Virale drift, moving target voor influenzavaccins

DECEMBER 2014 • VOL 2 • NR 4

Interacties tussen de 07 pneumokok en de mens

Prevalentie van antibiotica­

11

Vechten tegen ebola én tegen

15

04 resistente bacteriën op de IC 09 de bijkomende onrust

Stille epidemie van 13 hepatitis E

Epidemiologie van reisgerelateerde infectieziekten

15

Te weinig voorlichting over infectieziekten aan zwangeren

16

Column Teun Bousema

21

Impressieverslag NCHIV 2014

22 Glasgow-meeting op een rij

Verantwoord voorschrijven

Het kostenaspect is – helaas – eveneens uniek. Nieuwe combinatietherapie is dermate duur, dat de overheid restricties heeft opgelegd waarbij de meest zieke patiënten voorrang krijgen. In de eerste fase die nu is aangebroken, mogen patiënten met de hoogste priori-

Ontwikkelingen op 20 het gebied van tbc/hiv-co-infectie

Rol van T-cellen bij hart- en vaatziekten hiv-patiënten

08 14

Highlights HIV Drug Therapy

23

19

Korte berichten

Agenda

Virale drift, moving target voor influenzavaccins

Redactioneel

Een voorwoord van een hepatoloog met interesse in hepatitis C na de AASLD, gaat vanzelfsprekend over de nieuwe behandelingen. De ontwikkelingen zijn uniek. Nieuwe combinaties zijn nog effectiever; de vraag of een patiënt geneest na antivirale therapie verschuift naar de vraag waarom een enkele patiënt niet geneest. Ernst van leverziekte lijkt de voornaamste factor; compliance is geen probleem. Deze AASLD heeft duidelijk gemaakt dat ribavirine niet is uitgespeeld. Een tweede vraag is dan ook, wie krijgt het voorgeschreven? Ribavirine lijkt met name bij voormalige non-responders op peginterferon van nut. Een derde vraag is, hoe lang gaan we patiënten behandelen? Streven we naar SVR-percentages > 95% na 24 weken therapie bij iedereen, of kiezen we voor een standaard van 12 weken met een resultaat > 90%. Gedreven door het kostenaspect, geniet 12 weken de voorkeur.

Uitbraak van enterovirus 18 D68 in de VS

teit worden behandeld (patiënten met F3-F4 fibrose/cirrose, op de wachtlijst voor of na levertransplantatie, en met ernstige extra­ hepatische manifestaties). In de tweede fase zullen meer patiënten voor behandeling in aanmerking komen, namelijk die met een hoge prioriteit (patiënten met F2 fibrose, hiv-co-infectie, HBV-co-infectie, NASH of diabetes mellitus). Het tijdstip waarop de tweede fase ingaat, zal van de behandelaren afhangen. Indien wij met z’n allen laten zien dat wij op verantwoorde wijze met deze dure medicatie omgaan, zal fase II waarschijnlijk automatisch volgen. Internist-infectiologen, hiv-behandelaren, MDL-artsen/hepatologen zijn daarom genoodzaakt om een gezamenlijk behandelplan op te stellen en uit te voeren; inclusief een zekere registratie waaruit de resultaten van de therapie blijken en de eventuele bijwerkingen. Er ligt een uitstekend voorstel voor een Nationaal HCV-Behandelplan 2014 van BIBHEP op tafel; laten we hopen dat dat snel door alle beroepsverenigingen wordt aangenomen. Het effect zal een enorme reductie van HCVgerelateerde morbiditeit en mortaliteit zijn.

In oktober is de nationale griepvaccinatie weer van start gegaan. Dat lijkt weinig nieuws onder de zon. Kleine veranderingen van het influenzavirus kunnen echter grote gevolgen hebben voor de werking van het vaccin. Prof. dr. G.F. (Guus) Rimmelzwaan, hoogleraar Immunovirologie in het Erasmus MC te Rotterdam, benoemt de wereldwijde inspanningen voor de preventie van influenza en hoe de werkzaamheid van het vaccin wordt gewaarborgd. Ondertussen corrigeert hij tevens de misconceptie dat de Mexicaanse griep niet zo ernstig was.

Levien Willemse

Highlightverslag AASLD 05 The Liver Meeting 2014

Dr. Rob de Knegt, MDL-arts Erasmus MC

Prof. dr. G.F. Rimmelzwaan, hoogleraar Immunovirologie Erasmus MC te Rotterdam

Nieuw crossmediaal platform

Infectieziekten Medidact Infectieziekten is het crossmediale platform speciaal toegespitst op zorgverleners met aandachtsgebied Infectieziekten. Het platform biedt de specialist tools en informatie voor de dagelijkse praktijk, zoals de digitale uitgaven van Infectious Diseases News International en het HIV-Bulletin, maar ook nieuws, casuïstiek, richtlijnen, proefschriften, columns en een agenda. Het platform biedt tevens online videoproducties, webinars en posterpresentaties.

Bezoek het platform via medidact.com/infectieziekten een initiatief van VZC Media

10730_ad_medid_infectzkt_126x90_10.indd 1

Het besluit over de vaccinsamen­stelling wordt gemaakt op basis van de twee influenza A-virussen en één influenza B-virus die elk jaar circuleren. “Over dat laatste is nog wel iets interessants te vermelden”, stipt Rimmelzwaan alvast een recente ontwikkeling aan.

Dominerende stammen Aan de totstandkoming van het influenza­ vaccin ligt een wereldwijde surveillance ten grondslag, een enorme exercitie van circa 140 nationale influenzacentra. In Nederland bestaat het nationale influenzacentrum uit de afdeling Viroscience van het Erasmus MC en het RIVM. Alle nationale centra bekijken welke stammen in de desbetreffende landen circuleren. Daarbij wordt geanalyseerd of antistoffen die door het vaccin worden

opgewekt, in staat zijn om de epidemische stammen te herkennen. De gegevens van alle centra worden gerapporteerd aan vier Global Reference Centers, die zijn gevestigd in Australië, Japan, Engeland en de Verenigde Staten. Zij verzamelen alle virologische en epidemiologische informatie. Op basis van de dominerende stammen wordt ingeschat welke stam waarschijnlijk de griep in het daaropvolgende seizoen zal veroorzaken. Dat vormt de basis voor een advies over de gewenste vaccinsamenstelling. De WHO overziet deze hele inspanning.

Race tegen de klok In februari – dus tijdens of net na afloop van de griepepidemie – komt de WHO bij elkaar en wordt een advies uitgebracht Lees verder op pagina 3 u

18-09-14 09:36

1

NEW

dolutegravir/abacavir/ lamivudine

inner strength The only single-pill regimen built with dolutegravir

TRIUMEQ* is the first HIV regimen to have demonstrated statistically superior efficacy vs fixed-dose EFV/TDF/FTC in treatment-naïve patients at 48 and 96 weeks1

* In studies supporting TRIUMEQ, DTG 50mg + ABC 600mg/3TC 300mg were used. Bioequivalence has been demonstrated. In order to reduce the chance of abacavir hypersensitivity reaction, before initiating treatment with abacavir-containing products, screening for carriage of the HLA-B*5701 allele should be performed in any HIV-infected patient, irrespective of racial origin. Triumeq should neither be used in patients known to carry the HLA-B*5701 allele nor in patients with suspected hypersensitivity against abacavir or dolutegravir.1

1. TRIUMEQ Summary of Product Characteristics. NL/TRIM/0003/14, Exp. October 2016

Influezavaccin t Vervolg van pagina 1

ISSN 2215-0021 Nederlandse editie December 2014, vol. 2 - nr. 4

Jes2u.photo / Shutterstock.com

over de vaccin­samenstelling voor het daaropvolgende griepseizoen. De reden dat dit advies al in februari wordt gegeven, ligt in het feit dat de vaccinproducenten genoeg tijd moeten hebben om het vaccin op grote schaal te kunnen produceren. “Dus het is altijd een race tegen de klok”, laat Rimmelzwaan weten. “In de meeste gevallen komen de aanbevolen vaccinstammen antigenetisch overeen met de epidemische stammen. In zeldzame gevallen kan het circulerende influenzavirus afwijken van wat er in het vaccin is gebruikt. Dat heet antigene mismatch, waarbij voor die component in het vaccin mogelijk niet de meest optimale antistoffen worden opgewekt. De keuze voor de stammen in het vaccin blijft dus een educated guess.”

vaccins, maar ik verwacht dat uiteindelijk iedereen hierop zal overstappen.”

Van tri- naar quadrivalent De huidige influenzavaccins zijn trivalent die antistoffen opwekken tegen de drie meest gangbare veroorzakers van de griep­ uitbraken (zie kader). De derde component van het influenzavaccin is gericht tegen de influenza B-virussen. De meeste vaccins die tot recent werden gebruikt, waren de trivalente vaccins. “Maar met het influenza B-virus is iets vreemds aan de hand”, laat de Rotterdamse hoogleraar weten. “Daarin onderscheiden we geen subtypes, wat we bij influenza A-virussen wel doen, maar verschillende fylogenetische lijnen. Hierbij zijn er tegenwoordig twee virussen die uit elkaar evolueren.” Die ontwikkeling vindt zijn oorsprong in de jaren 80 van de vorige eeuw. Antistoffen tegen virussen uit de ene lijn reageren vrij slecht op virussen uit de andere lijn. Deze twee viruslijnen dragen redelijk alternerend bij aan de influenzauitbraak in de wintermaanden. Hiermee moet met de vaccinsamenstelling rekening worden gehouden. Omdat het heel lastig is

Mexicaanse griep De Mexicaanse griep werd ernstig ingeschat en bleek volgens sommigen mee te vallen. Dat laatste vindt Rimmelzwaan te kort door de bocht. “Het is wel iets dat bij veel mensen leeft”, benoemt hij. Vervolgens beschrijft hij de aanwijsbare oorzaak voor het relatief beperkte aantal slachtoffers voor de uitbraak in 2009. In de meeste gevallen veroorzaakt een pandemie van influenza de meeste morbiditeit of mortaliteit aan beide uiteinden van het leeftijdsspectrum, dus bij heel jonge kinderen en bij oudere mensen (U-vormige epidemiologische curve). De pandemie van 2009 was bijzonder, omdat de ouderen relatief gespaard bleven van ernstige ziekte. Een verklaring hiervoor ligt in het feit dat het virus dat in 2009 de pandemie heeft veroorzaakt, verwant was aan de H1N1-virussen die voorafgaand aan het jaar 1957 hebben gecirculeerd. Die virussen stammen af van het virus dat in 1918 de Spaanse griep heeft veroorzaakt. Na 1957 is dat virus verdron-

De keuze voor de stammen in het vaccin blijft dus een educated guess

om te voorspellen welke viruslijn dominant wordt in het daaropvolgende griepseizoen, suggereren sommigen om de vaccins niet trivalent, maar quadrivalent te maken, waarbij componenten van beide influenza B-lijnen in het vaccin zitten. “Die vaccins komen nu langzamerhand beschikbaar”, vertelt Rimmelzwaan over deze ontwikkelingen. “In Nederland hebben we nog geen quadrivalente

gen door andere subtypes. Hierdoor waren veel mensen die voor 1957 zijn geboren, al een keer blootgesteld aan H1N1-virussen die lijken op het Mexicaanse griepvirus uit 2009, en daar dus redelijk tegen beschermd. Dat heeft ervoor gezorgd dat met name de mortaliteit in die leeftijdsgroep beperkt is gebleven. Het milde beloop in 2009 is dus niet te danken aan een milde virulentie van

Vaccinsamenstelling in historisch perspectief Een van de twee influenza A-virussen die in de huidige vaccins zitten, zijn afstammelingen van het H3N2-virus dat in 1968 een pandemie heeft veroorzaakt. Die virussen blijven ieder jaar in de bevolking circuleren als antigene driftvariant, waardoor ze langzamerhand kunnen gaan ontsnappen aan de herkenning door antilichamen die door eerdere infecties zijn opgewekt. Dat is ook de reden dat de vaccins bijna jaarlijks moeten worden aangepast. Door heel kleine veranderingen – soms maar één aminozuur­substitutie in het gehele hemaglutinemolecuul – kan het virus minder gevoelig worden voor neutralisatie door antilichamen die tegen de oudere virusstammen in het vaccin zijn opgewekt. Deze antigene drift wordt heel nauwkeurig bijgehouden en zorgt ervoor dat de vaccins regelmatig moeten worden geüpdatet. Het tweede subtype van influenza-A dat in het vaccin zit, is H1N1. “We werken nu met afstammelingen van het virus dat in 2009 de pandemie heeft veroorzaakt”, licht Rimmelzwaan toe. “Dat virus staat ook bekend als de Mexicaanse griep. Die virussen circuleren nog steeds.”

het virus, maar aan de immuniteit die de oudere populatie reeds tegen dat virus had. Bovendien is er discussie over de vraag of het aantal slachtoffers in 2009 überhaupt wel meeviel. Rimmelzwaan vindt van niet. “Het waren er geen 40 miljoen, zoals we dat in 1918 hebben gezien. Er waren circa 300.000 overlijdensgevallen wereldwijd in vrij korte tijd. Ik vind dat niet ‘meevallen’.”

NIVEL-gegevens Bij het inventariseren van de griepepidemie wordt gebruikgemaakt van de gegevens die het NIVEL verzamelt. Die organisatie houdt bij hoeveel mensen zich met een influenza-achtig ziektebeeld bij de huisarts melden. Dat is een klinische indicator voor de influenza-activiteit. Die cijfers toonden dat er in het afgelopen jaar een milde epidemie is geweest. Daarvoor zijn volgens Rimmelzwaan enkele oorzaken aan te wijzen. Ten eerste is het een milde winter geweest. Het is bekend dat klimatologische omstandigheden bijdragen aan de grootte van een griepuitbraak. De luchtvochtigheid en temperatuur zijn namelijk van invloed op de stabiliteit van het virus buiten het lichaam. De hypothese is dat in een koude en droge lucht het influenzavirus langer ‘overleeft’, waardoor de kans op besmetting groter is. Daarnaast kon in het afgelopen griepseizoen sprake zijn geweest van immuniteit in de bevolking. “De virussen die we in Nederland en elders in de wereld hebben waargenomen, hebben niet of nauwelijks antigene drift laten zien ten opzichte van voorafgaand circulerende virussen. Daardoor zouden mensen enige immuniteit kunnen hebben opgebouwd, waardoor het virus minder kans had om een grote uitbraak te veroorzaken.” Het beloop van de griepepidemie is echter zeker niet altijd mild, besluit Rimmelzwaan zijn betoog. “Het is wachten op een seizoen waarin een driftvariant de overhand krijgt en kan zorgen voor meer influenza-activiteit. Afgelopen jaar kwamen de vaccinstammen redelijk goed overeen met de epidemische stammen die we hebben gezien. Maar het blijft heel lastig om een voorspelling te doen van de omvang van een griepepidemie.” Drs. D. Dresden, arts/ wetenschapsjournalist

Redactieadres Mw. drs. M.J. Vreeburg [email protected] Wetenschappelijke adviesraad Dr. J.E. Arends, internist-infectioloog UMC Utrecht, prof. dr. C.A.B. Boucher, medisch microbioloog Erasmus MC, prof. dr. D.M. Burger, ziekenhuisapotheker radboud umc, prof. dr. A.I.M. Hoepelman, internist-infectioloog UMC Utrecht, dr. R.J. de Knegt, specialist MDL Erasmus MC, dr. H.W. Reesink, specialist MDL AMC Amsterdam, dr. M. van der Valk, internistinfectioloog AMC Amsterdam Aan dit nummer werkten mee Mw. dr. S. Claessens, drs. D. Dresden, drs. K. Vermeer, prof. dr. G.F. Rimmelzwaan, drs. F. van Wijck Opmaak HGPDESiGN Uitgever Van Zuiden Communications B.V. Advertentie-exploitatie Van Zuiden Communications B.V. Henry Dunantweg 42 2402 NR Alphen aan den Rijn Tel. 0172-476191 [email protected] Opgeven abonnementen en adreswijzigingen Tel. 035-6955355, [email protected] Met Infectious Diseases News International willen wij infectiologen, medisch microbiologen, MDL-artsen, assistenten, maar ook artsen en medisch specialisten en andere deskundigen, die zich betrokken voelen bij de behandeling en zorg voor patiënten met infectieziekten op de hoogte brengen van de nieuwste ontwikkelingen. Infectious Diseases News International staat voor actualiteit, wetenschap en betrokkenheid bij de praktijk. Wij brengen nieuws over de professionele actualiteit, interviews met vooraanstaande Nederlandse en internationale specialisten op het gebied van infectieziekten, verslaggeving van de belangrijkste congressen, het laatste nieuws over belangrijke onderzoeken, en hulpmiddelen voor de dagelijkse praktijk. Infectious Diseases News International verschijnt vier maal per jaar en wordt gratis toegezonden aan infectiologen, medisch microbiologen, MDL-artsen, assistenten in opleiding en ziekenhuisapothekers. Oplage: 1600 exemplaren. Jaarabonnement Nederland: j 97,– incl. btw. Jaarabonnement buitenland: j 150,– incl. verzendkosten. Kosten nabestellingen op aanvraag. Infectious Diseases News International wordt gedrukt op 100% chloorvrij papier. Niets uit dit tijdschrift mag worden overgenomen door druk, fotokopie, microfilm of op welke andere wijze ook, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Infectious Diseases News International is een blad dat grotendeels bestaat uit de bijdragen van medische journalisten. Noch de kernredactie, noch de wetenschappelijke adviesraad, noch de uitgever van Infectious Diseases News International kan aansprakelijk worden gesteld voor de meningen en beweringen in deze uitgave. Voor de meningen en beweringen die deel uitmaken van gesigneerde artikelen zijn alleen de vermelde auteurs en commentatoren verantwoordelijk. In (artikelen op basis van) vraaggesprekken is de geïnterviewde verantwoordelijk voor zijn uitingen. De verantwoordelijkheid voor de inhoud van de advertenties en de mededelingen met een commercieel karakter ligt bij de adverteerder. Interviews of artikelen binnen rubrieken als korte berichten, congresnieuws en referaten kunnen tot stand komen met een educational grant van een farmaceutisch bedrijf. Indien dit het geval is, wordt het expliciet vermeld. Artsen die informatie uit de artikelen in de praktijk brengen, worden geacht vooraf de juistheid ervan te hebben gecontroleerd. De aansprakelijkheid voor medische handelingen die voortkomen uit de toepassing van correcte of foutieve informatie berust geheel bij de arts die deze handeling verricht. Om transparantie te bieden in eventueel conflicterende belangen verwijzen we naar www.transparantieregister.nl © 2014, Van Zuiden Communications B.V.

Bekijk de video van het Viroscience lab

3

SOD

Lage prevalentie van resistente bacteriën bij preventieve antibiotica op de IC Onderzoekers van het UMCU concluderen in JAMA dat preventieve behandeling met antibiotica op 16 Nederlandse intensivecare-afdelingen niet leidt tot een hoge prevalentie van resistente bacteriën. De klinische uitkomst was vergelijkbaar na selectieve darmdecontaminatie (SDD) en selectieve orofaryngeale decontaminatie (SOD).

Evelien Oostdijk en collega’s vergeleken het effect van SDD en SOD op de klinische uitkomst en de prevalentie van antibioticaresistente bacteriën in een gerandomiseerde cross-overstudie. Op 16 Nederlandse IC’s werd gedurende 12 maanden SDD dan wel SOD gebruikt en na een wash-out-, wash-inperiode van 1 maand gedurende 12 maanden het andere regime. In totaal werden 5.881 en 6.116 patiënten met een verwachte IC-duur langer dan 48 uur geïncludeerd in de SOD- respectievelijk SDD-groep. Het primaire eindpunt was de prevalentie van antibioticaresistente gramnegatieve bacteriën. Secundaire uitkomsten de 28-dagenmortaliteit, bacteriemie opgelopen op de IC, en de IC-opnameduur.

Absolute prevalentie lager met SDD De prevalentie van resistente bacteriën in rectale kweken was significant lager tijdens SDD ten opzichte van SOD. Voor amino­ glycoside-resistentie was de gemiddelde prevalentie 5,6% (95%-BI 4,6-6,7) tijdens SDD en 11,8% (95%-BI 10,3-13,2) tijdens SOD (p < 0,001). Met beide interventies nam de prevalentie van aminoglycosideresistente bacteriën toe, met 7% per maand (95%-BI 1-13) tijdens SDD (p = 0,02) en 4% per maand (95%-BI 0-8%) tijdens SOD (p = 0,046 en p = 0,40 voor het verschil).

Klinische uitkomst niet verschillend De 28-dagenmortaliteit was 25,4 en 24,1% voor respectievelijk SOD en SDD (adjus­ ted odds ratio 0,96; 95% -BI 0,88-1,06; p = 0,42). Er werden geen statistisch significante verschillen gevonden in andere uitkomstmaten of tussen chirurgische en niet-chirurgische patiënten. Bij 5,9 en 4,6% van de patiënten in de SOD- en SDD-groep werd een op de IC opgelopen bacteriemie gerapporteerd (odds ratio 0,77; 95% -BI 0,65-0,91; p = 0,002; NNT 77).

Vervolgonderzoek Momenteel wordt onderzocht of in settings met hogere resistentiecijfers dezelfde resultaten worden behaald. En hoewel de stijging in resistentie voor aminoglycosiden nog niet klinisch relevant is, moet deze wel in de gaten worden gehouden, aldus de auteurs. Mede omdat daarmee de kans op resistentie voor colistine toeneemt. Oostdijk EA, Kesecioglu J, Schultz MJ, et al. Effects of decontamination of the oropharynx and intestinal tract on antibiotic resistance in ICUs: a randomized clinical trial. JAMA. 2014;312:1429-37.

Mw. dr. S. Claessens, wetenschapsjournalist

STRIBILD: KRACHTIGE PRESTATIES BIJ HIV1-3 Het eerste Single Tablet Regimen met een Integraseremmer Effectiviteit, tolerabiliteit en gebruiksgemak van een integraseremmer gecombineerd met de Truvada backbone in één pil1-7

HIV1/NL/13-09/PM/1210

Gilead Sciences Netherlands B.V. Viñoly Tower, Claude Debussylaan 22, 1082 MD Amsterdam www.gilead.com Voor verkorte productinformatie zie elders in dit blad.

GIST413_stribild_ad258x176.indd 1

4

STRIBILD is geïndiceerd voor de behandeling van infectie met het humaan immunodefi ciëntievirus-1 (HIV-1) bij volwassenen in de leeftijd van 18 jaar en ouder die nog niet eerder zijn behandeld met antiretrovirale geneesmiddelen of die zijn geïnfecteerd met HIV-1 zonder bekende mutaties geassocieerd met resistentie tegen een van de drie antiretrovirale middelen in STRIBILD 3

24-10-14 15:23

DECEMBER 2014 • VOL 2 • NR 4

AASLD

AASLD The Liver Meeting 2014 Van 7 tot 11 november vond in Boston de jaarlijkse The Liver Meeting van de American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) plaats. Hieronder vindt u een samenvatting van enkele belangrijke presentaties. Zo evalueerden Reddy et al. de veiligheid en werkzaamheid van 12 of 24 weken ledipasvir/sofosbuvir (LDV/SOF) met ribavirine (RBV) bij therapienaïeve en reeds behandelde patiënten met HCV-genotype 1 (GT1) en GT4 die een levertransplantatie hadden ondergaan (fibrosescore F0-F3, CPT klasse A, B en C zonder cirrose) met een geschatte glomerulaire filtratiesnelheid (GFR) > 40 mL/min.1 In totaal zijn 223 patiënten (83% man, 87% blank en 83% met eerdere HCV-behandeling) gerandomiseerd en behandeld. De mediane tijd sinds de levertransplantatie bedroeg 4,4 jaar (0,4-23,3), gemiddelde baseline HCV-RNA was 6,4 log10 IU/mL (bereik 2,4-7,8 log10 IU/ml) en de gemiddelde GFR was 65,5 (bereik 20,4-118,9 mL/min). De aanhoudende virologische respons (SVR)12 voor patiënten met F0-F3 (n = 112) bedroeg 96% bij 12 weken behandeling en 98% bij 24 weken behandeling. CPT A-patiënten (n = 52) hadden op 12 en 24 weken een SVR van resp. 96 en 96%, bij CPT B-patiënten (n = 50) was dat resp. 85 en 83% en bij CPT C-patiënten (n = 9) resp. 60 en 67%. On-treatment virologisch falen deed zich niet voor. De meest voorkomende adverse events (AE’s) waren vermoeidheid, anemie, hoofdpijn en misselijkheid. In totaal kregen vijf patiënten een relaps en waren er zeven sterfgevallen.

