Versus Tijdschrift voor Fysiotherapie,19e jrg 2001, no.6 (pp. 315 – 322)
Auteur(s): Titel:
A. Lagerberg De beperkte schouder. Functie-analyse van het art. humeri met behulp van een röntgenfoto Jaargang: 19 Jaartal: 2001 Nummer: 6 Oorspronkelijke paginanummers: 315 - 322 Deze online uitgave mag, onder duidelijke bronvermelding, vrij gebruikt worden voor (para) medische, informatieve en educatieve doeleinden en ander niet commercieel gebruik. Zonder kosten te downloaden van: www.versus.nl
Versus Tijdschrift voor Fysiotherapie,19e jrg 2001, no.6 (pp. 315 – 322)
DE BEPERKTE SCHOUDER Functie-analyse van het art. humeri met behulp van een röntgenfoto Aad Lagerberg
A. Lagerberg, Fysiotherapeut, Vakgroep Beweging & Analyse opleiding Bewegingstechnologie Haagse Hogeschool; Albert Schweitzer Ziekenhuis Dordrecht.
Inleiding
Regelmatig worden er bij patiënten met schouderklachten röntgenfoto’s gemaakt. De beoordeling van de röntgenoloog heeft in de meeste gevallen uitsluitend betrekking op de aanwezige morfologische bijzonderheden. In het verslag wordt bijvoorbeeld melding gemaakt van het al dan niet bestaan van arthrotische veranderingen in de gewrichten van de schoudergordel.of van verkalkingen in de rotator-cuff. In dit artikel wordt ingegaan op de mogelijkheid om met behulp van een ap (anterior posterior) opname van het schoudergewricht een analyse te maken van de positie van de botstukken en daarmee van de mobiliteit van het art. humeri naar adductie.
Projectie op een röntgenfoto
Figuur 1. toont een ap opname van het glenohumerale gewricht bij een afhangende arm. Ter verduidelijking worden in figuur 1b het scapula, de humerus en de clavicula getekend weergegeven in een ongeveer vergelijkbare stand. Figuur 1a en b. a. AP opname van het art. humeri. b. tekening van het art. humeri in een vergelijkbare stand. ms = margo superior P = processus coracoideus ml = margo lateralis
De voor de rest van het betoog meest belangrijke structuren worden met behulp van drie pijlen in beide figuren aangeduid. P verwijst naar de processus coracoideus en ms staat voor margo superior van het scapula. Ml staat voor margo lateralis. De margo superior is op de röntgenfoto herkenbaar als een witte streep die vanaf het processus coracoideus naar craniaal mediaal verloopt en de clavicula kruist. Uiteraard is dit niet werkelijk het geval. De scapula ligt natuurlijk dorsaal van de clavicula, maar bij een röntgenopname projecteren skeletdelen die achter elkaar liggen in de stralengang nu eenmaal over elkaar. Deze op het eerste gezicht wat obligate opmerking krijgt meer betekenis indien we ons realiseren dat dit natuurlijk ook geldt voor de projectiewijze van de humerus en de onderzijde van het acromion. Zelfs bij de ongestoorde schouder op deze röntgenfoto projecteert de bovenzijde van de humeruskop al over de onderzijde van het acromion. Ten gevolge van de genoemde projectie eigenaardigheden van het röntgen-onderzoek wordt de ruimte tussen de humeruskop en het schouderdak vaak schromelijk onderschat. In werkelijkheid bestaat er in deze regio aanzienlijk meer ruimte dan de röntgenfoto lijkt te
Versus Tijdschrift voor Fysiotherapie,19e jrg 2001, no.6 (pp. 315 – 322)
suggereren. De delen van het acromion die over de humeruskop projecteren, liggen in werkelijkheid veel verder naar dorsaal. Met behulp van enkele foto’s van een skeletpreparaat wordt dit verduidelijkt. Figuur 2a toont een foto van het schouder-skelet in een vooraanzicht. Figuur 2a t/m c. De subacromiale ruimte lijkt op een röntgenfoto ten gevolge van een overprojectie kleiner dan in werkelijkheid (verdere verklaring in de tekst).
Omdat de camera iets lager staat dan de bovenzijde van de humeruskop is er op deze foto geen ruimte waarneembaar tussen humerus en acromion. Figuur 2b toont een lateraal aanzicht. Hieruit wordt duidelijk dat er wel degelijk een ruimte bestaat tussen de humerus en de onderzijde van het acromion.. Het gezichtsbedrog wordt veroorzaakt door het feit dat het acromion in de richting van de spina scapulae schuin omlaag verloopt. De delen van het acromion die over de humeruskop heen projecteren bij een röntgenfoto liggen in werkelijkheid verder naar dorsaal. In figuur 2c is opnieuw vanaf ventraal gefotografeerd. Het camerastandpunt is nu echter hoger dan de humeruskop gekozen. De ruimte tussen humeruskop en acromion is nu duidelijk waarneembaar. Een onderzoekstechniek waarbij deze overprojectie geen rol speelt is het mri onderzoek of het onderzoek met behulp van een computer tomogram. Bij een dergelijk onderzoek wordt een virtuele coupe door het lichaam gemaakt. De afgebeelde delen op een dergelijke foto liggen dus ook werkelijk in het zelfde vlak. Figuur 3 toont een tomogram van een frontale coupe door het centrum van de humeruskop. De ruimte boven de humeruskop is duidelijk waarneembaar. Figuur 3. CT scan van het art. humeri. h = humerus a = acromion c = cavitas
De functiegestoorde schouder
Figuur 4b toont, naast de eerder gebruikte foto die hier als referentie gebruikt wordt (figuur 4a), de röntgenfoto van een patiënt die zich met nek/schouderklachten aanmeldde voor fysiotherapeutische behandeling. Op verzoek van de huisarts was deze foto al voor de verwijzing naar de fysiotherapie gemaakt. De bevindingen van de röntgenoloog waren: enige aanwijzingen voor arthrose van het acromioclaviculaire gewricht. geen afwijkingen aan het schoudergewricht of de omringende weke delen. Figuur 4a en b. Vergelijking van de stand van het scapula.
