VRAGENLIJST OUDERS/VERZORGERS EN AKKOORDVERKLARING T.B.V. AANMELDING BIJ Edux Onderwijspartners Onderzoek en begeleiding Edux Onderwijspartners, Tolweg 11, 4851 SJ Ulvenhout, 076 – 524 55 00, Email:
[email protected] Omdat u uw kind kent als geen ander, vinden wij het belangrijk dat u als ouders betrokken wordt bij het onderzoek van uw kind. Om optimaal te kunnen afstemmen op de huidige (onderwijs)situatie van uw kind willen we u daarom vragen om onderstaande vragenlijst in te vullen. De gegevens worden vertrouwelijk behandeld en zullen slechts worden gebruikt voor het onderzoek van uw kind. De aanmelding zal pas in behandeling worden genomen als dit formulier, door u ondertekend, via de school aan dux Onderwijspartners is geretourneerd.
Personalia van het kind Achternaam
:
Roepnaam
:
Voornamen
:
Geboortedatum
:
Geboorteplaats
:
Geboorteland
:
j/m
Wonend in Nederland sinds : Voertaal thuis
:
Straat en huisnummer
:
Postcode en woonplaats
:
Gemeente
:
Telefoonnummer
:
School Emailadres ouder(s)/verzorger(s):
:
Vragen over de gezinssamenstelling Naam ouders/verzorgers
Geboortedatum
Beroep
Nationaliteit
Burgerlijke staat: gehuwd / ongehuwd / gescheiden / samenwonend In geval van scheiding, hebben beide ouders het gezag? Ja / Nee, namelijk …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Naam kinderen
j/m
Geboortedatum
Vragenlijst/akkoordverklaring ouders/verzorgers,
School/beroep
versie juni 2015
Nationaliteit
1/5
Het onderzoek kan plaatsvinden op de volgende dagen *: ☐ maandag ☐ woensdag ☐
dinsdag
☐
☐
vrijdag
donderdag
*Met uw voorkeur zal waar mogelijk rekening gehouden worden, geef indien nodig dagdeel aan.
Vragen over het huidig functioneren thuis Wat zijn de sterke kanten van uw kind?
Zijn er bijzonderheden te vermelden over de ontwikkeling van uw kind?
Hoe zit uw kind in zijn vel op school en thuis?
Waar liggen uw zorgen als het gaat om het gedrag/de ontwikkeling van uw kind?
Vragen over sociale relaties Hoe verloopt het contact tussen u en uw kind?
Vragenlijst/akkoordverklaring ouders/verzorgers,
versie juni 2015
2/5
Hoe verloopt het contact tussen uw kind en eventuele broers/zussen en leeftijdsgenoten?
Vragen over het schoolse functioneren Gaat uw kind graag naar school?
Welke zaken gaan goed als het gaat over de ontwikkeling van uw kind op school?
Welke zaken vindt u dat er verbeterd kunnen worden als het gaat over de ontwikkeling van uw kind op school?
Wat hebben u en de school al ondernomen en met welk resultaat?
Hoe ervaart u het contact tussen uw kind en de leerkracht(en)?
Vragenlijst/akkoordverklaring ouders/verzorgers,
versie juni 2015
3/5
Hoe ervaart u het contact tussen u en school?
Overige vragen Zijn er bijzonderheden in het leven van uw kind die van invloed zijn op de huidige situatie en die van belang zijn voor het onderzoek?
Is uw kind onder behandeling (geweest) bij bijvoorbeeld logopedie, fysiotherapie, medisch specialist en/of GGZ/Jeugdzorg? Zo ja, waarvoor, hoe lang en met welk resultaat?
Wat zijn uw verwachtingen van dit onderzoek?
Vragenlijst/akkoordverklaring ouders/verzorgers,
versie juni 2015
4/5
AKKOORDVERKLARING Ondergetekende(n), de met de ouderlijke macht belaste ouder(s)/verzorger(s) van: naam kind: Verklaart akkoord te gaan met aanmelding van zijn/haar kind bij Edux Onderwijspartners voor een psychologisch en/of orthodidactisch onderzoek Tevens geeft u hierbij toestemming voor een eventuele video-opname, indien dit in het kader van het onderzoek nodig is. De resultaten van het onderzoek zullen worden toegelicht in een gezamenlijk gesprek tussen school en ouders. De akkoordverklaring houdt verder in dat ondergetekende ten behoeve van de te verrichten dienst toestemming verleent aan Edux Onderwijspartners om persoonsgegevens in hun (geautomatiseerde) bestand op te nemen m.b.t. zijn/haar zoon/dochter/pupil. Tevens wordt toestemming verleend om kennis te nemen van de opgenomen gegevens aan diegenen die bij de uitvoering van het onderzoek betrokken zijn en onder de verantwoordelijkheid van Edux Onderwijspartners vallen. In het kader van de te verrichten dienst wordt tevens toestemming verleend: tot het uitwisselen van relevante gegevens met andere instanties, wanneer dit in het belang van het onderzoek nodig is, en de school van bovengenoemd kind het beschikbaar stellen van het onderzoeksverslag, inclusief de bijbehorende overzichtsbladen, aan de school
Datum van invullen
:
Naam ouder/verzorger : Handtekening ouder(s)/verzorger(s): LET OP: beide ouders dienen te tekenen bij gedeelde ouderlijke macht
De verwerking van de persoonsgegevens geschiedt volgens de Wet Beheer Persoonsgegevens, en is ter inzage bij het openbaar register van het CBP.
Vragenlijst/akkoordverklaring ouders/verzorgers,
versie juni 2015
5/5
