Versus Tijdschrift voor Fysiotherapie, 22 e jrg 2004, no.1 (pp )

Versus Tijdschrift voor Fysiotherapie, 22e jrg 2004, no.1 (pp. 25 - 52)

Auteur(s): C. Riezebos Titel: Slaap en Beweging Jaargang: 22 Jaartal: 2004 Nummer: 1 Oorspronkelijke paginanummers: 25 - 52 Deze online uitgave mag, onder duidelijke bronvermelding, vrij gebruikt worden voor (para-) medische, informatieve en educatieve doeleinden en ander niet-commercieel gebruik. Zonder kosten te downloaden van: www.versus.nl


The oretisch bezien De fantasie die "droom-uitleggers" vertonen bij de verklaring en interpretatie van dromen, komt aardig in de buurt van de fantasie van de droom zelf (J. Horne).

SLAAP EN BEWEGING Chris Riezebos C. Riezebos, Fysiotherapeut, vakgroep Beweging & Analyse, opleiding Bewegingstechnologie, Haagse Hogeschool. Met dank aan drs. M. M. R. Vollenbroek-Hutten (Roessingh Research and Development BV) voor de ter beschikkingstelling van de data van het door haar verrichte slaaponderzoek bij patiënten met lage rugklachten.

Inleiding

P

atiënten met klachten aan het bewegingsapparaat, bijvoorbeeld lage rugklachten, komen daarmee over het algemeen overdag bij de fysiotherapeut. Bij het onderzoek richt de aandacht zich dan meestal op de dagelijkse bewegingsmogelijkheden en onmogelijkheden van de patiënt, zoals bukken, zitten en opstaan, draaien, zijwaarts buigen enz. In de anamnese wordt door deze groep regelmatig vermeld dat de nachtrust door het rugprobleem nadelig wordt beïnvloed. Onderzoek naar de houdingen en bewegingen tijdens de slaap is echter niet mogelijk in de dagelijkse praktijk. Alhoewel het slapen in het algemeen, vooral als dit problemen geeft, een populair onderwerp van gesprek is (zowel bij de bakker als op verjaardagen), wordt er op de opleidingen fysiotherapie over het algemeen niet of nauwelijks aandacht aan besteed. In dit artikel behandelen we daarom eerst een aantal algemene aspecten van het slapen, de mogelijke functies van het slapen en de effecten van onthouding van de slaap (slaapdeprivatie). Vervolgens bespreken we kort enkele slaapstoornissen. Tenslotte beschrijven we een onderzoek van M. VollenbroekHutten naar de bewegingen tijdens de slaap van patiënten met chronische lage rug pijn.

Slaaponderzoek

Alle zoogdieren (dus ook de mens) en alle vogels slapen gedurende een bepaald deel van een etmaal. Vleermuizen zijn echte langslapers: ca.. 20 uur per etmaal, terwijl de giraffe toekomt met 2 tot 4 uur per etmaal. De mens bevindt zich daar ergens tussen in met een slaaptijd van ca. 8 uur per etmaal (figuur 1). Iemand van 45 jaar heeft dus 15 jaar van zijn leven "verslapen". Figuur 1. Giraffen zijn “kortslapers” (2-4 uur) en vleermuizen “langslapers” (ca. 20 uur). Mensen bevinden zich daar tussen in (ca. 8 uur).


Vaak wordt gedacht dat tijdens de slaap het zenuwstelsel "uitgeschakeld" wordt om tijdens het ontwaken weer te worden "ingeschakeld". Daar tussen in is men "van de wereld", "uitgeteld", "bewusteloos" en heeft men geslapen "als een blok". Echter, de slaap is een fysiologisch, hoog-georganiseerd, relatief vast-omlijnd, gefaseerd en cyclisch proces, zoals blijkt uit slaaponderzoek. Bij dit onderzoek wordt gebruik gemaakt van polysomnographie (poly = veel, somno = slaap, graphie = schrijven), dat de volgende onderdelen behelst: elektro-encephalogram (EEG), elektro-oculogram (EOG), elektromyogram (EMG), elektro-cardiogram (ECG), ademhalingsregistratie, meting van O2-saturatie van het bloed en snurk-registratie, terwijl voor de registratie van bewegingen gebruik gemaakt wordt van actigraphie (versnellingssensoren om de pols en/of de enkel en/of de romp en/of de hallux) (1, 17, 24, 26, 29). Vele varianten op en combinaties van deze instrumentatie zijn mogelijk, afhankelijk van de vraagsteling van het onderzoek. Het EEG, EOG en EMG ontbreken echter nooit, omdat daarmee de zogenaamde "slaapstadia" gescoord worden, zoals later in dit artikel zal worden besproken. Elektro-Encephalogram (EEG) Rond 1930 was dr. Hans Berger (Oostenrijks psychiater, werkzaam aan de universiteit te Jena) de eerste die EEG-afleidingen (de naam Elektro-encephalogram is ook van Berger) maakte vanaf de (intacte) schedel (19). Hij gebruikte hierbij een snaargalvanometer en plaatste twee elektroden: één op het achterhoofd en één op het voorhoofd. Tegenwoordig kunnen veel meer elektroden worden gebruikt bij het afleiden van het EEG. Deze worden aangebracht volgens het zogenaamde 10-20 Internationale Systeem van Jasper (19,22) (figuur 2).

