Systémový model psychiky
Kognitivní terapie zaměřená na schéma MUDr. Petr Možný Psychiatrická léčebna v Kroměříži
Situace
Jedinec Tělesné procesy příznaky
Kognitivní procesy
Emoce
Zjevné chování
Následky
Kognitivní teorie „Zdrojem emocí a zjevného chování jsou kognitivní procesy“ A Situace Spouštěč
B Kognitivní procesy
C Emoce Zjevné chování
Úrovně kognitivních procesů 1. Kognitivní fakta (vjemy) 2. Kognitivní operace - Interpretace (správné x mylné) - Hodnocení (dobré x špatné) 3. Kognitivní schémata, přesvědčení - Předpoklady (Pravidla) („Pokud…. tak…“) - Jádrová přesvědčení
Vztah mezi kognitivními procesy Automatické myšlenky Předpoklady (pravidla)
Předpoklady (pravidla) Mají podmíněný charakter – tj. platí za určitých okolností „Pokud.... pak....“ či „Měl bych...“ „Musím..“ „Pokud by druzí poznali, jaký opravdu jsem, pak by mě neměli rádi.“ „Pokud se mi něco nepodaří, znamená to, že jsem k ničemu“ „Měl bych (musím) být nejlepší v tom, co dělám.“
Kompenzatorní pravidla
Jádrová přesvědčení (schémata)
„Musím se přetvařovat, aby druzí nepoznali, jaký opravdu jsem.“ „Musím mít perfektní přednášku, jinak nemá žádnou cenu.“
Vyhýbavá pravidla Metafora:
Rostlina a její kořeny Květiny a plevel
„Musím se druhým vyhýbat, aby nepoznali, jaký opravdu jsem.“ „Raději se o to ani nepokusím, abych v tom neselhal.“
Jádrové přesvědčení (Kognitivní schéma)
Tři základní oblasti předpokladů VÝKON „Abych byl šťastný, musím být úspěšný v tom, co dělám.“ „Pokud se mi něco nepodaří, znamená to, že jsem k ničemu.“ PŘIJETÍ „Abych byl šťastný, musí měl mít druzí lidé rádi.“ „Pokud se mnou někdo nesouhlasí, znamená to, že mě nemá rád.“ „Moje cena závisí na tom, co si mě myslí druzí.“ MOC „Měl bych být vždycky schopen všechno zvládnout sám.“ „Musím vždycky prosadit svůj názor, jinak jsem slaboch.“ „Abych byl v bezpečí, musí se mě ostatní bát.“
z z z z z
Ustálený všeobecný způsob interpretace a hodnocení sebe, druhých lidí, světa okolo Jsou nepodmíněná – tj. platí za všech okolností Často nevědomá či považována za zcela samozřejmá, proto kriticky nepřezkoumávaná Vytvořená na základě (raných) zkušeností Rigidní, nikoli však zcela neměnná – „asimilace vs. akomodace“: Asimilace = (zkreslená) interpretace faktů ve shodě s přesvědčením Akomodace = změna přesvědčení na základě nových zkušeností
Tři základní typy jádrových přesvědčení
Funkční a dysfunkční schéma (A.Ellis, 1997) DYSFUNKČNÍ SCHÉMA („Iracionální“ přesvědčení) řesvědčení) a) rigidní, extrémní b) nelogické c) v rozporu se skutečností d) nekonstruktivní, bránící v dosažení cílů
1) O sobě „Já jsem... nejsem...“
2) O druhých lidech (skupinách – muži, ženy, národnosti, povolání, etnika, náboženské přesvědčení apod.)
3) O světě a osudu (Svět je... Mým osudem je.... ) Člověk může mít více protichůdných jádrových přesvědčení současně. „Aktivní“ přesvědčení vs. „spící“ přesvědčení.
