5
betrokken
Algemeen deel Dit meldingsformulier is niet van toepassing voor meldingen in het kader van het Besluit en de Regeling uniforme saneringen (BUS-meldingen). Voor een melding in het kader van BUS wordt verwezen naar de website van het ministerie van Infrastructuur en Milieu (http://www.rijksoverheid.nl/documentenen-publicaties/formulieren/2011/07/13/meldingsformulier-voor-bussaneringen.html). Via deze website kunnen onder meer de meldingsformulieren worden gedownload. Dit meldingsformulier is niet van toepassing op meldingen in het kader van waterbodemverontreinigingen. Voor een deze melding kunt u terecht bij het Waterschap Groot Salland. Dit meldingsformulier is niet van toepassing op meldingen in het kader van verontreinigingen binnen Wm-inrichtingen. Voor een deze melding kunt u terecht bij Afdeling Fysieke Leefomgeving, Eenheid Publiekszaken, Postbus 10007, 8000 GA ZWOLLE. Doel van de melding/aanvraag (aankruisen wat van toepassing is) Voor de volgende meldingen dient u dit formulier volledig ingevuld en ondertekend te sturen naar Eenheid Publiekszaken, Afdeling Fysieke Leefomgeving, Postbus 10007, 8000 GA Zwolle. Melding vaststelling geval van ernstige bodemverontreiniging (art. 29, Wbb) en noodzaak tot spoedige sanering (art. 37, Wbb) van verontreiniging veroorzaakt vóór 1987; Melding instemming met (deel- of gefaseerde) sanering (artikel 39, 40 Wbb). Zie voor aanvullende eisen het betreffende onderdeel bij dit formulier; Melding wijziging saneringsplan waarmee is ingestemd (artikel 39 Wbb); Melding instemming verslag van uitgevoerde sanering (artikel 39c Wbb). Zie voor aanvullende eisen het betreffende onderdeel bij dit formulier; Melding instemming nazorgplan (artikel 39d Wbb). Zie voor aanvullende eisen het betreffende onderdeel van dit formulier. Melding calamiteit of geval van verontreiniging veroorzaakt na 1987.
Versie 2012
5
betrokken
Voor de volgende meldingen kunt u volstaan met de beantwoording van vragen 1, 2, en 9 en dit formulier volledig ingevuld en ondertekend sturen aan Eenheid Publiekszaken, Toezicht & Handhaving, Postbus 10007, 8000 GA Zwolle. Melding start sanering; Datum start sanering: Melding diepste punt sanering; Datum diepste punt: Melding einde sanering; Datum einde sanering; Melding geen geval van ernstige verontreiniging waarbij sprake is van meer dan 3 3 50 m verontreinigde grond en/of 1000 m verontreinigd grondwater; Melding afwijking saneringsplan tijdens de sanering. 1
Registratie locatie
Locatienaam
:................................................................................................
Straat
:................................................................................................
Huisnummer
:................................................................................................
Toevoeging
:................................................................................................
Postcode en woonplaats :................................................................................................ X-coördinaat
:................................................................................................
Y-coördinaat
:................................................................................................
Locatiecode
:................................................................................................
2 Registratie melder, adresgegevens t.b.v. correspondentie Geef hier uw rol aan: Melder Eigenaar Gebruiker (meerdere antwoorden mogelijk) (Gebruik een aparte bijlage bij meerdere eigenaren of meerdere percelen voor de naam en de adresgegevens van de eigenaren per kadastraal nummer) Naam
: ...............................................................................................
Initialen
:................................................................................................
Straat + huisnummer
:................................................................................................
Postcode en woonplaats : ............................................................................................... Telefoon
: ...............................................................................................
Telefax
: ...............................................................................................
E-mail
: ............................................................................................... 2/5
5
betrokken
3 Zakelijke gerechtigden Zijn er ook andere zakelijke gerechtigden? Ja Nee (Gebruik een aparte bijlage bij meerdere eigenaren of meerdere percelen voor de naam en de adresgegevens van de eigenaren per kadastraal nummer) 4 Adviseur Wordt u ondersteund door een adviseur?
Ja
Nee
Naam adviseur
:................................................................................................
Initialen
:................................................................................................
Straat + huisnummer
: ...............................................................................................
Postcode en woonplaats :................................................................................................ Telefoon
:................................................................................................
Telefax
:................................................................................................
E-mail
:................................................................................................
Naam MKB + tel.nr.
:................................................................................................
5 Vooroverleg Heeft u vooroverleg gehad?
Ja
Nee
Zo, ja met wie en wanneer?: ............................................................................................
6
Kadastrale gegevens
Gemeente :
7
………………………. sectie(s) ………… nr(s) ………… ………………………. sectie(s) ………… nr(s) ………… ………………………. sectie(s) ………… nr(s) …………
Overige gegevens
Verontreinigingsperiode :
Ontstaan voor 1987
Ontstaan na 1987
Oorzaak bodemverontreiniging
:................................................................................................
Veroorzaker bodemverontreiniging
:................................................................................................
Huidig gebruik
:................................................................................................
Beoogd gebruik
:................................................................................................ 3/5
5
betrokken
8
Machtiging
De melder is de initiatiefnemer tot onderhavige melding en machtigt de hierna vermelde persoon om de bodemonderzoeks- en saneringszaken in het kader van onderhavige melding namens de melder te behartigen.
Naam gemachtigde
:................................................................................................
Initialen
:................................................................................................
Straat + huisnummer
:................................................................................................
Postcode/woonplaats
:................................................................................................
Telefoon
:................................................................................................
Telefax
:................................................................................................
E-mail
:................................................................................................
9 Bijlagen Let op: als eis geldt dat de onderzoeken moeten zijn uitgevoerd en de rapporten moeten zijn opgesteld door een gecertificeerd bedrijf volgens de richtlijnen van KWALIBO. Indien hieraan niet wordt voldaan, wordt de aanvraag niet in behandeling genomen. Let op: de onderzoeksgegevens moeten digitaal worden aangeleverd met een CD-rom conform de meest recente versie van SIKB Protocol 0101. Melder heeft bij deze meldingsformulier de volgende gegevens overlegd: rapport verkennend bodemonderzoek rapport nader onderzoek rapport saneringsonderzoek rapport saneringsplan rapport verslag van een (deel van de) uitgevoerde bodemsanering (evaluatierapport) rapport nazorgplan kadastrale kaart met de gevalscontour op basis van de Interventiewaarde overig, te weten :……………………………………………………………….. overig, te weten :……………………………………………………………….. overig, te weten :………………………………………………………………..
4/5
5
betrokken
Verklaring en ondertekening Naar waarheid ingevuld en voldaan aan de eisen als omschreven in dit formulier. Naam
:................................................................................................
Datum
:................................................................................................
Plaats
:................................................................................................
Handtekening
: ...............................................................................................
Dit meldingsformulier vergezeld van de vereiste bijlagen zenden aan: Gemeente Zwolle Afdeling Fysieke Leefomgeving Eenheid Publiekszaken Postbus 10007 8000 GA ZWOLLE
Voor meer informatie: Telefoon: 14038
5/5
