Virová hepatitida typu C u injekčních uživatelů drog v ČR

Virová hepatitida typu C u injekčních uživatelů drog v ČR MUDr. Tomáš Zábranský, Ph.D. MUDr. Viktor Mravčík XII. konference SLNN a 45. AT konference 22. května 2006

Tým studie † Majka Coufalová † Mgr. Blanka Korčišová (nyní Petrošová) † MUDr. Viktor Mravčík † MUDr. Vratislav Řehák † MUDr. Tomáš Zábranský, Ph.D.

23. 5. 2006

XII. konference SLNN

2

Struktura prezentace † † † † †

Dosavadní studie v ČR a stav v EU Projektované dopady VHC v EU Design seroprevalenční studie Jednoduché korelace a „vězeňský model“ Diskuse: „ Důsledky modelu pro praxi ve vězeňství „ Omezení studie

† Předběžné výsledky seroincidenční studie „ Implikace pro HR? 23. 5. 2006

XII. konference SLNN

3

VHC u IDUs – dosavadní studie Subpopulace

Rok (období)

Počet testovaných osob

Anti-HCV seroprevalence

Zdroj

(region) Karviná

Klienti regionálních nízkoprahových zařízení

1998 2001

308

21.1%

(Mravčík and Šebáková, 2002)

(město) Ústí nad Labem

Klienti místního nízkoprahového zařízení

1999

224

37.1%

(Trmal J. et al. 1999)

(hlavní město) Praha

Klienti lokálních programů metadonové substituční léčby

2000

60

68.0%

(Řehák and Krekulová, 2002)

(hlavní město) Praha

Klienti lokálních programů metadonové substituční léčby

2000 2002

–

154

59.1%

(Wilczek Urbanek, 2003)

(město) Hradec Králové

Klienti programů léčby

lokálních abstinenční

1998-2002

170

22.4%

Klusoňová al., 2004

et

(město) Hradec Králové

Uživatelé drog, uvěznění v místním vězení

1998-2002

144

18.1%

Klusoňová al., 2004

et

Známí uživatelé drog, vězněni v celé ČR

2002

1,319

52.0%

(GŘVS 2001)

Geografické pokrytí

Česká republika 23. 5. 2006

–

XII. konference SLNN

and

ČR,

4

Hlášené akutní VHC

23. 5. 2006

XII. konference SLNN

5

Hlášená incidence akutní a chronické VHC

23. 5. 2006

XII. konference SLNN

6

VHC mezi IDUs v Evropě † Heterogenní nálezy, poměrně malé množství národních reprezentativních studií † Jako NEZÁVISLÉ rizikové faktory nejčastěji v modelech identifikovány „ „ „ „

Věk Délka užívání Pobyt ve vězení a další…

† Sumárně: promořenost v populaci PUD /IDUs nad 50 % (EU) resp. kolem 90% (USA) † EMCDDA 2004 – střední hodnoty v EU: „ „ „ „

23. 5. 2006

XII. konference SLNN

Léčebná zařízení 67,7 % Vězení 63,1 % Nízkoprahová zařízení 58,8 % „Jiné / smíšené prostředí“ 49,6 %

7

Dopady VHC † V průmyslových zemích je VHC odpovědna za 20% výskytu všech akutních zánětů jater, 40% výskytu terminálních cirhóz, 60% výskytu hepatocelulárního karcinomu a 30% všech jaterních transplantací (Jager et al., 2000). † Predikční model pro patnáct „starých“ zemí EU uvádí, že v důsledku léčení a zmirňování následků virových hepatitid typu C, jež propukly do roku 1999 ve spojitosti s užíváním drog, ponese evropská společnost náklady ve výši nejméně 450 milionu € (Jager et al., 2000). 23. 5. 2006

XII. konference SLNN

8

Seroprevalenční studie † Multicentrická „ „reprezentativní“ pro ČR „ „reprezentativní“ pro hl. m. Prahu † Dotazník o 4 modulech, z toho jeden pro odhad prevalence PDU † Rapid test Hepatitis C Virus Whole Blood Test (Cassette), Alfa Scientific Designs, Inc „ 86% senzitivita, 100% specificita ve srovnání s ELISA II † Podmínky pro vstup do studie „ Injekční užívání v posl. 12 měsících „ Věk > 15 let „ Psychická a fyzická způsobilost „ Není klientem subst. léčby 23. 5. 2006

XII. konference SLNN

9

Participanti studie Agegroups distribution 289

Věk 15-59 let, průměr 24.6, medián 23, modus 19 (starší než „léčení uživatelé“ podle HS HMP)