FUNKČNÍ SCHÉMA („Racionální“ přesvědčení) řesvědčení) a) flexibilní, relativní b) logické c) v empirickém souladu se skutečností d) konstruktivní, pomáhající v dosažení cílů
Iracionální přesvědčení
Nezdravé negativní emoce (NNE)
Racionální přesvědčení
Zdravé negativní emoce (ZNE)
Nezdravé a zdravé negativní emoce (Ellis, 1999) Iracionální přesvědčení
NNE
Racionální přesvědčení
ZNE
„To se nesmí stát; a pokud by se to stalo, byla by to katastrofa.“
Úzkost (Anxiety)
„Doufám, že se to nestane, ale není žádný zákon, že se to stát nesmí. Pokud se to stane, bude to nepříjemné, ale ne katastrofa.“
Obavy (Concern)
„To se nesmělo stát; a že se to stalo je naprostá katastrofa“. „Já nestojím za nic“ „Život (druzí, svět) nestojí za nic“
Deprese (Depression)
„Je to neštěstí, že se to stalo, ale není žádný zákon, že se něco takového nesmí stát. Je to zlé, ale ne katastrofa.“
Smutek (Sadness)
„Nesmím nikdy udělat nic špatně a pokud jsem něco špatně udělal, pak je to příšerné a já jsem úplně špatný a bezcenný člověk.“
Vina (Guilt)
„Raději bych tu chybu neudělal, ale nejsem neomylný. Jsem schopen se akceptovat, i když jsem udělal chybu.“
Lítost (Remorse)
„Nesmím před druhými udělat nic špatně. Pokud to udělám, je to příšerné a znamená to, že nestojím jako člověk za nic“.
Stud (Shame)
„Udělal jsem ze sebe hlupáka, ale to může stát. I když nejsem spokojen s tím, co jsem udělal, neznamená to, že jako člověk nestojím za nic.“
Zklamání (Disappointment)
„Něco takového mi nikdo nesmí udělat a pokud to udělá, znamená to, že jako člověk nestojí za nic a musí za to být potrestán.“
Nezdravý hněv (Unhealthy anger)
„Vadí mi, co mi udělal, ale dokážu to snést. Neznamená to, že jako člověk nestojí vůbec za nic – každý má své chyby.“
Zdravý hněv (Healthy anger)
Dysfunkční schémata (A.Ellis, 1997) „MUSTURBACE“: „Já musím/nesmím…“ „Druzí musí/nesmí…“ „Okolní svět, mé životní podmínky musí/nesmí…“ EXTRÉMNÍ HODNOCENÍ: 1. Katastrofizace (vs. Dekastrofizace) 2. „Nesnesitida“ (vs. Vysoká frustrační tolerance) 3. Zatracování sebe/druhých (vs. Akceptace sebe/druhých)
Typická schémata u jednotlivých poruch osobnosti (Praško a kol., 2003) PORUCHA OSOBNOSTI Vyhýbavá
JÁDROVÉ PŘESVĚDČENÍ O SOBĚ
JÁDROVÉ PŘESVĚDČENÍ O DRUHÝCH
Jsem neschopný, nežádoucí, společensky neobratný
Závislá
Typická schémata u jednotlivých poruch osobnosti – pokr.
Druzí mě odmítnou a to nesnesu.
PORUCHA OSOBNOSTI Narcistická
JÁDROVÉ PŘESVĚDČENÍ JÁDROVÉ PŘESVĚDČENÍ O O SOBĚ DRUHÝCH Jsem výjimečný a zvláštní.
Jsem bezmocný. Bez druhého člověka nejsem nic.
Druzí se mě musí postarat.
Druzí jsou horší a musí mi prokazovat úctu a obdiv.
Histriónská
Pasivněagresivní
Jsem zranitelný vůči kotrolování a zasahování druhých.
Druzí mě omezují, kontrolují a vyžadují a to nesnesu.
Musím budit zájem, jinak nejsem nic.
Druzí mě musejí obdivovat, nezájem nesnesu.
Schizoidní
Jsem soběstačný, samotář, nepřizpůsobivý.
Druzí mi nemají co nabídnout.
Anankastická
Musím mít kontrolu nade vším, jinak dojde ke katastrofě.
Druzí jsou nezodpovědní.
Hraniční
Jsem vadný. Jsem špatný. Jsem zranitelný. Jsem bezmocný.
Paranoidní
Druzí mě opustí a zdradí a to nesnesu. Lidé jsou špatní.
Jsem zranitelný a v ohrožení.
Druzí jsou zlí a chtějí mi ublížit.
Schizotypální
Jsem vadný.
Antisociální
Druzí mě ohrožují. Nerozumím jim.
Jsem vychytralý a silný, pravidla po mě neplatí.