3D-combinatie+RBV Everson et al. concludeerden op basis van gepoolde data uit vier internationale fase III-studies dat de interferonvrije, volledig orale 3D-combinatie van ABT-450 en ritonavir en ombitasvir met dasabuvir een hoge SVR12 geeft.2 Dat geldt ook voor doorgaans moeilijk te genezen subgroepen patiënten die eerder nulrespons vertoonden op pegIFN/RBV en/of cirrose hadden. In totaal ontvingen 1.060 patiënten uit PEARL-IV-, SAPPHIRE-I-, SAPPHIRE-II-, of TURQUOISE-II-studies 12 weken (waaronder patiënten met cirrose) of 24 weken (alleen patiënten met cirrose) de 3D-combinatie met een op gewicht gebaseerde dosering RBV (waaronder patiënten met cirrose) of zonder RBV (alleen therapie­ naïeve patiënten zonder cirrose). De SVR12 werd gebaseerd op de intent-to-treatpopulatie. De resultaten toonden aan dat 12 weken 3D-combinatie+RBV bij patiënten zonder cirrose dezelfde hoge SVR12 gaf bij patiën­ ten die therapienaïef waren en bij hen die eerder pegIFN/RBV kregen. De SVR12percentages waren hoger bij de behandelingsnaïeve patiënten zonder cirrose met 3D+RBV (95,7%) dan bij alleen de 3D-combinatie (90,2%). Een hoge SVR12 werd waargenomen bij zowel 12 als 24 weken behandeling bij patiënten met cirrose, ofschoon bij patiënten met GT1a en cirrose en eerder geen respons op pegIFN/ RBV een hogere SVR12 werd gezien bij een langere behandelduur. On-treatment virologisch falen en relaps na behandeling op week 12 waren laag met resp. 0,7% (6/856) en 2,9% (24/830). Bij patiënten zonder

cirrose die alleen de 3D-combinatie kregen, had 2,9% (6/204) on-treatment virologisch falen en 5,2% (10/193) een relaps. Ernstige AE’s en staken van de behandeling als gevolg van AE deed zich voor bij resp. 2,8% (30/1.060) en 1,2% (13/1.060) van de patiën­ten.

hoogstwaarschijnlijk te wijten aan het missen van hiv-medicatie gedurende een aantal dagen. Samenvattend is behandeling met SOF/LDV van chronische hepatitis C bij patiënten met een hiv/HCV-co-infectie effectief gebleken en werd deze goed verdragen. Dit suggereert dat hiv-infectie wellicht geen belangrijke determinant van behandel­uitkomsten is bij SOF/LDVtherapie.

SOF/LDV bij co-infectie hiv/HCV-GT1

HCV-genotypen: distributie en prevalentie

Townsend et al. bekeken de veiligheid en werkzaamheid van SOF/LDV bij patiënten met een hiv/HCV-co-infectie.3 De studiepopulatie (n = 50) bestond voornamelijk uit mannen (74%), die grotendeels van Afro-Amerikaanse afkomst waren (84%) met een gemiddelde leeftijd van 57 jaar met vroege ziekte HAI fibrosescore < 2 (78%) en genotype 1 (74%). Zij kregen een fixed dose-combinatie (FDC) SOF/LDV van 400 mg/90 mg eenmaal daags gedurende 12 weken. 13 patiënten waren antiretro-

HCV-GT1 komt wereldwijd weliswaar het meeste voor, maar de overige genotypen – die minder profiteren van de vooruitgang in ontwikkeling van vaccins en geneesmiddelen – bestrijken nog steeds meer dan de helft van alle HCV-gevallen. Messina et al. voltooiden het eerste uitgebreide onderzoek naar wereldwijde trends in de prevalentie van HCV-genotypen.4 Ruim 1.200 studies naar HCV en genotypen – die 117 landen en daarmee 90% van de wereldbevolking bestrijken – werden geanalyseerd.

Hiv-infectie is wellicht geen belangrijke determinant van behandeluitkomsten bij SOF/LDV-therapie

virale (ARV-)therapienaïef en 37 patiënten kregen een toegestane ARV-combinatie van Truvada® met efavirenz, rilpivirine of raltegrevir met hiv-virale suppressie. De SVR12 bij ARV-naïeve patiënten bedroeg 100%; bij patiënten met ARV was die 97%. Slechts ≥ 5% van de patiënten had AE’s; niemand staakte de behandeling als gevolg van AE’s. Wat betreft hiv-veiligheid deden zich bij geen enkele ARV-naïeve patiënt significante hiv-RNA-veranderingen voor tijdens de HCV-behandeling. Bij de eerder met ARV behandelde patiënten was er één patiënt met een hiv-doorbraak, al was dit

Daaruit volgde dat HCV-GT1 wereldwijd het meeste voorkomt: 46,2% van alle HCVgevallen wat neerkomt op 83,4 miljoen ziekte­gevallen waarvan zich ongeveer een derde in Oost-Azië bevindt. HCV-GT3 is het daaropvolgende meest voorkomende genotype (30,1%, overeenkomend met 54,3 miljoen ziektegevallen). GT2, GT4 en GT6 zijn verantwoordelijk voor een totaal van 22,8% van alle HCV-infecties, terwijl GT5 de resterende < 1% betreft. Ofschoon GT1 en GT3 in de meeste landen de overhand hebben onafhankelijk van economische status, bevindt de grootste hoeveelheid

HCV-GT4 en -GT5 zich in de lagere inkomenslanden. Om de toegang tot nieuwe behandelingen te verbeteren, zijn relatieve genotype hoeveelheden nodig waarmee gezondheidsmodellen geografisch kunnen worden aangepast.

HCC-risico bij behandelde CHB Patiënten met chronische hepatitis B (CHB) die zijn behandeld met entecavir lijken een vergelijkbaar risico op hepatocellulair carcinoom (HCC) te hebben als chronische hepatitis C (CHC)-patiënten die met pegIFN en RBV zijn behandeld. Opvallend is echter dat het HCC-risico bij CHB-patiënten met virologische respons hoger was dan bij CHC-patiënten met aanhoudende virologische respons. Dat concludeerden Kim et al. op basis van een vergelijking tussen een historisch cohort van CHB-patiënten die tussen 2007-2011 waren behandeld met entecavir (n = 2.000) en een cohort van CHC-patiënten die tussen 2004-2008 waren behandeld met pegIFN alfa-2a en RBV (n = 497).5 Virologische respons werd gedefinieerd als HBV-DNA < 15 IU/ mL op 1 jaar behandeling voor CHB of het bereiken van SVR voor CHC. Bij 1.520 (76,0%) CHB-patiënten en 312 CHC-patiënten (62,8%) werd virologische respons bereikt; gedurende de follow-upperiode ontwikkelden 156 CHB-patiënten (7,8%) en 38 CHC-patiënten (7,6%) HCC. Er was geen significant verschil in HCCrisico tussen de CHB- en CHC-cohorten (HR 1,50; 95% -BI 0,94-2,38; p = 0,09). Bij patiënten zonder virologische respons verschilde het HCC-risico niet tussen de CHB- en CHC-cohorten (HR, 0,88; 95%-BI, 0,42-1,88; p = 0,75), maar CHB-patiënten met virologische respons waren onafhankelijk geassocieerd met een significant hoger risico op HCC dan CHC-patiënten met SVR (HR, 2,81; 95%-BI, 1,35-5,86; p = 0,006) na correctie voor leeftijd, geslacht, aanwezig­ heid van cirrose, albumine en plaatjestelling. Lees verder op pagina 6 u

5

AASLD t Vervolg van pagina 5

Metformine bij MS-gerelateerde levercarcinogenese Metformine heeft significante anti-HCCeffecten via inactivatie van het mTOR pathway in de context van insulineresistentie leidend tot anti-angiogene effecten. Daarmee kan dit een waardevolle therapie zijn bij de behandeling van patiënten met metaboolsyndroomgerelateerde HCC, zo concludeerden Cauchy et al.6 Zij bestudeerden de werkzaamheid van metformine bij levercarcinogenese die is gerelateerd aan metabool syndroom (MS) en de daarbij betrokken moleculaire mechanismen. Uit onderzoek bij muizen bleek dat de totale subcutane tumorgroei significant was verhoogd bij insulineresistente dieren die een 60% vetrijk dieet kregen (+56% vs. dieren met een fructose 30% -dieet evenals bij muizen met standaardvoeding, p < 0,05). Metformine (250 mg/kg/dag) verminderde bij alle drie de groepen de subcutane tumorgroei significant (p < 0,01). De moleculaire mechanismen werden bevestigd bij humane HCC’s van diabetische MS-patiënten die pre-operatief metformine hadden gekregen. Ofschoon de uitkomst niet significant was, vertoonde de immunohistochemische analyse van chirurgisch geresecteerde HCC’s van diabetische MS-patiënten en van xenogetransplanteerde HCC verhoogde CA-9- en verminderde CD-34-kleuring wat de hypoxische en anti-angiogene effecten van metformine ondersteunt. Ten slotte liet een analyse van menselijke en xenotransplantaatgekweekte plakjes HCC zien dat metformine was geassocieerd met toegenomen tumornecrose.

SOF+RBV bij volwassen patiënten met HCV-GT1 en -GT4, therapienaïeve en eerder met interferon behandelde patiën­ ten, met CPT B (n = 55) of CPT C (n = 53) klinisch gedecompenseerde cirrose.8 De meerderheid was man (67%), blank (93%) en eerder behandeld (65%). Het gemiddelde baseline HCV-RNA was 5,8 log10 IU/mL (3,2-7,1 log10 IU/ml); 28 patiën­ten (26%) hadden een MELD-score > 15. De SVR4 bij patiënten met CPT B bij 12 weken behandeling was 88,9% en bij 24 weken 91,7%. Voor de patiënten met CPT C was de SVR4 90,5%. Drie patiënten uit de CPT B-groep staakten de behandeling (2 kregen levertransplantatie, 1 overleed) en in de CPT C-groep waren dat er 7 (2 kregen

levertransplantatie, 3 stopten vanwege AE’s en 2 overleden). SAE’s deden zich voor bij 26% van de patiënten waarvan er 4 beschouwd werden als behandelinggerelateerd: anemie, hepatische encefalo­ pathie, peritoneale bloeding en afname van hemoglobine. De meest voorkomende AE’s waren vermoeidheid, misselijkheid en hoofdpijn, grotendeels dezelfde AE’s die bij patiënten met gecompenseerde cirrose het meeste voorkomen. De relapspercentages in deze studie waren vergelijkbaar met die van patiënten met gecompenseerde cirrose. De virologische respons was geassocieerd met verbetering in albumine, bilirubine, MELD en CPT bij zowel CPT B- als C-patiënten.

Nieuwe RBV-vrije behandeloptie veelbelovend In fase III-studie ALLY-3 werd de combinatie daclatasvir (DCV) en SOF zonder RBV onderzocht.9 In totaal werden 152 patiënten behandeld (n = 101 therapienaïef en n = 51 eerder behandeld maar niet met NS5B-remmer) met DCV 60 mg+SOF 400 mg eenmaal daags gedurende 12 weken. 21% van de patiënten had cirrose en hun aandeel in de eerder behandelde groep was hoger dan in de therapienaïeve groep). Het merendeel van de patiënten was man, blank en van middelbare leeftijd. De SVR12 in de therapienaïeve groep was 90 vs. 86% bij de eerder behandelde patiënten. Uitgesplitst naar patiëntkenmerken bedroeg de SVR12

Vo o r nuc leo s id e- na ïev e p a t iënt e n m e t c h ro n i s c h e h e p at i t i s B

S T A R T K R A C H T I G . B L I J F K R A C H T I G ! 1-4

Langetermijnbehandeling TDF bij CHB Langetermijnresultaten (8 jaar) bij patiën­ten met HBeAg- en HBeAg+ chronische hepatitis B tonen aan dat tenofovirdisoproxil fumaraat (TDF) veilig en effectief is zonder bewijs van resistentie. Marcelli et al. lieten zien dat de virologische suppressie consistent werd behouden, de HbeAg-verlies/ serocoversiepercentages 32 en 21% bedroegen en HbsAg-verlies bij HbeAg-positieve patiën­ten 13% was.7 Na 48 weken dubbelblinde vergelijking van TDF met adefovir dipivoxil kwamen alle patiënten in aanmerking voor continuering van openlabel TDF. Patiënten werden iedere 3 maanden beoordeeld op effectiviteit en veiligheid; tevens werd jaarlijks gekeken naar resistentie evenals botdichtheid vanaf jaar 4. In totaal werden 641 patiënten gerandomiseerd en behandeld; 585 (91%) namen deel aan de TDF-extensiefase op jaar 1 en 412 (64%) bleven in de studie op jaar 8. Duurzame virale suppressie werd behouden en 7 additionele patiënten (5 HBeAg+ en 2 HBeAg-) ervoeren verlies van HBsAg (5 patiënten met seroconversie naar antiHBs) tussen jaar 5-8. Er werd geen resistentie op TDF waargenomen tot en met jaar 8. Bij < 2,5% van de patiënten werd tot jaar 8 een bevestigd renaal event (ofwel ≥ 0,5 mg/dL toename in serumcreatinine of serumfosfor < 2 mg/dL of creatinineklaring < 50 mL/min) waargenomen. Klinisch relevant botverlies deed zich gedurende 4 jaar follow-up niet voor.

LDV/SOF+RBV bij HCV met gedecompenseerde cirrose

Krachtige, aanhoudende effectiviteit1

Hoge genetische barrière tegen resistentie2

Gunstig bijwerkingenprofiel4

Baraclude geeft wat u nodig heeft in de behandeling van uw hepatitis B patiënten

✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓

Krachtige, aanhoudende effectiviteit1 Hoge genetische barrière tegen resistentie2 Afname van leverfibrose3 Gunstig bijwerkingenprofiel4 Eenvoudige eenmaaldaagse dosering5 Geen nierfunctiemeting noodzakelijk bij een normale nierfunctie†,5

S T A R T K R A C H T I G . B L I J F K R A C H T I G ! 1-4 † Met betrekking tot aanbevelingen voor het monitoren van de nierfunctie (bijv. bij patiënten met verminderde nierfunctie (incl. ouderen), gedecompenseerde cirrhose en tranplantatiepatiënten) wordt verwezen naar de Baraclude SmPC, sectie 4.2 en 4.4. Baraclude is een antiviraal middel voor de behandeling van chronische hepatitis B, met een bewezen bijwerkingenprofiel, dat het terugkeren van hepatitis B in levertranplantatiepatiënten voorkomt. Nierfunctie moet nauwkeurig worden geëvalueerd voor en tijdens de behandeling bij levertransplantatiepatiënten die cyclosporine of tacrolimus ontvangen. Baraclude® (entecavir) is een nucleosideanaloog van guanosine specifiek geregistreerd voor de behandeling van chronische hepatitis B virusinfectie bij volwassenen5 Productinformatie en referenties elders in deze uitgave 686NL14PR06622-01

Flamm et al. onderzochten de veiligheid en effectiviteit van 12 of 24 weken LDV/ BMBA1402.v2 Advertentie [alt] 192x2714.indd 1

6

Afname van leverfibrose3

19-08-14 11:57

DECEMBER 2014 • VOL 2 • NR 4

Interacties met pneumokok

bij mannen 86 vs. 94% bij vrouwen en was de SVR12 90% bij patiënten < 65 jaar en 70% bij ≥ 65 jaar. Cirrose had een significante negatieve invloed op SVR12: voor therapienaïeve en eerder behandelde patiën­ten zonder cirrose bedroeg de SVR12 96% terwijl dit bij aanwezigheid van cirrose 63% was. Tijdens de behandeling werd één SAE gerapporteerd: een gastro-intestinale bloeding die niet als studiegerelateerd werd beschouwd. Er deden zich weinig graad 3 en 4-laboratoriumabnormaliteiten voor; deze leidden in geen enkel geval tot staken van de behandeling. De meest voorkomende bijwerkingen (alle graden) waren hoofdpijn (20%), vermoeidheid (19%) en misselijkheid (12%).

Recidief HCV na levertransplantatie Hoewel simeprevir (SMV) recent is geregistreerd voor de behandeling van HCV-GT1 en -GT4, zijn er geen data met betrekking tot gebruik bij de behandeling van patiën­

ten met ernstig recidief HCV. De studie door Londoño et al. waarin gebruik werd gemaakt van een compassionate use programma met SMV, onderzocht de effectiviteit en veiligheid van SMV in deze populatie.10

thie (HE). Inmiddels hebben 17 patiënten de behandeling voltooid; 11 worden nog behandeld. De respons aan het einde van de behandeling bedroeg 88% (15/17) en de SVR12 was 70% (7/10). Twee van de non-responders hadden een virale door-

Voor SMV zijn er geen data rondom gebruik bij behandeling van patiënten met ernstig recidief HCV

In totaal werden 28 patiënten met een donorlever geïncludeerd; allen hadden ernstig recidief HCV. 62% was man en de mediane leeftijd bedroeg 59 jaar; n = 26 had GT1b en n = 2 had GT4. SMV werd met DCV en SOF toegediend bij resp. 16 (57%) en 12 (43%) van de patiënten. Bij de start van de behandeling hadden 12 patiënten ascites en 3 van hen hepatische encefalopa-

braak en één had een virologische relaps. De non-responders hadden GT1b en waren behandeld met SMV+DCV. Bij resp. 4 en 3 patiënten verdwenen de ascites en HE. Tegen het einde van de behandeling was er een trend richting afname in MELD- en Child-Pugh-scores, maar het verschil was niet statistisch significant. Van 8 patiënten werden SAE’s gerapporteerd (n = 2 ernstige

anemie, n = 5 infecties, n = 1 maagcarcinoom dat niet werd beschouwd als behandelinggerelateerd). Er werd geen afstoting of IS-gerelateerde toxiciteit gerapporteerd, noch deden zich sterfgevallen voor of staken van de behandeling als gevolg van AE’s. Literatuur is opvraagbaar via [email protected] Mw. mr. C. de Koning, wetenschapsjournalist

Lees al het AASLD-nieuws op Medidact

Interacties tussen de pneumokok en de mens Streptococcus pneumoniae, de pneumokok, is een zeer belangrijke pathogeen voor de mens. Als (onder andere) meest voorkomende verwekker van pneumonie, veroorzaakt de pneumokok wereldwijd jaarlijks een geschatte 11% van alle sterfgevallen bij kinderen < 5 jaar. Ook bij volwassenen is de incidentie van pneumokokkenziekte (voornamelijk pneumokokkenpneumonie) hoog. In dit proefschrift worden verscheidene interacties tussen de pneumokok en de mens belicht. Het eerste deel van het proefschrift behandelt de serotypespecifieke IgG-respons tijdens pneumokokkenpneumonie bij volwassenen. Slechts 45% van de patiënten bleek een significante antistofrespons te vormen tijdens ziekte. In de groep patiënten bij wie een andere verwekker was gedetecteerd dan de pneumokok, liet 5% een significante stijging zien in

gevallen ten opzichte van conventionele diagnostiek (bloedkweek, sputumkweek en Binax urine-antigeentest). De sensitiviteit van elke techniek afzonderlijk was niet afdoende voor implementatie in de dagelijkse praktijk. Vooral voor epidemiologische doeleinden wordt belang gehecht aan het onderscheid tussen invasieve en niet-invasieve pneu-

Kortdurend gebruik van dexamethason heeft geen effect op de antistofontwikkeling van pneumokokken

pneumokokken­ a ntistoffen. In de groep pneumoniepatiënten met een onbekende verwekker was dit percentage 28%. Met deze sensitiviteits- en specificiteitscijfers berekenden wij dat een geschatte 57% van de volwassen pneumoniepatiënten bij wie geen verwekker wordt gedetecteerd, vermoedelijk is geïnfecteerd met de pneumo­kok. Kortdurend gebruik van dexamethason – wat de opnameduur van pneumoniepatiënten lijkt te verkorten – heeft geen effect op de antistofontwikkeling tegen pneumokokken.

Diagnostische technieken Naast serologie onderzochten wij twee andere serotypespecifieke diagnostische technieken voor het detecteren van pneumo­ kokkenpneumonie bij volwassenen: een kwantitatieve PCR gevolgd door moleculaire serotypering (capsular sequence typing, CST) en een serotypespecifieke urine-antigeentest gebruikmakend van Luminex-technologie. Alle drie de technieken samen detecteerden 56% extra

mokokkenpneumonie. Invasieve pneumokokkenpneumonie, meestal vastgesteld met een positieve bloedkweek, wordt als een ernstiger ziektebeeld beschouwd dan niet-invasieve pneumokokkenpneumonie, meestal vastgesteld met een positieve sputumkweek. De plek van de urine-antigeentest in dit onderscheid is niet helder. Wij onderzochten het verschil in klinisch beloop tussen niet-bacteriëmische pneumokokkenpneumonie met een positieve Binax urine-antigeentest en bacteriëmische pneumokokkenpneumonie. De 30-dagen mortaliteit was respectievelijk 9 en 13% (p = 0,28). In een multivariaat model vonden we een niet-significante associatie tussen bacteriëmie en 30-dagen mortaliteit.

Grootschalige (sero)typering Sinds de wereldwijde invoering van pneumokokkenconjugaatvaccins (PCV) wordt uitgebreid onderzoek gedaan naar regionale serotypedistributies. Omdat de gouden standaard Quellung-methode niet geschikt is voor grootschalige serotypering, onderzoch-

Suzan van Mens promoveerde op 4 november 2014 aan de Universiteit Utrecht op het proefschrift getiteld: ‘Interactions between Streptococcus pneumoniae and the human host’. Als promotores traden op prof. dr. G.T. Rijkers en prof. dr. M.J.M. Bonten. Copromotor was dr. B.J.M. Vlaminckx. Suzan van Mens is in opleiding tot arts-microbioloog in het UMC Utrecht en het St Antonius Ziekenhuis Nieuwegein.

ten wij twee moleculaire assays: een 21-plex realtime PCR en de ‘sequetyping’-techniek, gebaseerd op de per serotype variërende sequentie van een stuk van het cpsB-gen, dat met een enkele PCR wordt geamplificeerd. Wij concludeerden dat de realtime PCRassay erg adequaat is, maar deze typeerde slechts de helft van de pneumokokken in de studiesetting (Zuid-Afrika), waar PCV13 is ingevoerd. De sequetypingmethode gaf een hoger aantal fout-negatieve en enkele incorrecte uitslagen, maar behaalde een aanzienlijk hoger correct serotyperingspercentage in de studiesetting dan de realtime PCR en lijkt ook om praktische redenen geschikter voor grootschalige toepassing. Voor nader inzicht in de genetische verschillen tussen pneumokokken ontwikkelden wij een microarray die op basis van ruim 400 wisselend aanwezige DNAfragmenten verschillende isolaten goed van elkaar wist te onderscheiden. Met deze techniek vonden we geen zwart-wit DNAverschillen tussen invasieve en niet-inva-

sieve isolaten. Serotype leek een bepalende factor in genetische verwantschap tussen isolaten.

