Versterken van verpleging thuis

Versterken van verpleging thuis Naar een Basisvoorziening Wijkverpleging drs. Mariska de Bont, Karen van Schoonhoven MSc, Corrien van Haastert MSc en drs. Corine Zijderveld

Inhoudsopgave SAMENVATTING 1.

Inleiding

2. 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6

Projectbeschrijving Opzet project Het object; de wijkverpleging en haar cliënten De interventie; het geven van regelruimte De inrichting van de proeftuinen Organisatie van het project Projectuitvoering

3. 3.1 3.2 3.3

Versterken verpleging thuis; analysekader Analysekader vakkracht en organisatie Analysekader klantwaarde Analysekader ruimte en kaders

4. 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 4.6 4.7 4.8 4.9

Vakkracht en organisatie: Ervaringen van de teams wijkverpleging en de wijkverpleegkundigen Werken met vakbekwame collega’s Goede relaties met de artsen (samenwerkingspartners) Autonomie Support van de direct leidinggevende Zeggenschap over de beroepsuitoefening Opleidingsmogelijkheden Voldoende personeel Patiëntgerichte zorgcultuur Conclusie

5. 5.1 5.2 5.3 5.4 5.5 5.6

Klantwaarde: Ervaringen van kwetsbare ouderen en mantelzorgers Brede blik Integraal werken Veilig gevoel Zelfredzaamheid Thuis blijven wonen Conclusie

6. 6.1 6.2 6.3

Ruimte en kaders Uitvoering van de activiteiten binnen het regulier budget Uitvoering van de activiteiten door de schotten heen Conclusie

7. 7.1 7.2

Meer ruimte verankeren Waarom we toe zijn aan een beschikbaarheidsfunctie? Wat hebben we in de gezondheidszorg nog te doen om de beschikbaarheidsfunctie te verankeren?

Bijlage 1. eGenodigden expertmeetingen Bijlage 2. FFactsheet proeftuinen Bijlage 3. AAandachtspunten observatie intake- proces- en evaluatiegesprek Bijlage 4. Topiclijst cliënteninterviews Bijlage 5. MMantelzorgvragenlijst Bijlage 6. Financieringsafspraken zorgverzekeraars Bijlage 7. Projectplan Venlodroom

SAMENVATTING Peilingen onder chronisch zieke mensen en ouderen laten zien dat er behoefte is aan wijkgerichte zorg thuis die voorziet in “continuïteit van zorgverlening”, die is gericht op zelfredzaamheid en activeren van mensen en die tegelijk koerst op samenhang met lokale voorzieningen voor welzijn. Kwetsbare ouderen hebben behoefte aan integrale zorg, continuïteit in zorg en persoon, laagdrempelige toegang en tijd voor een gesprek om de gehele zorgvraag in beeld te brengen. De staatssecretaris van VWS heeft in een recente beleidsbrief een nieuwe impuls gegeven aan de herwaardering van “verpleging thuis” als onderdeel van de eerstelijn. De wijkverpleegkundige krijgt een functie als “schakel tussen cure, care, welzijn”. In het project “Versterken van verpleging thuis, als schakel tussen cure, care en welzijn 2010/2011”, is onderzocht hoe de wijkverpleegkundige ruimte kan krijgen voor de beoogde schakelfunctie rondom de kwetsbare ouderen; voor het verbinden van de eerstelijnszorg, care en welzijn. We spreken over de beschikbaarheidsfunctie van de wijkverpleegkundige. Uitgangspunt van het project is een model waarbij wijkverpleging als basisvoorziening wordt ingezet. Dit project focust zich op de zorg aan kwetsbare ouderen. Wijkverpleegkundigen uit elf proeftuinen kregen de ruimte om de indicatie naast zich neer te leggen. Op basis van hun professionele blik konden zij in overleg met de kwetsbare oudere de zorgvraag in volle breedte (zorg, wonen en welzijn) vaststellen. Vervolgens zijn de bevorderende en belemmerende factoren en ervaringen van de kwetsbare ouderen in kaart gebracht. Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN) en de Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie (NPCF) waren opdrachtgever van het project en het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) heeft het gefinancierd. Met dit project is gekeken naar de effecten van het geven van meer ruimte aan de verpleging thuis voor het kijken met een brede blik (zorg, wonen en welzijn) en het bevorderen van zelfredzaamheid op: • het werkplezier van de wijkverpleegkundige: meer ruimte voor de professie en minder administratieve rompslomp; • de klantwaardering: afgestemde zorg in samenspraak met de kwetsbare oudere en mantelzorgers; • meer samenhang tussen de verschillende professionals in de wijk: het versterken van de samenwerking. Tien thuiszorgorganisaties en elf proeftuinen, waarin wijkverpleegkundigen een cruciale rol hebben gekregen bij de uitwerking, zijn ingezet om de gewenste verandering te bevorderen. Hiervoor hebben zij van de zorgkantoren ruimte gekregen om “buiten” de indicatie te werken. Teams wijkverpleging hebben niet alleen indicatiegericht zorg verleend, maar hebben zorg, wonen en welzijn geïntegreerd op basis van wat nodig is. Gericht op meer samenwerking met andere professionals, activering van zelfredzaamheid, sturing op gezondheid en gedrag en coördinatie van de zorg. In dit project noemen wij dit het “nieuwe werken”. Binnen de elf proeftuinen is aan de hand van empirisch onderzoek en participerende observaties gekeken naar de opgedane ervaringen en behaalde resultaten op de thema’s vakkracht en organisatie, klantwaarde en ruimte en kaders.

De belangrijkste conclusies van het onderzoek zijn: • Kwetsbare ouderen ervaren meer afstemming van de zorgvraag en het aanbod, doordat wijkverpleegkundigen beter kunnen inspelen op de zorgvraag. • Kwetsbare ouderen ervaren versterking van de zelfredzaamheid door de ondersteuning van de wijkverpleegkundige en het wijkteam en het veilige gevoel dat kan worden teruggevallen op de wijkverpleegkundige. • De wijkverpleegkundigen vinden hun werk uitdagender geworden, omdat ze meer ruimte ervaren om hun professie te kunnen uitvoeren. • Ondanks dat de wijkverpleegkundigen “buiten” de indicatie hebben gewerkt, de teams wijkverpleging niet geïndiceerde zorg hebben geleverd en vooral in het begin meer zorg is ingezet, hebben ze toch binnen de (financiële) kaders gewerkt. • In sommige teams wijkverpleging is hoger opgeleid en dus duurder personeel ingezet en toch hebben ze binnen de financiële kaders kunnen werken. • De samenwerking met andere professionals uit de wijk is verbeterd. Naast het formele netwerk gebruiken wijkverpleegkundigen het informele netwerk (vrijwilligers) om de zorg rondom de cliënt te organiseren. Er staat nog wel wat te doen om de professionele ruimte voor de verpleging thuis in een beschikbaarheidsfunctie van de wijkverpleegkundige te verankeren. Hiervoor worden de volgende aanbevelingen gegeven: • •

•

•

•

•

Beschrijf de rol van de wijkverpleegkundige, maak een passend competentieprofiel en zorg voor legitieme richtlijnen/standaarden voor wijkverpleegkundigen. Voorkom domeindiscussie door, samen met de ander functies in de wijk vorm te geven aan een basisvoorziening wijkverpleging. Creëer geen nieuwe functionaris, maar sluit vooral aan bij andere professionals. Geef hierbij duidelijk aan dat het team wijkverpleging werkt vanuit het perspectief gezondheid en gedrag. En let op de determinanten van gezondheid zoals fysieke omgeving, sociale omgeving en lifestyle, op wijkniveau. Zorg voor voldoende vakbekwame collega’s in het team wijkverpleging: een goede balans tussen verzorgenden (niveau 3) en (wijk)verpleegkundigen (niveau 4 en 5). Stimuleer alle personeelsleden door te stromen naar een hoger niveau. Vergroot het imago van werken in de wijk bij hbo-v studenten. Verbinding met onderwijs is nodig, voor een passend scholingsaanbod voor de nieuwe instroom en voor de doorstroom van zowel verzorgenden (naar verpleegkundige) als voor mboverpleegkundige naar hbo-verpleegkundige, met aandacht voor wijkgericht denken en niet alleen op het individu gericht zijn. In de opleiding moet meer aandacht zijn voor de preventieve, sociale en maatschappelijke kant van de functie wijkverpleging. In stage- en inwerkperioden ligt er een duidelijke taak voor de zorgorganisatie om alle verpleegkundigen en verzorgenden in de brede kijk en attitude te ondersteunen. Zorg dat de zorgorganisaties ingericht zijn op het “nieuwe werken”. Stem de missie, visie en de doelen hierop af. Maak de omslag van individualistisch werken naar team werken, door de teams wijkverpleging kleinschalig en wijkgericht in te richten met de nodige eigen sturingsruimte. Verminder de managementlagen en geef de wijkverpleegkundige meer coördinerende taken. Stimuleer integraal werkende wijkteams, zoals Venlodroom. Maak gebruik van het informeel en formeel netwerk in de wijk. Start de discussie met gemeentes en buurtteams over de complete zorg in de wijk.

•

•

Zorg voor een passende financiering gericht op het effect van de wijkverpleegkundige zorg (outcome) in plaats van de huidige systematiek van prestatiebekostiging. Geen financiering meer van indicaties, maar een gebiedsgerichte benadering (populatiefinanciering), waarbij zorgkantoor, zorgverzekeraar en gemeenten cofinanciers en regiehouder zijn. In gezamenlijkheid grenzen opzoeken is hierbij de sleutel tot succes. Versterk de uitkomsten van dit project met de uitkomsten van andere (lopende) studies en projecten.

1.

Inleiding Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN) en de Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie (NPCF) hebben hun krachten gebundeld voor het project “Versterken van verpleging thuis, als schakel tussen cure, care, welzijn 2010/2011”. Het project is in overeenstemming met de beleidslijnen die door de staatsecretaris van VWS zijn uitgezet. De uitkomsten van het project geven inzicht in de wijze waarop de verpleging thuis is versterkt. De V&VN en de NPCF bieden deze rapportage aan het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) aan. De context en aanleiding van het onderzoek is dat er verschillende knelpunten zijn in de wijze waarop de verpleging thuis nu is ingevuld, zowel vanuit cliëntenperspectief, beroepskrachten en thuiszorgorganisaties. De belangrijkste zijn: 1. Kwetsbare ouderen geven aan dat de verpleging achteruit gaat in zowel beschikbaarheid als reikwijdte van zorgverlening. Zij missen de verpleegkundige begeleiding bij ouderdom met gebreken. 2.

Beroepskrachten signaleren verschraling van zorg: onvoldoende ruimte voor preventie, activering van cliënten, ondersteuning bij herstel en functioneren en ondersteunen van zelfmanagement. Indicatie- en bekostigingsregels in de AWBZ stimuleren vooral “productie” tegen een zo laag mogelijke kostprijs. Daarnaast gaat erg veel tijd zitten in de regels en procedures. De tijd tussen een indicatieaanvraag en een indicatiestelling is soms lang.

3.

Thuiszorgorganisaties merken dat het samenspel van de zorg thuis met de reguliere eerstelijnszorg onvoldoende op peil is gehouden. Deze werelden zijn op veel plaatsen los van elkaar komen staan.

Om kwalitatief goede zorg, ook in de toekomst, te garanderen aan de groter wordende groep kwetsbare ouderen, zijn maatregelen nodig om de kosten van de langdurige zorg op een haalbaar 1 niveau te krijgen . Een breed gedeelde ambitie in dit kader is de versterking van de wijkverpleging, binnen een samenhangende eerste lijn. De verwachting is dat dit leidt tot kwalitatief betere zorg door meer zorg opmaat en meer zelfregie van de kwetsbare oudere, bij gelijkblijvende of zelfs 2 afnemende kosten .

Het doel van dit project is te onderzoeken hoe de wijkverpleegkundige ruimte kan krijgen voor de beoogde schakelfunctie rondom de kwetsbare oudere; voor het verbinden van de eerstelijnszorg, care en welzijn. In dit project hebben we dit genoemd als de beschikbaarheidsfunctie van de wijkverpleegkundige binnen een basisvoorziening wijkverpleging. We hebben hiervoor geput uit de ervaringen van de kwetsbare ouderen en de professionele werkers. Bij het in kaart brengen van de meerwaarde hebben we ook de bevorderende en belemmerende factoren in het geven en het krijgen van deze ruimte in beeld gebracht.

! '( ()

"#$% & %* ) +

), ( ,

+ ) ,-

.

,/

/

0 %

In opdracht van VWS is het project in mei 2010 gestart. Het project is een aanvulling op reeds bestaande en lopende programma’s, zoals het programma “In voor zorg” en het ZonMwprogramma “Zichtbare schakel”. Het project richt zich op kwetsbare ouderen en geeft een impuls aan “verpleging thuis” in overeenstemming met de “kwaliteitsimpuls voor langdurige zorg” van de staatsecretaris van VWS. Hierin wordt de nadruk gelegd op: • de kwetsbare oudere en diens zorgbehoefte komen in de langdurige zorg, meer dan nu centraal te staan; • medewerkers krijgen zoveel mogelijk ruimte om naar eigen inzicht te handelen. Zij staan het dichtst bij de cliënt en hebben de beste antennes voor wat die vraagt. Zorgverzekeraars zijn via zorgkantoren betrokken bij het project, om te komen tot: • actievere contractering van integrale verpleging en verzorging; • meer speelruimte voor de wijkverpleegkundige zorg en begeleiding; • meer ruimte voor regievoering en omgaan met ziektes en beperking. Met de inzet van tien zorgorganisaties is in elf proeftuinen ruimte gegeven aan de teams wijkverpleging. De wijkverpleegkundigen hebben een cruciale rol gekregen bij het "nieuwe werken" op basis van de verkregen ruimte. In deze rapportage wordt ter illustratie gebruik gemaakt van citaten en casuïstiek uit de elf proeftuinen. Deze illustraties dienen om de beelden en conclusies te bekrachtigen en nog duidelijker te maken wat kwetsbare ouderen, verpleegkundigen en verzorgenden in de praktijk meemaken. “Toen ik uit het ziekenhuis kwam moest er van alles worden geregeld. Dit moest bij allerlei verschillende instanties. Voor alles wat ik nodig heb is een briefje van de huisarts nodig”. “Die vrouw schrijft zich gek, de bureaucratie is allemachtig” Kwetsbare oudere uit een van de proeftuinen

Leeswijzer De rapportage heeft de volgende opbouw. In hoofdstuk 2 vindt u de beschrijving van het project. Hoofdstuk 3 beschrijft het analysekader aan de hand waarvan de proeftuinen worden beoordeeld. In de daarop volgende drie hoofdstukken worden de resultaten vanuit vakkracht/organisatie, klantwaarde en ruimte en kaders beschreven. In het laatste hoofdstuk 7 worden uit de geleerde lessen aanbevelingen gedaan om te komen tot een verankering van de beschikbaarheidsfunctie.

2.

Projectbeschrijving 2.1 Opzet project Het project “Versterken van verpleging thuis” richt zich op de invulling van de zogenaamde schakelfunctie van de wijkverpleegkundigen tussen cure-care en welzijn. Zij richt zich daar bij op de V&V teams, de zorgorganisaties en de kwetsbare ouderen. In dit project streven wij naar verbreding van de taken van de teams wijkverpleging. Een verbreding waardoor zij niet alleen indicatiegericht zorg verlenen, maar zorg, wonen en welzijn integreren op basis van wat nodig is. Deze verbreding moet gestalte krijgen in de reguliere zorg thuis. De wijkverpleegkundigen hebben hiervoor binnen de teams een centrale rol. Zij dragen zorg voor het beter schakelen met andere professionals uit de wijk en de lokale ondersteuning in verband met sociale participatie van mensen. Dit komt tot uitdrukking in de activiteiten zoals activering van zelfredzaamheid, sturing op gezondheid en gedrag en coördinatie van de zorg. In dit project noemen wij dit het “nieuwe werken”. Binnen dit project kijken wij naar welke veronderstelde meerwaarde het heeft wanneer de wijkverpleegkundige meer ruimte krijgt. Gaan zij kijken met een bredere blik (zorg, wonen en welzijn)? Komt de vakkracht beter tot zijn recht? Wat betekent dit voor de team wijkverpleging en de organisatie van de zorg? Welke klantwaarde wordt er ervaren? En... kan de wijkverpleegkundige goed overweg met de geboden ruimte en de gegeven kaders zoals het regiobudget? Om deze vragen te kunnen beantwoorden focust het project zich op de zorg aan de groep kwetsbare ouderen. Dit zijn kwetsbare ouderen met een opeenstapeling van (meerdere) lichamelijke, psychische en sociale beperkingen. De verwachting is dat bij deze groep kwetsbare ouderen het “nieuwe werken” snel leidt tot verbetering van de kwaliteit van zorg. Door de projectleiders zijn een aantal zorgverzekeraars/zorgkantoren benaderd met de vraag om de gewenste condities (meer ruimte) in de proeftuinen te realiseren. De zorgkantoren van Menzis, Zorg en Zekerheid en UVIT hebben zich verbonden aan dit project. Vanuit dit perspectief hebben zij instellingen geselecteerd die in aanmerking komen om met een wijkteam een proeftuin in te richten. 2.2 Het object; de wijkverpleging en haar cliënten Wij beschouwen “de wijkverpleging” als een onmisbare functie in de wijk of in het dorp. Binnen de wijkverpleging kunnen verschillende functionarissen werkzaam zijn zoals de generalistisch werkende wijkverpleegkundige, de verpleegkundig aandachtsvelden COPD, de casemanager dementie, de diabetes verpleegkundige of de wijkziekenverzorgende. De wijkverpleging is op vele manieren georganiseerd. In wijkteams, Buurtzorgteams, zorg en welzijnteams, et cetera. Naar analogie van de functie huisartsenzorg, waarin de huisarts een onmisbare functionaris is, kijken wij naar de functie wijkverpleging. We noemen dit een basisvoorziening wijkverpleging en in deze voorziening is de wijkverpleegkundige een onmisbare schakel.

De teams wijkverpleging hebben in dit project een brede opdracht en dienen in staat te zijn om de zorgvraag van de kwetsbare oudere in volle breedte in kaart te brengen en daarbij een passend 3 aanbod te formuleren. Zij vervullen hiertoe vijf rollen : • zorgverlener; • regisseur; • coach; • innovator; • professional. Binnen de teams wijkverpleging wordt vooral generalistisch gewerkt, samen met andere professionals uit de wijk en de tweede lijn. De teams hebben een belangrijke rol in de maatschappelijke gezondheidszorg. Ze beschikken over vakkennis en hebben een brede sociale kaart tot hun beschikking om cliënten door te verwijzen naar andere voorzieningen. Wij beschouwen de wijkverpleging vanuit het concept “chronic care model”. Dit model onderschrijft een integrale aanpak bij kwetsbare ouderen. Kernpunten van het model zijn de samenhang in de verschillende ketens, sturen op zelfredzaamheid, realiseren van continuïteit van zorg, kennisuitwisseling met collega’s en andere professionals en benutting van de sociale kaart voor doorverwijzing van cliënten.

