VERZOEK TOT TERUGGAAF ENERGIEBELASTING (EB) 2009 op grond van artikel 66 van de Wet belastingen op milieugrondslag Gegevens aanvrager/verbruiker: Naam: ………………………………………………………………………………………..………..…………. Adres: ………………………………………………………………………………………..………..…………. Postcode: …………………….
Plaats: …………………………………………..………………………….
Telefoonnummer: ………………………………………………. Fiscaalnummer: …………………..…………………………….. Indien het verzoek niet door belanghebbende zelf wordt ingediend hieronder de gegevens invullen van degene die het verzoek namens belanghebbende/verbruiker indient (bijv. accountant) Naam: ………………………………………………………………………………………..………..…………. Adres: ………………………………………………………………………………………..………..…………. Postcode: …………………….
Plaats: ………………………………………………………………..…….
Functie: …………………….…………………….…………………….……………..………..
Berekening teruggaaf: Het verzoek tot teruggaaf betreft het verbruiksjaar 2009 Verbruikte liters laagbelaste gasolie (rood) in de periode (maanden): …………………………………….. t/m …………………………….. 2009 (Berekend op grond van bijgevoegd(e) overzichtsformulier(en))
……………….…...… liters
Terug te vragen bedrag o.g.v van artikel 66 van de Wet belastingen op milieugrondslag: ……………….…...… liters gasolie x € 0,09332 =
€ ……..…..………..,…….
Ondergetekende verzoekt hierbij teruggaaf van de betaalde Energiebelasting en verklaart dat de gasolie voor eigen gebruik is betrokken en verzoekt overmaking van het teruggaafbedrag onder op: Bank- / gironummer: …………………………………………………….. Ten name van: ..…………………………….…
Te: ………………………………………….……
Datum: ……….. - ……......…………….. - 2009
Plaats: ……………………………………..…...
Handtekening: ……………………………………….… Aantal bijlagen: …..….. (vermeld op elke bijlage naam, adres, plaats en fiscaalnummer)
Bijlage 1.
Overzicht verbruikte hoeveelheid laag belaste gasolie/dieselolie
Behorende bij verzoek tot teruggaaf Energiebelasting 2009 op grond van artikel 66 van de Wet belastingen op milieugrondslag
Bijlage bij berekening teruggaaf energiebelasting: Naam: …………………………………………………………………………………..…………. Adres: ………………………………………………………………..……………………………. Postcode: …………………….
Plaats: ……………………………………………………….
Fiscaalnummer: …………………..…………………………….. Overzicht betreffende aangeschafte laagbelaste gasolie welke door verzoeker is aangeschaft voor eigen gebruik. Volgens onderstaand schema is gedurende dit kalenderjaar een hoeveelheid laagbelaste gasolie aangeschaft van meer dan 153.000 liter bij een temperatuur van 15 graden Celsius. Leverancier:
Leveringsdatum:
Aantal liters:
1. ………………………………..
….... - ……..……….. - 2009
……………..…… liters gasolie
2. ………………………………..
….... - ……..……….. - 2009
……………..…… liters gasolie
3. ………………………………..
….... - ……..……….. - 2009
……………..…… liters gasolie
4. ………………………………..
….... - ……..……….. - 2009
……………..…… liters gasolie
5. ………………………………..
….... - ……..……….. - 2009
……………..…… liters gasolie
6. ………………………………..
….... - ……..……….. - 2009
……………..…… liters gasolie
7. ………………………………..
….... - ……..……….. - 2009
……………..…… liters gasolie
8. ………………………………..
….... - ……..……….. - 2009
……………..…… liters gasolie
9. ………………………………..
….... - ……..……….. - 2009
……………..…… liters gasolie
10. ………………………………..
….... - ……..……….. - 2009
……………..…… liters gasolie
11. ………………………………..
….... - ……..……….. - 2009
……………..…… liters gasolie
12. ………………………………..