Rijksvaccinatieprogramma In Nederland is sinds 2006 een 7-valent PCV (PCV7) opgenomen in het Rijksvaccinatie­ programma voor jonge kinderen. Vier jaar na introductie van dit vaccin zagen wij een daling van de incidentie van invasieve pneumokokkenziekte (IPZ) van 60% bij kinderen < 2 jaar. Daarnaast daalde de IPZ-incidentie bij volwassenen ≥ 65 jaar met 13%. Het percentage sterfgevallen bij IPZ daalde van 16 naar 12% sinds de invoer van PCV7. Bij vrouwen tussen de 20-45 jaar werd een opvallende stijging waargenomen van serotype-1 IPZ, die niet bij mannen van dezelfde leeftijd werd gezien. Het is onzeker of deze observatie een gevolg is van de invoer van PCV7. Mw. dr. S.P. van Mens

7

Verkorte productinformatie Dificlir® 200 mg ▼Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Daardoor kan snel nieuwe veiligheidsinformatie worden vastgesteld. Beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg worden verzocht alle vermoedelijke bijwerkingen te melden via de website van het Nederlands Bijwerkingen Centrum Lareb (www.lareb.nl). Samenstelling: elke filmomhulde tablet bevat 200 mg fidaxomicine. Farmacotherapeutische groep: Antidiarreemiddelen, intestinale anti-inflammatoire/anti-infectiemiddelen, antibiotica, ATC-code: A07AA12. Therapeutische indicatie: Behandeling van Clostridium difficile-infecties (CDI), ook wel C. difficile-geassocieerde diarree (CDAD) bij volwassenen. Er dient rekening te worden gehouden met officiële richtlijnen betreffende het juiste gebruik van antibacteriële middelen. Dosering en wijze van toediening: Dosering voor volwassenen en ouderen (≥ 65 jaar) is 200 mg (één tablet) tweemaal daags (om de 12 uur), oraal, gedurende 10 dagen. Dificlir kan met of zonder voedsel worden ingenomen. Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor het werkzame bestanddeel of voor één van de hulpstoffen. Waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik: Overgevoeligheidsreacties waaronder ernstige angio-oedeem zijn gerapporteerd. Indien er een ernstige allergische reactie met Dificlir optreedt dient het gebruik gestaakt te worden en passende maatregelen te worden genomen. Sommige patiënten met overgevoeligheidsreacties hebben een voorgeschiedinis van allergie voor macroliden gemeld. Voorzichtigheid is geboden bij patiënten met een bekende macrolidenallergie. Dificlir dient met voorzichtigheid gebruikt te worden bij patiënten met ernstig verminderde nierfunctie, matig tot ernstig verminderde leverfunctie, pseudomembraneuze colitis, inflammatoire darmziekte en fulminante of levensbedreigende CDI. Uit voorzorg heeft het de voorkeur het gebruik van Dificlir te vermijden tijdens de zwangerschap. Ondanks dat er geen effecten op met moedermelk gevoede pasgeborenen/zuigelingen worden verwacht, kan een risico voor de pasgeborenen/zuigelingen niet worden uitgesloten. Er moet worden besloten of borstvoeding moet worden gestaakt of dat behandeling met Dificlir moet worden gestaakt dan wel niet moet worden ingesteld (zie volledige SPC). Interacties: Gelijktijdige toediening van potente P-gp-remmers waaronder ciclosporine, ketoconazol, erytromycine, claritromycine, verapamil, dronedarone en amiodaron wordt niet aanbevolen. Dificlir is mogelijk een milde tot matige remmer van intestinaal P-gp. Bijwerkingen: Vaak: misselijkheid, braken, obstipatie. Soms: huiduitslag, pruritus, verminderde eetlust, duizeligheid, hoofdpijn, dysgeusie, opgezette buik, flatulentie, droge mond, verhoogd alanine-aminotransferase. Frequentie niet bekend: Overgevoeligheidsreacties (angio-oedeem, dyspneu). Dificlir is uitsluitend verkrijgbaar op recept. Volledige productinformatie op www. astellas.nl Astellas Pharma B.V. Sylviusweg 62, 2333 BE Leiden. Tel.: 071-5455854 SPC 26 juni 2014 14-DIF-010

Korte berichten Verspreiding hiv en HCV onder IDU

Malariapreventie zwangeren Jenny Hill beschrijft in haar proefschrift de resultaten van een reeks systematische reviews en meta-analyses en van veldonderzoek naar factoren die van invloed zijn op de beschikbaarheid, toegang en het gebruik van interventies om malaria tijdens de zwangerschap te voorkomen of te bestrijden in Sub-Saharisch Afrika. De WHO adviseert naast de behandeling van klinische malaria, preventieve behandeling van zwangere vrouwen en het gebruik van met insecticiden geïmpregneerde muskietennetten. Hill beoordeelde het rendement van de drie interventies en geeft concrete suggesties die het gebruik ervan tijdens de zwangerschap kunnen verbeteren. Een belangrijke uitdaging blijkt het brede scala aan zorgverleners die antimalaria­middelen kunnen voorschrijven. Daarnaast roept het proefschrift vragen op over de inzet van de nieuwe preventieve malariamiddelen die duur zijn en een complex doseringsschema hebben. UvA, 22 oktober 2014

Subsidie verantwoord antibioticagebruik DRIVE-AB, een samenwerkingsverband tussen partners uit 11 Europese landen, heeft een subsidie van 9,4 miljoen euro ontvangen van het Europese Innovative Medicines Initiative. Het consortium heeft als doel een standaard voor verantwoord gebruik van de steeds verder krimpende voorraad werkzame antibiotica te formuleren en om het onderzoek naar nieuwe antibiotica te stimuleren. “In ons deelproject ontwikkelen we een raamwerk voor verantwoord en duurzaam antibioticagebruik”, zegt hoogleraar Infectieziekten Inge Gyssens (Radboudumc). “Enerzijds gaan we het gebruik van bestaande antibiotica in kaart brengen. Tegelijkertijd stimuleren we de ontwikkeling van nieuwe antibiotica, waarbij we verkeerd gebruik vanaf het begin terugdringen.” Radboudumc, 29 oktober 2014

8

Referentie:1. DIFICLIR samenvatting van de Productkenmerken, juni 2014. 2. www.swab.nl

ASDI1402.v1 VPI 19254.indd 1

05-08-14 14:25

Verkorte productinformatie Daklinza® Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Samenstelling: Daklinza filmomhulde tabletten bevatten daclatasvir dihydrochloride overeenkomend met 30 mg of 60 mg daclatasvir. Farmacotherapeutische categorie: nog niet toegewezen. Indicaties: Daklinza is in combinatie met andere geneesmiddelen geïndiceerd voor de behandeling van chronische hepatitis C-virus (HCV) infectie bij volwassenen. Zie verder SPC voor compleet overzicht van de verschillende combinatietherapieën met Daklinza en behandelduur ( rubriek 4.2, 4.4 en 5.1). Dosering: De aanbevolen dosis Daklinza is 60 mg eenmaal daags, oraal ingenomen, met of zonder maaltijd. Daklinza moet worden toegediend in combinatie met andere geneesmiddelen. Speciale populaties: Er is geen dosisaanpassing voor Daklinza nodig bij ouderen (patiënten ≥ 65 jaar), patiënten met nierfunctiestoornis en patiënten met lichte (Child-Pugh A, score 5-6), matige (Child-Pugh B, score 7-9) of ernstige (Child-Pugh C, score ≥ 10) leverfunctiestoornis. Daklinza is niet onderzocht bij patiënten met gedecompenseerde cirrose. Pediatrische patiënten: De veiligheid en werkzaamheid van Daklinza bij kinderen en jongeren in de leeftijd tot 18 jaar zijn nog niet vastgesteld. Er zijn geen gegevens beschikbaar. Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor de werkzame stof of voor (één van) de hulpstoffen. Gelijktijdig gebruik van geneesmiddelen die cytochroom P450 3A4 (CYP3A4) en P-glycoproteïnetransporter (p-gp) sterk induceren en daarom kunnen leiden tot een lagere blootstelling aan en verlies van werkzaamheid van Daklinza. Deze groep van geneesmiddelen omvat, maar is niet beperkt tot, fenytoïne, carbamazepine, oxcarbazepine, fenobarbital, rifampicine, rifabutine, rifapentine, systemisch dexamethason en het kruidenmiddel SintJanskruid (Hypericum perforatum). Waarschuwingen en voorzorgsmaatregelen: Daklinza mag niet als monotherapie worden toegediend. Daklinza moet worden toegediend in combinatie met andere geneesmiddelen voor de behandeling van chronische HCV-infectie. De veiligheid en werkzaamheid van Daklinza is niet vastgesteld voor de behandeling van HCV-infectie bij pre-, peri- of post-levertransplantatiepatiënten of bij patiënten met een andere orgaantransplantatie, patiënten met gelijktijdige infectie met hiv of HBV en patiënten met gedecompenseerde cirrose. De werkzaamheid van Daklinza als onderdeel van een herbehandelschema bij patiënten met eerdere blootstelling aan een NS5A-remmer is niet vastgesteld. Genotype-specifieke activiteit: Vanwege beperkte ervaring in het gebruik van sofosbuvir in combinatie met Daklinza bij patiënten met genotype 1-infectie en gecompenseerde cirrose zijn er onzekerheden betreffende de meest geschikte manier om Daklinza te gebruiken (duur, rol van ribavirine) bij zulke patiënten. Vanwege beperkingen in het cruciale onderzoek blijven er veel onzekerheden bestaan betreffende de meest geschikte manier om Daklinza toe te passen bij de behandeling van genotype 2- en 3-infectie en hoe de behandeling aan te passen op basis van belangrijke factoren die mogelijk de virologische respons beïnvloeden. Hoewel het niet is onderzocht bij patiënten met genotype 4-infectie, is de verwachting dat de combinatie van Daklinza en sofosbuvir vergelijkbare activiteit vertoont bij genotype 4 als gezien bij genotype 1, gebaseerd op in vitro antivirale activiteit en beschikbare klinische gegevens met Daklinza in combinatie met peginterferon en ribavirine. Daklinza is niet onderzocht bij patiënten met HCV genotypes 5 en 6, en er kan geen behandelschema aanbevolen worden. Zwangerschap en anticonceptievereisten: Daklinza dient niet te worden gebruikt tijdens de zwangerschap en bij vrouwen die zwanger kunnen worden en geen anticonceptie gebruiken. Het gebruik van zeer effectieve anticonceptie dient gecontinueerd te worden gedurende 5 weken na voltooien van de Daklinza behandeling. Ouderen: Klinische gegevens bij patiënten ≥ 65 jaar zijn beperkt. In klinische studies met Daklinza in combinatie met sofosbuvir of met peginterferon alfa en ribavirine zijn geen verschillen in respons waargenomen tussen ouderen en jongere patiënten. Interacties met geneesmiddelen: Gelijktijdig gebruik van Daklinza kan de concentratie van andere geneesmiddelen beïnvloeden en andere geneesmiddelen kunnen de concentratie van daclatasvir beïnvloeden. Zie rubriek 4.3 voor een overzicht van geneesmiddelen die gecontra-indiceerd zijn voor gebruik met Daklinza wegens mogelijk verlies van therapeutisch effect. Zie rubriek 4.5 voor bekende en andere mogelijk significante geneesmiddelinteracties. Pediatrische patiënten: Daklinza wordt niet aanbevolen voor gebruik bij kinderen en jongeren tot 18 jaar omdat de veiligheid en werkzaamheid niet zijn vastgesteld bij deze patiënten. Belangrijke informatie over bepaalde bestanddelen van Daklinza: Daklinza bevat lactose. Patiënten met zeldzame erfelijke aandoeningen als galactose-intolerantie, Lapp lactasedeficiëntie of glucose-galactose malabsorptie dienen dit geneesmiddel niet te gebruiken. Bijwerkingen: Daklinza in combinatie met sofosbuvir ± ribavirine: De meest gemelde bijwerkingen waren vermoeidheid, hoofdpijn en misselijkheid. Er werden geen bijwerkingen van graad 3 of 4 gemeld. Twee patiënten zijn gestopt wegens bijwerkingen, welke als niet-gerelateerd aan de onderzoeksbehandeling werden beschouwd. De volgende bijwerkingen werden vaak gemeld: verminderde eetlust, depressie, angst, slapeloosheid, duizeligheid, migraine, opvlieger, hoesten, dyspneu, inspanningskortademigheid, neusverstopping, anemie, diarree, bovenbuikpijn, constipatie, flatulentie, gastro-oesofageale refluxziekte, droge mond, braken, jeuk, droge huid, alopecia, huiduitslag, artralgie, spierpijn en prikkelbaarheid. Het veiligheidsprofiel van daclatasvir in combinatie met peginterferon alfa en ribavirine was vergelijkbaar met wat wordt gezien bij peginterferon alfa en ribavirine alleen, ook bij patiënten met cirrose. Afleverstatus: UR Vergoeding en prijzen: Vergoedingsdossier ligt ter evaluatie bij ZiNL. Voor volledige productinformatie, zie Samenvatting van de Productkenmerken. Bristol-Myers Squibb B.V., Utrecht, SPC augustus 2014. Referenties 1. SmPC Daklinza. 2. Sulkowski MS, Gardiner DF, Rodriguez-Torres M, et al. Daclatasvir plus sofosbuvir for previously treated or untreated chronic HCV infection. N Engl J Med 2014; 370: 211-21.

1392NL14PR08322-01

Verkorte productinformatie Baraclude® Samenstelling: Baraclude filmomhulde tabletten bevatten 0,5 mg of 1,0 mg entecavir (als monohydraat). Farmacotherapeutische categorie: Antivirale middelen voor systemisch gebruik, nucleoside en nucleotide reverse-transcriptaseremmers ATC-code: J05AF10. Indicaties: Baraclude is geïndiceerd voor de behandeling van chronische hepatitis B virusinfectie (HBV) bij volwassen patiënten met: • gecompenseerde leverziekte en tekenen van actieve virale replicatie, aanhoudend verhoogde serum alanineaminotransferase (ALAT)- spiegels en histologische tekenen van actieve ontsteking en/of fibrose • gedecompenseerde leverziekte. Dosering: Oraal. Gecompenseerde leverziekte Nucleoside-naïeve patiënten: 0,5 mg eenmaal daags met of zonder voedsel. Lamivudine-refractaire patiënten: 1 mg eenmaal daags op een lege maag (≥ 2 uur vóór of ≥ 2 uur na een maaltijd). Gedecompenseerde leverziekte: 1 mg eenmaal daags ingenomen op een lege maag. Het combineren van entecavir met een tweede antiviraal middel (zonder kruisresistentie tegen lamivudine of entecavir) moet bij voorkeur worden overwogen in plaats van entecavir monotherapie, bij de aanwezigheid van lamivudine-resistentie-mutaties. Kinderen: Niet aanbevolen voor kinderen jonger dan 18 jaar. Ouderen: Aanpassing van de dosis gebaseerd op nierfunctie. Nierfunctiestoonissen: Aanpassing van de dosis bij creatinineklaring < 50 ml/min, inclusief patiënten die hemodialyse of continue ambulante peritoneaaldialyse (CAPD) ondergaan. Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor de werkzame stof of voor (één van) de hulpstoffen. Waarschuwingen en voorzorgsmaatregelen: • Aanpassing van de dosering wordt aanbevolen voor patiënten met nierfunctiestoornissen. • Tijdens en na het staken van de behandeling dient men bedacht te zijn op mogelijk ernstige exacerbaties van hepatitis. Het verdient aanbeveling om de leverfunctie tijdens de behandeling zorgvuldig te controleren. • Bij patiënten met gedecompenseerde leverziekte, met name bij diegenen met Child-Turcotte-Pugh (CTP) klasse C ziekte, zijn vaker ernstige leverbijwerkingen waargenomen (ongeacht causaliteit) dan bij patiënten met een gecompenseerde leverfunctie. Ook patiënten met gedecompenseerde leverziekte hebben mogelijk een hoger risico op lactaatacidose en op specifieke nierbijwerkingen zoals hepatorenaal syndroom. Daarom dienen de klinische en laboratoriumparameters nauwkeurig gecontroleerd te worden bij deze patiëntenpopulatie. • Voorvallen van lactaatacidose (in afwezigheid van hypoxemie), soms fataal, gewoonlijk samengaand met ernstige hepatomegalie en hepatische steatose, zijn gemeld bij het gebruik van nucleosideanalogen. • Met name bij lamivudine-refractaire patiënten dient de virologische response in verband met resistentie gecontroleerd te worden. Wanneer behandeling wordt gestart bij patiënten met een gedocumenteerde geschiedenis van lamivudine-resistente HBV dient bij voorkeur een combinatie van entecavir met een tweede antiviraal middel (zonder kruisresistentie tegen lamivudine of entecavir) te worden overwogen in plaats van entecavir monotherapie. Reeds bestaande lamivudineresistente HBV wordt in verband gebracht met een verhoogd risico voor opvolgende entecavirresistentie ongeacht de graad van leverziekte. Bij patiënten met zowel gedecompenseerde leverziekte als lamivudineresistente HBV dient het gebruik van entecavir in combinatie met een tweede antiviraal middel overwogen te worden eerder dan entecavir monotherapie. • Entecavir dient niet gebruikt te worden bij patiënten met hiv/HBV co-infectie die geen HAART krijgen. Entecavir is niet onderzocht als behandeling tegen hiv en wordt daarvoor afgeraden. • De nierfunctie van patiënten die na een levertransplantatie cyclosporine of tacrolimus gebruiken, moet voor en tijdens de behandeling met entecavir zorgvuldig worden geëvalueerd • Dit geneesmiddel bevat lactose. Patiënten met zeldzame erfelijke aandoeningen zoals galactose-intolerantie, Lapp-lactasedeficiëntie of glucose-galactosemalabsorptie mogen dit geneesmiddel niet gebruiken. Bijwerkingen: vaak: slapeloosheid, hoofdpijn, duizeligheid, slaperigheid, braken, diarree, misselijkheid, dyspepsie, verhoogde transaminasen en vermoeidheid. Soms: uitslag, en alopecia. Zelden: anafylactoïde reactie. Er zijn gevallen van lactaatacidose gemeld, vaak samengaand met hepatische decompensatie, andere ernstige medische aandoeningen of blootstelling aan geneesmiddelen. Afleverstatus: UR. Vergoeding en prijzen: Volledige vergoeding; voor prijzen zie Z-index.Voor volledige productinformatie, zie Samenvatting van de Product-kenmerken. Bristol-Myers Squibb B.V., Utrecht, SPC januari 2014 Referenties: 1. Chang TT, Lai CL, Yoon SK et al. Entecavir treatment for up to 5 years in patients with hepatitis B e antigen-positive chronic hepatitis B. Hepatology. 2010;51: 422-430. 2. Gish R, Jia JD, Locarnini S, Zoulim F. Selection of chronic hepatitis B therapy with high barrier to resistance. Lancet Infect Dis. 2012 Apr;12(4):341-53. 3. Chang TT, Liaw YF, Wu SS et al. Long term entecavir therapy results in the reversal of fibrosis/cirrhosis and continued histologic improvement in patients with chronic hepatitis B. Hepatology. 2010;52:886-893. 4. Manns MP, Akarca US, Chang TT et al. Long-term safety and tolerability of entecavir in patients with chronic hepatitis B in the rollover study ETV-901. Expert Opin Drug Saf. 2012; 11:361-8. 5. Baraclude® (entecavir) Samenvatting van de Productkenmerken. 686NL14PR06622-02

BMBA1402.v1 VPI [bij liggende adv].indd 1

Verkorte Productinformatie TIVICAY® Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Daardoor kan snel nieuwe veiligheidsinformatie worden vastgesteld. Beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg wordt verzocht alle vermoedelijke bijwerkingen te melden. Samenstelling: Tivicay 50 mg filmomhulde tabletten bevatten dolutegravirnatrium overeenkomend met 50 mg dolutegravir. Indicatie: Antiretrovirale combinatietherapie voor de behandeling van hiv-infectie bij volwassenen en jongeren vanaf 12 jaar. Dosering: volwassenen (hiv-1 zonder gedocumenteerde of klinisch vermoede resistentie tegen de klasse van de integraseremmers): eenmaal daags één tablet. Volwassenen (hiv-1 met gedocumenteerde of klinisch vermoede resistentie tegen de klasse van de integraseremmers): tweemaal daags één tablet. Jongeren (12 tot 17 jaar met een gewicht van tenminste 40 kg) geïnfecteerd met hiv-1 dat niet resistent is tegen de klasse van de integraseremmers: eenmaal daags één tablet. Voor doseringen bij speciale patiëntengroepen wordt verwezen naar de volledige productinformatie. Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor de werkzame stof of voor één van de hulpstoffen. Gelijktijdige toediening met dofetilide. Waarschuwingen: Voorzorgsmaatregelen in verband met het risico van seksuele overdracht moeten worden genomen in overeenstemming met nationale richtlijnen. In geval van resistentie tegen de klasse van de integraseremmers moet ermee rekening worden gehouden dat de activiteit van dolutegravir aanzienlijk gecompromitteerd wordt door virale strengen met Q148+≥ 2 secundaire mutaties van G140A/C/S, E138A/K/T, L741. Dolutegravir en andere verdachte middelen moeten onmiddellijk worden stopgezet als zich klachten en verschijnselen van overgevoeligheidsreacties ontwikkelen (waaronder, maar niet beperkt tot, ernstige huiduitslag of huiduitslag die gepaard gaat met gestegen leverenzymconcentraties, koorts, algehele malaise, vermoeidheid, pijnlijke spieren of gewrichten, blaren, mondlaesies, conjunctivitis, gezichtsoedeem, eosinofilie, angio-oedeem). De klinische status inclusief leveraminotransferasen en bilirubine moet worden gecontroleerd.

Verkorte Productinformatie TRIUMEQ® Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Daardoor kan snel nieuwe veiligheidsinformatie worden vastgesteld. Beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg wordt verzocht alle vermoedelijke bijwerkingen te melden. Samenstelling: Triumeq 50 mg/600 mg/300 mg filmomhulde tabletten bevatten 50 mg dolutegravir (als natriumzout), 600 mg abacavir (als sulfaat) en 300 mg lamivudine. Indicatie: Behandeling van volwassenen en jongeren ouder dan 12 jaar die ten minste 40 kg wegen en die geïnfecteerd zijn met het humaan immunodeficiëntievirus (hiv). Voorafgaand aan het starten van een behandeling met middelen die abacavir bevat-ten dient elke hiv-patiënt gescreend te worden op het drager zijn van het HLA-B*5701-allel. Abacavir mag niet worden gebruikt bij patiënten die drager zijn van het HLA-B*5701allel. Dosering: volwassenen en adolescenten (met een gewicht van tenminste 40 kg). De aanbevolen dosering is eenmaal daags één tablet. Triumeq mag niet worden toegediend aan volwassenen en adolescenten die minder wegen dan 40 kg omdat het een tablet is in een vaste dosiscombinatie die niet verlaagd kan worden. Triumeq is een tablet in een vaste dosiscombinatie en mag niet worden voorgeschreven aan patiënten bij wie aanpassingen van de dosering nodig zijn. Voor doseringen bij speciale patiëntengroepen wordt verwezen naar de volledige productinformatie. Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor de werkzame stoffen of voor (één van) de hulpstof(fen). Gelijktijdige toediening met dofetilide. Waarschuwingen: Abacavir en dolutegravir zijn beide in verband gebracht met een risico op overgevoeligheidsreacties. Ze zijn vaker waargenomen bij abacavir, waarbij een aantal levensbedreigend waren en in zeldzame gevallen fataal, wanneer ze niet op de juiste manier werden behandeld. Vóór behandeling moet de HLA-B*5701-status altijd worden gedocumenteerd. Zowel bij een positieve als bij een negatieve HLA-B*5701-status met een vermoeden van een overge-

19-08-14 11:58

Uitstel van het staken van de behandeling met dolutegravir of andere verdachte middelen na het begin van overgevoeligheid kunnen leiden tot een levensbedreigende reactie. Bij patiënten die zijn geïnfecteerd met hiv en een ernstige immuundeficiëntie hebben op het moment dat de antiretrovirale combinatietherapie wordt ingesteld, kan een ontstekingsreactie optreden op asymptomatische of nog aanwezige opportunistische pathogenen en ernstige klinische aandoeningen of verergering van de symptomen veroorzaken. Van auto-immuunziekten (zoals de ziekte van Graves) is ook gemeld dat ze voorkomen in een setting van immuun-reconstitutie. Controle van leverwaarden wordt aanbevolen bij patiënten die ook een hepatitis B- en/of C-infectie hebben. Bijzondere aandacht is nodig bij het starten of behouden van effectieve behandeling van hepatitis B (volgens behandelrichtlijnen) wanneer er met een behandeling op basis van dolutegravir bij patiënten die ook geïnfecteerd zijn met hepatitis B wordt begonnen. Patiënten moeten worden geïnformeerd dat dolutegravir of een andere antiretrovirale behandeling de hiv-infectie niet geneest en dat ze nog steeds oppor-tunistische infecties en andere complicaties bij een hiv-infectie kunnen ontwikkelen. Daarom moeten patiënten onder nauwgezette klinische observatie blijven van artsen met ervaring in de behandeling van deze met hiv geassocieerde ziekten. In geval van resistentie tegen de klasse van de integraseremmers moeten factoren die de blootstelling aan dolutegravir verminderen worden vermeden. Dit geldt ook voor de gelijktijdige toediening met geneesmiddelen die de blootstelling aan dolutegravir verminderen. Gevallen van osteonecrose zijn gemeld bij patiënten met een gevorderde hiv-aandoening en/of langdurige antiretrovirale combinatietherapie. Patiënten moet worden aangeraden om medisch advies in te winnen wanneer ze last hebben van pijnlijke gewrichten en gewrichtspijn, gewrichtsstijfheid of moeite met bewegen. Raadpleeg voor informatie over overige waarschuwingen de volledige productinformatie. Interacties: Raadpleeg de volledige productinformatie voor mogelijke interacties met andere geneesmiddelen. Zwangerschap: Het effect van dolutegravir op menselijke zwangerschap is onbekend. Dolutegravir mag alleen tijdens de zwangerschap worden gebruikt als het verwachte voordeel het mogelijke risico voor de foetus rechtvaardigt. Het is niet bekend of dolutegravir in de moedermelk wordt uitgescheiden. Het wordt aange-

raden dat met hiv geïnfecteerde vrouwen in geen geval hun zuigelingen borstvoeding geven, om de overdracht van hiv te vermijden. Rijvaardigheid: Duizeligheid is gemeld tijdens behandeling met dolutegravir. Er dient rekening gehouden te worden met de klinische toestand van de patiënt en het bijwerkingenprofiel van dolutegravir wanneer de rijvaardigheid van de patiënt of zijn/haar vermogen om machines te bedienen wordt beoordeeld. Bijwerkingen: Zeer vaak: hoofdpijn, misselijkheid, diarree. Vaak: Insomnia, abnormale dromen, duizeligheid, braken, flatulentie, bovenbuikpijn, abdominale pijn, abdominaal ongemak, huiduitslag, pruritus, vermoeidheid, verhogingen van ALAT en ASAT, verhogingen van CPK. Soms: overgevoeligheid, immuunreactiveringssyndroom, hepatitis. Verpakking: Flessen van HDPE (hogedichtheidpolyethyleen) afgesloten met schroefdoppen van polypropyleen met een inductieverzegeling met een bekleding van polyethyleen. De flessen bevatten 30 filmomhulde tabletten. Aflevering en vergoeding: U.R. Tivicay® wordt sedert 1 oktober 2014 volledig vergoed. Voor prijzen zie G-standaard.

voeligheidsreactie voor abacavir na eerdere behandeling met abacavir, mag nooit een behandeling worden gestart. Er moet onmiddellijk met de behandeling met Triumeq worden gestopt, zelfs bij het ontbreken van het HLA-B*5701-allel, als een overgevoeligheidsreactie wordt vermoed. Vertraging in het stoppen van de behandeling kan leiden tot een snelle en levensbedreigende reactie. Na staken van de behandeling met Triumeq vanwege een vermoede overgevoeligheidsreactie, mogen Triumeq en andere geneesmiddelen met abacavir of dolutegravir nooit meer worden gestart omdat dit opnieuw kan leiden tot het direct terugkeren van deze reactie die dan meestal ernstiger is dan de eerste en onder meer kan bestaan uit levensbedreigende hypotensie en overlijden. Patiënten die een overgevoeligheidsreactie hebben gehad moeten geïnstrueerd worden hun resterende Triumeq-tabletten in te leveren. Raadpleeg voor informatie over overdracht van HIV, lactaatacidose, lipodystrofie, leverziekte, patiënten met chronische hepatitis B of C, immuunreactivatiesyndroom, mitochondriale disfunctie, myocardinfarct, osteonecrose, opportunistische infecties geneesmiddelresistentie en geneesmiddelinteracties de volledige productinformatie. Interacties: Raadpleeg de volledige productinformatie voor mogelijke interacties met andere geneesmiddelen. Zwangerschap: Er zijn geen gegevens over het gebruik van Triumeq tijdens de zwangerschap. Triumeq mag alleen tijdens de zwangerschap worden gebruikt als het verwachte voordeel het mogelijke risico voor de foetus rechtvaardigt. Het wordt aanbevolen om in geen geval borstvoeding te geven, om de overdracht van hiv te vermijden. Rijvaardigheid: Duizeligheid is gemeld tijdens behandeling met dolutegravir. Houd rekening met de klinische status van de patiënt en het bijwerkingenprofiel van Triumeq wanneer de rijvaardigheid van de patiënt of zijn/haar vermogen om machines te bedienen wordt beoordeeld. Bijwerkingen: Zeer vaak: insomnia, hoofdpijn, nausea, diarree, vermoeidheid. Vaak: overgevoeligheid, anorexie, abnormale dromen, depressie, nachtmerrie, slaapstoornis, duizeligheid, somnolentie, lethargie, hoesten, neussymptomen, braken, flatulentie, abdominale pijn, distensie en ongemak, bovenbuikpijn, gastro-oesofageale refluxziekte, dyspepsie, rash, pruritus, alopecia, artralgie, spieraandoeningen, asthenie,

koorts, malaise, CPK verhoogd, ALAT/ASAT verhoogd. Soms: neutropenie, anemie, trombocytopenie, immuunreconstitutiesyndroom, hypertriglyceridemie, hyperglykemie, hepatitis. Zelden: pancreatitis, rabdomyolyse, amylase verhoogd. Zeer zelden: zuivere aplasie van de erytrocyten, perifere neuropathie, paresthesie, erythema multiforme, Stevens-Johnson-syndroom, toxische epidermale necrolyse. Verpakking: Flessen (in multiverpakkingen per 3 stuks) van wit HDPE (hogedichtheidpolyethyleen) afgesloten met voor kinderen moeilijk te openen doppen van polypropyleen met een warmte-inductieafdichting met een bekleding van polyethyleen. Elke fles bevat 30 filmomhulde tabletten en een droogmiddel. Aflevering: U.R. Triumeq wordt sedert 1 november 2014 volledig vergoed. Voor prijzen zie G-standaard.