181

129

84 44 18

12

40-44

>=45

0

50

number of probands 100 150 200 250

300

Czech VHC 2003 study

15-19 23. 5. 2006

20-24

25-29 30-34 SLNN 35-40 XII. konference

© 2004 Czech National Focal Point for Drugs and Drug Addiction

10

Délka a frekvence užívání 200

300

Počet respondentů

Počet respondentů

150

200

100

100

50

0

0 1-6 měsíců

1-2 roky

6-12 měsíců

méně než 1x za měsíc 2-3x týdně

5-10 let 2-5 let

víc než 10 let

Délka pravidelného i.v. užívání

23. 5. 2006

XII. konference SLNN

1-4x měsíčně

4-6x týdně

denně víckrát denně

Frekvence injekčního užívání

11

Primární droga probandů neuvedeno jiné heroin + pervitin heroin

23. 5. 2006

XII. konference SLNN

pervitin

12

Probandi a pobyt ve vězení v Pobyt ve vězení anamnéze Věková skupina ne

jen vazbě

ano

15-19 let

157 87,2 %

15 8,3 %

8 4,4 %

20-24 let

190 66,0 %

40 13,9 %

58 20,1 %

25-29 let

59 45,7 %

22 17,1 %

48 37,2 %

30-34 let

28 33,3 %

6 7,1 %

50 59,5 %

35-39 let

11 25,0 %

7 15,9 %

26 59,1 %

40-44 let

6 33,3 %

0 0%

12 66,7 %

více než 45 let

3 25,0 %

0 0%

9 75,0 %

90 11,9 %

13 211 27,9 %

23. 5. 2006 celkem

XII. konference 454SLNN

60,1 %

Injekční užívání ve vězení Počet responden tů Ano, poprvé

%

10

3,4

Ano

110

37,4

Ne

174

59,2

Celkem

301

100, 0

23. 5. 2006

XII. konference SLNN

14

Výsledky séroprevalence † 29,74 % (226) účastníků studie mělo pozitivní výsledek testu † Po adjustaci na specificitu a senzitivitu: 95CI [31,56 – 38,35] † Střední hodnota: 34,97 % (p=0.02) † Výsledky statisticky signifikantní (ale omezení ve výběrové metodě – viz dále) 23. 5. 2006

XII. konference SLNN

15

Výsledky a korelace - jednoduché † Řada jednoduchých korelací – souhrn podle síly korelace „ „ „ „ „ „ „ „

Věk Region (3 kategorie – Praha, SČ, ostatní) Vězení a/nebo vazba Sdílení inj. náčiní s VHC+ osobou Délka inj. užívání První inj. droga jiná než pervitin nebo heroin Hlavní droga pervitin+heroin Pohlaví

23. 5. 2006

„ Přiznané sdílení injekčního náčiní „ Inj. užívání s cizincem „ Inj. užívání ve vězení „ Inj. uživ. v cizině „ Tetování ve vězení „ Sexuální partneři inj. uživatelé drog „ Sexuální partneři VHC+

XII. konference SLNN

16

0

.2

mean of vysledek .4 .6

.8

VHC seropositivity by the length of IV use

1-6 months

6-12 months

1-2 years

2-5 years

5-10 years

>10 years

VHC in IDUs - CZ 2003

23. 5. 2006

XII. konference SLNN

17

Matematické modelování † 1. krok „ Počítačová kroková (stepwise) logistická regresní selekce „ Riziko modelačního šumu „ Nezohledňuje vzájemné korelace nezávislých prediktorů „ Slouží spíše pro „lepší uchopení“ setu dat 23. 5. 2006

† Výsledné hodnoty krokové logistické regrese pro log (OR)

„ Věk [1.01; 1.08] „ Místo pobytu Praha a okolí [1.61; 3.79] „ Místo pobytu Severní Čechy [2.76; 7.13] „ Přiznané sdílení [1.15; 3.05] „ Délka užívání (v kategoriích 1-12 měsíců, 1-5 let, více než 5 let) XII. konference SLNN 18

Výsledný model a jeho validita a reliabilita † log (OR) = -4.49 + 1.47(pobyt ve vězení kdykoliv v životě) + 1.45(zdržuje se v Severních Čechách) + 0.86 (zdržuje se v Praze) + 0.49(délka injekčního užívání 1-5 let) + 1.72 (délka injekčního užívání > 5 let) + 0.71(přiznané sdílení jehel) + 0.04(věk) -1.20(pobyt ve vězení někdy v životě A délka injekčního užívání 1-5 let) - 1.56(pobyt ve vězení někdy v životě A délka injekčního užívání > 5 let) 23. 5. 2006

XII. konference SLNN

19

Jinými slovy… †

Výsledný model svědčí pro silnou korelaci mezi pobytem ve vězení a zvýšenou pravděpodobností nálezu protilátek proti viru hepatitidy C v krevním séru při kontrole jiných potenciálně klinicky významných proměnných „ „ „ „ „

Věk Místo pobytu Přiznávané sdílení Délku užívání Interakci („vzájemnou souvislost“) mezi délkou užívání a pravděpodobností uvěznění

23. 5. 2006

†

†

Injekční uživatel/ka drog, který/á prožil/a vazbu a/nebo trest odnětí svobody, má 5x vyšší šanci být antiVHC+ než stejně stará osoba ze stejného regionu, užívající stejně dlouho injekční drogy a stejně jako on/a přiznávající ne/sdílení injekčních pomůcek Pokud budou všechny ostatní proměnné shodné (průměrné), pravděpodobnost nálezu VHC protilátek v séru je „ „

XII. konference SLNN

54 % pro osobu s historií uvěznění a 17 % pro osobu bez historie vazby či odnětí svobody.