Op de verwijsbrief van de huisarts was de diagnose arthrose van het ac gewricht vermeld. Het is opmerkelijk dat de röntgenoloog geen melding maakt van de bijzonder ongebruikelijke positie van het scapula ten opzichte van de humerus. Het schouderblad in figuur 4b staat immers aanzienlijk verder gemedioroteerd dan in figuur 4a.
Versus Tijdschrift voor Fysiotherapie,19e jrg 2001, no.6 (pp. 315 – 322)
De als een witte lijn zichtbare margo superior is gebruikt om het verschil in positie tussen beide schouderbladen op te meten. Hieruit bleek dat het schouderblad in figuur 4b 30° verder gemedioroteerd staat dan in figuur 4a. Tevens staat de humerus, vergeleken met figuur 4a 6° meer in abductie ten opzichte van de romp. Niet bij iedereen hangt de bovenarm zuiver verticaal omlaag indien de armen ontspannen afhangen langs de romp. Verschillen in lichaamsbouw zijn hier verantwoordelijk voor. Indien het bekken relatief breed is ten opzichte van de schouderbreedte, hangt de arm in een meer geabduceerde positie tegen het lichaam aan. Figuur 5 toont een tekening van de posities uit figuur 4a en b. Ondanks het feit dat de arm bij de patiënt langs de romp hangt is er sprake van een geabduceerde positie in het art. humeri van 36° vergeleken met de referentie-foto.
Figuur 5a t/m c. Grafische voorstelling van de afwijkende positie van het schouderblad. Figuur 5a en b zijn overeenkomstig figuur 4a en 4b.
In figuur 5c is het schouderblad samen met de humerus over 30° geabduceerd. Het schouderblad komt hierdoor in een stand die vergelijkbaar is met de referentiefoto, maar de bovenarm staat dan wel 36° geabduceerd ten opzichte van de romp. In figuur 6 is de röntgenfoto van de beperkte schouder eveneens 30° geabduceerd. Vergelijking met de referentie foto van figuur 6a maakt duidelijk dat het schouderblad door deze rotatie van de foto in een vergelijkbare positie komt.
Manueel onderzoek
De hierboven besproken patiënt blijkt een fors beperkte mobiliteit in het art. humeri naar adductie te bezitten. Functieonderzoek van de schouder bevestigde de gegevens uit de analyse van de röntgenfoto. De beperkte adductie in het schoudergewricht kan worden aangetoond met behulp van een passief bewegingsonderzoek. Het schouderblad wordt via een passieve abductie van de arm in de positie van figuur 6b gebracht. De mate van abductie van de arm die daarbij moet worden uitgevoerd verschilt per patiënt. De onderzoeker fixeert het scapula vervolgens in deze stand. In dit geval moest de arm tot ongeveer 60° ten opzichte van de romp worden geabduceerd. Het terug in adductie brengen van de arm is slechts over ongeveer 20° mogelijk. Verdere adductie in het schoudergewricht blijkt onmogelijk. De arm kan slechts terug langs de romp worden gebracht indien de fixatie van het schouderblad wordt opgeheven. Humerus en scapula roteren dan “en bloc”
Versus Tijdschrift voor Fysiotherapie,19e jrg 2001, no.6 (pp. 315 – 322)
Figuur 6a en b. (verklaring in de tekst).
naar een positie waarin de arm weer langs de romp hangt. In figuur 7a en b wordt de arm geadduceerd op de ongestoorde wijze. In figuur 7b en c adduceren de arm en het schouderblad vanaf een 30̊ geabduceerde positie “en bloc”. Figuur 7a t/m d. a en b: Ongestoorde adductie van de arm. c en d: arm en schouderblad adduceren “en bloc”.
Het schouderblad komt daarbij in een sterk gemedioroteerde positie op de romp te staan. In een eerdere aflevering van dit tijdschrift stonden wij al eens uitgebreider stil bij de adductie problematiek in het art. humeri De geïnteresseerde lezer vindt aanvullende informatie in het artikel “de adductiebeperking in het glenohumerale gewricht” (1) . Voor een bespreking van factoren die het risico op het ontstaan van deze problematiek verhogen, verwijs ik eveneens naar een tweetal eerdere artikelen uit dit blad (2,3). Beperkingen in het schoudergewricht naar adductie worden bij functieonderzoek gemakkelijk gemist. De patiënt is immers in staat de arm gewoon langs de romp te laten hangen. Zoals uit het bovenstaande voorbeeld blijkt is dit echter geen garantie voor een ongestoorde functie naar adductie.
Versus Tijdschrift voor Fysiotherapie,19e jrg 2001, no.6 (pp. 315 – 322)
LITERATUUR 1.
Lagerberg, A. De adductiebeperking in het glenohumerale gewricht. Versus Tijdschrift voor Fysiotherapie, 1990 nr.3.
2.
Riezebos, C. Ergonomie van de werkbladdikte en nek-schouderklachten. Versus Tijdschrift voor Fysiotherapie, 1997 nr.6.
3.
Riezebos, C. RSI: een pronatieprobleem. Versus tijdschrift voor fysiotherapie, 1997 nr.1.