Afbeelding 1: “Chronic care model”

Het model benadrukt een belangrijke rol voor de wijkverpleegkundigen ten aanzien van coördinatie rond de kwetsbare oudere, monitoring van de gezondheidssituatie en activering tot zelfredzaamheid. Het heeft positieve effecten op de gezondheidstoestand en/of het functioneren en het vermogen tot zelfredzaamheid van de kwetsbare oudere. Zoals beschreven in de inleiding biedt het huidige stelsel onvoldoende mogelijkheden om deze gewenste situatie te realiseren. De basisprincipes van het “chronic care model” en de vijf rollen van de wijkverpleegkundige zijn voor ons handvatten voor de invulling van de beschikbaarheidsfunctie van de wijkverpleegkundige binnen een basisvoorziening wijkverpleging.

1

2 (3

4 %'

/

+& ! )

!

.&! /( )

,)

2.3 De interventie; het geven van regelruimte Met de betrokken zorgkantoren zijn afspraken gemaakt over het verkrijgen van extra regelruimte. Het creëren van een echte vrije regelruimte door het veranderen van regelgeving op een hele korte termijn is niet mogelijk. Wat wel mogelijk is, is het creëren van financiële ruimte binnen de bestaande werkwijze en regels. Met de betrokken zorgkantoren is overeengekomen dat de werkzaamheden wijkverpleging plaatsvonden op basis van de bestaande werkwijze: indicatiebesluit of SIP (Standaard Indicatie Protocol). Voor de extra ruimte is het product AIV (advies, instructie en voorlichting) gebruikt. Deze afspraken golden ook voor kwetsbare ouderen die (nog) geen actieve AWBZ zorg nodig hebben, maar wel voorlichting of ondersteuning. De gedachte hierachter is dat dit leidt tot kwalitatief betere zorg voor kwetsbare ouderen met aandacht voor het versterken van de zelfredzaamheid bij de kwetsbare oudere bij gelijkblijvende of zelfs afnemende kosten voor de zorg. De afspraken met het zorgkantoor maken het mogelijk om “het nieuwe werken” in te bedden in de teams wijkverpleging. Zij kunnen "buiten de indicatie om" werken, wat de mogelijkheid geeft om flexibel uren in te zetten gedurende de zorgverlening. Daarnaast geeft deze maatregel ruimte om integraal, wijkgericht te werken en de zelfredzaamheid van cliënten te stimuleren. Verder is er ruimte om tijd te besteden aan kwetsbare ouderen die (nog) geen indicatie hebben. Dit geeft mogelijkheden om preventief te werken en om contacten met relevante derden zoals de huisarts te versterken. 2.4 De inrichting van de proeftuinen De zorgkantoren is gevraagd een selectie te maken van tien zorgorganisaties die een proeftuin mogen starten. In dit project gelden proeftuinen als wijkteams. De selectie van de wijkteams heeft plaats gevonden op basis van de volgende uitgangspunten: 1.

2. 3.

4.

Een werkbare basis van wijkverpleging binnen de brede eerstelijnszorg: Een lokale invulling van wijkgerichte teams wijkverpleging. Binnen de proeftuinen krijgen de zorgaanbieders/teams wijkverpleging ruimte om de professionele kaders zelf in te kleuren. Voldoende werkruimte voor inzet verpleging thuis, bijvoorbeeld tien FTE (formatie-eenheden) per 20.000 inwoners voor functie verpleging. Een herkenbaar gebied van tussen de 15.000 en 30.000 inwoners. De aanwezigheid van wijkverpleegkundigen die op hbo-niveau zijn opgeleid en functioneren. Zij vervullen verschillende rollen ten behoeve van directe patiëntgebonden zorg, organisatie van de zorg en ontwikkeling van het beroep. Een wijkgericht team wijkverpleging, die het patiëntenperspectief voorop stelt, het kwaliteitskader “Normen verantwoorde zorg” onderschrijft en optimaal schakelt met eerstelijnszorg en lokale welzijnsvoorzieningen voor de sociale participatie van cliënten.

Deze uitgangspunten zijn gebaseerd op de eerder gememoreerde visie van het “chronic care model” met de hypothese dat de uitvoering hiervan competenties op hbo-niveau vraagt. De werkwijze binnen het project doet vooral een extra beroep op de rollen regisseur en coach. Van hbo-verpleegkundigen mag worden verwacht dat zij over voldoende competenties beschikken om deze rollen goed in te vullen. De motieven van de zorgkantoren voor de selectie van de tien zorgorganisaties waren verschillend, waardoor de deelnemende proeftuinen verschillen in uitgangspunten. De diversiteit van de zorgorganisatie in combinatie met de spreiding van de proeftuinen over Nederland en over het landelijk en stedelijk gebied, maakt dat de proeftuinen een breed beeld geven van bevorderende en belemmerende factoren op de thema’s klantwaarde, vakkracht/organisatie en ruimte en kaders.

Afbeelding 2: De verdeling van de proeftuinen en achterliggende organisaties

2.5 Organisatie van het project Bij de start van het project is een projectorganisatie ingericht bestaande uit een projectteam en een klankbordgroep. Het projectteam had de dagelijkse leiding over het project. De klankbordgroep heeft geholpen bij het aanscherpen van de vragen en de interpretatie van de ervaringen. Projectteam: • Mw. M. de Bont (Opdrachtgever, V&VN) • Mw. G. Bosma (Projectondersteuner, V&VN) • Dhr. R. van het Erve (Projectleider, Collegamento) • Mw. C. van Haastert (Cliënttevredenheidsonderzoeker, NPCF) • Mw. K. van Schoonhoven (Projectleider, Collegamento) • Mw. C. Zijderveld (Opdrachtgever, NPCF) Klankbordgroep: • Mw. R. van Lier (ActiZ) • Mw. M. Maasdam (ZN) • Mw. R. van Troost (V&VN) Verder zijn er nog twee expertmeetings (bijlage 1) gehouden om de opzet van het project te verbeteren en om de tussentijdse resultaten te duiden. 2.6 Projectuitvoering In februari en begin maart 2011 zijn tien thuiszorgorganisaties gestart met elf proeftuinen. Informatie over de deelnemende organisaties en de wijkteams staat beschreven in bijlage 2. Voor het welslagen van de introductie van het “nieuwe werken” hebben de wijkverpleegkundigen en de teams wijkverpleging ondersteuning gekregen. Belangrijk onderdeel van de ondersteuning was dat wijkverpleegkundigen door middel van landelijke bijeenkomsten en intervisie de kans kregen van elkaar te leren. Daarbij hebben zij training gekregen gericht op speerpunten als: inzicht in het

proces van samenwerking, het effectief beïnvloeden van dat proces en oefenen met gedrags- en communicatievaardigheden. Hieronder staan alle georganiseerde ondersteuningsactiviteiten: • Startbijeenkomst; Wij in de wijk, kennis met elkaar maken en nadenken over de toekomstige functie wijkverpleging. • Training 1; Samen werken aan samen zorgen, eenduidige taal en methoden op het gebied van het sociale systeem rondom de cliënt(en), de wijk, de buurt, multisectorale samenwerking, samenwerking tussen mensen en organisaties en beïnvloeden van jezelf en van anderen. • Training 2; Jezelf presenteren, inleiding over de communicatieve, houdings- en gedragsaspecten die een rol spelen bij het jezelf presenteren. • Intervisiebijeenkomsten; Leren van elkaar, introductie van intervisie en onder begeleiding bespreken van casussen. Verder is elke proeftuin ondersteund door drie locatiebezoeken van de projectorganisatie. In het eerste bezoek is door de projectorganisatie gevraagd naar de verwachting van de proeftuinen. Bij de laatste twee bezoeken lag de nadruk op het in kaart brengen van de belemmerende en bevorderende factoren en op het benoemen van de actiepunten voor de proeftuin. Daarnaast was gedurende het project de projectorganisatie beschikbaar voor vragen. De projectondersteuning is op 31 augustus 2011 geëindigd. De zorgkantoren gaan met de proeftuinen vervolgafspraken maken om volgens de nieuwe werkwijze te blijven werken.

3.

Versterken verpleging thuis; analysekader Het project “Versterken verpleging thuis” richt zich op de wijkverpleegkundigen (vakkracht), de zorgorganisaties (organisatie), de kwetsbare ouderen (klantwaarde) en de financiering (ruimte en kaders). Binnen de elf proeftuinen opgedane ervaringen van kwetsbare ouderen en wijkverpleging op deze thema’s zijn opgetekend en vertaald naar conclusies. Gezien de beperkte middelen voor het project en de korte doorlooptijd is gekozen voor een empirisch onderzoek om de thema’s vakkracht en organisatie en ruimte en kaders te beschrijven. Hiermee krijgt het onderzoek een sterk kwalitatief karakter met een stevige fundering in de praktijk. De proeftuinen zijn in de looptijd drie maal door ons bezocht en bevraagd. De klantwaarde is in beeld gebracht door de medewerkers uit het projectteam die vanuit de NPCF zijn betrokken. Het onderzoek bestaat uit drie componenten: 1. In kaart brengen, door middel van participerende observatie, van de aanpak die medewerkers uit de V&V-teams volgen bij de zorg voor kwetsbare ouderen op drie momenten: intake-, vervolg- en eindgesprek. 2. Interviews met kwetsbare ouderen van de V&V-teams over: • welke zorg en ondersteuning ontvangen kwetsbare ouderen van de wijkverpleegkundigen; • zijn hier afspraken over gemaakt en; • sluit het aan bij de wensen en behoeften? 3. Mantelzorgers zijn gevraagd een vragenlijst in te vullen. Om te achterhalen wat de werkzaamheden van de wijkverpleegkundigen zijn en of de gemaakte afspraken en de werkzaamheden aansluiten bij de wensen en de behoeften van de mantelzorgers en de kwetsbare ouderen. Dit deel van het onderzoek geeft inzicht in hoe de kwetsbare oudere de zorg ervaren als de wijkverpleegkundige vanuit een beschikbaarheidsfunctie werkzaam is. Er is gevraagd naar de veronderstelde meerwaarde van deze manier van werken: meer ruimte en aandacht voor de totale mens met lichamelijke, psychische en sociale beperkingen, meer bevorderen van zelfredzaamheid en betere verbinding met lokale ondersteuning die cliënten waardevol vinden. De betrokken zorgkantoren en de experts uit het expertteam zijn gevraagd om met ons mee te denken over de borging van de beschikbaarheidsfunctie van de wijkverpleegkundige binnen de basisvoorziening wijkverpleging. Hierna staat per thema beschreven welk analysekader wij tijdens de bezoeken hebben gebruikt.

3.1 Analysekader vakkracht en organisatie De thema’s vakkracht en organisatie zijn gekoppeld, omdat er een wisselwerking is tussen de professionaliteit van de teams wijkverpleging en de professionele ruimte die de organisatie biedt. De organisatie kan excellente zorg verlenen als er zowel vakbekwame collega’s zijn en de organisatie zijn medewerkers in staat stelt om deze competenties in te zetten. Onder vakkracht verstaan wij de beschikbare kennis en vaardigheden en de wijze waarop wijkverpleegkundigen dit 4 (kunnen) inzetten. Zorgorganisaties beschouwen wij vanuit het perspectief van Excellente Zorg dat wordt onderverdeeld in acht essentiële kenmerken: • werken met vakbekwame collega’s; • goede relaties met de artsen; • autonomie; • support van de direct leidinggevende; • zeggenschap over de beroepsuitoefening; • opleidingsmogelijkheden; • voldoende personeel; • patiëntgerichte zorgcultuur. Deze acht kenmerken geven aan wat verpleegkundigen en verzorgenden nodig hebben om excellente zorg te kunnen verlenen. In het project is gekeken wat de invloed van de organisatie en de vakkracht is op het al dan niet succesvol verlopen van het “nieuwe werken”. In hoofdstuk 4 staan, aan de hand van dit analysekader, de ervaringen van de wijkverpleging en de wijkverpleegkundigen. 3.2 Analysekader klantwaarde Onder klantwaarde wordt verstaan de ervaren kwaliteit van de kwetsbare oudere. Voor de participerende observatie van het intakegesprek, procesgesprek en evaluatiegesprek is gebruik gemaakt van een aandachtspuntenlijst. Zie bijlage 3 voor de aandachtspuntenlijst. De interviews met de kwetsbare ouderen zijn gevoerd op basis van een topiclijst. Hierdoor is het mogelijk om een open gesprek met kwetsbare ouderen te voeren en tegelijkertijd informatie op gestructureerde wijze te verzamelen. Zie voor de topiclijst bijlage 4. De mantelzorgers zijn bevraagd via vragenlijsten die door de wijkverpleegkundigen verspreid zijn. Mantelzorgers konden de ingevulde vragenlijst in een retourenvelop naar de NPCF sturen. Zie voor de mantelzorgvragenlijst bijlage 5. De ervaringen van kwetsbare ouderen en mantelzorgers zijn onder te verdelen in de volgende vijf thema’s: • brede blik (kijken naar de hele mens); • integraal werken; • veilig gevoel; • zelfredzaamheid; • thuis blijven wonen. Aan de hand van deze vijf thema’s worden de bevindingen uit de proeftuinen door middel van citaten en casuïstiek in hoofdstuk 5 uiteengezet.

"5"6%7 ,

-8 ( (

* )%

3.3 Analysekader ruimte en kaders Tijdens de analyse is ruimte en kaders als volgt opgevat: de wijze waarop zorgkantoren en wijkteams er in slagen om binnen het budgettaire kader van het regiobudget te blijven waarbij de wijkverpleegkundigen de vrijheid hadden om zelf de zorgvraag vast te stellen en zorg in te zetten. De indicatie was alleen nodig voor het vaststellen van het budget. In hoofdstuk 6 wordt aan de hand van de financieringsafspraken met de zorgkantoor (bijlage 6) beschreven in hoeverre het zorgplan en de totale geleverde zorg en/of zorgduur afwijkt van een (oorspronkelijke) vastgestelde functie (verpleging, persoonlijke verzorging en begeleiding).

4.

Vakkracht en organisatie: Ervaringen van de teams wijkverpleging en de wijkverpleegkundigen

Bij de start van de proeftuinen is met de teams wijkverpleging gesproken over hoe volgens hen het werk in de toekomst er uit moet zien. In dit hoofdstuk staan de ervaringen van de wijkverpleegkundigen en de teams wijkverpleging centraal. De volgende schematische weergave geeft een beeld van wat de wijkverpleegkundigen en de teams wijkverpleging voor de cliënten doen. Wat doet de wijkverpleegkundige en het wijkteam voor de persoon die zorg nodig heeft? (meerdere antwoorden mogelijk) Directe zorg (bijvoorbeeld wondverzorging, hulp bij douchen, aankleden, toiletgang, et

86%

cetera ) Overleg met andere hulpverleners (bijvoorbeeld om hulp / zorg af te stemmen)

36%

Contacten leggen voor sociale activiteiten (bijvoorbeeld SOOS,

14%

vrijwilliger, et cetera) Signalering en preventie (bijvoorbeeld signaleren van achteruitgang en/of preventieve

62%

adviezen over maaltijden, schoeisel, hulpmiddelen, et cetera) Ondersteuning bij omgaan met aandoening/ziekte/problemen

47%

Hulp bij aanvragen van hulpmiddelen (bijvoorbeeld rollator, scootmobiel, hoog-laag bed, et

36%

cetera Anders, namelijk

22%

Bron: vragenlijst mantelzorgers, N= 58

Wij hebben de wijkverpleegkundigen en de teams wijkverpleging bevraagd in hoeverre zij er in zijn geslaagd om integraal, wijkgericht te werken, waarbij ze de spin in het web zijn. Wat zijn volgens de teams wijkverpleging de kritische succesfactoren om het “nieuwe werken” in de zorgorganisatie in te bedden? Op basis van de acht kenmerken van Excellente zorg worden deze ervaringen geordend. 4.1 Werken met vakbekwame collega’s Het werken met vakbekwame collega’s wordt door de verpleegkundigen en verzorgenden als een van de kenmerken genoemd om excellente zorg te leveren. Het uitgangspunt van het werken met vakbekwame collega’s is “met minder mensen meer werk verzetten en betere zorg afleveren omdat ze kunnen bouwen op elkaars capaciteiten en vertrouwen 5 hebben in het werk van collega’s” . Wat binnen de achterliggende zorgorganisaties wordt verstaan onder vakbekwaamheid is per proeftuin verschillend. Niet in alle proeftuinen zijn de teams wijkverpleging en het management van mening dat het opleidingsniveau van invloed is op het “nieuwe werken”. Op de vraag of de intake altijd door een wijkverpleegkundige gedaan moet worden, wordt binnen de proeftuinen eveneens

"5"6%7 ,

-8 ( (

* )%

verschillend geantwoord. Binnen een deel van de proeftuinen is men van mening dat ook mboverpleegkundigen en verzorgenden integraal, wijkgericht kunnen werken, mits ze worden bijgeschoold in het breder kijken naar een cliënt en de cliëntsituatie. De wijkverpleegkundigen ervaren een teamsamenstelling met veel lager opgeleid personeel 6 7 (niveau 2 of 3 ) en weinig hoger opgeleid personeel (niveau 4 en 5 ) juist als belemmerend. De wijkverpleegkundigen ervaren meer tijd kwijt te zijn aan het coachen en afstemmen met collega’s waardoor minder cliëntgerichte tijd beschikbaar is. Op de vraag of het wenselijk is om meerdere wijkverpleegkundigen in één wijkteam te hebben, wordt door bijna alle wijkverpleegkundigen bevestigend geantwoord. Er is veel behoefte om samen te kunnen sparren. Soms is dit buiten het eigen wijkteam belegd. “Ik spreek mijn collega wijkverpleegkundigen van de andere wijkteams regelmatig en we hebben samen intervisie”. Wijkverpleegkundige uit een van de proeftuinen Enkele leidinggevenden geven aan dat het kwetsbaar is om met één wijkverpleegkundige per wijkteam te werken. Bij onderbezetting in het wijkteam moeten de wijkverpleegkundigen meer tijd besteden aan directe cliëntenzorg en kan minder tijd besteden aan haar coördinerende taak. De teams wijkverpleging geven aan dat meer ruimte voor structureel cliëntoverleg zorgt voor het vergroten van de vakbekwaamheid van het wijkteam. Ook ervaren de wijkverpleegkundigen dat overleg goed is voor het onderling contact tussen de wijkverpleegkundigen en verzorgenden. Door afstemming met verzorgenden hebben de wijkverpleegkundigen meer zicht op de veranderende zorgbehoeften bij cliënten die ze niet frequent zien. Het structureel cliëntoverleg was echter bij sommige proeftuinen vrijwel geheel komen te vervallen. Dit werd geweten aan kostenreducties. Binnen alle proeftuinen is meer tijd gereserveerd in het teamoverleg om cliënten te bespreken. Enkele proeftuinen hebben het aantal structurele overlegmomenten zelfs verdubbeld. Hierdoor is er meer afstemming in de teams wijkverpleging over de zorgverlening en wordt er minder ad hoc gewerkt. De wijkverpleegkundigen geven aan dat dit tot betere oplossingen leidt en een positieve bijdrage geeft aan de borging van de samenhang in de teams. De wijkverpleegkundigen houden overzicht over de kwetsbare ouderen en kunnen hierdoor beter de zorg coördineren. De wijkverpleegkundigen gebruiken het overleg ook om de verzorgenden te coachen in hun werkzaamheden. Verzorgenden geven aan het plezierig te vinden dat de wijkverpleegkundigen een aanspreekpunt zijn en hen ondersteunen. De wijkverpleegkundigen zien het als hun (nieuwe) taak om verzorgenden te ondersteunen, de juiste feedback te geven en conflict te hanteren. "Ik vind dat het team gedurende het project een stapje hoger is getild. Door gezamenlijk overleg kijken we nu op een andere manier naar zorgverlening. De teamleden kunnen op bepaalde gebieden meer deskundigheid gebruiken. Hiervoor ligt ook een aanbod van de huisarts om bijscholing te verzorgen”. Wijkverpleegkundige uit een van de proeftuinen

6! 6!

