Vérzékeny betegek műtéti előkészítése, kezelése Valkó Luca
Semmelweis Egyetem Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Klinika 2013. Május 3.
Témakörök • Általános preoperatív kivizsgálás • Preoperatív management herediter alvadási zavarok esetén • Preoperatív management alvadásgátló kezelés esetén • Akut műtétek előtti alvadásmanagement
ÁLTALÁNOS PREOPERATÍV KIVIZSGÁLÁS
www.photo-dictionary.com
Koagulációs vizsgálatok • Prothrombin idő, INR • aPTI • PLT • Fibrinogen
VKA, hepatopathia Haemophilia, heparin hatás
Thrombocytopenia, afibrinogaemia
Thrombocytafunk ció Hypothermia Hyperfibrinolysis
„Túlvizsgálás” • Megnyúlt – aPTI preoperatív kivizsgálás során 17,8%-ban megnyúlt – Nem prediktív
• Megrövidült – Ált. mérési hiba – Emelkedett thromboembólia rizikó
Chee Y-L et al. Hematol J 2003; 4:373–378. Krishna P et al. 2001; 111:1358–1361. Mina A et al. Blood Coagul Fibrinolysis 2010;21(2):152-7.
Ajánlások • British Committee for Standards in Haematology – Általános alvadási vizsgálat nem ajánlott (III B) – Anamnézis felvétele mindig szükséges (IV C) – Negatív anamnézis → vizsgálat nem szükséges (IV C) – Pozitív anamnézis/klinikai gyanú (májbetegség)
Chee et al. British Journal of Haematology, 2008;140:496–504. → kivizsgálás szükséges (IV C)
Ajánlások • ASA – Helyi protokol, szelektív populációkon
• ESA – Ha alvadási zavar valószínű, haematológiai konzílium ajánlott (D) – Rutin alvadási vizsgálat nem ajánlott (D)
• Szakmai kollégium – – – –
Újszülött elektív műtétje előtt mérlegelendő Idegrendszeri beteg magas sebészi rizikójú műtét Vese-, májbetegek Véralvadási zavar/antikoagulált beteg
PREOPERATÍV MANAGEMENT HEREDITER ALVADÁSI ZAVAROK ESETÉN
Alvadási zavarok preoperatív managementje Haemophilia A
Haemophilia B
Cél szint (IU/dL) és időtartam (nap) Műtét (minor) Preop
50-80
Postop
30-80
50-80 1-5
30-80 5
Műtét (major) Preop
80-100
Postop
60-80 40-60 30-50
FVIII Advate Refacto AF
60-80 1-3 4-6 7-14
1-
Recombinate Octanate Kogenate Bayer Humafactor-8 Haemoctin Beriate vWF, FVIII Immunate S/D Haemate FIX 2013;19(1):e1-47. Humafactor-
40-60 1-3 30-50 4-6 20-40 Guidelines for the management of hemophilia. Haemophilia 7-14 Iorio et al. Cochrane Database Syst Rev. 2010;4;(8):CD004449
Additív kezelések • DDAVP – Enyhe haemophilia A, hordozók
• Tranexámsav – Fogászati beavatkozások
• E-aminokapronsav – Rövidebb féléletidő, alacsonyabb hatékonyság, toxikus
Inhibitoros haemophiliák • rFVIIa • aPCC
•
Iorio A et al. Cochrane Database Syst Rev. 2010;4;(8):CD004449
PREOPERATÍV MANAGEMENT ALVADÁSGÁTLÓ KEZELÉS ESETÉN
http://terriermandotcom.blogspot.hu
Alvadásgátló kezelés preoperatív managementje • Antikoaguláció – K vitamin antagonisták – Heparin származékok – Új készítmények
BRIDGE
• TAGG – ASA – Clopidogrel – Új készítmények
?
ACCP 2012 • Bridging therapy – Dózis, gyógyszer nem meghatározott – Terápiás – Közepes – Kis
– Off-label – Vérzés- és thromboembóliás rizikó mérlegelésével
Chest 2012; 141(2)(Suppl):e326S–e350S
LMWH olcsóbb
TE veszély TE veszély
OAC indikáció Műbillentyű
Pitvarfibrilláció
VTE
Magas (éves TE rizikó>10%)
MVR, mozgó részt CHADS2 5-6, tartalmazó AVR stroke 3 hónapon belül, rheumás vitium
VTE 3 hónapon belül, súlyos thrombophilia
Közepes (éves TE rizikó 510%)
2 levelű AVR és AF és/v. stroke, HT, DM, CHF, >75év
CHADS2 3-4,
VTE 3-12 hónapon belül, visszatérő VTE, enyhe thrombophilia, aktív tumor (6 hónapon belül kezelt
Alacsony (éves TE rizikó <5%)
AVR egyéb stroke rizikó nélkül
CHADS2 0-2
VTE >12 hónapja
Fokozott vérzésveszély • • • •
Urológiai műtétek, veseműtétek PM implantáció Bél polypectomia Nagy vérellátottságú szervek műtétje (vese, máj, lép) • Bélrezekció • Kiterjedt szöveti sérülést okozó műtét (tumor, arthroplastica, rekonstruktív plasztikai műtét) • Szívsebészeti, intracranialis vagy gerincműtét
ACCP 2012 Preop 5.