….... - ……..……….. - 2009
……………..…… liters gasolie
SUBTOTAAL/TRANSPORT
……………..…… liters gasolie -/- 153.000
TOTAAL Datum: …….. - …………………….. - 2009
liters gasolie
……………..…… liters gasolie Plaats: ………………………………...
Handtekening: ……………………………………….…
Bijlage 1.
Overzicht verbruikte hoeveelheid laag belaste gasolie/dieselolie
Behorende bij verzoek tot teruggaaf Energiebelasting 2009 op grond van artikel 66 van de Wet belastingen op milieugrondslag
Bijlage bij berekening teruggaaf energiebelasting: Naam: …………………………………………………………………………………..…………. Adres: ………………………………………………………………..……………………………. Postcode: …………………….
Plaats: ……………………………………………………….
Fiscaalnummer: …………………..…………………………….. Overzicht betreffende aangeschafte laagbelaste gasolie welke door verzoeker is aangeschaft voor eigen gebruik. Volgens onderstaand schema is gedurende dit kalenderjaar een hoeveelheid laagbelaste gasolie aangeschaft van meer dan 153.000 liter bij een temperatuur van 15 graden Celsius. Leverancier:
Leveringsdatum:
Aantal liters:
TRANSPORT
……………..…… liters gasolie
13. ………………………………..
….... - ……..……….. - 2009
……………..…… liters gasolie
14. ………………………………..
….... - ……..……….. - 2009
……………..…… liters gasolie
15. ………………………………..
….... - ……..……….. - 2009
……………..…… liters gasolie
16. ………………………………..
….... - ……..……….. - 2009
……………..…… liters gasolie
17. ………………………………..
….... - ……..……….. - 2009
……………..…… liters gasolie
18. ………………………………..
….... - ……..……….. - 2009
……………..…… liters gasolie
19. ………………………………..
….... - ……..……….. - 2009
……………..…… liters gasolie
20. ………………………………..
….... - ……..……….. - 2009
……………..…… liters gasolie
21. ………………………………..
….... - ……..……….. - 2009
……………..…… liters gasolie
22. ………………………………..
….... - ……..……….. - 2009
……………..…… liters gasolie
23. ………………………………..
….... - ……..……….. - 2009
……………..…… liters gasolie
24. ………………………………..
….... - ……..……….. - 2009
……………..…… liters gasolie
SUBTOTAAL/TRANSPORT
……………..…… liters gasolie -/- 153.000
TOTAAL Datum: …….. - …………………….. - 2009
liters gasolie
……………..…… liters gasolie Plaats: ………………………………...
Handtekening: ……………………………………….…
Bijlage 1.
Overzicht verbruikte hoeveelheid laag belaste gasolie/dieselolie
Behorende bij verzoek tot teruggaaf Energiebelasting 2009 op grond van artikel 66 van de Wet belastingen op milieugrondslag
Bijlage bij berekening teruggaaf energiebelasting: Naam: …………………………………………………………………………………..…………. Adres: ………………………………………………………………..……………………………. Postcode: …………………….
Plaats: ……………………………………………………….
Fiscaalnummer: …………………..…………………………….. Overzicht betreffende aangeschafte laagbelaste gasolie welke door verzoeker is aangeschaft voor eigen gebruik. Volgens onderstaand schema is gedurende dit kalenderjaar een hoeveelheid laagbelaste gasolie aangeschaft van meer dan 153.000 liter bij een temperatuur van 15 graden Celsius. Leverancier:
Leveringsdatum:
Aantal liters:
TRANSPORT
……………..…… liters gasolie
25. ………………………………..
….... - ……..……….. - 2009
……………..…… liters gasolie
26. ………………………………..
….... - ……..……….. - 2009
……………..…… liters gasolie
27. ………………………………..
….... - ……..……….. - 2009
……………..…… liters gasolie
28. ………………………………..
….... - ……..……….. - 2009
……………..…… liters gasolie
29. ………………………………..