Druzí mě chtějí využívat a vykořisťovat.
Raná maladaptivní schémata (Young, 1994) I. Porucha návázání vztahů a zavržení Opuštění/Nestabilita Zneužívání/Nedůvěra Emoční deprivace Vadnost/Stud Sociální izolace/Odcizení II. Narušená autonomie Funkční závislost/Nezpůsobilost Zranitelnost vůči nebezpečí Propletení/nevyvinuté jáství Selhání III. Narušení hranic Nadřazenost/Grandiozita Nedostatečná sebekontrola/sebedisciplína IV. Zaměření na druhé Podrobení se Sebeobětování/Přehnaná odpovědnost Vyžadování souhlasu/Uznání V. Nadměrná ostražitost a staženost Negativismus/Obava z chyb Nadměrná sebekontrola/Emoční staženost Perfekcionismus/Hyperkritičnost Extrapunitivita
Cvičení Jaký druh výchovy a jaké zážitky v dětství mohly vést k vytvoření těchto pravidel: 1. Musím se ke všem chovat vstřícně a ve všem jim vyhovět, jinak mě nikdo nebude mít rád. 2. Nesmím dát najevo slabost, nebo mnou budou druzí pohrdat a využívat mě. 3. Nikdy nesmím udělat chybu, jinak budu potrestán. 4. Kdyby druzí věděli, jaký (jaká) opravdu jsem, nechtěli by se mnou mít nic společného. 5. Pokud člověk stále nepracuje, tak je lenoch a flákač. 6. Pokud se někdo nechá napálit nebo okrást, je to hlupák a patří mu to. 7. Kdo je opravdu nadaný, ten se nemusí učit a snažit se – učí a snaží se jen hloupí. 8. Pokud se mnou někdo nesouhlasí a kritizuje mě, je to můj nepřítel a zaslouží si být potrestán.
Příklad techniky „padajícího šípu“
Zjišťování dysfunkčních schémat z
V rámci probírání automatických myšlenek
z
Absolutní, extrémní a všeobecné výroky o sobě, o druhých, o světě („všichni, nikdo, nikdy, nic....)
z
Extrémní hodnocení - katastrofizace, nesnesitida, zatracování sebe či druhých
z
Velmi emočně nabité
z
Velmi přesvědčivé
z
Dosažení žádoucích cílů více brání než pomáhají
z
Shrnutí opakujících se témat automatických negativních myšlenek
z
„Padající šíp“ (řetězení významů)
Opakovaně se ptáme „No a kdyby to byla pravda, co by to znamenalo?“ Když jsem se jí zeptal, jestli by nešla do kina, tak jsem se zakoktal a zčervenal jsem. Určitě si myslí, že jsem hlupák. S hlupákem si nebude chtít nic začít. Nikdo si se mnou nebude nikdy chtít nic začít. Budu vždycky osamělý a nešťastný. Jsem nesympatický hlupák.
Příklad techniky padajícího šípu
Otázky k technice „padajícího šípu“
„Určitě budu mít během přednášky okno a nebudu vědět co říci.“ (Za předpokladu, že se to stane – co je na tom tak hrozného?)
z
Budu vypadat jako naprostý idiot.
z z z
Všichni si o mě budou myslet, že jsem úplný debil.
z z z
I já si o sobě budu myslet, že jsem úplný debil.
z z z
Jsem úplný debil. (A to je katastrofa, kterou nesnesu).
Pokud je tato myšlenka pravdivá, co to říká o mně (o druhých, o světě)? Pokud je to pravda, co to znamená dále? A dále? A dále? Co to všechno znamená o mně (o druhých, o světě)? Jaký je v tom můj problém? Jak bych se měl v této situaci zachovat? Co se ode mě očekává? A co by na tom bylo tak hrozného? Co to říká o mně jako o člověku? O mém charakteru? A co je na tom nejhoršího? Co by mě před tím mohlo uchránit? C bych měl dělat, abych měl úspěch? Abych byl v životě šťastný?
Metody práce s dysfunkčním schématem
Pravidla práce s dysfunkčním schématem Zaměřujeme se na konkrétní dysfunkční schémata, související s cílem terapie,
z
nikoli na jakákoli schémata, která jsou mylná či iracionální!