9+( / , ! 9! : ) , 9 ! /( ) ,) ! 9+

! /( )

,)

4.2 Goede relaties met de artsen (samenwerkingspartners) Onder goede relaties met de artsen wordt verstaan het samen invulling geven aan patiëntgerichte zorg. Een goede relatie van verpleegkundigen en verzorgenden met de artsen wordt omschreven in termen als wederzijds respect, goede communicatie, inzet voor de cliënt, onderlinge afhankelijkheid 8 en aanvullende rollen . Binnen de proeftuinen wordt meer ruimte ervaren voor (structureel) overleg met professionals uit de wijk, zoals de huisarts en/of praktijkondersteuner. Een aantal wijkverpleegkundigen geven aan dat ze geen of een slechte relatie met de huisartsen hadden. In de meeste proeftuinen zijn de wijkverpleegkundigen gestart met het contact leggen met de huisartsen in de wijk om hen te informeren over het project. De gegeven ruimte aan de wijkteams wordt door de huisartsen over het algemeen zeer positief ontvangen. Bij twee proeftuinen heeft de relatie tussen de huisarts en de wijkverpleegkundige van het team wijkverpleging zich ontwikkeld naar een samenwerkingsrelatie op basis van gelijkwaardigheid en wederzijds respect. De huisartsen gaven aan de afstemming met de wijkverpleegkundigen de afgelopen jaren te hebben gemist. Over de relatie praktijkondersteuner: praktijkondersteuner en wijkverpleegkundige wordt door een huisarts gezegd dat beide elkaar versterken: de wijkverpleegkundigen als generalist en casemanager, de praktijkondersteuner als specialist en diseasemanager. "Samenwerking met de huisarts gaat nu erg goed. De relatie is gegroeid, er is ruimte om te sparren. Er zijn formele afspraken gemaakt over het stroomlijnen van de communicatie buitenom het wekelijks overleg. Vragen tijdens de diensten worden gebundeld en in het team beantwoord en indien nodig besproken met de huisarts. Alleen bij acute vragen mag meteen contact worden opgenomen met de huisarts." Wijkverpleegkundige uit een van de proeftuinen De grootste klacht van veel huisartsen was dat er te vaak en door te veel verschillende medewerkers werd gebeld. Vaak werden de huisartsen door verschillende medewerkers gebeld over hetzelfde probleem. Huisartsen gaven ook aan dat ze de verzorgenden niet adequaat en deskundig genoeg vinden om hun vragen te beantwoorden. Verder kan een ondersteuningsapparaat ingericht door organisaties, zoals een servicesdesk, het contact tussen het wijkteam en de huisarts belemmeren. Huisartsen geven aan dat direct contact met de wijkverpleegkundigen voor hen een belangrijke voorwaarde is om te kunnen samenwerken, omdat zo sneller geschakeld kan worden. In een aantal proeftuinen zijn communicatieafspraken met de huisarts gemaakt. Afgesproken is dat alleen de wijkverpleegkundige contact opneemt met de huisarts om cliënten te bespreken, uitgezonderd de acute situatie. Binnen de proeftuinen wordt dit ervaren als een win/win situatie voor de huisarts en voor het wijkteam. Verzorgenden kunnen laagdrempelig met de wijkverpleegkundige overleggen en de wijkverpleegkundigen behouden het overzicht. In kleinere gemeenten is het gemakkelijker om contact te leggen met een huisarts, dan in grotere gemeenten. In grotere gemeenten heeft een team wijkverpleging te maken met veel huisartsenpraktijken, wat de structurele afstemming lastig maakt.

"5"6%7 ,

-8 ( (

* )%

Binnen een proeftuin in een grote gemeente is dit probleem verkleind door structureel overleg te organiseren met de huisarts van de grootste groep cliënten van de zorgaanbieder. Met de overige huisartsen is contact gelegd en vindt incidenteel overleg plaats. Bovenstaande afspraken hebben er toe geleid dat bijna alle teams wijkverpleging binnen de proeftuinen vaker en sneller worden ingeschakeld door de huisarts, ook wanneer de huisarts “een niet-pluis gevoel” heeft bij een cliënt. "Een wijkverpleegkundige vertelt tijdens de evaluatie dat de huisarts haar nu ook consulteert om te overleggen over een cliënt. Ze vindt dit waardevol, omdat ze merkt dat ze de zorg hierdoor beter op elkaar kunnen afstemmen." Wijkverpleegkundige uit een van de proeftuinen In vrijwel alle proeftuinen ontbrak de sociale kaart van de wijk. Tijdens het project zijn de wijkverpleegkundigen geschoold in het maken van een sociale kaart van de wijk. Na de scholing zijn alle wijkverpleegkundigen begonnen met het maken van een sociale kaart en het leggen van contacten. Bijna alle proeftuinen hebben contact gelegd met welzijnsorganisaties in de wijk. Ook brengen de wijkverpleegkundigen bij de intake van nieuwe cliënten bewuster de sociale en psychische beperkingen van kwetsbare ouderen in kaart. Sommige proeftuinen hebben initiatieven genomen voor structureel cliëntenoverleg met welzijnsmedewerkers. Zo werken wijkverpleegkundigen samen met welzijnsmedewerkers aan het wegnemen van de drempels bij cliënten met angst voor het onbekende als de dagopvang of het verzorgingshuis. Naast de huisarts en welzijnsmedewerkers hebben de wijkverpleegkundigen ook met een grote groep andere professionals uit de wijk contact gelegd. Wijkverpleegkundigen hebben geïnvesteerd in dit contact door onder andere deel te nemen aan overleggen met bijvoorbeeld het Wonen, Welzijn en Zorgteam of het Hometeam met de huisarts, praktijkondersteuner, maatschappelijk werker en paramedici. De wijkverpleegkundigen hebben naast het formele netwerk gewerkt aan het in kaart brengen van een informeel netwerk. Ze hebben contact gezocht met bijvoorbeeld de kerk in de wijk. Eén proeftuin heeft zich aangesloten bij een bestaand buurtnetwerk. Zij hebben één keer per week een overleg met onder andere huismeesters en de wijkagent. Twee proeftuinen zijn in hun wijk een buurt- en bewonersnetwerk aan het ontwikkelen, waarin betrokken burgers, verenigingen, instellingen en bedrijven elkaar regelmatig ontmoeten. Het buurt- en bewonersnetwerk heeft de taak om mee te denken, te sturen en problemen op te lossen. De wijkverpleegkundige heeft in het buurtnetwerk haar gesignaleerde probleem van een cliënt ingebracht. De cliënt had last van scheef liggende tegels voor het appartementengebouw. Hierdoor kon de cliënt niet goed met zijn rollator naar buiten. Dit probleem hadden ze anderhalf jaar geleden al aangekaart bij de gemeente en tot op heden was er nog niets ondernomen. De betrokken huismeester van het buurtnetwerk heeft de volgende dag dit probleem verholpen. De cliënt en zijn naasten gaven aan zeer tevreden te zijn. Wijkverpleegkundige uit een van de proeftuinen Doordat de wijkverpleegkundigen integraal zijn gaan werken ontstaan nieuwe domeindiscussies. Niet alleen de wijkverpleegkundigen voelen zich een spin in het web, maar ook de welzijnsmedewerkers, de casemanagers en de huisartsen. Het is soms onduidelijk wie de coördinerende rol pakt en dit leidt tot onderling onbegrip. In de gesprekken met de verschillende professionals werd duidelijk dat alle professionals hetzelfde doel voor ogen hebben, namelijk, integrale, zorg op maat aan de cliënt verlenen. Ze geven aan dat wie het meest betrokken is in de cliëntsituatie de coördinatie van zorg en welzijn op zich neemt en hiermee de “spin in het web” is.

Goede afstemming vinden de wijkverpleegkundigen een voorwaarde. Het voorkomt teveel aan overlap van werkzaamheden van de verschillende professionals in de wijk. 4.3 Autonomie Onder autonomie wordt verstaan: de vrijheid die wijkverpleegkundigen kunnen nemen en/of krijgen om zelfstandig te handelen en beslissingen te nemen op basis van kennis en kunde. Het belang van de cliënt staat hierin voorop. “Vrijheid” houdt in dat de zorgorganisaties vertrouwen hebben in het zelfstandig handelen van verpleegkundigen en verzorgenden, hier positief tegenover staat en dit ook van hen verwacht. Vrijheid brengt met zich mee dat verpleegkundigen en verzorgenden verantwoordelijk zijn en hierop worden aangesproken. “Zelfstandig” handelen impliceert niet alleen dat je kennis en kunde hebt, maar dat je ook kunt 9 beredeneren en beargumenteren wat je doet . De autonomie van de (wijk)verpleegkundigen in de proeftuinen nam toe, doordat ze de indicatie en de daarin beschreven werkzaamheden naast zich neer konden leggen en op basis van hun kennis en kunde de volledige zorgvraag in kaart konden brengen (op basis van zorg, wonen en welzijn). In bijna alle proeftuinen waren de wijkverpleegkundigen in het begin van het project terughoudend in het nemen van de vrijheid om de indicatie naast zich neer te leggen en samen met de cliënt en/of het cliëntsysteem te onderzoeken welke hulp nodig is. Ze waren niet meer gewend of bekend met het nemen van deze extra ruimte. De deelnemende wijkverpleegkundigen geven allemaal aan dat ze breder zijn gaan kijken naar de kwetsbare ouderen en zijn cliëntsituatie: “we hebben meer vrijheid en kunnen daardoor maatwerk leveren”. Bij de start van de zorgverlening hebben alle wijkverpleegkundigen meer aandacht voor het in kaart brengen van de mogelijkheden van de kwetsbare ouderen en zijn sociale netwerk. De wijkverpleegkundigen betrekken de kwetsbare oudere of mantelzorger bij de zorgverlening door het maken van concrete afspraken over het bereiken van de gestelde doelen. Ondanks het ontbreken van een nulmeting laten de wijkteams zien dat zij het merendeel van de kwetsbare ouderen en/of mantelzorgers goed op de hoogte houden van de afgesproken doelen. Kwetsbare ouderen en/of mantelzorgers zijn voor het merendeel op de hoogte van de afgesproken doelen, zie hiervoor de schematische weergave:

60 50 40 30 20 10 0 ja

gedeeltelijk

nee

Afbeelding 3: Kwetsbare ouderen op de hoogte van afgesproken doelen Bron: vragenlijst mantelzorgers, N= 58

"5"6%7 ,

-8 ( (

* )%

weet ik niet

Daarnaast zien de wijkverpleegkundigen het als hun taak om preventief te werken. De wijkverpleegkundigen gaven aan dat er binnen de indicatie geen ruimte is om preventieve maatregelen te nemen. Binnen de proeftuinen ervaren ze de ruimte wel. Toen ik het medicijnkastje opendeed, zag ik verschillende doosjes met medicijnen. Ik heb de medicijnlijst er bij gepakt en zag tot mijn schrik dat veel van de medicijnen niet meer gebruikt dienden te worden. De medicijnen die niet meer gebruikt worden, heb ik verzameld en de mantelzorger gevraagd dit af te geven bij de apotheek. Als ik me aan de indicatie had moeten houden, dan had ik dit niet mogen doen. Ik kan toch niet de deur achter me dichtdoen wetende dat de medicijnen niet op orde zijn. Wijkverpleegkundige uit een van de proeftuinen De geboden ruimte binnen de proeftuinen heeft er voor gezorgd dat alle wijkverpleegkundigen bewuster zijn geworden van hun bijdrage en professionele verantwoordelijkheid in de zorgverlening, gericht op samenwerking in de wijk en het vergroten van de zelfredzaamheid van de cliënt. 4.4 Support van de direct leidinggevende Onder support van de direct leidinggevende wordt verstaan personeel coachen, groei,- en ontwikkelingsmogelijkheden bieden, budget verwerven en beheren, zorgen voor randvoorwaarden zodat de wijkverpleegkundige hun werk goed kunnen uitvoeren en leidinggeven aan 10 professionals . Alle wijkverpleegkundigen zijn positief over hun direct leidinggevende. Ze ervaren ruimte om dingen te kunnen bespreken. Eén wijkverpleegkundige geeft aan onvoldoende ondersteuning van de leidinggevende te voelen. Wanneer ze te veel tijd aan niet gebonden zorguren besteedt, wordt ze door haar leidinggevende op haar vingers getikt. De wijkverpleegkundige neemt het haar leidinggevende echter niet kwalijk, dit beleid wordt volgens haar "door de organisatie van bovenaf opgelegd". Wijkverpleegkundige uit een van de proeftuinen Niet alle wijkverpleegkundigen zijn tevreden over de ondersteunende middelen die beschikbaar worden gesteld. In een enkel geval is er maar één computer voor het hele wijkteam. Andere wijkverpleegkundigen zijn echter zeer tevreden over de ondersteuning. In twee proeftuinen met zelfsturende wijkteams loopt de communicatie tussen wijkverpleegkundige, team en organisatie via het web. Op deze manier kan papierloos worden gewerkt en beschikt iedereen in het team wijkverpleging over de meest actuele team,- en cliëntinformatie. 4.5 Zeggenschap over de beroepsuitoefening Zeggenschap over de beroepsuitoefening gaat verder dan autonomie zoals in paragraaf 5.4 wordt beschreven. Het gaat om beslissingen over zaken die het hele wijkteam aangaan. Bijvoorbeeld 11 werkafspraken, planning en cliëntentoewijzing .

"5"6%7 ,

-8 ( (

* )%

"5"6%7 ,

-8 ( (

* )%

De verpleegkundigen in de proeftuinen geven aan dat het werken in zelfsturende teams bevorderend werkt: er is een hogere mate van zelfstandigheid en verantwoordelijkheidsgevoel. De bureaucratie is weg door de vermindering van het aantal managementlagen en de wijkverpleegkundigen sturen het wijkteam aan. De proeftuinen waarvan de zorgorganisatie de stap hebben gemaakt naar zelfsturende teams, zijn zeer positief over de resultaten. De wijkverpleegkundigen geven aan dat er meer afstemming is en een grotere betrokkenheid in de teams, omdat er wordt samengewerkt, in plaats van individualistisch gewerkt. Ze geven aan dat dit mede komt doordat de zorgorganisaties een duidelijke visie hebben op wijkgericht werken en de wijkteams goed worden gefaciliteerd. Sinds we zelfsturende wijkgerichte teams hebben, is het team productiever en is het ziekteverzuim met 1% afgenomen. Manager uit een van de proeftuinen In de proeftuinen waar de wijkteams niet zelfsturend zijn, hebben de wijkverpleegkundigen last van de hoge mate van bureaucratie, regels en procedures die door de organisatie worden opgelegd. De teams hebben geringe invloed op de totstandkoming en evaluatie van procedures en regels. Ze ervaren dat de procedures en regels niet matchen met de praktijk en dit werkt belemmerend. Binnen de proeftuinen waarbij wijkverpleegkundigen geen zeggenschap hebben over de planning en cliënttoewijzing is het moeilijk om integraal, wijkgericht te werken. De wijkverpleegkundigen geven aan dat ze vanuit de organisatie niet de ruimte en ondersteuning voelen om het “nieuwe werken” volledig in te bedden. Wijkverpleegkundigen vinden het belangrijk om invloed te hebben op de planning om cliëntgericht te werken: kunnen meebeslissen over de verdeling en tijden en deze beter aan laten sluiten op de wensen van de kwetsbare ouderen. De wijkverpleegkundigen hebben de voorkeur om zelf de planning te doen. Het geeft ze de vrijheid om à la minuut cliëntenroutes aan te passen. In de zes proeftuinen waar de planning centraal is geregeld, is dit niet mogelijk. Planners zijn aangesteld om de planning van de routes in een systeem te zetten. De wijkverpleegkundigen krijgt de planning van de ochtendronde pas de ochtend zelf te zien. Ruimte om te schuiven met kwetsbare ouderen is dan vaak niet (meer) mogelijk. In een paar proeftuinen hebben wijkverpleegkundigen in overleg met de planners gezorgd voor meer samenhang in de planning en zorgverlening. Ook is er meer begrip voor elkaars belang ontstaan. In enkele proeftuinen wordt de zorgtoewijzing, het beoordelen van de indicatie en bepalen van de inzet van het deskundigheidsniveau, centraal geregeld. De wijkverpleegkundigen hebben hier weinig invloed op. Dit heeft een negatief effect op de samenhang in de zorgverlening bij de cliënten. In de proeftuinen waar het wijkteam hierin zelfsturend is, hebben de wijkverpleegkundigen wel de mogelijkheid om de zorg goed af te stemmen op de behoeften van de kwetsbare oudere.