….... - ……..……….. - 2009
……………..…… liters gasolie
30. ………………………………..
….... - ……..……….. - 2009
……………..…… liters gasolie
31. ………………………………..
….... - ……..……….. - 2009
……………..…… liters gasolie
32. ………………………………..
….... - ……..……….. - 2009
……………..…… liters gasolie
33. ………………………………..
….... - ……..……….. - 2009
……………..…… liters gasolie
34. ………………………………..
….... - ……..……….. - 2009
……………..…… liters gasolie
35. ………………………………..
….... - ……..……….. – 2009
……………..…… liters gasolie
36. ………………………………..
….... - ……..……….. - 2009
……………..…… liters gasolie
SUBTOTAAL/TRANSPORT
……………..…… liters gasolie -/- 153.000
TOTAAL Datum: …….. - …………………….. - 2009
liters gasolie
……………..…… liters gasolie Plaats: ………………………………...
Handtekening: ……………………………………….…
Bijlage 1.
Overzicht verbruikte hoeveelheid laag belaste gasolie/dieselolie
Behorende bij verzoek tot teruggaaf Energiebelasting 2009 op grond van artikel 66 van de Wet belastingen op milieugrondslag
Bijlage bij berekening teruggaaf energiebelasting: Naam: …………………………………………………………………………………..…………. Adres: ………………………………………………………………..……………………………. Postcode: …………………….
Plaats: ……………………………………………………….
Fiscaalnummer: …………………..…………………………….. Overzicht betreffende aangeschafte laagbelaste gasolie welke door verzoeker is aangeschaft voor eigen gebruik. Volgens onderstaand schema is gedurende dit kalenderjaar een hoeveelheid laagbelaste gasolie aangeschaft van meer dan 153.000 liter bij een temperatuur van 15 graden Celsius. Leverancier:
Leveringsdatum:
Aantal liters:
TRANSPORT
……………..…… liters gasolie
37. ………………………………..
….... - ……..……….. - 2009
……………..…… liters gasolie
38. ………………………………..
….... - ……..……….. - 2009
……………..…… liters gasolie
39. ………………………………..
….... - ……..……….. - 2009
……………..…… liters gasolie
40. ………………………………..
….... - ……..……….. - 2009
……………..…… liters gasolie
41. ………………………………..
….... - ……..……….. - 2009
……………..…… liters gasolie
42. ………………………………..
….... - ……..……….. - 2009
……………..…… liters gasolie
43. ………………………………..
….... - ……..……….. - 2009
……………..…… liters gasolie
44. ………………………………..
….... - ……..……….. - 2009
……………..…… liters gasolie
45. ………………………………..
….... - ……..……….. - 2009
……………..…… liters gasolie
46. ………………………………..
….... - ……..……….. - 2009
……………..…… liters gasolie
47. ………………………………..
….... - ……..……….. - 2009
……………..…… liters gasolie
48. ………………………………..
….... - ……..……….. - 2009
……………..…… liters gasolie
SUBTOTAAL/TRANSPORT
……………..…… liters gasolie -/- 153.000
TOTAAL Datum: …….. - …………………….. - 2009
liters gasolie
……………..…… liters gasolie Plaats: ………………………………...
Handtekening: ……………………………………….…
Bijlage 1.
Overzicht verbruikte hoeveelheid laag belaste gasolie/dieselolie
Behorende bij verzoek tot teruggaaf Energiebelasting 2009 op grond van artikel 66 van de Wet belastingen op milieugrondslag
Bijlage bij berekening teruggaaf energiebelasting: Naam: …………………………………………………………………………………..…………. Adres: ………………………………………………………………..……………………………. Postcode: …………………….
Plaats: ……………………………………………………….