Edukace o jádrových přesvědčeních, jejich vzniku a vlivu
z
Je třeba postupovat pomalu, trpělivě, taktně, nespěchat (reaktance!).
Definice pojmů, zjišťování přesvědčivosti a emočního náboje dysfunkčního schématu
z
Verbální zpochybňování dysfunkčního schématu
z
Zkoumání historických zdrojů dysfunkčního schématu
z
Dopis osobě, která byla zdrojem schématu
Cílem je snížení míry přesvědčivosti, nikoli vyvrácení platnosti dysfunkčního schématu.
z
Konfrontace s osobou, která byla zdrojem schématu, formou psychodramatu
z
Záznam a zkoumání aktuálních zážitků, protiřečících dysfunkčnímu schématu
Cílem je zvýšení míry přesvědčivosti alternativního přesvědčení.
z
Historické zkoumání zážitků, protiřečících dysfunkčnímu schématu
z
Formulace alternativního schématu
z
Hledání aktuálních důkazů, podporujících platnost alternativního schématu
z
Historické zkoumání zážitků, podporujících alternativní schéma
z
Behaviorální experimenty, upevňující přesvědčivost alternativního schématu
z
Opakované hodnocení přesvědčivosti a emočního náboje alternativního přesvědčení
Jednotlivé metody je třeba používat opakovaně, než se jejich vliv projeví.
V mnoha případech jde o aktivaci již existujícího alternativního přesvědčení, nikoli o jeho vytvoření „de novo“. Je třeba počítat s opětovnou aktivací dysfunkčního přesvědčení vlivem zevních událostí.
Edukace o jádrových přesvědčeních, jejich vzniku a významu
• • •
Co jsou to jádrová přesvědčení Jak vznikají Jak ovlivňují každodenní život a emoce
Text:
Padesky, Greenberger: „Na emoce s rozumem“ Praško a kol.
Cvičení Odpovězte na otázky: 1. Co jste v dětství slýchávali, že musíte, nesmíte, měli byste, neměli byste? Co od vás rodiče či jiné autority především očekávaly? 2. Jaké důsledky mělo, když jste neposlechli nebo jste nesplnili to, co od vás rodiče očekávali? 3. Za co jste byli kritizováni nebo trestáni? 4. Za co jste byli oceňováni, chváleni nebo odměňováni? 5. Jaká rodinná rčení, pravidla, přísloví či životní ponaučení si pamatujete z dětství?
Definice pojmů, zjišťování přesvědčivosti a emočního náboje dysfunkčního schématu
Verbální zpochybňování dysfunkčního schématu z
Nakolik tomuto přesvědčení věřím? (0-100%)
Jádrové přesvědčení: „Jsem úplný debil.“
z
Jaká fakta a zkušenosti svědčí pro platnost tohoto přesvědčení?
Definice pojmů: „Debil“ – podle čeho se pozná, jak se chová, jak se chovají druzí k němu.
z
Existují nějaká fakta a zkušenosti, svědčící proti platnosti tohoto přesvědčení?
z
V čem je toto přesvědčení přehnané?
Přesvědčivost 0 – 100%.
z
V čem je toto přesvědčení nelogické?
z
V čem mi toto přesvědčení škodí?
z
Z čeho toto přesvědčení pramení?
Emoce a její intenzita.
Zkoumání historických zdrojů dysfunkčního přesvědčení Na základě jakých zážitků a zkušeností vzniklo toto jádrové přesvědčení? Kdo vám to říkal? V jakých situacích? DOMÁCÍ CVIČENÍ: Pacient si má jednou denně na 20 minut vzpomínat na zážitky z dětství, které souvisejí se jeho současnými názory a přesvědčeními. Zaznamenává své vzpomínky písemně. MOŽNÉ PROBLÉMY: Někdy jsou pro pacienta vzpomínky tak bolestné, že se k nim nechce vracet. Terapeut by jej měl na jedné straně empaticky vyslechnout, na druhé straně jej ujistit, že emoce spojené se vzpomínkami se postupně zmírní, když se k nim pacient bude vracet postupně a v bezpečném prostředí. Cílem cvičení je zkoumat, zda přesvědčení, vytvořená za určitých traumatických okolností, platí i v současné době, a zda případná jiná přesvědčení by nebyla pro pacienta vhodnější a prospěšnější. Vzpomínky na minulost mohou také někdy stávající schémata ještě upevnit. Terapeut by měl vysvětlit, že abychom mohli něco změnit, musíme o tom nejdříve vědět co nejvíce. Zjišťování potřebných informací samo o sobě k žádné změně vést nemusí.
