Verzekeringsgeneeskundige protocollen van de Gezondheidsraad: doel, opzet en hantering
april 2007
1
Arbeidsongeschikt Arbeidsongeschiktheid wordt in de WIA hetzelfde gedefinieerd als in de WAO: Volledig en duurzaam arbeidsongeschikt is hij die (Gedeeltelijk arbeidsongeschikt is hij die) als rechtstreeks en objectief medisch vast te stellen gevolg van ziekte, gebreken, zwangerschap of bevalling slechts in staat is met arbeid ten hoogste …… te verdienen van…. 2
Waarom dezelfde definitie ? Er wordt aangesloten bij hetzelfde ‘ziektebegrip’ en beoordelings-systematiek als in de WAO: • criteria die algemeen geaccepteerd zijn binnen de reguliere geneeskunde dienen gehanteerd te worden • er wordt geen onderscheid gemaakt tussen ziektes die wél en die géén recht op een uitkering geven (MvA I, p. 24) 3
Indicatieve ziektelijst (de bron van de protocollen)
In het oorspronkelijke wetsvoorstel WIA: • ‘lijst die aan de hand van wetenschappelijke gegevens de hersteltermijnen van ziekten bevat’ • ‘uitgangspunt’ bij de verz.kundige beoordeling • indicatief, uitzonderingen mogelijk, maar dan versterkte bewijslast • hulpmiddel: grotere uniformiteit, meer benutten medische kennis 4
Raad voor gezondheidsonderzoek (juni 2004)
‘Advies Onderzoek Verzekeringsgeneeskunde’ • taken verzekeringsarts: –beoordelen van de belastbaarheid –betrokken bij begeleiding en reïntegratie • wetenschappelijke onderbouwing voor deze taken ontbreekt • grote behoefte aan kennis en onderzoek 5
Advies RGO: • onderzoek de prognoseproblematiek en de afstemming tussen curatieve sector, bedrijfsarts en verzekeringsarts • onderzoek interdoktervariatie • ontwikkel evidence-based beoordelingsmethoden • onderzoek doelmatigheid en effectiviteit van interventies 6
Aanbevelingen RGO: • versterk verzekeringsgeneeskunde in universitaire centra • richt verzekeringsgeneeskundige werkplaatsen in • streef naar aansluiting tussen vg-onderzoek en bg-onderzoek • maak verbinding met onderzoek curatieve sector 7
Adviesaanvraag minister De Geus aan GR (januari 2005)
‘Ik heb behoefte aan’: • hervorming van claimbeoordelingsproces en kwalitatieve verbetering • een set aan beoordelingsprotocollen en behandelings- en begeleidingsstandaarden • evidence-based informatie m.b.t. de prognose van ziektes (neutrale opsomming van ziektes enz.) 8
Prognostiek dient bruikbaar te zijn voor: • • • •
verzuimbegeleiding poortwachtertoets bepaling van de duurzaamheid vaststellen van tijdstip herbeoordeling
9
De minister verzoekt: • maak plan van aanpak waarin de huidige wetenschappelijke inzichten op het gebied van begeleiding en behandeling in relatie tot arbeid worden vermeld • sluit daarbij aan wat al beschikbaar is aan standaarden en richtlijnen in de curatieve en soc.geneeskundige sector
10
Het advies van de GR (juli 2005)
Beoordelen, behandelen, begeleiden. Medisch handelen bij ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid
De GR constateert: • in curatieve richtlijnen speelt arbeid geen rol • de beoordeling van arbeidsgeschiktheid komt niet voor in curatieve, noch in bedrijfsgeneeskundige richtlijnen • de verzekeringsgeneeskunde neemt een geïsoleerde positie in 11
De GR adviseert: • verhoog de kwaliteit van het medisch handelen bij ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid door richtlijnen te ontwikkelen voor beoordeling, behandeling en begeleiding (3B-richtlijnen) • er is geen rol weggelegd voor een separate lijst met ziekten • bouw ‘mediprudentie’ op naar analogie van jurisprudentie 12