Figuur 2. Het internationaal gebruikte 10-20 syteem van Jasper voor het plaatsen van EEG-elektroden.

Voor het slaaponderzoek wordt veelal volstaan met slechts een deel van de volledige 10-20 afleidingen. Vaak worden de afleidingen C3-A2 en C4-A1 gebruikt. Vele andere elektrodeconstellaties worden, afhankelijk van de onderzoeksvraag, eveneens gebruikt (15, 19, 21), De afgeleide hersengolven worden ingedeeld naar frequentie en amplitude. Onderscheiden worden delta (Δ), theta (θ), alpha (α) en beta (β) golven (8, 9, 15, 19, 29) . Deze worden half schematisch (als sinus-golven) weergegeven in figuur 3. Betagolven hebben de hoogste frequentie en de laagste amplitude, terwijl deltagolven de laagste frequentie en de hoogste amplitude bezitten.


Figuur 3. Halfschematische weergave van de vier belangrijkste typen hersengolven (hier voorgesteld als sinussen).

Voorbeelden van werkelijk afgeleide golven worden gegeven in figuur 4. De afgeleide hersengolven worden, samen met het EOG en EMG, gebruikt om de slaapperiode in te delen in verschillende stadia.

Figuur 4. Hersengolven zoals ze in werkelijkheid kunnen worden afgeleid (EEG).


Slaapstadia De indeling van de slaap in verschillende stadia is tot op de dag van vandaag gebaseerd op het werk van Rechtschaffen en Klages, die in 1968 een standaard publiceerden voor het scoren van slaapstadia (13). Er zijn vijf stadia, aangeduid als S1, S2, S3, S4 en de REM-slaap, ieder met eigen EEG-, EOG- en EMGkenmerken en andere bijzonderheden. De stadia S1 t/m S4 worden tezamen ook wel aangeduid als nREM-slaap (non-REM). We zullen de verschillende stadia kort bespreken, gebaseerd op gegevens uit de literatuur (3, 8, 12, 13, 15, 17, 28) . De karakteristieke EEG-activiteit in ieder stadium wordt weergegeven in figuur 5. Figuur 5. Karakteristieke EEG-afleidingen per slaapfase. Verdere verklaring in de tekst.

Waken

Als iemand wakker is, vertoont het EEG vooral beta-activiteit en enige alpha-activiteit. Wanneer men rustig gaat zitten met de ogen gesloten, overheersen de alpha-golven. Tijdens actie (bewegen of cognitieve taken vervullen) is er juist betaactiviteit. Tijdens het inslapen (doezelen) is er steeds meer alpha activiteit.

S1

Na het inslapen komt men eerst in S1. In dit eerste slaapstadium is er een mengeling van alpha- met toenemende theta-actviteit. Het is (meestal) slechts een kortdurende periode van ca. 10 minuten.

S2

Het tweede stadium wordt gekenmerkt door overwegend theta activiteit. Tevens is er enige deltaactiviteit, welke echter voor minder dan 20% in het signaal aanwezig is. Kenmerkend voor S2 zijn de zogenaamde "K-complexen" en de "slaapspoelen" (3, 21, 27) . Een K-complex is een scherpe negatieve deflectie (omhoog in de grafiek) gevolgd door een scherpe positieve deflectie (omlaag) met een tijdsduur langer dan 0.5 sec. Een slaapspoel wordt gekenmerkt door een plotselinge toename van de signaalfrequentie en bestaat uit een serie op elkaar volgende golven met een frequentie van 12 - 14 Hz. Deze frequentieverhoging duurt minstens 0.5 seconde (dus worden er zo'n 7 golven in 0.5 sec gezien).

S3

In het 3e stadium neemt de delta-activiteit toe en bedraagt 20-50% van het signaal. De K-complexen en slaapspoelen nemen af.

S4

In stadium 4 is de delta-activiteit op zijn hoogst en bedraagt meer dan 50% van het signaal. De amplitude is het grootst van alle stadia. De stadia S3 en S4 worden tezamen ook wel aangeduid als delta-slaap of Slow Wave Sleep (SWS). De hoeveelheid SWS is bepalend voor de mate waarin men zich 's ochtends uitgerust voelt. Merk-


waardigerwijs vinden we deltagolven eveneens bij levensbedreigende pathologie: verhoogde hersendruk veroorzaakt door bijvoobeeld een hersentumor of een hersenbloeding wordt eveneens gekenmerkt door een, tijdens de waakfase, verhoogde delta-activiteit in het EEG. Wanneer men wordt gewekt tijdens de delta-slaap is er sprake van desoriëntatie en slaperigheid. Eventuele dromen worden niet herinnerd. Slaapwandelen en praten in de slaap vinden vooral in deze fasen plaats.