Een mevrouw vindt het erg dubbel dat op één ochtend soms eerst de wijkverpleging komt voor de morfinepleister en vervolgens de verzorging om te helpen bij douchen. Soms is er een wijkverpleegkundige die ook het douchen overneemt, zodat niet twee verschillende mensen hoeven te komen. ’Ik heb liever één wijkverpleegkundige die alles doet, maar dat zal wel duurder zijn’. Kwetsbare oudere uit een van de proeftuinen

4.6 Opleidingsmogelijkheden Opleidingsmogelijkheden kunnen verschillende vormen aannemen, variërend van e-learning, klinische les, bij,- en nascholingen en opleidingsmogelijkheden naar een hoger 12 deskundigheidsniveau . Wijkverpleegkundigen van een proeftuin vertelden dat ze zeer tevreden zijn over de manier waarop hun organisatie omgaat met deskundigheidsbevordering van het personeel. Lang niet bij alle proeftuinen ervaren de wijkverpleegkundigen ondersteuning van hun organisatie in hun deskundigheidsbevordering. Zij moeten bijvoorbeeld bij,- en nascholing in eigen tijd doen. Onze zorgorganisatie betaalt het lidmaatschap van de beroepsvereniging en maken een persoonlijk profiel van elk personeelslid. Iedereen kan doorstromen naar een hoger deskundigheidsniveau, ook naar niveau 5. Wijkverpleegkundigen uit een van de proeftuinen

Een andere proeftuin heeft de nadruk liggen op het opleiden van opleidingsniveau 2 naar niveau 3. Tegelijkertijd hebben zij moeite om vacatures voor deskundigheidsniveau 4 en 5 op te vullen. Wijkverpleegkundigen hebben allemaal aangeven de bijscholing zoals deze als ondersteuning bij het project is aangeboden als zeer waardevol te hebben ervaren. Zij geven aan behoefte te hebben aan aanvullende scholing en training op een aantal terreinen, bijvoorbeeld de brede rol in de maatschappelijke context en coachingsvaardigheden. Zorgorganisaties gaven het signaal af dat er behoefte is aan passend een scholingsaanbod voor de doorstroom/opleidingsmogelijkheden van zowel verzorgenden (naar verpleegkundige) als voor mbo-verpleegkundigen (niveau 4) naar hbo-verpleegkundigen (niveau 5). 4.7 Voldoende personeel De vraag of er voldoende personeel is wordt door het management soms anders beoordeeld dan door teams wijkverpleging. Voor managers gelden zaken als het aantal onvervulbare vacatures, aantal zorgminuten per kwetsbare oudere per dag en het verloop. De (wijk)verpleegkundigen en verzorgenden spelen ook andere factoren een rol. Bijvoorbeeld werken met vaardige en 13 deskundige collega’s, efficiënt inzet van personeel en ICT-ondersteuning . Gedurende de proeftuinperiode had men binnen een paar proeftuinen een probleem met de bezetting van hun wijkteam, door (langdurig) ziekteverzuim. In de proeftuinen worden de zorgroutes in elkaar geschoven en is er minder ruimte voor de wijkverpleegkundigen om flexibel in te spelen op de zorgvraag van de cliënt. De wijkverpleegkundigen gaven aan dat zij meer tijd kwijt zijn aan directe cliëntenzorg en minder tijd overhouden voor hun coördinatierol. Hiermee komt cliëntgericht werken onder druk te staan. In twee proeftuinen gaven de wijkverpleegkundigen aan dat het lastig is om hoog opgeleid personeel (wijkverpleegkundigen) te krijgen, waardoor vacatures open bleven staan. De wijkverpleegkundigen ervaren dat onvoldoende personeel een grote negatieve invloed heeft op integraal, wijkgericht werken. De uitstroom van hbo-v studenten die bij een thuiszorgorganisatie

"5"6%7 ,

-8 ( (

* )%

"5"6%7 ,

-8 ( (

* )%

gaan werken is sterk afgenomen. De wijkverpleegkundigen geven aan dat het werken voor de thuiszorg een “duf” imago heeft, ze denken dat het komt, doordat bijvoorbeeld hbo-v studenten voor vakantiewerk voor productiewerk worden ingezet. Eén team wijkverpleging geeft aan geen last te hebben om hoog opgeleid personeel te krijgen. We hebben een hoge mate van autonomie en zeggenschap over de beroepsuitoefening en onze organisatie faciliteert ons goed. Dat spreekt wijkverpleegkundigen aan en daarom willen mensen graag bij ons werken. Wijkverpleegkundigen uit een van de proeftuinen. 4.8 Patiëntgerichte zorgcultuur Een patiëntgerichte zorgcultuur houdt in dat patiëntgerichte zorg wordt verleend op basis van respect, vertrouwen, continue verbetering, vakbekwaam functioneren, samenwerking en 14 teamwork . In alle proeftuinen werken de wijkverpleegkundigen bij de kwetsbare oudere thuis naast hun coördinerende taken. De wijkverpleegkundigen behouden hierdoor het zicht op wat er afspeelt bij de kwetsbare ouderen thuis, waardoor ze sneller kan inspelen op cliëntsituaties. Het stelt haar in staat om een brug te kunnen slaan tussen de kwetsbare oudere, het team wijkverpleging en de zorgorganisatie. Eén proeftuin gaf aan dat de omvang van de zorgorganisatie niet van invloed is op cliëntgericht werken. Met een grote organisatie die “plat” is ingericht met zelfsturende, kleinschalige, wijkgerichte teams, “kan je klein in het groot zijn”. De omvang van het team wijkverpleging is wel van invloed op cliëntgericht werken. De wijkverpleegkundigen die in kleinschalige teams met niveau 3, 4 en 5 werken, geven aan dat er kortere lijnen zijn in het team en meer continuïteit van zorg kan worden geleverd. De teams wijkverpleging streven naar maximaal vijf tot zes wijkverpleegkundigen of verzorgenden bij de cliënt gedurende de zorgperiode. In proeftuinen waar een team verpleging en een team verzorging is, is de afstemming van de zorgverlening lastiger. De proeftuinen die werken met deze aparte teams werken allemaal samen met de verzorgenden teams, maar door de grote van de teams is het niet mogelijk om alle verzorgenden regelmatig te spreken. Kwetsbare ouderen merken dit; in de afstemming van de zorg en het grote aantal verschillende wijkverpleegkundigen en verzorgenden gedurende de zorgperiode.

"5"6%7 ,

-8 ( (

* )%

Hieronder een reactie van een kwetsbare oudere uit een proeftuin waar de afstemming tussen de teams verpleging en verzorging nog niet goed verloopt. Meneer geeft aan dat hij bij vragen over zijn gezondheid toch eerst de dokter zou bellen. Meneer bespreekt dit niet met de wijkverpleging. “Het zijn altijd verschillende mensen”. Kwetsbare oudere uit een van de proeftuinen Enkele proeftuinen werken met eerstverantwoordelijken verzorgenden en (wijk)verpleegkundigen (EVV’ers). Een wijkverpleegkundige vertelt dat het team wijkverpleging door de proeftuin zijn gaan werken met één verantwoordelijke voor één kwetsbare oudere in plaats van dat het hele team verantwoordelijk is voor de kwetsbare oudere. De EVV’ers gaan ook indicaties aanvragen, waardoor onder andere gericht kan worden gestuurd op ' zorg op maat'en sneller de zorg kan worden afgebouwd. 4.9 Conclusie Er is een duidelijke positieve relatie tussen de geboden ruimte in de proeftuinen en het in de praktijk brengen van de acht kenmerken van Excellente zorg. In de proeftuinen die (nagenoeg) aan alle ach kenmerken voldoen, voelen de teams wijkverpleging zich allemaal ondersteund door hun organisatie. De wijkverpleegkundigen hebben voldoende ruimte voor het “nieuwe werken” en de zorgorganisatie spreekt hen aan op hun vijf rollen. De teams wijkverpleging verstaan onder werken met vakbekwame collega’s: een goede verhouding tussen verzorgenden (niveau 3) en (wijk)verpleegkundigen (niveau 4 en 5). Eén wijkverpleegkundige is kwetsbaar. Bij onderbezetting moet ze meer tijd besteden aan directe cliëntenzorg en heeft ze minder tijd voor haar coördinerende rol. Meer wijkverpleegkundigen per team zijn nodig om de nieuwe manier van werken een kans te geven. Voor afstemming met verzorgenden is er voldoende ruimte voor structureel cliëntenoverleg. Het management van de verschillende zorgorganisaties is verdeeld over welke taken bij welk opleidingsniveau hoort. De extra ruimte is door alle teams wijkverpleging ingezet voor (structureel) overleg met andere professionals uit de wijk. Bijna alle wijkverpleegkundigen hebben contact gelegd met de huisarts of praktijkondersteuner. De huisartsen vinden het prettig om direct te kunnen schakelen met de wijkverpleegkundige. Voorheen werden ze vaak door meerdere professionals gebeld over hetzelfde probleem. Alle teams wijkverpleging hebben een sociale kaart gemaakt van hun wijk/dorp. Ze hebben gewerkt aan een formeel (welzijnsmedewerkers, paramedici, et cetera) en informeel netwerk (kerk, buurtnetwerk, et cetera). Alle professionals voelen zich de “spin in het web”. Het is soms onduidelijk wie de coördinerende rol pakt en dit zorgt voor nieuwe domeindiscussies. Door flexibel uren in te zetten is de autonomie van de wijkverpleegkundigen toegenomen. Wijkverpleegkundigen vinden hun werk uitdagender. Ze ervaren ruimte om zorg op maat te leveren, gericht op het breder kijken naar de kwetsbare oudere en zijn cliëntsituatie, zelfmanagement en preventie. Wijkverpleegkundigen zijn allemaal positief over hun leidinggevenden. Om het “nieuwe werken” goed te kunnen uitvoeren hebben wijkverpleegkundigen voldoende ondersteuningsmiddelen nodigen. Dit is nog niet in alle teams wijkverpleging geregeld.

Het werken met zelfsturende teams werkt bevorderend. De teams wijkverpleging hebben meer verantwoordelijkheidsgevoel en zijn daardoor productiever. De bureaucratie is weg door vermindering van het aantal managementlagen. Invloed op de planning en cliënttoewijzing is belangrijk om cliëntgericht te werken. Het geeft de wijkverpleegkundige de ruimte om à la minuut in te spelen op veranderende cliëntsituaties en meer samenhang in de zorgverlening bij de kwetsbare oudere te organiseren. Wijkverpleegkundigen hebben behoefte aan bij- en nascholing op de terreinen de brede rol in de maatschappelijke context en coachingsvaardigheden. Zorgorganisaties zeggen behoefte te hebben aan een passende opleiding om mbo-verpleegkundigen op te leiden naar hbo-verpleegkundigen. Voldoende personeel is een must. Bij te weinig personeel komen vooral de coördinatie-uren in het geding, waardoor de meerwaarde van het “nieuwe werken” verdwijnt. Kleinschalig werkende teams wijkverpleging kunnen meer continuïteit van zorg leveren. Wijkverpleegkundigen hebben hierdoor kortere lijnen naar de verzorgenden wat de afstemming van zorg ten goede komt. Het werken met eerstverantwoordelijken verzorgenden en verpleegkundigen (EVV’ers) zorgt dat de kwetsbare oudere één aanspreekpunt heeft. Het team wijkverpleging is hierdoor een belangrijke schakel voor de klantgerichte zorgorganisatie, een organisatie die sneller kan inspelen op de (complexe) zorgbehoeften van kwetsbare ouderen.

5.

Klantwaarde: Ervaringen van kwetsbare ouderen en mantelzorgers 15

Peilingen onder chronisch zieken en kwetsbare ouderen laten zien dat er behoefte is aan wijkgerichte zorg thuis die voorziet in “continuïteit van zorgverlening”, die meer alert is op “activeren van mensen” en tegelijk koerst op samenhang met lokale voorzieningen voor welzijn. In dit hoofdstuk staan de ervaringen van kwetsbare ouderen en mantelzorgers centraal. Wat merken zij van het “nieuwe werken” waarbij wijkverpleegkundige de spin in het web is en zelfredzaamheid centraal staat? In totaal zijn 97 kwetsbare ouderen geïnterviewd, 62 mantelzorgers bevraagd en 26 gesprekken met wijkverpleegkundigen geobserveerd. Kerncijfers mantelzorgers en cliënten: leeftijd, geslacht en burgerlijke staat Gemiddelde leeftijd mantelzorgers Gemiddelde leeftijd kwetsbare oudere M/V verdeling cliënten Burgerlijke staat cliënten

61 jaar 80 jaar 68% vrouw, 32% man 61% alleenstaand (weduwe, ongehuwd of gescheiden)

Bron: vragenlijst mantelzorgers, N= 62

Aan de mantelzorgers is gevraagd wat de relatie is met de kwetsbare oudere

Afbeelding 4: Relatie met kwetsbare ouderen Bron: vragenlijst mantelzorgers, N= 62

62';%/ ( )

&+

+:

%

De ervaringen van cliënten en mantelzorgers worden in dit hoofdstuk uitgewerkt aan de hand van de volgende thema’s: • brede blik; • integraal werken; • veilig gevoel; • zelfredzaamheid; • thuis blijven wonen. 5.1 Brede blik Kwetsbaarheid bij ouderen ontstaat door een opeenstapeling van lichamelijke, psychische en sociale beperkingen. Om de zorg te laten aansluiten bij de vraag van de kwetsbare ouderen is het noodzakelijk dat de wijkverpleegkundige de kwetsbaarheid in totaliteit beschouwt. Niet alleen aandacht voor de lichamelijke, maar ook voor de psychische en sociale beperkingen. Op de vraag of mevrouw naast lichamelijke beperkingen ook eenzaam is, antwoordt een 88 jarige weduwe dat zij niet zo zeer eenzaam is, maar momenten heeft – vooral ’s avonds – dat zij zich alleen voelt. Met de wijkverpleegkundige en huisarts heeft mevrouw dit besproken. De huisarts heeft haar medicatie voorgeschreven. Mevrouw geeft aan: “maar ik moet dat toch ook zonder kunnen, dus die slik ik niet meer”. Kwetsbare oudere uit een van de proeftuinen In de pilots is aan de wijkverpleegkundigen de ruimte gegeven om in een intake gesprek de kwetsbaarheid in zijn totaliteit in kaart te brengen. Het belang van deze brede blik wordt door de kwetsbare ouderen onderschreven. “Na mijn opname was ik in erg slechte conditie. De wijkverpleegkundige heeft samen met mij en mijn dochter in kaart gebracht welke zorg nodig was. De wijkverpleegkundige had oog voor lichamelijke ondersteuning, maar ook voor sociaal emotionele ondersteuning. Zo heeft de wijkverpleegkundige het wekelijks bezoek van de vrijwilligster geregeld. Ook heeft de wijkverpleegkundige mij gewezen op de mogelijkheid van gezamenlijk eten in het verderop gelegen verzorgingshuis. Binnenkort ga ik op vakantie. De wijkverpleegkundige heeft om dit mogelijk te maken thuiszorg geregeld op mijn vakantieadres. Ook heeft zij voor hulpmiddelen gezorgd zoals een po en papegaai”. Kwetsbare oudere uit een van de proeftuinen

Onderstaand voorbeeld illustreert het breder kijken tijdens een tussentijdse evaluatie door de wijkverpleegkundige met een kwetsbare oudere die een stoma heeft. De wijkverpleegkundige vraagt hoe het met het energieniveau van mevrouw is. Mevrouw: “Ik heb de laatste tijd weer meer energie en weer honger. Ik ben nog steeds wel sneller moe dan eerst”. Wijkverpleegkundige: “Nu u weer meer energie heeft is er misschien ook weer ruimte voor leuke dingen”. Mevrouw: “We gaan nog niet zoveel op pad’. Ik ben ook bang dat mijn stoma gaat lekken”. Wijkverpleegkundige: “Lekt uw stoma dan vaak”? Mevrouw: “Nee dat valt erg mee”. “Het is meer de angst, omdat we nog bezig zijn met het zoeken naar de juiste plakkers”. Wijkverpleegkundige: “We gaan de nieuwe plakkers gewoon proberen als u een dag thuis bent”. Misschien helpt dat. Ik geef u wel alvast een lijst met activiteiten in de buurt. Dan kunt u alvast kijken of er iets voor u bij zit. Als het nodig is kan ik u ook helpen”. Mevrouw: “We zijn ook al lang niet op vakantie geweest”. Wijkverpleegkundige: “Er staan ook vakanties op de lijst. Nu het wat beter gaat is dat zeker iets waar jullie weer aan kunnen gaan denken”. Kwetsbare oudere uit een van de proeftuinen Ook door de mantelzorgers wordt het belang van de “brede blik” onderschreven zoals onderstaand voorbeeld illustreert.

De dochter van mevrouw geeft meerdere malen aan dat zij erg blij is dat haar moeder deel heeft genomen aan de proeftuin. Binnen de indicatie van haar moeder paste alleen hulp bij ADL. Maar daarnaast had moeder het ‘probleem’ dat ze niet alleen durfde te wandelen. Binnen de proeftuin was ruimte om mevrouw hierbij te begeleiden. Verzorgenden zijn met mevrouw gaan wandelen, zodat ze weer vertrouwen kreeg. Mevrouw wandelt nu weer alleen en doet zodoende ook weer zelf haar boodschappen. Daarnaast kan zij zelf weer bij mensen op bezoek gaan, et cetera. Kwetsbare oudere uit een van de proeftuinen Voorwaarde van de “brede blik” van de wijkverpleegkundige is dat dit in overleg gebeurt met de kwetsbare oudere. Onderstaande uitspraak illustreert dat het zowel noodzakelijk is om met verschillende professionals uit de wijk als met de kwetsbare oudere af te stemmen.

“De assistent van de dokter stond aan de deur. Ik vroeg wat ze kwam doen. Ze zei dat ze kwam voor een aantal vragen. Ik vroeg waarom, maar dat zou ze me na de vragen uitleggen. Ik kon alle vragen beantwoorden. Later werd me uitgelegd dat ze wilden kijken of ik al dement werd. Nou dat is niet het geval hoor”. Kwetsbare oudere uit een van de proeftuinen 5.2 Integraal werken De zorg en ondersteuning voor kwetsbare ouderen is veelal gefragmenteerd doordat de professionele zorg en ondersteuning voor kwetsbare ouderen uit verschillende stelsels gefinancierd wordt: AWBZ, WMO en ZVW en daardoor ook door verschillende zorgverleners/organisaties wordt aangeboden. Dit belemmert goede onderlinge afstemming van de zorgverlening op cliëntniveau.

Belangrijk onderdeel van de proeftuinen is de optimalisering van deze afstemming door de wijkverpleegkundige. Voor de afstemming is het belangrijk om goede contacten te hebben en op de hoogte te zijn van het aanbod dat door andere partijen wordt geboden. In de pilots hebben de wijkverpleegkundigen scholing en tijd gekregen om de sociale kaart van de wijk in beeld te brengen en om contact te leggen met andere professionals in de wijk. Zodat de wijkverpleegkundige niet alleen het aanbod van de eigen organisatie kent, maar ook dat van anderen en doorverwijst als de oplossingen buiten het eigen aanbod vallen. Integraal werken is samen met de “brede blik” een voorwaarde voor het laten aansluiten van zorg en ondersteuning op de vraag van kwetsbare ouderen. Onderstaande casus illustreert de afstemming tussen de vraag van de kwetsbare oudere en zijn mantelzorger en het aanbod: de ondersteuning door de wijkverpleegkundige. Een echtpaar waarvan de gezondheid van meneer snel achteruit gaat in verband met Parkinson. De wijkverpleegkundige heeft samen met meneer en zijn vrouw de situatie in kaart gebracht. "Ik wil zelf voor mijn man zorgen. Vervolgens heeft de wijkverpleegkundige de zaken goed voor ons op poten gezet". Zij ontlast mij door praktische dingen te regelen zoals een trippelstoel, alarm en de huisarts op de hoogte houden. Zij regelt de hulp en zorg in overleg met mij waarbij ik de beslissingen kan nemen en het heft in eigen hand houd. Ik vind dat de wijkverpleegkundige goed op de hoogte is van alle “hulp” rondom mijn man. • Zij helpt mij één keer per week bij het douchen van mijn man, omdat ik dit niet meer alleen durf. De overige dagen was ik zelf mijn man. De wijkverpleegkundige geeft mij tips bij vragen. Bijvoorbeeld over de mogelijkheden die er in de wijk zijn voor extra hulp. • Ook geeft zij mij advies bij simpele vragen over bijvoorbeeld verdovende zalf als mijn man gevallen is. Bij ingewikkeldere vragen vraagt zij mij of het goed is dat zij de huisarts belt. Voor een gesprek met de WMO-consulent heeft zij een lijstje met aandachtspunten voor mij gemaakt. De wijkverpleegkundige neemt iedere week de volgende week met mij door. Ik vind het heel prettig dat zij hiervoor de tijd voor neemt. Zij neemt contact op met de assistente van de huisarts wanneer er iets is. Doordat zij mij helpt bij deze coördinerende taken kan ik naast mijn baan grotendeels zelf voor mijn man zorgen. Kwetsbare oudere uit een van de proeftuinen 5.3 Veilig gevoel De wetenschap dat men op de wijkverpleegkundige kan terugvallen geeft veel kwetsbare ouderen een veilig gevoel. Daarbij maakt bekend ook bemind. Het opbouwen van een relatie en vaste patronen tussen de kwetsbare oudere en de wijkverpleegkundige bevordert het veilige gevoel. Het terug (kunnen) vallen op de wijkverpleegkundige kent twee belangrijke aspecten. Het eerste aspect is het kunnen bespreken van gezondheidsproblemen met de wijkverpleegkundige. “Bij problemen kan ik altijd terecht en krijg ik steun. Dat is voor mij heel belangrijk”. Kwetsbare oudere uit een van de proeftuinen

Een tweede aspect is weten dat de wijkverpleegkundige gezondheidsproblemen actief signaleert en waar nodig actie onderneemt. “Ze zag dat ik geler werd, dit heeft ze toen met de huisarts overlegd”. “Dat stelt me gerust”. Kwetsbare oudere uit een van de proeftuinen Het kunnen terugvallen op de wijkverpleegkundige geeft ook mantelzorgers, bijvoorbeeld kinderen van kwetsbare ouderen, een veilig gevoel. Belangrijke aspecten aan het kunnen terugvallen op de wijkverpleegkundige zijn voor de mantelzorger: signaleren en handelen bij acute gezondheidsproblemen, zoals een valincident, maar ook het signaleren van gezondheidsproblemen die zich geleidelijk ontwikkelen. “Ik weet dat ze op mijn moeder letten en bellen als er iets is. Daardoor zit ik een stuk rustiger thuis”. Mantelzorger kwetsbare oudere uit een van de proeftuinen Het kunnen terugvallen op de ondersteuning van de wijkverpleegkundige als dat nodig is, geeft ouderen vertrouwen in hun eigen mogelijkheden ondanks de lichamelijke en/of geestelijke beperkingen. Het is een onmisbare voorwaarde voor zelfredzaamheid bij kwetsbare ouderen. “Wassen en aankleden? Dat doe ik zelf. Ik ben nog heel lenig. Stap nog zelf in en uit bad. De afspraak is wel dat de wijkverpleegkundige dan in huis is, maar zij staan er niet naast”. Kwetsbare (dementerende) oudere uit een van de proeftuinen Door veel ouderen wordt aangegeven dat zij vaker een beroep op de huisarts zouden doen wanneer zij gezondheidsproblemen niet kunnen bespreken met de wijkverpleegkundige. “Wat zou ik doen als de wijkverpleegkundige er niet was? Dan zou ik de huisarts bellen, misschien wel iedere dag”. Kwetsbare oudere uit een van de proeftuinen 5.4 Zelfredzaamheid Om de zelfredzaamheid van kwetsbare ouderen te behouden en/of te bevorderen, moet zorg niet worden overgenomen door de wijkverpleegkundige, maar moet de zorg samen met de kwetsbare oudere worden opgepakt. Het versterken van de zelfredzaamheid door de ondersteuning die nodig is te bieden aan de kwetsbare ouderen en mantelzorg, is een belangrijk aspect van de pilots.