4.
3. 2. 1.
1. Postop
INR <1,5 OK 1,5-1,9 K vit 1mg po
Kis TE
OAC
rizikó
OAC OAC
Közepes Magas Fogászat
Műtét
OAC
egyedi
Műtét
OAC
BRIDGE
Műtét
OAC
Műtét
OAC
OAC OAC
Műtét
OAC
ACCP 2012 bridge • Terápiás iv. UFH elhagyandó 4-6 órával a műtét előtt (Grade 2C) • Terápiás LMWH esetén utolsó dózis 24hval műtét előtt javasolt (Grade 2C) • Újraindítás kis/közepes vérzésveszély esetén 24h-val műtét után • Nagy vérzésveszély esetén terápiás LMWH 48-72h-val műtét után folytatandó (Grade 2C)
Új antikoagulánsok Fondaparinux (ARIXTRA)
Rivaroxaban (XARELTO)
Dabigatran (PRADAXA)
Típus
sc. Xa inhibitor
po. Xa inhibitor
po. thrombin inhibitor
Hatásfellépés
0,5h (csúcs: 3h)
0,5h (csúcs: 2-4h)
0,5h (csúcs: 2h)
T1/2
17-21h
3-9h
12-14h
Monitorozás
Anti Xa
Prothrombin idő? Anti Xa
Thrombin idő ecarin idő aPTI?
Felfüggeszté si stratégia
??? FFP (15-20ml/ttkg) NovoSeven? (20-90ug/ttkg) PCC (20U/ttkg) FEIBA ("bypassing" aktivitású viii koagulációs faktor inhibitor)
Jerrold et al. Anesthesiology 2010;113:726 – 45. Garcia et al. Blood 2010;115:15–20. Eerenberg et al. Circulation 2011;124: 1573–1579.
Antikoagulánsok és RA Regionális anesztézia végezhető
Profilaxis újraindítható
Katéter eltávolítható
Profilaxis újraindítható
UFH
4h
1h
2-4h
1h
LMWH (profilaxis)
(10-)12h
6-8h
(10-)12h
(2-) 4-6h
LMWH (terápiás)
24h
24h
24h
2h
Fondaparinux
36h
6-8h
36h
12h
VKA
INR<1,5
24h
INR<1,5
24h
Rivaroxaban
14-22 (-26)h
6-10h
(18h) nem ajánlott
6h
Dabigatran
24-28h (7 nap)
1-4h (24h)
nem ajánlott
2 (-6)h
Új szerek
2xT1/2
8-Tmax
2xT1/2
8-Tmax
TAGG perioperatív managmentje • • • •
Növekvő incidencia, változó indikációk Monitorozás nehézkes Nincs bridge lehetőség (iv. GP IIb/IIIa?) Rizikó: – Perioperatív vérvesztés: ASA
clopidogrel Régi hozzáállás: „inkább hagyjuk el”
TAGG perioperatív managementje • PCI után 5%-ban 1 éven belül nem szívsebészeti műtét • Stent thrombosis 40%-ban perioperatív szakban • Hirtelen felfüggesztés a vascularis rizikót növeli Új hozzáállás: „ha lehet, tartsuk meg”
Artang et al. Am J Cardiol 2007;99:1039–43. Levine et al.. J Am Coll Cardiol. 2011 Dec 6;58(24):e44-122
Cardialis indikáció Vérzés veszély
Cardiális rizikó (ACC/AHA)
Stent thrombosis rizikó
TAGG ajánlás
Kicsi (Fogászati, cataracta, bőr; endoscopia, bronchoscopia)
Alacsony Közepes
Közepes (BMS>1, DES>6hó)
Kettős TAGG folyt.