REM-slaap

In dit stadium is er sprake van Rapid Eye Movements (REM). Deze snelle oogbewegingen worden met behulp van het electro-oculogram (EOG) geregistreerd. Elektroden worden bevestigd aan de laterale zijden en onder en boven de oogkassen. De voorzijde van het oog, de cornea, is positief geladen ten opzichte van de achterzijde, de retina. Hierdoor kunnen potentiaalverschillen worden geregistreerd bij bewegingen van het oog. Het EEG bevat zowel theta- als beta-golven, hetgeen overeenkomt met een "actief" brein. Tevens treden er zogenaamde "zaagtand"-golven op, welke karakteristiek zijn voor de REM-slaap. Dat is ook wel te begrijpen, want in deze fase wordt intensief gedroomd. Het verband tussen dromen en de REM-slaap werd in de vijftiger jaren ontdekt door Aserinsky en Kleitman (2). Merkwaardig hierbij is dat de EMG-activiteit (gemeten aan b.v. de mm.mentales in de kin, of de mm. tibiales anteriores) tijdens de REM-fase nihil is (myatonia). Hetzelfde geldt voor vrijwel alle skeletspieren, behalve de ademhalingsmusculatuur en de oogspieren, welke allebei juist veel actiever zijn vergeleken met de andere stadia. Men spreekt wel van "a highly active brain, in a paralysed body". Door deze tegenstrijdigheid spreekt men ook wel van "paradoxale slaap". Wellicht vormt deze "verlamming" de grondslag voor de droom waarin men wil wegrennen voor iets griezeligs (droommonster, enge man, enz.) maar dit niet kan. Men verklaart de verlamming wel als een soort beschermingsmechanisme dat er voor zorgt dat men de dromen niet werkelijk uitvoert. Het beschadigen van zichzelf (slaan tegen de bedrand, uit bed vallen, enz.) of beschadigen van de partner, wordt door de myatonia (spierslapte) immers doeltrefend voorkomen. Ondanks de verlamming waardoor gecoördineerde bewegingen worden verhinderd (omdraaien bijvoorbeeld), is er wel sprake van fasische twitches (spierschokken). Deze zijn bijvoorbeeld goed te zien bij een dromende poes aan de schoksgewijs optredende pootbewegingen. Wanneer men wordt gewekt tijdens de REM-slaap kan de droom over het algemeen goed worden herinnerd en gedetailleerd worden verteld. Het hypnogram De hierboven beschreven slaapstadia worden op een karakteristieke manier doorlopen. Gezamenlijk vormen deze vijf stadia een cyclus welke ongeveer 12 uur duurt. Bij een nachtrust van 8 uur zijn er dus zo'n vijf cycli. Na een slaap-onderzoek worden alle verkregen data verwerkt en de verschillende stadia gescoord. Het verloop van de gehele slaapperiode wordt op basis van de scores grafisch weergegeven in de vorm van een zogenaamd "hypnogram" (12, 26) (Hypnos was de god van de slaap). Een voorbeeld van een (geïdealiseerd) hypnogram wordt gegeven in figuur 6.

Figuur 6. Klassieke weergave van het hypnogram.


We zien hierin dat iemand bij het inslapen (1e cyclus) eerst in S1 komt en daarna in S2, S3 en S4. Vervolgens worden de stadia S3 en S2 in omgekeerde volgorde doorlopen. Men belandt na S2 echter niet in S1, doch in de REM-slaap-periode. Vervolgens herhaalt dit patroon zich in de volgende cycli. Pas bij het ontwaken wordt (relatief kortdurend) S1 weer doorlopen. De cycli duren ongeveer 90 minuten: van begin van de REM-slaap tot het begin van de volgende REM-slaap. Het cyclische karakter van de slaap wordt schematisch weergegeven in figuur 7.

Figuur 7. Schematische wergave van een slaapcyclus. Per nacht worden zo'n 4 tot 5 van deze cycli doorlopen.

Overigens moeten alle tijden en indelingen van slaap met een flinke korrel zout worden genomen. Er zijn grote inter(en intra-) individuele verschillen en de slaap verloopt niet zo strak ingedeeld als in het geïdealiseerde hypnogram van figuur 6 wordt voorgesteld. Er zijn bijvoorbeeld perioden dat men wakker is (toiletbezoek) of perioden van arousals (door lawaai of andere prikkels) waarbij men kortdurend bijvoorbeeld van S4 naar S2 stijgt en dan weer terugzakt naar S4, enz. De volgende algemene tendens is niettegenstaande deze kanttekeningen echter meestal wel herkenbaar. In de eerste cycli (het eerste a deel van de slaap) is de deltaslaapperiode (S4, de Slow Wave Sleep of SWS) relatief het langst. In het laatste a deel van de slaap, zijn juist de REM-slaapperioden het langst. De deltaslaap neemt tijdens het verloop van de slaap dus steeds meer af en de REM-slaap steeds meer toe. Een andere weergave van het hypnogram geven we in figuur 8.