Voor medische vragen of bijwerkingen over dit product belt u met het Medical Customer Support Center, tel. (030) 6938123. Voor de volledige productinformatie zie de geregistreerde Samenvatting van de Productkenmerken (24 juli 2014) op http://www. ema.europa.eu/ema/. ViiV Healthcare BV, Huis ter Heideweg 62, 3705 LZ Zeist. Verkorte Productinformatie (oktober 2014) NL/DLG/0029/14(1), Exp. oktober 2016

Tivivcay is a registered trademark of the ViiV Healthcare group of companies. ©2014 ViiV Healthcare group of companies All rights reserved.

Voor medische vragen of bijwerkingen over dit product belt u met het Medical Customer Support Center, tel. (030) 6938123. Voor de volledige productinformatie zie de geregistreerde Samenvatting van de Productkenmerken (2 september 2014) op http://www.ema.europa.eu/ema/. ViiV Healthcare BV, Huis ter Heideweg 62, 3705 LZ Zeist. Verkorte Productinformatie (november 2014) Referentie: 1. TRIUMEQ, Samenvatting van de Productkenmerken. NL/TRIM/0004/14, Exp. October 2016

dolutegravir/abacavir/ lamivudine TRIUMEQ is a registered trademark of the ViiV Healthcare group of companies. ©2014 ViiV Healthcare group of companies. All rights reserved.

Verkorte productinformatie PREZISTA 800 mg tablet Productinformatie bij advertentie elders in dit blad

Strength you can build on Samenstelling: Elke filmomhulde tablet bevat 800 mg darunavir. Indicaties: PREZISTA, samen toegediend met een lage dosis ritonavir, is, in combinatie met andere antiretrovirale geneesmiddelen, aangewezen voor de behandeling van patiënten geïnfecteerd met het humaan immunodeficiëntievirus 1 (hiv-1). Dosering en toediening: De therapie moet worden ingesteld door een arts met ervaring in de behandeling van hiv infecties. PREZISTA moet altijd oraal worden toegediend met ritonavir als versterker van de farmacokinetiek en in combinatie met andere antiretrovirale geneesmiddelen. De samenvatting van de productkenmerken (SPC) van ritonavir moet daarom worden geraadpleegd voordat een therapie met PREZISTA wordt ingesteld. Patiënten dienen de instructie te krijgen PREZISTA in te nemen met ritonavir binnen 30 minuten na een maaltijd. PREZISTA 800 mg tabletten kunnen worden gebruikt om de juiste doseringsschema’s op te stellen voor de behandeling van hiv-1-infectie bij volwassenen en pediatrische patienten vanaf de leeftijd van 12 jaar en met een lichaamsgewicht van ten minste 40 kg, die: antiretroviraal (ART)-naief of ART-voorbehandeld zijn die geen met darunavir-resistentie geassocieerde mutaties (DRV RAM’s)* hebben en die in het plasma < 100.000 kopieën hiv 1-RNA per ml hebben en ≥ 100 x 106 CD4+-cellen/l. Het aanbevolen doseringsschema is 800 mg eenmaal daags, met 100 mg ritonavir in te nemen met voedsel.Bij alle andere ART-voorbehandelde volwassen en pediatrische patienten vanaf de leeftijd van 12 jaar en met een lichaamsgewicht van ten minste 40 kg of als een test op het hiv 1 genotype niet beschikbaar is, is het aanbevolen doseringsschema voor PREZISTA 600 mg tweemaal daags, in te nemen samen met 100 mg ritonavir tweemaal daags met voedsel. Voor deze en voor ART-voorbehandelde pediatrische patienten vanaf 3 jaar met een lichaamsgewicht van tenminste 15 kg is PREZISTA beschikbaar als filmomhulde tabletten van 75 mg, 150 mg, 400 mg en 600 mg en als 100 mg/mL suspensie voor oraal gebruik, zie bijbehorende SPC voor details. *DRV RAM’s: V11I, V32I, L33F, I47V, I50V, I54M, I54L, T74P, L76V, I84V en L89V. Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor de werkzame stof of voor één van de hulpstoffen. Patiënten met ernstige leverinsufficiëntie (Child Pugh klasse C). Gelijktijdig gebruik van rifampicine. Het combinatieproduct lopinavir/ritonavir mag niet gebruikt worden met PREZISTA, omdat gezamenlijke toediening grote dalingen in darunavir concentraties veroorzaakt, wat het therapeutisch effect van darunavir significant kan verminderen. Plantaardige preparaten die sint janskruid (Hypericum perforatum) bevatten, mogen niet worden gebruikt tijdens de behandeling met PREZISTA, in verband met het risico van verlaagde plasmaconcentraties en een verminderd klinisch effect van darunavir. De gelijktijdige toediening van PREZISTA met een lage dosis ritonavir en werkzame stoffen die voor hun klaring sterk afhankelijk zijn van CYP3A en waarvoor verhoogde plasmaconcentraties geassocieerd zijn met ernstige en/of levensbedreigende situaties. Deze werkzame stoffen zijn onder andere: antiarrhythmica (amiodaron, bepridil, kinidine, systemisch lidocaïne), alfuzosine, antihistaminica (astemizol, terfenadine), moederkoornalkaloïden (bv. dihydro-ergotamine, ergometrine, ergotamine, methylergonovine), gastro-intestinale prokinetica (cisapride), neuroleptica (pimozide, sertindol), quetiapine, sedativa/hypnotica [triazolam, midazolam oraal toegediend (voorzichtigheid is geboden bij parenteraal toegediend midazolam)], sildenafil (indien gebruikt voor de behandeling van pulmonale arteriële hypertensie) en HMG-CoA-reductaseremmers (simvastatine en lovastatine). Waarschuwingen en voorzorgen: PREZISTA mag alleen gebruikt worden in combinatie met een lage dosis ritonavir als farmacokinetische versterker. Een verhoging van de dosis ritonavir ten opzichte van de aanbevolen dosis had geen significante invloed op de concentratie van darunavir en wordt niet aanbevolen. Darunavir bevat een sulfonamidegroep. PREZISTA dient met voorzichtigheid te worden toegepast bij patiënten met een bekende allergie voor sulfonamide. Ernstige huiduitslag, die vergezeld kan gaan van koorts en/of verhoging van transaminases, is opgetreden bij 0,4 % van de met PREZISTA behandelde patienten tijdens het klinisch onderzoeksprogramma. DRESS (Drug Rash with Eosinophilia and Systemic Symptoms) en Stevens-Johnson-syndroom zijn zelden (<0,1%) gemeld en bij post-marketingervaring is melding gemaakt van toxische epidermale necrolyse en acuut gegeneraliseerd pustuleus exantheem. Behandeling met PREZISTA dient te worden gestopt als zich een dergelijke aandoening ontwikkelt. PREZISTA dient bij patiënten met lichte of matig-ernstige leverstoornis met voorzichtigheid te worden gebruikt. Patiënten met chronische hepatitis B of C die worden behandeld met een antiretrovirale combinatietherapie hebben een verhoogd risico op ernstige en mogelijk levensbedreigende leverbijwerkingen. Indien er sprake is van gelijktijdige antivirale therapie voor de behandeling van hepatitis B of C, raadpleeg dan de SPC van PREZISTA en deze geneesmiddelen. Bij patiënten met bestaande leverafwijkingen waaronder chronische hepatitis, is de frequentie van afwijkingen van de leverfuncties tijdens antiretrovirale combinatietherapie verhoogd. Bij deze patiënten dienen de leverfuncties gecontroleerd te worden volgens de klinische praktijk. Als de leverziekte bij deze patiënten blijkt te verergeren, dient onderbreking of beëindiging van de behandeling te worden overwogen. Er zijn geen speciale voorzorgen of dosisaanpassingen nodig bij patiënten met nierfalen. Bij hiv-geïnfecteerde patiënten met ernstige immuundeficiëntie kan bij de start van de antiretrovirale combinatietherapie een ontstekingsreactie op asymptomatische of residuele opportunistische pathogenen ontstaan. Daarnaast is in klinische onderzoeken met PREZISTA reactivering van herpes simplex en herpes zoster waargenomen. Van auto-immuunziekten (zoals de ziekte van Graves) is ook gerapporteerd dat ze in een setting van immuunreactivering kunnen optreden; de gerapporteerde tijd tot het begin van de ziekte is echter variabeler en deze bijwerkingen kunnen vele maanden na het starten van de behandeling optreden. Interacties: Van de interactiestudies zijn er verscheidene uitgevoerd met lagere dan de aanbevolen doseringen darunavir. De effecten op tegelijk toegediende geneesmiddelen kunnen dus onderschat zijn en klinische opvolging van de veiligheid kan aangewezen zijn. Darunavir en ritonavir zijn beide remmers van het iso enzym CYP3A4. Gelijktijdige toediening van darunavir en ritonavir met geneesmiddelen die voornamelijk worden gemetaboliseerd door CYP3A4, kan leiden tot verhoogde systemische blootstelling aan deze geneesmiddelen, wat hun therapeutisch effect en bijwerkingen kan versterken of verlengen (zie ook contra-indicaties). Voor uitgebreide gegevens over interacties, zie de interactietabel in de SPC. Bijwerkingen: Zie SPC. Hier worden de bijwerkingen weergegeven die als vaak en zeer vaak voorkomend staan genoteerd: lipodystrofie, diabetes mellitus, hypertriglyceridemie, hypercholesterolemie, hyperlipedemie, slapeloosheid, hoofdpijn, perifere neuropathie, duizeligheid, diarree en andere GI bijwerkingen, gestegen alanine-aminotransferase en aspartaataminotransferase, huiduitslag en pruritis, asthenie en vermoeidheid. Farmacotherapeutische categorie: Direct werkende antivirale middelen. Afleverstatus: UR. Registratiehouder: Janssen Cilag International NV, Turnhoutseweg 30, B 2340 Beerse, België. Vergoeding: Volledige vergoeding. Uitgebreide productinformatie: Voor volledige registratietekst / SPC, zie: www.janssennederland.nl. Datum: 20-3-2014

©Janssen-Cilag BV – PHNL/PRE/0414/0002

Anneke de Vos onderzocht met een simulatiemodel de verspreiding van HCV en hiv onder injecterende drugs­ gebruikers in Amsterdam in de afgelopen 50 jaar. De afname in de verspreiding van deze infecties bleek grotendeels te verklaren door veroudering van deze groep. Een dergelijke populatieverandering moet worden meegewogen bij onderzoek naar de effecten van beleid, aldus de promovenda. Ook liet De Vos zien dat de mate waarin drugsgebruikers spuiten delen van groot belang is. Modellen waarin deze heterogeniteit in risicogedrag niet is verwerkt, kunnen een te optimistisch beeld schetsen van de te verwachten resultaten van interventie. Tegelijkertijd biedt herkenning van deze gedragsheterogeniteit een kans om interventies efficiënter te maken. Universiteit Utrecht, 28 oktober 2014

Internet: www.janssennederland.nl - E-mail: [email protected] - Telefoon: 0800-242 42 42 Referenties: 1. SPC Prezista. 2. Ortiz R et al. AIDS 2008; 22: 1389-1397. 3. Orkin C et al. HIV Med 2013; 13: 49-59. 4. Cahn P et al. AIDS 2011; 25: 929-939. 5. EACS HIV Treatment Guidelines, 2013

DECEMBER 2014 • VOL 2 • NR 4

Ebola

Vechten tegen ebola én tegen de onrust die het veroorzaakt De huidige ebola-uitbraak is dermate groot dat die zich moeilijk laat indammen. Dit leidt ook tot angst in landen buiten de getroffen gebieden. Worden die er – in zeer bescheiden mate – ook mee geconfronteerd, dan gaan die niet altijd even constructief met zo’n geval om. Communicatie blijft dus essentieel. Tegelijkertijd biedt de huidige uitbraak ook een basis voor onderzoek naar kandidaatvaccins. lijk al heel lang. Het is geen op zichzelf staand ziektebeeld. Het behoort tot de groep hemorragische koortsen waartoe bijvoorbeeld ook dengue en gele koorts behoren. Het is er nu

Sergey Uryadnikov / Shutterstock.com

Tijdens het nationaal ebola actualiteitencafé, afgelopen oktober in Rotterdam, zette Eric van Gorp (hoogleraar klinische virologie Erasmus MC) de feiten en fabels over ebola

Zo’n uitbraak zet alles op scherp in een open samenleving

op een rij. De belangrijkste fabels: ebola is een ziekte van Afrika en we kunnen niets doen. “Het is een ziekte van de hele wereld en we kunnen heel veel”, zegt hij. “Primair kunnen we mensen gericht isoleren als ze concreet verdacht worden het ebolavirus bij zich te dragen en hen effectief behandelen door vocht toe te dienen. Ebola is er natuur-

alleen in een uitingsvorm die we niet eerder zagen en het verspreidingsgebied is totaal anders. De ziekte begint nu met mildere symptomen vergeleken met eerdere uitbraken, waardoor mensen langer met symptomen blijven rondlopen voordat ze medische zorg zoeken en in die tijd kunnen ze ook andere mensen infecteren. Omdat de typische

bloedingsverschijnselen zich pas later in het ziekteproces manifesteren en de eerste klachten bestaan uit niet-specifieke verschijnselen als koorts, diarree en braken, is het makkelijk te verwarren met andere pathogenen die ook diarree veroorzaken. Bovendien komt het – door een samenspel van factoren zoals omgevingsfactoren – nu voor in andere gebieden dan bij eerdere uitbraken.”

Nog niet onder controle Die gebieden zijn met name Sierra Leone, Liberia en Guinee. “Het aantal gevallen zit inmiddels boven de 10.000”, zegt Marion Koopmans (bijzonder hoogleraar in de virologie Erasmus MC). “In Liberia lijkt het aantal nieuwe gevallen wat af te vlakken, maar het is duidelijk dat de ziekte nog lang niet onder controle is. Er is verder Lees verder op pagina 10 u

Optimaliseren behandelresultaten bij chronische hepatitis B patiënten

Eén VIREAD.

174/NL/14-05/PM/1038

Eén lever. Eén leven.

right from the start Voor productinformatie zie elders in dit blad.

Viread_ad258x194.indd 1

27-11-14 11:38

9

Ebola

t Vervolg van pagina 9

één ziekte­geval geweest in Mali, dus daar worden mensen uit de directe omgeving van deze patiënt nu in de gaten gehouden om te kijken of ze koorts ontwikkelen. Dat kan echter drie weken duren, wat veel onrust in de hand werkt. Door de grootte van de uitbraak is een circus aan berichten ontstaan die moeilijk te verifiëren of ontkrachten zijn. Zo’n uitbraak zet alles op scherp in een open samenleving. We hebben in de Verenigde Staten gezien waartoe dit kan leiden. De beslissing die daar werd genomen om een verpleegkundige die terugkwam uit een ebolagebied onder quarantaine te stellen, getuigt van twijfel over de veiligheidsmaatregelen in andere landen en gaat volledig tegen alle kennis in die we hierover hebben. De maatregel is inmiddels teruggedraaid, maar zorgde eerst internatio­ naal voor veel onrust.” Iemand isoleren is alleen aan de orde als er sprake is van een concrete verdenking van besmetting, benadrukt Van Gorp nogmaals. “Waar het dan op aankomt, is een goede anamnese en triage en snelle en adequate behandeling, waarbij voldoende vochttoediening voorop staat”, zegt hij.

zo vertrouwen te winnen van de lokale bevolking dat je inderdaad het juiste doet”, zegt ze. “Of de WHO het probleem te lang heeft onderschat, weet ik niet. Wel zie ik dat er ook nu nog steeds een gebrek aan coördinatie lijkt te zijn. Er lijkt onvoldoende regie te zitten op de vraag wat zinvolle inzet is en wie wat moet doen. Natuurlijk is de WHO hierbij wel afhankelijk van de landen die in die organisatie vertegenwoordigd zijn. Ook bij de overheden van die landen zelf rust een verantwoordelijkheid en we zien niet altijd dat ze die voldoende nemen.”

Onderzoek Tegelijkertijd is het ook zaak om al een paar stappen verder te kijken. “Dit is een

uitgelezen kans om onderzoek te doen naar onder meer kandidaatvaccins tegen ebola”, zegt Van Gorp. “De eerste kandidaatvaccins die nu uit fase I-onderzoek komen, kunnen in fase II in een fast track op patiënten worden getest. De verwachting is dat de eerste vaccins in het begin van 2015 in onderzoeksverband aan gezondheidswerkers kunnen worden toegediend.” Ook is er een Europees project opgezet om klinische centra voor te bereiden op uitbraken. Koopmans vertelt: “Hiermee willen we ‘in vredestijd’ trainen om protocollen klaar te hebben liggen als zich weer een uitbraak voordoet, om in zo’n geval snel en gericht onderzoek te kunnen doen met

experimentele middelen. Daaraan hebben we voor de huidige uitbraak weliswaar niets – net zomin als aan het monoklonale antilichaam Zmapp – maar het kan ons wel helpen om bij volgende uitbraken sneller gericht op te treden.” Drs. F. van Wijck, wetenschapsjournalist

Volg het WHO-nieuws

Klein maar realistisch De vraag die steeds weer wordt gesteld, is hoe groot het risico is dat Nederland met een ebolapatiënt wordt geconfronteerd. “Dat risico is relatief klein maar wel realistisch”, zegt Van Gorp. “Je kunt het dus als land maar één keer goed doen om te voorkomen dat een patiënt ook andere mensen kan besmetten en er een uitbraak ontstaat. Gelukkig is Nederland goed voorbereid, en beschikt het ook over een goed functionerend zorgsysteem.” Betekent dit dat alle academische centra in ons land in staat moeten zijn ebola­ patiënten te verplegen? “Het is in ieder geval goed als ze alle acht in staat zijn patiënten eerste opvang te bieden”, zegt Koopmans. “Die regiofunctie hebben ze onbetwistbaar. De vraag is wel of ze ook allemaal over alle faciliteiten moeten beschikken om het heel beperkte aantal patiënten te behandelen dat zich eventueel in ons land kan voordoen. Die behandeling vereist de meest stringente beveiligingsregels van de verpleegkundigen die hen verzorgen, dat is kostbaar.”

Ecalta® Als medicatieveiligheid telt

Bottleneck In Nigeria is de uitbraak inmiddels onder controle. Welke succesvolle stappen zijn daar gezet om dit te bewerkstelligen? Van Gorp vertelt: “Op het moment dat zich daar een casus voordeed, is direct goed ringonderzoek gedaan om een epidemie te voorkomen. Dat kán dus, ook in een Afrikaans land. Ook in Senegal is het bij één geval gebleven. De grote bottleneck in de landen waar het misging, is een niet voldoende functionerend zorgsysteem. Het gaat niet primair om geld om in die landen tot een oplossing te komen, maar om adequate opvang en medische zorg. Maar dit vraagt om goede uitleg aan de lokale bevolking. In Sierra Leone bijvoorbeeld zie je dat mensen isolatie associëren met een groot risico niet meer levend uit die isolatie terug te keren.” Wat ook nodig is, vult Koopmans aan, is de beschikbaarheid van voldoende mensen om achter meldingen over mogelijke ebolagevallen aan te gaan. “Snelle opsporing is essentieel om uitbraken te voorkomen en

Doeltreffend en gemakkelijk1-5

Doeltreffend en gemakkelijk1-7

666271_PFI_AdvEcalta_192x271-5.indd 1

10

12.ECL.21.1

Zie voor referenties en productkenmerken elders in deze uitgave

• Geen klinisch relevante geneesmiddelen interacties1-5 • Geen dosisaanpassing in verband met gewicht, lever- en nierfunctiestoornissen1-5

12-02-14 09:46

DECEMBER 2014 • VOL 2 • NR 4

Reisgerelateerde infectieziekten

Epidemiologie van reisgerelateerde infectieziekten Sanne Belderok beschrijft in haar proefschrift de epidemiologie van onder meer reizigersdiarree, influenza en malaria bij reizigers die zowel korte als lange reizen maakten naar (sub)tropische landen. Daarnaast onderzocht ze de effectiviteit van een gecombineerd vaccin tegen hepatitis A en B. Ze promoveerde op 7 november aan de UvA. reizigersdiarree op. Dit is een typisch ‘self limiting’ en ‘waterige’ ziekte waarvoor geen antibiotische behandeling nodig is. Reizigers die toch antibiotica nodig hadden, waren allen in staat deze lokaal te verkrijgen. Ook bestudeerde Belderok seksueel gedrag en condoomgebruik bij 522 langverblijvers. 35% gaf aan los seksueel contact te hebben gehad tijdens de reis; de helft daarvan was onbeschermd. Singles en reizigers met meerdere partners hadden het grootste risico op onbeschermde losse seksuele contacten. Er was geen sprake van hiv of syfilis-seroconversie.

Komar / Shutterstock.com

De laatste decennia is reizen steeds gebruikelijker geworden en elk jaar reizen dan ook miljoenen mensen naar (sub)tropische landen. Onder hen zijn ook steeds vaker chronisch zieken. Het doel van het promotieonderzoek van Belderok was de kennis met betrekking tot de epidemiologie van bepaalde reisgerelateerde infectieziekten en de bescherming daartegen te vergroten. Daartoe volgde ze prospectief reizigers die zowel korte (kortverblijvers) als lange reizen (langverblijvers) maakten naar (sub) tropische landen.

Malaria, diarree en soa’s Belderok concludeert dat de combinatie van chemoprofylaxe en andere preventieve maatregelen voldoende is om kortverblijvers in hoog­r isicogebieden te beschermen tegen klinische malaria. Daarnaast beschrijft ze dat reizigersdiarree bij kortverblijvers vaak voorkomt, maar mild verloopt met een korte mediane tijdsduur. Het voorschrijven van antibiotica voor gezonde kortverblijvers is dan ook niet nodig. Ook de meeste lang­verblijvers lopen ten minste eenmaal

Gecombineerd vaccin Daarnaast heeft Belderok een interventiestudie uitgevoerd om de immuunrespons op een gecombineerd vaccin tegen hepatitis A en B te bepalen bij hiv-geïnfecteerde kinderen en kinderen die immuunmodulerende middelen gebruiken voor de behandeling van reumatische aandoeningen. Beide groepen kregen op maand 0 en 6 het vaccin toegediend en op vier verschillende tijdstippen werden serummonsters afgenomen

De CHMP heeft een positief advies gegeven over de aanvraag voor het in de handel brengen van ledipasvir/sofosbuvir (Harvoni®) voor de behandeling van chronische HCV-infectie bij volwassenen.

Harvoni is een eenmaal daagse tablet waarin de NS5A-remmer ledipasvir (90 mg) wordt gecombineerd met de polymeraseremmer sofosbuvir (400 mg). Het positieve oordeel kwam tot stand na een versnelde beoordelingsprocedure en is gebaseerd op de resultaten van drie fase III-studies (ION-1, ION-2 en ION-3). Hierin werd een 8, 12 of 24 weken durende behandeling met ledipasvir/sofosbuvir, met of zonder ribavirine, geëvalueerd bij bijna 2.000 genotype 1-HCV-patiënten met gecompenseerde leverziekte. Er werden patiënten met en zonder cirrose geïncludeerd, die HCV-therapienaïef waren of bij wie eerdere interferongebaseerde therapie – waaronder

regimes met een HCV-proteaseremmer – faalde. Het positieve advies werd tevens gesteund door preliminaire resultaten van de SOLAR-1-studie bij patiënten met gedecompenseerde cirrose en patiënten voor en na transplantatie, de ELECTRON2-studie bij genotype 3-patiënten en fase II-onderzoek bij genotype 4-patiënten. Sofosbuvir is sinds januari 2014 in de Europese Unie op de markt onder de handelsnaam Sovaldi®. Harvoni werd op 10 oktober 2014 goedgekeurd in de Verenigde Staten.

