku.

Příloha č. 3

Přehled činností a kompetencí herního specialisty: Herní specialista je samostatný odborník, který provádí specifickou činnost zaměřenou na děti a jejich rodiče. Poskytuje své služby v ambulanci, na standardním lůžkovém oddělení i na JIP (a případně též v dalších zařízeních poskytujících péči dětem a mladistvým). Poskytuje služby i zdravým dětem v rámci specifických osvětových programů (spolupráce s MŠ a ZŠ v komunitě). Zajišťuje ambulantní programy připravující dítě a jeho rodinu na plánovanou hospitalizaci (v případě potřeby může docházet i do domácnosti dítěte). Zajišťuje spolu s ostatními členy týmu přátelské, bezpečné a pro dítě vhodné nemocniční prostředí. Doplňuje a zprostředkovává informace o potřebách konkrétního dítěte ostatním zdravotníkům. Zjišťuje zájmy a normální aktivity dítěte, a podle toho navrhuje spolu s rodiči plán herních aktivit. Vytváří a eviduje vhodné herní programy pro děti různého věku, zdravotního stavu a stupně postižení. Poskytuje individuální péči dětem se speciálními potřebami (terapeutická hra). Pomocí hry přiměřené stupni vývoje a věku pomáhá dítěti porozumět nemoci a léčbě. Pomáhá dítěti i jeho rodičům lépe a rychleji se přizpůsobit nemocničnímu prostředí. Provází rodinu dítěte po dobu hospitalizace, je pro ně kontaktní osobou. Koordinuje informování dítěte a rodičů, dbá na srozumitelnost a návaznost informací. Přednostně se věnuje rodinám rizikovým, hůře se adaptujícím nebo zatíženým špatnou zkušeností. Zvláštní pozornost věnuje dětem v pre-terminálním stádiu, a rovněž dětem na JIP, a jejich blízkým. Přednostně pečuje o děti bez průvodce, handicapované, z ústavů a dětských domovů. Připravuje děti a jejich rodiče na plánované zákroky (nelékařské informace). Doprovází děti a jejich rodiče na vyšetření či lékařské zákroky, při výkonu dle potřeby vhodně odvádí pozornost dítěte. Dohlíží na provoz v herně, stará se o bezpečnost dětí. Udržuje v čistotě hernu i všechno její vybavení. Doplňuje nové hračky a herní materiály, odstraňuje věci rozbité a dětem nebezpečné. Pečuje o výzdobu oddělení a často jí obměňuje. Spolu s ostatními pracovníky připravuje vhodné informační pomůcky a materiály pro děti a rodiče. Podílí se na tvorbě postupů, které zajišťují jednotnost řešení dané situace celým týmem. Vede a školí dobrovolníky a herní pracovníky ve výcviku. Je řádným členem zdravotnického týmu. Komunikuje s ostatními členy týmu, zúčastňuje se pravidelně lékařských i sesterských vizit. Podílí se na vedení jednotné zdravotní dokumentace.

Příloha č. 4

Záznamový arch standardizovaného rozhovoru pro učitele (vychovatele) Část I. - prosím, doplňte či zakroužkujte možnost, která nejvíce odpovídá Vašemu případu: Věk: Dosažené vzdělání: ZŠ SŠ VOŠ VŠ Zaměření Vašeho studijního oboru (např. speciální pedagog – logoped): Délka učitelské/vychovatelské praxe (v letech): Délka praxe na pozici terapeuta (v letech): Na jakém oddělení v rámci vaší zdravotnické instituce v současnosti působíte: Další odborné vzdělání (např. kurzy, atestace, krátkodobé i dlouhodobé výcviky apod.):

Část II. - prosím, zakroužkujte vždy jednu odpověď, případně zpřesněte svou odpověď: 1. Připravují se děti dopředu na hospitalizaci? a) ano pokud ano, jak (popište):… b) ne c) jiné, popište:… 2. Využívá se herní terapie také na ambulanci? a) ano pokud ano, jak (popište):… b) ne c) jiné, popište:… 3. Využíváte herní terapii i pro zdravou populaci dětí? a) ano pokud ano, jak (popište):… b) ne c) jiné, popište:…

4. Doprovázíte děti na vyšetření, lékařské zákroky s využitím herní terapie? a) ano b) ne c) někdo jiný, kdo:… 5. Zúčastňujete se lékařských, sesterských vizit? a) ano pokud ano, jak často:… b) ne 6. Podílíte se na vedení jednotné zdravotní dokumentace? a) ano pokud ano, zdůvodněte proč:… b) ne pokud ne, zdůvodněte proč:… 7. Nejvíce s Vámi spolupracují: a) další pedagogičtí pracovníci b) zdravotní sestry c) lékaři d) rodiče e) jiné osoby, specifikujte kdo:… 8. Jakým způsobem jsou Vám poskytovány informace o zdravotním stavu dětí? a) z pedagogických porad b) od zdravotních sester c) od lékařů d) od rodičů e) jinak, specifikujte jak:… 9. Herní služby jsou v rámci Vašeho oddělení poskytovány častěji: a) u dlouhodobě hospitalizovaných b) u krátkodobě hospitalizovaných c) u obou skupin dětí stejně 10. Herna na Vašem oddělení je využívána: a) bez omezení b) je stanovená doba po kterou je herna přístupná c) jiné, specifikujte jak:… 11. Herní terapie se uskutečňuje převážně: a) na lůžku b) v herně c) ve zvláštní místnosti d) jinde, specifikujte kde:…

