HYPERTONIAS BETEGEK ELLÁTÁSÁNAK MINŐSÉGE

HYPERTONIAS BETEGEK ELLÁTÁSÁNAK MINŐSÉGE

Dr. Páll Dénes

Debreceni Egyetem OEC I. sz. Belgyógyászati Klinika

Debrecen, 2012. május 31.


1. Jelentőség 2. Komplex megközelítés (betegség – Beteg) 3. Krónikus betegség: adherencia 4. Terápia rezisztens hypertonia 5. Célértéket elérők aránya



A HYPERTONIA PREVALENCIÁJA

Átlag RR (Hgmm)

Prevalencia (%)

USA

127/77

28

Európa

136/83

44

Különbség

9/6

16

Wolf‐Maier et al: JAMA, 289: 2363‐69; 2003.

Percent of Population

A HYPERTONIA ELŐFORDULÁSI GYAKORISÁGA AZ ÉLETKORRAL NŐ (NHANES: 1999‐2002) 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

74.0 46.6

55.5

83.4 69.2

60.9

34.1 34.0 11.1

21.3 18.1 5.8

20-34

35-44

45-54

55-64

65-74

75+

Ages Men

Prevalencia: 29,3%

Women

Source: CDC/NCHS and NHLBI.

A HYPERTONIA FŐBB MUTATÓINAK VÁLTOZÁSA AZ USA‐BAN 1999-2000

2001-2002

2003-2004

ismert (%)

68,7

70,7

75.7

kezelt (%)

58,2

60,1

65,1

beállított* (%)

29,2

32,5

36,8

beállított+ (%)

50,2

54

56,6

beállított” (%)

24,1

35,6

37,5

*összes hypertoniás +összes kezelt ”összes kezelt DM Ong KL. Hypertension 2007;49:69.

SYSTOLÉS VÉRNYOMÁS, STROKE ÉS ISZB Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT) n = 347978 férfi ISZB mortalitás (n=11 149)

32

ISZB mortalitás relatív rizikója

Stroke mortalitás relatív rizikója

Stroke mortalitás (n=1233)

16 8 4 2 120 125 135 148 168

16 8 4 2 1 120 125 135 148 168

Átlagos systolés vérnyomás (Hgmm) Neaton et al.: Laragh et al (eds). Hypertension: Pathophysiology, Diagnosis, and Management. 2 ed. NY: Raven, 1995;127

A VÉRNYOMÁSCSÖKKENTÉS FONTOSSÁGA

7% csökkenés

2 Hgmm SBP csökkenés

az ISZB mortalitásában

10% csökkenés a stroke mortalitásában

Meta‐analízis, 61 prospektív megfigyeléses vizsgálat, 1 millió felnőtt, 12.7 millió betegév Lewington S et al. Lancet 2002;360:1903‐1913.



A KEZELÉS CÉLJA

• Elsődleges cél: a cardiovascularis rizikó hosszú távú maximális csökkentése.

Task Force of ESH–ESC. J Hypertens 2007;25:1105–87.

A KEZELÉS CÉLJA

• Elsődleges cél: a cardiovascularis rizikó hosszú távú maximális csökkentése.

• Az emelkedett vérnyomásérték és a társuló rizikófaktorok együttes kezelése.


A CARDIOVASCULARIS RIZIKÓ MEGHATÁROZÁSA Vérnyomás (Hgmm) Egyéb rizikó faktor, célszerv‐ károsodás, társbetegség

Normális SBP 120‐129 DBP 80‐84

Magas norm. SBP 130‐139 DBP 85‐89

Enyhe HT SBP 140‐159 DBP 90‐99

Kp. súlyos HT SBP 160‐179 DBP 100‐109

Nincs egyéb rizikó faktor

Átlagos rizikó

Átlagos rizikó

Alacsony többlet rizikó

Közepes többlet Nagy többlet rizikó rizikó

1‐2 rizikó faktor



Közepes többlet rizikó

Közepes többlet Nagyon nagy rizikó többlet rizikó

>=3 RF, MS, SOD, diabetes


Nagy többlet rizikó



Nagyon nagy többlet rizikó

Igazolt CV vagy vese betegség






Súlyos HT SBP ≥180 DBP ≥110

SBP: systolés vérnyomás; DBP: diastolés vérnyomás; CV: cardiovascularis; HT: hypertonia. Alacsony, közepes, magas, nagyon magas rizikó a 10 éven belüli fatális vagy nem‐fatális CV eseményre utal. A többlet kifejezés arra utal, hogy valamennyi csoport rizikója meghaladja az átlagost. SOD: subklinikai szerv károsodás; MS: metabolikus szindróma. Task Force of ESH–ESC. J Hypertens 2007;25:1105–87.