HAV daarentegen zijn de bevindingen belangrijk voor zowel de reisgeneeskundige advisering als de post-expositie profylactische behandeling. AMC, 7 november 2014

d p! oa p nl is a ow at D gr de

Positief advies LDV/SOF bij chronische HCV

en getest op anti-HAV- en anti-HBs-antistoffen. De promovenda concludeert dat een aanzienlijk deel van de kinderen niet is beschermd na de eerste dosis van het vaccin, hoewel de immuunrespons na de volledige serie zeer goed was. Voor HBV heeft dit weinig klinische betekenis, omdat blootstelling minder waarschijnlijk is en eenvoudig kan worden voorkomen. Voor

Infectious Diseases News International voor tablet en smartphone U bent al gewend Infectious Disease News International (IDI) als krant te ontvangen. Vanaf nu kunt u tevens de meest recente maar ook eerder verschenen edities via de IDI-app lezen. Sla de belangrijkste publicaties op in uw ‘Favorieten’, zodat ze ook ‘off line’ beschikbaar zijn. De IDI-app bevat tevens live stream interviews, (links naar) wetenschappelijke publicaties en richtlijnen en een uitgebreide Congresagenda met directe links naar betreffende websites. De IDI-app is gratis beschikbaar.

Download de IDI-app met behulp van de QR-code of rechtreeks via de App Store (Apple) of Google Play (Android). Er is eenmalig een BIG-registratie nodig.

Gilead, 26 september 2014

10789_ad_scanapp_idi_126x175,5_10.indd 1

28-10-14 16:02

11

met daklinza in uw Hepatitis C CombinatiebeHandeling

1

Het resultaat waar u van Heeft gedroomd?

Daklinza plus sofosbuvir, een eenmaal daagse interferon-vrije behandeling met zeer hoge 1,2 SVR, zelfs bij patiënten met ernstige fibrose of na eerder falen op een PI. Daklinza:

Productinformatie zie elders in dit blad. 1392NL14PR07447-01

eindelijk!!!

Hepatitis E

Aandacht van de overheid voor deze grootschalige uitbraak blijft uit

Stille epidemie van hepatitis E Er is een stille epidemie aan de gang van endemische hepatitis E type 3. Dit virus komt veel voor bij varkens, maar de precieze besmettingsbron en transmissieroute zijn nog niet bekend. “Het virus komt al veel bij mensen voor”, zegt prof. dr. Hans Zaaijer, arts-microbioloog aan het AMC in Amsterdam en hoofd van de afdeling Bloedoverdraagbare Infecties bij Sanquin in Amsterdam. “De meeste mensen hebben er gelukkig geen last van, maar het kan bij risicogroepen snel levercirrose veroorzaken.” De toename van HEV staat los van de hepatitis E die wordt geïmporteerd door reizigers die terugkeren uit landen met slechte hygiëne. “De import van deze genotypen 1 en 2 was en is nog steeds een probleem voor een enkele reiziger. Maar we zien nu ook type 3 als nieuwe endemische vorm. Steeds vaker wordt dit type gevonden bij mensen

last van heeft, zowel bij de donoren als bij de ontvangers.” Maar er zijn wel enkele risicogroepen. Zaaijer noemt ten eerste mensen bij wie de afweer wordt onderdrukt, zoals transplantatiepatiënten en hematologiepatiënten tijdens of na een chemokuur, al dan niet met stamceltransplantatie. Bij hen

Nog geen aandacht vanuit de overheid Het valt Zaaijer op dat er vanuit de overheid nog geen aandacht is voor deze grootschalige uitbraak. De bevolking is in het recente verleden wel voorbereid op dreigingen als SARS, pandemische influenza en MERS, maar hepatitis E lijkt nog totaal niet in beeld. “Ik heb zelden zo’n groot opduikend probleem meegemaakt, dat tegelijk zo genegeerd wordt door overheden. Terwijl zich in alle stilte een reusachtige uitbraak aan het voltrekken is. Ik vind het bijzonder dat dat gewoon kan. En het lijkt me dat de overheid daarin ook wel een taak heeft, want het kan onder andere betekenen dat onze voedselketen niet veilig is. Hepatitis E is waarschijnlijk de derde grote zoönose vanuit de veeteelt, en we staan er bij en kijken er naar. Opvallend is wel dat ik enige jaren geleden op bezoek was bij collega’s van de veterinaire faculteit in Utrecht, en zij meldden mij hun succes met een proefopstelling voor hepatitis E-vrije varkensteelt. Misschien zagen zij dit aankomen en bereidden zij zich al voor op maatregelen van de overheid.”

Ik vermoed dat vrijwel alle biggen in Nederland met HEV genotype 3 in aanraking komen

die niet hebben gereisd. De infectiedruk is hoog: ongeveer één op de 650 mensen in Nederland is momenteel geïnfecteerd. Jaarlijks maakt 1% van de bevolking infectie met het virus door.”

Risicogroepen Dat laatste is bekend doordat bij Sanquin al het plasma van donoren wordt getest op virussen. Als onderdeel daarvan worden per maand 2.000-3.000 donaties ook op HEV getest. “We zien daarbij hepatitis E gestaag toenemen”, vertelt Zaaijer. “Twee jaar geleden was nog één op de 2.000 geïnfecteerd, momenteel is dat dus al drie keer zo veel. Gelukkig heeft bijna niemand er

kan infectie al binnen een paar jaar tot cirrose leiden, veel sneller dan bij chronische hepatitis B of C. Daarnaast is er een andere risico­g roep die geen transplantatie of chemo­k uur heeft ondergaan: gewone mannen in de leeftijd van circa 40 tot 60 jaar. “Deze patiënten zijn moe en krijgen geelzucht. We zien dat op laboratoria die hepatitis­diagnostiek doen, dus van oudsher A, B, C en D. Hepatitis A telt tegenwoordig vrijwel niet meer mee. Een gemiddeld tot klein microbiologisch lab vindt nu in z’n eentje per jaar meer hepatitis E dan de totale hoeveelheid hepatitis A in het hele land. Als je bij een patiënt aan A, B of C denkt, kun je A nu vergeten en moet je

testen op B, C en E. Hepatitis E is de nieuwe hepatitis A. Bij deze mannen van middelbare leeftijd ligt dus wel degelijk een ziekte­ last door hepatitis E.”

Varkens Bijzonder is dat er niets bekend is over de oorzaak van de toename, over het snelle ontstaan van cirrose, over de bron en de transmissieroute of over het risico voor mannen van middelbare leeftijd. Wel is bekend dat het virus veel voorkomt bij varkens: driekwart van de varkenshouderijen in Nederland is positief voor dit virus. “Ik vermoed dat vrijwel alle biggen in Nederland met HEV genotype 3 in aanraking komen”, stelt Zaaijer. “Het zou goed

kunnen dat varkens de bron zijn, maar er is geen eenvoudig verband. Deze dieren scheiden met elkaar een grote hoeveelheid virus uit. Als een deel daarvan terechtkomt in oppervlaktewater of in vleeswaren, zou dat een verklaring kunnen zijn. Maar we weten het gewoonweg niet. Het is een heel massale, nieuwe infectie waarvan we eigenlijk niks weten.” De toename van hepatitis E-infecties is een actueel probleem waarvoor nog veel onderzoek nodig is. Komt het virus van varkens, hoe vindt besmetting plaats, hoe verloopt het ziekteproces? “We weten eigenlijk nog niet waar we moeten beginnen”, verklaart Zaaijer. “Is er sprake van kruisbesmetting op het aanrecht bij mensen thuis, of verloopt besmetting via mestlozingen, waardoor het in oppervlaktewater komt en via gewassen wordt verspreid? Het is natuurlijk heel nuttig en leerzaam om dat uit te zoeken.” Intussen zijn internisten wel op de hoogte van de opmars van HEV. Transplantatie­ patiënten en hematologische patiënten worden nu gescreend op chronische HEV en positieve patiënten worden behandeld. Het is meestal al voldoende om de immuun­ suppressie voorzichtig te verminderen. “Dan zie je de chronische HEV-infectie vaak al opklaren”, zegt Zaaijer. “Als dat niet werkt, wordt oraal ribavirine gegeven. Dat doet het heel erg goed als monotherapeuticum tegen hepatitis E, hoewel we net als bij hepatitis C niet weten hoe het werkt. Maar je kunt de patiënt er wel mee verlossen van de chronische HEV-infectie, die anders heel snel leidt tot levercirrose.”

Ineke Oostveen

Verbeteren

Prof. dr. H. Zaaijer, arts-microbioloog AMC en hoofd van de afdeling Bloedoverdraagbare Infecties Sanquin Amsterdam

Volgens Zaaijer is het verder van belang dat bijvoorbeeld huisartsen en MDL-artsen op de hoogte zijn van HEV. “Zij zien patiënten met onverklaarde leverstoornissen. In plaats van hepatitis A-diagnostiek moeten zij E-diagnostiek inzetten. Daar valt wellicht nog wel iets te verbeteren. Ik denk dat je voor één acute hepatitis A in Nederland 100 acute E’s vindt. En dat is niet overdreven. Maar aan de andere kant is het geen ramp Lees verder op pagina 14 u

13

Hepatitis E

t Vervolg van pagina 13

Korte berichten Moleculaire testen voor virusdiagnostiek De technische ontwikkelingen op het gebied van de moleculaire virusdiagnostiek gaan snel. Dit roept vragen op met betrekking tot de klinische toepasbaarheid. In haar proefschrift concludeert Janette Rahamat-Langendoen dat moleculaire diagnostische methoden naast voordelen voor detectie, kwantificering en karakterisering van het pathogeen, ook de patiëntenzorg en infectiepreventie ten goede komen. Door een snelle en accurate diagnose kunnen moleculaire testen het klinische handelen rondom een patiënt positief beïnvloeden: de juiste antivirale therapie kan worden gestart, onnodige antibiotische therapie worden gestopt en aanvullend labonderzoek worden verminderd. Daarnaast dragen moleculaire methoden bij aan adequate infectiepreventie, aldus de promovenda. Kosteneffectiviteitstudies zijn echter nodig. Daarnaast is educatie van medisch personeel cruciaal voor optimale integratie van moleculaire diagnostiek. RUG, 22 oktober 2014

als je bij die mannen van middelbare leeftijd de hepatitis E niet diagnosticeert, want de acute geelzucht wordt niet chronisch en het gaat vanzelf over. Dus dat relativeert het probleem weer.”

Alle bloeddonoren screenen? Voor Zaaijer is momenteel de belangrijkste vraag of alle bloeddonoren moeten worden gescreend op HEV. Het is nu immers bekend dat een groot deel van de donoren in Nederland geïnfecteerd is met HEV. “Het is toch een beetje een enge gedachte dat een zakje bloed, dat vol zit met hepatitis E-virus, aan een premature neonaat

of aan een transplantatiepatiënt wordt gegeven. Aan de andere kant is het wel zo dat het vrijwel altijd goed afloopt. Een argument vóór screening is dat je daarmee een bescheiden ziektelast voorkomt. Een tegenargument is dat screening vrij duur is. Bovendien is het niet zo zinvol om het bloed helemaal veilig te maken terwijl dat niet de grote besmettingsbron is.” Is het in Nederland nog vrij stil rond HEV, in andere landen is er wél meer aandacht voor. Het is een Europees probleem, stelt Zaaijer, die eind oktober twee dagen hierover vergaderde bij de European Medicines Agency in Londen. “HEV speelt met name

in Frankrijk, Nederland, Engeland en Duitsland. In Spanje en Ierland speelt het iets minder en gek genoeg komt het vrijwel niet voor in Canada en de VS. Ook dat begrijpen we niet. Rond HEV spelen nog veel vragen en onduidelijkheden.” Drs. K. Vermeer, wetenschapsjournalist

WHO-rapport over hepatitis E

Olysio® onthult de weg naar genezing

Herbeoordeling polymyxines De CHMP heeft de risico’s en effectiviteit van geneesmiddelen die de antibiotica colistine of colistimethaatnatrium (polymyxines) bevatten opnieuw beoordeeld. Geadviseerd werd de product­informatie aan te passen om veilig gebruik bij de behandeling van ernstige infecties die resistent zijn voor standaard­antibiotica te waarborgen. Injectie van of infusie met colistimethaatnatrium moet worden beperkt tot de behandeling van ernstige infecties veroorzaakt door hiervoor gevoelige bacteriën bij patiënten waarvoor de behandelopties beperkt zijn, zo mogelijk samen met een ander geschikt antibioticum. CBG, 28 oktober 2014

Eerste baanbrekende 12 weken IFN-vrije* en ribavirine-onafhankelijke† DAA combinatietherapie voor patiënten met HCV genotype 1 of 41

Luchtbehandeling operatiekamer

Krachtige werkzaamheid waardoor hoge SVR percentages worden bereikt bij patiënten die moeilijk te genezen zijn (zowel met IFN-vrije therapie als met triple-therapie).1-5 Bewezen werkzaamheid bij een brede groep patiënten met HCV G1, G4 en

co-infectie met HIV, ongeacht de ernst van de ziekte of eerdere behandeling1-5

Eenvoudige, éénmaal daagse dosering met gunstig veiligheids- en

verdraagbaarheidsprofiel1-5

*

Olysio met sofosbuvir dient alleen te worden gebruikt bij patiënten die behandeling met interferon niet verdragen of er niet voor in aanmerking komen en die dringend behandeling nodig hebben.

† Op basis van klinische beoordeling van elke patiënt afzonderlijk Verkorte productinformatie staat elders in deze uitgave.

Janssen-Cilag B.V.

61473_Oly_adv_192x271-5_IDNI.indd 1

14

©Janssen-Cilag B.V. - PHNL/NO/0614/0007

De WIP heeft de richtlijn ‘Lucht­behan­ deling in operatiekamer en opdek­ruimte in operatieafdeling klasse 1’ gepubliceerd. Een van de wijzigingen ten opzichte van de richtlijn ‘Beheersplan luchtbehandeling voor de operatiekamer’ is dat in de nieuwe richtlijn het meten van het aantal kolonie­vormende eenheden in de lucht van de operatiekamer en opdekruimte voor permanente controle van het functioneren van de lucht­behandeling niet meer wordt aanbevolen. Ook staan in de nieuwe richtlijn geen expliciete aanbevelingen voor de diverse technische parameters van een UDF- of mengend systeem. Om de invloed van de winddruk op de gevel op de stromingsrichting van de lucht binnen de operatieafdeling te minimaliseren adviseert de werkgroep om de operatiekamer als zelfstandige bouwconstructie met een lage mate van luchtdoorlatendheid uit te voeren. Er worden geen eisen gesteld aan de drukhiërarchie. RIVM, 6 november 2014

18-07-14 14:49

DECEMBER 2014 • VOL 2 • NR 4

Column Bousema

Zwangere vrouwen hebben meer voorlichting nodig over infectieziekten

Column Teun Bousema

Voorlichting van verloskundigen aan zwangeren gericht op het voorkomen van infecties is momenteel maar voor een deel effectief. Zwangere vrouwen vermijden wel risicogedrag om toxoplasmose en listeriose te voorkomen, maar dit geldt niet voor het cytomegalovirus. Ook schiet de risicoselectie om zwangere vrouwen met een chlamydia-infectie op te sporen vaak tekort. Dit concludeert onderzoeker Monique Pereboom in haar onderzoek waarop zij 26 september promoveerde aan de VU.

Teun Bousema schrijft in IDI over zijn werk als biomedisch onderzoeker in Afrika. Hij concludeerde dat een zin als ‘In de maand september ontbreken muggendata door de onbegaanbaarheid van de weg’, schreeuwt om een verhaal. Een verhaal dat niet past in een peerreviewed journal, maar wel in een column.

Racisme in wetenschapsland Infectieziekten tijdens de zwangerschap kunnen leiden tot slechtere zwangerschapsuitkomsten of neonatale ziekte. Aanpassingen in het gedrag en de levensstijl van de zwangere kunnen deze infecties voorkomen. Het is van belang dat verloskundigen zwangere vrouwen met een ver-

infectie kan effectiever. Verloskundigen vragen een chlamydiatest doorgaans aan op basis van symptomen van de infectie, in plaats van op basis van de risicofactoren die door de Gezondheidsraad zijn vastgesteld. Tot slot onderzocht Pereboom hoe betrokkenen dachten over een chlamydiascree-

“Het zijn luie relschoppers”. De Keniaanse arts is fel en kiest een andere kant dan ik had verwacht. We hobbelen met acht personen in een Landcruiser over een landweg nabij Pinglikani en bespreken het meest gevoelige onderwerp van het moment: een rechtszaak waarin zes Keniaanse onderzoekers een BritsKeniaans onderzoeksinstituut aanklaagden voor ‘institutioneel racisme’. De zes beweerden dat ze onterecht op weinig prominente plekken op auteurslijsten van artikelen terechtgekomen waren en dat ze te weinig carrièremogelijkheden hadden gekregen. De rechter gaf hen gelijk en kende een schadevergoeding van 30 miljoen shilling (275.000 euro) toe.

Verloskundigen geven veelal onvoldoende informatie over methoden om infecties te voorkomen

Gelukkig is de tijd voorbij dat een Europese onderzoeker in een Afrikaans land bloedmonsters kan verzamelen en deze in zijn eentje kan analyseren en rapporteren. Als tropenonderzoeker word je geacht bij te dragen aan het opbouwen van infrastructuur en kritische massa ter plekke. Soms reikt deze capaciteits­ opbouw niet verder dan een goedbedoelde gedachte dat de eerste plaats op de

hoogd risico op Chlamydia trachomatis-infecties testen (of doorverwijzen). Monique Pereboom deed onderzoek naar het gedrag van zwangere vrouwen om infecties met toxoplasmose, listeriose en cytomegalovirus te voorkomen. Ook keek zij naar de voorlichting die verloskundigen geven over deze infectieziekten. Verder onderzocht ze de kwaliteit van screening op risicofactoren voor Chlamydia.

Rauwmelkse kaas Pereboom concludeert dat verloskundigen veelal onvoldoende informatie geven over methoden om deze infectieziekten te voorkomen. De preventiemethoden die de verloskundigen het minst noemen, worden het minst vaak door zwangere vrouwen opgevolgd. Dit zijn met name adviezen om CMV te voorkomen (geen bestek delen met peuters die naar een kinderdagverblijf gaan). Veel adviezen worden wel opgevolgd door zwangere vrouwen, zoals die voor het voorkomen van toxoplasmose en listeriose, zonder dat de verloskundigen de ziektes bij naam noemen. Het gaat hierbij met name om het advies geen kattenbak te verschonen en geen rauwmelkse kaas te eten.

ning. De meeste verloskundigen, alsook zwangeren en hun partners staan positief tegenover chlamydiascreening. Bovendien vinden zwangeren en hun partners het testen op Chlamydia in de zwangerschap niet stigmatiserend. Daarmee lijkt er weinig aanleiding voor verloskundigen om terughoudend te zijn in het advies een chlamydia­screening te doen.

auteurslijst van artikelen af en toe voor een Afrikaanse onderzoeker moet zijn. Het ideaalbeeld gaat veel verder: Afrikaanse onderzoekers krijgen ondersteuning en mogelijkheden om eigen onderzoeksgelden te verwerven en de onderzoeksagenda te bepalen. Ik ken meerdere Afrikaanse malariaonderzoekers die volledig voldoen aan dit ideaalbeeld. Toch is het vaak worstelen. Het Keniaanse instituut dat betrokken was bij de rechtszaak kreeg al langer kritiek dat alle wetenschappelijke posities in handen waren van de Europeanen. In Tanzania deden wij het enkele jaren geleden radicaal anders. Alles moest ‘voor en door Tanzanianen’. Labmateriaal dat onwaarschijnlijk lastig te krijgen was, moest van de subsidiegever tegen extreem hoge prijzen lokaal worden aangeschaft.

Midwifery Science

Dit moest de lokale economie stimuleren maar stimuleerde vooral een tevreden

Het proefschrift van Monique Pereboom getiteld: ‘The role of clients, midwives and health policy in preventing infectious diseases during pregnancy. Toxomlasmosis, Listeriosis, Cytomegalovirus & Chlamydia trachomatis’, is het eerste proefschrift afkomstig uit de jonge onderzoeksgroep Midwifery Science van VUmc.

Indische tussenhandelaar. Ook onze computers moesten lokaal zijn. Een zevental

VUmc, 26 september 2014

peperdure laptops kochten we, om er al snel achter te komen dat alle geïnstalleerde software illegaal was en enkel de buitenkant uit authentieke Toshibaonderdelen bestond. Zelf kozen we ervoor om iedere Nederlandse promovendus te koppelen aan een Tanzaniaan. Een prima concept, al moesten enkele van onze weledelzeergeleerde Tanzaniaanse collega’s door hun promotie gesleept worden. Ze hadden eenvoudigweg teveel academische achterstand om volledig aan de Nederlandse eisen te voldoen. Daar zit een dilemma: moet je Afrikaanse en Nederlandse promovendi anders beoordelen? Een gammele promotie van een uitstekende Tanzaniaanse farmacoloog kan immers bijdragen aan een ziekenhuisapotheek waar voldoende kennis aanwezig is om onderzoek te begrijpen en ondersteunen. Een gammele promotie kan echter ook leiden tot een incapabele doctor die zitting neemt in een goedbetaalde ethische commissie en daar onderzoek dat hij niet begrijpt moet beoordelen, maar slechts louter frustreert. De Keniaanse artsen hadden – zo concluderen mijn reisgenoten – de troefkaart

Lees meer over Midwifery Science

‘racisme’ handig uitgespeeld, maar hadden feitelijk weinig in de academische melk te brokkelen. Mijn reisgenoten concludeerden ook dat de rechtszaak een

Niet-stigmatiserend

zeer reëel pijnpunt in de wetenschappelijke samenwerking had blootgelegd.

De risicoselectie van zwangere vrouwen met een verhoogd risico op een chlamydia-

15

NCHIV

Highlights van NCHIV 2014 Op 18 november 2014 vond in het Koninklijk Instituut voor de Tropen (KIT) in Amsterdam de NCHIV plaats. Drie sessievoorzitters benoemen kort de belangrijkste conclusies die zij mee naar huis hebben genomen. Geen grote doorbraken, maar dat viel ook niet te verwachten van een conferentie van eigen bodem. Wel een hoop interessant nieuwe inzichten en ontwikkelingen in het onderzoek naar de epidemiologie, preventie en behandeling van hiv. Epidemiologie De eerste spreker tijdens de sessie over epidemiologie was prof. dr. Peter Reiss, directeur van de Stichting Hiv Monitoring (SHM). Enkele noemenswaardigheden uit het jaarlijkse rapport van de SHM: de hiv-epidemie bevindt zich nog voor het grootste deel in de Randstad en het aandeel mannen die seks hebben met mannen (MSM) vormt nog steeds de meerderheid, namelijk driekwart van de circa 1.000 nieuwe patiënten per jaar. “Het aantal nieuwe infecties neemt niet toe”, voegt Maarten Schim van der Loeff, arts en senior epidemioloog bij de GGD Amsterdam, toe. “Maar omdat hiv-patiënten dankzij effectieve behandeling niet zo vaak meer overlijden, neemt het aantal mensen met hiv wel toe.”

zwaargewicht in dat veld, gaf een uitgebreid overzicht van de nieuwe therapeutische mogelijkheden voor HCV-infecties”, blikt Schim van der Loeff terug op deze bijdrage. “Hij bracht enorm goed nieuws, want de oude HCV-behandeling sloeg bij een groot deel van de patiënten niet aan.

Onafhankelijk van het genotype zijn de nieuwe therapieën veel effectiever en lijken minder bijwerkingen te hebben.”