20

Pravděpodobnost anti-VHC+ s vězením a bez Adjusted Probabilities of anti-VHC+ Prevalence

60

50

40

30

20

adjusted probability of being VHC+ .2 .4 .6 .8

adjusted for region, length of use and needle sharing

age [years] arrested ever in lifetime

never arrested

© 2004 Czech National Focal Point on Drugs and Drug Addiction

23. 5. 2006

XII. konference SLNN

21

Implikace vězeňského modelu † 3 možné scénáře „ Uživatel drog se nakazil ve vězení „ Uživatel drog se nakazil před vstupem do vězení „ Uživatel drog se nakazil až po propuštění

† Ať už je „pobyt ve vězení“ vlastním rizikovým faktorem nebo proxy indikátorem chaotického životního stylu, riziko šíření infekce v prostředí omezení svobody je 2:1 † Jasný argument pro úvahy o lepší prevenci šíření BBDs v tomto prostředí 23. 5. 2006

XII. konference SLNN

22

Injekční užívání ve vězení Počet responden tů Ano, poprvé

%

10

3,4

Ano

110

37,4

Ne

174

59,2

Celkem

301

100, 0

23. 5. 2006

XII. konference SLNN

23

Omezení studie † Použité testy / limitované poznatky † Self-reporting rizikového chování † Samplovací metoda – exhaustivní sampling klientů nízkoprahových služeb s prvky snowball samplingu – řetězová metoda s neznámými pravděpodobnostmi zařazení do vzorku 23. 5. 2006

XII. konference SLNN

24

Senzitivita a specificita modelu Sensitivity & specificity

0.00

Sensitivity/Specificity 0.25 0.50 0.75

1.00

Czech VHC 2003 Study - prediction model

0.00

23. 5. 2006

0.25

0.50 Probability cutoff Sensitivity

XII. konference SLNN © 2004 Czech National Focal Point for Drugs and Drug Addiction

0.75 Specificity

1.00

25

0.00

0.25

Sensitivity 0.50

0.75

1.00

Plocha pod operační (ROC) křivkou: 80% FINAL MODEL

0.00 23. 5. 2006

0.25

0.50 1 - Specificity

XII. konference SLNN

Area under ROC curve = 0.8002

0.75

1.00 26

Séroincidenční studie – předběžné výsledky † Proběhla se 165 účastníky SP studie – 2 vyloučeni (re-test v rozmezí 1 dne) – z 534 seronegativních † Studie předčasne ukončena k prosinci 2005 – vypršení dočasné licence testů † Sledování 41 – 1017 dní † Celkem 16 sérokonverzí (13,38 na 100 osoboroků) 23. 5. 2006

XII. konference SLNN

27

Séroincidenční studie – předběžné výsledky

23. 5. 2006

XII. konference SLNN

28

Séroincidenční studie – předběžné výsledky † Statisticky významným rizikovým faktorem nejsou v jednoduchých korelacích hustoty přežití věk, pohlaví, délka užívání, věznění, atd… † Protektivní faktor: styk s nízkoprahovou službou více než jednou týdně † Rizikový faktor: užívání se známým VHC+ 23. 5. 2006

XII. konference SLNN

29

Diskuse † Je 16 sérokonverzí v daném vzorku „dost“? † Byl vzorek „vyčerpaný“ ve smyslu vyhovění seroprevalenčnímu modelu? † Snižuje se séroincidence mezi IDUs, jak to naznačila dřívější lokální studie (Mravčík a Šebáková, 2001)? † Vyplývají ze studií seroprevalence a seroincidence závěry pro praxi HR? 23. 5. 2006

XII. konference SLNN

30

23. 5. 2006

XII. konference SLNN

31

Co zbývá? † Dopracovat analýzu seroincidenční studie † Publikace monografie „VHC u injekčních uživatelů drog v ČR“ (Mravčík, Zábranský, Coufalová, Korčišová/Petrošová, Řehák) † Zábranský, T., Mravčík, V., Korčišová, B., & Řehák, V. (2006). Hepatitis C Virus Infection among Injecting Drug Users in the Czech Republic - Prevalence and Associated Factors. European Addiction Research, 12. (In Press) † Vyřešit problematiku rychlého / levného / přístupného testování na VHC 23. 5. 2006

XII. konference SLNN

32

Děkuji za pozornost!

www.adiktologie.cz [email protected]

23. 5. 2006

XII. konference SLNN

33