A CARDIOVASCULARIS RIZIKÓ MEGHATÁROZÁSA Vérnyomás (Hgmm) Egyéb rizikó faktor, célszerv‐ károsodás, társbetegség

Normális SBP 120‐129 DBP 80‐84

Magas norm. SBP 130‐139 DBP 85‐89

Enyhe HT SBP 140‐159 DBP 90‐99

Kp. súlyos HT SBP 160‐179 DBP 100‐109

Nincs egyéb rizikó faktor

Átlagos rizikó

Átlagos rizikó


Közepes többlet Nagy többlet rizikó rizikó

1‐2 rizikó faktor




Közepes többlet Nagyon nagy rizikó többlet rizikó

>=3 RF, MS, SOD, diabetes






Igazolt CV vagy vese betegség






Súlyos HT SBP ≥180 DBP ≥110

SBP: systolés vérnyomás; DBP: diastolés vérnyomás; CV: cardiovascularis; HT: hypertonia. Alacsony, közepes, magas, nagyon magas rizikó a 10 éven belüli fatális vagy nem‐fatális CV eseményre utal. A többlet kifejezés arra utal, hogy valamennyi csoport rizikója meghaladja az átlagost. SOD: subklinikai szerv károsodás; MS: metabolikus szindróma. Task Force of ESH–ESC. J Hypertens 2007;25:1105–87.

A HYPERTONIÁS BETEG KEZELÉSE Egyéb rizikófaktorok, OD vagy betegség

Nincs egyéb rizikófaktor

Normális SBP 120-129 vagy DBP 80-84

Nem jár beavatkozással

Magas normális SBP 130-139 vagy DBP 85-89

3. Fokozat SBP ≥180 vagy DBP ≥110

1. fokozat SBP 140-159 vagy DBP 90-99

2. fokozat SBP 160-179 vagy DBP 100-109

Nem jár beavatkozással

Életmódbeli változtatás több hétig, majd gyógyszeres kezelés, ha a vérnyomás nem jól kontrollált


Életmódbeli változtatás + azonnali gyógyszeres kezelés




Életmódbeli változtatás + gyógyszeres kezelés






1-2 rizikófaktor

Életmódbeli változtatás


3 vagy több rizikófaktor, metabolikus sz., szervkárosodás


Életmódbeli változtatás és gyógyszeres kezelés megfontolása

Diabétesz



Fennálló kardiovaszkulárisvagy vesebetegség




SZIGORODÓ CÉLÉRTÉKEK

Rizikófaktor / tünetmentes célszerv‐károsodás

Manifeszt szervszövődmények társbetegségek

‐ Életkor

‐ Balkamra hypertrophia

‐ Koszorúér betegség

‐ Dohányzás

‐ Szubklinikus atherosclerosis

‐ Perifériás érbetegség

‐ Diszlipidémia

‐ Boka/kar index (<=0,9)

‐ Cerebrovaszkuláris betegség

‐ Éhomi vércukor (5,6‐6,9)

‐ Emelkedett plazma kreatinin

‐ Krónikus veseelégtelenség

‐ GFR<60 ml/min

‐ Diabetes mellitus

‐ Mikroalbuminuria (30‐300)

‐ Metabolikus szindróma

‐ Kóros OGTT ‐ Hasi elhízás ‐ Familiaritás

<140/90 Hgmm

<130/80 Hgmm

Task Force of ESH–ESC. J Hypertens 2007;25:1105–87. Magyar Kardiovaszkuláris Konszenzus Konferencia (2007.11.9.)

ESH−ESC JAVASLAT A KOMBINÁLT VÉRNYOMÁS‐ CSÖKKENTŐ KEZELÉSRE Diuretikumok

b‐blokkolók

Angiotenzin receptor blokkolók

Kalcium csatorna blokkolók

a‐blokkolók

Angiotenzin‐konvertáló enzim inhibítorok Preferált kombináció Ritkábban használt/ szükség esetén használt kombináció


A HYPERTONIA SZÖVŐDMÉNYEI • Stroke (agykárosodás) • Szívizom infarktus és szívelégtelenség • Veseműködési zavar • Látás károsodás • Korai elbutulás • Szexuális zavar • Korai halál

WHO 2002



ADHERENCIA

HATÉKONYSÁG

MELLÉKHATÁSOK HIÁNYA

KÖLTSÉGHATÉKONYSÁG VIZSGÁLATA (cost / benefit ratio)

TERÁPIÁT MEGSZAKÍTÓK ARÁNYA

KÖLTSÉGHATÉKONYSÁG VIZSGÁLATA (cost / benefit ratio)

TERÁPIÁT MEGSZAKÍTÓK ARÁNYA

KONTROLLÁLATLAN VÉRNYOMÁS

KARDIOVASZKULÁRIS ESEMÉNYEK GYAKORISÁGA NŐ

MELLÉKHATÁS – COMPLIANCE ‐ TERÁPIAHŰSÉG

MELLÉKHATÁS – COMPLIANCE ‐ TERÁPIAHŰSÉG

A TERÁPIA ELHAGYÁSÁNAK ARÁNYA

Mancia G. J Hypertens, 29:1012‐19; 2011.