Figuur 8. Alternatieve weergave van het hypnogram.

Jonge kinderen slapen per nacht veel langer (14-16 uur) en ouderen korter (ca. 6 uur). De "tijd in bed" van ouderen is daarentegen veelal gelijk of zelfs langer dan de hier aangenomen "standaard" van 8 uur. De slaapefficiëntie is echter verlaagd. Dit wordt veroorzaakt door een langere periode van inslapen (S1) en een toename van het aantal arousals en wakker worden. Tevens neemt de deltaslaap (S4) af met ca. 15% en de S2 periode toe met ca. 5%, hetgeen een netto slaapverlies van 10% oplevert. Samen met de arousals en het vaker wakker worden veroorzaakt dit het vaak door ouderen aangegeven gevoel van "slecht slapen". De totale verdeling in de tijd van de diverse stadia wordt weergegeven in figuur 9.

Figuur 9. Verdeling van de totale slaaptijd over de verschillende slaapfasen.


Slaapdeprivatie Over het slaapproces bestaat veel kennis, doch de vraag "wat is de functie (het biologisch nut) van slapen (en dromen)" moet, ondanks de theoriën hieromtrent (7, 9, 10, 11, 14, 18), beantwoord worden met "geen flauw idee". Een voor de hand liggende gedachte is dat de functie van de slaap zich wellicht openbaart, wanneer het slapen wordt verhinderd. Er worden dan ook vele slaapdeprivatie-onderzoeken bij mensen en proefdieren verricht. Hierbij kan sprake zijn van totale of selectieve slaapdeprivatie. In het laatste geval wordt bijvoorbeeld alleen de REM-slaap verhinderd, of juist alleen de slow wave sleep (diepe slaap). Wanneer ratten totaal gedepriveerd worden van de slaap, sterven zij na ongeveer twee weken, zonder dat er duidelijke orgaanveranderingen worden waargenomen (9). Bij mensen waarbij gedurende 1 tot 3 dagen slaapdeprivatie wordt toegepast, vinden niet of nauwelijks fysieke veranderingen plaats, zoals bijvoorbeeld hormonale veranderingen. Wel is er uiteraard sprake van slaperigheid, lusteloosheid, concentratieverlies en vermoeidheid. Een wat nauwkeuriger analyse (9, 14) laat zien dat er vooral sprake is van verminderde bewegingssnelheid en verlaagde reactietijd. De accuratesse van een handeling blijft bij relatief kortdurende deprivatie (1 nacht) onveranderd. Bij toenemende deprivatietijd neemt de accuratesse wel af. Er is sprake van begripsverlies voor snel veranderende situaties, rigide denkpatronen, persevererende gedachten, een kleiner vocabulaire en een onduidelijke articulatie (praten als een dronkenman). Vooral complexe taken (bijvoorbeeld autorijden) worden negatief beïnvloed. Hierbij speelt een rol dat er sprake is van perifere neglect (men ziet iets niet meer "uit de ooghoeken" aankomen). Opvallend is dat de handelingsvertraging etc. niet door de proefpersoon zelf worden bemerkt. Na een periode van slaapdeprivatie wordt als allereerste de delta slaap (slow wave sleep, diepe slaap) ingehaald (3, 9, 22). Een kort dutje overdag is de meest effectieve manier om een tekort aan deltaslaap in te halen. De REM-slaap wordt niet zozeer ingehaald door een verlenging van de REM-periode, doch eerder door een toename van de intensiteit van deze slaapfase. Dit is af te meten aan een verhoging van de frequentie van de rapid eye-movements (3, 18). Bij zeer langdurige deprivatie treden er overdag perioden van micro-slaap op: gedurende enkele seconden zijn er theta of delta golven in plaats van het normale beta-ritme (14). Ook hiervan merkt de persoon zelf niets. De meest gangbare theoriën aangaande de functie van slapen en dromen zijn (7, 11): - Rust - Herstel van het lichaam (vooral diepe slaap (SWS); - Leren (vooral REM-slaap): hieronder vallen twee diametraal tegen over elkaar staande opvattingen: a. opschonen van de hersenen, dus verwijderen van gegevens, bekend onder de naam "reverse learning", plastisch uitgedrukt als "dromen om te vergeten". b. inprenten c.q. ordenen van gegevens De "rust-functie" van de slaap lijdt aan een hysteron proteron (het te bewijzene steekt in het bewijs). Immers, slaap is per definitie een periode van verlaagde activiteit (rust). Dat geeft echter geen antwoord op de vraag waarom er geslapen moet worden. Gewoon rustig liggen, met een zelfde bewustzijnsniveau als overdag, zou ook kunnen voldoen. Voor wat betreft de herstel-functie wordt wel gesteld dat het metabolisme juist daalt tijdens de slaap. Ook het gehalte aan aminozuren (nodig voor de opbouw van het lichaam) is 's nachts juist laag (9). Dit maakt de herstelfunctie (in de zin van somatische opbouw) wat minder waarschijnlijk. Met betrekking tot de "leer-functie" van met name de REM slaap kan het volgende worden ingebracht. Als bij mensen de REM-slaap onderdrukt wordt, door bijvoorbeeld medicijnen als antidepressiva, of zelfs afwezig is, door bijvoorbeeld hersenstambeschadiging of selectieve REM-slaap deprivatie, treden er geen duidelijke leer- of geheugenproblemen op. Het algemene probleem is om na te gaan of er na REM-slaap deprivatie sprake is van leer-problemen of verminderde prestaties door de vermoeidheid en de concentratievermindering door het slaaptekort (20). Een lager uitvallen van testen op het leervermogen zou evengoed kunnen worden toegeschreven aan het (op dat moment) verminderd kunnen reproduceren. Dit is zoiets als het verknallen van een tentamen omdat men 's nachts te lang heeft doorgestudeerd, terwijl men de dag na het tentamen alle vragen weet. De laatste jaren wordt ook wel gespeculeerd over een immunologische functie van de slaap. Hierover bestaat echter op dit moment geen zekerheid (10).