De GR beveelt aan: • stel ontwerpprotocollen op van vijf tot tien aandoeningen ter ondersteuning van de beoordeling • baseer de protocollen op onlangs verschenen EB richtlijnen • betrek de protocollen nadien bij de voorbereiding van volwaardige 3Brichtlijnen • stel een reeks casusbeschrijvingen op met expliciete beargumentering en weging (mediprudentie) 13
Het wettelijk kader Artikel 6 lid 6 WIA: Bij de beoordeling, ……, maakt de va zo veel mogelijk gebruik van bij ministeriële regeling vastgelegde gemeenschappelijke inzichten die de beoordeling van de arbeidsongeschiktheid of gedeeltelijke arbeidsgeschiktheid kunnen ondersteunen
14
Ministeriële regeling • ‘Bij de beoordeling van Aspecifieke lage rugpijn wordt gebruik gemaakt van’ het protocol. • Toelichting: gericht op verhoging van de kwaliteit van de claimbeoordeling; gemotiveerd afwijken mogelijk indien individuele omstandigheden daartoe nopen. 15
De protocollen Gepubliceerd zijn: • Aspecifieke lage rugpijn • Hartinfarct • Depressieve stoornis • Overspanning • Borstkanker • Angststoornissen • Beroerte • Lumbosacraal radiculair syndroom • Chronische-vermoeidheidssyndroom 16
Herzien worden: • Aspecifieke lage rugpijn • Hartinfarct Later volgt: • Whiplash-associated disorders (WAD I en II)
17
De werkgroepen Brede samenstelling: • clinici • onderzoekers • verzekeringsartsen • bedrijfsartsen • huisartsen e.a. Vaak leden van werkgroepen van andere (multidisciplinaire) richtlijnen 18
De algemene inleiding bij de protocollen De tien protocollen dienen gelezen te worden in samenhang met de algemene inleiding. Aan de orde komen: 1. Doel en domein 2. Verzekeringsgeneeskundig onderzoek 3. Structuur en functie 4. Toepassing, evaluatie en herziening 5. Positionering 19
Doel en domein Na twee jaar ziekteverzuim beoordeling van*: • de sociaal-medische voorgeschiedenis • de functionele mogelijkheden • het te verwachten beloop • de lopende en geïndiceerde behandeling en begeleiding *
WIA, maar ook herbeoordelingen en WAJONG
20
Verzekeringsgeneeskundig onderzoek Gebaseerd op het Schattingsbesluit met de twee pijlers: • visie op “ongeschiktheid tot werken ten gevolge van ziekte” • visie op de kwaliteit van het verzekeringsgeneeskundige onderzoek
21
Ongeschiktheid tot werken ten gevolge van ziekte Een logische samenhang van manifestaties van ziekte op drie niveaus van het mens-zijn: • stoornissen in functies en/of anatomische eigenschappen • beperkingen van activiteiten • participatieproblemen (handicaps) Gebaseerd op ICIDH, thans ICF* * International Classification of Functioning, Disability and Health 22
Bron afbeelding: ICF, Nederlandse vertaling
De stoornissen, beperkingen en participatieproblemen doen zich altijd voor in een bepaalde persoon, in een bepaalde omgeving. De beoordeling is om die reden altijd individueel. 23
De kwaliteit van het onderzoek Het onderzoek moet voldoen aan de vereisten van toetsbaarheid, reproduceerbaarheid en consistentie en moet gebeuren op ‘een medisch verantwoorde wijze’. De relevante inzichten die aan de medische kennis over een bepaalde diagnose ontleend kunnen worden, zijn in de protocollen bijeengebracht. Daarmee bieden de protocollen een ondersteuning van de oordeelsvorming 24 en niet meer dan dat.