Dopis osobě, která byla zdrojem schématu TERAPEUT: „Chtěl bych, abyste napsala dopis ...(svému otci), který ve vás vyvolal přesvědčení, že jste úplně k ničemu. Ten dopis není určený k odeslání, ale k ujasnění vašich myšlenek a pocitů. Napište mu, proč neměl pravdu a jak jste jiná, než vám tvrdil. Napište mu, čím vám ublížil, a že už se o sebe dokážete postarat sama a čeho všeho jste dosáhla. Buďte přitom asertivní a důrazná. Na jiný list papíru si pak zapište své myšlenky a pocity, které se vám při psaní dopisu vynořily. DOMÁCÍ CVIČENÍ: B)
Napsat dopis člověku (lidem), který měl hlavní podíl na vytvoření dysfunkčního přesvědčení
B)
Zapsat si myšlenky a pocity, které se při psaní tohoto dopisu objevily
MOŽNÉ PROBLÉMY: Obavy z oživení negativních vzpomínek a pocitů viny. Přesvědčení, že původce negativního schématu měl ve svých tvrzeních pravdu. Terapeut: Probrat všechny negativní myšlenky ohledně napsání dopisu, probrat fakta pro a proti Zaujmout empirický postoj ohledně účinku napsání dopisu: „Myslíte si, že se pak budete cítit hůře. Chtěl bych zjistit, zda to tak opravdu bude. Co by nám to řeklo o vašem schématu? Není to další způsob, jak se vaše přesvědčení brání proti změně?“
Konfrontace s osobou, která byla zdrojem schématu, formou psychodramatu
Zkoumání aktuálních zážitků, protiřečících dysfunkčnímu schématu TERAPEUT: „Chtěl bych, abychom si prošli vaše zážitky z uplynulého týdne a zjistili, které z nich popírají platnost vašeho přesvědčení, že…. (jste úplný debil).“
Pacient se obrací k prázdné židli nebo ke spolupacientovi, který představuje původce jeho dyfunkčních přesvědčení , a diskutuje s ním, zpochybňuje jeho názory a obhajuje sám sebe a své schopnosti a přednosti. Cílem je, aby pacient získal schopnost dominance nad původcem svých negativních názorů na sebe a na druhé a aby jeho věrohodnost zpochybnil. MOŽNÉ PROBLÉMY:
DOMÁCÍ CVIČENÍ: Každý den si zaznamenejte jednu až tři události, které ukazují na to, že vaše přesvědčení není tak absolutně platné, jak si myslíte. Všímejte si faktů – co jste udělal, co řekl nebo udělal někdo druhý. Snažte se vyhýbat interpretacím a hodnocení – cílem cvičení je zvýšit vaši všímavost vůči faktům, které jste dosud přehlížel nebo bagatelizoval. Přesvědčení, jehož platnost zkoumám: „Jsem úplný debil“
Den
Události, popírající platnost mého přesvědčení
Tato metoda někdy vyvolá v pacientovi pocity pokoření, strachu a porážky, protože si ani v této podobě netroufne se původci svého negativního schématu postavit. Terapeut by měl pacientovi pomoci zjistit negativní myšlenky, které mu brání vyslovit kritiku nepřítomné osoby, a zpochybnit je. Lze také použít metodu obrácení rolí, případně nácviku podle vzoru.
Historické zkoumání zážitků, protiřečících dysfunkčnímu schématu Přesvědčení, jehož platnost zkoumám:__________________________________ Zážitky a fakta, která dokazují, že toto přesvědčení není vždy a za všech okolností stoprocentně pravdivé: 1._________________________________________________________________ 2._________________________________________________________________ 3._________________________________________________________________ 4._________________________________________________________________ 5._________________________________________________________________ 6._________________________________________________________________ ....