Közepes (ERCP, endoscopia polypectomiával, hasi, ortopéd-, szívsebészeti műtét)
Alacsony Közepes
Közepes
Magas
Magas
Magas
Magas (BMS<1, DES<6hó, …)
Magas Alacsony Közepes (idegsebészeti beavatkozás, Közepes Bell et al. Curr Drug Targets 2009;10:519–29.Magas
ASA folyt, Clopidogrel STOP (5 nap) Kettős TAGG folyt ha lehet
ASA folyt, ha lehet iv. glycoprotein
Vascularis indikáció Vérzés veszély
TE rizikó
TAGG ajánlás
Kicsi (Fogászati, cataracta, bőr; endoscopia, bronchoscopia)
Alacsony (primer prevenció)
TAGG folyt
Közepes (stroke>6 hét)
TAGG folyt
Magas (stroke <6 hét, halmozott stroke)
Halasztás Kettős TAGG folyt
Alacsony Közepes
TAGG folyt ha lehet, elhagyás (5-7-10 nap) Clopidogrel helyett ASA?
Magas
Halasztás ASA folyt, clopidogrel stop (5 nap)
Alacsony Közepes
TAGG stop (5 nap, majd 7)
Magas iv. glycoprotein IIb/IIIa Vaclavik et al. European Journal of Internal Medicine. 2011;22:26–31 inhibitor?
Új TAGG • Prasugrel (EFIENT), Ticagrelor (BRILIQUE), – ADP receptor gátló – gyorsabb hatás – jobb mortalitás/morbiditás, kevesebb rezisztencia, de több vérzés (1,4vs0,9%) – RA 7-10 nap múlva Cangrelor T1/2=3 perc Bridge terápia? Zeidner et al. Cardiol Rev 2008;16:250 –9.
AKUT MŰTÉT ELŐTTI ALVADÁSMANAGEMENT
Akut műtétek előtti alvadásmanagement • Alvadási zavarban szenvedők – Herediter – Szerzett: májbetegség, vesebetegség
• Antikoaguláns/TAGG kezelést szedők • Perioperatív koagulációs zavarok
Perioperatív koagulációs zavarok • Dilúciós coagulopathia – 1L vérvesztés 70%-kal, 2L 85%-kal csökkenti a faktorok szintjét – 2 E vérvesztés 50G/L PLT csökkenést okoz – Hyperfibrinolysis súlyosbítja
• Szöveti sérülés indukálta prokoaguláns állapot – PLT, vWF, Fg, PAI-1 emelkedett – Thrombomodulin csökken – Súlyosbítja: idős kor, atherosclerosis, immobilizáció, tumor, chemoterápiás szerek, thrombophiliák
Akut műtétek előtti alvadásmanagement • POC vizsgálatok – Dinamikus vizsgálatok
• Szelektív faktorpótlás előnye – Prothrombin komplex – Fibrinogen – XIII faktor
• Egyéb prohaemostaticus szerek – Fibrinolysis gátlás (tranexámsav, aprotinin) – DDAVP (desmopressin)
POC vizsgálatok PLT aggregáció, elsődleges haemostasis
• Aggregometria • Viszkoelasztikus teljes vér technika: Elsődleges haemostasis, TEG, ROTEM thrombin generáció, vérrgöstabilizáció, fibrinolízis • 25-30 € • Evidenciák – Nem javítja a perioperatív mortalitást – Csökkenti a vérzés mértékét, TE eseményeket, transzfúziós igényt, de emeli a faktorkészítmény felhasználást – Trauma (2C), szívsebészet, májtranszplantáció Afshari et al. Cochrane Database Syst Rev. 2011;(3) CD007871. Weber et al. Dtsch Arztebl Int 2012; 109(20):369–75. Rossaint et al. Critical Care 2010,14:R52
Szelektív faktorpótlás • Trauma, szívsebészet, májsebészet: evidencia a POC alapú szelektív faktorpótlásra • lehetőségek: – PCC – Fibrinogen – FVIIa – FXIII – al.FEIBA Schochl et Crit Care 2010;14:R55.
Gorlinger et al. Transfus Med Hemother 2012;39:104-13. Schöchl et al. Crit Care 2011;15:R83.
Prothrombin komplex (PCC) • Indikációk – – – –
Haemophilia B VKA antagonizáció (93-98%-os hatékonyság) Masszív vérzés (nem ajánlott) Májbetegek (Additívum?)
• Limitáció: – Thrombosis veszély? (1,8%) – HIT? – allergia Guest et al. Clin Ther 2010;32:2478–2493 Levy et al. Anesthesiology 2008; 109:918–926. Kessler et al. Thromb Haemost 2006; 4:963–966.