Structuur en functie A Onderzoek • Oriëntatie op aanwezige gegevens: kan in retrospectief aan de hand van de beschikbare gegevens begrepen worden waarom herstel en werkhervatting bij deze persoon gestagneerd is? • Beoordelingsgesprek en medisch onderzoek: In de protocollen wordt veel waarde gehecht aan goede diagnostiek, in de brede zin van het woord (ICF). 25
B Beoordeling • Sociaal-medische voorgeschiedenis: -kernpunt is de analyse van de stagnatie van herstel • Functionele mogelijkheden: -in hoeverre zijn de mogelijkheden beperkt door ziekte of gebrek? -overwegingen • Te verwachten beloop: -duurzaamheid en herbeoordeling • Behandeling en begeleiding 26
Toelichting: behandeling en begeleiding • Wettelijke plicht (art 39 WIA) - vaststellen van reïntegratievisie, periodieke evaluatie en bijstelling • Unieke positie van VA - overzicht over het geheel De primaire rol blijft die van beoordelaar, maar de VA kan wel signaleren, overleggen en stimuleren 27
Toepassing, evaluatie en herziening • ondersteuning van professioneel handelen • ruim geformuleerde aanbevelingen • géén eenduidige relaties tussen diagnose/onderzoeksbevindingen en beperkingen • voorlopig karakter in een dynamisch kwaliteitssysteem, volgt ontwikkelingen “het wordt er niet gemakkelijker op, van ‘kookboekgeneeskunde’ is geen sprake” 28
Positionering • Verzekeringsgeneeskundige richtlijnen –Protocollen zijn aanvulling op de richtlijnen
• Mediprudentie –Bevordering toepassing van de in de protocollen samengevatte kennis; voorbeeldfunctie –Terugkoppeling naar protocollen
• 3B-richtlijnen –De 3B-richtlijnen kunnen als leidraad dienen voor de disciplinespecifieke richtlijnen en v.v.
• Wetenschappelijk onderzoek –Protocollen gebaseerd op evidence in richtlijnen –Signaleren van ontbrekende kennis
29
Stelling De verzekeringsgeneeskundige beoordeling gaat niet uit van de diagnose De protocollen kunnen om die reden niets toevoegen
30
Stelling De protocollen dragen bij aan de bureaucratisering van de verzekeringsgeneeskunde
31
Stelling De protocollen stoppen waar het echt om draait, namelijk, gegeven de diagnose, de uniformering van het FML
32
Stelling De protocollen werpen hun schaduw vooruit op het werk van de bedrijfsarts
33
Beroerte Het protocol sluit aan bij: • NHG-Standaard CVA • Richtlijn Beroerte CBO • Revalidatie na een beroerte, Nederlandse Hartstichting • KNGF-richtlijn Beroerte • NHG-Standaard TIA 34
EBM kennis beroerte
Kliniek à revalidatie à re-integratie à compensatie
41 000
5 500 ?
1 000 35
Revalidatie: enkele hoofdpunten • In de kern draait het om neuropsychologische stoornissen (NPS) • De diversiteit van stoornissen is enorm • De observatie in de praktijk is uw leermeester, maar u moet wel weten waar u op moet letten!! • Bij veel NPS kan er wel getraind worden, maar vaak geen generalisatie • Veel comorbiditeit 36
EBM kennis beroerte
Kliniek à revalidatie à re-integratie à compensatie
41 000
5 500 ?
1 000 37
Re-integratie in arbeid, getallen • Onderzoek van groepen (15-55 jaar) • Terugkeer naar werk tussen de 42 en 73 procent ! • Risicofactoren – – – – –
Leeftijd Comorbiditeit (depressie) Cognitieve stoornissen (Zware) lichamelijke arbeid Afbrokkelen van sociale steun 38
Re-integratie in arbeid, de praktijk • Samenspel van kliniek en praktijk • Reële percepties en verwachtingen, ….. van alle betrokkenen • Koester wat goed gaat • Veel geduld • Oog voor comorbiditeit
39
EBM kennis beroerte
Kliniek à revalidatie à re-integratie à compensatie
41 000
5 500 ?
1 000 40
Compensatie:de vg beoordeling • Er is (nog) geen eigen EB-methodiek ! • Valkuilen bij de beoordeling: – Gebrek aan ziekte-inzicht – Comorbiditeit – Te hoge verwachtingen van de reintegratie, met vervolgens teleurstelling – Aangeleerde vaardigheden (bij nps) generaliseren niet
41