12. Dítě nejčastěji získává základní informace o své nemoci od: a) herního terapeuta b) rodičů c) zdravotních sester d) lékařů

13. Na plánu herních aktivit se nejčastěji podílí: a) speciální pedagog + zdravotní sestry + rodiče b) speciální pedagog + další pedagogičtí pracovníci + rodiče c) další, popište:… 14. Obrací se na Vás rodiče jako na zprostředkovatele kontaktů (sjednáváte schůzky, rozhovory - s odborníky)? a) ano pokud ano, jak často:… b) ne 15. Setkáváte se na svém oddělení s dobrovolníky (vedete a školíte je - jedná se o herní pracovníky ve výcviku)? a) ano pokud ano, jak často:… b) ne 16. S jakým přístupem ze strany rodičů se vzhledem k herní terapii nejčastěji setkáváte? a) souhlas b) nesouhlas c) jiné, specifikujte:… 17. Kdo je nejčastěji na Vašem oddělení s dítětem v nemocnici? a) matka b) otec c) jiný rodinný příslušník, kdo:… d) jiné, specifikujte:… 18. Vzděláváte se dále v této oblasti (odborné kurzy, Společnost pro herní práci s dětmi v nemocnici)? a) ano pokud ano, jaké kurzy Vás zajímají:… b) ne 19. Jaké oblečení při herně-terapeutickém působení upřednostňujete? a) bílé pláště b) civilní oblečení c) herní kostýmy

20. Co Vás osobně vedlo k tomu věnovat se herní terapii? (může být více odpovědí) a) zájem b) povinnost c) zkušenosti z praxe d) odborná literatura e) jiné, specifikujte:… 21. Náplň herní terapie v nemocničním prostředí je podle Vašeho názoru pro dítě: a) dostatečně stimulující b) nedostatečně stimulující c) jiné, jaké:… 22. V kterých aspektech vidíte možnost rozvoje herně-terapeutického přístupu? (může být více odpovědí) a) rozvoj kompetencí terapeuta (např. specifické vzdělání, praxe) b) prostředky, které terapie využívá (např. vybavení heren, hračky, celkový obraz prostředí) c) rozvoj rejstříku aktivit herní terapie d) propojení herní terapie s jinými terapiemi (např. arteterapie, muzikoterapie) e) ekonomicko-správní podpora těchto aktivit ve zdravotnictví (např. financí, personální obsazení, zajištění místností) f) jiné, jaké:…

Část III. – prosím, vyjádřete vlastními slovy v několika větách: 1) Jak vypadá herní terapie na Vašem oddělení (organizace terapie, počet osob, prostředky terapie, kolikrát týdně terapie probíhá a po jakou dobu apod.)?

2) Jaký terapeutický cíl je podle Vás v herní terapii nejpodstatnější?

3) Co se Vám na práci herního terapeuta nejvíce líbí?

4) Pokuste se zhodnotit pozitivní a negativní stránky realizace herní terapie na Vašem oddělení, respektive uveďte ty faktory se kterými jste spokojena (které Vám práci usnadňují) a faktory, které Vám naopak práci ztěžují.

Příloha č. 5 Fotografie z MŠ při fakultní nemocnici v Brně Práce v herně

Skupinová herní terapie

Práce na lůžku

Práce s ukázkovým albem

Skupinová arteterapie

Výzdoba výrobky hospitalizovaných pacientů

Příloha č. 6

Prohlášení

Všechny fotografie, použité v této diplomové práci, byly vytvořeny s vědomím a souhlasem zákonných zástupců dětí z Mateřské školy při fakultní nemocnici v Brně.

….…………………………… Veronika Masáčková

Anotace Masáčková, Veronika: Vliv herní terapie na děti předškolního věku, diplomová práce. Brno, MU 2006, s. 74.

Cílem této práce bylo podat základní informace o péči o nemocné dítě předškolního věku pomocí herní práce, včetně informací o podstatě onemocnění, výchově a problémech dítěte. Především pak zmapovat její současný stav ve zdravotnickém zařízení u hospitalizovaných dětí předškolního věku.

Klíčová slova: onemocnění, škola při nemocnici, hra, herní terapie, herní specialista.

Annotation Masáčková, Veronika: “The Influence of Playwork on Children of Pre-school Age”, diploma thesis. Brno, Masaryk University: 2006, 74 pages.

The thesis focuses on a rather complex subject of treating sick children of pre-school age. It includes some background information on the very essence of the potential diseases, that the child may come to suffer from, and examines the possible educational problems of the sick children as well. However, the very core of the thesis is constituted by the analysis of playwork. The thesis attempts to show what impact playwork can have upon the sick child and tries to discover whether and how playwork is being employed in the contemporary health care institutions for children of pre-school age.

Key words: disease, hospital school, play, playwork, playworker.