PCC adagolás • Dózis (IU): (cél faktortartalomfaktortartalom)xttkg Cél
INR
Faktortartalom
Korrekció szükséges
>5
5-10%
4-5
10
2,6-3,2
15
2,2-2,5
20
1,9-2,1
25
1,7-1,8
30
1,4-1,6
40
1
100
PCC adagolás Elektív
VKA elhagyás 5 nap (3 nap) Bridge
Deferrable urgent
Halasztás >24h
K vitamin 10mg/12h (INR<1,5)
Urgentemergent (<6h)
Halasztás <24h
K vitamin 10mg +sz.e. PCC
Colomina MJ et al. Minerva Anestesiol 2012;78:358-68
PCC INR alapján: 2-3,9: 25IU/ttkg 4-5,9: 35IU/ttkg >6: 50IU/ttkg + 10mg K vitamin
PCC készítmények Koncentrátu m (IU/ml)
FFP
PROTHROMPL EX
BERIPLEX
OCTAPLEX
FII
1
30
20-48
11-38
FVII
1
25
10-25
9-24
FIX
1
30
20-31
25
FX
1
30
22-60
18-30
Protein C
1
>20
15-45
7-31
Protein S
1
14-16
13-26
7-32
AT
1
0,75-1,5
9.2-1.5
-
Heparin
-
15,5
0.4-2.0
5-12.5
Fibrinogén • Haemocomplettan P • 1,5-2g/L alatti érték esetén korrekció ajánlott (vérzés 32%-kal csökken, transzfúziós igény csökken) • Trauma, szív-, érsebészet, urológiai műtétek Fenger-Eriksen et al. Br J Anaesth 2008;101:769-73. Fenger-Eriksen et al. J Thromb Haemost 2009;7:795-802. Karlsson et al. Thromb Haemost 2009;102:137-44. Rahe-Meyer et al. Br J Anaesth 2009;102:785-92. Rahe-Meyer et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2009;138:694-702
FVIIa • NovoSeven • Inhibitoros haemophiliákban indikált • Nem haemophiliás betegekben nem ajánlott • Off label: életet veszélyeztető vérzés Simpson et al. Cochrane Database Syst Rev. 2012;14;3:CD005011. Duchesne et al. Am Surg 2008; 74:1159–1165. Goodnough et al. Transfusion 2004; 44:1325–1331. Despotis et al. Ann Thorac Surg 2005; 80:3–5
XIII faktor • Fibrogammin-P • Megmagyarázhatatlan intraoperatív vérzés hátterében állhat szerzett FXIII deficiencia (csökkent cross linking capacity, csökkent fibrin stabilitás) • Ált. sebészet kapcsán gyakoribb, mint a fibrinogén hiány • aPTI, INR norm, Fg monomer emelkedett, TEG kóros • Pótlás: 20U/ttkg Korte. Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 2010; 24:85–93
Prohaemostaticus szerek • Lokális • Szisztémás – DDAVP – Etamsylate – Fibrinolysis gátlás: • Tranexámsav • ε-aminokapronsav • Aprotinin
DDAVP • vWF felszabadulást stimulál • Haemophilia A, vW-betegség, ASA asszociált vérzés • 0,3ug/ttkg, 30 perc alatt • Vérzés mértéke csökken, de egyéb mutatók nem (szívsebészeti műtétek) Mannucci PM, Levi M. Prevention and treatment of major blood loss. N Engl J Med 2007; 356:2301–2311.
Fibrinolízisgátlás • Tranexámsav (Exacyl) – Lys analóg, Pg aktiváció gátlás – Trauma, szív-,ortopéd-, gerincsebészeti vérzést csökkenti – 20mg/ttkg, 10mg/ttkg/h
• Aprotinin (Trasylol, Gordox) – Szerin-proteáz gátló (fibrinolízis gátlás, PLT funkció javítás) – Szív-, gerinc-, ortopédsebészeti betegekben csökkenti a vérzést – de AMI, ARF, allergia, mortalitás emelkedés? – 2008 óta kontraindikált Henry et al. Cochrane Database Syst Rev 2011:CD001886.
Cost-benefit Készítmény
Ár (HUF)
VVT 1E
7.319 (21000)
FFP 1E
11.000
Konakion 10mg
88
Exacyl 0,5g
609
Minirin 4ug
1.259
Haemocomplettan P 1g
27.989
Beriplex 500U
44.304
Prothromplex 600U
58.551
Prothrombin complex 500U
79.511
FEIBA 500U
112.207
NovoSeven 1mg
176.921
Összefoglalás • Alapos anamnézis • To bridge or not to bridge? • TAGG stop mindenáron? • Az „új szerek” már nem újak • Szelektív faktorpótlás és POC tesztek elérhetőek