Ondersteuning bij zelfredzaamheid: hoe gaat dat in zijn werk? Onderstaande observatie illustreert dit aan de hand van de zorg voor een 78 jarige weduwe met dementie. Mevrouw krijgt in de ochtend en avond zorg van het wijkteam. ’s Morgens bestaat de zorg uit het op gang helpen van mevrouw. ’s Avonds bij het klaar maken om naar bed te gaan. Op dit moment wordt mevrouw ook twee keer per dag geholpen bij het zalven van een wond. Bij binnenkomst iets voor 8.30 uur wordt mevrouw door de wijkverpleegkundige hartelijk goedemorgen gewenst. Vervolgens wordt de interviewer geïntroduceerd. Hierbij verwijst de wijkverpleegkundige naar een eerdere aankondiging en vertelt aan mevrouw kort wat het doel van het interview is. Vervolgens gaat de wijkverpleegkundige aan de slag. Zij herinnert mevrouw er aan dat zij vandaag rond 10.00 uur naar de dagbesteding gaat. En dat zij als zij straks wordt opgehaald met het taxibusje haar huissleutel bij de hand moet hebben. Mevrouw geeft aan dat zij haar huissleutel kwijt is. De wijkverpleegkundige vraagt aan mevrouw of de sleutel misschien in het dressoir ligt. Mevrouw zoekt in het dressoir maar vindt de sleutel niet. Vervolgens noemt de wijkverpleegkundige nog enige “vindplekken”. Uiteindelijk wordt de sleutel door mevrouw gevonden. De wijkverpleegkundigen vraagt aan mevrouw om de tafel te dekken en ondertussen heeft de wijkverpleegkundige een kopje thee gezet. Mevrouw dekt de tafel. Daarna wordt haar wond gezalfd en gaat mevrouw ontbijten. Zij drinkt een kopje thee, maakt zelf een boterham klaar en krijgt haar medicatie aangereikt van de wijkverpleegkundige. De wijkverpleegkundige checkt ondertussen de map. De wijkverpleegkundige herhaalt voor haar vertrek nog een keer dat mevrouw straks wordt opgehaald voor de dagbesteding. Dat mevrouw haar sleutel dan nodig heeft en dat die al in haar broekzak zit. Ze geeft aan dat ze aan het eind van de dag weer bij mevrouw langs zal komen. Kwetsbare oudere uit een van de proeftuinen Een ander voorbeeld is een mevrouw die ruim een jaar geleden in zorg gekomen is na een ernstige blaasontsteking waardoor ze naar eigen zeggen “de kluts kwijt raakte”. “Het was niet houdbaar alleen.”Ik ben soms eigenwijs en dan zeggen ze: je bent in zorg dus je moet wel luisteren”. “Dat gaat in goede harmonie hoor. ” Kwetsbare oudere uit een van de proeftuinen Mevrouw vertelt dat zij in het begin veel hulp nodig had, drie keer per dag, en dat zij nu veel minder hulp nodig heeft. “Dankzij de dames van de thuiszorg. Zij hielden mij in een bepaald leefpatroon. Hielden het ritme erin”. Kwetsbare oudere uit een van de proeftuinen Weer een andere mevrouw krijgt hulp van het wijkteam bij het aantrekken van haar steunkousen. Uittrekken doet mevrouw zelf. “Het is voor mij belangrijk dat ik zelf mijn kousen uit kan trekken. Dat geeft mij een gevoel van eigen waarde en dat is toch belangrijk”. Kwetsbare oudere uit een van de proeftuinen

Het is belangrijk dat de wijkverpleegkundige het stimuleren van zelfredzaamheid en de beoogde doelen van de zorg goed bespreekt met en uitlegt aan de kwetsbare oudere. Bijvoorbeeld om zolang mogelijk thuis te kunnen blijven wonen. Onderstaand voorbeeld is een reactie van iemand die één lichaamszijde zelf moet wassen in het kader van het versterken van de zelfredzaamheid, maar daar geen goede uitleg van de wijkverpleegkundige over kreeg. “Ik begrijp niet waarom ze me dit aandoen, ik heb toch hulp nodig”. Kwetsbare oudere uit een van de proeftuinen Het ultieme doel van het versterken van de zelfredzaamheid is het overbodig maken van de zorg. Uiteraard is dat niet in alle gevallen mogelijk. Onderstaand voorbeeld van een evaluatiegesprek ter afronding van de zorg, is een illustratie van hoe het versterken van zelfredzaamheid kan leiden tot het niet meer nodig zijn van zorg door de wijkverpleegkundige. Mevrouw is ongeveer 80 jaar oud, heeft diabetes waarvoor zij insuline moet spuiten. De wijkverpleegkundige bespreekt met mevrouw dat zij zorg heeft gekregen en dat dit nu wordt afgesloten. Mevrouw geeft aan dat ze ouderdomssuiker heeft en dat ze nu zelf prikt: “Iedere avond om 22.00 uur prik ik”. Het doel was om mevrouw zelfstandig te laten spuiten. Mevrouw had een indicatie voor een jaar, maar zij heeft het prikken in twee weken geleerd. Bij aanvang van zorg kreeg mevrouw iedere avond hulp. Mevrouw: “We hebben toen afgesproken dat ze ’s avonds twee keer bellen en dan deed ik de deur open. Je weet anders ook niet wie er voor de deur staat. Iedereen heeft zich hier keurig aan gehouden”. Mevrouw werd iedere avond door iemand anders geholpen. Dit vond zij wel jammer. Voor het spuiten was het niet lastig. Ik heb het wel goed aangeleerd: “De één doet het zus en de andere zo. Ik heb mijn eigen stramien gehouden”. De wijkverpleegkundige geeft aan dat mevrouw haar altijd mag bellen als ze vragen of hulp nodig heeft. Kwetsbare oudere uit een van de proeftuinen 5.5 Thuis blijven wonen Voor veel kwetsbare ouderen is thuis blijven wonen het belangrijkste doel. In veel interviews wordt dit door de kwetsbare ouderen benadrukt. “Dit is mijn eigen huis en hier blijf ik wonen”. “Een bejaardenhuis, nooit van mijn leven”. Kwetsbare oudere uit een van de proeftuinen Ook wordt door veel kwetsbare ouderen en mantelzorgers aangegeven dat de wijkverpleegkundige onmisbaar is om dit doel te realiseren. “Met de hulp van de dames kan ik het langer volhouden om voor mijn vrouw te zorgen. We kunnen zo misschien wel langer thuis blijven wonen”. Kwetsbare oudere uit een van de proeftuinen

Kenmerkend is ook dat veel kwetsbare ouderen zich bewust zijn dat naast ondersteuning door de wijkverpleegkundige ook het behoud van (gedeeltelijke) zelfredzaamheid een voorwaarde is om thuis te kunnen blijven wonen. Ook het “op de been blijven” van de partner die mantelzorger is, is veelal een voorwaarde om het thuis te kunnen redden. Onderstaande casus is een voorbeeld van de ondersteuning van de mantelzorger door de wijkverpleegkundige. Door TIA’s en CVA’s is meneer zijn karakter veranderd en is hij snel boos. Recent is meneer geopereerd. Hij zit nu in een rolstoel en moet geholpen worden bij het wassen, douchen, aan- en uitkleden, toiletgang, et cetera. ’s Ochtends krijgt meneer hulp van de thuiszorg en hij gaat vier dagen naar de dagopvang. De rest van de zorg doet zijn vrouw. Mevrouw wil de zorg niet uit handen geven, maar loopt op haar tandvlees. De wijkverpleegkundige overtuigt mevrouw van het belang van extra hulp. Als mevrouw over haar eigen grenzen blijft gaan, houdt zij het niet vol en loopt ze het risico dat ze het niet volhoudt en de situatie uit de hand loopt. De wijkverpleegkundige spreekt af dat mevrouw ontlast wordt door ’s avonds extra hulp in te zetten en zorg op afroep. Dit voorkomt waarschijnlijk dat de situatie escaleert. Kwetsbare oudere uit een van de proeftuinen Niet altijd is thuis blijven wonen een eigen keuze. Bijvoorbeeld als er een wachtlijst is voor een verpleeg- of verzorgingshuis, of omdat er geen geschikt aanbod in de omgeving is. Ook dan is het van belang er voor te zorgen dat de oudere thuis kan blijven wonen tot er een geschikte oplossing voor handen is. Onderstaande casus ter illustratie. Mevrouw is in haar huidige buurt geboren. Zij wil ook in dezelfde buurt blijven wonen. Probleem is dat er geen beschermde woonvormen in de eigen wijk zijn. Samen met de wijkverpleegkundige is mevrouw bij beschermde woonvormen buiten de wijk gaan kijken. Mevrouw wil daar niet heen. Kwetsbare oudere uit een van de proeftuinen 5.6 Conclusie Integraal werken is samen met de “brede blik” een voorwaarde voor het laten aansluiten van de zorg en ondersteuning op de vraag van kwetsbare ouderen. De kwetsbare ouderen in de proeftuinen ervaren dat de wijkverpleegkundigen meer tijd en aandacht hebben voor de lichamelijke, psychische en sociale beperkingen en de samenhang daartussen. Bij het bieden van zorg maken de wijkverpleegkundigen niet alleen gebruik van het aanbod van hun eigen organisatie. Bij het zoeken naar oplossingen maken ze zowel gebruik van het aanbod van hun eigen organisatie als van de sociale kaart van de wijk. Hierdoor kunnen ze zo nodig doorverwijzen naar andere professionals. Het is van belang de kwetsbare oudere of de mantelzorger hierbij te betrekken. Voor veel ouderen is het thuis kunnen blijven wonen een belangrijk doel van de zorg. Dat vraagt dat de zorg thuis gericht is op het behoud van (gedeeltelijke) zelfredzaamheid. Om de zelfredzaamheid van kwetsbare ouderen te behouden en/of te bevorderen, moet zorg niet worden overgenomen door de wijkverpleegkundige en het wijkteam, maar moet de zorg samen met de kwetsbare oudere worden opgepakt. Kwetsbare ouderen in de proeftuinen ervaren versterking van de zelfredzaamheid door de ondersteuning van de wijkverpleegkundige en het wijkteam.

Het opbouwen van een vertrouwensband tussen de wijkverpleegkundige en de kwetsbare oudere is belangrijk. Het geeft de kwetsbare oudere (en de mantelzorg) een veilig gevoel dat er iemand is die op hem/haar let en signaleert als hij/zij achteruit gaat. Daarnaast dat er iemand is waar zij met vragen over gezondheidsproblemen terecht kunnen. Dit vergroot tevens de mogelijkheid tot zelfredzaamheid van de kwetsbare oudere.

6.

Ruimte en kaders

Dit hoofdstuk geeft inzicht in de wijze waarop de teams wijkverpleging in de proeftuinen zijn omgegaan met de gegeven extra ruimte, zoals beschreven in hoofdstuk 2, paragraaf 2.3. Alle wijkverpleegkundigen vinden dat het Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ) binnen rigide kaders werkt, zo rigide dat het belemmerend werkt. Het CIZ heeft gestandaardiseerde indicatieprotocollen die niet passend zijn voor de zorgverlening die een kwetsbare oudere nodig heeft. Wijkverpleegkundigen voelen daardoor onvoldoende ruimte om naar eigen professionele standaarden te bepalen wat er moet gebeuren. Door de administratieve rompslomp kost het ze bovendien veel tijd om (her)indicaties aan te vragen. Tijd die ten koste gaat van de zorg die zij kunnen bieden. De wijkverpleegkundigen geven aan het vertrouwen in hun professie en professioneel oordeel te willen krijgen van de zorgkantoren, maar ook van hun eigen organisatie en leidinggevende. De wijkverpleegkundige bepaalt in overleg met de kwetsbare oudere, binnen kaders, op basis van vakmanschap en ervaring wat nodig is en krijgt niet langer voorgeschreven wat en hoe ze zorg moeten leveren. Alle wijkverpleegkundigen geven aan dat ze kaders willen krijgen om daarbinnen samen met de kwetsbare oudere te bepalen hoe de zorgverlening er uit moet komen te zien. De teams wijkverpleging hebben bij de start van de proeftuinen van de zorgkantoren kaders meegekregen (zie bijlage 6). Doordat de wijkverpleegkundigen in de proeftuinen buiten de indicatie mogen werken, leggen zij verantwoording af over de keuzes die ze maken, waar ze mee bezig zijn en of ze binnen de kaders werken. Dit bevordert de transparantie. In dit hoofdstuk wordt geschetst hoe de proeftuin zijn omgesprongen met de extra ruimte en of het hun gelukt is om binnen de kaders te werken. Het geeft ook een beeld van de wijze waarop de teams wijkverpleging zijn omgegaan met de financiële schotten. 6.1 Uitvoering van de activiteiten binnen het regulier budget De manier waarop de teams wijkverpleging in de proeftuin omgegaan zijn met de extra ruimte is verschillend: • AIV uren gebruikt voor extra ruimte; • uren worden op het product Persoonlijke Verzorging Speciaal weggeschreven; • extra uren flexibel worden weggeschreven binnen de kaders en eigen geld gebruikt voor extra afstemming met andere professionals en ondersteuning van eigen professionals. Hierna volgen de observaties van de proeftuinen die de tijdsbesteding of financiën hebben bijgehouden. De wijkverpleegkundige in proeftuin Sensire gebruikt de flexibele ruimte om bij de start van de zorgverlening een risicosignalering bij cliënten te doen. Voorheen gebeurde dit pas zes weken na de start van de zorgverlening of bij (dreigende) escalatie. Voor de verantwoording van de geleverde zorg heeft de zorgorganisatie het team wijkverpleging in de proeftuin vergeleken met de overige teams in dezelfde gemeente. Het aantal uren zorg dat het team wijkverpleging levert is lager dan gemiddeld, waardoor het gemiddelde aantal uren per klant in de loop van het project is verminderd. Het gemiddelde aantal uren zorg per week is aan het eind van het project 3,5 uur, terwijl in de andere teams in deze gemeente het gemiddelde ligt op 4,5 uur.

Afbeelding 5: Overzicht aantal uren zorg per klant per week

De wijkverpleegkundige heeft 92 uur AIV gebruikt. Deze uren zijn ingezet voor het onderhouden van de contacten met huisartsen. Ze heeft een maandelijkse cliëntbespreking met de huisarts. De AIV uren gebruikt ze ook om in opdracht van de huisarts bij een “niet pluisgevoel”, één of twee bezoeken af te leggen bij de kwetsbare oudere. De wijkverpleegkundige gebruikt deze tijd om de zorgvraag in kaart te brengen. In de meeste gevallen kon de wijkverpleegkundige na twee bezoeken de zorgvraag afwikkelen. Zie hieronder een illustratie van een wijkverpleegkundige. De huisarts schakelde mij in om bij een kwetsbare oudere langs te gaan voor een wondcontrole. In twee bezoeken heb ik de kwetsbare oudere geleerd zelf de wond te behandelen en te verbinden. Ik hoefde geen indicatie aan te vragen en heb mijn uren op AIV weggeschreven. Wijkverpleegkundige uit een van de proeftuinen De wijkverpleegkundigen in proeftuin Zorgaccent TNWT geven aan dat zij bewuster zijn omgegaan met pogingen om de zorgduur te verkorten. Hierover zijn geen harde cijfers. De wijkverpleegkundigen ervaren dat de zorg snel kan worden afgebouwd, wanneer ze bij de start van het zorgproces breed kijken en sturen op zelfredzaamheid. Bij de start van het zorgproces komt de wijkverpleegkundige niet uit met de geïndiceerde uren, maar de totale geïndiceerde uren zijn niet overschreden. Ter verantwoording van deze uren gebruikt de wijkverpleegkundige AIV uren. De wijkverpleegkundigen doen ook aan preventieve zorgverlening. Bij meerdere kwetsbare ouderen kon de zorg worden afgebouwd en bij één kwetsbare oudere zelfs stopgezet. Reden daarvoor is dat er afspraken zijn gemaakt met de kwetsbare ouderen, dat ze met een (hulp)vraag contact mogen opnemen met de wijkverpleegkundige en dat indien nodig zorgverlening wordt ingezet. In de hieronder beschreven casus is de zorgverlening afgebouwd en is deze nu van preventieve aard. Hiermee wordt voorkomen dat de situatie van de cliënt escaleert en er een groot beroep wordt gedaan op de huisarts en andere specialisten.