De functie van het dromen is eveneens geheel onduidelijk. Freud kende grote psychologische betekenis toe aan het dromen en probeerde de betekenis ervan te doorgronden ("Traumdeutung"). Anderen denken dat dromen het gevolg is van het ontbreken van normale sensorische en cognitieve impulsen, zoals tijdens de dag. Het brein zou dan proberen uit de nachtelijke "ruisachtige" signalen nog iets zinnigs te fabriceren: de droom als een soort nachtelijke bioscoop ter compensatie van het gemis aan "normale" motorische, sensorische en cognitieve input (9). Deze opvatting staat bekend als het activationsynthesis model (11). Ook het verschijnsel dat dromen geprogrammeerd is op tamelijke vaste tijdstippen (REM-slaap om de 90 minuten), geeft aanhangers van deze theorie reden om te veronderstellen dat dromen een neurofysiologische in plaats van een psychologische basis heeft. Een merkwaardig verschijnsel vormen tenslotte nog de zogenaamde lucide dromen: dromen dat men droomt (11). Ook hiervan is de betekenis geheel onduidelijk. Enkele andere theoriën over de functie van slapen en dromen als: energiebesparing, groeibevordering en bescherming ('s nachts binnenblijven), laten we hier verder buiten beschouwing. Slaapstoornissen Behalve de eerder genoemde "fysiologische" slaapstoring (verkorting) bij het verouderen, is er een scala aan slaappathologie (4, 5, 16, 17, 25). We geven hiervan een kort overzicht.

Insomnia: slapeloosheid (problemen met inslapen en/of doorslapen), veroorzaakt door bijvoorbeeld circulatie-storingen, intoxicatie (overmatig koffie of thee gebruik) of sommige infectieziekten.

Hypersomnia: overmatige slaperigheid (somnolentie) overdag, door verschillende oorzaken:

a. Narcolepsie. Symptomen: Overdag treden onbedwingbare slaapaanvallen op. Emoties (lachen bijvoorbeeld) kunnen gepaard gaan met spierslapte van enkele of vele spieren. Overigens komt dit bij gezonden, in veel mindere mate, ook voor; vandaar de uitdrukking "slap van het lachen". Na een slaapperiode kan het gevoel bestaan niet meer te kunnen bewegen (slaapverlamming). Er is waarschijnlijk sprake van een primair neurologische aandoening waarvan de oorzaak en het substraat niet duidelijk zijn. Een behandeling is er niet. b. Slaapapnoe c.q. -hypopnoe: sterke vermindering of stoppen van de ademhaling tijdens de slaap, waardoor men geheel of gedeeltelijk ontwaakt, dus slecht slaapt, met hypersomnia tot gevolg. c. Depressie: eveneens een slechte nachtrust met hypersomnia tot gevolg.