Preventie Om te beginnen zijn David van de Vijver, viroloog in het Erasmus MC te Rotterdam, enkele bevindingen over late diagnoses bijgebleven: “Met name bij heteroseksuele hiv-infecties komt dat veel voor. Die late diagnoses zien we ook bij MSM, maar dat is al een stukje minder.” Late hiv-diagnoses vormen een probleem bij de preventie. Hivpatiënten die zo snel mogelijk een behande-

ling krijgen, zijn immers minder infectieus. Tijdens de NCHIV zijn op meerdere posters en tijdens de lezing van Brooke Nichols (Erasmus MC, Rotterdam) laagdrempelige methodes gepresenteerd om het aantal diagnoses te verhogen. Nichols benoemde de mogelijkheid van partner­notificatie en de kosteneffectiviteit daarvan. “Uit modellen bleek die interventie niet een heel grote impact op de epidemie te hebben”, laat Van de Vijver weten. Er is echter ook een positieve kant aan deze medaille: “Omdat een nieuwe hiv-infectie ontzettend duur is om te behandelen, door dure medicijnen die

Eline Op de Coul (RIVM-CIb, Bilthoven) heeft op basis van de nationale data geanalyseerd hoeveel mensen pas met therapie beginnen op het moment dat ze CD4-aantallen < 350/mm3 of zelfs al aids hebben. Terwijl in 1996 dat nog het geval was bij 62% van de hiv-patiënten, was dat percentage in 2013 gedaald naar 42%. Daaruit valt te concluderen dat patiënten zich tegenwoordig veel eerder melden bij de internist. Schim van der Loeff heeft een verklaring voor deze gunstige ontwikkeling: “Wanneer je destijds naar een soa-poli ging, dan kreeg je niet standaard een hiv-test. Tegenwoordig krijgen al die mensen een hiv-test aangeboden.” Schim van der Loeff, zelf gepromoveerd op de hiv-epidemiologie in West-Afrika (specifiek Gambia en Guinee-Bissau), denkt dat de ontbrekende diagnoses vooral een probleem vormen onder migranten uit Afrika en het Caribisch gebied. Zij worden niet op tijd getest en komen dus pas laat voor een behandeling. MSM worden in het algemeen relatief snel getest nadat ze besmet zijn. Zij zijn dan nog in een goede conditie. Vervolgens sprak Sophie Cohen (AMC, Amsterdam) over hiv bij kinderen. In Nederland worden alle zwangere vrouwen met hiv goed behandeld, waardoor er tegenwoordig vrijwel geen verticale transmissie meer plaatsvindt en er in Nederland nauwelijks nog kinderen met hiv bijkomen. In een cohort van ouder wordende kinderen die goed zijn behandeld, bemerkte ze wel een ander probleem: een achterblijvende hersenontwikkeling en intelligentie in vergelijking met een groep kinderen van dezelfde leeftijd, etniciteit en sociaaleconomische klasse. De betekenis daarvan op de lange termijn is niet helemaal duidelijk. Ook is het gissen naar de oorzaken hiervan; mogelijk komt dit door episodes van lage CD4-aantallen met cerebrale infecties of door een direct effect van hiv op de hersenen. Een laatste noemenswaardige topic ging over de ontwikkelingen op het gebied van hiv/HCV-co-infectie. “Jean-Michel Pawlotsky (Parijs), een internationaal

16

DECEMBER 2014 • VOL 2 • NR 4

NCHIV

patiënten langdurig nodig hebben, bleek vroegtijdige diagnostiek kosteneffectief te zijn.” De veronderstelling is dat de meeste infecties veroorzaakt worden door mensen die niet op de hoogte zijn van hun hiv-status. Daarop aanhakend was er een lezing van Oliver Ratmann (Imperial College Londen), die een fylogenetische analyse heeft gedaan. “Die toont dat de meerderheid van de nieuwe infecties verklaard wordt door personen bij wie de diagnose nog niet is gesteld”, stelt Van de Vijver. “Wat mij betreft kun je dan een soort cirkel maken. Het is dus belangrijk om de diagnose vroegtijdig te stellen.” Een geheel ander onderwerp tijdens de sessie over preventie werd verwoord door Rogier Sanders (AMC, Amsterdam). Hij vertelde over een nieuw vaccin waarmee ze bezig zijn. “De afgelopen jaren is ontzettend veel tijd en energie in vaccinatie­ onderzoek gestoken. Tot nu toe had dat nog niet tot een concreet vaccin geleid. Sanders heeft een vaccin gemaakt tegen een autoloog virus, dat een goede respons geeft. Tegen heterologe virussen gaf het een vrij zwakke en onvoorspelbare respons. Dus daarin wordt wel vooruitgang geboekt. Maar – ik werk in Rotterdam – er moet

Behandeling Dr. Suzanne Geerlings, internist-infectioloog in het AMC te Amsterdam, was een van de voorzitters over de behandelsessie. Prof. Dan Kuritzkes (Boston) toonde dat er veel gaande is in de ontwikkeling van nieuwe medicijnen. “Het gaat met name om de nieuwe combinaties”, vertelt Geerlings. “Het veld is nog steeds in beweging. Voor de behandelaren en patiënten is het heel fijn dat er zo veel wordt ontwikkeld, want dan hebben we meer keuzes. Dat lijkt wel nodig te zijn.” Het is volgens haar goed mogelijk dat bepaalde combinaties een eerstelijnstherapie gaan worden. Ze wil echter niet zover gaan als bij de behandeling van HCV, waarbij wordt gesproken over het einde van de interferonologen, dat er bij hiv het einde van bijvoorbeeld efavirenz zou komen. “Veel patiënten doen het goed daarop”, reageert ze. “Het heeft ook voordelen wanneer je de effectiviteit, bijwerkingen en interacties van een middel goed kent. Dus je gooit het niet zomaar over boord. Bij nieuwe middelen is vaak het probleem dat je dat allemaal nog niet weet. De bijwerkingen komen meestal niet uit de trials naar voren, maar pas na registratie. In het begin verkeert het middel nog in een soort honeymoon.”

Prof. dr. Peter Reiss, directeur van de Stichting Hiv Monitoring

Take home message is het laagdrempeliger testen, ook als mensen met een indicatorziekte komen

nog ontzettend veel water door de Maas stromen, voordat we een werkend vaccin hebben.” Samengevat zijn de zelftesten en partnernotificatie eerder toepasbaar voor de hedendaagse praktijk, terwijl het vaccin meer iets is voor de toekomst. Tot slot benoemt Van de Vijver een onderzoek uit Amsterdam-Zuidoost naar indicatorziekten. Probleem is dat in die regio veel late diagnoses bestaan. Take home message is het laagdrempeliger testen op hiv, ook als mensen met een indicatorziekte (bijv. syfilis, Chlamydia, gewichtsverlies of lymfadenopathie) komen.

Vervolgens gaf Ard van Sighem (Stichting HIV Monitoring, Amsterdam) aan dat het belangrijk is dat de behandeling zo vroeg mogelijk wordt gestart. Een deel van degenen bij wie de diagnose wordt gesteld, blijkt acute hiv te hebben. Dat geldt vooral voor de MSM. Geerlings vindt dat de awareness ook onder andere risicogroepen moet verbeteren, zodat ze tijdig worden gediagnosticeerd en behandeld. Dat is wel een uitdaging. Tot slot waren er twee korte lezingen van onderzoekers uit het AMC. Alexander Pasternak concludeerde op basis van eigen

labonderzoek met monsters uit de PRIMOstudie dat de behandeling automatisch zou moet worden gecontinueerd op het

Verkorte productinformatie ECALTA (september 2012). De volledige productinformatie (SPC van 23 augustus 2012) is op aanvraag verkrijgbaar. Samenstelling: ECALTA bevat 100 mg anidulafungin per injectieflacon, overeenkomend met een 3,33 mg/ml oplossing na reconstitutie met water voor injecties. De verdunde oplossing bevat 0,77 mg/ml anidulafungin. Indicaties: Behandeling van invasieve candidiasis bij volwassen niet-neutropenische patiënten. ECALTA is hoofdzakelijk onderzocht bij patiënten met candidemie en slechts bij een beperkt aantal patiënten met diepgelegen Candida infecties of met abcesvorming. Farmacotherapeutische groep: Antimycotica voor systemisch gebruik, andere antimycotica voor systemisch gebruik, ATC-code: JO2 AX 06. Dosering: De behandeling met ECALTA moet worden uitgevoerd door een arts die ervaring heeft met de behandeling van invasieve schimmelinfecties. De eenmalige aanvangdosis van 200 mg dient op dag 1 te worden toegediend, daarna gevolgd door dagelijks 100 mg. Er zijn onvoldoende gegevens beschikbaar om een behandeling van langer dan 35 dagen met de 100 mg dosis te onderbouwen. De veiligheid en werkzaamheid van ECALTA bij kinderen jonger dan 18 jaar zijn niet vastgesteld. Op basis van de momenteel beschikbare gegevens kan geen doseringsadvies worden gedaan. Het wordt aanbevolen om ECALTA toe te dienen met een infusiesnelheid die niet hoger is dan 1,1 mg/minuut (overeenkomend met 1,4 ml/minuut wanneer gereconstitueerd en verdund conform instructies). ECALTA mag niet worden toegediend als een bolusinjectie. Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor het werkzame bestanddeel of voor één van de hulpstoffen; overgevoeligheid voor andere geneesmiddelen uit de groep van echinocandinen. Waarschuwingen en voorzorgen: De werkzaamheid van ECALTA bij neutropenische patiënten met candidemie en bij patiënten met diepgelegen Candida infecties of intra-abdominaal abces en peritonitis is niet vastgesteld. De klinische werkzaamheid is hoofdzakelijk beoordeeld bij niet-neutropenische patiënten met C. albicans infecties en bij eenkleiner aantal patiënten met niet-albicans infecties, voornamelijk C. glabrata, C. parapsilosis en C. tropicalis. Patiënten metCandida-endocarditis, -osteomyelitis of -meningitis en bekende C. krusei infectie zijn niet onderzocht. Verhoogde waarden vanleverenzymen zijn waargenomen bij gezonde personen en patiënten die met anidulafungin werden behandeld. Bij een aantal patiënten met een ernstige onderliggende medische aandoening die gelijktijdig meerdere geneesmiddelen kregen naast anidulafungin, zijn klinisch significante leverafwijkingen opgetreden. Gevallen van significante leverstoornis, hepatitis en leverfalen kwamen soms voor tijdens klinische onderzoeken. Bij patiënten met verhoogde leverenzymen tijdens behandeling met anidulafungin dient te worden gecontroleerd op tekenen van verslechterende leverfunctie en dient het risico/voordeel van voortzetting van behandeling met anidulafungin geëvalueerd te worden. Anafylactische reacties, waaronder shock, zijn gemeld bij het gebruik van anidulafungin. Indien deze reacties voorkomen, dient de behandeling met anidulafungin te worden stopgezet en dient passende behandeling te worden gegeven. Infusiegerelateerde bijwerkingen zijn gemeld bij het gebruik van anidulafungin, waaronder uitslag, urticaria, blozen, pruritus, dyspneu, bronchospasmen en hypotensie. Infuusgerelateerde bijwerkingen komen weinig voor wanneer de snelheid waarmee anidulafungin wordt geïnfundeerd niet hoger is dan 1,1 mg/minuut. In een onderzoek bij ratten is verergering van infusie-gerelateerde reacties door gelijktijdige behandeling met anesthetica waargenomen waarvan de klinische relevantie onbekend is. Men dient voorzichtig te zijn bij het gelijktijdig toedienen van anidulafungin en anesthetica. Patiënten met een zeldzame erfelijke fructose-intolerantie dienen dit geneesmiddel niet te gebruiken. Bijwerkingen: Bijwerkingen in klinische studies waren meestal licht tot matig en leidden zelden tot stopzetting van de behandeling. De meest gerapporteerde, vaak voorkomende bijwerkingen (≥1/100 tot <1/10) zijn: coagulopathie, convulsies, hoofdpijn, diarree, braken, misselijkheid, verhoogd creatininegehalte in het bloed, uitslag, pruritus, hypokaliëmie, flushing, verhoogde alanine-aminotransferase, verhoogde alkalische fosfatase in het bloed, verhoogde aspartaat-aminotransferase, verhoogd bilirubine in het bloed, verhoogde gammaglutamyltransferase. Soms (≥1/1000, < 1/100) zijn waargenomen: pijn in de bovenbuik, urticaria, hyperglykemie, hypertensie, opvliegers, pijn op de infusieplaats, cholestase. Bijwerkingen uit spontane meldingen met frequentie niet bekend (kan met de beschikbare gegevens niet worden bepaald) zijn: anafylactische shock, anafylactische reactie (zie “Waarschuwingen en voorzorgen”), hypotensie, bronchospasmen, dyspneu. Afleveringsstatus: UR. Verpakking en Registratienummer: ECALTA, 100 mg poeder voor concentraat voor oplossing voor intraveneuze infusie: EU/1/07/416/002 (1 injectieflacon met 100 mg poeder).Vergoeding en prijzen: ECALTA wordt vergoed volgens de ‘Beleidsregel dure geneesmiddelen in ziekenhuizen’. Voor prijzen wordt verwezen naar de Z-Index taxe. Voor medische informatie over dit product belt u met 0800-MEDINFO (6334636). Registratiehouder: Pfizer Limited, Ramsgate Road, Sandwich, Kent CT13 9NJ, Verenigd Koninkrijk. Neem voor correspondentieen inlichtingen contact op met de lokale vertegenwoordiger: Pfizer bv, Postbus 37, 2900 AA Capelle a/d IJssel. 1. Reboli AC et al; Anidulafungin Study Group. Anidulafungin versus fluconazole for invasive candidiasis. New England Journal of Medicine 2007;356(24):2472-82.* 2. Glöckner et al, Treatment of invasive candidiasis with echinochandines. Mycoses. 2009 Nov;52(6):476-86. 3. Ecalta 2011 Summary of Product Characteristics 4. Stichting Werkgroep Antibioticabeleid (SWAB), Optimaliseren van het antibioticabeleid in Nederland XII, SWAB-richtlijnen voor de behandeling van invasieve schimmelinfecties, September 2008. 5. Joseph J.M et al; Anidulafungin: a drug evaluation of a new echinocandin; Expert Opin Pharmacother. 2008 Sep;9(13):2339-48. *In deze studie werd anidulafungin-IV vergeleken met fluconazol-IV bij 245 patienten met invasieve candidiasis. Het primaire eindpunt was globale respons (microbiologisch en klinisch) aan het eind van de IV-behandelperiode.

666271_PFI_AdvBijslEcalta_192x54.indd 1

moment dat eenmaal is gestart bij een primaire hiv-infectie. “Dat betekent nogal wat voor de patiënt”, reageert Geerlings. “Bij langdurig gebruik kan het risico op nierfunctiestoornissen of osteoporose toenemen. Katherine Kooij besprak de kwetsbaarheid van hiv-patiënten, die lijkt te zijn toegenomen vergeleken met gezonde leeftijdsgenoten. Met name de knijpkracht en snelheid van lopen zijn bij hen verminderd. Geerlings vraagt zich af of dit specifiek is voor hiv of algemener voorkomt bij chronische ziekten. Wat betreft de impact van een langdurige hiv-infectie vond ze het genoemde promotieonderzoek over cognitieve schade bij kinderen schokkend. “Dat het bij de kinderen al zo ernstig is, maakte de meeste indruk.” Drs. D. Dresden, arts/ wetenschapsjournalist

Lees meer over NCHIV

12.ECL.21.9.

12-02-14 10:09

17

Uitbraak D68

Uitbraak van enterovirus D68 in de VS Hoewel er dit najaar zeker een uitbraak van enterovirus D68 gaande was in de VS die leidde tot serieuze morbiditeit en zelfs enige mortaliteit onder kinderen (met name onder kinderen met onderliggend pulmonaal lijden, zoals astma), voorziet dr. T.F.W. (Tom) Wolfs, kinderarts-infectioloog in het Wilhelmina Kinderziekenhuis (UMC Utrecht), geen directe problemen voor Nederland. Hij plaatst enkele relativerende woorden als tegenwicht voor de hyperbolen in de Amerikaanse media. Toen Wolfs medio oktober in de VS was, kwam de uitbraak van enterovirus D68 uitgebreid in het nieuws. “Er kwamen ouders van patiëntjes aan het woord, die zich afvroegen hoe het in deze tijd mogelijk is dat er kinderen aan enterovirus­ infecties overlijden. Dat nieuws werd op zijn Amerikaans gebracht.” Er was dan ook een serieuze uitbraak in dat land. Volgens

epidemiologie en impact van dit virus is ons land – in tegenstelling tot de VS – erg mee. In een retrospectieve analyse van 13.000 respiratoire monsters die uit verschillende cohortstudies afkomstig waren, is gekeken of D68 in Nederland voorkomt. Dit enterovirus is gedurende de afgelopen jaren in een heel laag percentage (bij < 0,5%) van de monsters gevonden en

Enterovirus D68 wordt binnenkort wél aan het respiratoire panel van het WKZ toegevoegd

de CDC zijn er sinds het begin van de uitbraak medio augustus totaal 1.112 gevallen met een bevestigde D68-infectie geweest. In monsters van negen overleden patiënten werd het virus gevonden; de causaliteit daarvan wordt nog onderzocht (cijfers tot 5 november jl.).1 Naast de respiratoire ziektebeelden is in de VS een aantal casus beschreven met neurologische polio-achtige ziekten, waarbij D68 is gevonden. Een causaal verband is hiermee echter niet aangetoond. De Utrechtse kinderarts heeft hier een aannemelijke verklaring voor: “Als je tijdens een uitbraak bij verschillende ziektebeelden willekeurig gaat testen, dan kun je ook bij toeval D68 vinden zonder dat daarmee een causale relatie is beschreven.” D68 kan dus theoretisch ook een ‘innocent bystander’ zijn geweest. De CDC zoekt deze ziekte­ geschiedenissen grondig uit.

Epidemiologie in kaart Enterovirus D68 is al in 1962 voor het eerst beschreven. Anno 2014 vallen de

wordt sinds 1996 in Nederland incidenteel beschreven. Alleen in 2010 was een opleving van het aantal D68-infecties, vooral bij kleine kinderen.2 “Afgaande op de diagnostiek die ze in het RIVM hebben gedaan in de afgelopen jaren 3, lijkt er – met uitzondering van de lichte opleving in 2010 – in Nederland nog geen groot probleem te zijn.”

Nederlandse situatie Bij kinderen die op de intensive care worden opgenomen in verband met een ernstige respiratoire infectie, worden welis­ waar analyses naar meerdere respiratoire virussen (bijv. RSV en influenza) gedaan, maar in dat panel is in het WKZ het enterovirus momenteel niet opgenomen. De huidige impact van enterovirus D68 voor deze populatie is derhalve niet goed in te schatten, zo vertelt Wolfs. Binnenkort zal enterovirus D68 wél aan het respiratoire panel worden toegevoegd. De kinderen die ten gevolge van een enterovirus D68-infectie een respiratoir

Dr. T.F.W. Wolfs, kinderarts-infectioloog Wilhelmina Kinderziekenhuis UMC Utrecht

ziektebeeld ontwikkelen, betreffen vooral degenen met onderliggend pulmonaal lijden, zoals astma. Dit is ook het geval bij de huidige uitbraak in de VS. Desondanks

Bevrijd uw patiënten van Clostridium difficile...

NU in SWAB 2 richtlijn

wordt bij deze risicogroep niet standaard getest op enterovirus D68, wanneer er respiratoire symptomen ontstaan. Kostenafweging speelt een belangrijke

NU GVS VERGOE D!

...minimaliseer recidieven met doelgerichte therapie!1 14-DIF-010

ASDI1402.v1 Adv 25885.indd 1

18

Referenties en verkorte productinformatie zie elders in deze uitgave.

05-08-14 14:23

DECEMBER 2014 • VOL 2 • NR 4

Uitbraak D68

rol bij het terughoudende beleid om te testen, aangezien er geen therapeutische consequentie verbonden is aan het vast-

zorgen te maken voor een enterovirus D68uitbraak in Nederland of Europa, zo stelt Wolfs gerust. “Het virus circuleert hier al

Een uitbraak in Nederland is mogelijk maar kan evengoed over 5 of 10 jaar gebeuren

stellen van de infectie. Epidemiologische data uit het WKZ/UMC Utrecht ontbreken derhalve.

Zorgen voor Europa? We hoeven ons naar aanleiding van de huidige uitbraak in de VS geen speciale

decennia. Ook genotypische analyses van het RIVM laten niet zien dat het genotype dat in de VS voorkomt anders is dan de eerder in Nederland circulerende genotypes. Een uitbraak in Nederland en/of Europa is mogelijk maar kan evengoed over 5 of 10 jaar gebeuren.”

Referenties 1. National Collaborating Centre for Infectious Diseases (NCCID). Disease Debrief: EV-D68. Date modified: November 5, 2014. http:// www.nccid.ca/disease-debrief-ev-d68.

Korte berichten

2. Meijer A, van der Sanden S, Snijders BE, et al. Emergence and epidemic occurrence of enterovirus 68 respiratory infections in The Netherlands in 2010. Virology. 2012;423:49-57.

Monitoring ACT bij zwangeren

3. Meijer A, Benschop K, Donker G, van der Avoort H. Continued seasonal circulation of enterovirus D68 in the Netherlands, 2011-2014. Euro Surveill. 2014 23;19(42).

Drs. D. Dresden, arts/ wetenschapsjournalist

Disease Debrief EV-D68

Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Daardoor kan snel nieuwe veiligheidsinformatie worden vastgesteld. Beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg wordt verzocht alle vermoedelijke bijwerkingen te melden via www.lareb.nl. Samenstelling: Simeprevir ® harde capsules. Elke capsule bevat simeprevirnatrium overeenkomend met 150 mg simeprevir. Hulpstof met bekend effect: Elke capsule bevat 78,4 mg lactose (als monohydraat). Farmaceutische vorm: Witte gelatinecapsule van ongeveer 22 mm lang, met de opdruk ‘TMC435 150’ in zwarte inkt. Indicaties: OLYSIO is in combinatie met andere geneesmiddelen geïndiceerd voor de behandeling van chronische hepatitis C (CHC) bij volwassen patiënten. Dosering en wijze van toediening: De aanbevolen dosering van OLYSIO is één capsule van 150 mg eenmaal daags gedurende 12 weken, in te nemen met voedsel. OLYSIO mag niet als monotherapie worden toegediend. OLYSIO moet worden gebruikt in combinatie met andere geneesmiddelen voor de behandeling van CHC. Wanneer combinatietherapie van OLYSIO met peginterferon alfa en ribavirine overwogen wordt bij HCV genotype 1a-patiënten, dient voordat wordt begonnen met de behandeling te worden getest op het NS3 Q80K-polymorfisme. Behandelduur: (1) Therapienaïeve patiënten en patiënten na een eerder recidief met HCV genotype 1 of 4, inclusief patiënten met cirrose, moeten gedurende 12 weken OLYSIO in combinatie met peginterferon alfa en ribavirine toegediend krijgen, gevold door nog eens 12 weken behandeling met peginterferon alfa en ribavirine (totale behandelduur 24 weken). (2) Patiënten die eerder non-responder waren met HCV genotype 1 of 4 moeten gedurende 12 weken OLYSIO in combinatie met peginterferon alfa en ribavirine toegediend krijgen, gevolgd door nog eens 36 weken behandeling met peginterferon alfa en ribavirine (totale behandelduur 48 weken). (3) Patiënten met HCV genotype 1 of 4 ongeacht eerdere behandeling 12 weken: OLYSIO in combinatie met sofosbuvir gedurende 12 weken, al dan

niet in combinatie met ribavirine (totale behandelduur 12 weken). OLYSIO in combinatie met sofosbuvir dient alleen te worden gebruikt bij patiënten die behandeling met interferon niet verdragen of er niet voor in aanmerking komen en dringend behandeling nodig hebben. Patiënten met een gecombineerde infectie met HCV en hiv-1 dienen, ongeacht eerdere behandeling voor HCV, op dezelfde manier te worden behandeld als patiënten met alleen een HCV-infectie, met uitzondering van patiënten met een co-infectie met cirrose, die na het voltooien van 12 weken behandeling met OLYSIO, peginterferon alfa en ribavirine nog 36 weken behandeling dienen te krijgen met peginterferon alfa en ribavirine (totale behandelduur 48 weken). Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor de werkzame stof of voor één van de hulpstoffen. Belangrijkste waarschuwingen en voorzorgen: Algemeen: De werkzaamheid van OLYSIO is niet onderzocht bij patiënten met HCV genotypes 2, 3, 5 of 6; derhalve dient OLYSIO bij deze patiënten niet te worden gebruikt. OLYSIO mag niet als monotherapie worden toegediend en moet worden voorgeschreven in combinatie met andere geneesmiddelen voor de behandeling van CHC. Als permanent met de andere geneesmiddelen die in combinatie met OLYSIO worden gebruikt voor de behandeling van CHC wordt gestopt, moet ook de behandeling met OLYSIO worden beëindigd. Raadpleeg de SPC van de gelijktijdig voorgeschreven geneesmiddelen voordat behandeling met OLYSIO wordt begonnen. Waarschuwingen en voorzorgen voor deze geneesmiddelen zijn ook van toepassing op het gebruik ervan in combinatiebehandeling met OLYSIO. Zwangerschap en anticonceptie: Alleen als het voordeel opweegt tegen het risico mag OLYSIO worden gebruik tijdens de zwangerschap of bij vrouwen die zwanger kunnen worden. Vrouwelijke patiënten die zwanger kunnen worden, moeten een effectieve vorm van anticonceptie toepassen. Fotosensitiviteit: Fotosensitiviteitsreacties zijn waargenomen met OLYSIO combinatiebehandeling. Patiënten dienen te worden geïnformeerd over het risico op fotosensitiviteitsreacties en over het belang van het toepassen van de juiste maatregelen ter bescherming tegen de zon tijdens behandeling met OLYSIO. Rash: Rash is waargenomen bij OLYSIO combinatiebehandeling. Patiënten met lichte tot matige rash dienen te worden gemonitord op eventuele progressie van rash, zoals het ontstaan van afwijkingen op de slijmvliezen of systemische symptomen. In het geval van ernstige rash dienen OLYSIO en andere tegelijk toegediende geneesmiddelen voor de behandeling van CHC te worden gestopt en dienen de patiënten te worden gemonitord tot de symptomen zijn verdwenen. Interacties: Gelijktijdige toediening van OLYSIO met stoffen die het cytochroom P450 3A (CYP3A4) matig of sterk induceren of remmen wordt

niet aanbevolen, aangezien dit kan leiden tot significant lagere respectievelijk hogere blootstelling aan simeprevir. Opname van simeprevir in de lever wordt gemedieerd door OATP1B1. Stoffen die OATP1B1 remmen, zoals eltrombopag of gemfibrozil, kunnen leiden tot lichte verhogingen van de plasmaconcentraties van simeprevir. Simeprevir remt de activiteit van CYP1A2 en de activiteit in de darm van CYP3A4 in lichte mate, terwijl het geen invloed heeft op de activiteit van CYP3A4 in de lever. Gelijktijdige toediening van OLYSIO met geneesmiddelen die primair worden gemetaboliseerd door CYP3A4 kan leiden tot verhoogde plasmaconcentraties van die geneesmiddelen. Simeprevir heeft geen invloed op CYP2C9, CYP2C19 of CYP2D6 in vivo. Simeprevir remt de transporteiwitten OATP1B1 en P-gp. Gelijktijdige toediening van OLYSIO met geneesmiddelen die substraat zijn voor de transporteiwitten OATP1B1 en P-gp, kan leiden tot verhoogde plasmaconcentraties van die geneesmiddelen. Voor een overzicht van interacties en doseringsaanbevelingen met andere geneesmiddelen, zie SPC. Bijwerkingen: op OLYSIO (ingenomen in combinatie met peginterferon alfa en ribavirine): ZEER VAAK (≥1/10): dyspneu, nausea, rash, pruritus. VAAK (≥1/100 tot <1/10 constipatie, bloedbilirubine verhoogd, fotosensitiviteitsreactie. In studie HPC2002, waarin simeprevir in combinatie met sofosbuvir met of zonder ribavirine werd beoordeeld, werden geen nieuwe bevindingen op het gebied van veiligheid vastgesteld, anders dan die die met simeprevir in combinatie met peginterferon alfa en ribavirine waren gezien; de meest (> 10%) gemelde bijwerkingen tijdens de 12 weken behandeling met simeprevir in combinatie met sofosbuvir waren vermoeidheid (25%), hoofdpijn (21%), nausea (17%), insomnia (14%) en pruritus (11%). Farmacotherapeutische categorie: Direct werkende antivirale middelen. ATC code: J05AE11. Afleverstatus: UR. Registratiehouder: Janssen-Cilag International NV, Turnhoutseweg 30, B-2340 Beerse, België. Uitgebreide productinformatie: zie voor volledige SPC www.janssennederland. nl. Datum: 14/05/2014 References: 1. Olysio ® SmPC. • 2. Manns M et al, Lancet 2014; doi:10.1016/ S0140-6736(14)60538-9. • 3. Jacobson IM et al, Lancet 2014; doi:10.1016/S01406736(14)60494-3. • 4. Forns X et al. Gastroenterology 2014;146(7):1669-1679. • 5. Zeuzem S et al, Gastroenterology 2014;146(2):430-41. www.janssennederland.nl, E-mail: [email protected], Telefoon: 0800-242 42 42.