Mevrouw is bekend met recidiverende depressies en een aanpassingsstoornis met depressieve kenmerken en staat onder behandeling van een psychiater. De kans is groot dat mevrouw zonder duidelijke dagstructuur terugvalt in een depressie. In het verleden is ze driemaal op de PAAZ (psychiatrische afdeling algemeen ziekenhuis) opgenomen. Mevrouw is weduwe en heeft twee zoons en één dochter. Alleen haar dochter woont in haar nabijheid. Ze vindt het moeilijk haar kinderen om hulp te vragen. Mevrouw heeft weinig contact met buurtbewoners. Bij de start van het zorgproces ging de wijkverpleegkundige elke ochtend bij mevrouw langs. Ze stimuleerde mevrouw om op te staan en zich lichamelijk te verzorgen en te ontbijten. Daarnaast zijn de behoeften op het gebied van welzijn en vrije tijdsbesteding door de wijkverpleegkundige in kaart gebracht. De wijkverpleegkundige heeft vrijwilligers benaderd om met mevrouw activiteiten te ondernemen. De zorg is inmiddels afgebouwd en is van preventieve aard geworden. Met mevrouw is de afspraak gemaakt dat ze de wijkverpleegkundige mag bellen wanneer ze zich depressief voelt en indien nodig worden er dan extra zorgmomenten ingezet. Hierdoor voelt mevrouw zich veilig en ondanks haar stemmingswisselingen is de situatie niet meer geëscaleerd. Wijkverpleegkundige uit een van de proeftuinen In proeftuin Brentano heeft de wijkverpleegkundige AIV uren vooral ingezet voor de afstemming met de huisarts, het inspelen op vragen van de huisarts over kwetsbare ouderen “met een niet pluis gevoel” en bij preoperatieve bezoeken. De besteding van de AIV uren is door het team wijkverpleging niet in kaart gebracht. Ze hebben binnen de geïndiceerde uren gewerkt en zijn bij het gebruik van AIV uren niet buiten de kaders van het zorgkantoor gekomen (maximaal 6% AIV van de totale productie verpleging). Het team wijkverpleging in proeftuin Buurtzorg geeft aan dat ze enkele jaren ervaring hebben met integraal wijkgericht werken. De zorgorganisatie heeft een vernieuwend concept voor verpleging en verzorging aan huis ontwikkeld. De wijkverpleegkundigen geven aan dat ze ook al in de huidige situatie binnen de budgettaire kaders kunnen werken. Ze hebben de ervaring om integrale zorg tegen lagere kosten te leveren, ondanks de inzet van hoog opgeleid personeel (niveau 4 en 5). Dit komt mede doordat het een “platte” zorgorganisatie is met weinig overheadkosten en het team wijkverpleging goed wordt gefaciliteerd, waardoor de administratieve kosten beperkt blijven. Het team wijkverpleging in proeftuin ActiVite heeft gemiddeld minder AWBZ zorg geleverd door gebruik te maken van hun informele netwerk (vrijwilligers). Voor de inzet van hoger opgeleid personeel is het product Persoonlijke Verzorging Speciaal gebruikt. Uit de proeftuin is gebleken dat het team wijkverpleging binnen de indicatie uren is gebleven en dat ondanks de inzet van duurder betaalde krachten over een langere periode de kosten gelijk blijven. Hieronder een weergave van de geïndiceerde uren ten opzichte van de gerealiseerde uren voor zeven cliënten.

Naam Cliënt 1 Cliënt 2 Cliënt 3 Cliënt 4 Cliënt 5 Cliënt 6

Cliënt 7

Indicatie Realisatie Totaal Functie Aantal uren Prijs Aantal uren Indicatie Realisatie Persoonlijke verzorging 126 € 45,86 23 € 5.778,36 € 1.054,78 Verpleging 18 € 68,52 19 € 1.233,36 € 1.301,88 Persoonlijke verzorging speciaal 104 € 68,52 40 € 7.126,08 € 2.740,80 Persoonlijke verzorging speciaal 109 € 68,52 61 € 7.468,68 € 4.179,72 Persoonlijke verzorging 97 € 45,86 62 € 4.448,42 € 2.843,32 Verpleging 44 € 68,52 34 € 3.014,88 € 2.329,68 Persoonlijke verzorging speciaal 182 € 68,52 121 € 12.470,64 € 8.290,92 Verpleging 104 € 68,52 123 € 7.126,08 € 8.427,96 Persoonlijke verzorging 182 € 45,86 132 € 8.346,52 € 6.053,52 Verpleging 31 € 68,52 14 € 2.124,12 € 959,28 Persoonlijke verzorging speciaal 56 € 68,52 9 € 3.837,12 € 616,68 Persoonlijke verzorging 104 € 45,86 96 € 4.769,44 € 4.402,56 Persoonlijke verzorging speciaal 25 € 68,52 31 € 1.713,00 € 2.124,12 Persoonlijke verzorging extra 500 € 49,18 539 € 24.590,00 € 26.508,02 Verpleging 260 € 68,52 202 € 17.815,20 € 13.841,04 Verpleging extra 20 € 73,47 17 € 1.469,40 € 1.248,99 Begeleiding 25 € 49,42 7 € 1.235,50 € 345,94

Totaal bedrag Indicatie Realisatie € 7.011,72 € 2.356,66 € 7.126,08 € 2.740,80 € 14.931,98 € 9.352,72 € 19.596,72 € 16.718,88 € 10.470,64 € 7.012,80 € 8.606,56 € 5.019,24

€ 46.823,10 € 44.068,11

Afbeelding 6: Geïndiceerde uren ten opzichte van gerealiseerde uren

In de proeftuinen De Zorggroep Venray en De Lange Wei hebben de teams wijkverpleging binnen de indicatie kunnen werken. Ze hebben geen gebruik gemaakt van AIV uren. Het heeft De Zorggroep Venray vijfduizend euro gekost om het team wijkverpleging te faciliteren en te ondersteunen met de proeftuin. De wijkverpleegkundigen gaven aan dit geld nodig te hebben gehad om hun zichtbaarheid in de wijk te vergroten. Ze hebben scholing gevolgd en hebben meer overleg met andere professionals uit de wijk georganiseerd. Het team wijkverpleging van proeftuin De Lange Wei is bij alle kwetsbare ouderen binnen de indicatie gebleven. De proeftuin heeft voor alle kwetsbare ouderen inzichtelijk gemaakt dat de zorgverlening bij de start meer tijd kost dan de indicatie voorschrijft. Deze tijd werd gebruikt voor zorg op maat gericht op het welzijn van de kwetsbare oudere. Daarbij maakte het team wijkverpleging gebruik van een groot sociaal netwerk in hun dorp. Het volgende voorbeeld is een illustratie van de wijze waarop het team wijkverpleging is omgegaan met de flexibele ruimte in het zorgproces.

Mevrouw (81 jaar) heeft een totale heup operatie ondergaan. Op verzoek van mevrouw is de zorg gestart voor de ziekenhuis opname, het voorbereiden voor de operatie. Mevrouw vond het niet prettig om dit aan haar dochter te vragen en zelf kon ze het niet. Ingezette zorg: Mw. heeft hulp nodig ter voorbereiding op de operatie • Mw. geholpen met laxeren en ontharen Mw. kan niet zelfstandig in en uit bed • Mw. mag in de nachtdienst bellen voor toiletgang • Meteen gestart met begeleiding van mw. om haar been zelfstandig met behulp van een sling in en uit bed te krijgen Mw. heeft toenemende pijnklachten aan haar rechter knie • Fysiotherapie aangevraagd Mw. heeft last van een onregelmatig ontlastingspatroon • Doornemen van en advisering over het voedingspatroon Mw. heeft hulp nodig bij het uittrekken van de steunkous • Hulpmiddel ingezet en mw. begeleidt bij het zelfstandig gebruiken van het hulpmiddel De zorg kon geleidelijk worden afgebouwd, doordat mw. gestimuleerd werd om alles zo veel mogelijk zelf te doen, indien nodig met gebruik van hulpmiddelen. Indicatie voorbereiding op operatie: Geen indicatie Indicatie na operatie van: PV klasse 3: 4 tot 6,9 uur per week 3 maanden geldig VP klasse 0 : 0 tot 0,9 uur per week geldig 6 weken. Per week is het volgende aantal uren zorg ingezet: • Voorbereiding op operatie 02.00 uur • Week 1 11.00 uur inclusief nachtzorg. • week 2 09.45 uur • week 3 t/m 5 08.00 uur • week 6 t/m 9 06.45 uur • week 10 t/m 12 02.30 uur Totale indicatie uren: PV klasse + VP klasse = 95 uur Totale zorg uren: 79 uur Gezien de voorbereiding voorafgaand aan de operatie en de vele zorgmomenten na ontslag was de afgegeven indicatie in de eerste weken onvoldoende. In het verdere zorgproces is de indicatie wel voldoende en wordt er gemiddeld ver binnen indicatie gebleven. Kwetsbare oudere uit een van de proeftuinen

6.2 Uitvoering van de activiteiten door de schotten heen De wijkverpleegkundigen vinden dat de schotten tussen WMO en AWBZ hen belemmeren om integraal zorg op maat aan de kwetsbare ouderen te kunnen bieden. Twee teams wijkverpleging hebben met de gemeente afspraken binnen de WMO gemaakt. Eén team geeft aan dat in hun gemeente een functionaris is aangesteld, die de aanvraagprocedure rond hulp bij het huishouden verzorgt en ondersteuning biedt bij het aanvragen van voorzieningen op grond van de WMO. De wijkverpleegkundigen indiceren WMO activiteiten voor hun kwetsbare

ouderen en de functionaris beoordeelt de indicatie en geeft een definitieve indicatie af. De wijkverpleegkundigen voeren op basis van die indicatie de WMO activiteiten uit. Het andere team wijkverpleging heeft afspraken gemaakt met de gemeente om WMO- activiteiten uit te voeren, maar de gemeente komt deze afspraak nog niet na.

De uitvoering van WMO activiteiten bij kwetsbare ouderen door de andere teams wijkverpleging werden in eigen tijd gedaan of creatief weggeschreven onder de AWBZ indicatie. Doordat de teams wijkverpleging de verschillende geldstromen niet of onvoldoende benutten is het niet transparant welke activiteiten door de teams wijkverpleging worden gedaan. 6.3 Conclusie Uit de voorbeelden blijkt dat de wijkverpleging prima kan werken binnen de budgettaire kaders van het regio budget. Wijkverpleegkundigen geven aan dat ze ruimte en vertrouwen willen krijgen om binnen de kaders van de zorgkantoren en hun zorgorganisaties samen met de kwetsbare oudere de zorgverlening zelf te bepalen. Met deze ruimte zijn ze in staat om professioneel te kunnen werken, hun vakmanschap in te zetten en optimaal gebruik te maken van de beschikbare kwaliteiten. Dit alles met als doel om integrale zorg te bieden vanuit een brede kijk, in combinatie met preventie en het versterken van zelfredzaamheid. De proeftuinen laten zien dat de huidige functiegerichte systematiek, waarbij de financiering op basis van geïndiceerde functies niet match met een basisvoorziening wijkverpleging, waarbij ook niet geïndiceerde zorg wordt geleverd. Wijkverpleegkundigen kiezen zonder ruimte er (noodgedwongen) voor om niet transparant te zijn over de activiteiten die ze verrichten. Zo schrijven zij creatief hun uren weg in de bandbreedte van de AWBZ indicatie. Of ze verrichten arbeid in eigen tijd. Verder benutten ze niet of onvoldoende de verschillende geldstromen, zoals WMO. De creativiteit beperkt zich met name tot de brede kijk. De zelfredzaamheid wordt hierdoor niet versterkt omdat hiervoor de inzet van het hele wijkteam noodzakelijk is. De proeftuinen die een verantwoording van de uren en activiteiten hebben bijgehouden laten zien dat een investering in het begin loont. Meer zorguren bij de start van het zorgproces werd in veel gevallen gecombineerd met een hoger opgeleide zorgverlener. In het begin wordt de zorgvraag breed opgepakt, met aandacht voor zelfredzaamheid. Daarna leidt dit tot een sterke afname van het gebruik van zorg. Er wordt binnen de indicatie gewerkt en de kosten blijven minimaal gelijk, terwijl de ervaren kwaliteit van de zorg toeneemt.

7.

Meer ruimte verankeren In dit hoofdstuk besteden wij aandacht aan het verankeren van de geboden extra ruimte die de wijkverpleging heeft gekregen door “buiten” de indicatie te kunnen werken. Alle deelnemers in de proeftuinen hebben aangegeven wat de bevorderende en belemmerende factoren zijn bij het geven en ontvangen van extra ruimte. Op basis van dit inzicht hebben de deelnemers samen met de onderzoekers aanbevelingen geformuleerd over de ultieme verankering van de gegeven ruimte; de beschikbaarheidsfunctie wijkverpleging in de praktijk. 7.1 Waarom we toe zijn aan een beschikbaarheidsfunctie? De hieronder genoemde vier redenen geven aan waarom het op korte termijn inrichten van de beschikbaarheidsfunctie zeer wenselijk is: 1.

Kwetsbare ouderen ervaren meer aandacht en steun van de wijkverpleegkundigen. De afstemming tussen de vraag van de kwetsbare ouderen/mantelzorgers en aanbod van de wijkverpleegkundigen is goed. De kwetsbare ouderen hebben minder hulp nodig, doordat meer op zelfredzaamheid wordt gestuurd. Een voorwaarde om langer thuis te kunnen blijven wonen.

2.

De wijkverpleegkundigen vinden hun werk uitdagender geworden, omdat ze professioneel uitgedaagd en benut worden en meer ruimte ervaren om hun vakmanschap in te zetten. De zorg is gericht op integraal werken, een brede kijk (wonen, welzijn en zorg), zelfredzaamheid en preventie. Wijkverpleegkundigen vinden het belangrijk om naast hun coördinerende taak ook cliëntenzorg te leveren, om gevoel te houden met wat er zich afspeelt bij de kwetsbare oudere thuis.

3.

De extra ruimte, door “buiten” de indicatie te werken, heeft er toe geleid dat de wijkverpleegkundigen beter kunnen inspelen op de zorgvraag en sneller kunnen schakelen met de huisarts. Meer tijd wordt besteed bij de start van de zorgverlening om samen met de kwetsbare oudere de zorg in kaart te brengen en te komen tot maatwerk. Deze investering aan het begin leidt er toe dat de zorg verderop in het zorgproces sneller kan worden afgebouwd. Ondanks de inzet van hoger opgeleid personeel hebben de teams wijkverpleging binnen de financiële kaders gewerkt.

4.

De samenwerking met andere professionals uit de wijk is verbeterd. De wijkverpleegkundigen hebben meer tijd voor (structureel) overleg met andere professionals. Er is meer tijd voor directer contact en afstemming met de huisarts. Niet alleen is de samenwerking verbeterd met het formele netwerk (huisarts, andere zorgpartijen), maar ook de samenwerking met het informele netwerk (het buurtnetwerk en vrijwilligers).

7.2 Wat hebben we in de gezondheidszorg nog te doen om de beschikbaarheidsfunctie te verankeren? Om de beschikbaarheidsfunctie snel en goed in de praktijk te realiseren doen we de volgende aanbevelingen. Voor de verankering van meer ruimte voor verpleging thuis is de beschikbaarheidsfunctie van de wijkverpleegkundige binnen de basisvoorziening wijkverpleging een voorwaarde. Geen uurtje factuurtje, maar een bekostiging op basis van de populatie in de wijk. Dit naar analogie van de functie huisartsenzorg. Hier wordt gewerkt met een abonnementsysteem op basis van een vooraf gedefinieerde populatie. Deze wijze van financiering vraagt om veel vertrouwen van cliënt en de financier. Immers de basisvoorziening wijkverpleging met daarbinnen de wijkverpleegkundige moet op een verantwoorde manier zelf de schaarste verdelen. Binnen de proeftuinen is dit vertrouwen gegeven vanuit de wetenschap dat het kleine en overzichtelijke experimenten zijn. Binnen de proeftuinen is duidelijk geworden dat deze manier van werken (en financieren) binnen de huidige kaders mogelijk is. Om landelijk de beschikbaarheidsfunctie van de wijkverpleegkundige binnen een basisvoorziening wijkverpleging te borgen is meer nodig. Hiervoor moet vooral het vertrouwen worden teruggewonnen. Om dat terug te winnen moet de wijkverpleegkundige veel meer dan nu transparant en duidelijk maken hoe zij te werk gaat en wat de toegevoegde waarde is van wat zij doet. Nu is er veel onduidelijkheid en discussie over welke taken en rollen bij de wijkverpleging horen. Dit komt doordat de rollen en taken van de wijkverpleging als zowel de wijkverpleegkundige niet goed zijn beschreven. De taken, werkwijze en rol van de wijkverpleegkundigen zijn cruciaal. Zij is de belangrijkste schakel in het team wijkverpleging. Aanbeveling 1: Beschrijf de rol van de wijkverpleegkundige, maak een passend competentieprofiel en zorg voor legitieme richtlijnen/standaarden voor wijkverpleegkundigen. Door de verschillende professionals in de wijk wordt veel overlappend werk gedaan. Doordat de wijkverpleegkundigen integraal zijn gaan werken lopen ze tegen nieuwe domeindiscussies aan met andere professionals, zoals met de casemanagers, welzijnsmedewerkers en de huisartsen. Het is soms onduidelijk wie de coördinerende rol pakt en dit leidt soms tot onderling onbegrip (en het ontstaan van nieuwe functies. Helderheid over de domeinen, in combinatie met een heldere functie van wijkverpleegkundige, helpt om de gewenste samenwerking goed van de grond te krijgen. Aanbeveling 2: Voorkom domeindiscussie door, samen met de ander functies in de wijk vorm te geven aan een basisvoorziening wijkverpleging. Creëer geen nieuwe functionaris, maar sluit vooral aan bij andere professionals. Geef hierbij duidelijk aan dat de wijkverpleging werkt vanuit het perspectief gezondheid en gedrag. En let op de determinanten van gezondheid zoals fysieke omgeving, sociale omgeving en lifestyle, op wijkniveau. Onvoldoende bezetting van het team wijkverpleging is een belangrijke reden waarom wijkverpleegkundigen de extra ruimte niet optimaal hebben benut. Een andere belangrijke reden waarom de extra ruimte niet voldoende is benut, is dat veel teams met relatief veel laag opgeleide collega’s (niveau 2 en 3) werken en er nauwelijks (wijk)verpleegkundigen in het team aanwezig zijn. Er is een disbalans. Wijkverpleegkundigen zijn veel tijd kwijt aan het coachen (instrueren) en afstemmen met deze collega’s en hebben daardoor minder tijd voor directe cliëntenzorg. Vooral de

teams wijkverpleging met één wijkverpleegkundige zijn kwetsbaar bij onderbezetting. De wijkverpleegkundige moet dan meer productieve uren maken om de zorgverlening bij de kwetsbare oudere te organiseren. Daarnaast hebben de teams wijkverpleging te maken met veel openstaande vacatures. Er is landelijk een tekort is aan wijkverpleegkundigen. Enerzijds doordat het werken in de wijk bij hbo-v studenten een duf imago heeft. Anderzijds doordat er momenteel onvoldoende doorstroom/opleidingsmogelijkheden zijn voor zowel verzorgenden (naar verpleegkundige) als voor mbo-verpleegkundigen naar hbo-verpleegkundigen. Aanbeveling 3 Zorg voor voldoende vakbekwame collega’s in het team wijkverpleging: een goede balans tussen verzorgenden (niveau 3) en (wijk)verpleegkundigen (niveau 4 en 5). Stimuleer alle personeelsleden door te stromen naar een hoger niveau. Aanbeveling 4: Vergroot het imago van werken in de wijk bij hbo-v studenten. Verbinding met onderwijs is nodig, voor een passend scholingsaanbod voor de nieuwe instroom en voor de doorstroom van zowel verzorgenden (naar verpleegkundige) als voor mboverpleegkundige naar hbo-verpleegkundige, met aandacht voor wijkgericht denken en niet alleen op het individu gericht zijn. In de opleiding moet meer aandacht zijn voor de preventieve, sociale en maatschappelijke kant van de functie wijkverpleging. In stage- en inwerkperioden ligt er een duidelijke taak voor de zorgorganisatie om alle verpleegkundigen en verzorgenden in de brede kijk en attitude te ondersteunen. De zorgorganisaties met een grote overhead, die productiegericht zijn en werken met een centrale planning en cliënttoewijzing, zijn onvoldoende voorbereid op de beschikbaarheidsfunctie wijkverpleging. Het organiserend vermogen bij deze zorgorganisaties is verloren gegaan. De signalerende taak van de medewerkers is weg en er is geen overleg meer met collega’s (cliëntoverleg). De zorgorganisaties met een “platte” organisatiestructuur die werken met zelfstandige, kleinschalige wijkteams hebben hierop een voorsprong. De kleine wijkteams kunnen sneller schakelen, omdat ze korte lijnen hebben met collega’s in de organisatie en beter te vinden zijn (paar gezichten) voor professionals in de wijk. Eigen regie van een team wijkverpleging is een voorwaarde om cliëntgericht te werken. Dit stimuleert oplossingsgericht werken, betere onderlinge afstemming en meer continuïteit van zorg. Hiervoor is een passend financieringssysteem nodig, die “outside the box” handelen, over de financiële schotten heen, stimuleert. Zolang indicaties nog leidend zijn, is het niet mogelijk om los te komen van de huidige productiegerichte structuur. Aanbeveling 5: Zorg dat de zorgorganisaties ingericht zijn op het “nieuwe werken”. Stem de missie, visie en de doelen hierop af. Maak de omslag van individualistisch werken naar team werken, door de teams wijkverpleging kleinschalig en wijkgericht in te richten met de nodige eigen sturingsruimte. Verminder de managementlagen en geef de wijkverpleegkundige meer coördinerende taken.