Formulace alternativního přesvědčení TERAPEUT: „Když jsme si ujasnili vaše jádrové přesvědčení, zkuste teď zformulovat takové přesvědčení, které by bylo více vyvážené, lépe odpovídalo všem vašim dosavadním zkušenostem a které by vám v životě více pomáhalo.“
Jaká forma tohoto přesvědčení by byla • realističtější (více odpovídala všem zjištěným faktům) • relativnější, pružnější • logičtější • prospěšnější MOŽNÉ PROBLÉMY: Někteří pacienti to vnímají jen jako „plané utěšování“, které je nijak nepřesvědčí a nezlepší jejich pocity. Terapeut by měl vysvětlit, že nové schéma je třeba „vyzkoušet“ a že vyžaduje delší dobu, než se člověk se svým novým schématem sžije. Pacient by měl opakovaně zkoumat výhody a nevýhody nového schématu, důkazy, které jej podporují, a opakovaně jednat tak, jako by novému schématu věřil více, než tomu je, a zjišťoval, k jakým důsledkům to vede.
Upevňování alternativního přesvědčení z z z z
Zaznamenávání faktů, podporujících platnost alternativního přesvědčení Behaviorální experimenty Historické zkoumání platnosti alternativního přesvědčení Opakované hodnocení přesvědčivosti alternativního přesvědčení (0 – 100%)
Hledání aktuálních důkazů, podporujících platnost alternativního přesvědčení TERAPEUT: „Tento týden si pozorně všímejte všech událostí, které by mohly podporovat vaše nové přesvědčení „Někdy se mi něco podaří docela dobře“. DOMÁCÍ CVIČENÍ: Každý den si zaznamenejte jednu až tři události, které potvrzují platnost vašeho nového přesvědčení. Všímejte si faktů – co jste udělal, co řekl nebo udělal někdo druhý. Snažte se vyhýbat interpretacím a hodnocení – cílem cvičení je zvýšit všímavost vůči faktům, které jste dosud přehlížel nebo bagatelizoval. Přesvědčení, jehož platnost zkoumám: „Někdy se mi něco podaří docela dobře“
Den
Události, potvrzující platnost mého nového přesvědčení
Historické zkoumání platnosti alternativního přesvědčení
Behaviorální experimenty, upevňující přesvědčivost alternativního schématu
Mé nové přesvědčení: Nové přesvědčení, jehož platnost zkoumám:___________________________________ Nakolik mu věřím (%):________
Věk
Co musím udělat, abych zjistil, zda platí:______________________________________
Narození – 2 r.
Co očekávám, že se stane:___________________________________________________
3 – 5 r. Co se opravdu stalo:_______________________________________________________
6 – 12 r.
Jaké ponaučení a závěry z toho lze vyvodit:____________________________________ Nakolik nyní věřím novému přesvědčení (%)_______
„Pokud má klient přesvědčivost svých iracionálních přesvědčení trvale oslabit, je nutné, aby opakovaně úmyslně jednal proti nim!“ A.Ellis
13 – 18 r. 19 – 25 r. 26 – 30 r.
Zážitky, které potvrzují mé NOVÉ přesvědčení
Zkoumání věrohodnosti nového přesvědčení Mé nové přesvědčení:_________________________________________ Nakolik věřím, že je toto přesvědčení pravdivé? Datum 0
25
50
75
100%
Cíle psychoterapie (A.Ellis, 1997) z z z
Datum 0
25
50
75
100%
0
25
50
75
100%
0
25
50
75
100%
Změna na úrovni chování Změna na úrovni myšlení Změna na úrovni životní filozofie
Datum
Datum
Cvičení Zformulujte si aspoň dvě svá jádrová přesvědčení 1) O sobě (Já jsem… Já nejsem) 2) O druhých lidech (skupině lidí) 3) O světě kolem Ke každému přiřaďte míru jeho přesvědčivosti - 0 – 100% S jakou emocí toto přesvědčení souvisí?
Cvičení Vzpomeňte si na nějakou situaci, ve které jste prožívali nějakou silnou emoci. 1) Určete „žhavou“ automatickou myšlenku, která vás v této situaci napadla. 2) Technikou „padajícího šípu“ zformulujte své jádrové přesvědčení, z něhož tato myšlenka vychází – o sobě, o druhých, o světě. 3) Nakolik tomuto přesvědčení věříte – 0-100%? 4) Dokážete si vytvořit alternativní přesvědčení k tomuto jádrovému přesvědčení? Jak zní a nakolik mu věříte?