Parasomnia: verscheidene motorische slaapstoornissen: -

Somnambulisme (slaapwandelen); Jactatio capitis nocturna (schuddebollen); Bruxisme (tandenknarsen); Pavor nocturnus (angst- c.q. paniekaanval); Anxietas tibiarum ("Restless Leggs Syndroom" (RLS), "Trekbenen", "Myoclonie" of het "Syndroom van Ekbom") Symptomen: met intervallen van ongeveer een minuut optredende onbedwingbare neiging de benen, c.q. voeten/tenen te bewegen (acathisie), optredend in perioden van rust, soms gepaard gaand met kriebel, jeuk of pijn. - Periodic Limb Movement Disorder (PLMD) Symptomen: onwillekeurige en repeterende contracties van de beenspieren, ongeveer iedere halve minuut optredend. - REM-sleep Behavior Disorder (RBD). Symptomen: De normaal tijdens de REM-slaap optredende myatonie (totaal verlies van spierspanning), treedt niet op. Er is juist sprake van heftige motoriek, "alsof de droom wordt uitgevoerd", waarbij de slaper slaat en schopt, met gevaar voor verwonding van zichzelf of (vaker) de partner. RBD treedt in het overgrote deel der gevallen op bij mannen. Van de meeste van deze motorische stoornissen is de oorzaak onbekend. Recent wordt vermoed dat ijzertekort een rol kan spelen bij het restless leg syndroom en bij de periodic limb movement disorder (4, 16). IJzer is nodig voor de productie van dopamine (een neurotransmitter). Het blijft echter de vraag waardoor het ijzer tekort optreedt bij deze patiënten en waarom een aantal van hen een normale ijzerspiegel hebben en toch lijden aan deze aandoeningen. Een hoge dosis intra-veneus toegediend ijzer lijkt echter in vele gevallen toch te leiden tot een vermindering van de symptomen (16).


Alle parasomnia-beelden kunnen door de ermee samengaande gestoorde slaap (dyssomnia door arousals c.q. ontwaken) tevens leiden tot vermoeidheid en slaperigheid overdag, verminderde prestaties en concentratie-storingen. Behalve de hier genoemde slaapstoornissen met onbekende oorzaak, worden klachten over de kwaliteit van de nachtrust ook vaak genoemd door patiënten met functiestoringen van het bewegingsapparaat. Een belangrijke groep hierbij wordt gevormd door low-back pain patiënten. Slaap, rugklachten en beweging Veel patiënten met rugklachten klagen over "slecht slapen". Een mogelijke verklaring hiervoor zou kunnen zijn dat er door de pijn, veroorzaakt of verergerd door nachtelijke bewegingen, meer sprake is van arousals en ontwaken dan bij mensen zonder rugklachten. M. Vollenbroek-Hutten verrichte een actigraphisch onderzoek naar bewegingen tijdens de slaap bij vijf patiënten met lage rugklachten en vier gezonde controle personen. Het onderzoek werd gedurende vijf opvolgende nachten uitgevoerd. Er werd hierbij gebruik gemaakt van twee uni-axiale piezo-resistieve versnellingssensoren, welke op het bekken werden bevestigd. Deze sensoren zijn zowel gevoelig voor bewegingen (versnellingen) als voor de positie. Zowel bewegingen van het lichaam, als de positie (rug-, buik- of zijlig) kunnen dus worden geregistreerd. De data werden in een ambulante recorder opgeslagen en later met speciale software geanalyseerd. Het totale systeem is bekend als de Dynaport ADL Monitor. De volgende bewegingsparameters werden gescoord: Movement Time, Movement Intensity en Movement

Frequency. Movement Time (MT): dit is de hoeveelheid tijd waarin bewegingen worden gemaakt. Alle bewegingen

boven het "ruisniveau" (onder andere veroorzaakt door ademhaling en hartslag) worden meegeteld. Deze parameter wordt uitgedrukt als percentage van de totale slaaptijd. Movement Intensity (MI): dit is de grootte van de versnellingen en vertragingen van de romp (gemeten aan het bekken, dus dicht in de buurt van het lichaamszwaartepunt). Deze parameter wordt uitgedrukt in m/s2 en is een maat voor de Aheftigheid@ van de beweging. Movement Frequency (MF): dit is het aantal bewegingen c.q. veranderingen van lichaamshouding per uur, zoals gemeten door de versnellingssensoren op het bekken. In dit artikel geven we de totale som van alle bewegingen, zonder onderscheid te maken in de grootte er van. Het optrekken van de benen bijvoorbeeld geeft eveneneens een signaal op de bekkensensor, net als het geheel of gedeeltelijk omdraaien. In dit artikel wordt hierin geen nader onderscheid gemaakt.

Voor de subjectieve scoring van de kwaliteit van de slaap werd gebruik gemaakt van een vragenlijst. De subjectieve slaapkwaliteit van de patiënten was ongeveer de helft van die van de controles (figuur 10).

Figuur 10. Subjectieve beleving van de slaapkwaliteit, gemeten met behulp van een vragenlijst. Naar M. VollenbroekHutten.


Uit het onderzoek naar de nachtelijke bewegingen bleek het volgende (figuur 11).

Figuur 11. Bewegingskarakteristieken tijdens de slaap van patiënten met lage rugklachten en controles. Data verkregen met versnellingsopnemers. (Dynaportsysteem). Naar M. Vollenbroek-Hutten.