In verschillende proeftuinen is nauw samengewerkt met gemeenten en andere spelers in de wijk De wijkverpleging wordt gezien als een partij die voor kwetsbare ouderen laagdrempelig is. De wijkverpleging moet haar positie verstevigen als krachtige schakel tussen cure, care en welzijn. Aanbeveling 6: Stimuleer integraal werkende wijkteams, zoals Venlodroom. Maak gebruik van het informeel en formeel netwerk in de wijk. Start de discussie met gemeentes en buurtteams over de complete zorg in de wijk. Op dit moment wordt er op veel plaatsen in Nederland nagedacht over de nut en noodzaak van het versterken van de zorg thuis, zoals in het project Zichtbare schakels. Dit nadenken leidt tot vele beelden en concrete inzichten. Deze zijn vastgelegd in studies, businesscases en andere rapportages. Aanbeveling 7: Zorg voor een passende financiering gericht op het effect van de wijkverpleegkundige zorg (outcome) in plaats van de huidige systematiek van prestatiebekostiging. Geen financiering meer van indicaties, maar een gebiedsgerichte benadering (populatiefinanciering), waarbij zorgkantoor, zorgverzekeraar en gemeenten cofinanciers en regiehouder zijn. In gezamenlijkheid grenzen opzoeken is hierbij de sleutel tot succes. Aanbeveling 8: Versterk de uitkomsten van dit project met de uitkomsten van andere (lopende) studies en projecten.

Bijlage 1. Genodigden expertmeetingen Organisatie

Naam

STOOM

Dhr. M. van Alderwegen

Zorg en Zekerheid

Mw. A. Augustinus

ActiVite

Mw. L. Berkhout

V&VN

Mw. M.A.T. de Bont

Menzis / FNV

Dhr. M. Bosma

NPCF

Dhr. dr. J. Coolen

Collegamento

Dhr. R. van het Erve

NPCF

Mw. C. van Haastert

Univé Verzekeringen

Mw. A.G. Hartemink

ZZG zorggroep

Dhr. D.C.S. Herfst

CVZ

Mw. G. Hendriksen

Uvit

Dhr. J. Jaspers

Stichting Thuiszorg Rotterdam

Dhr. R.U. Jonkman

Buurtzorg

Mw. K. de Kwaasteniet

Venlodroom

Dhr. J. Lamers

Careyn

Mw. T. van Overbeek

Agis Zorgkantoren

Mw. A. Poll

Hogeschool Leiden

Dhr. dr. H. Rosendal

Hogeschool Arnhem & Nijmegen

Dhr. R. van der Sande

V&VN

Mw. A.L. Schipaanboord

Collegamento

Mw. K. van Schoonhoven

Julius Centrum UMC Utrecht

Dhr. A.J.P. Schrijvers

Van Kleef Instituut

Mw. R. van Troost

V&VN

Mw. M.M. Verkerk

ZonMw

Mw. I. Voordouw

Ministerie van VWS

Mw. I.J. Vossenaar

NPCF

Mw. C. Zijderveld

Bijlage 2. Factsheet proeftuinen

5 4

5

4

4

" =

>:

6/ >:

5

4

4

! 4 " = ! 6!

5

# >!

!

" "

" $

% & 9

4

5 >9

# '

4

" = 6!

() *+

,

(

! 5

4

4

5

-

& " = >A

% 9

/

" = >9

, ,

. / /

0 "

0

1

"

"

"/

0

.

, 4

A:

.

/

/

&

2

, ,

:

; 4

<

% %

<

,

+*

(

*

/ . !

@ >

3 ,

(

"

<

" =

, ,

; 4

"

<

>)

" =

# -

>4 #

3

4 5

2

; ?

! (

5 / 9 * 3 9 9

6

7( 8

" 8

7

"

"

9 . : "

Bijlage 3. Aandachtspunten observatie intake- proces- en evaluatiegesprek Algemeen • Leeftijd en geslacht • Ziekte / aandoening / problemen • Ondersteuningsbehoefte kwetsbare oudere Intakegesprek • Hoe wordt benodigde zorg/ondersteuning geïnventariseerd? • Uitgangspunt ondersteuning: indicatie, inzicht wijkverpleegkundige of ondersteuningsbehoefte kwetsbare oudere? • Generalistische aanpak? • Betrekken sociale kaart? • Ondersteuning gericht op zelfregie en zelfstandigheid? • Afspraken in overleg met kwetsbare oudere? • Duidelijke taken voor kwetsbare oudere – wijkverpleegkundige – overige hulpverleners? • Worden doelen opgesteld? • Reactie kwetsbare oudere op “nieuwe werken” Procesgesprek • Worden afspraken, taken en doelen geëvalueerd? • Staat zelfregie centraal? • Komt de generalistische aanpak van de grond? • Sluit de ondersteuning aan of zijn er “problemen”? • Worden nieuwe afspraken gemaakt om doelen te halen? • Worden taken opnieuw verdeeld? • Uitgangspunt nieuwe taken (indicatie, inzicht wijkverpleegkundige /behoefte kwetsbare oudere) • Reactie kwetsbare oudere op “nieuwe werken” Evaluatiegesprek • Reden van evaluatiegesprek? • Zijn opgestelde doelen behaald/kwetsbare oudere tevreden? • Is zelfregie van de grond gekomen? • Blijft de wijkverpleegkundige “zichtbaar” of aanspreekpunt voor de kwetsbare oudere ? • Worden er afspraken met preventief karakter gemaakt? • Heeft de wijkverpleegkundige taken overgedragen aan andere hulpverleners?

Bijlage 4.

Topiclijst cliënteninterviews

Topiclijst interviews kwetsbare ouderen ‘versterking V&V thuis’ A. Algemeen • Geslacht /leeftijd / burgerlijke staat B. Ziekte / aandoening / problemen + ondersteuning • Ziekte en/of aandoeningen + betrokken hulpverleners / familie • Verdrietig, somber of boos + betrokken hulpverleners / familie • Eenzaamheid + betrokken hulpverleners / familie • Vragen over gezondheid + wie beantwoordt de vragen C. Wijkverpleegkundige en wijkteam • Bekendheid wijkverpleegkundige • Initiatief inschakelen wijkverpleegkundige • Wat is besproken met wijkverpleegkundige? • Wat doet de wijkverpleegkundige? D. Doelen en afspraken • Doel van de zorg volgens kwetsbare oudere (zelfmanagement?) • Doelen besproken met kwetsbare oudere • Kwetsbare oudere eens met de doelen • Welke afspraken gemaakt om doelen te bereiken (taakverdeling kwetsbare oudere wijkteam) E. Wijkverpleegkundige (en team) als centraal persoon • Wijkverpleegkundige eerste aanspreekpunt en centraal persoon • Bereikbaarheid wijkverpleegkundige • Kennis wijkverpleegkundige sociale kaart • “Veilig gevoel” / terugvallen op wijkverpleegkundige indien nodig • Standaardisatie hulpverlening F. Bestaande cliënten • Veranderingen door “nieuwe werken” G. Afsluitende vraag • Waar bent u tevreden over en wat kan beter?

Bijlage 5. Mantelzorgvragenlijst Waarom deze vragenlijst De wijkverpleegkundige heeft u gevraagd deze vragenlijst in te vullen. Deze vragenlijst is onderdeel van het project “versterken van verpleging thuis”. Tijdens dit project krijgt de wijkverpleegkundige en het wijkteam de ruimte om af te wijken van de indicatie. Om vervolgens samen met de kwetsbare oudere afspraken te maken over de benodigde zorg. We noemen dit ' het nieuwe werken' . Met deze vragenlijst inventariseren wij hoe mantelzorgers het “nieuwe werken” ervaren. De (meeste) vragen uit de vragenlijst hebben betrekking op de persoon waar u mantelzorger van bent. Dus de persoon die zorg van de wijkverpleegkundige en/of het wijkteam nodig heeft. Wat verstaan wij onder zorg, wijkverpleegkundige en wijkteam • Zorg: De term zorg hanteren wij breed. Met zorg bedoelen wij zowel lichamelijke zorgverlening (bijvoorbeeld wondzorg of hulp bij wassen) als hulp en ondersteuning bij andere aspecten (bijvoorbeeld hulp bij aanmelden bij een SOOS of ondersteuning bij omgang met ziekte). Daarnaast valt onder zorg ook preventie (bijvoorbeeld voedingsadviezen om ondergewicht te voorkomen). • Wijkverpleegkundige: Met de wijkverpleegkundige bedoelen wij de verpleegkundige die samen met de persoon die de zorg nodig heeft en/of familie het zorgplan opstelt en evalueert. • Wijkteam: Met het wijkteam bedoelen wij de andere verpleegkundigen en verzorgenden die helpen bij de zorg. Invullen van de vragenlijst De vragenlijst is opgesplitst in zes delen: onderdeel A tot en met F. Per onderdeel stellen wij u een aantal vragen. Wij verwachten dat het invullen van de vragenlijst ongeveer vijftien minuten in beslag neemt. Uw antwoorden worden uiteraard anoniem en vertrouwelijk verwerkt. Wanneer u de vragenlijst heeft ingevuld, vragen wij u deze in bijgevoegde envelop te retourneren. Een postzegel is niet nodig. Wilt u de vragenlijst voor 1 september retourneren? Bij vragen kunt u contact opnemen met Corrien van Haastert ([email protected] / 0302916710) Alvast hartelijk dank voor het invullen van de vragenlijst!

Onderdeel A. Algemeen In dit onderdeel van de vragenlijst stellen wij algemene vragen over bijvoorbeeld leeftijd, geslacht, etc. Bijna alle vragen hebben betrekking op de persoon die zorg van de wijkverpleegkundige en / of het wijkteam nodig heeft. 1) Wat is uw relatie met diegene die zorg nodig heeft? 0 Mijn vader of moeder 0 Mijn zus of broer 0 Mijn partner 0 Mijn tante of oom 0 Een vriend of vriendin 0 Anders namelijk ………………………………………………………………………………… 2) Bij welke organisatie werken de wijkverpleegkundige en het wijkteam die de zorg verlenen? 0 Zonnehuisgroep Amstelland 0 Amstelring 0 Brentano 0 ActiVite 0 Buurtzorg Groningen 0 Zorgaccent TNWT 0 Sensire 0 De Lange Wei 0 De Zorggroep 0 Proteion Venlodroom 0 De Zorggroep Venlodroom 0 Weet ik niet 3) Wat is uw leeftijd? Uw antwoord: ……….. 4) Wat is de leeftijd van de persoon die zorg nodig heeft? Uw antwoord: ……….. 5) Wat is het geslacht van de persoon die zorg nodig heeft? 0 Man 0 Vrouw

6) Wat is de burgerlijke staat van de persoon die zorg nodig heeft? 0 Gehuwd of samenwonend 0 Ongehuwd 0 Gescheiden 0 Weduwnaar / weduwe

Onderdeel B. Zorg bij ziekten, aandoeningen en/of problemen In dit onderdeel van de vragenlijst stellen wij vragen over de ziekte(n), aandoening(en), en/of problemen van de persoon die zorg nodig heeft. Vervolgens welke zorg die persoon ontvangt. 7) Heeft de persoon die zorg nodig heeft een ziekte of aandoening? Met een ziekte of aandoening bedoelen wij bijvoorbeeld: suikerziekte, trombose, nieuwe heup of knie, artrose, longproblemen, hartproblemen, spierproblemen, slechtziend of slechthorend, etc. 0 Ja, namelijk ……………………………………………………………………………………… 0 Nee, ga door naar vraag 9 0 Weet ik niet, ga door naar vraag 9 8) Van wie krijgt hij/zij zorg voor de gevolgen van de ziekte of aandoening? Meerdere antwoorden mogelijk 0 Huisarts 0 Praktijkondersteuner 0 Wijkverpleegkundige of het wijkteam 0 Diëtiste 0 Fysiotherapeut 0 Ergotherapeut 0 Specialist 0 Familie en/of vrienden 0 Vrijwilliger 0 Anders, namelijk ………………………………………………………………………………… 0 Niet van toepassing

9) Maakt u zich zorgen over de mate van verdriet, somber of boos voelen van de persoon die zorg nodig heeft? 0 Ja, namelijk …………………………………………………………………………………… 0 Nee, ga door naar vraag 11 0 Weet ik niet, ga door naar vraag 11

10) Betreffende het boos, verdrietig of somber voelen. Van wie krijgt hij/zij ondersteuning? Meerdere antwoorden mogelijk 0 Huisarts 0 Praktijkondersteuner 0 Wijkverpleegkundige of het wijkteam 0 Psycholoog of psychiater 0 Maatschappelijk werk 0 Specialist 0 Familie / vrienden 0 Vrijwilliger 0 Anders namelijk ……………………………………………………………………………… 0 Niet van toepassing 11) Heeft de persoon die zorg nodig heeft zich de afgelopen drie maanden eenzaam gevoeld? Zo ja, wilt u aangeven hoe vaak en in welke mate? 0 Ja, namelijk ……………………………………………………………………………………… 0 Nee, ga door naar vraag 13 0 Weet ik niet, ga door naar vraag 13 12) Door wie zijn acties ondernomen om het gevoel van eenzaamheid te verminderen? Meerdere antwoorden mogelijk 0 De wijkverpleegkundige of het wijkteam 0 Maatschappelijk werk 0 Vrijwilliger 0 Familie en vrienden 0 Medewerkers van sociale activiteiten (bv. club, dagopvang, etc.) 0 Anders, namelijk ……………………………………………………………………………… 0 Er is geen actie ondernomen 0 Niet van toepassing 13) Heeft u of de persoon die zorg nodig heeft vragen over zijn / haar gezondheid? Denk bijvoorbeeld aan vragen over voeding, pijnklachten, eenzaamheid, omgang met ziekte of aandoening, etc. 0 Ja, namelijk vragen over ………………………………………………………………………… 0 Nee, ga door naar vraag 15, onderdeel C 0 Weet ik niet, ga door naar vraag 15, onderdeel C

14) Wie beantwoordt deze vragen? Meerdere antwoorden mogelijk? 0 Huisarts 0 Praktijkondersteuner 0 Wijkverpleegkundige of het wijkteam 0 Psycholoog 0 Psychiater 0 Maatschappelijk werk 0 Specialist 0 Familie / vrienden 0 Vrijwilliger 0 Anders, namelijk ……………………………………………………………………………… 0 Niet van toepassing

Onderdeel C. De wijkverpleegkundige en het wijkteam In dit onderdeel van de vragenlijst stellen wij vragen over de wijkverpleegkundige en het wijkteam. Hoe zijn zij betrokken geraakt en wat doen zij voor de persoon die zorg nodig heeft. 15) Wie is de wijkverpleegkundige van de persoon die zorg nodig heeft? Vult u hier de naam van de wijkverpleegkundige in. Naam wijkverpleegkundige: …………………………………………………………………….…

16) Wie heeft het initiatief genomen om de wijkverpleegkundige en het wijkteam te betrekken? 0 De huisarts 0 De praktijkondersteuner 0 Ziekenhuis / transferverpleegkundige 0 De specialist 0 De wijkverpleegkundige zelf 0 Maatschappelijk werk 0 De cliënt zelf 0 Familie / vrienden / partner van de cliënt 0 Anders, namelijk ……………………………………………………………………………… 17) Welke vragen bespreekt u, of de persoon die zorg nodig heeft, met de wijkverpleegkundige of het wijkteam? ……………………………………………………………………………………………………………………

18) Wat doet de wijkverpleegkundige en het wijkteam voor de persoon die de zorg nodig heeft? Meerdere antwoorden mogelijk 0 Directe zorg (bijvoorbeeld wondverzorging, hulp bij douchen, aankleden, toiletgang, etc.) 0 Overleg met andere hulpverleners (bijvoorbeeld om hulp / zorg af te stemmen) 0 Contacten leggen voor sociale activiteiten (bijvoorbeeld SOOS, vrijwilliger, etc.) 0 Signalering en preventie (bijvoorbeeld signaleren van achteruitgang en/of preventieve adviezen over maaltijden, schoeisel, hulpmiddelen, etc.) 0 Ondersteuning bij omgaan met aandoening/ziekte/problemen 0 Hulp bij aanvragen van hulpmiddelen (bijvoorbeeld rollator, scootmobiel, hoog-laag bed, etc. 0 Anders, namelijk ……………………………………………………………………………… 19) Hoe vaak komt de wijkverpleegkundige of het wijkteam bij de persoon die zorg nodig heeft? 0 Meerdere keren per dag 0 Meerdere keren per week 0 1 keer per week 0 Minder dan 1 keer per week 20) Hoeveel wijkverpleegkundigen en/of verzorgenden zijn betrokken bij de persoon die zorg nodig heeft? Uw antwoord: ………..