Fiscaalnummer: …………………..…………………………….. Overzicht betreffende aangeschafte laagbelaste gasolie welke door verzoeker is aangeschaft voor eigen gebruik. Volgens onderstaand schema is gedurende dit kalenderjaar een hoeveelheid laagbelaste gasolie aangeschaft van meer dan 153.000 liter bij een temperatuur van 15 graden Celsius. Leverancier:
Leveringsdatum:
Aantal liters:
TRANSPORT
……………..…… liters gasolie
49. ………………………………..
….... - ……..……….. - 2009
……………..…… liters gasolie
50. ………………………………..
….... - ……..……….. - 2009
……………..…… liters gasolie
51. ………………………………..
….... - ……..……….. - 2009
……………..…… liters gasolie
52. ………………………………..
….... - ……..……….. - 2009
……………..…… liters gasolie
53. ………………………………..
….... - ……..……….. - 2009
……………..…… liters gasolie
54. ………………………………..
….... - ……..……….. - 2009
……………..…… liters gasolie
55. ………………………………..
….... - ……..……….. - 2009
……………..…… liters gasolie
56. ………………………………..
….... - ……..……….. - 2009
……………..…… liters gasolie
57. ………………………………..
….... - ……..……….. - 2009
……………..…… liters gasolie
58. ………………………………..
….... - ……..……….. - 2009
……………..…… liters gasolie
59. ………………………………..
….... - ……..……….. - 2009
……………..…… liters gasolie
60. ………………………………..
….... - ……..……….. - 2009
……………..…… liters gasolie
SUBTOTAAL/TRANSPORT
……………..…… liters gasolie -/- 153.000
TOTAAL Datum: …….. - …………………….. - 2009
liters gasolie
……………..…… liters gasolie Plaats: ………………………………...
Handtekening: ……………………………………….…
Bijlage 1.
Overzicht verbruikte hoeveelheid laag belaste gasolie/dieselolie
Behorende bij verzoek tot teruggaaf Energiebelasting 2009 op grond van artikel 66 van de Wet belastingen op milieugrondslag
Bijlage bij berekening teruggaaf energiebelasting: Naam: …………………………………………………………………………………..…………. Adres: ………………………………………………………………..……………………………. Postcode: …………………….
Plaats: ……………………………………………………….
Fiscaalnummer: …………………..…………………………….. Overzicht betreffende aangeschafte laagbelaste gasolie welke door verzoeker is aangeschaft voor eigen gebruik. Volgens onderstaand schema is gedurende dit kalenderjaar een hoeveelheid laagbelaste gasolie aangeschaft van meer dan 153.000 liter bij een temperatuur van 15 graden Celsius. Leverancier:
Leveringsdatum:
Aantal liters:
TRANSPORT
……………..…… liters gasolie
61. ………………………………..
….... - ……..……….. - 2009
……………..…… liters gasolie
62. ………………………………..
….... - ……..……….. - 2009
……………..…… liters gasolie
63. ………………………………..
….... - ……..……….. - 2009
……………..…… liters gasolie
64. ………………………………..
….... - ……..……….. - 2009
……………..…… liters gasolie
65. ………………………………..
….... - ……..……….. - 2009
……………..…… liters gasolie
66. ………………………………..
….... - ……..……….. - 2009
……………..…… liters gasolie
67. ………………………………..
….... - ……..……….. - 2009
……………..…… liters gasolie
68. ………………………………..
….... - ……..……….. - 2009
……………..…… liters gasolie
69. ………………………………..
….... - ……..……….. - 2009
……………..…… liters gasolie
70. ………………………………..
….... - ……..……….. - 2009
……………..…… liters gasolie
71. ………………………………..
….... - ……..……….. - 2009
……………..…… liters gasolie
72. ………………………………..
….... - ……..……….. - 2009
……………..…… liters gasolie
SUBTOTAAL/TRANSPORT
……………..…… liters gasolie -/- 153.000
TOTAAL Datum: …….. - …………………….. - 2009
liters gasolie
……………..…… liters gasolie Plaats: ………………………………...
Handtekening: ……………………………………….…