De frequentie van de bewegingen c.q. houdingsveranderingen verschilt niet opvallend tussen controles en patiënten. In beide gevallen is er sprake van 12 tot 14 bewegingen c.q. houdingsveranderingen per uur. Zowel de Movement Intensity als de Movement Time vertonen veel grotere verschillen. De Aheftigheid@ van de bewegingen is bij de patiënten slechts ongeveer de helft van die van de controles, terwijl de (per uur opgetelde) tijdsduur van de bewegingen bij patiënten ongeveer het dubbele bedraagt van die van de controles. Omdat de frequentie van de bewegingen, zoals gezegd, in beide groepen relatief weinig verschilt, doch de tijd waarin bewogen wordt veel langer is, betekent dit dat de patiënten in hun slaap wel ongeveer even vaak bewegen als de controlegroep, doch de bewegingen verlopen veel langzamer en worden veel minder "heftig" uitgevoerd. Dit beeld past goed bij het bewegingspatroon van vele patiënten met rugklachten overdag. Ook dat wordt immers, zoals de ervaring leert, gekenmerkt door langzaam en voorzichtig bewegen (lopen, omdraaien, bukken, zitten en opstaan, enz.). Ook als de patiënt slaapt en zich dus niet bewust is van zichzelf of zijn omgeving, blijft zijn motoriek gericht op het vermijden van pijn en het voorkomen van beschadiging. Waarom iemand met low-back pain klaagt over de kwaliteit van zijn nachtrust is daarmee nog niet duidelijk.


Overigens zijn er forse interindividuele variaties te meten voor alle parameters. Deze variatie tussen verschillende personen is bij patiënten aanzienlijk groter dan binnen de controlegroep (figuur 12).

Figuur 12. De interindividuele variatie in de bewegingsparameters is voor patiënten groter dan voor de controles. Hier is als voorbeeld de variatie in Movement Time gegeven. Naar M. Vollenbroek-Hutten.

persoon variatie van nacht tot nacht (figuur 13).

Figuur 13. Variatie in de bewegingsparameters per nacht. Naar M. Vollenbroek-Hutten

Tevens is er bij eenzelfde


Uit het onderzoek kan tevens nog het volgende worden afgeleid. De Movement Time van mensen zonder rugklachten bedraagt zo=n 1 à 2 % van de totale nachtrust. Bij een slaapduur van 8 uur betekent dit dat iemand zo=n 5 à 10 minuten per nacht in beweging is. Bij een Movement Frequency van 12 tot 14 bewegingen per uur, is er dus sprake van zo=n 100 bewegingen per nacht. In het algemeen zijn dit soort scores erg gevoelig voor de meetmethode. Indien de versnellingsopnemers bijvoorbeeld worden geplaatst op de pols, de enkel of de hallux, zullen andere scores worden gevonden. Indien in plaats van piëzo-resistieve sensoren gebruik gemaakt wordt van piëzo-elektrische versnellingsopnemers, worden relatief langzame houdingsveranderingen gemist, omdat laatstgenoemde sensoren daar niet gevoelig voor zijn en de eerste wel (1). Deze piëzo-elektrische sensoren zijn daarmee tevens niet geschikt voor het bepalen van de slaaphouding (bijvoorbeeld ruglig of zijlig). Ondanks de grote hoeveelheid onderzoek naar het slapen, is er slechts uiterst spaarzame literatuur te vinden over kwaliteit en kwantiteit van bewegingen >s nachts. Gemiddeld verandert men (volgens Gordon) 11 keer per nacht van houding, met uitersten van 3 to 36 keer (6). Hierbij wordt (grofweg) de volgende verdeling gevonden over de diverse houdingen: zijlig: 70%, ruglig 20%, buiklig 10%. Soms blijven mensen wel 3 à 4 uur in dezelfde houding liggen, soms slechts een minuut. Er bestaat een grote interindividuele variatie in dit bewegingsgedrag. Discussie In het algemeen wordt de literatuur over slapen gekenmerkt door opvallend veel tegenspraak en gaten in het kennisgebied. Over de pure beschrijving van het slapen zoals: slaapstadia, het EEG, EOG, enz. bestaat veel meer kennis. Overdrachtelijk gezegd: over de "vorm" van het slapen is veel meer bekend dan over de "functie" ervan. Tevens blijkt een enorme interindividuele variatie te bestaan voor alle slaapparameters, inclusief het bewegingsgedrag. Wij zagen dat patiënten met lage rugklachten een nachtelijk bewegingspatroon vertonen dat veel lijkt op dat wat deze mensen overdag laten zien: langzame bewegingen met een relatief lage intensiteit. Dat is opvallend omdat van deze categorie patiënten nogal eens gedacht wordt dat zij leiden aan "angst voor bewegen", of duidelijker gezegd: zij zouden wel normaal kunnen bewegen maar dat durven zij niet. Vanuit deze visie zijn allerlei programma's en systemen ontwikkeld, welke gericht zijn op het overwinnen van deze bewegings-angst. Echter, de aanhangers van deze aanpak zouden moeten uitleggen waarom deze patiënten ook 's nachts, wanneer zij zich niet bewust zijn van zichzelf, hetzelfde gedrag vertonen. Het lijkt veel waarschijnlijker dat er een somatisch probleem is met een bijbehorend, zinvol geherprogrammeerd zenuwstelsel dat er voor zorgt dat deze mensen zich, zowel overdag als tijdens de slaap, niet (verder) beschadigen. Onderzoek naar het bewegingsgedrag tijdens de slaap bij zowel ongestoord functionerende individuen als bij patiënten met klachten van het bewegingsapparaat, zou naar onze mening, zowel voor wat betreft de diagnostiek als de therapie, belangrijke inzichten kunnen opleveren. LITERATUUR 1.