Aneurysma en Q-koorts

© Janssen-Cilag B.V. - PHNL/NO/0614/0007

Olysio verkorte productinformatie Productinformatie bij advertentie elders in dit blad

Janssen-Cilag B.V.

VERKORTE PRODUCTINFORMATIE STRIBILD Samenstelling: 150 mg elvitegravir, 150 mg cobicistat, 200 mg emtricitabine en 245 mg tenofovirdisoproxil per filmomhulde tablet. Farmacotherapeutische categorie: Antivirale middelen voor systemisch gebruik; antivirale geneesmiddelen voor de behandeling van HIV-infecties, combinaties. ATC-code: J05AR09. Farmaceutische vorm: filmomhulde tabletten. Therapeutische indicaties: Behandeling van infectie met het humaan immunodeficiëntievirus-1 (HIV-1) bij volwassenen in de leeftijd van 18 jaar en ouder. Dosering en wijze van toediening: 1 tablet eenmaal daags innemen met voedsel. Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor de werkzame bestanddelen of voor één van de hulpstoffen. Patiënten die eerder met de behandeling met tenofovirdisoproxilfumaraat zijn gestopt vanwege nefrotoxiciteit. Gelijktijdige toediening met de volgende geneesmiddelen vanwege het potentieel voor ernstige en/of levensbedreigende voorvallen of verlies van virologische respons en mogelijke resistentie tegen Stribild: alfa-1-adrenoreceptorantagonisten: alfuzosine; antiaritmica: amiodaron, kinidine; anticonvulsiva: carbamazepine, fenobarbital, fenytoïne; antimycobacteriële middelen: rifampicine; ergotderivaten: dihydro-ergotamine, ergometrine, ergotamine; gastro-intestinale motiliteitsmiddelen: cisapride; kruidengeneesmiddelen: St. Janskruid (Hypericum perforatum); HMG-Co-A-reductaseremmers: lovastatine, simvastatine; neuroleptica: pimozide; PDE-5-remmers: sildenafil voor de behandeling van pulmonale arteriële hypertensie; sedativa/hypnotica: oraal toegediend midazolam, triazolam. Waarschuwingen/voorzorgen: Stribild is geïndiceerd voor gebruik als een volledig regime voor de behandeling van HIV-1-infectie en mag niet met andere antiretrovirale middelen worden gebruikt. Stribild dient niet gelijktijdig toegediend te worden met andere geneesmiddelen die tenofovirdisoproxil (als fumaraat), lamivudine of adefovirdipivoxil bevatten, die worden gebruikt voor de behandeling van infectie met het hepatitis B-virus. Vrouwelijke patiënten die zwanger kunnen worden, moeten ofwel een hormonaal anticonceptivum gebruiken dat ten minste 30 µg ethinyloestradiol bevat en dat norgestimaat

VERKORTE PRODUCT INFORMATIE SOVALDI® H Voordat u dit geneesmiddel voorschrijft, dient u de Samenvatting van de productkenmerken (SPC) te raadplegen. SAMENSTELLING: Elke filmomhulde tablet bevat 400 mg sofosbuvir FARMACEUTISCHE VORM: Filmomhulde tablet. FARMACOTHERAPEUTISCHE GROEP: Direct werkend antiviraal middel. INDICATIES EN DOSERING: Sovaldi is geïndiceerd in combinatie met andere geneesmiddelen voor de behandeling van chronische hepatitis C (CHC) bij volwassenen. Therapie met Sovaldi moet worden gestart en gecontroleerd door een arts die ervaren is in de behandeling van patiënten met CHC. De aanbevolen dosering is één tablet van 400 mg, oraal ingenomen, eenmaal daags met voedsel. Zie verder SPC voor compleet overzicht van de verschillende combinatietherapieën met Solvadi. Ouderen: Geen aanpassing van de dosering nodig. Patiënten met nierfunctiestoornissen: Geen aanpassing van de dosering nodig bij lichte of matig-ernstige nierfunctiestoornis. De veiligheid en de juiste dosis van Sovaldi zijn niet vastgesteld bij patiënten met een ernstige nierfunctiestoornis of een terminale nieraandoening. Patiënten met leverfunctiestoornissen: Geen aanpassing van de dosering nodig voor patiënten met een lichte, matig-ernstige of ernstige leverfunctiestoornis. De veiligheid en werkzaamheid zijn niet vastgesteld bij patiënten met gedecompenseerde cirrose. Patiënten die wachten op een levertransplantatie: De duur van toediening van Sovaldi bij patiënten die wachten op een levertransplantatie moet worden bepaald op basis van een beoordeling van de mogelijke voordelen en risico’s voor de individuele patiënt. Pediatrische patiënten: De veiligheid en werkzaamheid van Sovaldi bij kinderen en adolescenten in de leeftijd van < 18 jaar zijn nog niet vastgesteld. Er zijn geen gegevens beschikbaar. CONTRA-INDICATIES: Overgevoeligheid voor de werkzame stof of voor één van hulpstoffen. BIJZONDERE WAARSCHUWINGEN EN BIJZONDERE VOORZORGEN BIJ GEBRUIK: Sovaldi wordt niet aanbevolen als monotherapie en moet worden voorgeschreven in combinatie met andere geneesmiddelen voor de behandeling van hepatitis C infectie. Als de andere geneesmiddelen die in combinatie met Sovaldi worden gebruikt, definitief worden gestaakt, moet Sovaldi ook worden gestaakt. Raadpleeg vóór het starten van een therapie met Sovaldi de Samenvatting van de productkenmerken van gelijktijdig voorgeschreven geneesmiddelen. Eerder behandelde patiënten geïnfecteerd met HCV genotype 1, 4, 5 en 6: De optimale behandelingsduur voor deze patiëntengroep is niet vastgesteld in een fase 3-onderzoek bij eerder behandelde patiënten. Het dient overwogen te worden om deze patiënten te behandelen en de duur van de behandeling met sofosbuvir, peginterferon alfa en ribavirine na 12 weken eventueel te verlengen tot maximaal 24 weken; vooral voor die subgroepen die één of meer aspecten vertonen die in het verleden geassocieerd waren met lagere responspercentages op interferongebaseerde behandelingen. Behandeling van patiënten geïnfecteerd met HCV genotype 5 of 6: Er is slechts een zeer beperkte hoeveelheid klinische gegevens die het gebruik van Sovaldi bij patiënten geïnfecteerd met HCV genotype 5 of 6 ondersteunen. Interferonvrije behandeling voor infectie met HCV genotype 1, 4, 5 en 6: Het optimale regime en de optimale behandelingsduur zijn niet vastgesteld in fase 3-onderzoeken voor interferonvrije regimes met Sovaldi voor patiënten geïnfecteerd met HCV genotype 1, 4, 5 en 6. Dergelijke regimes dienen alleen te worden gebruikt voor patiënten die intolerant zijn of niet in aanmerking komen voor behandeling met interferon en die dringend een behandeling nodig hebben. Gelijktijdige toediening met andere direct werkende antivirale middelen tegen HCV: Sovaldi mag alleen gelijktijdig met andere direct werkende antivirale geneesmiddelen worden toegediend indien op basis van de beschikbare gegevens het voordeel geacht wordt op te wegen tegen de risico’s. Er zijn geen gegevens beschikbaar die gelijktijdige toediening van Sovaldi en telaprevir of boceprevir ondersteunen. Een dergelijke gelijktijdige toediening wordt niet aanbevolen. Zwangerschap en gelijktijdig gebruik met ribavirine: Bij gebruik van Sovaldi in combinatie met ribavirine of peginterferon alfa/ribavirine moeten vrouwen die zwanger kunnen worden of hun mannelijke partners een effectieve vorm van anticonceptie toepassen tijdens de behandeling en gedurende een periode na de behandeling. Gebruik met krachtige P gp inductoren: Geneesmiddelen die krachtige inductoren van P glycoproteïne (P gp) in de darm zijn (bijv. rifampicine, St. Janskruid [Hypericum perforatum], carbamazepine en fenytoïne), kunnen leiden tot een significante daling van de plasmaconcentratie van sofosbuvir, wat resulteert in een verminderd therapeutisch

Sovaldi SMPC 192x54 mm-IDI.indd 1

VERKORTE PRODUCTINFORMATIE VIREAD Samenstelling: 33 mg tenofovirdisoproxil (als fumaraat) per 1g granules of 245 mg tenofovirdisoproxil (als fumaraat) per filmomhulde tablet. Farmacotherapeutische categorie: Antivirale middelen voor systemisch gebruik; nucleoside en nucleotide reverse transcriptase-remmers. Farmaceutische vorm: granules of filmomhulde tabletten. Therapeutische indicaties: 1. Behandeling van met HIV-I geïnfecteerde volwassenen (granules: voor wie een vaste toedieningsvorm niet geschikt is) en behandeling van met HIV-I geïnfecteerde adolescenten (filmomhulde tabletten) of pediatrische patiënten voor wie een vaste toedieningsvorm niet geschikt is (granules), met NRTI-resistentie of toxiciteiten die het gebruik van eerstelijnsgeneesmiddelen uitsluiten. 2. Behandeling van chronische hepatitis B bij volwassenen (granules: voor wie een vaste toedieningsvorm niet geschikt is) met ge(de)compenseerde leverziekte en behandeling van chronische hepatitis B bij adolescenten (granules: voor wie een vaste toedieningsvorm niet geschikt is) met gecompenseerde leverziekte en aangetoonde immuun-actieve ziekte en bij volwassenen en adolescenten met een aangetoonde lamivudineresistent hepatitis B-virus. Dosering en wijze van toediening: Viread 245 mg filmomhulde tabletten: Volwassenen en adolescenten (12 tot < 18 jaar) met een gewicht van ≥ 35 kg: 1 tablet eenmaal daags innemen met voedsel. Viread 33 mg/g granules: Volwassenen en adolescenten (12 tot <18 jaar) met een gewicht van ≥ 35 kg: 245 mg tenofovirdisoproxil (overeenkomend met 7,5 schepjes granules), eenmaal daags innemen met voedsel. Dosisaanpassing kan nodig zijn bij nierfunctiestoornissen. Contra-indicaties: overgevoeligheid voor het werkzame bestanddeel of voor één van de hulpstoffen. Waarschuwingen/voorzorgen: Het wordt aanbevolen om bij alle patiënten de nierfunctie (creatinineklaring en serumfosfaat) te beoordelen voordat wordt begonnen met de behandeling met tenofovirdisoproxilfumaraat en die gedurende het eerste jaar van de behandeling met tenofovirdisoproxilfumaraat ook elke vier weken te controleren en daarna elke drie maanden. Bij patiënten met het risico op nierfunctiestoornis dient overwogen te worden om de nierfunctie vaker te controleren. Een behandeling met tenofovirdisoproxilfumaraat mag niet worden begonnen bij pediatrische patiënten met een nierfunctiestoornis en dient te worden gestopt indien een nierfunctiestoornis zich ontwikkelt tijdens de behandeling. Bij volwassen patiënten met een nierfunctiestoornis dient tenofovirdisoproxilfumaraat alleen te worden gebruikt als de voordelen van behandeling opwegen tegen de mogelijke risico’s. Tenofovirdisoproxilfumaraat kan een afname van de Bone Mineral Density (BMD) veroorzaken. De effecten van tenofovirdisoproxilfumaraat-

als het progestageen bevat, ofwel een alternatieve, betrouwbare anticonceptiemethode toepassen. Gelijktijdige toediening van Stribild met orale anticonceptiva die andere progestagenen dan norgestimaat bevatten, is niet onderzocht en dient daarom te worden vermeden. Bijwerkingen: De meest gemelde bijwerkingen die mogelijk of waarschijnlijk verband hielden met Stribild waren misselijkheid en diarree. Lactaatacidose, ernstige hepatomegalie met steatose en lipodystrofie worden in verband gebracht met tenofovirdisoproxilfumaraat en emtricitabine. Afleverstatus: U.R. Registratie: EU/1/13/830/001, EU/1/13/830/002. Registratiehouder: Gilead Sciences International Limited, Cambridge, CB21 6GT, Verenigd Koninkrijk. Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Referenties: 1. Rockstroh JK, et al. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes (JAIDS) 2013; 62:483-486. 2. Zolopa A, et al. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes (JAIDS) 2013; 63:96-100. 3. SmPC STRIBILD. Available at http://www.ema.europa.eu. 4. Williams I. et al. British HIV Association (BHIVA) Guidelines 2012. Available at http://www.bhiva.org. 5. European AIDS Clinical Society (EACS) Guidelines 2012 (Version 6.1). Available at http://www.europeanaidsclinicalsociety.org. 6. United States Department of Health & Human Services (DHHS) treatment options 2013. 7. Zolopa A, Rockstroh JK, et al. CROI 2013; Poster #553

HIV1/NL/13-09/PM/1210

effect van Sovaldi. Dergelijke geneesmiddelen dienen niet samen met Sovaldi te worden gebruikt. Nierfunctiestoornis: De veiligheid van Sovaldi is niet onderzocht bij patiënten met een ernstige nierfunctiestoornis (eGFR < 30 ml/min/1,73 m2) of ESRD die hemodialyse vereist. Bovendien is de juiste dosis niet vastgesteld. Raadpleeg de Samenvatting van de productkenmerken van ribavirine voor patiënten met een creatinineklaring (CrCl) < 50 ml/min. Gelijktijdige infectie met HCV/HBV (hepatitis B virus): Er zijn geen gegevens over het gebruik van Sovaldi bij patiënten met een gelijktijdige infectie met HCV/HBV. INTERACTIES MET ANDERE GENEESMIDDELEN EN ANDERE VORMEN VAN INTERACTIE: Voor een compleet overzicht en informatie over geneesmiddeleninteracties van Sovaldi met potentieel gelijktijdig gebruikte geneesmiddelen, zie de Samenvatting van de Productkenmerken. VRUCHTBAARHEID, ZWANGERSCHAP EN BORSTVOEDING: Het heeft de voorkeur het gebruik van Sovaldi te vermijden tijdens de zwangerschap en tijdens de periode dat borstvoeding wordt gegeven. Bij gebruik van Sovaldi in combinatie met ribavirine of peginterferon alfa/ribavirine moet uiterste voorzichtigheid worden betracht om een zwangerschap te vermijden bij vrouwelijke patiënten en bij vrouwelijke partners van mannelijke patiënten. Significante teratogene en/of embryocide effecten zijn aangetoond bij alle diersoorten die aan ribavirine werden blootgesteld. Vrouwen die zwanger kunnen worden of hun mannelijke partners moeten een effectieve vorm van anticonceptie toepassen tijdens de behandeling en gedurende een periode na beëindiging van de behandeling, zoals wordt aanbevolen in de Samenvatting van de productkenmerken van ribavirine. BEÏNVLOEDING VAN DE RIJVAARDIGHEID EN VAN HET VERMOGEN OM MACHINES TE BEDIENEN: Sovaldi heeft matige invloed op de rijvaardigheid en op het vermogen om machines te bedienen. Patiënten dienen ingelicht te worden over het feit dat er melding is gemaakt van vermoeidheid en concentratiestoornis, duizeligheid en wazig zien tijdens behandeling met sofosbuvir in combinatie met peginterferon alfa en ribavirine. BIJWERKINGEN: Sovaldi is voornamelijk onderzocht in combinatie met ribavirine, met of zonder peginterferon alfa. In deze context zijn er geen specifieke geneesmiddelbijwerkingen van sofosbuvir vastgesteld. De meest voorkomende geneesmiddelbijwerkingen die optreden bij patiënten die een behandeling met sofosbuvir en ribavirine of met sofosbuvir, ribavirine en peginterferon alfa krijgen, waren vermoeidheid, hoofdpijn, misselijkheid en slapeloosheid. Zeer vaak voorkomende bijwerkingen sofosbuvir en ribavirine: verlaagd hemoglobine, slapeloosheid, hoofdpijn, misselijkheid, verhoogd bilirubine in het bloed, vermoeidheid, prikkelbaarheid. Vaak voorkomende bijwerkingen: nasofaryngitis, anemie, depressie, concentratiestoornis, dyspneu, inspanningsdyspneu, hoesten, abdominale klachten, obstipatie, dyspepsie, alopecia, droge huid, jeuk, artralgie, rugpijn, spierspasmen, myalgie, pyrexie, asthenie. Zeer vaak voorkomende bijwerkingen sofosbuvir, ribavirine en peginterferon alfa: anemie, neutropenie, verlaagde lymfocytentelling, verlaagde trombocytentelling, verminderde eetlust, slapeloosheid, duizeligheid, hoofdpijn, dyspneu, hoesten, diarree, misselijkheid, braken, verhoogd bilirubine in het bloed, huiduitslag, jeuk, artralgie, myalgie, koude rillingen, vermoeidheid, influenza achtige ziekte, prikkelbaarheid, pijn, pyrexie. Vaak voorkomende bijwerkingen: gewichtsverlies, depressie, angst, agitatie, migraine, geheugenstoornis, concentratiestoornis, wazig zien, inspanningsdyspneu, obstipatie, droge mond, gastro oesofageale reflux, haaruitval, droge huid, rugpijn, spierspasmen, pijn op de borst, asthenie. Verpakking: fles à 28 tabletten. Prijs: Voor de prijs zie de Z-index. Sovaldi is opgenomen op bijlage 1 van de Regeling Geneesmiddelenwet, met beperkingen op bijlage 2. Bewaren/opslag: 2 jaar. Wettelijke categorie: UR. NUMMER VAN DE VERGUNNING: EU/1/13/894/001-002. Datum revisie: februari 2014. Meer informatie, inclusief de volledige productinformatie is verkrijgbaar bij: Gilead Sciences Netherlands B.V. Tel: + 31 (0) 20 718 36 98. H Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Daardoor kan snel nieuwe veiligheidsinformatie worden vastgesteld. Beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg wordt verzocht alle vermoedelijke bijwerkingen te melden bij Nederlands Bijwerkingen Centrum Lareb Website: www.lareb.nl Of Gilead Sciences Netherlands B.V. Tel: 020-718-3650 Fax: 020-718-3651 e-mail: [email protected]

10-11-14 12:11

geassocieerde veranderingen van de BMD op de gezondheid van botten op lange termijn en het risico op fracturen in de toekomst zijn op dit moment niet bekend. Een multidisciplinaire benadering wordt aanbevolen om per geval de voordelen en risico’s van de behandeling adequaat tegen elkaar af te wegen, om de aangewezen controle tijdens de behandeling te bepalen (met inbegrip van stopzetting van de behandeling) en om de noodzaak van suppletie te overwegen. Interacties met andere geneesmiddelen: Onderzoek naar interacties is alleen bij volwassenen uitgevoerd. Viread dient niet gelijktijdig te worden toegediend met andere geneesmiddelen die tenofovirdisoproxilfumaraat bevatten. Viread dient niet gelijktijdig met adefovirdipivoxil te worden toegediend. Gelijktijdige toediening van tenofovirdisoproxilfumaraat en didanosine wordt niet aanbevolen. Gebruik van tenofovirdisoproxilfumaraat moet vermeden worden bij gelijktijdig of recent gebruik van een nefrotoxisch geneesmiddel. Bijwerkingen: De meest gemelde bijwerkingen onder patiënten met HIV-I zijn lichte tot matig-ernstige gastro-intestinale bijwerkingen. In klinisch onderzoek onder patiënten die met Hepatitis B zijn geïnfecteerd was de meest voorkomende bijwerking van tenofovirdisoproxilfumaraat misselijkheid. (Zeer) vaak worden hypofosfatemie, duizeligheid, hoofdpijn, diarree, braken, misselijkheid, abdominale pijn, opgezette buik, flatulentie, verhoogde transaminasen, uitslag, asthenie en vermoeidheid waargenomen. Gelijktijdige toediening van Viread en didanosine wordt niet aanbevolen aangezien dit kan resulteren in een verhoogd risico op bijwerkingen. Afleverstatus: U.R. Registratie: EU/1/01/200/001, EU/1/01/200/002, EU/1/01/200/003. Registratiehouder: Gilead Sciences International Limited, Cambridge, CB21 6GT, Verenigd Koninkrijk. Beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg wordt verzocht alle vermoedelijke bijwerkingen te melden bij Nederlands Bijwerkingen Centrum Lareb Website: www.lareb.nl of Gilead Sciences Netherlands B.V. Tel: 020-718-3650 Fax: 020-718-3651 e-mail: [email protected] 174/NL/14-05/PM/1038

Wereldwijd vindt 60% van de zwangerschappen plaats in malariagebieden. De veel gebruikte artemisinine-combinatietherapie (ACT) is effectief bij volwassenen en kinderen, maar niet tijdens het eerste trimester van de zwangerschap. Ook is er onvoldoende informatie over de veiligheid van deze middelen tijdens de zwangerschap. In haar promotieonderzoek zette Stephanie Dellicour een monitoringssysteem op voor het gebruik van ACT bij zwangere vrouwen in landen waar malaria veel voorkomt met als doel een betere afweging te kunnen maken van de voor- en nadelen van deze behandeling. Uit haar onderzoek blijkt dat in klinieken en apotheken en onder vrouwen in malariaregio’s weinig bekend is over de gevaren van ACT voor zwangere vrouwen. UvA, 22 oktober 2014

Julia Hagenaars screende ruim 1000 patiënten met een aneurysma of centrale vasculaire reconstructie op antistoffen tegen Coxiella burnetii en vond die bij 16,9%. Bijna een derde (30,8%) van de geïnfecteerde patiënten liet een serologisch profiel zien dat past bij chronische Q-koorts. Vervolgens bestudeerde ze 68 patiënten met een aneurysma of vaatprothese en chronische Q-koorts en concludeerde dat behandeling met doxycycline en hydroxychloroquine niet het gewenste effect heeft bij deze patiënten, zoals wel werd beschreven bij patiënten met Q-koorts-endocarditis. Of een chirurgische interventie direct na het stellen van de diagnose vasculaire chronische Q-koorts voor een betere uitkomst zorgt, is nog onduidelijk. Het diagnosticeren van chronische Q-koorts blijft een uitdaging. PET-CT bleek alleen bruikbaar in combinatie met andere diagnostische testen, zoals vermeld in de Nederlandse consensusrichtlijn chronische Q-koorts. Onderzoek naar histologische kenmerken van de aneurysmatische vaatwand liet een necrotiserende granulomateuze infiltratie zien. Universiteit Utrecht, 13 november 2014

Nationale database HBV en HCV ZonMw heeft de projectaanvraag om een nationale database te ontwikkelen voor hepatitis B en C gehonoreerd. Met dit project wordt een register geïntroduceerd waarin belangrijke informatie van alle Nederlandse patiënten met virale hepatitis wordt verzameld. Dit zal een positief effect hebben op de kwaliteit van de aangeboden zorg en de verwachting is dat de zorgkosten hierdoor zullen dalen. De database zal eerst worden getest door vier grote zieken­huizen, vervolgens wordt de database ter beschikking gesteld aan alle hepatitisbehandelcentra in Nederland. ZonMw, 30 oktober 2014

19

Tbc/hiv-behandeling

Behandeling van tbc/hiv in ontwikkeling Tijdens het symposium ‘hiv en tuberculose anno 2014’ op 16 oktober te Utrecht, kwamen enkele noemenswaardige ontwikkelingen op het gebied van tbc/hiv-co-infectie aan bod. Dr. Reinout van Crevel, internist-infectioloog in het Radboudumc te Nijmegen, blikt terug op de discussies over screening, gebruik van rifampicine of rifabutin in combinatie met hiv-medicatie, en het immuunreconstitutiesyndroom (IRIS). Annelies Verbon van het Erasmus MC sprak volgens Van Crevel over een moeilijk onderwerp: screening op tbc. De richtlijnen adviseren om alle hiv-patiënten te screenen op tbc. Dat blijkt in Nederland nauwelijks te gebeuren. De richtlijnen zijn namelijk vooral gebaseerd op onderzoek in Afrikaanse landen, waar de incidentie van tbc vele malen hoger is dan onder autochtone Nederlanders (circa 3 per 100.000) en het CD4-aantal meestal veel lager. Centrale vraag is dus: Moeten we een Nederlandse man met hiv en een goed CD4-aantal, die niet behoort tot een andere risicogroep, zoals intraveneuze drugsgebruikers, screenen op latente tbc? Een bijkomend

Hoe sneller de cART wordt gestart, hoe meer IRIS

tegen rifabutin beschreven met efavirenz. De therapeutische breedte is dus heel smal, waarbij een grote interindividuele variatie in farmacokinetiek bestaat. Bijkomend nadeel is dat we geen spiegels van rifabutin kunnen meten in Nederland, om de dosis te titreren. Wij prefereren de combinatie van

rifampicine met raltegravir in een dubbele dosering. Dat is goed uitgezocht en effectief en wordt goed verdragen.”