Onderdeel D. Doelen en afspraken In dit onderdeel van de vragenlijst stellen wij vragen over doelen van de zorg en afspraken die gemaakt zijn. 21) Wat is voor u en/of de persoon die zorg nodig heeft het doel van de zorg door de wijkverpleegkundige of het wijkteam? …………………………………………………………………………………………………………………. 22) Wat is het doel van de wijkverpleegkundige? ……………………………………………………………………………………………………………………

23) Zijn de doelen van de wijkverpleegkundige met u of de persoon die zorg nodig heeft besproken? 0 Ja 0 Nee 0 Gedeeltelijk 0 Anders, namelijk …………………………………………………………………………… 0 Weet ik niet 24) Komen de doelen van de wijkverpleegkundige overeen met de doelen van de persoon die zorg nodig heeft? 0 Ja 0 Nee, het volgende komt niet overeen ……………………………………………………….. 0 Anders, namelijk ……………………………………………………………………………… 25) Zijn er concrete afspraken gemaakt over hoe de doelen bereikt kunnen worden? Met concrete afspraken bedoelen wij afspraken waarbij aangegeven staat: - wat gedaan wordt - door wie het gedaan wordt - hoe het gedaan wordt - wanneer het gedaan wordt 0 Ja 0 Nee 0 Anders, namelijk ………………………………………………………………………………………… 26) Welke afspraken zijn gemaakt? Wilt u bij deze vraag aangeven welke afspraken zijn gemaakt en door wie ze uitgevoerd worden. Hieronder volgt een voorbeeld van hoe u dit kunt omschrijven. Voorbeeld omschrijving van een afspraak: Vanwege eenzaamheid wil mevrouw lid worden van de SOOS. De afspraak is dat de wijkverpleegkundige binnen drie dagen de SOOS belt en vraagt of er plaats is. Vervolgens belt mevrouw binnen een week zelf om een afspraak te maken om langs te gaan. De wijkverpleegkundige bespreekt over drie weken met mevrouw of zij lid is geworden van de SOOS en of het bevalt. ……………………………………………………………………………………………………………………

Onderdeel E. De wijkverpleegkundige als centraal persoon In dit onderdeel van de vragenlijst stellen wij u een vraag over hoe u de wijkverpleegkundige ziet.

27) Wilt u aangeven in hoeverre onderstaande stellingen wel of niet van toepassing zijn op de wijkverpleegkundige? Zet een kruisje bij wel of niet Wel

Niet

Ik zie de wijkverpleegkundige als een vast aanspreekpunt bij vragen en/of problemen De wijkverpleegkundige regelt alles rond de zorg De wijkverpleegkundige heeft contact met andere hulpverleners en betrekt deze als dat nodig is De wijkverpleegkundige is goed op de hoogte van sociale activiteiten die er zijn in de wijk (bijvoorbeeld SOOS) Ik weet hoe ik de wijkverpleegkundige kan bereiken als dat nodig is

Onderdeel F. Afsluitende vragen Dit is het laatste onderdeel van de vragenlijst. In dit gedeelte stellen we u vragen over eventuele veranderingen die u, of de persoon die zorg nodig heeft, ervaart. Daarnaast waarover u, of de persoon die zorg nodig heeft, tevreden bent en wat beter kan. 28) Sinds wanneer is de wijkverpleegkundige betrokken bij de persoon die zorg nodig heeft? 0 Drie maanden of minder, ga door naar vraag 30 0 Tussen de drie en de zes maanden 0 Meer dan zes maanden 29) Merkt u, of de persoon die zorg nodig heeft, de laatste drie maanden veranderingen in de manier van werken van de wijkverpleegkundige? 0 Ja, namelijk …………………………………………………………………………………… 0 Nee 30) De wijkverpleegkundige: waar bent u tevreden over en wat kan beter? ……………………………………………………………………………………………………………………

Dit was de laatste vraag. Wij willen u hartelijk danken voor uw hulp. Wilt u de vragenlijst in bijgevoegde envelop retourneren. Een postzegel is niet nodig.

Bijlage 6. Financieringsafspraken zorgverzekeraars Menzis Zorgkantoren Menzis wil op basis van een minimale administratieve belasting voor alle betrokkenen dit project mogelijk maken. Zonder een indicatiebesluit kan de rechtmatigheid in gevaar komen (dit geldt niet voor AIV). Het is bovendien in AZR niet mogelijk het berichtenverkeer zonder een geldig indicatiebesluit of SIP op gang te brengen/houden. Het project zal het dus moeten doen met en op basis van de bestaande werkwijze, namelijk: een afgegeven indicatiebesluit of SIP. Dit moet door de betrokken teams administratief op een slimme wijze worden ingevoerd en door middel van een MAZ moeten worden aangemeld in AZR (idem met een mutatie). Het instrumentarium wat tot de beschikking van de zorgkantoren staat is: • Aanvullende afspraken maken met betrekking tot het product AIV, ten behoeve van: o extra coördinatie tijd bij de klanten (niet alleen face to face): bijvoorbeeld maximaal 1uur per week per klant, bij reguliere zorg; maximaal drie uur bij zeer complexe zorgsituaties (ten behoeve van overleg huisartsen, bij bijvoorbeeld psychiatrisch, terminale zorg, ernstige gezins- of acceptatieproblematiek); o een klant die op basis van het project (nog) geen actieve AWBZ zorg behoeft, maar wel voorgelicht of ondersteund moet worden. De klant kan dus wel worden geholpen maar dan op basis van een maximaal aantal AIV uren per klant (bijvoorbeeld maximaal 6 uren) per zorgvraag/-situatie. • Met betrekking tot de productmix voor een bepaalde periode en/of postcodegebied (of als totaal) afwijkende afspraken maken/toestaan: de betrokken wijkverpleegkundigen mogen alleen uren verpleging “schrijven” (ook daar waar persoonlijke verzorging zou zijn geïndiceerd). • De declaratie van alle geleverde uren van het betreffende team (ten behoeve van de directe en indirecte zorg aan klanten) wordt, indien zij binnen de kaders van het indicatiebesluit en project valt, geaccepteerd. Het zorgkantoor zal vooraf, voor de duur van dit project en voor een bepaald specifiek (postcode)gebied deze afwijkende afspraken maken. • Opgestelde specificaties over PV-Speciaal minder strak hanteren: in plaats van de vereiste dat deze door een verpleegkundige wordt geleverd, kan een overgangsregime worden ingelast zodat ook levering door een verzorgende kan. De verantwoording de verleende zorg • Er moet per klant een zorgplan worden opgesteld door een (wijk)verpleegkundige niveau 5 en dit moet inzichtelijk en beschikbaar zijn voor (materiële) controle. Het plan bevat: o duidelijke beschrijving van de individuele zorgvraag; o concreet plan met doelstellingen en interventies naar aanleiding van de zorgvraag van de klant en de handtekening van de klant; o verwachtte zorgduur c.q. wanneer doelstellingen gerealiseerd kan worden/is. •

•

De geleverde zorg wordt per week en in uren bijgehouden in het individuele zorgplan. o Indien er meer zorguren noodzakelijk zijn als vermeld in de aanvullende afspraken wordt dit apart vermeld in het zorgplan, met de redenen/aanleiding. Er wordt altijd een MAZ gedaan op klantniveau op basis van de oorspronkelijke indicatie of SIP.

Zorg en Zekerheid De wijkverpleegkundige beoordeelt in samenspraak met de huisarts welke zorg een cliënt nodig heeft, ongeacht de CIZ indicatie. Voorstel financiering Zoveel mogelijk binnen bestaande kaders werken. Voor iedere cliënt wordt gewoon een CIZ indicatie aangevraagd en wordt er een MAZ of MUT bericht gegeven in AZR. De aanbieders hoeven zich niet strikt te houden aan de indicatie, maar kunnen naar eigen inzicht de zorg bieden die de cliënt nodig heeft. Cliënten die nog geen indicatie hebben maar wel voorgelicht en ondersteund moeten worden kunnen onder AIV worden gezet. De zorgproductie voor cliënten in de proeftuin valt binnen het regiobudget. Indien de aanbieder structureel meer zorg levert voor de proeftuin cliënten dan in de CIZ indicatie is aangegeven bespreekt de aanbieder dit met het zorgkantoor. Kwaliteit Het zorgkantoor maakt afspraken met zorgaanbieders over het kwaliteitsniveau van de geleverde zorg: Over de inzet van wijkverpleegkundigen ten opzichte van verzorgenden (minimaal 1 verpleegkundige op 5 verzorgenden, met minimaal 2 verpleegkundigen per wijk). Het opleidingsniveau van de wijkverpleegkundige is minimaal niveau 4. de wijkverpleegkundige stelt voor iedere cliënt een zorgplan met daarin de beschrijving van de individuele zorgvraag, het doel en concreet plan, de hoeveelheid zorg die geboden gaat worden, duur en handtekening cliënt. Afwijkingen ten opzichte van de CIZ indicatie worden duidelijk vermeld en onderbouwd in het zorgplan. Betrokkenheid van de huisarts bij indicatie. Omvang proeftuinen Het zorgkantoor maakt afspraken met de aanbieders over het aantal cliënten dat (naar verwachting) wordt meegenomen in de pilot. Om aanbieders niet te veel te belasten met administratieve lasten moet de omvang van het aantal cliënten per wijk niet te hoog zijn. Registratie De zorgaanbieder registreert de kwetsbare ouderen die meedoen aan de proeftuin in een apart document. Hierdoor kan een vergelijking worden gemaakt met de CIZ indicatie.

-

De registratie vindt plaats op de volgende punten: o Het aantal uren die per functie aan de cliënten worden geleverd. (En eventueel de zorg die via WMO wordt geleverd, maar dat is afhankelijk van input gemeente). o Startdatum en einddatum zorg o CIZ indicatie: start- en einddatum zorg, klassen en functies o Alleen nieuwe cliënten komen in de proeftuin

UVIT Vertrekpunt is het indicatiebesluit. De wijkverpleegkundige legt in de pilot dit besluit naast zich neer, verricht de intake en maakt een zorgplan waarbij insteek is: “hoe maak ik mij zo snel mogelijk

overbodig”. Vervolgens gaat de wijkverpleegkundige met het door haar opgestelde zorgplan aan de slag. Hierin verantwoordt de wijkverpleegkundige wat zij gaat doen, eventuele stelt ze het resultaat bij. Het is ook mogelijk dat de wijkverpleegkundige na het opstellen van het zorgplan de zorg overdraagt aan een collega. Deze moet dan ook de “nieuwe manier van werken” toepassen. Wijkverpleegkundigen mogen AIV uren gebruiken voor cliënten die nog geen indicatie hebben of voor contacten met huisartsen.

Bijlage 7.

Projectplan Venlodroom

VenloDroom, de boodschap: VenloDroom gaat over het verbeteren en veranderen van zorg, welzijn en samenleven in Venlo. Ondersteuning moet beter worden afgestemd op wat mensen nog wél kunnen, beter afgestemd op andere dienstverleners en beter in staat zijn de kansen en de kracht van de wijk- en buurtbewoners te benutten. Zorg en welzijn hoort meer bij de burgers te beginnen en wij – zorg- en dienstverleners in VenloDroom – zijn daarbij ondersteunend, faciliterend en verbindend. Soms staan regels goede ondersteuning in de weg, hebben we last van te veel (zelf) opgelegde beperkingen. Vaak weten we te weinig wát er al is en kan en hoe we dat kunnen benutten en versterken. Wij hebben de vaste overtuiging dat het beter kan, meer op de menselijke maat toegesneden en met meer oog voor elkaar. VenloDroom wil zorg, welzijn en samenleven in wijken en buurten verbeteren, versterken en verbinden door regels en voorschriften te beperken, de kracht van mensen en buurten te benutten, de kracht van professionals te verbinden met elkaar én met de buurt. Zó maken we zorg en welzijn toekomstbestendig en weer een zaak van burgers én professionals. Wij hebben een droom die geen droom blijft maar het begin is van een nieuwe werkelijkheid: versterken van leefbaarheid ván, door en voor mensen in wijken en buurten. Samenhang van project met centrale thema’s VenloDroom: • Verbindingen leggen (samenhang, verbreding) • Naar mensen toe (dichtbij, signaleren complexe problematiek) • Gezamenlijke visie (afstemming) • Krachten van burgers ontwikkelen/versterken Korte omschrijving De bevolking in Venlo-Oost wordt steeds ouder en het aandeel ouderen in de populatie neemt toe. Deze groep – min of meer kwetsbare burgers – heeft veelvuldig last van gefragmenteerde en onsamenhangende zorg- en welzijnsdiensten. Het project gaat deze fragmentatie tegen, organiseert samenhang tussen professionals in zorg, welzijn en wonen en bevordert buurt- en bewonersbetrokkenheid. Ambitie en gewenste resultaten project 1. De toename van de zorgvraag wordt omgebogen door aandacht voor maatschappelijke aspecten zoals eenzaamheid bij alleenstaanden, het hanteren van een gezonde leefstijl en realiseren van een goede dagbesteding in de breedste zin van het woord. Gewenst effect: toename van de mogelijkheden om zo lang mogelijk thuis te blijven wonen. Van cure naar care. 2. Kostenbesparing realiseren bij gezondheidswinst. Monoketens doorbreken zoals bijv. diabetes, reuma en hart- en vaatziektes en ontwikkelen naar een integrale ketenoverstijgende aanpak. 3. Bevorderen van het vermogen tot zelfregie door een vraaggericht aanbod gericht op “empowerment” van individuen en hun sociale omgeving. Naar vermogen inzetten van vrijwillige zorg en van mantelzorgondersteuning. Van individuele zorg naar welzijn. 4. Realiseren van meer bewegingsruimte voor professionals om te komen tot maatwerk in een geïntegreerde aanpak. Beperking regeldruk en regellast, vergroten professionalisme.

5.

Delen van informatie (van achter de voordeur) om te komen tot vraaggerichte adequate oplossingen voor zorg, welzijn en wonen. Hierbij wordt gebruik gemaakt van het in de Ruit gebruikte programma “Risc”.

Hoe gaan we dat doen? 1. Opzetten van een wijkteam bestaande uit professionals van: Proteion-thuis, de Zorggroep, Wel.kom, gezondheidscentrum Groenveld, Woonwenz. In dit wijkteam wordt aan thuiszorgmedewerksters voldoende ruimte gegeven voor een signalerende en coördinerende taak. Zij zoeken in teamverband oplossingen op maat, breder dan zorg alleen. De nadruk ligt op het zoeken van mogelijkheden in het eigen en buurtsteunsysteem daarna pas professionele zorg. 2. Het koppelen van het wijkteam aan een zorgnetwerk (tweede schil) waarin alle relevante overige in het gebied werkzaam zijnde professionele organisaties zijn opgenomen. 3. Het ontwikkelen van een buurt- en bewonersnetwerk waarin betrokken burgers, verenigingen, instellingen en bedrijven elkaar regelmatig ontmoeten. Het buurt- en bewonersnetwerk is nadrukkelijk partner en vraag-generator van het zorgnetwerk. Dat betekent: mee-denken, mee-sturen, mee-oplossen. In schema

Zorgnetwerk

Buurt- en bewonersnetwerk

Afbeelding 7: Schematisch overzicht Zorgnetwerk – Buurt- en bewonersnetwerk

Projectorganisatie

Projectteam Opdrachtgever: stuurgroep VenloDroom via de programma-manager, Jan Lamers. Opdrachtnemer: Jan Leunissen. Projectleider (voorzitter) Samenstelling: Leidinggevende/coördinerende medewerk(st)ers uit de volgende organisaties: De Zorggroep, Proteion thuis, Wel.kom, Groenveld, Woonwenz en gemeente Venlo (afdeling MO). Met het zorgkantoor wordt regelmatig overleg gepleegd m.b.t. de voortgang van het project. Ontwikkelen wijkteam Voorzitter: projectleider Deelnemers: uitvoerende medewerk(st)ers van de organisaties die zitting hebben in het projectteam

Ontwikkelen zorgnetwerk Voorzitter: projectleider Deelnemers: medewerk(st)ers van de zorg-, en welzijnsorganisaties die actief zijn in de wijk. Ontwikkelen buurt- en bewonersnetwerk Voorzitter: projectleider. Ingezet wordt op uiteindelijk een voorzitter uit de participanten in het netwerk Deelnemers: betrokken burgers, vertegenwoordigers van verenigingen, bedrijven etc., die in eerste instantie geworven worden vanuit bestaande contacten. Het project bestaat uit 3 fases. De voorbereidingsfase sluiten we af met het vaststellen van dit projectplan. De ontwikkelfase is de periode van februari tot juli en de implementatiefase in de periode vanaf juli 2011 tot juli 2012 Planning Ontwikkelfase Januari:

Vaststellen projectplan

Februari:

Bijeenkomst: Projectleider, programmamanager, wijkteam en uitvoerende medewerk(st)ers met Collegamento: • Verhelderen project • Wat zijn de verwachtingen van het team en deelnemende organisaties • Inrichten eerste wijkteam en vliegende start • Samenstellen smoelenboek in relatie tot sociale kaart. • Ondersteuningsvragen verhelderen (in relatie tot landelijk project “lokale proeftuinen voor versterken van verpleging thuis”

Maart:

Start project

Begin april:

Tweede bijeenkomst: Projectleider, programmamanager, wijkteam en uitvoering medewerk(st)ers met Collegamento: • Verwachtingen versus realiteit/uitvoeringspraktijk • Welke werkwijzen worden gebruikt, wat werkt? • Verhelderen competenties zorgmedewerk(st)er en coördinator • Voortgang burgerparticipatie (buurt- en bewonersnetwerk) • Eerste bijeenkomst buurt- en bewonersnetwerk • Terugkoppeling bijeenkomst november • Project wijkteams toelichten • Input ten behoeve van project

Eind augustus:

Derde bijeenkomst: Projectleider, programmamanager, wijkteam en uitvoeringsorganisatie Collegamento gecombineerd met buurt- en bewonersnetwerk • Evaluatie/bevindingen van integraal werken in de wijkteams • Ophalen van vragen van burgers • Afronding startfase project en afspraken met betrekking tot implementatiefase

Februari-juli:

Door NPCF worden interviews gehouden met cliënten

Begin oktober:

Beschrijving beschikbaar van Collegamento van resultaten en aanbevelingen voor het vervolg van het project.

Medio oktober:

Communicatie naar de media

Resultaten ontwikkelfase 1. 2. 3. 4.

Met behulp van de Effectarena (zie bijlage) wordt een maatschappelijke businesscase gemaakt van het project: wat zijn de investeringen, wat zijn de opbrengsten? Een multidisciplinair wijkteam is gevormd en van start. Het zorgnetwerk is ingericht. Het buurt- en bewonersnetwerk staat in de steigers en kan verder ontwikkeld worden. De bestaande gegevens met betrekking tot Venlo-Oost (ouderenbezoeken, wijkfoto, gegevens van de Ruit etc.) zijn verzameld en geanalyseerd. Wel.kom neemt hierin de leiding.

De implementatiefase, juli 2011-juli 2012 In de implementatiefase wordt gewerkt aan: • Het borgen, verbeteren en doorontwikkelen van het wijkteam, het zorgnetwerk en het buurt- bewonersnetwerk. • Het borgen en versterken van de relatie tussen buurt- en zorgnetwerk en het ontwikkelen van oplossingen en concepten in de buurt. • Het zoeken van de meest geschikte schaal voor de wijkteams en de verschillende netwerken. • Het nader invullen en invoeren van de maatschappelijke businesscase. • Het beschrijven en bewerken van de kennis en informatie uit het project voor invoering elders.