Ancoli-Israel S. et al. The role of Actigraphy in the study of sleep and circadian rhytms. Sleep, vol.26, no.3 (2003), pp. 342-361.

2.

Aserinsky E., Kleitman N. Regularly occurring periods of eye motility and concomitant phenomena during sleep. Science (1957), 118, pp.273-274

3.

Borbély A. et al. Processes Underlying Sleep Regulation http://www.acnp.org/g4/GN401000075/CH075.html

4.

Chokroverty S. Editor's corner: restless legs syndrom, a common disease uncommonly diagnosed. Sleep Medicine 4 (2003), pp.91-93.

5.

Ekbom K. Restless legs: a clinical study. Acta Med. Scand. (1945), 158(supple), pp. 1-23.

6.

Gordon S., Grimmer K., Trott P.

Versus Tijdschrift voor Fysiotherapie, 22e jrg 2004, no.1 (pp. 25 - 52) Self Reported versus Recorded Sleep Position: an observational study. The Internet Journal of Allied Health Sciences and Practice. Vol.2, No.1 (2004). http://ijahsp.nova.edu/articles/Vol2Num1/Gordon_Sleep.htm 7.

Hilton M. Brief Background: The Study of Sleep http://www.sleepstudy.org

8.

Hilton M. Types of Sleep - Sleep Stages - EEG scoring http://www.sleepstudy.org

9.

Horne J. The Phenomena of Human Sleep. The Karger Gazette no. 61 (april, 1997) http://www.lboro.ac.uk/departments/hu/groups/sleep/karger.htm

10. Krueger J. Sleep and Immune Function The Karger Gazette no. 61 (april, 1997) http://www.lboro.ac.uk/departments/hu/groups/sleep/karger.htm 11. LaBerge S. Lucid Dreaming. Chapter 8: Dreaming: function and Meaning. Ballantine (1985). http://www.lucidity.com/LD8DFM.html 12. Psychology World Stages of Sleep http://web.umr.edu/~psyworld/sleep_stages.htm 13. Rechtschaffen A., Kales A. A Manual of Standardized Terminology, Techniques and Scoring System for Sleep Stages of Human Subjects. Government Printing Office, Washington D.C. (1968). http://www.aptweb.org/reference/r_k.asp 14. Russo M. Normal Sleep, Sleep Physiology and Sleep deprivation: General Principles. http://www.emedicine.com/neuro/topic444.htm 15. Russo M. Sleep stage scoring. http://www.emedicine.com/neuro/topic443.htm 16. Salah Uddin A. REM sleep Behavior Disorder. http://www.emedicine.com/neuro/topic524.htm 17. Schimsheimer R., Verhelst M. EEG en Slaap. http://www.nvknf.nl/klapper.htm 18. Siegel J. Phylogeny and the function of REM sleep. Behavioural Brain Research, 69 (1995), pp.29-34 19. Teplan M. Fundamentals of EEG measurement. Measurement Science Review, Vol. 2, Section 2.(2002), pp. 1-11 20. Vertes R., Eastman K. The case against memory consolidation in REM-sleep. accepted for publication in Behavioural and Brain Science (1999). Open Peer Commentary version: http://www.bbsonline.org/documents/a/00/00/04/67/bbs00000467-00/bbs.vertes.html


21. Werth E., Achermann P., Dijk D., Borbély A. Spindle frequency activity in the sleep EEG: individual differences and topographic distribution. Electroencephalogr Clin Neurophysiol. 103(5), (1997), pp. 535-542. 22. Werth E., Achermann P., Borbély A. Muscle Atonia in non-REM sleep Am. J. Physiol. Regul. Integr. Comp. Physiol., Vol. 283, Issue 2, (2002), pp.527-532. INTERNET SITES 23. 10-20 EEG: http://www.ics.uci.edu/~junkoh/alzheimer/howto-eeg.html 24. Actigraphie: http://www.advanceforsleep.com 25. Restless Legs Syndrome and other Sleep-related leg disorders. http://www.healthandage.com/Home/gm=6!gid6=9501 26. Slaap algemeen: http://www.sleepstudy.org 27. Slaapspoel http://brain.fwu.edu.pl/~jarek/sleep_spindles.html 28. Slaapstadia: http://web.umr.edu/~psyworld/sleep_stages.htm 29. Terminologie: http://www.kestrelsleepdiagnostics.com/index.html

Versus Tijdschrift voor Fysiotherapie, 22 e jrg 2004, no.1 (pp )

Recommend Documents