IRIS Van Crevel zelf heeft tijdens dit tbc/hiv-symposium gesproken over het immuun­ reconstitutiesyndroom (IRIS) dat kan optreden na start van cART. IRIS is niet alleen een probleem bij tbc. Het is initieel beschreven bij Mycobacterium avium-infecties. IRIS is berucht en vaak ernstig bij cryptococcenmeningitis, maar komt bijvoorbeeld ook voor bij CMV-retinitis, varicellazosterinfec-

ties, virale hepatitis, en enkele niet-infectieuze beelden, zoals Kaposisarcoom. IRIS is een klinische diagnose. Koorts en nieuwe of meer uitgesproken ziekteverschijnselen kunnen echter ook passen bij een andere infectie, drug fever of falen van tbc-behandeling. Bij IRIS wordt onderscheid gemaakt tussen paradoxale en ‘unmasking’ IRIS. Bij unmasking IRIS wordt een subklinische infectie zichtbaar als gevolg van cART. Iemand gaat na start van cART bijvoorbeeld hoesten en ontwikkelt een nieuw infiltraat. Studies schatten dat 40% van de IRIS bij hiv/tbc-co-infectie

PREZISTA/r: wherever the regimen goes

probleem is de matige sensitiviteit van de Mantoux en IGRA bij patiënten met lagere CD4-aantallen (bijvoorbeeld < 300 cellen/ mm3). In een recent gepubliceerd Europees cohort van bijna 800 patiënten gescreend met Mantoux, quantiferon en ELISPOT kregen 10 personen tbc in een periode van 5 jaar, waarvan 5 patiënten vooraf geen enkele positieve screeningstest hadden. “Bij een Afrikaanse migrant met hiv vind ik het niet zo moeilijk”, aldus Van Crevel. “Als we bij hem geen actieve tbc vinden, dan zal ik laagdrempelig zijn met INHprofylaxe, ongeacht de uitslag van Mantoux of quantiferon-test. Maar over Nederlanders met cART en een redelijk CD4-aantal – dus meer dan de helft van onze patiënten – zou ik het binnen de beroepsgroep nog wel eens willen hebben.”

Rob Aarnoutse, ziekenhuisapotheker aan het Radboudumc, sprak over interacties tussen hiv-medicatie (cART) en tuberculo­ statica. Hierbij vormt het gebruik van rifampicine of rifabutin een duidelijk discussiepunt, vertelt Van Crevel. “Rifampicine induceert het metabolisme van allerlei hiv-medicatie en is vooral moeilijk te combineren met proteaseremmers.” Tijdens het symposium bleek dat een aanzienlijk deel van de aanwezigen – overigens in overeenstemming met de Amerikaanse richtlijnen – een voorkeur te hebben voor rifabutin. “Ik ben daar zelf geen voorstander van”, aldus de Nijmeegse infectioloog. Rifabutin is zelf een substraat van levercytochromen en de serumspiegels gaan omhoog met een gelijktijdig gebruik van proteaseremmers en omlaag met efavirenz. “Ik heb twee patiënten met zeer ernstige oculaire toxiciteit gezien door rifabutin bij gelijktijdig gebruik met proteaseremmers, maar in de literatuur is falen van de tbc-behandeling en resistentievorming

PREZISTA, samen toegediend met een lage dosis ritonavir, is, in combinatie met andere antiretrovirale geneesmiddelen, aangewezen voor de behandeling van patiënten geïnfecteerd met het humaan immunodeficiëntievirus-1 (hiv-1) 1 Voor referenties en samenvatting productkenmerken zie elders in deze uitgave

Janssen-Cilag B.V.

61148-3_JAN_PRE_IDI_adv_192x2715.indd 1

20

Strength you can build on 2-5

©Janssen-Cilag BV – PHNL/PRE/0414/0002

Geneesmiddeleninteracties

21-05-14 15:45

DECEMBER 2014 • VOL 2 • NR 4

Hiv-pathogenese en atherosclerose

in Zuid-Afrika een unmasking IRIS betreft. Dit probleem is in Nederland waarschijnlijk minder omvangrijk door grondige diagnostiek naar subklinische tbc voorafgaand aan het starten van cART. Bij de klassieke paradoxale IRIS wordt eerst gestart met tbc-behandeling en treedt de klinische verslechtering op na het starten van cART, wat vooral een probleem vormt bij patiënten met een laag CD4-aantal en uitgebreide en extrapulmonale tbc.

Timing “De timing van de cART is belangrijk”, zo gaat hij verder over de implicaties voor de praktijk. “Hoe sneller de cART wordt gestart, hoe meer IRIS. Volgens de inter-

nationale richtlijn moeten alle hiv/tbcpatiën­ ten binnen acht weken beginnen met cART en patiënten met een CD4-aantal van < 50 cellen/mm3 zelfs binnen twee weken. Daar kan de patiënt wel een prijs voor betalen.” Uit een Zuid-Afrikaanse serie bleek dat 80% van de patiënten die binnen een maand met cART startten, een IRIS kreeg. Overigens valt zo’n IRIS meestal wel te controleren. “Je moet vooral niet ophouden met de cART”, benadrukt Van Crevel. “Je kunt de forse inflammatie remmen met NSAID’s of steroïden.” Tijdens de avond bleek dat discussieleider Guido van de Berk, infectioloog in het OLVG, net als veel behandelaren meer voelde voor prednison dan voor NSAID’s.

Voortschrijdende inzichten in de pathogenese van IRIS helpen bij de ontwikkeling van andere host-directed therapies. Zo is een PML-IRIS na gebruik van natalizumab door een patiënt met multiple sclerose beschreven, die goed reageerde op de CCR5-blokker maraviroc, die voor hiv wordt gebruikt, al had de betreffende patiënt geen hiv-infectie. “Zelf behandelden wij tbc-meningitis IRIS die elders niet goed reageerde op maanden prednison met succes met infliximab.” Drs. D. Dresden, arts/ wetenschapsjournalist

IRIS bij een patiënt

De rol van T-cellen in de ontwikkeling van hart- en vaatziekten bij hiv-patiënten Onlangs verscheen in Atherosclerosis een review over het effect van hivgerelateerde factoren op het ontstaan van hart- en vaatziekten. “Hoewel er weinig data beschikbaar zijn, brengen we in kaart wat we wél weten over de relatie tussen hiv-pathogenese en atherosclerose”, aldus medeauteur dr. J.E. (Joop) Arends, internist-infectioloog in het UMC Utrecht. Het is bekend dat de incidentie van hart- en vaatziekten is verhoogd onder hiv-patiënten. Arends: “We weten ook dat dit grotendeels het gevolg is van leefstijlproblematiek. Daarnaast spelen hiv-gerelateerde factoren, zoals immuunactivatie en antiretrovirale therapie, waarschijnlijk een rol.” Het doel van de review was om het attributieve risico van hiv-infectie in kaart te brengen: hoe beïnvloedt hiv-pathogenese het cardiovasculaire risico?

Associatiestudies Maaike Krikke, promovendus in de groep van Andy Hoepelman en Joop Arends, beschrijft in het artikel de rol van een toegenomen activatie van T-cellen bij hiv-patiënten. Daarnaast worden ook verhoogde waarden van markers voor inflammatie (IL-6, LPS, sCD14, CRP), coagulatie (D-dimeer) en endotheelactivatie (VCAM, ICAM) gezien bij (behandelde) hiv-patiënten ten opzichte van hiv-negatieve controles. Hoge plasmawaarden van deze markers zijn geassocieerd met een toegenomen cardio­ vasculair risico bij zowel hiv-positieve als -negatieve patiënten met en zonder

ten minste deels, wordt veroorzaakt door de toegenomen aanwezigheid van geactiveerde T-cellen, die naast een systemisch, ook een lokaal effect hebben op de vaatwand.” Zo blijkt uit onderzoek bij hivnegatieve mensen en muizen dat geactiveerde CD4+ en CD8+ T-cellen aanwezig zijn in atherosclerotische plaques. Daarnaast blijkt depletie van CD8+ T-cellen in ApoE -/- muizen te leiden tot een verbetering van de atherosclerotische laesie en werden in instabiele plaques van hivnegatieve patiënten met acuut coronair syndroom 10 maal meer geactiveerde T-cellen gezien dan in stabiele plaques. Arends: “Dit suggereert dat geactiveerde T-cellen een rol spelen in het lokale immunologische mechanisme van atherosclerose. Dit effect zal bij hiv-infectie worden versterkt door de continue immuunactivatie.”

Andere aandoeningen Ook bespreken Krikke et al. de relatie tussen T-celactivatie en cardiovasculair risico bij andere chronische inflammatoire aandoeningen zoals type 2 diabetes en reuma. Hoewel een oorzakelijk verband tot

Deze data suggereren dat lokale T-celactivatie een rol speelt in het cardiovasculaire risico bij diabetes

vasculaire aandoeningen. Daarbij wordt (subklinische) atherosclerose bij hivgeïnfecteerden op jongere leeftijd gezien in vergelijking met de algemene bevolking.

Lokaal effect Arends: “Hoewel er weinig in-vitrodata zijn en er geen diermodel voor athero­ sclerose bij hiv beschikbaar is, speculeren we in het artikel dat de versnelde athero­ genese bij hiv-geïnfecteerde patiënten,

op heden niet is aangetoond, is ook bij deze aandoeningen sprake van een verhoogd cardiovasculair risico en een toegenomen activatie van T-cellen. In een muismodel voor diabetes werd daarnaast een verhoogde accumulatie van macrofagen en T-cellen in atherosclerotische plaques aangetoond ten opzichte van controlemuizen. Arends: “Deze data suggereren dat lokale T-celactivatie een rol speelt in het cardiovasculaire risico bij diabetes.”

Behandeling Om het cardiovasculaire risico te verlagen zou immuunactivatie bij hiv-geïnfecteerden moeten worden gereduceerd. Arends: “In pilotstudies worden verschillende interventies onderzocht. Zo leidt behandeling met statines of aspirine tot een afname van T-celactivatie en sCD14 en dragen pro- en antibiotica bij aan een verminderde microbiële translocatie. Daarnaast kun je natuurlijk het antiretrovirale regime optimaliseren door te kiezen voor middelen die wat ‘endotheelvriendelijker’ zijn. Maraviroc is in dit opzicht mogelijk interessant, vanwege het potentieel remmende effect op athero­ genese.”

SMART Om het attributieve risico van hiv-infectie op het ontwikkelen van hart- en vaatziekten in perspectief te plaatsen, bespreekt Arends kort enkele preliminaire resultaten van de SMART-studie (Second Manifestations of ARTerial diseases) die in het UMC Utrecht wordt uitgevoerd. Uit evaluatie van de gegevens van 300 hiv-patiënten bleek dat de klassieke cardiovasculaire risicofactoren zoals overgewicht en roken een veel grotere rol spelen dan hiv-gerelateerde factoren zoals CD4-getal en viral load. Arends: “Dat komt deels omdat we patiënten steeds

eerder en beter gaan behandelen. Met de huidige medicatie hebben we T-celactivatie zo goed onder controle, dat het relatieve effect van de klassieke risicofactoren steeds groter wordt. Vooral bij oudere hiv-patiënten die langdurig niet of minder goed zijn behandeld is het hiv-effect op cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit groter. Het is maar de vraag of jongere hiv-geïnfecteerden die vroeg worden behandeld, over 20 jaar nog steeds een verhoogd cardiovasculair risico hebben door de hiv-infectie, of dat bij hen het risico volledig wordt bepaald door leefstijl en dus vergelijkbaar is met dat van hiv-negatieve personen met dezelfde leefstijl.” Krikke M, van Lelyveld SF, Tesselaar K, et al. The role of T cells in the development of cardiovascular disease in HIV-infected patients. Atherosclerosis. 2014;237:92-8.

Mw. dr. S. Claessens, wetenschapsjournalist

Lees de publicatie

21

HIV Glasgow 2014

HIV Drug Therapy Glasgow 2014 Van 2 tot 6 november werd de HIV Drug Therapy Glasgow meeting gehouden. Vanuit Nederland waren onder meer dr. Sigrid Vervoort (UMC Utrecht) en dr. Jos Frissen (OLVG) aanwezig. Zij bespreken hieronder de highlights van het congres.

verminderde mobiliteit. De meeste klachten werden ervaren door patiënten tussen de 50 en 60 jaar.

Tijdens het praktische en overzichtelijke congres was er ruimte voor discussies over kostenbeheersing van hiv- en HCVbehandeling. Vermeldenswaardig is dat de oprichter en voorzitter van het congres, prof. Ian Weller na 22 jaar het stokje heeft overgedragen aan prof. Andrew Phillips.

Efavirenz en sterfte door suïcide

wordt voorgeschreven aan patiënten met psychiatrische aandoeningen.

Dolutegravir en resistentie

Merk versus generiek Andrew Hill (Liverpool, VK) liet zien dat de komende vijf jaar in het VK circa 1,1 miljard pond kan worden bespaard door systematisch te switchen van merk- naar generieke antiretrovirale middelen (#O216). De voorspelde kosten voor generiek abacavir/lamivudine/efavirenz komen op 1.018 pond per persoonsjaar. Voor gepatenteerde ‘single tablet’-regimes gaat het om 5.000 tot 7.500 pond. Wanneer continu merkgeneesmiddelen worden gebruikt, voorspelt Hill dat de nationale kosten voor antiretrovirale therapie oplopen van 425 miljoen pond in 2014 tot 578 miljoen in 2018. Wanneer volledig wordt geswitcht naar generiek, wordt een daling verwacht van 337 miljoen in 2014 tot 169 miljoen in 2018. Gezien de vervaldata van de patenten, zijn vergelijkbare besparingen mogelijk in andere Europese landen. Hill stelt voor de bespaarde kosten te investeren in hiv-preventieprogramma’s.  Daarnaast presenteerde Esther Engelhard (AMC) een poster over de bereidheid van patiënten om een ‘separate component’-regime te nemen in plaats van een ‘single tablet’-regime (#P004). Ze liet zien dat de helft van de patiënten bereid is om meerdere pillen te nemen. Betalen voor medicatie werd opgegeven als reden om switchen te overwegen.

Cascade of care Alice Raymond (Londen, VK) besprak de substantiële verschillen tussen acht Europese en hoge-inkomenslanden wat betreft het percentage hiv-positieve mensen met ondetecteerbaar hiv-RNA tijdens cART (#O237). Dit varieert van 20% in Georgië tot 59% in Denemarken. Nederland scoort met 53% vrij goed. Van de hoge-inkomenslanden doet de VS het met 25% het minst goed. Dat is vooral te wijten aan de lage ‘retention in care’. In Georgië is echter het percentage dat wordt gediagnosticeerd al laag (52 vs. 85% in Denemarken).

Hiv-management In een plenaire sessie over het optimale management van hiv-geïnfecteerden, belichtte Linda Panton (Edinburgh, VK) de veelzijdige rol van de verpleegkundig specialist (in Schotland), van wie de case load zal blijven toenemen en steeds diverser wordt (#O214). In dezelfde sessie kwam hiv-patiënt Alain Volny-Anne (Parijs, Frankrijk) aan het woord over hiv-zelfmanagement. Een van zijn vragen: “In hoeverre ligt de verantwoordelijkheid voor het zinvol benutten van ‘healthcare resources’ bij de patiënt?” (#O215).

hiv-gerelateerde fysieke en mentale klachten (#O314). In tegenstelling tot wat werd gedacht, concludeerde Jennifer McGowan (Londen, VK) dat patiënten in de hoogste leeftijdscategorie (≥ 60 jaar) niet de meeste klachten ervaren. Slaapproblemen en vermoeidheid werden het meest gerapporteerd, maar namen niet toe met de leeftijd. Gevoelens van depressie en angst namen af evenals de gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven, met name als gevolg van een

Hoewel het gebruik van efavirenz in RCT’s is geassocieerd met suïcidale gedachten of suïcidepogingen, concludeerde Colette Smith (Londen, VK) op basis van gegevens van 49.717 deelnemers aan de D:A:D-studie dat het percentage complete suïcides niet is toegenomen onder efavirenz-gebruikers (#O315). Verschillen tussen observationele studies en RCT’s suggereren echter dat efavirenz in de klinische praktijk minder

Mark Wainberg (Montreal, Canada) beschreef een interessante in-vitrobevinding bij dolutegravir, dat bij eerstelijnsbehandeling qua resistentie een robuust middel is gebleken (#O332). In vitro blijkt dat bepaalde combinaties van integrasemutaties leiden tot een milde tot matige resistentie, maar vooral tot een indrukwekkende afname van de virale fitness, zelfs tot een volledig inactief integrase. Compensatoire mutaties zijn (nog) niet aangetoond, mogelijk door dit mechanisme.

Introducing a reason to rethink first-line treatment in HIV. Rapid and sustained efficacy1-6 High barrier to resistance1-5 Generally well tolerated with few discontinuations1-5 Once daily with few DDIs or dosing restrictions6*

References: 1. Walmsley S et al. N Engl J Med. 2013; 369(19): 1807-1818. 2. Raffi F et al. Lancet. 2013; 381(9868): 735-743. 3. Raffi F et al. Lancet. Infect Dis. 2013; 13(11): 927-935. 4. Clotet B et al. Lancet. 2014; 383(9936): 2222-2231. 5. Cahn P et al. Lancet. 2013; 382(9893): 700-708. 6. TIVICAY (dolutegravir) SmPC January 2014. * TIVICAY should be administered twice daily when co-administered with certain medicines. For patients with resistance to the integrase class (documented or clinically suspected), the recommended dose of TIVICAY is one 50-mg tablet twice daily. 6 Prescribing information can be found elsewhere in this journal.

NL/DLG/0029/14(1), Exp. October 2016

Leeftijd en symptom burden In de ASTRA-studie werd onderzocht wat het effect is van leeftijd op het ervaren van

22

DECEMBER 2014 • VOL 2 • NR 4

HIV Glasgow 2014

Agenda Congressen en symposia 11-16 januari 2015 Viral Immunity Breckenridge, VS www.keystonesymposia.org

14-16 januari 2015 17th Bangkok International Symposium on HIV Medicine Bangkok, Thailand www.hivnat.org/bangkoksymposium

6 februari 2015 Workshop Infectiepreventie Risico Scan Staken tenofovir door combinatie met PI/r Een grote observationele studie met 3.303 deelnemers (ICONA-cohort) bevestigde waarnemingen uit eerdere studies dat tenofovir (TDF) in combinatie met ritonavir-gebooste proteaseremmers (PI/r) leidt tot een hogere mate van staken van TDF (#P039). Ook een laag lichaamsgewicht bleek geassocieerd met een toegenomen kans op staken van TDF, aldus Silvia Costarelli (Monza, Italië). Interacties op renaal niveau tussen TDF en PI/r resulteren in hogere TDF-spiegels. Andrew Hill concludeerde op basis van een andere studie dat dosisverlaging naar 200-250 mg hiervoor zou kunnen compenseren (#P051). Het nieuwe middel TAF kan hierin ook een belangrijke bijdrage gaan leveren (lagere serum- en hogere weefselspiegels).

Factoren voor LLV en VF Een grote Oostenrijks-Zwitserse observationele studie behandelde factoren die leiden tot virologisch falen (VF) en ‘low-level’ viremie/ blips (LLV) (#P135). Bij patiënten met VF spelen factoren geassocieerd met therapietrouw een prominente rol, terwijl bij patiënten met LLV vooral biologische effecten rondom virusreplicatie van belang zijn. Een Portugese studie liet vervolgens zien dat LLV nauwelijks impact heeft op de immunologische en virologische uitkomst, suggestief voor een geringe impact op de prognose (#P136).

Resistentie voorafgaand aan cART Katie McFaul (Londen, VK) besprak de prevalentie van resistentie gemeten voorafgaand aan de start van cART, in het Chelsea and Westminster ziekenhuis in de periode 2011-2013. De totale prevalentie was een verrassende 13,5% met een maximumpre-

valentie van 19,3% in een van de klinieken. Wat betreft het type mutaties kwamen de ‘usual suspects’ naar voren, met veel NNRTImutaties. Het merendeel was een single class-mutatie; triple class bleek gelukkig nog steeds zeldzaam (rond 2%) (#P215). Een Grieks onderzoek liet een overall prevalentie van 19,6% zien (#P210). Het probleem is ondanks eenvoudigere regimes dus niet de wereld uit, maar lijkt vooralsnog beheersbaar.

PI-monotherapie Vanwege kostenbeheersing en eenvoud heeft monotherapie met PI/r’s een vlucht genomen in Zuid-Europa. Jose Arribas (Madrid, Spanje) presenteerde een analyse van 10 gerandomiseerde studies, inclusief de net afgesloten PROTEA-studie, naar PI/r (DRV/r, LPV/r, gemengd) versus triple cART met in totaal 1.964 patiënten (#P256). Monotherapie was geassocieerd met een lager percentage hiv-suppressie, echter vreemd genoeg zonder negatieve consequenties wat betreft resistentieontwikkeling, neurocognitieve eindpunten of reactie op intensificatie. Een eerder gepubliceerde vergelijkbare studie van Mathis et al. [PLoS One 2011;6:e22003] keek met name naar virale suppressie (RR 0,94 voor PI/r na 48 weken met goede suppressie na intensificatie) en niet naar resistentie. Tevens waren er verschillende abstracts over ‘dual therapy’ met PI/r in soms bizarre combinaties (lamivudine + PI/r) met zeer wisselende en vaak matige uitkomsten bij meestal uitgebreid voorbehandelde patiënten.

Breda, Nederland www.nvmm.nl

21-22 februari 2015 5th International Workshop on HIV & Women Seattle, VS www.virology-education.com

6-8 maart 2015 3rd ESCMID Conference on Vaccines – Vaccines for Mutual Protection Lissabon, Portugal www.escmid.org

15-18 maart 2015 3rd International One Health Congress  Amsterdam, Nederland www.iohc2015.com

15-20 maart 2015 Co-Infection: A Global Challenge for Disease Control  Ouro Preto, Brazilië www.keystonesymposia.org

22-27 maart 2015 HIV Vaccines Banff, Canada www.keystonesymposia.org

22-26 april 2015 50th annual meeting of the European Association for the Study of the Liver Wenen, Oostenrijk www.easl.eu

25-28 april 2015 25th European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ECCMID) Kopenhagen, Denemarken www.eccmid.org

Literatuur is opvraagbaar via uitgever: [email protected]

29 april - 2 mei 2015 2015 American Conference for the Treatment of HIV

Mw. dr. S. Claessens, wetenschapsjournalist

Dallas, VS www.acthiv.org

Test at Baseline so You Know Your Patient’s HLA-B*5701 Status When You Need It

BE PREPARED. BE INFORMED. BE PROACTIVE.

©2014 ViiV Healthcare group of companies All rights reserved. NL/HIV/14/0014, October 2014

23

Sovaldi® per 1 november 2014 vergoed voor patiënten met een van de volgende criteria* 1. Patiënten met chronische hepatits C virusinfectie met Metavir F3-F4 fibrose vastgesteld middels een compatibel leverbiopt (metavir stadium F3 of F4) of een fibroscan (>9,5 KPa). 2. Patiënten met chronische hepatitis C virus infectie die op de wachtlijst staan voor een levertransplantatie of die een levertransplantatie hebben ondergaan.

* Referentie: Brief van Minister Schippers aan de Tweede Kamer, 15-10-2014; Kenmerk 677812-127883-GMT; http://www.rijksoverheid.nl/bestanden/documenten-en-publicaties/kamerstukken/2014/10/15/kamerbrief-over-voorlopige-vergoedinghepatitis-c-middel-sovaldi/kamerbrief-over-voorlopige-vergoeding-hepatitis-c-middel-sovaldi.pdf (accessed on 4 November 2014)

Meer productinformatie elders in deze uitgave.

HCV1/NL/14-10/PM/1393/HIV/IDI

3. Patiënten met de volgende ernstige extra-hepatische manifestaties: a. Hepatitis C virus-gerelateerde huidafwijkingen die pathologisch zijn bewezen als porphyria cutanea tarda of leukocytoclastische vasculitis. b. vasculitis en/of nierinsufficiëntie secundair aan cryoglobulinemie.