DIURETIKUMOK A TERÁPIA ELHAGYÁSÁNAK ARÁNYA


BÉTA‐BLOKKOLÓK A TERÁPIA ELHAGYÁSÁNAK ARÁNYA


KALCIUM ANTAGONISTÁK A TERÁPIA ELHAGYÁSÁNAK ARÁNYA


ACE‐GÁTLÓK A TERÁPIA ELHAGYÁSÁNAK ARÁNYA


ANGIOTENZIN RECEPTOR BLOKKOLÓK A TERÁPIA ELHAGYÁSÁNAK ARÁNYA




A REZISZTENS HYPERTONIA DEFINÍCIÓJA

•

Kezelt, célértéket (RR <140/90 Hgmm), diabetes és krónikus vesebetegség esetén (RR<130/80 Hgmm) el nem érő magasvérnyomás‐beteg.

•

Legalább három, különböző hatástani csoportba tartozó antihipertenzívum alkalmazása, optimális dózisban, melyből az egyik diuretikum.

Calhoun DA et al. Hypertension. 2008;51: 1403‐1419 Chobanian AV et al. Hypertension, 2003;42:1206‐1252.

PREVALENCIA

Változó, nehezen meghatározható. Értéke függ a: ‐ Vizsgálati helytől ‐ Definíciótól ‐ Vérnyomás mérés módjától

‐ 5 % az átlag népességben ‐ 3 % munkahelyi felmérésekben ‐ 10‐30 % specialis centrumokban

A TRH JELENTŐSÉGE CÉLSZERVKÁROSODÁSOK GYAKORISÁGA 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

65*

58*

55*

22

LVH

73*

29

Intima-Media vastagság TRH

32

Carotis plakk

38

Retinopathia

Kontrol

Cuspidi et al. J Hypertension 2001, 19:2063‐2070

A TERÁPIA REZISZTENS HYPERTONIA OKAI

Pszeudo‐ rezisztencia

Szekunder rezisztencia

Nem megfelelő kezelés


Fehérköpeny jelenség 20% Pszeudo‐ rezisztencia

Non‐compliance 10‐50% Mérési hiba 10‐20%







Szekunder hipertónia 20‐25% Gyógyszer‐interakció 10‐20% Kísérőbetegség 10‐50%






Szekunder hipertónia 20‐25% Gyógyszer‐interakció 10‐20% Kísérőbetegség 10‐50%


Elégtelen kezelés 40‐50%



*Hypertonia Regiszter 2007 G

za tm

og y

BABá Z cs -K is ku n C so ng Ve rád sz pr ém H aj dú -B ih ar O rs zá go s

Za la Bu da M os pe on st -S op ro n H ev es

Fe jé r

Pe st

ár ag Bar an yk ya un -S zo ln ok Bé ké s

yő r-

Já sz -N

cs -S

So m

Va s

ár To om ln -E a sz te rg om

Sz ab ol

Ko m

A HIPERTÓNIÁS BETEGEK 44,6%‐A ÉRI EL A CÉLÉRTÉKET (2007)* A 140/90 Hgm m célvérnyom ás értéket elérők aránya

90% 80% 70% 60% 50%

40% 30% 20% 10% 0%

*Hypertonia Regiszter 2007 G

za tm

og y

BABá Z cs -K is ku n C so ng Ve rád sz pr ém H aj dú -B ih ar O rs zá go s

Za la Bu d M ap os es on t -S op ro n H ev es

Fe jé r

Pe st

ár ag Bar an yk ya un -S zo ln ok Bé ké s

yő r-

Já sz -N

cs -S

So m

Va s

ár To om ln -E a sz te rg om

Sz ab ol

Ko m

A HIPERTÓNIÁS BETEGEK 44,6%‐A ÉRI EL A CÉLÉRTÉKET (2007)* A 140/90 Hgm m célvérnyom ás értéket elérők aránya

90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

bo l cs -S za t

m

ár -B C s er e on g gr á Bé d ké B- s A So - Z m og y To lna Bá c s Z al -K a Ko i sk m u J á ár sz o m Nó n -N -E gr á a d G g y sz t yő k u er r - M n- go os S zo m o n ln -S ok op Ba r o n ra ny a Va s Bu Pes da t pe He st Ve v e s s Ha zp ré jd m úBi ha F r O ejé rs zá r go s

Sz a

A CÉLVÉRNYOMÁS ÉRTÉKET ELÉRŐK ARÁNYA DIABETESESEK

14%

12%

CÉLÉRTÉK: 130/80 Hgmm

10%

8%

6%

4%

2%

0%

HYPERTONIAS BETEGEK ELLÁTÁSÁNAK MINŐSÉGE

Recommend Documents